ASEPSIA I ANTISEPSIA

HERNIIHERNIIPeretele antero-lateral abdominal reprezint o structur perfect adaptat n principal funciei contentive.

Format din:- esut fibros- esut muscular- suport vascular

HERNIIHerniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal, preexistente anatomic.Herniile abdominale pot fi:- congenitale * incompleta dezvoltare a peretelui abdominal* persistena canalului peritoneo-vaginal- dobndite

HERNIIDeterminismul rezultatul a 2 categorii de fore:- rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i de calitatea structurilor sale;- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia eforturi mici i repetate

Factori favorizani:- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de susinere este calitativ inferior. - boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui abdominal ca: afeciuni inflamatorii acute sau cronice, neoplazii, etc;- obezitatea, hipotiroidia;- decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;- sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea.

HERNIIMorfopatologic oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente:- defectul parietal- nveliurile herniei- organul herniar.n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului, acestuia i se descriu:- un segment iniial, la nivelul inelului profund prin care se exteriorizeaz (gtul sacului)- un segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul sacului) - segmentul terminal (fundul sacului).

HERNIIOrganul herniat:- epiploon (epiploocel) - intestin subire (enterocel) cu varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se gsete diverticulul Meckel).- alt organ (pote fi orice organ abdominal)- mai rar

HERNIICLINIC:

- durerea domin tabloul clinic, accentuat de efort i ortostatism prelungit- formaiune pseudotumoral la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal- patognomonic: reductibilitate i expansiune la tuse- asocierea herniei cu varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei tulburri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului conjunctiv- examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal, alturi de investigaiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat i ntreinut apariia herniei i care constituie motive de recidiv ulterioar

HERNIIEVOLUIEHerniile sporesc n timp n dimensiuni, uneori pot atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu".

COMPLICAII-cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei:1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia.

2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru elementele ce au herniat.

HERNIIMORFOPATOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE:

- defect parietal - inel fibros, mic i inextensibil- factorul determinant - efortul brutal- Ptrunderea n sac a unei poriuni mai mari din organul sau organele deja coninute- discordan ntre coninut i conintor- jen n circulaia venoas- edem- accentuarea constriciei cu afectarea circulaiei arteriale- leziuni ireversibile - gangrena, necroz.Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat, congestionat, mergnd progresiv cu vechimea strangulrii spre coloraie violaceu-nchis, aspect de frunz veted".SIMPTOMATOLOGIA ESTE DE OCLUZIE INTESTINALAn interiorul sacului se gsete o cantitate variabil de lichid serocitrin iniial, apoi sanghinolent, iar n caz de gangrena cu perforaie a ansei strangulate, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral.

HERNIIFORME PARTICULARE- pensarea sau ciupirea lateral" a ansei herniate (hernia Richter).- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia n W) care se caracterizeaz prin interesarea a trei bucle intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de legtur intrabdominal- Hernia n care organul herniat este diverticul Meckel Hernia Littre

CLINIC:Simptomatologie de ocluzie intestinal nalt.

Diagnosticul clinic completat de examenele paraclinice

TRATAMENTULChirurgical (urgen n herniile complicate)

HERNIIA. Herniile inghinaleANATOMIE - canalul inghinal elementul esenial Aceste adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie

Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici peretele anterior al canalului inghinal.

- Planul urmtor este al muchiului oblic intern i transvers abdominal

Inferior regiunea inghinal este mrginit de jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei oblicului extern, ligamentul inghinal.

- Peretele posterior este de fapt zona slab a acestei regiuni i este reprezentat de fascia transversalis

HERNIITrigonul Hesselbach este locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se numesc hernii directe Seroasa parietal prezint repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc ligamente ombilicale:- mediane - uraca (canalul alantoidian obliterat)- mediale - poriunile obliterate ale arterelor ombilicale- laterale - vasele epigastrice inferioareDepresiunile dintre acestea reprezint fosetele inghinale:- mediane- mediale - laterale

HERNII- Foseta inghinal median este situat napoia ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul conjunct - hernii oblice interne sunt excepionale

- Foseta inghinal medial corespunde triunghiului Hesselbach, iar herniile se numesc directe, sau de slbiciune

- Foseta inghinal lateral (lateral de vasele epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal profund, iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor fiind deci printre elementele funiculului spermatic i nu medial de aceasta ca ncele directe

HERNIIVariante ale herniilor inghinaleI. Herniile inghinale oblice externe:a) Herniile inghinale congenitale prin canalul peritoneo-vaginal:- hernii peritoneo-vaginale- hernii peritoneo-funiculare- hernia vaginal nchistat- hernia funicular cu chist al cordonuluiHerniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testicululuib) Herniile inghinale ctigate sacul herniar este situat printre elementele funiculului spermatic:- punct herniar, n care se afl la nivelul orificiului herniar profund;- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;- bubonocel n care fundul sacului se gsete la nivelul orificiului inghinal superficial;- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete orificiul inghinal superficial;- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul bursei scrotale.Sacul herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile clinicale arterei epigastrice inferioare

HERNIIII. Herniile inghinale directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite de slbiciune graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)La palpare se percepe defectul parietal larg situat medial de pulsaiile arterei epigastrice inferioare

III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi, tendonul conjunct i ligamentul Henle

Tratament. Este exclusiv chirurgical.

HERNIIB. HERNII FEMURALEOcup locul doi ca frecvenSunt mai frecvente la femei

Elementele de relief osos al coxalului, mpreun cu ligamentul inghinal delimiteaz un spaiu anatomic; tractul ilio pubian l mparte n: - lacupa musculo-nervoas, lateral, prin care trece muchiul ilio-psoas i nervul femural;- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;

Inflexiunea ligamentului inghinal - ligamentul lacunar Gimbemat.Acesta prelungit posterior pe creasta pectineal - ligamentul pectineal Cooper.

HERNIISe poate delimita astfel lacuna vascular:- anterior ligamentului inghinal;- posterior ligamentului pectineal Cooper;- lateral tractul ilio-pubian;- medial ligamentul lacunar Gimbernat.

Subspaiul situat medial de vena femural, se numete inel femural i este locul clasic de producere a herniilor femurale.

HERNIIDup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe varieti de hernie femural:- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalul femural;- hernia Laugier printre fibrele ligamentului Gimbernat;- hernia prin loja vascular:napoia vaselor femurale (Moschowitz); napoia vaselor femurale (Glasser); printre vasele femurale.- hernia prin loja musculo-nervoasConinutul sacului este de regul intestin subire sau epiploon.Frecvent exist hernia cu ans pensat lateral (Richter) !!! Scaune diareiceTratamentul este excusiv chirurgical

HERNIIC. HERNII OMBILICALELocul trei ca frecvenLa nivelul ombilicului structurile anatomice suntdispuse de la suprafa spre profunzime astfel:- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader intim la faa anterioar a inelului ombilical dnd aspectul nfundat", caracteristic ombilicului;- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul de maxim 2 mm la adult, situat n plin intersecie aponevrotic a tecilor anterioar i posterioar a muchilor drepi abdominali;- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale obliterate, cu traiect descendent i ligamentul rotund al ficatului cu vena ombilical obliterat, cu traiect ascendent;- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia Richet) care acoper parial sau total inelul ombilical- peritoneul parietal anterior.

HERNIIDup mecanismul de producere, herniile ombilicale se clasific n:- hernii directe (de slbiciune), care apar mai ales la femei obeze, multipare- hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai,

Tratamentul este chirurgical sau ortopedic n cazul contraindicaiilor chirurgicale

HERNIID. HERNIILE LINIEI ALBEExcluznd herniile ombilicale, se deosebesc urmtoarele forme:

a) hernia epigastric este cea mai frecvent form

b) hernia juxtaombilical se produce printr-o bre aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul ombilicului

c) hernia subombilical este excepional

HERNIIE. HERNII RAREa) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei semilunare Spiegel

b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre creasta iliac, marginea lateral a masei musculare sacrolombare i ultima coast

c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea unui viscer n canalul obturator

d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei, exteriorizndu-se n regiunea fesier

Tratamentul este chirurgical.

EVENTRAIIReprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai frecvent).

Dou categorii de factori influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii operatorii:

a) Factori care in de actul chirurgical:

- supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat

- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii

- complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile, tusea

EVENTRAIIb) Factorii care in de fondul biologic a bolnavului:- vrsta naintat- bolile consumptive (cu hipoproteinemie, anemie)- eforturile fizice mari sau mici i repetate (tuse sau defecaie)- obezitatea

EVENTRAIIAnatomo-patologic se descriu urmtoarele elemente:a) Orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20-30 cm)

b) sacul de eventraie este format din peritoneul parietal ngroat, fibrozat, poate fi unic sau multiplu

c) coninutul sacului este format de obicei din marele epiploon, anse intestinale

d) tegumentele care acoper sacul de eventraie prezint cicatricea operatorie care poate avea aspect normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni

EVENTRAIIDup dimensiunile orificiului parietal deosebim:

- eventraii mici, uor reductibile;

- eventraii mari, cu orificiul larg prin care herniaz o mas mare de viscere abdominale, greu reductibile;

- eventraii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaz o mare parte din viscerele abdominale (eventraii cu pierderea de domiciliu") determinnd tulburri cardiocirculatorii i respiratorii

EVENTRAIICLINICAnamneza trebuie s rein:- elementele etiopatogenice,- natura interveniei primare (septic sau aseptic)- posibil supuraie parietal postoperatorie - momentul apariiei eventraiei n raport cu operaia primar

Examenul clinic va nregistra:- mrimea orificiului de eventraie- aspectul marginilor aponevrotice - aprecierea reductibilitii- aprecierea tulburrilor funcionale determinate de eventraie - tulburri de tranzit cardio-circulatorii i mai ales respiratorii.

Tratamentul este chirurgical, cel ortopedic adresndu-se numai pacienilor cu contraindicaie chirurgical. Refacerea peretelui poate fi fcut cu sau fr material sintetic.EVISCERAIILEReprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n circumstane posttraumatice sau postoperatorii.

O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general, concomitent cu o terapie intensiv.

Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n:- pansament steril- contenie cu o aleza- administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic.Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie.

EVISCERAIILEEvisceraiile postoperatorii:a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-5 zile postoperatorii n mod brusc, dup efort (tuse, vrstur)

b) evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator,

Tratamentul- n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea peretelui

- n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea chirurgical n absena unei supuraii profunde, sau instalarea unui dispozitiv tubular de lavaj continuu i drenaj aspirativ dac exist un focar supurativ profund.