SCALE DE EVALUARE A CALITĂŢII VIEŢII

(material adaptat după: L.Moret, J. Chwalow, C. Baudoin – Balleur: Evaluer la qualite de la

vie: construction d’une echelle; Rev.Epidem. et Sante Publ., 1993, 41, 65-67)

mod de abordare a eficienţei programelor de sănătate la nivel

comunitar şi a efectului terapeutic la nivel individual

interes recent - 1989

Definiţie - calitatea vieţii reprezintă evaluarea în ansamblu a

individului, luând în considerare starea de bine asociată cu

evenimentele sau condiţiile influenţate în urma aplicării unei

interventii (preventionale, terapeutice etc.)

Calitatea vieţii – concept multifactorial

- intricarea: - sentimentelor de satisfacţie în viaţa

cotidiană în raporturile cu alţii, în activitatea

profesională;

- capacitatea de a aprecia („a gusta”)

plăcerea;

- de a şti că eşti tu însuţi în mijlocul altora;

- de a fi responsabil de actele tale, de

amintiri şi proiectele propuse

METODE DE CERCETARE A CALITĂŢII VIEŢII

1. Modele generale – descriu resursele disponibile pentru întreaga populaţie

2. Modele individualizate – studiază indivizi sau populaţii mici

3. Modele specifice bolii – evaluarea persoanelor cu anumite boli sau

intervenţii medicale

CALITATEA VIEŢII LA NIVEL POPULAŢIONAL

Studiul calităţii vieţii la nivel populaţional = oportunitatea schimbărilor

introduse de reforma servicilor de sănătate + evaluarea impactului acestor

schimbări asupra stării de sănătate a populaţiei

Obiective:

- creşterea interesului asupra sănătăţii (nu doar asupra bolii);

- cooperarea interdisciplinară;

- îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă;

- îmbunătăţirea condiţiilor grupurilor vulnerabile;

- evaluarea implementării strategiei „sănătate pentru toţi” (OMS)

Criterii de măsurare

- sărăcia (măsurarea veniturilor şi a consumului indivizilor);

- populaţia neocupată (şomeri);

- dezvoltarea economică (nr. instituţii economice şi nr. angajaţi);

- reţeaua de drumuri;

- starea de sănătate (mortalitate infantilă, morbiditate prin anumite

boli);

- poluarea

Calcului indicatorilor sintetici de calitate a vieţii

Indicatori sintetici = imagine de sinteză asupra calităţii vieţii unei populaţii

(calculaţi pe baza metodologiei recomandate de Raportul Naţional al dezvoltării

Umane, 1998-PNUD)

- indice de dezvoltare umană (IDU): longevitate, nivel de educaţie,

standard de viaţă;

- indicele dispariţiei între sexe în dezvoltarea umană (IDS); IDU

ajustat după sexe

- indicele participării femeilor (IPF): indicele participării femeilor la

luarea deciziilor politice, economice şi indicele părţilor veniturilor de muncă;

- indice statistic al sărăciei (ISS): media a 4 indici = indicele sărăciei

economice (ISE), indicele privaţiunilor în capitalul uman (IPCU), indicele

privaţiunilor în infrastructura (IPI), indicele lipsei resurselor locale (ILRBL)

IMPORTANT PENTRU DECIDENŢI = informaţii obţinute prin studii de calitate

a vieţii: - mărimea bazei de câştiguri, impozite, contribuţii;

- structura forţei de muncă;

- dimensiunea populaţiei care nu poate plăti prima de asigurare;

- existenţa infrastructurilor serviciilor necesare asiguraţilor şi gradul

de accesibilitate la aceste servicii

CALITATEA VIEŢII LA NIVEL INDIVIDUAL

Măsurarea calităţii vieţii la nivel de indivizi = date suplimentare asupra stării de

sănătate a acestora şi asupra beneficiilor sau daunelor aduse de îngrijirea medicală

Obiectivele măsurării:

- probe screening;

- supravegherea cazurilor care prezintă probleme psihosociale sau a

evoluţiei bolilor cronice;

- anchete populaţionale pentru depistarea problemelor de sănătate;

- anchete medicale;

- măsurarea rezultatelor serviciilor de sănătate sau cercetarea

evaluativă;

- cercetări clinice asupra efectelor unui tratament

- analiza cost-utilitate – alocarea resurselor sau alegerea programelor

alternative de tratament a pacienţilor

Dimensiunile calităţii vieţii:

- funcţia fizică;

- funcţia afectivă;

- funcţia socială;

- îndeplinirea obligaţiilor la locul de muncă şi în gospodărie;

- durerea;

- alte simptome: ex. greaţa, oboseala, simptome specifice unei boli

Instrumente de măsurare a calităţii vieţii:

A. care se adresează unei singure dimensiuni:

- WHO 5 Well Being Questionnaire

- Index of Independence in Activities of Daly Living;

- Rand Functional Status Index;

- Beck depression Inventory;

- Mental Health Inventory

-

B. care măsoară sănătatea multidimensional:

a) specifice unei boli: Shelby Questionnaire (cancer); Arthritis

Impact Measurement Scale (boli reumatice)

b) nespecifice:

- furnizează informaţii despre nivelul fiecărei dimensiuni fără a le combina. Se compară rezultatele între populaţii sau grupe de boli diferite şi se pot identifica nevoile

specifice: SF (Short Form) 36; Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile

- care îmbină dimensiunile stării de sănătate obţinând un scor. Scorul descrie starea

generală de sănătate (0-decedat; 1-perfect sănătos): Rosser Index; EuroQol; Quality of

Wellbeing Scale

C. care sunt destinate unor populaţii specifice (ex. vârstnici)

EVALUĂRI ALE CALITĂŢII VIEŢII ÎN STUDII

TERAPEUTICE

- cercetarea exclusivă a modificării calităţii vieţii în funcţie de

tratament

- se măsoară elementele de diferenţiere a evoluţiei calităţii vieţii

după tratament

- nu este obligatorie existenţa unui ETALON – modificările

longitudinale pot fi relevante

CONCEPTUL DE CALITATE A VIEŢII

nu trebuie redus acest concept de calitate a vieţii numai la cel de

starea de sănătate (risc potenţial de eroare în studiile clinice)

sunt luate în considerare 3 dimensiuni

1. fizică;

2. psihologică;

3. socială.

evaluările vor fi:

1. obiective

2. subiective (în funcţie de ceea ce simte pacientul) = SCALE

SCALE DE EVALUARE

Definiţie = reunirea unui ansamblu de item-uri (întrebări) într-un

domeniu particular

notarea fiecărui item;

definirea unui SCOR GLOBAL

CONCEPTE MĂSURATE

Nottingham Helath Profile (NHP-ISPN) : 6 dimensiuni (material xerox)

Vitalitate

Durere

Reacţii emoţionale

Izolare socială

Somn

Mobilitate fizică

SF-36 : 8 dimensiuni Activitate fizică

Viaţa şi relaţia cu alţii

Durere fizică

Perceperea sănătăţii

Vitalitate

Limitări date de starea psihică

Limitări date de starea fizică

Sănătatea psihică

Sickness Impact Profile (SIP) : 12 dimensiuni Somn şi repaus

Alimentaţie

Muncă

Activităţi menajere

Locuinţa şi divertismente

Deplasare

Mobilitate

Îngrijiri personale şi acţiuni cotidiene

Viaţa socială

Gradul de conştienţă

Comportament emoţional

Comunicare

QWB – Index : 1 scor al simptomelor în 3 dimensiuni Mobilitate

Activitate fizică

Activitate socială EQ-5D (material xerox)

Mobilitate

Autonomia persoanei

Activităţi curente

Dureri/jenă

Anxietate/depresie

TIPURI DE SCALE ŞI MODALITĂŢI DE NOTARE A

ITEM-URILOR

Tipuri de scale :

1. Scale de autoevaluare:

- completate de pacientul însuşi;

- chestionare tip care au fost standardizate

- prelucrarea prealabilă a modalităţii de completare

Avantaje:

- nu necesită un evaluator calificat;

- este simplu şi uşor de repetat;

- nu există riscul interpretărilor eronate

- evitarea riscului distorsiunilor prin interpunerea unei alte pers.

Dezavantaje:

- necesită complianţă din partea pacientului;

- necesită cunoaşterea de către pacient a limbii în care este

conceput chestionarul;

- dificultăţi în înţelegerea şi interpretarea întrebărilor fără

posibilitatea efectuării unor corecţii

distorsiuni prin a părea „diferit” prin a masca

realitatea (tendinţa sistematică);

distorsiuni prin stilul particular de răspuns

2. Scale de evaluare prin intermediul unui evaluator extern - sunt reprezentate de chestionare completate de o persoană

experimentată (un singur evaluator sau mai mulţi).

- evaluatorul trebuie să fie antrenat

- dacă există mai mulţi evaluatori = testarea uniformizării scalei

(coeficientul kappa de concordanţă măsoară variabilitatea inter-

evaluatori = permite testarea acordului dintre mai mulţi evaluatori) - după obţinerea acordului se vor stabili calităţile metodei de

completare a chestionarului:

standardizare,

uniformitate,

comparabilitate (în raport cu interviul clasic)

Calităţile întrebărilor din scalele de evaluare:

scurte (până la 20 caractere)

simple (o singură întrebare)

înţelese de subiecţii populaţiei ţintă

- vârsta minimă 12-14 ani

- fără utilizarea jargonului

redactate într-un stil direct

- evitarea întrebărilor care să conţină un sens negativ

lipsite de ambiguităţi

Testarea întrebărilor şi eliminarea celor:

care nu corespund criteriilor

la care toţi subiecţii răspund în acelaşi fel

Etape ale selecţiei modalităţii de formulare a întrebărilor:

verificarea ca distribuţia răspunsurilor la fiecare

întrebare este cât mai omogenă

scalele cu mai multe subscale

– verificarea ca item-urile să fie cât mai corelate cu sub-scala

lor faţă de alte sub-scale

o eliminarea item-urilor care nu satisfac aceste criterii

- analiza factorială a răspunsurilor subiecţilor

o eliminarea item-urilor care nu se regăsesc în factorul

aşteptat

Gradarea răspunsurilor

Răspunsurile în chestionarele menţionate pot fi:

1. răspunsuri dihotomice (da / nu; prezent / absent); se pot asocia răspunsuri ce exprimă îndoiala („este posibil”)

2. răspunsuri ordinale de mai multe grade prin:

adverbe de frecvenţă, de intensitate pe care le putem

cuantifica (nu este o simplă codificare, ci este o ponderare)

nivelele trebuie să reprezinte intensităţi egal spaţiate

Ex: membrii familiei dumneavoastră se simt foarte aproape unii de alţii:

1. aproape niciodată

2. din când în când

3. câteodată

4. frecvent

5. aproape totdeauna

item-uri UNIPOLARE (unul din nivelurile externe trebuie să

reprezinte starea normală)

item-uri BIPOLARE (starea normală este situată în centru)

numere perechi de valori graduale – evită riscul tendinţei

centrale (tendinţa de a atribui item-urilor o notă medie)

3. răspunsuri reprezentate printr-o scală grafică = scale analoge vizuale

- item reprezentat printr-o linie din 10 în 10 cm

- la extremităţi limitate de 2 noţiuni semantice opuse

- răspunsul se situează între cele 2 extreme

INSTRUMENTE STANDARDIZATE DE MASURARE

1. un ansamblul al descriptorilor (chestionare)

- intrebarile si modalitatile de raspuns

- regruparea in dimensiuni sau concepte masurate

2. ansamblul valorilor (ponderarile)

- explicite sau implicite (totdeauna prezente)

- valori subiective (problema cum vor fi agregate)

- in functie de alegerea sociala (problema cum o constituim)

3. o functie de atribuire a valorilor pentru fiecare stare posibila

(algoritm de scor)

- scor prin dimensiune ( un profil)

- scor global (index)

4. informatie din literatura de referinta care permite

interpretarea clasificarii scorurilor observate

CALCULUL SCORULUI GLOBAL

1. suma notelor atribuite diferitelor item-uri

2. calculul factorilor de ponderare obţinuţi printr-o analiză

factorială

* este necesara opinia expertilor asupra pertinentei ponderarii

Ponderare = pentru fiecare item este asociat (de catre experti) un coeficient

cuprins intre 0 (intrebare fara valoare) si 100 (intrebare indispensabila).

Coeficientul final este media acestor valori

Scorul ponderat = suma scorurilor item-urilor modificate prin coeficientul lor

propriu

Un scor ponderat este totdeauna mult mai pertinent decat un scor simplu

- deoarece item-urile unei scale nu sunt toate de acelasi tip (dichotomice

si analoge vizuale) se va face :

analiza sub-scalelor cu item-uri de acelasi tip;

standardizarea raspunsurilor la item-uri prin calcularea

unui scor global

CONSTRUCTIA PROPRIU-ZISA A SCALEI DE EVALUARE

Definitie : constructia unei scale consta in reunirea unui ansamblu de

item-uri care trateaza un domeniu particular, pentru interiorul unei

aceleasi dimensiuni, item-urile considerate reprezentand acelasi

concept dar in formulari diferite.

ETAPE : calitativa si cantitativa

1. calitativă, structurarea item-urilor pe baza unor criterii de:

a) analiză semantică a vocabularului utilizat de pacienti pentru a

identifica enunturile cele mai frecvente;

b) pornind de la cuvinte cheie;

c) plecand de la o banca de item-uri, se va face regruparea intr-o

forma exhaustiva a item-urilor utilizate; alegerea unor item-

uri non-redundante sau discriminatorii pentru

simptomatologia studiata;

- dupa o analiza factoriala se pot forma subansambluri de item-uri

extrase dintr-un grup mai larg pentru obtinerea unor:

- item-uri net distincte unele de altele;

- item-uri clare, explicite

- gradari nete care pot fi ordonate fara ambiguitati

- item-uri care se refera la un simptom frecvent

- item-uri care marcheaza in mod sensibil ameliorarea

sau agravarea starii masurate

Ex: scala DIMS (Diabetic Impact Measurement Scale) construita plecand de la un subansamblu

a item-urilor provenind din scalele AIMS (Arthritist Impact measurement Scale) si SIP

(Sickness Impact Profile)

- item-urile vor respecta principiile de baza:

continuitatea criteriilor studiate

relatia „monotona” intre scorul global al scalei si

caracterul masurat Ex : intr-o scala a depresiei pacientii cei mai deprimati vor avea scorul cel mai mare

relatie „monotona” intre fiecare item si scorul scalei (daca

scorul total este crescut si procentajul raspunsurilor

pozitive pentru un item trebuie sa creasca)

Reprezentarea grafica a relatiei corecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item

Reprezentarea grafica a relatiei incorecte dintre scorul global si scorul pentru fiecare item

2. cantitative, prin studierea scalei din punctul de vedere al:

a. validităţii

b. calităţiilor metodologiei

i. SENSIBILITATE

ii. SPECIFICITATE

iii. REPRODUCTIBILITATE / FIABILITATE

VALIDITATEA

Definitie : particularitatea unei scale de a masura ceea ce-si propune

sa masoare

- poate consta în 5 grade de validitate:

1. VALIDITATE DE CONŢINUT (content validity)

- scala raspunde la problemele ridicate?

- toate conceptele pertinente privind calitatea vietii sunt

reprezentate in instrumentul de masura ?

- este necesar un criteriu extern (experti, alta scala validata gold-

standard) pentru efectuarea unei analize de corelatie

2. VALIDITATE DE PERCEPŢIE (face validity)

- intelegerea si acceptarea chestionarului de catre pacient

- este analizata pe baza unui studiu pilot pe esantion reprezentativ

3. VALIDITATE DE STRUCTURĂ (construct validity)

- aprecierea teoretica a experţilor asupra structurii scalei;

-masurarea este corelata,in conformitate cu teoria cu alte variabile?

- este analizata pe baza unui studiu a structurii factoriale a scalei

prin analiza in componente principale sau prin analiza

conceptuala a expertilor

4. VALIDITATE DE CONCORDANTA (concurrent validity)

- legaturile scalei cu: alte variabile explicative, cu alta scala, cu

alta variabila pentru calitatea vietii

- evalueaza corespondenta dintre diverse instrumente si nu

valoarea intrinseca a instrumentelor Ex: scala GHQ ( General Health Questionnaire ) cuprinde un item:” V-ati treziti de multe ori

noaptea in ultimile 3 luni si ati adormit cu greu ?” Rapunsurile pozitive la barbatii anglo-saxoni

de 40-60 de ani au fost concordante cu diagnosticul clinic de depresie

5. VALIDITATE DE PREDICTIE (predictive validity)

- mod de validare externa;

- cerceteaza legatura intre scala si variabilele prognostice a

afectiunii studiate

- permite anticiparea consecintei dimensiunii studiului

- instrumentul poate detecta modificari in calitatea vietii, in

decursul timpului? Ex: scala GHQ in aceeasi populatie cuprinde un item: ”Ati plans de multe ori pe zi in ultimile 3

luni ?” este relevant predictiv pentru tentativa de suicid in urmatoarele 6 luni

VALIDITATEA DE CONCORDANTA + VALIDITATEA DE

PREDICTIE = VALIDITATEA PE CRITERIU (criterion –related

validity)

Este masurarea corelata cu masuratorile etalon (gold-standard) daca ele

exista?

COMPROMISUL DINTRE VALIDITATE SI FIABILITATE

- includerea unor aspecte variate privind calitatea vietii intr-o scala va:

creste validitatea de continut

diminuează coerenta interna

- o sensibilitate buna la schimbari va implica cea mai slaba corelatie test-

retest

SENSIBILITATEA

Definitie : o scala este sensibila daca rezultatele obtinute sunt net

diferite de la un individ la altul, în functie de caracteristicile

sale proprii (necesita prezenta unui criteriu extern)

- daca modul de viata al unui individ este foarte diferit de al altuia in prezenta aceleasi stari

clinice, scorul pe scala de calitatea vietii va fi diferit;

- scorul va fi diferit in cazul aceluiasi individ daca scala se aplica in momente diferite de evolutie

a bolii

SPECIFICITATEA

Definitie : o scala este specifica daca nu variaza decat cu observatia

si nu ia in considerare decat fenomenul pe care scala trebuie

sa-l masoare (necesita prezenta unui criteriu extern)

FIABILITATEA

Definitie: o scala este fiabila daca rezultatele obtinute sunt comparabile

în contextul unor situaţii comparabile.

- se utilizeaza ca indicatori ai fiabilităţii unei scale:

1. coeficientul de corelatie test-retest: 2 masuratori la

acelasi individ in 2 momente diferite in masura in care

starea lui este stabila.

Este apreciata stabilitatea scorurilor in timp (mai putin valabil in cazul

scalelor psihosociale)

2. coeficientul KAPPA de concordanţă: evaluarea prin 2

observatori diferiti, la acelasi individ, in acelasi

moment

3. coeficientul CRONBACH (indicator de consistenta

interna): 1 singura masurare a scalei;

Reflecta omogenitatea interna a scalei prin omogenitatea item-urilor si

apartenenta lor la acelasi domeniu, atunci cand individul este evaluat o

singura data, cand se doreste evitarea efectelor date de fenomenele de

perceptie, in prezenta unor criterii subiective.

TRADUCEREA UNEI SCALE DEJA EXISTENTE

- vechime < 2 ani,

- sa existe standarde recunoscute la nivel international

METODE:

1. TRADUCEREA item-urilor de un traducător bilingv;

2. RETRADUCEREA în limba în care a fost concepută scala

(2-3 persoane independente, avand ca limba materna

cea în care a fost concepută forma originala, fara sa nu

cunoasca in prealabil scala);

3. COMPARAREA cu versiunea originala si repetarea

procedeului de 3 ori consecutiv;

4. CONSENS asupra traducerii;

5. STUDIU PILOT pe 50 de pacienti pentru verificarea

fezabilitatii;

6. VALIDAREA scalei pentru un numar mai mare de subiecti

(>200 prin care se va verifica validitatea si fezabilitatea)

SINTEZA METODELOR DE VALIDARE

1. Etapa de validare externa – unica pe baza unui criteriu extern:

- consens al expertilor (pentru studiul „validitatii de continut” sau

studiul acordului inter-evaluatori cu ajutorul coeficientului de

concordanta kappa)

- alta scala de referinta (studiul „validitatii asupra criteriului”)

- una sau mai multe variabile explicative care servesc ca

masuratori de referinta pentru studiul sensibilitatii si specificitatii

(cu ajutorul analizelor discriminate liniare sau logistice)

se mai poate realiza prin:

- studiul reproductibilitatii masurate prin coeficientul de corelatie

test-retest (aceeasi masurare efectuata in doi timp, care serveste ca

si criteriu extern) daca aceeasi scala este aplicata de mai multe ori,

la acelasi subiect la care se presupune ca starea sa se mentine

aceeasi

2. Etapa de validare interna – cand nu exista un criteriu extern

folosindu-se metode multivariate descriptive:

- analiza factorala sau analiza componentelor principale (ACP)

= „studiul validitatii de structura”

ACP – permite extragerea din ansamblul item-urilor Xi (i de la 1 la k),

una sau mai multe combinatii liniare a Xi, independente intre ele,

rezumand cel mai bine informatia data de mai multe item-uri

- calculul coeficinetului alfa Cronbach = studiu de fiabilitate

Pentru analiza statistica este de precizat:

- chestionarele pentru masurarea calitatii vietii reprezinta un

“instrument de colectare a informatiilor prin intermediul unei liste de

intrebari” (Glosar de termeni ... A.Vasile, Dana Minca, Edit.Univ.,

Bucuresti, 2003)

- Analiza descriptiva a scalelor de evaluare a calitatii vietii consta in

calcularea:

- mediilor si DS a raspunsurilor la fiecare intrebare;

- mediilor si varianţelor scorurilor

- intrebarile (item-urile) pot fi variabile cantitative/calitative si comporta

in cadrul analizei statistice compararea, corelarea si concordanta

1. compararea unor valori a variabilelor studiate (teste parametrice)

sau a unor ranguri de variabile clasate (teste non-parametrice):

Testul Ce se compara

Z sau a DS reduse - 1 medie observata cu o medie teoretica

- 2 medii

- 2 medii a 2 serii pereche

T Student idem

Willcoxon - 2 medii

F - Fisher – Snedecor - 2 varianţe (dispersii)

- numeroase medii

Kruskall - Wallis - numeroase medii

Test parametric Test – non parametric Aplicatii

T Student, Z Wilcoxon Compararea a 2 medii

F (ANOVA) Kruskall – Wallis Compararea > medii

Testul Z (DS reduse) = compara parametrii testand diferenta lor

Testul T = raportul dintre diferentele mediilor si DS nu urmareste o

lege normala,centrala redusa Z (esantioane mici cu n < 30)

Testul F = compara 2 dispersii (variante) prin raportul lor. Analiza variantei pentru compararea mai multor medii = analiza de varianta ANOVA

Pentru compararea mai mult de 2 medii intre ele, nu putem sa testam diferenta si nici

raportul lor .

“Analiza variantei ofera o metoda standard de comparare a diferite grupuri atunci cand nu exista prezumtia

ca ele difera” (Dictionar de EC si EBM, C.Baicus, Edit.Med, Bucuresti, 2002)

Testul Wilcoxon =compararea a doua serii a unei variabile cantitative Spre deosebire de testul Z si T, testul Wilcoxon este un test non-parametric care nu

tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa ce au fost

ordonate

Testul Kruskall – Wallis = compararea unor medii observate in mai

multe esantioane Este un test non-parametric care nu tine cont numai de valoarea variabilelor dar si de rangul valorilor dupa

ce au fost ordonate

2. corelarea impune o analiza factoriala

Analiza factoriala este “set de metode statistice care analizeaza

corelatiile dintre mai multe variabile cu scopul de a estima numarul

dimensiunilor (masurilor) fundamentale care stau la baza datelor

observate de a le descrie si masura” (Glosar de termeni ...A.Vasile,

Dana Minca, Edit.Univ., Bucuresti, 2003)

Coeficientul de corelatie (Pearson) = testarea legaturii intre 2

variabile cantitative sau a unor serii de variabile pereche

Coeficientul de corelatie a rangurilor (Sperman) = testarea

legaturii intre 2 variabile cantitative. Testul coeficientului

de corelatie a rangurilor este un test non-parametric si tine

cont nu numai de valoarea variabilelor dar si de rangul

valorilor sau a seriilor pereche

Coeficient de corelare intraclasa = testarea corelatiei dintre

item-ul si scorul clasei din care provine

Coeficientul de corelare test-retest = testarea corelatiei item-

urilor la acelasi individ, masurate in 2 momente diferite cu

conditia mentinerii stabilitatii starii acestuia.

= stabilitatea scalei in decursul timpului.

3. concordanta :

Coeficientul de concordanta kappa = suma rezultatelor

concordante pe numarul total de examinari

Ex. Repartitia a n subiecti a unui esantion in functie de valorile observate in urma a doua masuratori repetate, pentru

acelasi parametru calitativ, exprimat prin trei modalitati (dupa J. Bouyer et al : Epidemiologie.Principles et

methodes quantitatives, Edit.INSERM, 1995)

2 masurari ale variabilei

niciodata cateodata totdeauna Total

1 masurare a variabilei

niciodata n11 n12 n13 l1

cateodata n21 n22 n23 l2

totdeauna n31 n32 n33 l3

Total c1 c2 c3 n

Daca in acest tabel exista un acord perfect intre cele doua masuratori daca nu exista nici o observatie in afara celor 3

directii diagonale.

Se va calcula coeficientul de concordanta k prin obtinerea procentajului global a concordantei observate (C0) si a

concordantei asteptate (Ca)

C0 = n

nnn 332211

c1x l1 + c2x l2 + c3x l3

Ca = n n n

n

c0 - ca

k = poate varia intre -1 = dezacord absolut si + 1 = acord absolut

1 - ca

Valoarea k cuantifica reproductibilitatea masurarii . Valoarea > 0,75 corespunde unei reproductibilitati

acceptabile tinandu-se cont de distributia parametrului in populatia sursa

Repre

zentarea grafica a coeficientului Kappa

Coeficient Cronbach= masoara covarianta (legatura) intre item-uri

in raport cu varianta totala a observatiilor

- Coeficientul variaza intre 0 si 1

- Este maxim daca variabilitatea scorului total este dependenta de

legatura intre item-uri

- In domeniul psihosocial valoarea coeficientului Cronbach > 0,7 este

considerata satisfacatoare

Formula de calcul:

daca k reprezinta numarul item-urilor, Sj2 varianta item-ului j si St

2 varianta totala a ansamblului

de observatii (1) si daca Sjp este covarianta dintre item-urile j si p (2):

(1) (2)

= 2

1

2

11 St

Sj

k

k

k

j =

2

2

11 St

Sj

k

k pj

Ex: Scala FACES III (Family Social Science, 1985) (L. Moret, M. Masbah, J. Chwalow,

J.Lellouche: Validation interne d’une echelle de mesure: relation entre analyse en composantes

principales, coeficient Cronbach et coefficent de correlation intra-classe; Rev.Epidem et

Sante Publ., 1993, 41, 179-186)

Scala americana, adaptata in Franta, este formata din 20 item-uri scindata in 2 sub-scale: 10 item-

uri impare reprezinta coeziunea familiala si 10 item-uri pereche reprezinta adaptabilitatea .

Scala a fost aplicata la 976 subiecti sanatosi

1) Rezultate reprezentand sub-scala Cronbach (k=10 item-uri)

Valori proprii % din varianta explicata

1 = 3,49 34,9%

2 = 1,09 10,9%

3 = 0,95 9,5%

4 = 0,78 7,8%

Aplicand formulele :

=2

1

2

11 St

Sj

k

k

k

j si = )

11(

1 1k

k = coeficient Armor ( estimarea

fiabilitatii unei sume de k item-uri ) obtinut plecand de la rezultatele analizei factoriale arata

pentru aceasta scala o valoare foarte apropiata de coeficientul Cronbach

= 0,7918 si = 0,7900

2) Rezultatele reprezentand sub-scala adaptata (k=10 item-uri)

Valori proprii % din varianta explicata

1 = 2,30 23,0%

2 = 1,35 13,5%

3 = 1,09 10,9%

4 = 0,98 9,8%

in acelasi mod : = 0,7231 si = 0,6280

Aproximarea lui data de coeficientul nu este foarte buna ceea ce poate sa sugereze ca

modelul (2) nu este verificat. Se remarca faptul ca 1 nu este foarte mare in comparatie cu 2

ceea ce sugereaza ca exista mai multe dimensiuni. Daca anariza in componentele principale

efectuata pe ansablul celor 20 de item-uri, 2 item-uri din cele 10 de la sub-scala de adaptabilitate

sunt aparute mai aproape de dimensiunea de coerenta. Aceasta a doua dimensiune este deci

pentru datele mentionate mai omogena decat prima

3) Rezultatele reprezentand scala totala (k=20 item-uri)

Analiza in componente principale

Valori proprii % din varianta explicata

1 = 4,10 20,5%

2 = 1,93 9,6%

3 = 1,39 7,0%

4 = 1,15 5,8%

se obtine : = 0,8240 si = 0,7959

O buna aproximare obtinuta poate indica o buna adaptare o modelului (2). Contrar datelor

americane nu exista in mod clar doua dimensiuni iar acestea nu sunt chiar aceleasi cu cele din

datele americane. Coeficientul Cronbach fiind mai mare ca cel calculat pentru fiecare sub-scala

nu este prea indepartat. Nu este suficient de a creste numarul de item-uri pentru a ameliora foarte

mult fiabilitatea scalei. datele americane arata un coeficient alfa global mai putin crescut ca

coeficientientii alfa dati de sub-scale, ceea ce este normal deoarece cele doua sub-scale sunt alese

prin constructie pentru a fi statistic independente intre ele. Pentru datele franceze cele 2 sub-scale

sunt foarte corelate si deci pot explica coeficientul global crescut.

STUDIU DE CAZ

Exemplul 1.. Nottingham Health Profile

1. Vitalitate

2. Durere

Domenii: 3. Reactii emotionale

(0-100) 4. Izolare sociala

5.Somn

6. Mobilitate fizica

sau subscale DA NU

1. Sunt obosit tot timpul 1 2

2. Am dureri noaptea 1 2

3. Treburile ma doboara 1 2

4. Am dureri insuportabile 1 2

5. Iau medicamente ca sa pot dormi 1 2

6. Am uitat cum este sa ma simt bine 1 2

7. Ma simt „pe marginea prapastiei” 1 2

8. Ma doare daca schimb pozitia 1 2

9. Ma simt singur 1 2

10. Nu pot sa ma deplasez in afara locuintei 1 2

11. Imi este greu sa ma aplec 1 2

12. Orice este un efort 1 2

13. Ma trezesc foarte devreme 1 2

14. Nu pot merge deloc 1 2

15. Nu pot stabili legaturi cu oamenii 1 2

16. Zilele mi se par nesfarsite 1 2

17. Am probleme cu urcatul si coboratul scarilor 1 2

18. Mi se pare dificil sa ajung la lucruri 1 2

19. Ma doare cand merg 1 2

20. Imi pierd rabdarea usor zilele acestea 1 2

21. Simt ca nu sunt apropiat sufleteste de nimeni 1 2

22. Stau treaz majoritatea noptii 1 2

23. Simt ca-mi pierd controlul 1 2

24. Ma doare cand stau 1 2

25. Imi este greu sa ma imbrac singur 1 2

26. Imi pierd energia repede 1 2

27. Imi este greu sa astept mult timp 1 2

28. Am o durere constanta 1 2

29. Imi ia mult timp pana adorm 1 2

30. Simt ca sunt o povara pentru oameni 1 2

31. Grijile ma tin treaz noaptea 1 2

32. Simt ca viata nu merita traita 1 2

33. Dorm prost noaptea 1 2

34. Ma inteleg greu cu oamenii 1 2

35. Am nevoie de ajutor sa merg afara 1 2

(o carja, cadru, scaun cu rotile ..... sau cineva sa ma sustina ...) 1 2

36. Ma doare cand urc sau cobor scari 1 2

37. Ma trezesc simtindu-ma deprimat 1 2

38. Ma doare cand stau 1 2

Exemplu 2. EuroQol – 5D

Indicati pentru fiecare rubrica din cele care urmeaza afirmatia care descrie cel mai bine starea

dumneavoastra de sanatate astazi

Mobilitate

Nu am nici o problema sa ma deplasez pe jos

Am probleme sa ma deplasez pe jos

Sunt obligat sa raman la pat

Autonomia persoanei

Nu am nici o problema pentru a ma ingriji singur

Am probleme sa ma spal sau sa ma imbrac singur

Sunt incapabil de am spala sau imbraca singur

Activitati curente (ex: munca, studiu, activitati casnicie, activitati in familie sau colectivitate)

Nu am nici o problema pentru a indeplini activitatile mele curente

Am probleme pentru a indeplini activitatile mele curente

Sunt incapabil de a indeplini activitatile mele curente

Durere/jena

Nu am nici dureri, nici jena

Am dureri sau jena moderate

Am dureri si jena extreme

Anxietate/Depresie

Nu sunt nici anxios nici deprimat

Sunt moderat anxios sau deprimat

Sunt extrem de anxios sau deprimat

In raport cu nivelul general a sanatatii mele in cursul

ultimelor 12 luni starea mea de sanatate, astazi este

Buna

Aproape aceeasi

Mai rea

Exemplul 3. Scale de evaluare a calitatii vietii la bolnavii cu cancer, boli psihice sau

handicapuri (dupa: M.Brioul: L’evaluation de la qualite de la vie; Information

psichyatrique, 1994, 2, 149-160)

domenii : Echilibru somatic

Starea de bine d.p.d.v. psihologic

Relatiile si posibilitatea de comunicare

Libidou

Atingerea obiectivelor

Viata cotidiana

Stima si reusita sociala

Explicitarea domeniilor :

- echilibru somatic = starea psihica intrepretata global, exprimata prin grija pentru

nevoile fundamentale specifice speciei umane (a bea, a manca, a

dormi...) in absenta durerilor

- starea de bine d.p.v psihologic = sanatate mentala, absenta suferintei psihice (anxietate,

depresie ...) , capacitatea de a face fata, sentimentul de siguranta,

posibilitatea de a depasi stresul

- relatiile si comunicarea = volumul si calitatea lor: socioprofesionale, amicale, familiale,

intime

- libidoul = inteles in sens general de energie, la originea „ elanului catre...”, motivate de

speranta de a avea o placere ca rezultatul unui impuls de origine corporala;

concept care nu inseamna numai sexualitate genitala adulta dar si alta

satisfactie rezultata din alte surse erotigene

- atingerea obiectivelor = rezultata din capacitatea de creativitate, de expresie,

autonomie, libertatea de a alege, identitate sociala, de a se recunoaste unic

intre semeni

- viata cotidiana = minim de confort material, satisfactia profesionala, in modul de viata,

diverse activitati

- stima si reusita sociala = buna insertie psihosociala, echilibru narcisist corect,

obtinerea de aprecieri, a simpatiei , a consideratiilor comunitatii.

Modalitati de alcatuire a scalei

1. necesitatea ponderarii – item-urile nu au aceeasi pondere unele fata de altele si de la

un individ la altul

2. e necesara o preevaluare pe un esantion de indivizi normali folositi ca baza de referinta

3. estimarea importantei relative a domniilor pentru indivizii care nu pot sau nu stiu sa se

exprime (psihotici, deficitari, degradari fizice si psihice ...) = calcularea coeficientului

de ponderare util in calculul indicelui global pentru calitatea vietii

Exemplu de pre-chestionar stabilit pe baza unor criterii de evaluare a indicelui global de

„calitatea vieţii”

17 componente 50 parametri Coef. de ponderare

Echilibru fiziologic

(sănătate)

A) bea, mănâncă, doarme….

B) Suferinţe

2

4

1,92

Starea de bine

psihologică (echilibru-

siguranţă)

C) stare de bine psihologică

(capacitate de a face faţă)

D) siguranţa

E) acuze psihologice

(anxietate, depresie....)

3

3

3

1,85

Relaţii şi comunicare F) relaţii socio-profesionale

G) relaţii amicale

H) relaţii familiale

4

3

3

1,52

Libidou (dragoste,

sexualitate, energie

vitală)

I) relaţii intime

J) viata sexuală (în sens

psihanalist)

2

4

1,33

Realizarea ţelurilor K) libertatea de a alege

(autonomie)

L) identitate socială

3

4

1,30

Viaţa cotidiană şi confort

material

M) locuinţa

N) confort material;

O) satisfacţia în activităţi,

profesională, mod de viaţă

3

2

4

1,28

Stima şi reuşita socială P) gratificări

Q) consideraţie socială

1

2

0,77

- crearea unui criteriu de referinta pentru indivizii martori (sanatosi) si cei studiati (cu cancer, in

diverse stadii de evolutie, multiple handicapuri, bolnavi deficienti)

- chestionarul va fi organizat cronologic (o luna, saptamana care a trecut ...) = pentru comparatii

intra-individuale

- se va calcula un coeficient de deteriorare care ia in calcul: variabila timp, date referitoare la

raportul dintre factorii benefici si cei care limiteaza calitatea vietii.

Scala de evaluare

- doua versiuni care reprezinta acelasi lucru, dar formularea fiind diferita:

1. autoevaluare;

2. aplicat la cineva din anturaj care cunoaste persoana (atunci cand nu pot fi obtinute

raspunsuri directe din cauza: incapacitatii de a vorbi, psihoze, deficiente grave...)

- doua parti:

1. chestionarul propriu-zis;

2. versiune completata de un expert

Chestionarul propriu-zis

- 5 item-uri = 65 variabile

- domeniile cercetate prin intermediul item-urilor sunt amestecate si nu clasate (evitarea inducerii

raspunsurilor)

- stabilirea criteriului timp (in acest moment, in cursul ultimilor 48h, pe parcursul ultimului an)

Estimarea facuta de experti

- sunt cuprinse 9 teme = 14 item-uri si variabile

- se intocmeste o scala in care nivelul raspunsurilor este definit intr-un glosar

Evaluarea:

1. - toxicitatea medicamentelor = grila in cinci grade, alcatuita pe criterii OMS)

- indice de vitalitate psihosociala = nivele Karnofski (autonomia si reinsertia psihosociala)

- starea actuala a individului = 7 niveluri: oboseala; depresia; anxietatea; suferinta psihologica

- capacitate de reprezentare (mai mult cognitiv decat afectiv) = 7 niveluri; senzatiile devin

sentimente traduse in termeni ca: veselie, tristete, bucurie

2. - ponderarea autochestionarului prin solicitarea subiectului de a cota importanta relativa a

fiecarui domeniu = stabilirea unui coeficient util calculului indicelui de calitate a vietii

global (IQV);

- ponderarea autochestionarului in cazul persoanelor care nu pot raspunde individual prin

obtinerea importantei relative pe un esantion de persoane cu viata activa normala (solutie

destul de nesatisfacatoare – necesitatea unei ierarhizari in urma consultarii expertilor)

3. – calitati metrologice evaluate prin: sensibilitate, specificitate, omogenitate si fidelitate,

rezultat favorabil

4. – analiza globala sau specifica a diversilor factori si variabile pentru fiecare subgrup

- examinarea elementelor independente unele fata de altele si a relatiilor dintre ele prin

studiul corelatiei

5.- analiza factoriala pentru: indicele de satisfactie (pe axele satisfacuti/nesatisfacuti)

indicele relatiilor (calitatea relatiilor familiale, sociale si

elementele relative la siguranta si stabilitate

* analiza in componente principale (ACP): extragerea factorilor covarianti din populatia

studiata (analiza de structura), organizare proprie a „calitatii vietii”, compararea

acestora cu a altor populatii