SEMIOLOGIE APARAT URINARAnamnezaNumerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i functiile. De aceea, anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale. Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare. Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului nefron, cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia nefropatiei de sarcina. Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal.De exemplu, endocardita lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul. Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza renouretrala favorizeaza staza si infectia renala. Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de focar. Iata de ce diagnosticul si tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, al granuloamelor dentare, al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acuta etc.).Simptome FunctionaleCele mai revelatoare simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si hematuria. Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezinta deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale. Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, supozitia capata si mai mult temei.Durerea lomabra, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda), sugereaza o ptoza renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.

Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glome-ralonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.

Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica.

Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul este agitat, cauta fara sa reuseasca o pozitie de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva picaturi de urina concentrata, continand adesea sange. Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. In timpul colicii pot aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburari gastrointestinale reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie). Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fara pro-droame si dureaza ore sau zile. Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.Tulburari in emisiunea urinii:polakiurie,disurie,nicturie,retantie de urina si incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune. Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata. Cistita este insa cea mai frecventa cauza. Tuberculoza este de asemenea deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.Nicturiadesemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a urina. Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.Retentia de urina adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica poate fi completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic, bomband in hipogastru (glob vezical). Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc. Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei spinarii.Tulburarile diurezeisunt tulburari ale volumului urinii. Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrata la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii. Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala.In insuficienta renala, poliuria este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.Oliguriainseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa, transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi. Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficienta cardiaca, in colopsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin cresterea reabsorbtiei tabulare: nefopatii tubulare (nefroza mercuriala). Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria, dar are o semnificatie mai grava.Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematouria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de laborator (hematurii microscopice).Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare. Bolnavul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in ultimul (terminala) este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de origine renala. In fapt, aceasta distinctie este schematica, deoarece orice hematurie abundenta este totala. Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite), vezicula (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite,traumatisme) sau generala (sindroame hemoragice etc.).Piuria adica prezenta puroiului in urina se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria este totdeauna datotita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.Semne FiziceExamenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.Inspectia generalaofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia.in cocos de pusca (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii. Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie).Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara.Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul, cu colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sauanasacra.Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu pielea lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in restul zile sa nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile declive: regiunea lombosacrata si fata interna a coapselor. Se spune in general ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme.In realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale. Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa prin diminuarea filtrarii glomenilare si cresterea reabsorbtiei tubulare. In sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoresc retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare.Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace. Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca in fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoresc retentiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice, cresterii permeabilitatii capilare.Edemele de carentaapar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de scaderea proteinelor plasmatice. Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si nedu-reroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice) in inflamatii si in obstructii limfatice.Inspectia localapoate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului mai frecvent dreptul care poate ajunge cu polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi, poli-chistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase. O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pilornefrite, glomerulonefrita acuta.Dintre celelalte aparate si sisteme, examenul aparatului cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului in numeroase afectiuni cardiovasculare (endocardita lenta, hipertensiune arteriala), pe de alta parte datorita interesarii cordului in unele boli renale (glomerulonefrite). Un examen indispensabil in bolile renale este tuseul rectal. Acesta permite depistarea unui obstacol in micul bazin: la barbat, prostata; la femeie o tumoare pelviana; la ambele sexe, un calcul inclavat in partea terminala a unui ureter.Examene ComplementareExamenul urinii este un gest medical elementar, care permite adesea stabilirea diagnosticului. Valoarea acestui examen este adeseori compromisa din cauza unor erori tehnice privind prelevarea si conservarea urinii. Iata de ce asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine tehnica. Recoltarea trebuie sa inceapa la orele 8 dimineata; prima mictiune se arunca, celelalte se colecteaza intr-un vas curat, acoperit si pastrat la rece. Ultima urina trebuie emisa in ziua urmatoare, tot la 8 dimineata, fiind colectata intr-un vas separat. Pentru examenul sumar de urina se recolteaza prima urina de dimineata si se aduce la laborator intr-un vas curat.La femei este necesara o prealabila toaleta valvovaginala si prima urina se arunca. In mod curent nu se fac examene de Urina in timpul fluxului menstrual. Pentru a impiedica procesele de fermentatie, se pun in vasul de colectare cateva picaturi de timol. Urina este o solutie apoasa de substante organice (uree, acid uric, creatinina etc.) si substante anorganice (cloruri, sodiu, potasiu, calciu etc.). Volumul urinii in 24 de ore atinge in medie 1 500 ml, putand varia in raport cu lichidele ingerate si cu pierderile de apa pe alte cai (diaree, varsaturi, transpiratii). In stare normala, urina este limpede, transparenta, colorata in galben deschis pana la galben-roscat. Poate deveni tulbure cand contine puroi, sange, mucus, albumina sau in cazul eliminarii sporite de saruri (acid uric, urati, fosfati). Culoarea devine de un rosu-intens in hematurii sau hemo-globinurii si de un brun-inchis in ictere. In insuficienta renala cronica, urinile sunt clare si decolorate, chiar daca exista oligurie.Mirosul urinilornormale este fad sau usor aromatic, in diabet au un miros de mere acre; in infectii cu germeni microbieini anaerobi, putrid; in pielonefrita colibaciliara si staza urinara, amoniacal. Normal, reactia este acida, pH-ul variind intre 5,8 si 7,8, iar densitatea spontana a urinii variaza intre 1015 1022, limitele maxime situandu-se intre 1001 1035.Cu cat volumul urinii este mai mic (oligurie), cu atat densitatea este mai mare si invers, cu cat volumul este mai mare (poliurie), cu atat densitatea este mai mica. In bolile renale care altereaza functiile renale, densitatea scade. In glomerulonefrita cronica, in pielonefrita cronica si in fazele finale ale unor boli renale insotite de scleroza renala, densitatea urinii se fixeaza in mai multe esantioane in jurul a 1010 (densitate asemanatoare plasmei) sau este inferioara acestei cifre.

Fixarea densitatii la 1010 se numeste izostenurie. O stare premergatoare este hipostenuria scaderea densitatii fata de normal -, caracterizata prin pierderea functiei de concentrare, in stare normala, urinile nu contin albumina, puroi, glucoza, pigmenti biliari.Proteinuria(albuminuria) inseamna prezenta proteinelor in urina si se intalneste in glomerulonefrite, sindroame nefrotice, infectii pielorenale, tuberculoza renala. De obicei, proteinuria este de 1 5 g/l, dar uneori (diferite nefroze) poate ajunge la sau depasi 40 g/l. Se pune in evidenta fierband urina, acidifiata in prealabil cu acid acetic, sau prin reactii speciale (cu acid azotic sau acid sulfosalicilic). In caz de proteinurie apare fie un precipitat, fie un disc alburiu.Mai recent se foloseste proba rapida cu o hartie-test impregnata cu un indicator, care in contact cu proteinele din urina, isi schimba culoarea. Pentru dozarea proteinelor din urina se intrebuinteaza in mod curent albuminometrul Esbach.Glicozuria adica prezenta glucozei in urina este semn clasic al diabetului zaharat, si apare cand glucoza din sange atinge 1,40 1,80% (hiperglicemie), depasind capacitatea de reabsorbtie a glucozei in tubii uriniferi. Se pune in evidenta cu ajutorul licorii Fehling sau folosind o hartie-test, impregnata cu un indicator.In afara proteinelor si a glucozei, in urina pot aparea si alte elemente patologice: acetona (diabet zaharat cu acidoza), lipide (nefroza lipoidica), pigmenti si saruri biliare (icter mecanic, hemoglobina (malarie grava, transfuzii incompatibile, intoxicatii cu ciuperci).Examenul urinii trebuie completat cu studiul sedimentului urinar la microscop. In acest scop, dupa centrifugarea urinii intr-o eprubeta speciala, se examineaza la microscop, intre lama si lamela, o picatura din depozitul format. In stare normala, sedimentul contine pe un camp microscopic 1-2 hematii, 1-2 leucocite si rare celule epiteliale. In stare patologica pot aparea numeroase hematii, leucocite, cilindri, cristale.Hematuriapoate fimacroscopica, daca se recunoaste cu ochiul liber, saumicroscopica.Numaratoarea hematiilor, leucocitelor si a celulelor epiteliale se face dupa metoda Addis, care raporteaza numarul elementelor la timp, sau dupa metoda Stanssfeld, care raporteaza elementele la volum (un milimetru cub).Leucocitele au valoare in sediment cand sunt in numar mare, caci indica o inflamatie la nivelul aparatului urinar (nefropatii, pielonefrite etc.). Ele sunt foarte numeroase in caz- de piurie (pielonefrite, pielite, cistite, tuberculoza renala). In pielonefrita cronica apar leucocite alterate (marire de volum, cu granulatii specifice), numite celule Sternheimer. Celulele epiteliale au semnificatie patologica tot cand sunt numeroase.Celulele epitelialecu incluzii birefringente (esteri de colesterol) sunt patognomonice pentru sindromul nefrotic. Cilindrii urinari sunt elemente de forma cilindrica, formate in interiorul tubilor renali. Se disting cilindri hialini, alcatuiti din albumina coagulata, cilindri granulosi, formati din elemente celulare degenerate si albumina coagulata, cilindri epitellali, rezultati din descuamarea celulelor tubilor uri-niferi, cilindri hematiei (hematii), leucocitari (leucocite) etc. Semnificatia cea mai grava o are prezenta cilindrilor epiteliali si a celor granulosi. Cilindrii hialini, hematiei si leucocitari au aceeasi semnificatie ca proteinuria, hematuria si leucocituria. Cristalele reprezinta eliminarea diferitelor saruri prin urina (cristale de acid uric, urati, fosfati, oxalati).Pentru examene bacteriologice, urina se recolteaza prinurocultura. In acest scop se face toaleta glandului cu apa si sapun, apoi se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool si se sterge marginea meatului. (La femei, se recolteaza dupa o prealabila toaleta a vulvei). Se recolteaza intr-o eprubeta sterila, dupa eliminarea primului jet de urina.La a doua mictiune, urina se recolteaza din zbor, din mijlocul jetului urinar, direct in vasul steril cu gura larga. Recoltarea prin punctie suprapubiana este ideala, dar ramane o metoda de exceptie. Recoltarea prin sondaj vezical este periculoasa, fiind una dintre cele mai frecvente cauze de infectie urinara.Pentru cercetarea bacilului Koch se strange urina din 24 de ore intr-un vas curat si se procedeaza fie la examenul frotiului obtinut din sediment si colorat cu reactivul Ziehl-Neelsen, fie la cultura pe medii speciale. Adeseori, pentru precizarea diganosticului este necesara inocularea la cobai.