SCHIZOFRENIA

Iulian ZerniPsihologie, AN III

Delimitări conceptuale:

Schizofrenia este o tulburare care durează cel puţin 6 luni şi include cel puţin o lună de simptome ale fazei active (adică, două sau mai multe dintre următoarele: idei delirante, halucinaţii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau flagrant dezorganizat, simptome negative). Elementele esenţiale ale schizofreniei le constituie o mixtură de semne şi simptome caracteristice (atât pozitive, cât şi negative) care au fost prezente o porţiune semnificativă de timp, în cursul unei perioade de o lună, cu unele semne ale tulburării persistând timp de cel puţin 6 luni (criteriile A şi C). Aceste semne şi simptome sunt asociate cu o disfuncţie socială sau profesională marcată (criteriul B).

Perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea schizoafectivă sau de o tulburare afectivă cu elemente psihotice şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale (criteriile D si E).

La indivizii cu un diagnostic anterior de tulburare autistă, diagnosticul adiţional de schizofrenie este justificat, numai dacă ideile delirante sau halucinaţiile notabile sunt prezente timp de cel puţin o lună (criteriul F). Simptomele caracteristice ale schizofreniei cuprind o serie de disfunctii cognitive şi emoţionale care includ percepţia, gândirea inferenţială, limbajul, comunicarea, controlul comportamentului, afectul, fluenţa si productivitatea gândirii şi limbajului, capacitatea hedonică, voinţa, impulsul, şi atenţia.

Nici un singur simptom nu este patognomonic schizofreniei; diagnosticul implică recunoaşterea unei constelaţii de semne şi simptome asociate cu deteriorarea funcţionării sociale sau profesionale. La majoritatea indivizilor cu schizofrenie există o conştiinţă redusă a faptului că ei au o maladie psihotică.

Criteriile de diagnostic pentru Schizofrenie:

A. Simptome caracteristice: două (sau mai multe) dintre următoarele simptome, fiecare prezent o porţiune semnificativă de timp în cursul unei perioade de o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes):(1) idei delirante;(2) halucinaţii;(3) limbaj dezorganizat;(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;(5) simptome negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie.

Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dacă ideile delirante sunt bizare ori halucinaţiile constau dintr-o voce care comentează continuu comportamentul sau gândurile persoanei, ori două sau mai multe voci care conversează între ele.

B. Disfuncţie socială/profesională: O porţiune semnificativă de timp de la debutul perturbării, unul sau mai multe domenii majore de funcţionare, cum ar fi serviciul, relaţiile interpersonale ori auto-îngrijirea, sunt considerabil sub nivelul atins anterior debutului (sau când debutul are loc în copilărie ori în adolescentă, incapacitatea de a atinge nivelul aşteptat de realizare interpersonală, şcolară sau profesională).

C. Durata: Semne continue ale perturbării persistând timp de cel puţin 6 luni. Această perioadă de 6 luni trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes) de simptome care satisfac criteriul A (adică, simptome ale fazei active) şi poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale. În cursul acestor perioade prodromale sau reziduale, semnele perturbării se pot manifesta numai prin simptome negative ori două sau mai multe simptome menţionate la criteriul A, prezente într-o formă atenuată (ex: convingeri stranii).

D. Excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective: Tulburarea schizoafectivă si tulburarea afectivă cu elemente psihotice au fost excluse, deoarece nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit concomitent cu simptomele fazei active, ori dacă episoadele au survenit în timpul simptomelor fazei active, durata lor totală a fost mai scurtă în raport cu durata perioade lor, activă si reziduală.

E. Excluderea unei substanţe/condiţii medicale generale: Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex: un abuz de drog, un medicament) sau unei condiţii medicale generale.

F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervasivă: Dacă există un istoric de tulburare autistă sau de altă tulburare de dezvoltare pervasivă, diagnosticul adiţional de schizofrenie este pus, numai dacă idei delirante sau halucinaţii proeminente sunt, de asemenea, prezente timp de cel puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes).

Simptomele caracteristice (criteriul A) pot fi conceptualizate ca împărţindu-se în două mari categorii:

1.Simptomele pozitive: par a reflecta un exces sau distorsionare a funcţiilor normale, pe când cele negative par a reflecta diminuarea sau pierderea funcţiilor normale. Simptomele pozitive (criteriile A1-A4) includ distorsiunile din conţinutul gândirii (ideile delirante), percepţiei (halucinaţiile), limbajului şi procesului gândirii (dezorganizarea limbajului) si autocontrolului comportamentului (comportamentul catatonic sau flagrant dezorganizat). Aceste simptome pozitive pot comporta două dimensiuni distincte: „dimensiunea psihotică" include ideile delirante şi halucinaţiile; şi „dimensiunea dezorganizării"

include dezorganizarea limbajului si comportamentului.

2.Simptomele negative: (criteriul A5) includ o restrângere în gama şi intensitatea expresiei emoţionale (aplatizarea afectivă), în fluenţa şi productivitatea gândirii si limbajului (alogia) şi în iniţierea unei activităţi orientate spre un scop (avoliţia). Ideile delirante (criteriul A) sunt convingeri eronate care implică de regulă o interpretare falsă a percepţiilor sau experienţelor. Conţinutul lor poate include o varietate de teme (de ex: de persecuţie, de referinţă, somatice, religioase sau de grandoare). Ideile delirante de persecuţie sunt cele mai frecvente; persoana respectivă crede că este urmărită, înşelată, spionată sau ridiculizată. Ideile delirante de referinţă sunt, de asemenea, frecvente, persoana respectivă crezând că anumite gesturi, comentarii, pasaje din cărţi, ziare, cântece lirice ori ale semnale ambientale îi sunt adresate în mod special.

Dacă Ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a satisface criteriul A pentru schizofrenie.

Halucinaţiile (criteriul A2) pot surveni în orice modalitate senzorială (de ex., pot fi auditive, vizuale, olfactive, gustative si tactile), dar halucinaţiile auditive sunt de departe cele mai frecvente si mai caracteristice pentru schizofrenie. Halucinaţiile auditive sunt de regulă experientate ca voci, familiare sau non-familiare, care sunt percepute ca distincte de propriile gânduri de către persoana respectivă.

Dezorganizarea gândirii Inferenţele referitoare la gândire se bazează în primul rând pe limbajul individului, care poate fi dezorganizat în diverse moduri. Persoana poate „aluneca" de la un subiect la altul, răspunsurile la întrebări pot fi doar indirect în legătură cu acestea sau complet fără nici o legătură.

Comportamentul flagrant dezorganizat (criteriul A4) se poate manifesta într-o varietate de moduri. Pot fi notate probleme în orice fel de comportament orientat spre un scop, acestea ducând la dificultăţi în îndeplinirea activităţilor vieţii cotidiene, cum ar fi prepararea mişcării sau menţinerea igienei. Persoana poate părea a fi extrem de dezordonată, se poate îmbrăca de o manieră neobisnuita (de ex: îmbracă mai multe paltoane, poartă eşarfe şi mănuşi într-o zi călduroasă) ori poate manifesta un comportament sexual clar inadecvat (de ex: se masturbează în public) sau agitaţie nedeclansată de ceva si imprevizibilă (de ex: strigăte sau înjurături).

Comportamentele motorii catatonice (criteriul A4) includ o reducere marcată a reactivităţii la ambianţă, uneori atingând gradul extrem de inconştienţă completă (stupor catatonic), menţinerea unei posturi rigide si rezistenţă la eforturile de a fi mobilizat (rigiditate catatonică), rezistenţa activă la instrucţiuni ori la tentativele de a fi mobilizat (negativism catatonic), luarea unor posturi inadecvate sau bizare (postură catatonică) ori activitate motorie excesivă, fără scop si fără stimul declanşator (excitaţie catatonică).

Aplatizarea afectivă este extrem de frecventă şi este caracterizată prin faptul că faciesul persoanei pare a fi imobil şi indiferent, cu contact vizual redus şi reducerea limbajului corporal. Deşi o persoană cu aplatizare afectivă poate zâmbi şi deveni mai caldă ocazional, gama expresivităţii sale emoţionale este evident diminuată cea mai mare parte a timpului.

Alogia (sărăcirea limbajului) se manifestă prin răspunsuri scurte, laconice, seci. Individul cu alogie pare a avea o diminuare a stocului de idei, care se reflectă în scăderea fluenţei si productivităţii limbajului.

Avoliţia se caracterizează prin incapacitatea de a iniţia şi persevera în activităţi orientate spre un scop. Persoana poate sta aşezată lungi perioade de timp si manifesta puţin interes în a participa la muncă sau la activităţi sociale.

Majoritatea indivizilor cu schizofrenie (60%-70%) nu se căsătoresc, iar cei mai mulţi au contacte sociale relativ reduse. Disfuncţia persistă o perioadă considerabilă de timp în cursul tulburării, şi nu pare a fi rezultatul direct al unui singur element. Unele semne ale perturbării trebuie să persiste o perioadă continuă de cel puţin 6 luni (criteriul C), în cursul acestei perioade de timp, trebuie să existe cel puţin o lună de simptome (sau mai puţin de o lună, dacă simptomele sunt tratate cu succes) care satisfac criteriul A al schizofreniei. La copii, evaluarea simptomelor caracteristice trebuie să includă consideraţia cuvenită prezenţei altor tulburări sau dificultăţi de dezvoltare.

Schizofrenia implică disfuncţii într-unul sau mai multe domenii majore de funcţionare (de ex: relaţiile interpersonale, munca sau educaţia ori autoîngrijirea). De regulă, funcţionarea este net sub cea care a fost atinsă anterior debutului simptomelor. Dacă perturbarea începe în copilărie sau în adolescenţă, poate exista incapacitatea de a atinge ceea ce ar fi fost de aşteptat de la individ, mai curând decât o deteriorare a funcţionării. Progresul educaţional este frecvent întrerupt, iar individul poate fi incapabil să termine şcoala.

Elemente şi tulburări asociate:

Indivizii cu schizofrenie pot prezenta un afect inadecvat (ex: zâmbet, râs, ori o expresie facială de fericire în absenţa unui stimul adecvat) care este unul dintre elementele definitorii ale tipului dezorganizat.

Anhedonia este frecventă si se manifestă prin pierderea interesului sau plăcerii. Dispoziţia disforică poate lua forma depresiei, anxietăţii sau stării coleroase.

Pot exista perturbări în patternul de somn.

Individul poate prezenta lipsă de interes pentru mâncare sau refuză mâncarea, ca urmare a convingerilor delirante.

Adesea există anomalii ale activităţii psihomotorii.

Dificultatea în concentrare, atenţie şi memorie este evidentă frecvent.

Depersonalizarea şi preocupările somatice pot surveni, şi ating uneori proporţii delirante.

Anxietatea şi fobiile sunt fre cvente în schizofrenie.

Speranţa de viaţă a indivizilor cu schizofrenie este mai scurtă decât cea a populaţiei generale. Suicidul este un factor important, deoarece aproximativ 10% dintre indivizii cu schizofrenie se sinucid, iar între 20% si 40% fac cel puţin o tentativă în cursul maladiei.

Numeroase studii au raportat că subgrupuri de indivizi diagnosticaţi cu schizofrenie au o incidenţă crescută a comportamentului agresiv si violent.

Dependenţa de nicotină este extrem de ridicată, cu estimări mergând de la 80% la 90% la indivizii cu schizofrenie care sunt fumători uzuali de ţigarete, în plus, aceşti indivizi tind a fuma excesiv de mult şi de a prefera ţigaretele cu conţinut crescut de nicotină.

Diagnostic diferenţial:

Pe baza diversităţii elementelor care caracterizează evoluţia schizofreniei si a tulburărilor în legătură cu o substanţă, clinicianul trebuie să precizeze dacă simptomele psihotice au fost iniţiate si menţinute de uzul acesteia. În mod ideal, clinicianul trebuie să încerce să observe individul în cursul unei perioade prelungite de abstinenţă (de ex: 4 săptămâni), deoarece astfel de perioade prelungite de abstinenţă sunt adesea dificil de realizat. Clinicianul poate fi obligat să ia în considerare alte date, cum ar fi faptul dacă simptomele psihotice par a fi exacerbate de o substanţă si diminuate când aceasta este întreruptă.

Distingerea schizofreniei de tulburarea afectivă cu elemente psihotice si de tulburarea schizoafectivă este dificilă din cauza faptului că perturbarea afectivă este frecventă în cursul fazelor prodromală, activă si reziduală ale schizofreniei. Schizofrenia de tip catatonic poate fi dificil de distins de tulburarea afectivă cu elemente catatonice.

Schizofrenia implică prezenţa de simptome (inclusiv simptomele prodromale sau reziduale) timp de cel puţin 6 luni, pe când durata totală a simptomelor în tulburarea schizofreniformă trebuie să fie de cel puţin o lună si de mai puţin de 6 luni. Tulburarea delirantă este extrem de dificil de diferenţiat de tipul paranoid de schizofrenie, deoarece acest subtip nu include limbajul dezorganizat marcant, comportamentul dezorganizat ori afectul plat sau inadecvat si adesea este asociată cu mai puţin declin în funcţionare decât este caracteristic celorlalte subtipuri de

schizofrenie.

Schizofrenia cu debut în copilărie trebuie să fie distinsă de tablourile clinice din copilărie care combină limbajul dezorganizat si comportamentul dezorganizat (din ADHD).

Schizofrenia are elemente comune cu tulburările de personalitate schizotipală, schizoidă sau paranoidă si poate fi precedată de acestea. Un diagnostic adiţional de schizofrenie este oportun atunci când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A al schizofreniei. Tulburarea de personalitate preexistentă poate fi notată pe axa II urmată de „premorbidă" în paranteză (de ex: tulburare de personalitate schizotipală premorbidă).

Pattern familial:

Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu schizofrenie au un risc de schizofrenie care este de aproape zece ori mai mare decât cel al populaţiei generale. Ratele de concordanţă pentru schizofrenie sunt mai mari la gemenii monozigoti decât la gemenii dizigoţi. Studiile pe adoptaţi au arătat că rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie au un risc crescut pentru schizofrenie, pe când rudele adoptive nu. Deşi multe date sugerează importanţa factorilor genetici în etiologia schizofreniei, existenţa unei rate discordante considerabile între gemenii monozigoti indică, de asemenea, importanţa factorilor de mediu. Unele rude ale indivizilor cu schizofrenie pot avea, de asemenea, un risc crescut pentru un grup de tulburări mentale, denumit cu termenul de spectru al schizofreniei.

Prevalenţă:

Schizofrenia a fost observată în întreaga lume. Prevalenţa printre adulţi este raportată adesea a se situa între 0,5% şi 1,5%. Incidenţa anuală se situează cel mai frecvent între 0,5 si 5 la 10.000.

Evolutie: Etatea medie la debut pentru primul episod de schizofrenie se situează între începutul si mijlocul anilor 20 pentru bărbaţi, si în ultima parte a anilor 20 pentru femei. Debutul poate fi brusc sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezintă un tip de fază prodromală constând din dezvoltarea lentă si progresivă a unei diversităţi de semne şi simptome (de ex: retragere socială, pierderea interesului pentru şcoală sau serviciu, deteriorarea igienei şi ţinutei). Membrii familiei pot considera acest comportament dificil de interpretat si presupun că persoana respectivă „trece printr-o fază”, în cele din urmă, însă, apariţia unui simptom al fazei active marchează perturbarea ca schizofrenie.

Subtipuri şi specificanţi de evoluţie:

Diagnosticul unui anumit subtip se bazează pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recentă examinare sau internare în spital, dar poate fi schimbat în decursul timpului. Un text şi criterii separate sunt prevăzute pentru fiecare dintre următoarele subtipuri:

1. Tipul paranoid;2. Tipul dezorganizat;3. Tipul catatonic;4. Tipul nediferenţiat;5. Tipul rezidual.

Subtipurile Schizofreniei:

Subtipurile de schizofrenie sunt definite prin simptomatologia predominantă în timpul evaluării. Implicaţiile prognostice şi de tratament ale subtipurilor sunt difente. Diagnosticul unui anumit subtip se bazează pe tabloul clinic care a ocazionat cea mai recentă evaluare sau internare pentru asistentă medicală si poate fi schimbat în decursul timpului.

1) Tipul paranoid este desemnat ori de câte ori există o preocupare în legătură cu idei delirante, ori halucinaţiile frecvente sunt proeminente (exceptând cazul când tipul catatonic sau dezorganizat este prezent);

2) Tipul dezorganizat este desemnat ori de câte on limbajul si comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat sunt proeminente (exceptând cazul când tipul catatonic este de asemenea prezent);

3) Tipul catatonic este desemnat ori de câte ori există o perturbare psihomotorie marcată care poate implica imobi litate motorie;

4) Tipul rezidual este destinat tablourilor clinice în care este evidentă continuitatea perturbării, dar criteriile pentru simptomele fazei active nu mai sunt satisfăcute;

5) Tipul nediferentiat este o categorie reziduală care descrie tablourile clinice care includ simptome proeminente ale fazei active care nu satisfac criteriile pentru tipul catatonic, dezorganizat sau paranoid.

Tipul paranoid

Elementul esenţial al tipului paranoid de schizofrenie îl constituie prezenta de idei delirante sau de halucinaţii auditive proeminente în contextul unei prezervări relative a funcţionării cognitive si a afectului. Nu sunt proeminente simptomele caracteristice tipurilor dezorganizat si catatonic (de ex: limbajul dezorganizat, afectul plat sau inadecvat, comportamentul catatonic sau dezorganizat).

Ideile delirante sunt de regulă de persecuţie sau de grandoare ori mixte, dar pot surveni, de asemenea, şi idei delirante cu alte teme (de ex: de gelozie, religiositate). Ideile delirante pot fi multiple, dar de regulă sunt organizate în jurul unei teme coerente. Halucinaţiile sunt de regulă în raport cu conţinutul temei delirante.

Elementele asociate includ anxietatea, furia, răceala si cearta. Individul poate avea o manieră de a fi superior si protector, si, fie o calitate formală, fie intensitate extremă în interacţiunile interpersonale. Temele de persecuţie pot predispune individul la comportament suicidar, iar combinarea ideilor delirante de persecuţie si de grandoare cu furia poate predispune individul la violenţă. Debutul tinde a fi mai tardiv în viaţă decât în celelalte tipuri de schizofrenie, iar caracteristicile sale distinctive pot fi mai stabile în decursul timpului. Aceşti indivizi prezintă de regulă doar puţină sau nici un fel de de teriorare la testarea neuropsihologică sau la altă testare cognitivă.

Unele date sugerează că prognosticul pentru tipul paranoid poate fi considerabil mai bun decât al celorlalte tipuri de schizofrenie, în special în ceea ce priveşte funcţionarea profesională si capacitatea de a duce o viaţă independentă.

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Paranoid:

Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaţii auditive frecvente;

B. Niciunul dintre următoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, sau afect plat ori inadecvat.

Tipul Dezorganizat

Elementele esenţiale ale tipului dezorganizat de schizofrenie sunt constituite de limbajul dezorganizat, comportamentul dezorganizat si afectul plat sau inadecvat. Elementele asociate includ grimasele, manierismele si alte bizarerii de comportament. Acest subtip este, de asemenea, asociat de regulă cu o personalitate premorbidă săracă, debut precoce si insidios, si o evoluţie continuă, fără remisiuni semnificative.

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Dezorganizat:Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A. Oricare dintre următoarele sunt proeminente:(1) limbaj dezorganizat;(2) comportament dezorganizat;(3) afect plat sau inadecvat.

B. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul catatonic.

Tipul Catatonic

Elementul esenţial al tipului catatonic de schizofrenie îl constituie o perturbare psihomotorie marcată care poate implica imobi litate motorie, activitate motorie excesivă, negativism extrem, mutism, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie. Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroasă).

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Catatonic:Un tip de schizofrenie în care tabloul clinic este dominat de cel puţin două dintre următoarele:(1) imobilitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasă);(2) activitate motorie excesivă (care este evident lipsită de sens si nu este influenţată de stimuli externi);(3) negativism extrem (o rezistentă evident nemotivată la toate instru cţiunile ori menţinerea unei posturi rigide la încercările de a fi mişcat) sau mutism;(4) bizarerii ale mişcării voluntare evidenţiate prin posturi (asumarea voluntară a unor posturi inadecvate sau bizare), mişcări stereotipe, mamerisme sau grimase proeminente,(5) ecopraxie.

Tipul Rezidual

Tipul rezidual de schizofrenie trebuie să fie utilizat când a existat cel puţin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezintă simptome psihotice pozitive proeminente (de ex: idei delirante, halucinaţii, limbaj sau comportament dezorganizat) Există proba unei continuităţi a perturbăm, după cum este indicat de prezenţa simptomelor negative (de ex., afectul plat, indigenţă limbajului sau avohţia) ori două sau mai multe simptome pozitive atenuate (de ex: comportament excentric, limbaj uşor dezorganizat sau convingeri bizare).

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Rezidual:Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A) Absenţa ideilor delirante, a halucinaţiilor, limbajului dezorganizat si a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente;

B) Există proba continuităţii perturbării, indicată de prezenţa de simptome negative ori a două sau mai multe simptome menţionate la criteriul A pentru schizofrenie, prezente într-o formă atenuată (de ex: convingeri bizare, experienţe perceptive insolite).

Tipul Nediferenţiat

Elementul esenţial al tipului nediferenţiat de schizofrenie îl constituie prezenţa de simptome care satisfac criteriul A al schizofreniei, dar care nu satisfac criteriile pentru tipul paranoid, dezorganiz at sau catatonic.

Criteriile de diagnostic pentru Tipul Nediferenţiat:

A) Un tip de schizofrenie în care sunt prezente simptome care satisfac criteriul A, dar nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipurile paranoid, dezorganizat sau catatonic.