Chirurgie Maxilofaciala – an V MD – semestrul I

PLĂGILE CAPULUI ŞI GÂTULUI

Plăgi = traumatismele deschise de părţi moi soluţii de continuitate tegumentare sau mucoase prin acţiunea

unor agenţi vulneranţi mecanici, termici sau chimici soluţia de continuitate = separare a două părţi vecine, cu intreruperea

continuităţii unui ţesut, printr-un agent traumaticleziunile părţilor moi oro-faciale = 60-80% din leziunile

extremităţii cefalice mai frecvent între 20 şi 40 de ani adesea copiii şi bătrânii sexul masculin mai frecvent afectat (peste 80% din cazuri) aproximativ 40-50% din cazuri sunt interesate numai părţile

moi, restul asociate cu fracturi ale scheletului facial

ETIOLOGIE Factorii favorizanţi starea fizică, surmenajul psihic, starea de ebrietate şi postconsum de droguri

Factorii determinanţi accidentele de circulaţie accidentele de muncă căderile accidentale agresiunile lovirile accidentale produse de animale accidentele sportive armele de foc muşcătură de animale, om sau plăgi automuşcate în cursul tratamentelor stomatologice = plăgi ale buzelor, limbii, planşeului oral,

cu instrumente rotative sau de extracţie

CLASIFICARE complexitatea morfo-funcţională a regiunilor interesate factori etiologici diverşi aspecte polimorfe: leziuni limitate, superficiale, până la zdrobiri întinse cu

lipsă de substanţă şi leziuni osoase Regiunea anatomică implicată: plăgi ale buzelor, limbii, planşeului oral, obrazului, regiunii parotideo-maseterine etc.

Agentul cauzal: plăgi tăiate - prin obiecte tăioase plăgi contuze - corpuri boante, cu suprafaţă neregulată

1

plăgi înţepate - corpuri ascuţite plăgi muşcate - animale sau om plăgi împuşcate - gloanţe sau schije

Numărul şi întinderea plăgilor - unice sau multiple, limitate sau întinse Profunzimea

- plăgi superficiale, doar planul cutanat sau mucos - profunde, ajung la lojile sau spaţiile cervico-faciale sau până la planurile osoase

Gravitatea - foarte grave, care ameninţă viaţa imediat prin asfixie, şoc hemoragic sau

traumatic - grave, cu secţionarea elementelor anatomice cu valoare funcţională importantă

(canal Stenon, nerv facial, organele de simţ etc.) şi cele cu pierdere întinsă de substanţă - uşoare, fără consecinţe morfologice, funcţionale sau estetice

Ramurile nervului facial pot fi afectate prin traumatisme (temporale, zigomatice, plex intraparotidian, bucale, marginal al mandibulei, ale gatului, digastric)

Relaţia cu cavităţile naturale - plăgi neperforante, care nu deschid cavităţile naturale - plăgi perforante în cavitatea orbitară, orală, nazală, sinusurile paranazale

Timpul scurs de la accident: - imediate, diagnosticate în primele minute sau ore de la accident; - recente, cu o durată de până la 24 de ore; - vechi, de peste 24-48 de ore Prezenţa florei microbiene: infectate şi neinfectate.

CLINICA PLĂGILOR PĂRŢILOR MOI

Anamneza trebuie să precizeze identitatea traumatizatului, condiţiile în care s-a produs traumatismul, factorul cauzal, mecanismul de producere, timpul scurs de la accident şi tratamentul efectuat în alte servicii medicale. Clinic, plăgile părţilor moi prezintă simptome şi semne obligatorii şi/sau facultative.

I. Simptome şi semne obligatorii A. Durerea

• spontană dar mai ales provocată de mişcările buzelor, limbii, obrajilor sau mandibulei, în timpul vorbirii sau alimentaţiei

• simptom constant şi de intensitate variabilă.

B. Hemoragia • fie hemoragii difuze, în masă, ale întregii plăgi (hemoragii capilare)

2

• fie hemoragii în jet dintr-un vas vizibil. Extravazatul sangvin infiltrează ţesuturile = hematoame voluminoase, îndeosebi în planşeul oral

• în plăgile întinse cervicale sau craniene, hemoragiile masive din vasele mari (carotidă, jugulară) pot duce rapid la exitus.

C. Soluţia de continuitate• = semnul lezional primar • prin soluţia de continuitate se expun factorilor externi ţesuturile subiacente

Tipuri de plăgiîn funcţie de caracterele anatomo-clinice

1. Plăgile tăiate• pot interesa orice regiune a teritoriului cervico-facial• prezintă margini netede, liniare sau neregulate, apropiate sau distanţate,

întrerupând sau nu continuitatea orificiilor feţei• pot fi bizotate sau cu marginile în unghi drept cu suprafaţa2. Plăgile penetrante, unipolare, prezintă un orificiu de intrare, un traiect şi un fund

ce poate fi situat în părţile moi, pe planul osos sau în sinusul maxilar• frecvent, orificiul de intrare este neregulat, cu margini rupte, iar în profunzime se

află corpul străin cauzal 3. Plăgile transfixiante - perforante sau bipolare • orificiu de intrare mai mic, cu marginile răsfrânte spre interior şi un orificiu de

ieşire, de obicei mai mare, neregulat• gravitatea acestor plăgi = amploarea leziunilor produse pe traiectul plăgii4. Plăgile contuze, zdrobite• margini neregulate, sfâşiate, cu langhete cutanate retractate şi, uneori, cu decolări

de lambouri sau pierderi de substanţă• pot fi însoţite de leziuni ale vaselor, nervilor, glandelor sau canalelor salivare şi se

asociază frecvent cu fracturi ale maxilarelor 5. Plăgile muşcate - de animale sau om, variind de la simpla înţepătură până la

sfâşierea ţesuturilor, +/- pierdere de substanţă • în profunzime saliva cu floră microbiană specifică/nespecifică • plăgile limbii şi mucoasei jugale, prin automuşcare, produse prin cădere,

agresiune sau în timpul crizelor comiţiale• complicaţii supurative, dificil de controlat6. Plăgile prin arme de foc

prin glonţ, schije sau proiectile secundare antrenate de suflu

• prin glonţ sunt de regulă bipolare, cu un orificiu de intrare mai mic, un traiect şi un orificiu de intrare mai mare, cu contur neregulat

• prin schije au un aspect difuz, cu margini neregulate şi profunzime zdrobită, asociate frecvent cu leziuni osoase.

• prin proiectile secundare (pietre, bulgări de pământ, gheaţă, bucăţi de lemn, sticlă, metal) sunt plăgi contuze, cu ţesuturi

zdrobite inegal în suprafaţă şi profunzime, cu aspect murdar datorat retenţiei de corpi străini.

3

Scurgerea de lichid cefalorahidian – semnul sinelor de tramvai

II. Simptome şi semne facultative A. Anestezia teritoriului inervat de filetele trigemenului sau

plexului cervical superficial prin secţiune, zdrobire sau compresiune B. Paralizia = când sunt secţionate filetele nervului facial (imobilitatea zonei

controlate) sau ale nervului hipoglos (imobilitatea hemilimbii) C. Fistula salivară = prin secţionarea parenchimului glandular (mai frecvent

parotidian) şi/sau a canalului de excreţie D. Tulburările funcţionale masticatorii, fonatorii şi de deglutiţie însoţesc leziunile morfologice produse de traumatism E. Hipersalivaţia cu scurgerea salivei din cavitatea orală. Dacă traumatizatul este inconştient, amestecul de sânge şi salivă poate fi aspirat, blocând căile aeriene superioare. Lipsa intervenţiei prompte duce la asfixia mecanică - exitus DIAGNOSTICUL Se face pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv. Examenul clinic obiectiv precizează

• numărul plăgilor• aspectul• întinderea în suprafaţă şi profunzime• lungimea• aspectul marginilor• straturile tisulare lezate• eventuala asociere cu leziuni dentare şi/sau osoase

COMPLICAŢIIimediate / secundare / tardive I. Complicaţiile imediate - rare, deosebit de grave, apar în primele minute sau ore de la accident A. Asfixia poate fi cauzată de pătrunderea în căile respiratorii superioare a sângelui, cheagurilor, salivei, corpilor străini, dinţilor luxaţi, protezelor dentare etc.

• se poate produce prin căderea limbii pe peretele posterior al faringelui, în cazul traumatizaţilor cu starea de conştienţă abolită.

• Hematoamele latero-faringiene, linguale, edemul glotei sau epiglotei, pot, de asemenea, determina obstrucţia căilor aeriene superioare.

B. Hemoragia - forme clinice: 1. Capilară – hemoragie profuză, în masă 2. Arterială – în jet, în ritm cu pulsul, cu sânge de culoare roşu aprins

3. Venoasă – hemoragie turbulentă, cu sânge închis la culoare. • Hemoragia interiorizată - hematom

• Hemoragia din ramurile arterei carotide externe: tiroidiană superioară, linguală, facială, occipitală, faringiană ascendentă, auriculară posterioară, maxilară internă, temporală superficială

C. Şocul traumatic, consecinţa unor contuzii puternice, a unor politraumatisme cu pierderi mari de sânge. Poate evolua cu modificări cardio-respiratorii

4

II. Complicaţiile secundare

sunt generale şi locale A. Complicaţiile generale

- bolile infecţioase, transmise mai ales în cazul plăgilor muşcate (rabia, spirochetoza ictero-hemolitică, limforeticuloza benignă de inoculare, tetanosul).

B. Complicaţiile locale 1. Infecţie - supuraţii în lojile superficiale sau profunde ale

feţei, limfadenite supurate sau fistule cronice, favorizate de retenţia de corpi străini. 2. Erizipel, gangrena gazoasă şi fasciite - rar 3. Hemoragia secundară - la câteva zile de la traumatism, produsă de infectarea şi dezlipirea trombusului, inflamaţia care erodează peretele vascular, corpii străini, fragmentele dentare şi osoase care lezează peretele vascular.

I. Complicaţiile tardive de obicei în plăgile netratate, tratate necorespunzător, la cele cu pierdere mare de substanţă, la persoane tarate. A. Cicatrizările vicioase generează tulburări estetice majore, prin aspectul retractil, hipertrofic sau cheloid. B. Pierderile de substanţă, netratate complet sau corespunzător provoacă prejudicii estetice şi funcţionale de diferite grade. C. Fistulele cavităţii orale (orostomele) = scurgerea salivei şi alimentelor prin orificiul creat, fără posibilitatea de autocontrol. D. Fistulele salivare = generate de absenţa sau tratamentul inadecvat al plăgilor glandelor salivare mari şi a canalelor excretoare. E. Leziunile nervului facial, determinând paralizii faciale dificil de tratat. Leziunile nervilor senzitivi sunt urmate de anestezii, hipoestezii, hiperestezii ale teritoriilor aferente. F. Constricţia de mandibulă apare consecutiv cicatricilor fibroase tegumentare, musculare sau mucoase. G. Tulburările psihice, care se instalează în cazul pacienţilor cu afectări estetice şi funcţionale majore.TRATAMENTUL PLĂGILOR PĂRŢILOR MOI CERVICO-FACIALE

• respectă principiile generale, chirurgicale şi plastice • tehnici proprii de tratament datorită particularităţilor regiunii, care să

asigure refacerea funcţională şi estetică

Principiul priorităţilor lezionale = respectarea criteriilor vitale, morfofuncţionale şi estetice Principiul asanării şi igienizării preoperatorii = respectarea necesităţilor de igienizare preoperatorie a tuturor focarelor infecţioase preexistente şi de întreţinere a unei igiene adecvate până la vindecarea definitivă

Principiul maximei conservări tisulare • cât mai conservativ asupra părţilor moi, oaselor şi dinţilor • se vor exciza doar marginile anfractuoase, devitalizate şi inutile pentru plastie şi

se vor regulariza marginile bizotate

5

• fragmentele osoase mici, deperiostate, se vor îndepărta din plagă iar fragmentele mari, chiar lipsite de vascularizaţie proprie, vor fi păstrate

• se vor extrage doar dinţii irecuperabili sau cei care pun în pericol procesul de vindecare osoasă sau a părţilor moi Principiul maximei fidelităţi reconstructive = respectarea anatomiei locale, dând

prioritate rezultatelor estetice şi funcţionale, ce se vor răsfrânge direct asupra psihicului pacientului.

Tratamentul complicaţiilor imediate grave 1. Asfixia

• natură mecanică - prin obstruarea căilor respiratorii superioare • restabilirea permeabilităţii căilor respiratorii şi reanimarea respiratorie • se aşează pacientul în decubit lateral, cu capul înclinat în „poziţia laterală de

siguranţă” • la traumatizaţii aflaţi în stare de inconştienţă, la care cauza obstrucţiei o constituie

căderea limbii în faringe, se prinde limba cu o pensă sau cu degetele şi se tracţionează în afară. Limba poate fi menţinută în afară printr-un fir gros de mătase, trecut prin vârful ei şi fixat la pansament sau la haine. Se poate utiliza şi o agrafă de siguranţă, aplicată în parenchimul lingual, la care se poate fixa o bucată de faşă ce serveşte la tracţiune.

Cu degetul înfăşurat în compresă sau cu tampoane montate pe o pensă se îndepărtează din gură şi faringe secreţiile, cheagurile şi corpii străini. Dacă aceste măsuri nu sunt eficiente, se recurge la puncţii cu ace groase sau trocare în spaţiul intercricotiroidian sau se execută de urgenţă cricotiroidotomie sau traheostomie. 2. Hemoragia

• la început abundentă, în jet sau în masă • uneori oprirea spontană • alteori trebuie intervenit = identificarea, pensarea şi ligaturarea vaselor care

sângerează în jet, iar în cazul unei sângerări difuze, prin pansament compresiv. Hemostaza în urgenţă:- compresiunea locală prin tampon, deget- electro-, termocauterizare- ligatura chirurgicală a vasului

Compresiunea locală Se aplică presiune la nivelul plăgii, care poate determina, prin comprimarea

pereţilor vaselor, formarea cheagului şi iniţierea coagulării vaselor mici. Pentru vasele mari, artera facială sau artera temporală superficială, există puncte

de compresiune la distanţă de plăgi şi realizează o oprire provizorie a hemoragiei pe durata compresiunii. Fiind vase mari, hemostaza trebuie făcută chirurgical. Artera carotidă comună poate fi comprimată în trigonul carotic, delimitat de muşchii sternocleidomastoidian, pântecele anterior al digastricului şi omohioidian. Se comprimă carotida pe coloana vertebrală la nivelul tuberculului Chassaignac, localizat pe faţa anterioară a apofizei transverse a vertebrei a şasea cervicală. Hemoragiile nazale abundente se controlează prin tamponament nazal anterior şi/sau posterior.

Electro- sau termocauterizarea

6

Se aplică pentru vasele mici. E necesară expunerea chirurgicală a vasului sau a capătului vasului expus în plagă. Termocauterele sunt de tip mono- sau bipolar, fiind utilizate numai pentru vasele mici.

Ligatura chirurgicală a vasului Se face numai după expunerea sa în mai multe moduri:

- cele două capete se pensează cu o pensă Pean şi se ligaturează- ligatura vasului se face după trecerea în jurul acestuia a unui ac Deschamps- sutura se face în masă, cu vasul identificat sau nu

Artera facială se poate descoperi în regiunea submandibulară printr-o incizie orizontală, paralelă cu marginea bazilară.

Artera temporală superficială se descoperă prin incizie paralelă cu aceasta.Artera linguală se descoperă în patrulaterul Beclard, delimitat după cum urmează:

superior – nervul hipoglos, anterior – pântecele posterior al digastricului, inferior – cornul mare al hioidului; posterior – marginea posterioară a muşchiului hioglos. Artera linguală se mai poate descoperi şi în triunghiul lui Pirogov delimitat astfel: superior – nervul hipoglos, anterior – marginea posterioară a muşchiului milohioidian, postero-inferior – tendonul intermediar al digastricului.

În leziunile de trunchi carotidian se produce o hemoragie masivă sau un hematom gigant, pulsatil. Acesta poate apărea în traumatisme ample şi în cele cu undă de şoc, traume boante, cu ruptura intimei vasului. Hematomul acesta este rapid expansiv. Prin mărirea volumului determină compresiunea traheei cu tulburări respiratorii. Rezolvarea chirurgicală a porţiunii vasculare lezate utilizează un transplant de venă safenă.

3. Şocul • necesită reechilibrarea respiraţiei şi circulaţiei • reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică • medicaţie: hemostatice, antibiotice, diuretice, mucolitice Şocul poate avea şi o

puternică componentă psihică datorită modificărilor de la nivelul feţei, motiv pentru care se va face şi o reabilitare psihică prin psihoterapie. Tratamentul leziunilor asociate grave Prioritatea următoare de tratament în ore sau zile: leziunile abdominale, toracice,

cranio-cerebrale şi ale coloanei vertebrale. + leziunile care pot deveni ireversibile, leziunile traumatice ale globului ocular şi leziunile traumatice renale. Toate acestea constituie priorităţi faţă de leziunile maxilo-faciale.

Tratamentul leziunilor traumatice asociate, ale oaselor feţei şi dinţilor Fracturile oaselor viscerocraniului şi leziunile dento-parodontale se tratează

înaintea închiderii plăgilor comunicante cu focarul de fractură sau a celor care pot crea dificultăţi în reducerea şi imobilizarea fragmentelor osoase. Tratamentul imediat al plăgilor

După îndepărtarea pericolului vital - în 12-24 ore !!!La locul accidentului: curăţire mecanică sumară şi rapidă a plăgii + hemostază +

pansament de protecţie + transportul accidentatul într-un serviciu de specialitate.Plăgile simple ale feţei şi cavităţii bucale se pot rezolva într-un cabinet de

stomatologie sau chirurgie. Dacă condiţiile nu permit rezolvarea definitivă, corectă, a plăgii, se rad, se curăţă

cu apă şi săpun şi se antiseptizează tegumentele din jurul plăgii, se igienizează cavitatea

7

bucală şi se practică curăţirea mecanică şi antisepsia plăgii, hemostaza, imobilizarea provizorie a fracturilor, aplicarea unui pansament steril şi îndrumarea accidentatului spre un serviciu de specialitate pentru tratamentul definitiv.

În plăgile grave, cu zdrobiri întinse de ţesuturi şi cu formarea de lambouri musculocutanate întinse, după o curăţire sumară şi antiseptizarea plăgii, marginile şi ţesuturile profunde vor fi apropiate şi menţinute prin benzi adezive de leucoplast, aplicate perpendicular pe axul lung al plăgilor, după apropierea manuală sau instrumentală, sau prin suturi de poziţie cu fire nerezorbabile groase, trecute prin grosimea lambourilor, la 1-1,5 cm distanţă de marginile plăgii, care prin strângerea firelor se apropie. Firele se leagă pe rulouri de comprese.

Tratamentul general • calmarea durerii - analgezice, hipnotice, tranchilizante • profilaxia tetanosului prin seroterapie antitetanică • antibioterapia se face în funcţie de mecanismul de producere al traumatismului,

timpul scurs de la accident, prezenţa corpilor străini din sol sau afecţiunile generale concomitente

• vaccinarea antirabică este obligatorie în cazul plăgilor muşcate de animale • diminuarea sialoreei abundente se realizează prin administrare de atropină sau

beladonă • se poate administra şi vitaminoterapie

Tratamentul definitiv al plăgilor urgenţă imediată sau în urgenţă amânată de până la 24-72 de ore (perioada propice = 12-24 de ore de la accident)

• premergător se ameliorează constantele biologice ale traumatizatului + radiografii pentru decelarea eventualelor fracturi ale oaselor feţei sau a corpilor străini radioopaciTratamentul definitiv = trei etape:

- pregătirea câmpului operator- prelucrarea chirurgicală a plăgii- închiderea plăgii I. Pregătirea câmpului operator = curăţirea mecanică, cu ser fiziologic sau apă sterilă şi săpun chirurgical, şi îndepărtarea corpilor străini, cu perii sau chiurete.

I. Prelucrarea chirurgicalătransformarea plăgii traumatice într-una chirurgicală

• curăţirea mecanică a plăgii + hemostază • explorarea instrumentală şi manuală a plăgii, dinspre suprafaţă spre

profunzime • reduse şi imobilizate definitiv fracturile deschise + leziunile dento –

parodontale • regularizarea marginilor plăgii să fie conservatoare, rezecându-se o

margine de 1 – 2 mm, fără excizii profilactice care ar mări întinderea lipsei de substanţă

• excizează numai ţesuturile sigur devitalizate • sutură fără tensiune

III. Închiderea plăgii prin suturi cu fire nerezorbabile / substanţe adezive / benzi adezive / cleme

8

• tehnica utilizată să restabilească morfologia şi simetria regiunii, generând cicatrici cât mai estetice şi funcţionale

• afrontarea marginilor trebuie făcută cât mai corect, evitându-se decalajele planurilor

• trebuie respectate punctele cheie create artificial sau cele naturale (pliuri sau şanţuri cutanate, limitele cutaneo-mucoase etc.)

• trebuie evitate tensiunile pe marginile plăgii şi tracţiunea pe părţile moi din jurul orificiilor naturale, care ar putea duce la deformaţii inestetice şi funcţionale

- la plăgile penetrante în cavitatea bucală trebuie menţinută adâncimea şanţurilor perimaxilare, pentru a evita formarea de bride cicatriciale

- o atenţie deosebită trebuie acordată refacerii canalului Stenon şi a capsulei glandei salivare, trunchiului nervului facial, căilor lacrimale, dacă acestea au fost întrerupte.

A. Sutura primară precoce (imediată) - în primele 24 de ore de la accident Sutura poate fi în puncte separate, intradermică, in saltea sau cu fir continuu. În profunzime vor fi utilizate fire rezorbabile. B. Sutura primară întârziată - în decursul a 3 – 5 zile de la accident, în plăgile neinfectate (înaintea apariţiei ţesutului de granulaţie) sau în cele infectate, după sistarea semnelor clinice de infecţie. În plăgile infectate se va asigura un drenaj eficient şi o irigare continuă cu un antiseptic uşor. C. Sutura secundară precoce - după 10 – 12 zile de la accident, s-a format deja ţesutul de granulaţie, iar marginile plăgii au început să granuleze. Este indicată în plăgile sosite la 5 – 6 zile de la traumatism. D. Sutura secundară tardivă - după 20 – 30 zile de la accident când ţesuturile sunt cicatriciale. Se vor preveni sau stopa fenomenele inflamatorii, cu chiuretarea ţesutului de granulaţie restant, excizia ţesutului cicatricial anormal şi avivarea marginilor.

Sutura secundară este contraindicată în: - plăgi cu infecţie acută, cu corpi străini în plagă, cu fracturi comunicante cu plaga, nereduse, neimobilizate sau infectate - pierderi mari de substanţă, care necesită intervenţii plastice - leziuni cutanate de vecinătate - afecţiuni generale dismetabolice

• Plăgile suturate = lasăte descoperite, sau acoperite cu un pansament steril menţinut fie cu benzi de apropiere, fie cu un bandaj aplicat uşor compresiv.

• Firele de sutură se îndepărtează după circa 7 zile de la aplicare, dar pot fi scoase şi în etape.

• Drenajul este indicat în plăgile zdrobite, anfractuoase, penetrante, asociate cu fracturi sau în locurile unde nu pot fi evitate spaţiile moarte (baza limbii, planseul bucal, spaţiul retromandibular). Se folosesc tuburi de polietilen, lame de cauciuc (mănuşă), drenaj filiform cu setolină. Tubul este prins cu un fir de marginile cutanate ale plăgii pentru a evita pătrunderea în plagă.

9

• Igiena orală = deosebit de importantă, dat fiind septicitatea mărită a cavităţii orale prin suprimarea funcţiei masticatorii, eliminării de secreţie din plagă, retenţiei de alimente.

• Se va institui o igienă bucală riguroasă utilizând şi metode profesionale

• Spălaturi bucale în jet, de mai multe ori pe zi, cu ser fiziologic şi soluţii slab antiseptice.

• Alimentaţia va fi adaptată tipului de traumatism maxilo–facial.

• La pacienţii traumatizaţi, cu soluţie de continuitate endobucală, se administrează alimente pe sonda nazo-gastrică.

• La cei imobilizaţi intermaxilar, alimentaţia va fi lichidă şi semilichidă. În toate cazurile trebuie să se asigure procentul de calorii şi principiile alimentare.

10