Curs 3 - DermatologieVenerologie

=studiul bolilor sexual transmisibile (BSD): BSD majore:

o se transmit numai prin contact sexualo sifilisul, infecţia gonococică (blenoragie), şancrul moale, limfogranulomatoza benignă

inghinală subacută (B. Nicholas Favre) BSD minore:

o 70-75% transmise sexual, precum şi prin obiecte de vestimentaţie, lenjerieo pediculoza pubiană, scabia, epidermofiţia inghinală, candidoza genitală, trichomoniaza

genitală, herpesul genital, condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene), molluscum contagiosum, uretrite negonococice, hepatita B, infecţia HIV.

Sifilisul

-boală adusă de marinarii lui Columb=> alură epidemică mortală 95%-alură hipercronică în prezent, aparent mult mai benignă-1601: primele case de tratament al sifilisului în Braşov-etiologie:

1905-> agent etiologic Spirocheta pallida= Treponema pallidum:o agent microbian spiralat cu 8-10 spire egale între ele şi ca înălţime şi ca raport cu un ax

longitudinalo capul aproximativ 30 μo pe secţiune:

capsulă externă, internă (formată de mureină, importantă deoarece la nivelul ei acţionează penicilina)

nucleu central mare şi lung ce parcurge întregul corp 3 filamente axiale contractile ce asigură deplasarea, dispuse simetric subcapsular;

deplasarea se realizează: mişcări de pendulare laterală mişcări de înşurubare (de burghiu) mişcări de translaţie

o treponema: strict anaerob nu rezistă la căldură nu rezistă la uscăciune rezistă foarte bine la frig (-60- 70º) rezistă pe căni şi alte obiecte cam 4-5 minute; simple măsuri ca spălatul pe mâini

sunt eficiente imposibil de cultivat; se menţin viabile prin pasaj pe testicol de iepure punerea în evidenţă: col. Giemsa (palid), impregnaţie argentică, microscopie pe

fond întunecat (cu condensator paraboloid-> lumina e deviată lateral), din ţesuturi prin impregnaţie argentică, cu tuş de China (înnegreşte câmpul microscopic)

prezintă 3 antigene: atg lipoidic (identic cu cardiolipina) atg proteic-> atg propriu-zis-> fixare a complementului atg polizaharidic

o treponeme nepatogene: în secreţia vaginală, secreţia salivară, sacuri gingivale au spire inegale au mişcări de zvâcnire

1

-clinică şi patogeneză: evoluţie matematică şi ciclică, ce se poate urmări din momentul infecţiei până la deces (la un

bolnav tratat) momentul infecţiei= contactul sexual

o condiţii: sursa de infecţie: leziuni erozive/ ulceroase leziunile să fie recente să existe o soluţie de continuitate la nivelul zonei genitale a persoanei contacte

(Treponema nu trece prin epiderm intact); nu trebuie să fie o fisură mare, ajung cele microscopice

durata contactului numărul de treponeme din leziune

o treponemele intră prin soluţia de continuitate, după 5 minute dispar de la nivelul porţii de intrare (săpun eficace numai în primele 5 minute); dispariţia se face în limfaticele din dermul subiacent locului de pătrundere unde încep să se multiplice

incubaţia: treponemele se multiplicăo două subperioade:

perioada biologică (10 zile)-> multiplicare rapidă, masivă fără modificări histologice, clinice

perioada histologică (10-11 zile)-> se declanşează o mică reacţie vasculară locală, fără consecinţe clinice

sifilisul primar (S1)- în ziua 21 (97% din cazuri)o la poarta de intrare apare o leziune erozivă= SIFILOM PRIMAR =şancru sifilitic= şancru

duro leziunea:

leziune foarte superficială-> comparată cu concavitatea unei sticle de ceasornic (nu afectează dermul);

perfect rotundă, cu mic burelet periferic; fondul este curat, neted, aspect lăcuit (asemănător glazurii de tort) diametru de 1-1,5 cm culoare roşu închis, muscular palpatoric leziunea este dură (induraţie)=> senzaţia că palpăm carton= induraţie

foliacee, sau că palpăm un sâmbure de cireaşă= induraţie nodulară leziunea este asimptomatică emană un miros dulceag caracteristic

o topografie: sifilom genital (92%):

bărbaţi: pe gland, şanţ balano-prepuţial, teaca penisului, scrot (rar), pubian (foarte rar), intrameatal (diagnostic intrameatal)

femei: faţa internă a labiilor mici, labii mari, comisura vulvară posterioară (aspect de carte deschisă), periclitoridian, col uterin (confuzie cu exocervicita)

sifilom extragenital (8%): peri/intranazal anal/perianal labial (buza inferioară) laterolingual amigdalian (angină unilinguală) areola mamară pulpa indexului (sifilomul „inocenţilor”)

o numărul leziunilor: de obicei unic, pot fi şi multipleo variante:

foarte mici (1-2mm)= sifilom pitic

2

mare (3-4 cm)= sifilom gigant multiplu gangrenos ulcerativ (nu eroziv)= sifilom gangrenos fundul poate fi înlocuit cu un depozit pseudomembranos= sifilom difteroid

o diagnostic: clinic: leziune nedureroasă, dură, rotundă microscopic: Treponema

o diagnostic diferenţial: herpesul genital (hartă policiclică) aftele genitale (depozite gălbui, dureroase) leziuni tuberculoase genitale (dureroase, moi) tăieturi în firele de păr (liniare, apar în 1-2 zile) candidoza genitală (secreţie cremoasă) cancer spinocelular genital (formaţiune tumorală ce se ulcerează crateriform) eritemul polimorf (origine medicamentoasă)

o adenopatia satelită= ziua 28: inghinală uni/bilaterală neinflamatorie dură prezintă fenomene de satelism al „cloştei cu pui” persistă luni-ani de zile în localizare extragenitală:

ganglioni paraaortici<- peri-/anale submandibulari<- localizare facială

o pozitivarea reacţiilor serologice-> ziua 42o închiderea, epitelizarea sifilomului primar: ziua 60-65=> intrăm în perioada de latenţă

postprimară (înmulţire exponenţială a Treponemelor)o ziua 42 împarte evoluţia în:

ziua 0-ziua 42: sifilis seronegativ ziua 42-ziua 65: sifilis seropozitiv

sifilisul secundar: ziua 80-90o în plină sănătate aparentă, brusc, noaptea:

o cefalee, subfebrilităţio astenieo transpiraţii nocturne =>sindrom pseudogripalo dureri osoaseo hepatosplenomegalieo micropoliadenopatii

o însoţit de modificări cutanate: elemente eritematoase= rozeole sifilitice generalizateo acest puseu eruptiv durează 2-3 săptămâni, se vindecă de la sine=> latenţă de 2-3

săptămâni nou puseu eruptiv 2-3 săptămâni-> latenţă->……->puseu………->latenţă……..=>această alternanţă ţine 2-5 ani (=durata sifilisului secundar) ->puseele eruptive devin tot mai sărace, mai scurte:

se vindecă de la sine sunt leziuni superficiale leziuni numeroase

-perioada eruptivă-> sifilis secundar florid-perioada de latenţă-> sifilis secundar latent

3

-la primele pusee, leziunile îşi păstrează caracterul eritematos, apoi devin eritemato-papuloase, apoi eritemato-papulo-scuamoase (parakeratoză), apoi eritemato-papulo-erozive, apoi eritemato-papulo-ulceroase (acoperite de cruste).

-în ziua 42 a sifilisului primar=> pozitivarea reacţiilor serologice (deşi bariera e indemnă, boala e locală)-> prin fenomen de „prea-plin”

-scapă câteva treponeme în circulaţia generală, rapide distruse de mediul oxigenat al sângelui şi de mecanisme de apărare nespecifice (opsonine, aglutinine)-totuşi informaţia antigenică e furnizată limfocitelor B=> începe sinteza de anticorpi=> pozitivarea reacţiilor serologice

-sindromul pseudogripal<= multiplicarea logaritmică a treponemelor =>bariera ganglionară este ruptă brusc şi în circulaţia generală pătrunde un număr mare de treponeme care sunt distruse de către anticorpi specifici=> panta descendentă a puseului eruptiv

-nu mor toate treponemele, o cantitate foarte mică scapă => se retrag în teritoriile tolerante (unde viteza de circulaţie a sângelui e foarte redusă)=> se realizează o relativă hipoxie ce creează condiţii de supravieţuire pentru treponeme:

capilarele din măduva osoasă zona splenică subcapsulară zonele ganglionare paraaortice aici se înmulţesc treponemele în fazele de

sinusoidele hepatice (parţial) latenţă capilarele din plexurile subarahnoidiene

-primele leziuni din sifilisul secundar= ROZEOLE TIFICE- SIFILIDE EITEMATOASE: foarte numeroase dispar la digitopresiune predomină la nivelul pieptului, laterotoracic diametru de 1-2 cm, contur foarte imprecis nu sunt descuamative nu sunt dureroase, nu sunt contagioase (dacă nu am lezat tegumentul) roşu palid („floare de piersic”) prin frecare devin plăci urticariene diagnostic diferenţial:

o febra tifoidăo tifos exantematico rubeolăo alergia la penicilină, novocaină, barbituriceo toxiinfecţii alimentareo mononucleoza infecţioasăo rujeolao urticaria

la puseele următoare leziunile devin eritemato-papuloase:o rotunde, diametru de 1 cmo diseminare neregulată pe trunchi, membreo câştigă la alte pusee o scuamă plisată la periferie şi detaşată, la periferie „guleraşul lui

Biett”o o variantă foarte contagioasă de leziune eritemato-papuloasă= sifilide hipertrofice genitale

sau perigenitale = condiloame plate (culoare albă)-> diagnostic diferenţial cu condiloamele acuminate (tratament -> cauterizare electrică sau chimică)

o alte variante: sifilide discrome= papule ce în evoluţie lasă modificări pigmentare melanodermice

sau leucodermice la nivelul gâtului: „ colierul Venerei” la nivelul frunţii: „coroana Venerei”

4

sifilide bucale= papule de culoare gri-albicioasă= plăcile opaline sifilide în pielea păroasă a capului=> focare alopecice inegale, cu dispoziţie

neregulată= „alopecia în luminişuri” sau „în blană roasă de molii” sifilide cornoase:

dispoziţie palmo-plantară simetrică suprafaţă keratozică aspră, rugoasă (asemănătoare verucilor) au un chenar eritematos

-leziunile devin spre finalul perioadei secundare eritemato-papulo-ulceroase-perioadă intens sero-pozitivă

-perioada de latenţă tardivă: clinic-> nimic (pare complet vindecat) durează 15-20 de ani

-sifilisul terţiar: leziunile sunt puţine (1-2-3), sunt profunde în plan cutanat sau visceral nu mai sunt spontan rezolutive ci distructive, ireversibile leziuni elementare:

o tuberculi: dimensiunile boabelor de porumb culoare arămie în dermul profund, fac puţin relief centru necrotic tendinţă la grupare geometrică (circulară, liniară, serpiginoasă) pot exista separat sau împreună cu gomele

o gome: cutanate viscerale parcurg 4 etape:

faza de cruditate:o infiltrat dur, lemnoso sediu hipodermico diametru 10-12 cmo durează 3-4 săptămâni

faza de ramoliţie:o senzaţie de fluctuenţă la palpareo durează 2 săptămâni

faza de exulceraţie:o cea mai caracteristică, conţinutul necrotic se elimină la exterior,

albicios, grunjos (asemănător cu „carnea de morun”)o rămâne o ulceraţie cu fundul curat, neted

o durează 1-2 luni faza de reparaţie, cicatrizare: cicatrice suplă, elastică, plană, nedureroasă,

fără recidive în leziuni (se opune gomei TBC)-sifilisul terţiar are predilecţie pentru organele interne:

tabesul dorsal (coloane Goll şi Burdach) gome cerebrale=> paralizie generală progresivă miocardita sifilitică insuficienţa aortică luetică gome: scrotale, renale, hepatice, osoase

-leziunile din sifilisul terţiar sunt foarte sărace în treponeme spre deosebire de sifilisul secundar, leziunile sunt totuşi distructive datorită hipoalergizării date de infecţie.

5

Sifilisul congenital

-formă gravă, neveneriană-începe în L4 ½ (până aici placenta este impermeabilă pentru sifilis)=> începe un proces de involuţie a sinciţiotrofoblastului-> permite trecerea treponemelor-este grav pentru că:

organism cu imunitate zero infecţia e direct hematogenă treponema întâlneşte organe tinere în plină dezvoltare

-contexte clinico-evolutive: avort naştere prematură cu făt mort, viu, neviabil, viu, distrofic naştere la termen: făt mort, viu-neviabil, viu-viabil (cu semne de sifilis precoce) sau apar la 2 ani;

fără semne de sifilis=> modificările apar între 9-12 ani)

-sifilis precoce (din primele 2-3 zile de viaţă sau pe parcursul primului an de viaţă): coriza sifilitică: secreţie nazală seroasă presărată cu striuri sanguinolente sifilide peribucale: fisuri radiare adânci, acoperite cu cruste ce se vindecă cu cicatrici ce persistă

toată viaţa sifilide lenticulare: papule rotunde, lucioase, convexe, diseminate pe trunchi, roşii închis, 1-1,5 cm penfigusul sifilitic: bule cu conţinut sanguinolent cu topografie destul de strict palmo-plantar

(diagnostic diferenţial cu pemfigusul streptococic în care leziunile sunt diseminate) osteocondrita sifilitică: pseudoparalizie (a lui Parott)-> membrele superioare şi inferioare atârnă

flasc (=poziţie antalgică la afectarea sifilitică a metafizelor) modificări ale formei craniului-serologia poate fi :

iniţial pozitivă (anticorpi de la mamă) se negativează repozitivarea datorită mecanismelor imune de la nou-născut

-sifilis congenital tardiv (9-12 ani) echivalent cu sifilisul terţiar al adultului (predomină tuberculii şi gomele) topografie:

o gome osoase, periostale la nivelul tibiei=> tibie în iatagan, nas=> „nas în şa”, „în cioc de papagal” (distrucţie profundă), planşeu nazal=> tulburări de deglutiţie, fonaţie; linguale

o keratita parenchimatoasă=> cornee opacăo neurolabirintită=> surditate => triada Hutchinsono vicii de implantare şi formă a dinţilor

serologia slab pozitivă ( şi în sifilisul terţiar<= treponeme puţine) placenta este mult mărită în volum, dură, scleroasă, cu focare de infarctizări şi cicatrizări diagnosticul serologic se bazează pe structura antigenică a treponemei=> 3 fragmente antigenice:

o antigen lipidic (mai de suprafaţă)=> reacţii de floculare: reacţia Citochol -reacţii de triaj(serul bolnav se pune în contact cu atg specific reacţia VDRL - >floculare

o antigen treponemic propriu-zis (proteic)=> reacţii de fixare a complementului: reacţia Bordet-Wasserman-> serul bolnav + antigen specific + complement +

hematii de berbec + ser antihematii de berbec=> absenţa hemolizei= reacţie pozitivă

6

reacţia de hemaglutinare pasivă (TPHA) reacţia de imunofluorescenţă indirectă (FTA) TIT (test de imobilizare a treponemelor)= numărul de treponeme imobilizate de

serul bolnav-există un număr mare de reacţii fals pozitive ce apar în:

colagenoze sarcoidoză sarcină dislipidemii ciroza hepatică etilism avansat cancere cu metastaze!!!apar mai frecvent la reacţiile de floculare şi mai puţin la cele de fixare a complementului

-tratamentul sifilisului: fumigaţii cu Hg Arsen (Neosalvarsan) Bismut 1941: Penicilina-> unicul agent treponemic eficient, 0,03 unităţi la 1ml ser= treponemicidă

o administrare i.m.o se preferă preparate retard, deoarece e nevoie de un titru constanto vindecare 100%o negativarea serologică după mai multe serii de tratamento schemă de tratament:

în incubaţie: 6 mil unităţi în sifilis primar serologie (-): 9 mil. în sifilis primar serologie (+): 12 mil. în latenţa postprimară: 18 mil. în sifilis secundar: 2*18 mil. cu pauză între ele 2 săptămâni în sifilis terţiar: se începe cu Penicilină V p.o

o preparate: Moldamin 1,2 mil./flacon, 2,4mil./flac; Retarpen Extengilina Megacilina

o Incidente ale terapiei cu penicilină: stare generală alterată instalare promptă transpiraţii reci =>şoc anafilactic, reacţie Herxheimer ascensiuni febrile accentuarea erupţiei tulburări circulatorii: hTA, tahicardie-diagnosticul diferenţial trebuie făcut imediat deoarece:

şocul anafilactic e dat de alergia la penicilină; apare în 5-10 minute de la infecţie

reacţia Herxheimer e dată de distrugerea masivă de treponeme, fiind un şoc endotoxic; apare în 2-4 ore de la infecţie

-în caz de alergie la Penicilină se administrează Eritromicină

7