ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 130

OSTEOSINTEZA ANTERIOARĂ CU ŞURUB DE CONTENŢIE PENTRU FRACTURA DE AXIS TIP II

(PREZENTARE DE CAZ)

C. ROŞCA1, ANA IOANA TĂTĂRAN2

1Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, 2 University Hospital of North Staffordshire, UK

Cuvinte cheie: proces odontoid, fixare cu şurub, orteză cervicală

Rezumat: Coloana cervicală este în mod special susceptibilă la leziuni traumatice, deoarece este o zonă cu o mare mobilitate. Direcţia de acţiune a forţei de impact şi mecanismul leziunii vor genera un anumit tip de leziune a coloanei cervicale. Tratamentul fracturii de axis tip II, tip instabil de fractură, se realizează prin introducerea pe cale cervicală anterioară a unui şurub prin baza procesului odontoid. Tracţiunea externă este contraindicată datorită instabilităţii focarului de fractură şi a riscului de leziune a arterelor vertebrale sau a măduvei spinării. Postoperator imobilizarea rigidă a coloanei cervicale cu orteză este necesară.

Keywords: axis dens, screw fixation, cervical orthosis

Abstract: The cervical spine is particularly susceptible to traumatic injury because this area is an extremely mobile one. The direction of impact and the mechanism of injury dictate the type of cervical spine injury. Tip II axis fracture, an unstable fracture, is treated with anterior osteosintesis using screw fixation. Traction is contraindicated because of this severe instability and potential for injury to vertebral arteries and spinal cord. Rigid immobilization of the cervical area in cervical orthosis after operation is necessary.

1 Autor Corespondent: C. Roşca, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu, Bulevardul Coposu nr 2-4, Sibiu, România; e-mail: lusu1rosca@yahoo.com; tel +40-745647542 Articol intrat în redacţie în 12. 08. 2010 şi acceptat spre publicare în 21.09.2010 ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2010; 2(4) 130-131

PREZENTARE DE CAZ

Coloana cervicală este formată din 7 vertebre şi s-ar putea împărţi, anatomic şi funcţional, în coloana cervicală superioară C1 – C2 şi coloana cervicală inferioară C3 – C7.

Primele două vertebre cervicale prezintă o serie de particularităţi anatomice aparte datorită funcţiilor specifice pe care le îndeplinesc: rotaţia capului faţă de coloană, respectiv mişcarea dintre atlas (prima vertebră cervicală) şi axis (a doua vertebră cervicală).

Axisul (C2) are corpul alungit transversal, iar de pe faţa sa superioară pleacă apofiza odontoidă – proeminenţă verticală prin care se face articulaţia cu atlasul. Dintele prezintă o faţă articulară anterioară ce se articulează cu arcul anterior al atlasului, şi o faţă articulară posterioară ce vine în contact cu ligamentul transversal. Un puternic aparat ligamentar (ligamentul apical, ligamentul transvers, ligamentele alare şi galbene) limitează mişcarea de rotaţie a capului în articulaţia atlanto – axială la maxim 450. Procesele articulare nu sunt situate unele sub altele. Cele superioare sunt situate de o parte şi de alta a apofizei odontoide, iar cele inferioare sunt situate mai înafară. Porţiunea cuprinsă între cele două perechi de procese articulare poartă denumirea de istm – sau pedicul chirurgical, este porţiunea cea mai vulnerabilă în traumatismele cervicale superioare. (1) Particularităţi anatomice ale axisului explică tipurile distincte de fracturi ce se pot produce la acest nivel. Astfel prezenţa procesului odontoid şi a articulaţiei dintre acesta şi atlas fac posibilă mişcarea de rotaţie a capului faţă de coloana cervicală. La nivelul articulaţiei atlanto – axoidiană: mişcarea de rotaţie are amploarea cea mai mare, mişcarea de flexie laterală este absentă iar mişcarea de flexie – extensie este limitată la 100( 2 ).

Fracturile axisului (C2) se pot clasifica în felul

următor: • Fractura de odontoidă:

- Tip I (parcelară); Tip II (la baza dintelui) - Tip IIA (fractură cominutivă de dinte) - Tip III (prin corpul axisului)

• Fractura spânzuratului (Hangman): Wood – Jones fracture • Alte fracturi: fracturi de proces spinos, mase laterale sau

corp vertebral ( 3 ). Voi prezenta următorul caz clinic, internat prin U.P.U.

Sibiu: I. H. bărbat de 38 ani, a suferit un traumatism cervical prin cădere de la înălţime. La internare prezenta durere cervicală, rigiditatea cefei şi deficit motor accentuat la nivelul membrelor superioare (deficitul motor era mult redus la membrele inferioare) şi hipoestezie limitată la zona cervicală (C1 – C4). Examenul radiologic relevă o fractură de proces odontoid cu deplasare la nivelul bazei procesului şi o lărgire a spaţiului dintre apofizele spinoase C1 – C2 (fig. 1).

Figura nr. 1. Fractură odontoidă tip II, I.H. 39 ani

ASPECTE CLINICE

AMT, vol II, nr. 4, 2010, pag. 131

Fractura este deosebit de instabilă şi s-a considerat că necesită imobilizare internă pentru stabilizare. (4) Fiind un pacient tânăr, s-a optat pentru o intervenţie pe cale cervicală anterioară cu introducerea unui şurub de contenţie prin corpul vertebrei C2 şi baza odontoidei. Se reuşeşte astfel, atât reducerea anatomică a fracturii, cât şi fixarea perfectă a focarului de fractură. Postoperator s-a menţinut imobilizarea externă în orteză cervicale pentru 6 săptămâni, pentru a limita mişcarea de flexie laterală şi a nu pune în pericol fixarea internă, până la formarea calusului primar. Deficitul neurologic s-a agravat uşor în primele 48 de ore posttraumatic sub imobilizare provizorie externă, apărând astfel necesitatea intervenţiei chirurgicale pentru stabilizarea internă a focarului de fractură. Astfel, în ziua a treia posttraumatic s-a intervenit chirurgical, realizându-se stabilizarea internă prin abord anterior şi introducerea unui şurub cu compactare prin corpul vertebral şi odontoidă. Principalele etape ale intervenţiei chirurgicale sunt prezentate în imaginile următoare (fig. 2): Figura nr. 2. Osteosinteză cu şurub de contenţie, I. H. 39 ani

Evaluarea conform scalei ASIA/IMSOP arată

următoarele date:

FIŞĂ DE EVALUARE A PACIENTULUI CU FRACTURĂ DE COLOANĂ VERTEBRALĂ

Nume I. Prenume H. Vârstă 39 ani Nr. FO…1340/2009 Dg. radiologic: fractură cu deplasare bază odontoidă (fig. 1). Evaluare neurologică: Tabelul nr. 1. Scor motor SM (0 – 5)

Niv

el

zi 1

zi 2

preo

pera

tor

post

oper

ator

exte

rnar

e

3 lu

ni

C5 2 1 1 1 3 4 C6 2 1 1 1 3 4 C7 2 2 2 2 3 4 C8 2 2 2 2 3 4 T1 2 2 2 3 4 4 L2 3 3 3 3 4 5 L3 3 3 3 3 4 5 L4 3 3 3 4 4 5 L5 4 3 3 4 4 5 S1 4 3 3 5 5 5

Postoperator a fost menţinută imobilizarea cervicală cu orteză cervicală pentru 2 săptămâni. La 3 luni postoperator recuperarea neurologică este aproape completă.

Tabelul nr. 2. Scor senzitiv SS (0 – 2)

Niv

el

zi 1

zi 2

preo

p.

post

op.

3 lu

ni

Niv

el

zi 1

zi 2

preo

p.

post

op.

3 lu

ni

C2 0 0 0 0 1 T8 2 2 2 2 2 C3 0 0 0 0 1 T9 2 2 2 2 2 C4 0 0 0 0 1 T10 2 2 2 2 2 C5 0 0 0 0 1 T11 2 2 2 2 2 C6 1 1 1 1 2 T12 2 2 2 2 2 C7 1 1 1 1 2 L1 2 2 2 2 2 C8 1 1 1 1 2 L2 2 2 2 2 2 T1 1 1 1 1 2 L3 2 2 2 2 2 T2 1 1 1 1 2 L4 2 2 2 2 2 T3 1 1 1 1 2 L5 2 2 2 2 2 T4 1 1 1 1 2 S1 2 2 2 2 2 T5 1 1 1 1 2 S2 2 2 2 2 2 T6 2 2 2 2 2 S3 2 2 2 2 2 T7 2 2 2 2 2 S4-5 2 2 2 2 2

Neu

rolo

gic

ziua

1

ziua

2

preo

pera

tor

post

oper

ator

exte

rnar

e

3 lu

ni

SM 27 23 23 28 37 45

SS 40 40 40 40 45 51

ASIA/IMSOP C C C C D D

CONCLUZIE

Rahisinteza anterioară cu ajutorul şurubului de contenţie asigură o bună stabilitate în focarul de fractură şi în acelaşi timp menţine funcţională mişcarea de rotaţie la nivelul articulaţiei atlanto-axoidiană, reducând astfel riscurile rigidităţii occipito-cervicale secundare procesului de vindecare. Postoperator pacientul trebuie ţinut sub observaţie într-o unitate de terapie intensivă timp de 24 de ore. Apoi i se aplică o ortoză cervicală rigidă care va fi purtată timp de 6 săptămâni.

REFERINŢE BIBLIOGRAFICE 1. Arnold H. Menezes MD. Principles of spinal surgery. 1996;

2(2); 769 – 799. 2. Arseni C. Panoza Gh. Patologie vertebro-medulară

cervicală. Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti 1981; (3); 348 – 359.

3. Lennarson P. Mostafavi H. Management of type II dens fractured, a case-control study. Spine 2000; 25(4); 1234 – 1237.

4. Papilian V. Anatomia omului. Ed. Didactică şi pedagogică Bucureşti 1974; 1(1); 20 – 28.