PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII: SEMINARLector Univ. : Rodica Pantelie

SEM 1:SĂNĂTATEA ŞI BOALA CA SITUAŢII EXISTENŢIALE

Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte sănătatea ca „stare de bine psihic,somatic şi social a individului ” şi arată că „deţinerea celei mai bune stări de sănătate de careeste capabilă persoana umană este un drept fundamental al omului ”.

Herzlich consideră că există trei dimensiuni ale sănătăţii :- absenţa bolii;- o constituţie genetică bună;- o stare de echilibru a organismului, dată de capacit atea de adaptare aindividului la tot ceea ce ţine de mediul său de viaţă.

Marc Lalonde consideră că există patru factori ai sănătăţii:- biologia umană: moştenirea genetică, procesele de maturizare, îmbătrânire,

tulburările cronice, degenerative, geriatr ice.- mediul: apa potabilă, medicamentele, poluarea atmosferei, salubrizarea, boli

transmisibile, schimbări sociale rapide.- stilul de viaţă: hrana, activităţile fizice, sedentarism, tabagism, alcoolism.- organizarea asistenţei medicale.Primii trei factori constituie cauzele îmbolnăvirilor, iar cel de -al patrulea factor este

centrat pe resursele necesare pentru menţinerea sănătăţii.Biologic, sănătatea reprezintă starea unui organism neatins de boală, în care toate

organele, aparatele şi sistemele funcţi onează normal.Psihologic, sănătatea reprezintă armonia dintre comportamentul cotidian şi valorile

fundamentale ale vieţii, asimilate de individ.Din punct de vedere social, sănătatea este acea stare a organismului, în care

capacităţile individului sunt optime, pentru ca persoana să -şi îndeplinească în mod adecvatrolurile sociale. Ea ar fi, deci, conform lui Parsons (apud.Gorgos, 1984), capacitatea optimă aunui individ de a îndeplini eficient rolurile şi sarcinile pentru care a fost socializat.

Concepţia despre sănătate este condiţionată social. N.Willard afirma că „Societateaeste cea care decide dacă un om este nebun sau genial ”.

Atât biologic, cât şi social, sănătatea reprezintă nu atât un scop în sine, cât un mijlocpentru o existenţă plenară, o fo rmă optimă pentru a duce o viaţă rodnică şi creatoare.

Sănătatea reprezintă capacitatea de: a munci productiv; a iubi; a se preocupa de soarta celorlalţi; a avea în proporţie rezonabilă autonomie personală.

Patologul defineşte sănătatea ca o stare de integritate a organismului. Clinicianuldefineşte sănătatea ca lipsă de simptome . Pentru o persoană bolnavă , sănătatea este ostare de „bien-etre”.

Downie (1992) vorbeşte despre sănătatea pozitivă, care are 2 componente:1. Bunăstarea fizică, psihică şi socială;2. Fitness – forma fizică optimă, cu cei 4 S (engl.):

a) Strenght – forţă fizică;b) Stamina – vigoare (rezistenţă fizică);c) Suppleness – supleţe fizică;d) Skills – îndemânare (abilitate) fizică.

Pe direcţia sugerată de definiţia OMS, sănătatea mintală este parte integrantă asănătăţii la modul general. Conţinutul conceptului de sănătate mintală este determinat decalitatea raporturilor personalitate -mediu.

Krapf (apud. Gorgos, 1984) arată că un individ reacţionează în mod sănătos dacă, încursul dezvoltării sale: a) se dovedeşte capabil să se adapteze în mod flexibil la situaţiileconflictuale; b) este capabil să suporte frustrările şi anxietatea consecutivă acestora.

Starea de sănătate înseamnă mai mult decât absenţa bolii. Sănătatea trebuieapreciată în funcţie de mediul şi de istoria individului, ca o rezultantă a forţelor contrarii,fiind necesar să ţinem seama nu numai de caracterul pozitiv şi negativ al acesteia, ci şi dedirecţia în raport cu obiectivele de viitor.

Ellis şi Druyden prezintă 13 criterii ale sănătăţii mentale :- conştiinţa clară a interesului personal;- conştiinţa limpede a interesului social;- autoorientarea în viaţă;- nivel înalt de toleranţă a frustrării;- acceptarea incertitudinii şi capacitatea de ajustare la incertitudine;- angajarea în activitatea creatoare;- gândire ştiinţifică, realistă şi obiectivă;- auto-acceptare;- angajare moderată şi prudentă în activităţi riscante;- realism şi gândire anti-utopică;- asumarea responsabilităţii pentru tulburările emoţionale proprii;- flexibilitatea în gândire şi acţiune;- îmbinarea plăcerilor imediate cu cele de perspectivă.A.H.Maslow (apud.Iamandescu) defineşte sănătatea mentală în termeni de

„personalitate autorealizată ”, având ca trăsături:- orientare realistă în viaţă;- se acceptă pe sine, pe alţii şi lumea înconjurătoare;- grad înalt de spontaneitate;- este centrat pe probleme şi nu pe trăirile subiectului;- atitudine de detaşare şi nevoie de intimitate;- autonomie şi independenţă;- apreciere elastică a oamenilor şi lucrurilor, lipsa stereotipiilor;- experienţe spirituale sau mistice profunde, nu neapărat religioase;- interese sociale puternice;- relaţii afective intime cu puţine persoane, şi nu superficiale cu multe persoane;- atitudini şi valori democratice ;- nu confundă mijloacele cu scopurile;- simţul umorului constructiv;- potenţial creator;

- opunere la conformismul cultural;- transcede mediul de viaţă, nu se conformează lui.D.Lagache (apud.Gorgos, 1984) prezintă câteva caracteristici principale ale sănătăţii

mintale:- capacitatea de a produce, de a tolera tensiuni suficient de mari şi de a le reduce

într-o formă satisfăcătoare pentru individ;- capacitatea de a organiza un plan de viaţă care să permită satisfacerea periodică şi

armonioasă a majorităţii nevoilor şi progresul către scopurile cele mai îndepărtate;- capacitatea de adaptare a propriilor aspiraţii la grup;- capacitatea de a-şi adapta conduita la diferite moduri de relaţii cu ceilalţi indivizi;- capacitatea de identificare at ât cu forţele conservatoare, cât şi cu cele creatoare ale

societăţii.W.Boehm (apud.Gorgos, 1984) consideră că sănătatea mintală este o condiţie de

funcţionalitate socială, impusă şi acceptată de societate, în scopul realizării unei afirmăripersonale.

Sănătatea mintală ocupă locul cel mai important în complexitatea fiinţei umane, fiindfundamentul şi esenţa condiţiei umane, echilibrul ei.

Ceea ce mijloceşte trecerea de la starea de sănătate la starea de boală este modul deviaţă şi stilul de viaţă al individului.

Modul de viaţă defineşte elementele obiective ale traiului , condiţiile materiale,economice şi sociale ale vieţii oamenilor. Aceste elemente ar fi:

natura muncii şi durata ei; educaţia, calificarea profesională şi accesibilitatea subiectului la acestea; rezidenţa şi circulaţia (timpul afectat deplasării între cele două şi

mijloacele de locomoţie); locuinţa ( m2/persoană) şi echipamentul acesteia (gradul de confort); condiţii de igienă şi asistenţă sanitară (accesibilitatea lor); mijloace de comunicare; informaţie şi cultură; timpul liber (durată, folosire).

La aceste elemente foarte obiective, se adaugă, în cadrul modului de viaţă, sistemultradiţiilor, obiceiurilor, moralei, configuraţiei profesionale a populaţiei.

Modul de viaţă este produsul unei istorii, al unei culturi şi tradiţii. Orice societate areun mod de viaţă specific. Ex. societăţi agrare, industriale etc.

Stilul de viaţă este aspectul subiectiv al modului de viaţă, adică o strategie de viaţăpentru care individul optează şi care orientează toate manifestările sale particulare. Stilul deviaţă are la bază anumite credinţe, imagini şi reprezentări ale individului despre lume şi viaţă,pe baza cărora individul alege, se comportă şi face opţiuni, care -l vor conduce la succes saula eşec.

Stilul de viaţă presupune decizii, acţiuni şi condiţii de viaţă care afectează sănătateapersoanei. Există riscuri autoasumate de persoană printr -un anumit stil de viaţă: tabagism,abuz de droguri, alimentaţie excesivă/subnutriţie, conducere a uto imprudentă, sedentarism,workaholic.

Stilul de viaţă constă din combinaţii ale unor practici şi deprinderi comportamentaleşi condiţii de mediu ce reflectă modul de viaţă, influenţat de antecedente familiale, condiţiiculturale şi socio-economice ale persoanei.

Stilul de viaţă este tipul de comportament repetitiv, habitual, condiţionat de nivelulde cultură, nivel de trai, în cadrul impus de resursele economice ale societăţii.

Modificările stilului de viaţă implică schimbarea concomitentă a comportam entuluipersonal şi a condiţiilor de viaţă. Opţiunile pe care persoana le face şi în funcţie de care îşistructurează stilul de viaţă sunt individuale, dar valorile, reprezentările, ţelurile şi aspiraţiilepe baza cărora face alegeri au o determinare socia lă.

Stilul de viaţă este determinat de doi factori: factorul socio-economic; factorul cultural-educativ.

Efectele stilului de viaţă sunt: directe – ex.fumatul generează cancer pulmonar, alcoolul

generează ciroză); mediate – de potenţare a celorlalţi factori de risc.

Între normalul (sănătatea aparentă) şi boala aparentă, manifestată prin fenomene detipul simptomelor, există un spaţiu de inaparenţă (absenţă a manifestărilor) , în care esenţabolii sau sănătăţii este mascată.

Boala reprezintă, pentru Gorgos, o formă particulară de existenţă a materiei vii,caracterizată prin apariţia unui proces patologic care tulbură unitatea forţelor din organism(integritatea) şi a organismului cu mediul (integrarea), urmată de scăderea, creşterea sauvicierea schimburilor metabolice şi de limitarea sau dispariţia libertăţii şi a capacităţii demuncă.

Boala nu reprezintă doar starea unei structuri somatice sau psihice, ci şi un proces,care presupune un stadiu de debut, mai mult sau mai puţin manifest, care treptat, în cadrulunui proces evolutiv, se organizează, reprezentând esenţa afecţiunii, organizarea aceastadeterminând modificări în structura ansamblului personalităţii. Situaţia devine cu atât maievidentă cu cât procesul morbid afectează structurile psihice.

R.Fitzpatrick (1986) oferă o perspectivă plurifactorială asupra bolii. După el, boalaeste o stare finală, rezultat al unei combinaţii a factorilor ecologici şi comportamentali aflaţiîn interacţiune cu predispoziţii genetice, care plasează individul într -o situaţie de risc mărit,ca urmare a unei alimentaţii neraţionale, dezechilibrate, expunerii cronice la agenţiipatogeni, ai locului de muncă, stresului vieţii sau altor factori.

Boala este un fenomen social:- prin definiţie – diferă de la comunitate la comunitate şi în funcţie de perioada

istorică;- prin origine – munca, status-rolul, nivelul de trai, nivelul cultural şi igienic al

societăţii respective influenţează starea de boală;- prin consecinţe – la nivel relaţional, microsocial, macrosocial (ex.ep idemiile);- prin atitudinile colective pe care le suscită.Biologic, boala este o stare a organismului sau unei părţi a unui organism în care

funcţiile sunt afectate sau deranjate, datorită unor agenţi din mediul intern sau extern.Clinic, boala nu este doar o sumă de simptome sau acuze pur somatice, ci este un

proces care afectează viaţa psihologică a subiectului, ca reacţie a lui la boală.Ca particularizare a stării de boală, boala psihică interesează întreaga fiinţă umană, în

componenta sa biologică, axiologică şi socială. Ea implică o restructurare a personalităţii înraport cu afecţiunea şi cu mediul, astfel încât generează noi modele comportamentale.Diferenţa dintre starea de sănătate psihică şi cea de boală psihică nu este una de grade, de

nuanţe, ci una de calitate. Boala psihică este expresia dinamică a interferenţei complexuluide factori negativi, biologici, psihologici şi sociali.

Orice fiinţă umană este preocupată în mod intim de boală, ca ameninţare potenţială,ca realitate pe care o poate trăi sau ca suferinţă a unei fiinţe dragi. Boala dobândeşte în modnecesar sens doar în istoria unui subiect:

- acest sens al bolii poate decurge din bulversările şi efectele rupturii încontinuitatea vieţii, generate de apariţia bolii;

- declanşarea bolii semnifică răspunsul unei personalităţi la confruntarea cu osituaţie trăită ca traumatică şi la bulversările sau dezorganizările echilibrului săupsihic, care urmează situaţiei traumatice.

Această relaţie intimă a bolnavului cu boala, tradusă prin aşa -numita „complicitate” abolnavului cu boala sa, se exprimă şi se organizează în funcţie de personalitatea bolnavului şide reprezentarea bolii, generate de cultură.

În orice cultură (societate) există o anumită reprezentare a bolii şi, deci, a normaluluişi patologicului. Jeammet vorbeşte despre 2 curente mari în ceea ce priveşte reprezentareasocială a bolii:

a) o concepţie ontologică a bolii, care conferă bolii o existenţă autonomă , boalaexistând independent de organismul care o suportă şi atacând organi smul din exterior;

b) boala ca reacţie, a organismului şi a individului în totalitatea lor, la o perturbare aechilibrului acestuia. Boala ar fi, deopotrivă, expresia personalităţii bolnavului şi adezechilibrelor sale interne, ea constituind, deja, „ un efort de adaptare”. Boala nu este înmod necesar inamicul care trebuie învins, ci necesită o alianţă terapeutică sau, cel puţin, oînţelegere a rolului pe care ea îl joacă în stabilirea unui nou echilibru al organismului.

În practica medicală, cele două cu rente apar ca fiind complementare. Primaconcepţie asupra bolii este mai optimistă, conducând la atitudini mai combative decât ceade-a doua: trebuie respins din organism microbul, parazitul, reprezentarea răului. Activitateaterapeutică este văzută ca un război şi găsirea unui duşman comun susţine alianţa dintremedic şi pacient. Dar realitatea medicală vine să nuanţeze uneori această poziţie comodă,utilă uneori, dar periculoasă dacă este singura folosită.

Cea de-a doua concepţie este mai exigentă în ace st plan. Răul este în noi, dar avemposibilitatea „naturală” de a ne restabili starea de echilibru. Pentru aceasta, trebuie săcunoaştem ceea ce ne perturbă din interior şi jocul de forţe care acţionează în noi. Individuleste implicat în tulburarea sa, d ar şi în vindecarea sa. Incidenţele practice ale acesteiconcepţii sunt foarte importante. Ea comportă, însă, şi riscuri, putând duce la poziţiicontrare, dar în fapt similare: sentimentul de atotputernicie a psihicului (cel care vrea, nueste bolnav), cu negarea importanţei factorilor genetici, biochimici, fiziologici, sau, dincontra, un sentiment de fatalitate şi de laisser -faire. În cele două cazuri, aceste atitudinitrimit la o poziţie psihologică comună: refuzul relativităţii şi a limitelor puterii no astre,reflectând absenţa doliului iluziei infantile a realizării posibile a tuturor dorinţelor noastre .Optimismul irealist şi pesimismul din principiu , care previne orice decepţie posibilă, sunt celedouă atitudini reacţionale posibile la o poziţie incon ştientă comună. Corolarul este refuzulriscului şi al înfruntării dificile şi conflictuale a unei realităţi care ne scapă, în parte, de subcontrol.

Hasler, la rândul lui, vorbeşte despre două modele ale bolii:Modelul medical Modelul psihosocial

- afectează doar persoana; - afectează relaţiile interumane;

- caracterizată prin procese patologice binedefinite;

- duce la tulburarea vieţii normale a grupului;

- diagnostic precis delimitat; - factori multipli în patologie;- etiologie predominant unifactorială; - etiologie plurifactorială;- tratament unic (medicamentos). - terapii multiple.

Subiectivitatea bolnavului se reflectă în concepţia asupra bolii sale şi în modulacestuia de a se exprima prin intermediul ei şi de a o trăi. Boala poat e exprima conflictelepacientului şi poate altera narcisismul acestuia. Sănătatea fiind purtătoarea integrităţiipersoanei, boala este marcată de fixarea voluntară a angoasei de castrare asupra a tot ceeace atinge corpul şi sănătatea fizică şi psihică a p ersoanei.

„A fi bolnav” echivalează cu o situaţie existenţială nouă, deosebită de toate situaţiileanterioare, care modifică sau poate modifica în mod evident rolul, statusul şicomportamentul individului. Optica asupra bolii diferă de la un individ la al tul, de la negareabolii la refugiul în boală, trecând printr -o multitudine de nuanţe.

La modul general, „a fi bolnav” înseamnă:- să te afli în stare de slăbiciune , boala fiind aproape în toate cazurile suferinţă,

atingere corporală şi limitare a posibili tăţilor fizice, uneori chiar invaliditate;- să te afli în situaţie de dependenţă, ca un corolar al stării de slăbiciune;- resimţirea durerii, care reprezintă un simptom tip al stării de boală şi care

reflectă situaţia de slăbiciune şi de dependenţă.„A fi bolnav” înseamnă a lua contact cu instituţiile medicale, cu unul sau mai mulţi

medici, cu personalul medical auxiliar. „ Pacientul” se prezintă de la început într -o condiţie deinferioritate, adică lipsit de unul dintre atributele care îl defineau înainte de îmbolnăvire, şianume sănătatea. Ca persoană care a pierdut ceva din chiar fiinţa sa, pierdere pe care nu opoate evalua nici valoric, nici temporal, bolnavul trăieşte în primul rând cu nelinişte noulstatut şi se vede în situaţia ca o altă persoană să decidă asupra viitorului său imediat sauîndepărtat. Contactul cu instituţiile sanitare, cu ierarhizarea funcţională a asistenţei medicaledevine greu de suportat, mai ales pentru subiecţii până atunci perfect sănătoşi. În cazulspitalizării, schimbarea to tală a mediului ambiental, pierderea contactului cu familia,pătrunderea în microuniversul spitalicesc, confruntarea cu relaţiile noi din salon, secţie, cusituaţii neobişnuite ca: suferinţa celorlalţi, „agresivitatea” unor explorări medicale, regimulalimentar diferit, programul nou, fac ca, cel puţin în primele zile, bolnavilor să le creascăanxietatea, iar unii să trăiască un veritabil „ sindrom de dezadaptare”.

Boala reprezintă un experiment natural de privare, în sensul unei deprivărisenzoriale, afective şi sociale, complementare unor simptomatologii paralele şiconcomitente cu cea generată de etiopatogenie. Amplitudinea clinică a bolii este generată,după G.Ionescu, de o serie de factori:

Gradul de cronicitate Reacţia la boală

Durata privării Severitatea privării

AmplitudineaExperienţa patologică Reacţia la boală

Antecedentele Personalitatea

Momentele de cumpănă din timpul bolii sunt esenţiale pentru relaţia pe care mediculo stabileşte cu pacientul. E l este – sau ar trebui să fie - un „conţinător”, în sensul teoriei luiBion, preluând anxietăţile pacientului şi oferind în schimb certitudini, speranţă şi calm.

„A fi bolnav” echivalează cu o îngrădire parţială şi temporală a condiţiei existenţiale afiecăruia, a libertăţii personale. Acceptarea unui statut inferior, de regres, chiar a uneimodificări în totalitate a celui ce a fost individul, fără ca această acceptare să aibă uncorespondent în starea de sănătate, este o conduită deviantă, un abandon de la propriacondiţie. Lupta cu boala este o luptă pentru propria identitate biologică, psihologică şisocială, realizată cu ajutorul alianţei terapeutice stabilite cu medicul.

Subiectivitatea bolnavului se reflectă în concepţia despre boală pe care şi -o facefiecare individ şi în modul său de a se exprima prin intermediul ei şi de a trăi. Se poate vorbidespre un „stil personal” de a fi bolnav.

Noţiunea de vindecare este strâns legată de aceea de sănătate. Este mai degrabă oconstrucţie activă, implicând î ntr-un mod foarte dinamic bolnavul, decât ca o stare statică.Bolnavul trebuie să înveţe să trăiască cu „ fragilitatea” sa, cel puţin potenţială şi să utilizezemai bine ansamblul de capacităţi defensive, fizice psihice, medicamentele fiind adesea unsuport preţios, chiar indispensabil, pentru acestea. Este necesară o reamenajare profundă aimaginii pe care bolnavul o are despre el însuşi şi doliul unui anumit „ ideal narcisic”, pentru aadopta o altă imagine, mai adaptată situaţiei.

În această adaptare, un rol foarte important îi revine medicului, cu ajutorul căruiabolnavul va învăţa mai bine să se cunoască şi să perceapă situaţiile susceptibile să generezerepercusiuni asupra stării lui de sănătate. Cu ajutorul medicului (şi în funcţie de atitudinea pecare acesta o dezvoltă faţă de bolnav), acesta învaţă să vorbească despre emoţiile lui şi să -şiutilizeze aparatul psihic ca pe un instrument de protecţie şi de tratament a informaţiei şistimulărilor venite din interior şi din exterior, în vederea adaptării la noua situaţieexistenţială.

În faţa confruntării cu simptomele care anunţă o stare de boală, subiectul poatedezvolta mai multe modalităţi de reacţie:

a) Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav, cu două variante:- varianta realistă, raţională – un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de culturăsanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante” recunoaşte boala şisituaţia de dependenţă generată de boală.- conştiinţa disproporţionată a bolii faţă de substratul organo-lezional.

b) Adaptarea – care reprezintă reacţia pe care medicul le valorizează şi le aşteaptă dela pacient. Aceasta presupune o adaptare suplă şi echilibrată a bolnavului, care -i permite să-şi schimbe modul obişnuit de reacţie fără ca acest lucru să ducă la dezorganizare psihică.

Adaptarea înseamnă că reacţia depresivă provocată de boală a fost elaborată şicontrolată de către pacient şi că acesta a realizat un nivel de regresie acceptabil pentru toatălumea: suficient pentru a accepta dependenţa no rmală şi necesară, dar suficient decontrolată pentru ca bolnavul să nu devină abandonic şi să nu -şi satisfacă în boală nevoi pecare nu şi le poate satisface în alt fel.

Adaptarea se poate realiza în mai multe feluri, dintre care se disting două moduri d ereacţie adaptativă:

- o stare de mare dependenţă în raport cu medicul, care este resimţit, trăit decătre pacient ca „mama bună”, de la care aşteaptă atenţii şi gratificaţii. Aceastăatitudine este percepută uneori de medic ca excesivă, dar ea îi este nec esarăbolnavului şi dobândeşte sens în relaţie cu istoria de viaţă a bolnavului;

- o atitudine regresivă şi revendicativă , care ilustrează dificultatea pacientului dea-şi accepta starea de dependenţă şi de a -şi manifesta emoţiile. Pentru uniipacienţi, însă, aceasta este singura cale de a -şi salva onoarea şi stima de sine,acceptând, totodată, îngrijirile. Aceşti bolnavi critici în raport cu îngrijirile, cumedicamentele (şi cu efectele secundare ale acestora), încercând adesea să preiacontrolul relaţiei, au – în mod paradoxal – şanse mai mari de vindecare. Reacţiilelor pot reflecta, de fapt, o mai bună capacitate de defensă. Îngrijitorii trebuie săsurprindă semnificaţia acestor atitudini, să aprecieze valoarea adaptativă aacestora, ceea ce va duce la ev itarea unor reacţii neadecvate, care ar putea rupeechilibrul fragil al pacienţilor. La reacţiile neadecvate ale medicilor în raport cuacest gen de reacţii ale pacienţilor, aceştia din urmă pot dezvolta reacţiiemoţionale patogene, care antrenează bolnavu l în conduite inadaptate,consumatoare de energie şi uneori periculoase.

c) Ignorarea bolii, care apare în condiţii de:- nivel redus de cultură sanitară;- boală psihică;- boală neurologică – anosognozia;- ignorarea bolii datorită focalizării atenţiei asupr a altor probleme.

d) Negarea, refuzul stării de boalăUnii bolnavi refuză boala, mai rar în mod conştient şi deschis, cel mai frecvent printr -

o negare inconştientă, adesea camuflată sub un pseudo -raţionalism, care se poate traduceprin refuzul de a se supune exigenţelor tratamentului., prin persistenţa unor atitudini nocive,printr-o activitate excesivă. Uneori, un asemenea mecanism defensiv apare în stărileterminale ale unor maladii mortale.

Negarea poate avea consecinţe grave prin refuzul îngrijirilor şi prin ignorarea totală apericolului, indiferent de comportamentul medicului. Această negare este adesea expresiaunei profunde fragilităţi psihice, subiectul protejându -se împotriva riscului de prăbuşirepsihică prin recurgerea la acest mecanism arhaic . Reacţia medicului trebuie să meargă îndirecţia liniştirii pacientului, mai ales prin calitatea relaţiei pe care o stabileşte cu acesta.

Reacţia de negare poate apărea datorită unor condiţii cum sunt:- dificultatea de a-şi modifica modul de existenţă datorită bolii;- amânarea „deciziei” pe baza speranţei în caracterul ei trecător, în condiţiile în careindividul nu-şi permite (din cauze economice, profesionale etc. să se îmbolnăvească;- autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la simpt ome caresugerează o boală gravă.

e) Reacţia persecutorie , care este adesea consecinţa negării. Pentru a evita depresia,bolnavul proiectează cauza nefericirilor sale: cineva îi vrea răul, este prost îngrijit, calitateaîngrijirilor fiind cea considerată cel mai adesea cauza problemelor sale. Acest lucru poatemerge până la un tablou clinic de tip „revendicativ -procesoman”, care încearcă să obţină o

reparaţie a „prejudiciului”, a atingerii narcisice induse de boală. Această reparaţie nu poateveni decât din exterior.

f) Izolarea se traduce prin absenţa aparentă a afectelor, a emoţiilor, în condiţiileconştientizării bolii. Bolnavul vorbeşte de bună -voie despre boala sa, în termeni ştiinţifici, sedocumentează intens pe tema bolii şi pare a se simţi mult prea bine în raport cu condiţia sa.În spatele acestei atitudini, afectele reprimate sunt lăsate la voia întâmplării şi pot aveaefecte nefaste. De asemenea, o supraadaptare a bolnavului predispune la tulburăripsihosomatice şi poate conduce la o agravare secundară a bolii.

Toate aceste atitudini se datorează faptului că bolnavul reacţionează la boala care îlatinge ca la boala SA, adică răspunde la ea cu întreaga sa personalitate. Acest lucru estecunoscut sub numele de „complicitate” a bolnavului cu boala sa. Această „complicitate”poate juca un rol în declanşarea bolii sau se poate manifesta doar într -un al doilea timp,după instalarea bolii. Această relaţie foarte intimă a bolnavului cu boala sa poate fi explicatăprin „beneficiile” bolii. Acestea pot fi:a) Beneficii secundare – acestea reprezintă consecinţe ale bolii, fără a interveni direct îngeneza acesteia. Ele pot favoriza instalarea în boală a subiectului şi devine un factor deperenizare.

- unele dintre aceste beneficii sunt conştiente şi recunoscute de bolnav. Ele vizeazăobţinerea unor satisfacţii sau a unor beneficii imediate. Un aspect important este faptul căacest beneficiu secundar conştient, care poate apărea ca motivaţie sau ca şi cauză aprelungirii unor boli, funcţionează în gener al ca un ecran, care maschează beneficii, saunevoi mult mai profunde.

Aceste beneficii secundare conştiente reprezintă compensarea socială a bolii. Ele suntinstituţionalizate, admise, cu condiţia ca bolnavul să -şi asume statutul de bolnav.

- alte beneficii sunt inconştiente, permiţând: sustragerea de la relaţii frustrante , care-l pun pe bolnav în faţa unor

exigenţe excesive; favorizarea introversiei , prin retragerea din cadrul anturajului şi

concentrarea pe propriile senzaţii, emoţii, care dobândes c oimportanţă majoră;

retragerea în imaginar şi în gândirea magică: adultul normal trebuie sărămână în lumea logică şi raţională, în timp ce bolnavul are libertateade a visa, de a fantasma şi de avea o percepţie oarecum infantilăasupra lumii;

recunoaşterea statutului de bolnav , de către medic şi persoaneleapropiate, ceea ce-i conferă o poziţie privilegiată, devenind importantşi protejat.

Toate aceste satisfacţii sunt datorate în parte regresiei, dar este legată, de asemenea,de unul dintre avantajele principale ale bolii şi care -l determină adesea pe bolnav sădorească să o prelungească: dependenţa, pasivitatea, maternajul.

b) Beneficii primare – acestea joacă un rol în declanşarea bolii sau a unui eventual accident,ca şi cauză, sau ca şi factor favorizant. Aceste beneficii primare se referă la îmbolnăvire cagăsire de soluţii la o situaţie de tensiune internă insuportabilă .

După ce subiectul recunoaşte existenţa bolii, există o serie de atitudini de suferinţă şifaţă de situaţia de bolnav:

a) atitudinea combativă în raport cu boala – care duce la cea mai bună colaboraremedic – bolnav;

b) atitudinea de resemnare şi dezinteres faţă de starea proprie ;c) refugiu în boală, generat de beneficiile secundare;d) atitudinea problematizantă – boala raportată la coordonatele existenţiale în care

subiectul este implicat (poate lua forma unor sentimente de vinovăţie) sau în caresunt implicate alte persoane (poate duce la o formă de personificare a agentuluipatogen – cineva i-a făcut farmece, magie neagră etc.);

e) atitudini de valorificare superioară a situaţiei de bolnav (reacţii de depăşire abolii), care devine un experiment de autocunoaştere;

f) atitudinea de „rea folosire a bolii” , în sensul cufundării în suferinţă, agitaţie şianxietate, care este justificată p entru bolile foarte grave, dar mai puţin justificatăîn cazul supraestimării unor boli uşoare.

Boala generează o stare de discomfort, atât la nivel somatic, cât şi la nivel psihic. Lanivel somatic, vorbim despre simptome specifice unei anumite boli, care induc de cele maimulte ori subiectului un stres major, dar şi de tulburări somato-psihice nespecifice , cum ar fiinsomnia, anxietatea, astenia psihică, iritabilitatea, care sunt, pe de o parte, efect al stresuluipsihic generat de boală, iar pe de altă pa rte, ele devin agravante pentru boală, accentuândstresul psihic.

Boala se dovedeşte pentru subiect o situaţie de real impas existenţial , atrăgânddupă sine o serie de limitări:

a) Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală (uzuală sauprofesională). Ea afectează:

- îndeplinirea unor acte motorii simple;- activităţile fiziologice (alimentare, sexuale);- exercitarea unor deprinderi cu caracter intelectual sau legate de exercitarea

atribuţiilor profesionale;- activităţile extraprofesionale care implică efort fizic.

b) Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera afectivă schimbări de ordin ambiental :

- mediul spitalicesc (cu toate tarele lui);- pierderea ambianţei familiare, a locului de muncă, a unor repere

„intime”.- pentru cei rămaşi acasă, mediul familial, per ceput înainte de

îmbolnăvire ca plăcut, cald, asigurator, devine strâmt şi apăsător, la şedereprelungită.

schimbări de ordin relaţional :- amplitudine maximă la bolnavii intern aţi, ducând la reducerea

contactelor cu lumea familială, modificări ale atitudinii familiei, prietenilor etc.;- limitează contactul cu prietenii, cu care avea activităţi comune;- creează premise psihofizice pentru dereglarea raporturilor conjugal e.

c) Anticiparea de către bolnav a unor pericole vizând integritatea sa psihofizică şiinserţia lui socială, ca urmare a bolii şi consecinţelor ei :

ameninţări privind evoluţia bolii :

- stres psihic generat de boală (ce ştie şi ce nu ştie despre boal ă);- stres psihic generat de compararea cu alţi bolnavi cu prognostic

similar;- bolnavii cu antecedente de reacţii alergice la medicamente (care

trebuie să-şi trateze o nouă boală), vor trăi stări de pani că, amplificate deezitările medicului în prescrierea de medicamente; de ai ci, stres psihic şi „reacţiiparazitare” neurovegetative;

- teama de efectele secundare ale medicamentelo r şi interferarea lorcu alte organe bolnave;

- teama de recidive/complicaţii. ameninţări privind inserţia familială şi profesională a bolnavului

- teama pentru pierderea capacităţii de muncă, şi deci a mijloacelor detrai;

- teama de a deveni o povară pentru cei din jur;- în cazul infirmităţilor, jena faţă de a nturaj şi teama de o sporire a

dependenţei de anturaj.

Boala se însoţeşte de o serie de modificări de comportament induse de boalăa) Regresia, care este un mecanism inevitabil, universal, pe care orice membru al

personalului de îngrijire trebuie să -l cunoască şi să-l înţeleagă în diversele sale implicaţii.Orice rană, orice boală implică o reacţie de protecţie , reacţie naturală de repliere pe sine aoricărui organism, în caz de agresiune sau de suferinţă.

La om, regresia se caracterizează, dincolo de retragerea pe sine, prin emergenţa unuicomportament infantil, cu:

- reducerea intereselor – bolnavul nu trăieşte decât în prezent şi în viitorulapropiat, nesuportând starea de aşteptare;

- egocentrism – bolnavul nu mai judecă lumea decât prin raportare la el însuşi,neimaginându-şi că şi ceilalţi pot bolnavi sau obosiţi, nesuportând nici o minimăstare de frustrarea ;

- dependenţa de medic şi de anturaj , de la care aşteaptă să fie hrănit, îngrijit; laaceastă dependenţă, se adaugă o hipersensibilitate la reacţiile celor din jur,bolnavul comportându-se ca un copil care caută o „mamă bună”; întoarcerea lasatisfacţii arhaice: somn sau căutarea unor satisfacţii orale care pot favorizaalcoolismul sau consumul excesiv de medicamente;

- un mod de gândire magic, ilogic, cu credinţa în atotputernicia medi cului, amedicamentelor sau a bolii.

- predominarea unor procese emoţionale de tipul afectelor ;- agresivitatea (latentă/manifestă);- anxietate;Regresia are şi efecte pozitive, ea fiind, de regulă, foarte utilă şi chiar necesară. Ea

înseamnă:- abandonarea tuturor grijilor şi exigenţelor cotidiene şi recentrarea forţelor pe

sine. Aceste forţe vor fi esenţiale în lupta împotriva bolii şi în evitareavulnerabilizării bolnavului;

- acceptarea ajutorului şi a susţinerii din partea anturajului şi absenţa opoziţiei labunul mers al tratamentului prin iniţiative intempestive şi un activism inutil, chiardăunător.

Refuzul regresării reflectă adesea teama de a regresa, care traduce teama de opasivitate excesivă sau de apropierea de imaginile materne introiectate, ima gini periculoaseşi acaparante. Absenţa regresiei poate avea, în aceste cazuri, consecinţe grave. Refuzând săfie îngrijit de către anturaj şi, astfel, eliberat de tensiunile sale excesive, bolnavul secondamnă la o supraadaptare foarte costisitoare pentru sănătatea sa. De la aceastăsupraadaptare, bolnavzul poate trece brusc la un nivel crescut de dezorganizare. Aparatulpsihic şi stările psihologice care acompaniază regresia nu -şi pot juca rolul de tamponprotector. Răspunsul are loc la un nivel somatic m ai profund şi mai grav.

Regresia poate avea şi efecte negative. Ea îşi poate depăşi scopul şi îl izolează pebolnav într-o conduită care se autoîntreţine. Acest lucru este mai ales specificpersonalităţilor nevrotice, care găsesc prin regresie posibilitat ea de a-şi exprimarevendicările afective. Pericolul cel mai mare ar fi, în acest caz, abandonarea pacientului într -o conduită regresivă, prin refuzul oricărui răspuns la nivel afectiv, sub pretextul suprimăriibolii ca beneficiu. Acest refuz nu face altce va decât să accentueze regresia, lipsa de interes lanivel afectiv obligându-l pe pacient să se replieze mai adânc pe sine şi să recurgă la conduiteautoerotice: suprainvestirea anumitor zone ale corpului, gesturi stereotipe şi balansări lacopii (ex. în hospitalism).

b) Depresia – aceasta fiind practic inevitabilă. Ceea ce se manifestă, este mai alescomponenta narcisică a depresiei. Boala reprezintă întotdeauna o atingere a imaginii idealede sine şi o dovadă de slăbiciune. Una este să ştii că poţi, ca o m, să dai dovadă de slăbiciuneşi alta este să simţi această slăbiciune pe pielea ta. Bolnavul îşi pierde brusc iluzia deatotputernicie sau, cel puţin, de invulnerabilitate. Acest lucru va trezi angoasele infantile şi,mai ales, angoasa de castrare, pent ru care corpul este în prim plan.

Semnele clinice ale depresiei se pot confunda cu cu cele ale regresiei, pe care leînsoţesc, de obicei. Depresia adaugă la regresie o tonalitate psihică particulară, caracterizatăprintr-o trăire psihică de devalorizare, de incompletitudine, un sentiment de fatalitate, cuabandonarea oricărui proiect şi a oricărei speranţe şi absenţa revoltei, cu o resemnare de răuaugur.

Depresia necesită un tratament specific. Ea este, din păcate, mascată adesea deatitudinile reacţionale ale pacientului sau se poate ascunde în spatele unor plângeriexagerate şi nesfârşite, care, dincolo de iritabilitatea pe care o trezesc în anturaj, au valoareaunor solicitări de ajutor. Regresia poate proteja de depresie, în condiţiile în care este bi neacceptată de către anturaj.

c) Evaziunea, care înseamnă demisia de la obligaţiile sociale, justificată în parte deboală, dar care poate deveni şi nevrotică, în cazul exagerării simptomelor;

d) Exaltarea Eului - exacerbarea unor trăsături primitive narcisist e, pe fondul unuistatut social inferior şi a unui nivel intelectual scăzut, boala devenind un mijloc de valorizare(„boala mea este cea mai interesantă”);

e) Contagiune informaţională – preluarea unor informaţii de la alţi bolnavi, mai„vechi” în boala respectivă.

SEM 2:MODIFICĂRI PSIHOLOGICE ÎN SITUAŢIA DE

SUFERINŢĂ CARDIOVASCULARĂ

Boala psihosomatică se referă la acele boli şi sindroame în care ponderea etiologică afactorului psihogen este importantă, uneori chiar decisivă, ea fiind apreciată şiinstituţionalizată ca factor de risc pentru boala respectivă.

Activitatea psihică a omului, chiar în condiţii normale, exercită influenţe asupraorganelor bogat vascularizate, iar emoţiile violente şi stările de tensiune emoţionalăprelungită, cum ar fi cele din cadrul stresului psihic, duc la modificări psihogene ale activităţiicardiovasculare.

Stresul psihic grăbeşte apariţia unor boli cardiovasculare care sunt „programate”genetic pentru o apariţie mai târzie.

În declanşarea bolilor cardiovasculare , stresul psihic cu acţiune prelungită se asociazăcu un complex de factori de risc cu componentă „voluntară” (asumaţi conştient de persoanarespectivă): fumatul, consumul de grăsimi şi/sau supragreutatea, excesul de alcool,sedentarismul, somnul redus (ca re, la rândul lor, pot fi condiţionaţi de stresul psihic).

Bolile cardiovasculare au ca factori etiologi factorii biologici şi factorii psihosociali .Dintre factorii psihosociali , pot fi enumeraţi:

- trăsăturile psihologice – nivel intelectual mediu, agre sivitatea nativă, demoralizarefacilă;

- influenţele sociale – statut sociocultural scăzut sau foarte înalt, cu responsabilităţimajore, profesii de nivel mediu, cu cerinţe crescute şi, mai ales, cu o foarte redusăposibilitate de control profesional, sarci ni repetitive, presiunea timpului, posibilităţidecizionale reduse.Aceste două categorii de factori (biologici şi psihosociali) generează o serie de

consecinţe favorizante ale bolilor cardiovasculare, la care se adaugă o serie de elemente,cum ar fi: instabilitatea socială, conflicte (profesionale sau familiale), suprasolicitareprofesională, sarcini familiale şi profesionale. Toate aceste elemente conjugate constituiepremisele şi factorii componenţi ai unui comportament favorizant pentru bolile cardio -vasculare: tipul A, consum crescut de ţigări, alcool, alimente, sedentarism, somn redus,agresivitate secundară, care poate găsi o descărcare cognitivă sau comportamentală(violentă) verbală sau fizică.

Stresul psihic poate juca un rol:- în declanşarea directă a tulburărilor cardiovasculare, fie alternativ cu alţi factori, fie

sumativ (asociat) cu alţi factori;- în evoluţia bolii – poate edifica bolile psihosomatice cardiovasculare, favorizând

„scăderea vârstei debutului”; poate agrava evoluţia bolilor ps ihosomaticecardiovasculare, ducând la complicaţii sau chiar la deces.Stresul psihic este un factor de risc minor pentru tulburări cardiovasculare la subiecţii

sănătoşi, dar devine din ce în ce mai serios odată ce boala este constituită. Acţiunea nocivă astresului psihic în tulburările cardiovasculare se datorează hiperactivităţii neuro -vegetativesimpatice şi eliberării de catecolamine şi alţi hormoni de stres (ACTH, cortizol, hormonsomatotrop, prolactină, vasopresină etc.).

Exprimarea cu precădere la nivelul aparatului cardiovascular a reacţiilor generate destresul psihic are o bază genetică, modelată de experienţa individului. Patternurile

psihofiziologice declanşatoare de reacţii cardiovasculare, care sunt prezente la majoritateaindivizilor (cu nuanţele de rigoare) se pot constitui în posibili agenţi etiologici ai unorafecţiuni cardiovasculare, în condiţiile unei vieţi marcate de stresuri psihice numeroase şiimportante.

În cazul unei boli cardiace cu evoluţie severă, chiar eustressul poate an trena, prinmodificările de tip simpaticoton, apariţia unor complicaţii grave.

Tulburările psihosomatice cardiovasculare duc la modificări neurologice şi psihologice.Dintre acestea, se pot reţine: cefalee, astenie, insomnie (sindrom neurasteniform), scăd ereaatenţiei, scăderea memoriei şi a fluxului ideaţional, fatigabilitate intelectuală pronunţată.Acestea atrag după ele modificări emoţionale – anxietate şi depresie.

Putem vorbi, în legătură cu tulburările cardiovasculare, şi de tulburări somatice -psihice, pasibile să inducă stresul psihic, prin acestea înţelegând tulburările psihice apăruteca ecou la suferinţele somatice cardiovasculare. Ex. orice variaţii de frecvenţăcardiacă/tensională, se sizată de către un subiect sănătos, declanşează anxietate; oricepalpitaţie la un bolnav de aritmie extrasistolică generează stres psihic real.

Starea de bolnav cardiovascular are, în sine, un impact psihic negativ asupraindividului. „Cardiacii” au un statut social aparte, marcat de menajarea lor de o serie destresuri fizice.

Printre sursele de stres psihic induse de condiţia de bolnav , se pot aminti:- restricţiile de efort fizic (uneori cu limitarea chiar a vieţii sexuale);- trăirile afective determinate de renunţarea la fumat şi restricţiile în consumul de

alcool şi cafea;- perspectiva unei morţi subite (mai ales la cei cu antecedente de infarct);- perspectiva unor complicaţii redutabile (accidente vasculare cerebrale, generatoare

de pareze şi paralizii, edem pulmonar la hipertensivi);- condiţia de bolnav operat, care are proteze valvulare sau pace -maker;- ameninţarea recidivei de infarct sau a complicaţiilor acestuia, acestea generând o

stare de teamă permanentă, cu rol negativ în evoluţia bolii coronariene. Rezultălimitarea iniţiativelor bolnavului, uneor i necesitând ajutor din partea psihologuluipentru reinserţie socio-profesională.Studiile de specialitate vorbesc despre trăsături de personalitate cu risc crescut de a

contracta boli cardiovasculare, mai ales somatice: hipertensiune arterială, cardiopa tieischemică coronariană, tahicardii paroxistice, ateroscleroza, boala Raynaud. Se vorbeştedespre un adevărat sindrom comportamental (pentru boala coronariană), compus dintr -oserie de factori psihocomportamentali de risc pentru această boală: „tipulpsihocomportamenta A”, prezent la subiecţi cu diverse tipuri de persoanalitate (psihastenic,isteric, paranoid etc.), unificaţi prin posedarea unor însuşiri comportamentale asemănătoare(faţă de realizarea sarcinilor profesionale şi în ceea ce priveşte raport area la cei din jur).Acest tip de comportament este recunoscut a fi implicat în hipertensiune arterială, infarctmiocardic, ulcer gastric şi duodenal. Subiecţii cu tip comportamental A prezintă de două orimai frecvent cardiopatie coronariană în raport cu cei cu tip comportamental B. Acest tip estecorelat cu o tendinţă de creştere mai rapidă şi mai marcată a secreţiei de catecolamine sau anivelului acizilot graşi şi colesterolului la apariţia unui stres profesional.

Factori componenţi ai tipuluipsihocomportamental A

Elemente de risc demonstrate pentru boalacoronariană

A = ambiţie maximă; nevoia de timp;S = nelinişte; = nerăbdare;H = competitivitate; = ostilitate:- cognitivă (gânduri duşmănoase, dispreţ,supărare) şi- comportamentală (agresivitate verbală saufizică);

J = implicare profesională majoră(„workaholic”); = modul de îndeplinire a sarcinilor

Risc mai scăzut pentru boală (în raport cufactorii H şi J);Apare la majoritatea bolnavilor coronarieni

Asociere cu interiorizarea supărării, crescândriscul coronarian;Acte agresive verbale sau motorii ample sauprelungite, care constituie un risc major derisc coronarian maxim sub 50 de ani.Asocierea cu fumatul, scăderea funcţieipulmonare, consum crescut de alcool şi efortexcesiv la locul de muncă – sporesc risculcoronarianAsociată cu depresia, reprezintă un riscmajor

„Nucleul toxic” al tipului psihocomportamental A este construit în jurul triadeiostilitate, agresivitate, iritabilitate, la care se adaugă presiunea timpului. Interesant estefaptul că exteriorizarea unor stări afective negative, printre care şi agresivitatea (nonviolentăşi de scurtă durată) poate avea efect protector în raport cu boala.

În cadrul tulburărilor cardiovasculare, ne i nteresează tulburările funcţionalecardiovasculare psihogene şi bolile psihosomatice cardiovasculare.

Tulburările psihosomatice cardiovasculare funcţionale reprezintă modificărifiziologice brutale, dar reversibile ale parametrilor esenţiali cardiovascul ari, apărute adeseaca simptome de „rezonanţă afectivă” la o serie de stimuli stresori şi afectând principaliiparametri hemodinamici (volum sistolic, frecvenţă cardiacă, tensiune arterială, tonusvasomotor etc.).

Gradul de reversibilitate şi constanţa r eversibilităţii în timp sunt tot mai reduse lasubiecţii cu predispoziţii genetice pentru boli cardiovasculare.

1. Tulburări de ritma) tahicardiile şi bradicardiile regulate induse psihogen se datorează corelării frecvenţei

cardiace cu reflexele de apărare/ de orientare către stimul.Ex. - la un stimul sonor puternic – reflex de apărare faţă de stimul – tahicardie; LADER

- la un stimul sonor redus – reflex de orientare către stimul – bradicardie.Tahicardie paroxistică apare la personalităţi isteroide, marcate de imaturitate

emoţională, intoleranţă la frustrare, exigenţe afective exagerate, autocontrol slab,extraversie, tendinţă la dramatizare, intensificarea vieţii imaginare până la mitomanie sau lapersonalităţi obsesionale, marcate de introversi e, ambivalenţă, perfecţionism, sentimentede culpabilitate, tendinţe autoagresive.

b) extrasistole – cea mai frecventă tulburare de ritm apărută în cursul stresului psihic.Numărul de extrasistole creşte între 3 -30% sub influenţa unei emoţii. La bolnavii cardiaci, cucât emotivitatea este mai mare, cu atât apar mai multe extrasistole, induse de stres, dar şi

de efort. Bolnavii acordă semnificaţii, fiind mereu „la pândă”. Se generează astfel un cercvicios, care duce la cronicizarea acestor manifestări.

c) fibrilaţie atrială în cadrul unui stres psihic.2. Dureri precordiale, retrosternale sau cu un alt sediu toracic

- la bolnavul cardiac, starea de tensiune psihică este exprimată în plan somatic, pringenerarea unui spasm sau a unei creşteri a consumului mioc ardic de oxigen, în condiţiileunei irigaţii coronariene deficitare.

Bolnavii nevrotici sau, uneori, chiar unii subiecţi normali, acuză precordalgii (fărăcaracteristici de durere coronariană) în stările de anxietate, la care se adaugă hiperventilaţieinconştientă, generatoare de dispnee, dar şi de spasm al musculaturii pectorale. Pentrupsihologul clinician, este utilă cunoaşterea caracteristicilor durerii precordiale de cauzăcoronariană, pentru a o exclude, în cazul unor dureri pur psihogene sau de cau zăextracardiacă (nevralgică, intercostală). Durerile coronariene apar în cazuri de angină sauinfarct si se caracterizează prin: apăsare retrosternală constrictivă, cu iradiere în umărul şiantebraţul stâng şi apariţie la efort sau stres psihic („excitare emoţională”).

3. Dispnee „cardiacă” în cursul stresului psihicApare la subiecţi normali sau într -o serie de afecţiuni cardiace, mai ales cu stază

pulmonară, în care stresul psihic generează agravarea dispneei preexistente. Se poate ajungela edem pulmonar acut. Anxietatea generează hiperventilaţie.

4. Variaţii ale tensiunii arteriale5. Modificări vasomotorii în diverse teritorii, sub efectul stresului psihic

Acestea pot fi urmărite direct: eritem pudic, paloare în stările de spaimă, groaza saucrizele vasospastice de tip Raynaud, sau indirect, prin intermediul pletismografiei.

Bolile şi sindroamele cardiovasculare psihosomatice1) Hipertensiunea arterialăAcumularea a numeroase stresuri psihice creează condiţii favorabile pentru apariţia

HTA. Există mai multe tipuri de bolnavi la care se pot discuta efectele stresului psihic înapariţia şi evoluţia HTA:

a) bolnavi tineri hiperactivi vascular – dezvoltă HTA tranzitorie juvenilă, cauzată de oconfiguraţie existenţială stresantă. Această HTA este reversib ilă;

b) bolnavi peste 40-50 ani, vârstă la care apare în mod obişnuit HTA, având printrefactorii precipitanţi ai bolii stresul psihic;

c) bolnavii hipertensivi vechi, aflaţi în cursul evoluţiei bolii şi la care stresul psihicpoate produce paroxisme tensionale, cu posibile complicaţii.

Dintre tulburările psihice ce survin: cefalee, ameţeli, astenie fizică şi psihică,intoleranţă la zgomote, emotivitate superficială cu accese de iritabilitate, labilitate afectivă,depresie, anxietate, insomnii, episoade confuzionale tranzitorii, mai ales nocturne, cuonirism.

2) Cardiopatia ischemică coronarianăa) în angina pectorală (AP), există o legătură directă între stresul psihic şi

declanşarea aproape simultană a accesului anginos. S -a constatat prezenţa unor stă ri detensiune emoţională intensă şi prelungită înaintea primei crize de angor la 91% dintrebolnavii coronarieni studiaţi (studiu realizat de Russel). Bolnavii cu angină pectorală prezintăsimptome nevrotice de două ori mai frecvent: depresie, iritabilita te, insomnie, anxietate).Pacienţii devin foarte prudenţi, refuzând reluarea activităţilor normale.

b) infarctul miocardic – stresul este considerat ca participând la producereainfarctului miocardic. Ex. în profesiunile cu responsabilitate crescută, după stresuri brutale,toate asociate cu posibilităţi reduse de control decizional. Printre caracteristicile importanteale contextului generator de stres psihic, se numără lipsa controlului şi proiecţia subiectuluiîntr-o situaţie percepută ca foarte ameninţăt oare. Stresul psihic are, de asemenea, un rolimportant în reinfarctizare.

Există o relaţie constatată între apartenenţa subiectului la tipulpsihocomportamental A şi incidenţa infarctului miocardic (dublă) şi, de asemenea, s -aconstatat existenţa unei creşteri exponenţiale a incidenţei infarctului miocardic în cazulasocierii tipului psihocomportamental A cu alţi factori de risc (HTA, hipercolesterolemie,fumat etc.). Modificarea tipului comportamental duce la scăderea riscului de reinfarctizare.

Tulburările psihice ce survin în faza acută – anxietate intensă, senzaţie de moarteiminentă, panică, excitaţie, inhibiţie psihomotorie, rareori convulsii, comă; în 1/5 din cazuri,domină starea confuzională acută, cu stupor sau agitaţie şi delir oniric.

Pacientul neagă adesea simptomele precoce ale infarctului, întârziind solicitareatratamentului.

La revenirea acasă, în convalescenţă, pacienţii prezintă simptome depresive(oboseală, insomnie, scăderea puterii de concentrare), grijă excesivă, prudenţă faţă desimptomele somatice. Croog descrie 3 faze în primele zile: anxietate intensă, faza depresivăşi faza de refacere. Majoritatea reuşesc să depăşească această stare. Unii pacienţi prezintăsuferinţă emoţională persistentă şi handicap social disproporţionat, c u simptome somaticeatipice. Asemenea pacienţi, care au dificultăţi în depăşirea momentului infarctului, au o seriede trăsături caracteristice: probleme psihice sau sociale de lungă durată, familiihiperprotective, un infarct miocardic anterior cu evoluţi e complicată. Sechelele psihice dupăIM: astenie fizică şi psihică, stări depresive de diferite intensităţi, diminuarea variabilă aatenţiei, memoriei şi asociaţiilor, până la deteriorare gravă.

c) moartea subită – în unele cazuri de stres psihic violent, în absenţa unor leziunicoronariene. Cel mai adesea, însă, moartea subită sub efectul stresului psihic apare la unbolnav coronarian.

3. Hipotensiunea arterială primară (esenţială).Aceasta este o boală temporară, cu statut de nevroză. Este asociată ade sea cu o serie

de alte simptome cu substrat psihopatologic: fatigabilitate, astenie, cefalee, vertij,irascibilitate, transpiraţii, labilitate afectivă, emotivitate exagerată, lipotimii şi sincope,neurastenie şi anxietate, uneori deliruri de origine circu latorie. Se vorbeşte, în acest context,de un veritabil „sindrom al hipotensivului”. Aceste manifestări pot apărea şi în tensiuneaarterială normală. Hipotensiunea arterială se poate vindeca uneori ca o veritabilă nevroză,prin modificarea, remedierea cont extului socio-familial psihotraumatizant.

4. Astenie neurocirculatorie (Da Costa)„Cord iritabil” sau „sindrom de efort” – conţine majoritar simptome subiective

dominate de palpitaţii şi dureri precordiale, fără un substrat organic, la care se adaugădispnee, ameţeli, cefalee. Simptomele subiective cardiovasculare şi respiratorii suntprezente concomitent. Poate reprezenta exprimarea unei emoţii, prin intermediul aparatuluicardiovascular, la o serie de persoane dependente şi imature. Se poate remedia pr inconvingerea bolnavului că nu este vorba despre o afecţiune cardiorespiratorie, insistându -se

asupra condiţiilor etiologice psihogene, toxice, abuz de excitante, la care se adaugă tulburăriviscerale favorizante.

5. Sindromul X (Likoff)În jurul vârstei de 45 ani, se constată coexistenţa unor tulburări nevrotice (dominate

de anxietate) cu apariţia unor dureri anginoase tipice, în absenţa oricărui tip de alteraremorfologică coronariană. Factorul declanşator predominant este unul psihogen, bolnaviiprezentând tulburări nevrotice (anxietate şi astenie) consecutive unor stresuri generate defactori psihosociali şi inductoare în plan somatic ale unei hiperventilaţii cronice (legate maiales de anxietate), care duce la spasme coronariene. Durerile anginoase dis par printr-opsihoterapie capabilă să suprime hipertensiunea cronică „de stres”.

6. Tulburări psihosomatice şi psihopatologice la bolnavii operaţiÎn legătură cu posibilitatea unei operaţii, stresul psihic preoperator este generat mai

ales de teama de un posibil deces, de complicaţii sau nereuşite operatorii. El duce ladiminuarea capacităţii psihice de a face faţă unor stresuri psihice minore. Printre simptomelepsihosomatice preoperatorii, se numără: tahicardie, extrasistole, creşterea valorilor TA,tensiune emoţională.

Postoperator, simptomele psihice se referă la cefalee, ameţeli, anxietate, amnezie,dezorientare, depresie (reversibilă).

Se constată uneori chiar tulburări psihice mai grave, cum ar fi sindromul paranoidhalucinator.

Persoanele cu structură psihică rigidă, cu un nivel crescut al anxietăţii şi cu problemefamiliale şi profesionale prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea unor tulburăripsihosomatice şi psihopatologice.

7. Sindromul psihic al purtătorului de pace -makerProblemele mai dificile ale acestor pacienţi se centrează în jurul necesităţii de a se

obişnui cu un nou organ, cu „un corp străin”, care poate genera sentimente de teamă,uşoară depresie psihică legată de perspectiva funcţionării dispozitivului.

Se constată o „simptomatologie cardiofobică”, cu fobia revenirii ritmului bradicardsau a opririi inimii.

În ceea ce priveşte semnificaţiile simbolice ale bolilor cardiovasculare, există diverseconcepţii. Arlow vorbeşte de dificultăţi în identificarea cu imaginea paternă şi sentimentulunei uzurpări riscând a fi demascată. Marty şi Navaronne vorbesc despre ambiţia de a atingeun nivel socioeconomic superior celui al tatălui. Weizsacker – tulburările de ritm – tensiuniafective; decompensarea – efort de voinţă care cedează; tulburările de angor – „uzurapersonalităţii”, infarctul miocardica – epuizare, deprimare care preced moartea.

În ceea ce priveşte abordarea psihoterapeutică a bolnavilor cardiaci, există mai multeaspecte. În urgenţele cardiovasculare, se realizează o abordare exclusiv medicală, mediculfiind cel care preia şi problemele emoţionale ale pacientului, de unde necesitatea ca mediculsă aibă anumite cunoştinţe de psihologie, pentru ca abordarea lui să nu agraveze stareapacientului.

După depăşirea momentului urgenţei, medicul încearcă să se adapteze la psihologiabolnavului, având mai multe obiective:

- acomodarea psihică a bolnavului la cerinţele fizice, socio -familiale şi/sau profesionaleimpuse de boală;

- crearea unei atitudini optimiste, dar responsabile faţă de perspectivele saleevolutive.Psihologul, care este, în mod normal, parte a echipei care abordează bolnavul

cardiac, are mai multe sarcini în abordarea pacientului:- psihodiagnoză, cu evaluarea componentei psihologice etiopatogen ice a bolii;

evaluarea tipului de personalitate a bolnavului;- consult psihologic la bolnavii dificili (nevrotici), cu afecţiuni nevrotice sau chiar

psihotice;- preocupare pentru problemele de viaţă ale bolnavului;- reabilitarea psihologică post -infarct şi postoperatorie;- reabilitarea psihologică după implantări de pace -maker;- adaptarea la noile modalităţi de existenţă;- psihoterapie (mai ales recomandabile trainingul autogen, biofeedback -ul, terapie

comportamentală, artterapie).- Luban-Plozza vorbeşte despre beneficiile unei psihoterapii bifazice la cardiaci:

- relaxare psihologică;- activitate fizică dozată progresiv.

SEM 3:ASPECTE PSIHOLOGICE ÎN

TUBERCULOZA PULMONARĂ

Tuberculoza este o infecţie bacteriană cronică, determinată de Mycobact eriumtuberculosis, caracterizată prin formarea de granuloame în ţesuturile infectate şi prinhipersensibilitate mediată celular. Localizarea uzuală a bolii este pulmonară, dar şi alteorgane pot fi implicate. În absenţa tratamentului eficient pentru boala activă, evoluţiacronică este obişnuită şi în final apare decesul.

Transmiterea bolii poate apărea la orice vârstă. În majoritatea ţărilor lumii,transmiterea infecţiei tuberculoase este în declin, în timp ce în ţările sărace, rata îmbolnăviriieste în creştere. În mare măsură, este valabilă această corelaţie a ei cu sărăcia. În zonele cuprevalenţă mare, tuberculoza este întâlnită în mod egal în aşezări urbane şi rurale, afectândîn principal adulţii tineri. La nivel mondial, se estimează că 1/3 din pop ulaţia lumii esteinfectată cu Mycobacterium tuberculosis, existând 30 milioane de cazuri de tuberculozăactivă în lume. 10 milioane de noi cazuri apar anual şi 3 milioane de oameni mor anual detuberculoză. Tuberculoza determină 6% din totalitatea decesel or în lume.

Mycobacterium tuberculosis se transmite de la persoană la persoană pe calerespiratorie. Există şi alte căi de transmitere, dar ocazionali şi fără importanţă majoră. Baciliituberculoşi, în secreţiile respiratorii, formează nuclei în picături le de lichid care suntrăspândite prin tuse, strănut, vorbire. Picăturile se evaporă la o scurtă distanţă de gură şibacilii deshidrataţi rămân în aer pentru o perioadă lungă de timp. Infectarea apare atuncicând bacilii sunt inhalaţi. Numărul bacililor el iminaţi de majoritatea persoanelor infectate nueste mare, fiind necesar, de obicei, un contact în familie de mai multe luni, pentru

transmiterea bolii. Totuşi, pacienţii cu tuberculoză laringeală, cu boală endobronşică şi boalăcavitaro-pulmonară extensivă sunt adesea foarte contagioşi.

Foametea şi multe boli intercurente afectează nefavorabil vindecarea şi ameninţăstabilitatea leziunilor tuberculoase vindecate.

Principalii factori de risc care duc la slăbirea organismului sunt:- vârsta înaintată,- alcoolismul,- subnutriţia,- SIDA,- diabetul zaharat,- tratamentele cu prednison (corticoterapia),- leucemia, limfoamele maligne,- operatiile pe stomac (gastrectomia),- tratamentele cu substante citostatice (pentru cancer),- silicoza.Tuberculoza se dezvoltă la persoanele care nu îşi limitează infecţiile primare. La unii

indivizi, tuberculoza se dezvoltă în câteva săptămâni de la infecţia primară; la majoritatea,microorganismele se menţin latente mulţi ani înainte de a intra într -o fază de multiplicareexponenţială care conduce la boală.

La nou-născuţi, infecţia tuberculoasă progresează rapid către boală. La copiii mai maride 1 sau 2 ani, până aproape de vârsta pubertăţii, leziunile primare de tuberculoză sevindecă aproape întotdeauna. Multe per soane dezvoltă tuberculoza la vârsta adolescenţeisau ca adult tânăr. Indivizii afectaţi la vârsta adultă, prezintă un risc mai mare de a dezvoltatuberculoza în primii trei ani după infectare. Tuberculoza este mai frecventă la femeiletinere, în timp ce la bărbaţi, este mai frecventă mai târziu în viaţă.

Printre simptomele tuberculozei primare , se numără: problemele respiratorii,pierderea în greutate şi febra cu valori scăzute, transpiraţii nocturne abundente la niveluljumătăţii superioare a corpului, tuse si expectoratie, o eruptie pe piele (eritem nodos).

După vindecare şi, eventual, reinfecţie, tuberculoza pulmonara postprimară semanifestă prin: tuse cronică, transpiraţii nocturne, lipsa poftei de mâncare (anorexie) cuscăderea greutăţii,diminuarea capacităţii de muncă, tuse cu expectoraţie sanguinolentă (cu sânge, cu urme desânge), dureri toracice.

În absenţa unei terapii eficiente, tuberculoza pulmonară urmează o evoluţie cronicăprogresivă. Există adesea perioade de stabilitate şi de stare de b ine relativ, dar la majoritateapacienţilor, acest fapt permite progresia bolii. Debutul bolii este de obicei insidios, iar boalapoate să nu fie observată pentru un timp de pacient. De fapt, nu se poate spune că boala seinstalează lent, pentru că tubercu loza pulmonară atinge de obicei extensia totală în câtevasăptămâni. Aproximativ 1/3 dintre pacienţi vor trăi timp îndelungat cu perioade de boalăcronică alternând cu perioade de stare relativ bună. Rata totală de deces a tuberculozeipulmonare netratate se apropie de 60% şi durata medie până la moarte este de 2 1/2 ani.

O dată cu progresia leziunilor pulmonare, apare necroza centrală, concomitentdezvoltându-se şi leziunile satelite. O dată cu progresia tuberculozei pulmonare, arhitecturapulmonară normală se pierde. Sunt specifice fibroza, pierderea de volum şi constricţasuperioară. Ariile recent îmbolnăvite se pot vindeca cu distrucţie relativ scăzută când esteadministrată chimioterapia eficientă. Cavităţile pulmonare pot persista chiar dacă

chimioterapia eficientă a determinat o vindecare aparentă. Simptomul respirator principaleste tusea cronică. Sputa este de obicei redusă.

Putem să mai vorbim despre tuberculoză laringeală şi endobronşică . Apar mai ales înlegătură cu o boală pulmonară foarte av ansată. Rareori apare cu tulburări pulmonareminime. Răguşeala este principalul simptom al tuberculozei laringeale, în timp ce tusea şihemoptizia minoră sunt manifestări clinice principale la tuberculoza endobronşică. Aceştipacienţi sunt de obicei foarte infecţioşi, dar răspund foarte bine la tratament.

Tuberculoza osoasă nu este foarte rară. Tuberculoza coloanei implică de obiceicoloana medie toracică. Bacilii tuberculoşi ajung la coloană pe cale hematogenă. Eroziuneaanterioară a corpilor vertebrali duce la cifoză, putând apărea şi paraplegia.

Tuberculoza articulaţiilor afectează cel mai frecvent articulaţiile mari, care suportăgreutatea corpului, cum ar fi şoldurile şi genunchii.

Tuberculoza genitourinară poate implica orice porţiune a sistemulu i genitourinarmasculin sau feminin.

Problema majoră în programul de tratament al tuberculozei este neprezentareapacientului la medic pentru tratament. Aceasta conduce la eşecul terapeutic.

Oamenii prezintă imunitatea nativă la tuberculoză. În ceea ce priveşte rezistenţaorganismului, se consideră că există o legătură strănsă între variabilele personale şi stresulpsihic, pe de o parte, şi reacţia sistemului imunitar, pe de altă parte.

Profilul personalităţii bolnavuluiÎn 1826, internistul Laennec, întemeietorul ftiziologiei moderne, el însuşi bolnav de

tuberculoză, arăta că „pasiunile triste profunde şi de lungă durată ” stau la baza apariţieituberculozei pulmonare.

La rândul ei, psihosomatica modernă acceptă importanţa duratei mai mari a unorstări emoţionale profunde în dinamica bolii tuberculoase.

Huebschmann arată, la rândul său, că boala echivalează cu o decizie vitală. Pacientulse vindecă abia atunci când decizia de vindecare este luată din exterior, decizia interioară înfavoarea bolii fiind în acest caz inutilă. Mai mulţi autori scot în evidenţă faptul că nu existăun anumit tip de personalitate specific tuberculozei. Bolnavii au însă o trăsătură comună:vulnerabilitatea extremă la o pierdere a dragostei, însoţită de nevoia de a rămân e aproapede mamă, în zona de siguranţă pe care aceasta o emană. Unii pacienţi îşi manifestă deschisnevoia de dragoste, în timp ce alţii vor să iasă din această securitate pasivă, dar în ambelecazuri, ei au aceeaşi nevoie anxioasă de securitate.

În studii realizate asupra unor bolnavi cu tuberculoză pulmonară, au fost puse înevidenţă o serie de modificări psihologice ale acestora, generate de starea de bolnav.

Dereglări mai pronunţate se înregistrează la pacienţii cu patologie asociatăpreponderent cu etilism cronic. Semnele caracteristice sunt: ipohondria, depresia, uneoriisteria. Afecţiunile emoţionale se manifestă prin nelinişte, indispoziţie, starea de tensionare,iritabilitate, reacţii impetuoase.

Majoritatea pacienţilor prezintă o atitudine ad ecvată procesului şi aspiraţia de acontribui la succesul tratamentului. Unii pacienţi manifestă o atitudine neserioasă, deseorirefuzul tratamentului, încălcări frecvente de regim, sfidarea normelor de comportament,conflicte. In aceste cazuri, tratamentu l este sortit insuccesului.

Intensitatea devierilor psihice este dependentă în mare măsură de statutul social alpacientului, starea familială, studii, gradul de cunoştinţe despre tuberculoză. Afecţiunile

emoţionale sunt mai frecvente în rândul femeilor. Reacţiile de negare a bolii şi de scăzutăcomplianţă la tratament sunt mai degrabă caracteristice pentru bărbaţi. Se constată ocorelaţie a gravităţii procesului tuberculos cu starea psihică a individului. Un număr relativredus de bolnavi dezvoltă fenomen e nevrotice persistente.

Athanasiu, citând o lucrare a lui Alexandrescu, Blumental şi Volosievici (1981), face oanaliză psihologică privind starea de bolnav de tuberculoză. Astfel, “terenul ftiziogen” ar fialcătuit (pe populaţia românească) din extrave rţi şi ambiverţi, care suportă mai intensevenimentele psihosociale care le afectează existenţa. Asupra acestui teren, îşi punamprenta psihotraumele, situaţiile de stres mai mult sau mai puţin patologic, dramele delungă durată.

Ca dinamică a reacţiilor la boală, cele mai intense reacţii psihologice s -ar puteaînregistra la: şocul (sau subşocul), resimţit la comunicarea diagnosticului; întrerupereaactivităţii, obligaţia de a sta la pat, spitalizare, schimbarea de rol şi statut social, obligaţia dea renunţa la modul său de viaţă curent.

Există opinii potrivit cărora temperamentul condiţionează modul de a trăi boala:temperamentele “excesive” duc la TBC zgomotoase, cu reacţii alergice intense.Temperamentul echilibrat, atitudinile pozitive garantează su ccesul terapeutic.

La întrebarea dacă TBC-ul induce modificări specifice de personalitate, o opinie ar fiaceea că boala nu face decât să accentueze unele trăsături ale personalităţii premorbide.Printre aceste aspecte psihologice, s -ar număra: instabili tatea, labilitatea afectivă, reacţiilehiperdimensionate. Uneori se manifestă tocirea sensibilităţii, abulia, credulitate, tendinţe lareverie sau la meditaţie.

Bronkhorst arată că, în mai mult de 50% din cazurile studiate, leziunile cavitare sevindecă spontan atunci când între medic şi bolnav se stabileşte o relaţie bună şi o îndrumaremedicală adecvată.

Kissen, la rândul său, arată că leziunea pulmonară se vindecă doar atunci când sevindecă leziunea emoţională.

Tratamentul recomandat în spitale şi sanatorii este o formă de terapie personală,ajutătoare, centrată în jurul rezolvării conflictelor bolnavului.

După rezolvarea problemelor medicale, mulţi pacienţi necesită continuarea terapieipentru a se adapta la ieşirea din mediul protector al sanat oriului şi pentru a se reintegrasocial.

Există anumite principii de abordare psihologică, în cadrul bolii, a pacienţilor cutuberculoză. Aceste principii sunt:

a) recunoaşterea faptului că pacientul se află, cel mai probabil, într -un stare deaccentuat distres;

b) încurajarea pacientului în exprimarea acestei stări în cuvinte;c) prezentarea calm, pe scurt, în faţa pacientului, a alternativelor pe care le are, odată

ce această emoţie intensă a fost descărcată şi el este capabil să asculte.Pacientul cu tuberculoză are nevoie de aplicarea acestor principii în trei momente:

1. în momentul în care i se spune de ce suferă. Pacienţii care sunt seriostulburaţi emoţional intră adesea într -un fel de „gaură neagră” şi nimic nu maiajunge la ei după ce aud cuvintele „av eţi tuberculoză”. Dacă au nevoie săplângă, li se permite să facă acest lucru.

2. pe parcursul internării în sanatoriu;3. în momentul în care este pe punctul de a se întoarce la viaţa obişnuită.

SEM 4:ASPECTE PSIHOLOGICE ÎN PSIHOSOMATICA ALERGOLOGICĂ

Problematica psihosomatică alergologică este o problemă tot mai tentantă pentrucercetare, constituindu-se chiar o nouă disciplină, numită psihoneuroalergologie, care este odisciplină de interferenţă între alergologie, psihologia clinică şi psihoneurofiziologie.

Relaţiile dintre alergologie şi psihologie au cunoscut mai multe etape de dezvoltare:- o etapă inţială (mijlocul secolului XX) – o abordare exclusiv prin prisma concepţiei

psihanalitice (Şcoala lui Alexander, profilurile psihosomatice ale lui Fland ers Dunbar);- metodologia actuală de investigare a ponderii factorului psihic în etiopatogenia

astmului bronşic, bazată pe conceptul de boală multifactorială a acestuia;- stabilirea relaţiilor cronologice dintre evenimentele psihotraumatizante şi fluctuaţi ile

evoluţiei bolii.- în ultimul deceniu, au apărut tot mai frecvent lucrări cu privire la intervenţia

factorului psihologic ca TRIGGER suplimentar al unor sindroame clinice cu etiologiepredominant alergică.Psihoneuroalergologia are două zone interdependente:

- influenţa vieţii psihice asupra constituirii inflamaţiei alergice, până la apariţiamanifestărilor clinice percepute de către bolnav (sfera psihosomaticii propriu -zise);

- reacţia bolnavului faţă de simptomele sale, ca şi faţă de comportamentele ec hipeimedicale.Obiectivele psihoneuroalergologiei

1. stabilirea ponderii factorului psihic (mai ales stresul psihologie) în dinamicaprocesului alergic;

2. cercetarea impactului bolii alergice asupra bolnavului afectat:- reculul psihosomatic ca reacţie la disconfortul specific bolii (ex. insomnie sau

somnolenţă diurnă la un astmatic cu crize nocturne);- reacţia psihologică faţă de posibilitatea repetării puseelor de activitate ale

bolii alergice;- anxietate de perspectivă sau o stare accentuată de de scurajare;- studiul indicatorilor de calitate a vieţii;

Printre problemele psihologice ale bolnavilor alergici, se numără (Spector şi Mickias):- declanşarea psihogenă a puseelor alergice (urticarie) sau a crizelor alergice(astm);- perceperea unor stări de frustrare, supărare sau conflicte în familie;- pierderi cu impact afectiv major (decese, divorţ etc.);- referiri frecvente la moarte, stare de neajutorare sau lipsă de speranţă;- modificarea comportamentelor, labilitate emoţională, fuma t excesiv, abuz dealcool;- evidenţa unor abuzuri fizice sau sexuale;- probleme conflictuale cu anturajul familial sau profesional;- noncomplianţa;- abilităţi intelectuale şi motivaţionale reduse pentru îndeplinirea progresuluiterapeutic.

3. modificările de personalitate la bolnavul alergic ;4. tulburările neurologice şi psihiatrice induse secundar de evoluţia cronică a

unei boli alergice;

5. introducerea unor proceduri psihoterapeutice suportive (simple) saucomplexe, în mod sistematic, la bolnavii alergici, în funcţie de ponderea în dinamicabolii a factorului psihic asociat.

Printre scopurile şi posibilităţile psihoterapiei, se numără:- anihilarea sau atenuarea intervenţiei factorului psi hic în evoluţia bolii

alergice manifeste clinic;- ameliorarea integrării sociale a individului şi core ctarea indicilor de calitate a

vieţii;- influenţarea efectivă a simptomelor bolii alergice (biofeedback,

muzicoterapie, hipnoză etc.);6. asigurarea unei complianţe terapeutice optime , cu cooptarea, pe cât

posibil, şi a suportului familial;7. organizarea unui model de viaţă al bolnavului alergic , prin educaţie,

facilitarea accesului la controale medicale.

Alergia reprezintă capacitatea alterată a ţesuturilor organismului de a reacţio na lastimuli la care au fost expuse anterior, devenind hipersensibile.

Efectele factorilor psihogeni :b) în bolile cu etiologie alergică dominantă, triggerul psihogen poate acţiona fie

alternativ cu alergogenul, fie sumativ cu alergogenul. Se ia în conside rare şi acţiuneaunor mecanisme psihologice subversive, care accentuează sau diminuează activitateaunor componente ale sistemului imunitar.

c) alergiile cu manifestări clinice sunt generatoare de disconfort şi anxietate – în raportcu ameninţarea vieţii, cu inserţia profesională şi socială, ceea ce poate duce laameninţarea calităţii vieţii bolnavilor. Triggerul psihogen trebuie identificat înanamneză;

d) implicare bolnavilor alergici în relaţia cu medicul;e) rolul elementelor psihosociale în complianţa terape utică.

În general, se consideră că factorii psihici pot sc ădea pragul de sensibilitate laalergeni.

După Schur, tulburarea alergică implică resomatizarea nevoilor cathartice difuze dinprima copilărie, factorii care contribuie fiind predispoziţia şi m ediul. Acest lucru este posibildatorită faptului că pielea şi mucoasele sunt organe primordiale, nespecifice la copil, pentrutoate experimentele ce implică un contact.

Simptomul psihosomatic constituie un echivalent al anxietăţii, iar alergenul nu cons tădoar din substanţa ce poate fi identificată de teste, ci şi din sensul pe care pacientul i -latribuie inconştient.

O categorie importantă a alergiilor cuprinde alergiile de la nivelul pielii. În înţelegereaimplicării factorului psihic în aceste alergi i, se porneşte de la ideea că pielea formeazătegumentul exterior al individului, care delimitează interiorul acestuia, fiind totodatădeschisă la toate influenţele din exterior. La pacientul alergic, situaţia se schimbă, pieleanemaifiind ceva care acoper ă, ci devenind ceva care descoperă.

O trăsătură acută a pacienţilor alergici este simţul lor acut de identificare cu ceilalţi.Este vorba despre o relaţie alergică cu obiectul (Marty), în care pacientul devine incapabil să -şi trăiască viaţa doar pentru si ne, ci doar în strânsă corelaţie cu alţii, ca parte integrantă.

Pierderea relaţiei alergice cu obiectul poate avea mai multe consecinţe:- căutarea şi găsirea unui nou obiect;

- un simptom de somatizare;- depersonalizarea.

De asemenea, se regăseşte adesea la aceşti pacienţi o nevoie presantă a protecţiei dedurată, într-un climat ocrotitor. Ca profil, au fost descrise următoarele: sensibilitate uşor derănit, ascunzându-se în spatele unei ţinute obiective ultracorecte şi deseori extrem deraţionale împotriva anxietăţii, tonul afectiv al comportamentului şi o cunoaştere intelectualănuanţată. Dovedesc adesea un simţ al insecurităţii emoţionale crescut şi ataşamentpermanentizat faţă de mamă. Nu pot tolera coexistenţa apropierii şi distanţei în relaţiile lorinterpersonale, apărându-şi dreptul la apropiere permanentă. Agresivitatea este inhibată.Tulburarea relaţiilor personale şi impersonale provine dintr -un stadiu timpuriu dedezvoltare, marcat de contact fizic şi afectiv permanent cu mama.

Pielea poate fi considerată, prin această investire timpurie, terenul de acţiune alconflictelor interioare. Pielea devine astfel cel mai important organ de expresie emoţională.Afectele pot fi exprimate prin anexele intertegumentare sau prin firele de păr.

În calitatea ei de tegument, ea este ceea ce ţine întregul la un loc, este limita caredesparte lumea internă de lumea externă, devenind cel mai bun loc de exprimare alconflictelor ivite între cele două. Poate defini frumuseţea sau urâţenia unui individ.Răspunde la stimuli cum ar fi cald, frig, atingere, gâdilat, atingere sexuală. Din punct devedere psihosomatic, pielea se situează la jumătatea drumului dintre organele cu inervaţievoluntară, capabile să exprime simbolic procesele mintale şi organele absolut indepe ndente,care nu pot da o expresie simbolică sensului şi scopului proceselor psihice.

Experienţa a arătat că masajul, mai ales în zone cefei, poate întări efectulmedicamentelor antidepresive. Ea devine astfel „mediu de terapie”.

UrticariaPrincipalele trăsături ale pacienţilor cu urticarie ( Masaph):

- tendinţe puternice către atitudini pasive la contactele umane;- înclinare spre anxietate, combinată cu grad redus de toleranţă la frustrare;- vulnerabilitate crescută în relaţiile de dragoste;- grad mărit de nesiguranţă în comportarea generală.

Matthes – comportamentul acestor pacienţi este orientat spre căutarea relaţiilor cuobiectul de genul ocnofil, care se agaţă de alţii, cu tendinţa de a evita orice risc în căutareasecurităţii sale.

PruritulLa persoanele sensibile, având o predispoziţie specială, emoţiile puternice pot

provoca sau agrava pruritul. Persoanele care reacţionează cu iritare, anxietate şi agitaţie latensiunea emoţională se plâng mult mai frecvent de senzaţia de mâncărime şi arsură a pielii.Persoanele cu pielea intactă suferă de prurit mai mult în perioadele de tensiune emoţionalăputernică sau de autonegare, dezamăgire şi stres. Problemele sexuale, stările de vinovăţie,teamă şi supărare generează prurit (Wittkover şi Lester).

Persoanele cu mâncărime psihogenă sunt mai înclinate către o dorinţă nevrotică deordine, iar pulsiunile lor agresive sunt inhibate. Furia reprimată poate duce la criza de prurit(Musaph).

Dermatita atopică (neurodermatita diseminată)

Eczema infantilă din prima copilărie este considerată ca o expresie a tulburăriirelaţiei mamă-copil.

Spitz – există doi factori activi în legătură cu această tulburare – copiii au avut mamecu structuri de personalitate infantilă, care manifestau faţă de copiii lor un fe l de ostilitatedeghizată în grijă. Erau mame care nu valorizau pozitiv contactul de tip atingere cu copiii lor,evitând chiar contactul cutanat. În ceea ce priveşte copiii, aceştia ar avea o predispoziţieînnăscută pentru reacţii sensibile ale pielii, cee a ce înseamnă că însuşirile perceptive ale pieliijoacă un rol emoţional mai intens în expresie. De asemenea, mamele se evidenţiază princomportamentul ambivalent în raport cu copiii – ceea ce mama „emană” (Spitz) nucorespunde nici atitudinii sale interio are, nici comportării sale cu copilul.

Spitz descrie chiar un context emoţional nesănătos pentru copil: mama evităcontactul fizic cu copilul sub pretextul că acest contact ar fi dăunător pentru copilul extremde fragil şi delicat. Sub această grijă apar entă, se ascunde de fapt refuzul şi ostilitatea ei laadresa copilului.

În multe cazuri, boala se rezolvă în prima jumătate a celui de -al doilea an de viaţă alcopilului, lucru explicat de Spitz prin creşterea gradului de independenţă al copilului în rap ortcu îngrijirile materne şi intrarea acestuia în relaţie cu lucruri şi oameni în alegerea căroracopilului are controlul.

Această eczemă infantilă din primii ani de dezvoltare emoţională poate lăsa urme dedurată (lucru nedemonstrat încă pe deplin).

Dermatita atopică din adolescenţă şi maturitate constituie un proces patologic careaparţine bolilor eczematoase dirijate într -un mod caracteristic de la centru spre sistemulnervos autonom, fiind strâns asociată cu trăsăturile individuale ale pacientului . Poate apăreaşi concomitent cu alte relaţii alergice.

Pacienţii cu dermatită atopică prezintă adesea un comportament evident pasiv, cudificultate a exprimării de sine. Conflictele sunt frecvente la nivelul relaţiei cu partenerul şi seasociază adesea cu debutul bolii. Pacienţii pot fi grupaţi în două categorii, după aria dedistribuţie a proceselor inflamatorii:

- când relaţiile cu partenerii păstrează cel puţin aparenţa că sunt intacte, distribuţiaeste pe părţile flexoare ale capului şi feţei;

- când relaţiile cu partenerii sunt evident încordate, distribuţia este în regiuneapieptului, a umerilor, şoldurilor şi coapselor.

Pruritul anogenitalDeclanşat frecvent de iritaţii, infecţie sau alte tulburări locale şi se caracterizează prin

mâncărimi puternice, escoriere. Mâncărimea nu poate fi vindecată întotdeauna doar printerapie locală şi eliminarea iritaţiei, scărpinarea şi atingerea zonelor de mâncărime deveninduneori scop în sine. Există un cerc vicios format din plăcerea obţinută din scărpinat şiatingerea zonelor de mâncărime, sentimente de vinovăţie şi atacuri repetate asupra pielii,provocate de sentimente de autoagresiune. Scărpinatul devine un substitut de masturbaţie,ajungând adesea un obicei, ceea ce poate duce la permanentizarea simptomelo r.

PsoriasisAre o bază ereditară, dar şi o componentă emoţională care poate influenţa boala.

Este sensibilă la stres nespecific, de genul unei pierderi de obiect reale sau imaginare, sau aameninţării sănătăţii şi securităţii.

Unii bolnavi prezintă, pe de o parte, simptome ca anxietate sau disperare, şi, pe dealtă parte, manifestări ale unei activităţi exagerate.

Wittkower şi Lester – factorii psihici trebuie luaţi în considerare mai ales cândsimptomele variază apreciabil şi se produc recidive ac ute sau mâncărimea sepermanentizează.

Factorul psihic nu este în mod cert factorul determinant, deoarece psoriazisul s -adovedit a fi o boală de piele ereditară. Starea de mâncărime, la rândul ei, depinde deintensitatea bolii şi nu neapărat de factorii psihologici subiacenţi. Apare frecvent laadolescenţi. Pacienţii cu forme cronice de lungă durată suferă rar de prurit.

Artefactul dermatologicSe referă la vătămarea pielii în absenţa oricărei intenţii conştiente de sinucidere,

manifestată direct. În mare parte, pacienţii sunt femei, mai ales tinere. S -a constatat că înistoricul acestor pacienţi există episoade de depresie, tulburări psihiatrice sau tentativesuicidare. Sunt pacienţi marcaţi de o intensă tensiune intrapsihică, stări depresive severe,agresiune inhibată, blocaj afectiv puternic, prag de frustrare scăzut, integrare labilă a Eului şiintense tendinţe autoagresive.

În cele mai multe reacţii alergice la nivelul pielii, reacţia somatică este văzută ca obarieră de apărare împotriva dezint egrării personalităţii, sau ca o încetare a regresiei, cuposibilitatea de reconstruire a personalităţii ameninţate.

Pentru aceşti pacienţi, este foarte utilă terapia de grup, mai ales pentru scoatereapacienţilor din izolare.

Astmul bronşic alergicEste o tulburare a respiraţiei, care se poate ivi la orice vârstă. Este considerată o

boală eminamente psihosomatică, abordarea clinică a bolii trebuind să ţină cont de formaclinică a bolii, modalităţile evolutive ale bolii (calitatea vieţii bolnavului) şi nivelul decomplianţă terapeutică.

Există mai multe forme de astm bronşic alergic:a) AB intermitent şi forma uşoară persistentă, fără dispnee de efort între accese- bolnavii cunosc condiţiile de apariţie a crizelor şi reuşesc să le evite;- este eficientă psihoterapia suportivă, cu încurajări referitoare la posibilitatea de a

preveni crizele şi caracterul lor trecător, cu instruirea detaliată asupra gesturilorbolnavilor în timpul crizei şi a faptului că o criză astmatică nu poate fi letală.

- se practică exerciţiile de biofeedback, trainingul autogen Schultz şi exerciţiilorrespiratorii combinate cu muzică.

b) AB persistent motivat sau sever- apare dispnee de efort, ceea ce duce la limitarea capacităţii de efort şi este favorizată

acţiunea triggerilor astmogeni nespecifici (mirosuri, expunere la frig etc.);c) AB corticodependent (pentru remedierea crizelor şi menţinerea capacităţii de

efort).- apare aici riscul dependenţei medicamentoase, la bolnavii anxioşi, la bolnavii timizi,

la cei dependenţi de anturaj (de m edic), la structurile de personalitate rigide, la ceiimplicaţi profesional foarte puternic şi la cei lipsiţi de voinţă. Ca trăsături depersonalitate secundare bolii: hiperemotivitatea, anxietatea, depresia.Una dintre caracteristicile astmului bronşic pare a fi condiţionarea. Ex. un pacient

alergic la flori poate suferi o criză de astm la vederea de flori artificiale.

Criza astmatică este echivalată adesea cu cu plânsul reprimat. Von Weiszacker (1951)compară criza de astm cu ţipătul şi plânsetul unui copil în cazul pierderii sentimentului desecuritate. Prin aceasta, se aseamănă mult cu bolile de piele alergice şi cu migrena, care, deasemenea, pot fi amendate prin plâns. Brautigam şi Christian (1973) atribuie plânsulreprimat pacienţilor care au fost supuşi în copilărie reproşului şi respingerii când plângeaudupă mama lor.

În ceea ce priveşte personalitatea pacienţilor cu astm bronşic alergic, se consideră cărelaţie alterată faţă de mamă, la începutul vieţii, generează un conflict în pacient între„dorinţa de tandreţe”, pe de o parte, şi „teama de tandreţe”, pe de altă parte (de Boor,1965). Heim şi colab. (1970) – pacientul este caracterizat prin anxietate profundă cu trăsăturiisterice şi/sau ipohondrice. Pacientul nu -şi dă seama de această anxie tate. Brautigam – „încrizele astmatice nu este vorba doar de o retenţie a aerului, ci şi de aceea a sentimentelor şiemoţiilor”.

Von Weiszacker (1951) şi Fuchs (1965) văd o corelaţie între funcţia respiratorietulburată şi capacitatea alterată a pacient ului de „a da şi a lua”. Fuchs – atribuie aceastăstare unui gen de teamă care s -a transformat în tactici defensive agresive şi unei tensiunicare a degenerat în tendinţa de acaparare impulsivă. Marty – în cazurile severe de alergie,bolnavii au tendinţa de a se identifica cu acele persoane care se confruntă cu ei în moddirect şi să se „contopească” cu ele.

În ceea ce priveşte psihoterapia, se recomandă mai multe forme de realizare:a) psihoterapie simplă, de susţinere:- individualizarea tratamentului;- anticiparea a ce aşteaptă pacientul de la medic;- încercarea de empatizare cu bolnavul;- relaţionarea problemelor actuale cu dezvoltarea sa emoţională, în cadrul anamnezei.- combaterea stresului psihic impus de ameninţarea crizelor (prin apropierea

bolnavului de problemele bolii, oferirea de sarcini pe care să le rezolve singur şioferirea unei perspective de evoluţie favorabilă a bolii).

b) psihoterapie sugestivă:- hipnoza;- trainingul autogen Schultz;- biofeedback.c) proceduri de terapie de grup, chiar cu participarea familiei, în care toţi cei implicaţisă înveţe tehnici de asistare a crizei.d) scoaterea din mediul psihotraumatizant (mai ales la copii) .

SEM 5:DIABETES MELLITUS (DIABETUL ZAHARAT)

Este o tulburare cronică a întregului metab olism şi se caracterizează prin efectulinsulinei insuficiente. Deşi sunt implicate metabolismul lipidelor şi al proteinelor, ca şi cel alhidrocarbonatelor, termenul „mellitus” se referă la variaţiile nivelului de glucoză în sânge.

Diabetul poate fi clasificat în diaber primar şi diabet secundar. Diabetul primar sereferă la faptul că nu este prezentă nici o altă boală asociată. Cuprinde:

- diabetul zaharat insulino-dependent (IDDM, tip I);- diabet zaharat non-insulino-dependent (NIDDM, tip 2)

nonobez; obez; diabetul de tip adult al copilului.

Peste 80% dintre diabetici aparţin grupului de tipul II. Nu au fost descoperite cauzeleprecise şi originea diferitelor forme de diabet. Se consideră, în general, ca sigură existenţaunui factor ereditar, dar la ea se adaugă şi alţi factori. Instalarea diabetului de tip I se explicăprobabil printr-o anumită predispoziţie a sistemului imunologic. Infecţiile virale anterioarepot declanşa maladia. Diabetul de tip II poate avea ca factori implicaţi obezitatea, tulbu rărilemetabolismului lipidelor şi lipsa de exerciţiu, dar şi corticoizii, catecolaminele şi hormonultiroidian (hormonul antiinsulină). În acest tip de diabet, este foarte importantă reglareasupraponderii.

Cannon a demonstrat că stresul emoţional poate duce la creşterea nivelului zahăruluiîn sânge şi a glicozuriei, prin creşterea stimulării simpatoadrenale. Hiperglicemia, în modnormal compensată rapid, nu poate fi compensată la diabetici.

Diabetul zaharat este o stare anormală a organismului uman, car acterizată princreşterea glicemiei peste valorile sale normale, cuprinse între 70 -110mg% pe nemâncate şimaximum 150 mg% la 1-2 ore după mâncare. Denumirea de diabet vine din limba greacă,unde înseamnă „sifon”. Cu acesta a fost comparată cantitatea mare de urină pe care oelimină numeroşi diabetici. A doua parte a numelui provine de la observaţia că urinapacientului este lipicioasă, ca şi când ar conţine miere şi este dulce.

Glicemia reprezintă concentraţia de glucoză din sânge sau din plasmă (în plasmavenoasă, glicemia este mai mare decât în sângele total (ex.cel obţinut prin înţepătura pulpeidegentului).

Factorul determinant în apariţia bolii este tulburarea insulinei, un hormon produs decătre celulele beta ale pancreasului. Această insulină fie că este absentă sau este secretată încantităţi foarte mici (în DID, tip I), fie că, deşi există, nu -şi mai îndeplineşte datoria de ascădea glicemia (în DNID, tip II).

Printre simptomele cele mai importante ale diabetului zaharat, se numără poliuria(eliminarea unei cantităţi de urină de peste 2 litri în 24 ore), polidipsia (denzaţia de setedeosebit de intensă), polifagia (foamea exagerată), scăderea în greutate (slăbire), obosealainexplicabilă permanentă, manifestări ale complicaţiilor ca: tulburări de v edere (cataractăsau retinopatie diabetică), dureri în picioare şi gambe ( arteriopatie – înfundarea arterelor dedeasupra punctului de durere, dacă apare doar la mers şi dispar în repaus sau neuropatiediabetică – durerea este mai intensă noaptea şi se red uce la mişcare, datorându-seîmbolnăvirii nervilor membrelor inferioare), îmbolnăvirea organelor genitale, cădereadinţilor, încetinirea vindecării rănilor. De asemenea, poate apărea coma diabetică inaugurală(cea care inaugurează boala la un pacient neide ntificat anterior).

Profilul personalităţii

Cei mai mulţi diabetici ştiu că, cel puţin într -un sector, homeostazia lor nu e binereglată. Ei încearcă sentimente de insecuritate. Cronicitatea bolii poate exercita influenţenegative asupra întregii lor str ategii de viaţă, ei ajungând să -şi organizeze viaţa în jurul bolii.

Bleuler (1975) identifică anumite trăsături ale personalităţii, pacienţii deosebindu -sedupă momentul de instalare a diabetului (la maturitate sau juvenil). Primii nu manifestă oanxietate deosebită, dar prezintă depresie mascată, într -o anumită măsură. Suntpersonalităţi deschise, cu tendinţa de a manifesta reacţii depresive sub tensiune. Diabeticiicu debut juvenil, totuşi, pot prezenta trăsături ale personalităţii la limita caracteristi cilorschizoide. Sub tensiune, aceşti pacienţi au tendinţa de a se distanţa de probleme sau de a lenega.

Rudolf sistematizează conceptele psihosomatice expuse în legătură cu diabetul:1. conflicte şi nevoi non-orale satisfăcute prin mâncat. Poftă de mân care excesivă şi

obezitate, ca rezultat, ducând la hiperglicemie permanentă;2. ca efect al identificării hranei cu dragostea, retragerea afecţiunii produce

experienţa emoţională a foamei, de aici generându -se, independent de consumul dealimente, un metabolism al foamei, care ar corespunde metabolismului pacientului cudiabet.

3. spaimele inconştiente de o viaţă duc la o reacţie permanentă de luptă – fugăînsoţită de hiperglicemie. Deoarece nu are loc niciodată vreo descărcare a tensiunii psihice,diabetul se produce pe baza hiperglicemiei cronice astfel provocate.

Nu se poate afirma că există o personalitate specifică diabeticului. Ceea ce seconstată frecvent la aceşti pacienţi este prezenţa sentimentului de neglijare şi lipsă desecuritate. Alexander descrie dorinţele puternic receptive de a fi protejaţi şi atitudinile cefavorizează dependenţa. Bolnavii au o sensibilitate deosebită în privinţa frustrării de acesteimpulsuri care sunt, analitic vorbind, de natură orală.

Reindell – diabeticii au tendinţe ambivalente în viaţa lor emoţională între nelinişte,grabă, anxietate, pe de o parte, dorinţă de linişte şi securitate, pe de altă parte.

Diabetul se asociază adesea cu tulburări cum sunt depresia sau anxietatea, care sepot asocia cu originea diabetu lui sau cu evoluţia acestuia. Factorii emoţionali au un rol maiimportant în tratament decât educaţia.

SEM 6:ASPECTE PSIHOLOGICE ÎN TULBURĂRILE DE ALIMENTA ȚIE

Obiceiurile legate de nutriţie reflectă nevoile afective ale individului şi starea curentăa sănătăţii sale mentale. Este recunoscută chiar în înţelepciunea populară legătura dintreiubire şi actul de hrănire, cu rădăcini în perioada timpurie a vieţii.

În primele stadii ale vieţii, nutriţia este aspectul vital şi este în strânsă legătură cutrăirile afective ale bebeluşului. O hrănire şi îngrijire adecvată îi dau bebeluşului un intenssentiment de bine şi de securitate. În timpul alăptatului, copilul trăieşte sentimentul dealinare a suferinţelor fizice legate de foame, care se suprapun peste senzaţiile plăcute oferitede contactul cu sânul, cu pielea şi cu întreg corpul mamei. Este prototipul sentimentului deprotecţie şi de a fi iubit. Legătura mamă -copil este chiar mai importantă decât metoda dehrănire.

La persoanele la care nevoia de con tact afectiv cu mama este reprimată de timpuriuprintr-un comportament inadecvat al mamei, la care dorinţele de hrană şi protecţie rămânnesatisfăcute, va apărea ulterior un comportament de solicitare mai intensă şi maipatologică a atenţiei din partea cel orlalţi. Factori ca lipsa de dragoste şi de atenţie, alăptareacu indiferenţă şi în grabă dau naştere primului sentiment de agresiune împotriva mamei, pecare copilul nu-l poate exprima, nici depăşi, ci doar îl reprimă, ceea ce va duce la reacţiiambivalente faţă de mamă. Urmările sunt supraenervarea, crampele stomacale şivomismentele, care pot reprezenta primele manifestări psihosomatice ale unei evoluţiinevrotice ulterioare.

Există, de asemenea, o categorie de părinţi anxioşi, care se plâng mereu că c opilul lormănâncă prea puţin, dar grija acestor părinţi se rezumă doar la alimentarea în sine şi nu lasatisfacerea trebuinţele relaţionale ale copilului. Copiii, obligaţi în felul acesta să consumemâncare fără a dori neapărat acest lucru şi care se simt astfel neglijaţi şi abandonaţi, vortinde să vadă în reacţia părinţilor lor doar un mijloc al acestora de a -şi obţine propria lorstare sufletească, înregistrând aceste încercări ca ameninţări subliminale de retragere încontinuare a afecţiunii. Ei vor av ea reacţii foarte variate. Pot mânca doar atunci când li sespune, şi doar câte puţin, pot refuza mâncarea în semn de sfidare sau pot tolera pasivsupraalimentarea, până la punctul de a deveni obezi.

Experienţele de hrănire din prima perioadă de viaţă co nstituie o experienţă deneşters şi care va ghida comportamentele alimentare ale subiectului. Foamea fiziologicădevine o expresie simbolică a setei de siguranţă, dragoste sau apreciere. Mâncatul esteadecvat reintrării stărilor avute în trecut într -un cadru similar.

Nevoile psihologice umane se reflectă în obieciurile legate de actul mâncării.Kaufmann clasifică alimentele potrivit implicaţiilor lor psihice: alimentele pozitive sunt celecu „componente de siguranţă”, care produc un sentiment de bunăstare , cum este laptele;alimentele care semnifică recompense sau mulţumiri – dulciurile; alimentele cu acţiunemagică dătătoare de putere – friptura, cârnaţii; alimentele care reflectă poziţia socială –icrele negre, trufandalele; băuturile „pentru adulţi”, in terzise copiilor – cafea, vin, bere etc.

Pofta de dulciuri, de exemplu, poate constitui adesea o formă de autorecompensă peun fond de plictiseală şi lipsă de dragoste.

Supraalimentarea şi obezitateaLa baza sa se află o balanţă pozitivă de energie. Obezul consumă mai mult decât are

nevoie, pe fondul unui metabolism bazal mai scăzut. Predomină inervarea parasimpatică şireducerea în consecinţă a proceselor metabolice.

Se consideră că pacienţii obezi sunt influenţaţi,în relaţia lor cu hrana, mai degr abă destimuli externi decât de stimuli interni fiziologici. Ei nici nu ştiu când le este foame. Apetitullor este declanşat, în schimb, de stimuli externi şi de situaţii de neplăcere şi nelinişte. Deexemplu, atunci când se confruntă cu probleme personale , cu diverse forme de conflict, eiregresează către trăsături infantile, pentru a depăşi stările de jenă şi neplăcere. Mâncareadevine substitut pentru alte nevoi emoţionale refulate.

În cazul bulimiei, vorbim de o dependenţă de satisfacerea nevoilor ora le. În bulimie,fixaţia orală este fixată sub forma unei dependenţe pozitive, ca supraalimentarea forţată.

Freyberger şi Struwe (1962/1963) clasifică obezii, potrivit obiceiurilor de nutriţie, înpatru grupe mari:

a) consumatorul pofticios – cuprins spontan de o poftă de mâncare nestăpânită.Dorinţa sa de mâncare devine incontrolabilă, rezultând îngurgitarea unor cantităţienorme de mâncare până când se satură. Este echivalentă unui „orgasm oral”.

b) consumatorul fără oprire – apetitul apare dimineaţa şi pers istă toată ziua. Nu sepoate limita la mesele zilei, consumând mult între mese. Nu este afectat de acestcomportament, care îi provoacă plăcere.

c) nesătulul – odată pornit să mănânce, nu se poate opri, fără a fi atât de puterniccondiţionat de unii factori externi, cum ar fi aspectul mesei.

d) consumatorul nocturn – se trezeşte noaptea pentru a mânca, apoi se culcă din nou,dimineaţa suferind de lipsă de apetit.Bruch (1957) – obezitatea poate fi declanşată de părinţi, care răspund mult prea

prompt cerinţelor copilului, oferindu-i mai mult decât are nevoie, din dorinţa de a obţineacceptul copilului. Ca urmare a absenţei oricărei frustrări în domeniul comportamentuluialimentar, se constată o lipsă de afirmare a Ego -ului, care face ca toleranţa la frustrare acopilului să scadă drastic, ceea ce duce la compensare prin supralicitare.

Se constată frecvent la obezi o puternică fixaţie de mamă. Petzold şi Reindell (1980)– dominaţia maternă şi rolul subordonat al tatălui în aceste familii. Brautigam (1976) – pringrija lor excesivă, aceste mame distrug dezvoltarea motorie şi capacitatea socială, rezultândfixarea într-o atitudine pasiv-receptivă.

Psihosomatic, consumul excesiv de alimente echivalează cu o formă de apărareîmpotriva tensiunilor emoţionale, stări lor de anxietate, uneori tendinţelor depresive.

Pacientul obez este marcat de constrângeri interioare, apatie, resemnare şi retrageresocială. Pacienţii sunt nemulţumiţi, cu o slabă stimă de sine şi vulnerabili. Hiperfagia,activitatea redusă şi excesul de greutate procură o protecţie împotriva acestui sentiment deneadaptare. Persoana obeză se simte „impozantă”, ceea ce echivalează cu siguranţa.Obezitatea înseamnă cel mai adesea regresie către modul infantil de echivalare a hranei cudragostea.

Abordarea psihologică a pacientului obez trebuie să ţină cont de echilibrul fragil alacestora între plăcere şi suferinţă. Trebuie să se ţină cont de imaginea socială a acestuia,care este privit adesea ca „ciudat”, „caraghios” şi nu ca un „bolnav”. Psihologul e ste cel caretrebuie să înţeleagă motivaţia internă a apetitului exagerat al pacientului pentru hrană,identificând problemele emoţionale şi trăsăturile de personalitate care duc la asemeneacomportamente.

Trebuie, de asemenea, să se ţină cont de context ul social şi familial al pacientului, unrol extrem de important jucându -l în acest sens anamneza pacientului.

Pacientul poate fi motivat prin implicarea lui activă în tratament, ca urmare a uneirelaţii optime cu echipa medicală. Fixaţia sa orală determ ină apariţia unei puternicedependenţe faţă de medic, care generează nevoia lui de sprijin permanent din parteaacestuia.

Sunt eficiente terapiile comportamentale şi terapia de grup specific direcţionată.

Anorexia nervoasăPrintre caracteristicile anorexiei mentale:- refuzul total al pacienţilor de a mânca – pierd 20-40% din greutatea pe care o

aveau la declanşarea bolii.- Rată a mortalităţii de aproximativ 10%;

- Predominanţă la femei – cu tablou clinic dominat de pierderea în greutate,amenoree secundară, vomismente, constipaţie, abuz de laxative şi diurezice;

- Conservarea energiei prin inhibiţie vagală, care se însoţeşte de scăderea tensiuniiarteriale, bradicardie, activitate cardiacă redusă.

- În cazuri grave – hipoproteinimie, modificarea valorilor electrolitice şi formareaedemelor.

Trăsăturile psihice asociate:– discrepanţă vizibilă între starea caşectică a organismului şi hiperactivitatea

psihomotorie a acestor pacienţi.- imaginea alterată a corpului (Bruch, Slade şi Russel);- incapacitatea de a întreţine contacte umane, pacienţii părând reci, afectaţi şi

distanţi.- negarea stării lor şi mândrie în raport cu orice pierdere în greutate în continuare.- concentrare puternică pe eficienţă (în raport cu pierderea în greutate) şi controlul

puternic asupra pulsiunilor.Pacienta provine de multe ori dintr -o familie în care este unica fiică; dacă are fraţi, se

plânge adesea de o subvalorizare a ei în raport cu fraţii (Jores, 1976). Multe paciente pardocile, conştiincioase, bine integrate social şi prof esional. Este însă vorba despre o adaptaresuperficială, ele fiind centrate permanent doar pe relaţia cu propriul corp. De obicei, posedăo inteligenţă peste medie. Interesul lor este unul intelectual, ascetic, interesul pentrusexualitate scăzând drastic. Situaţia declanşatoare a acestui comportament alimentar esteadesea o psihotraumă (prima experienţă sexuală, rivalitatea cu fraţii, pierderea obiectelorinvestite pulsional, părăsirea căminului de către copii).

Psihodinamic, aceşti pacienţi se caracter izează adesea prin legătură simbiotică faţăde mamă, dublată de dorinţa puternică ambivalentă de a se distanţa de aceasta. Anorexiaeste, pe de o parte, o autoagresiune, ca pedeapsă pentru „trădarea” de a -şi fi doritsepararea de mamă; pe de altă parte, în cearcă să folosească refuzul hranei pentru a obţineatenţia, grija tandră a celor din jur sau pentru a -i supăra pe cei dragi, în special mama şi de aobţine astfel controlul relaţiei.

Privit din perspectiva fixaţiei orale a pacientului, refuzul de a mânc a este văzut caprotest oral, îndreptat în primul rând împotriva mamei, care nu -şi „hrăneşte” în mod adecvatcopilul, dar nici nu-i dă libertatea pe care acesta o solicită. Scopul protestului este şi elambivalent: pe de o parte, este o încercare de a obţi ne o îngrijire afectuoasă, pe de altăparte, hrana este respinsă într -un efort de câştigare a independenţei. Această luptă pentruautonomie duce, în final, în mod paradoxal, la autodistrugere.

În anorexia nervoasă, negaţia se referă la toate nevoile oral e, iar eul tinde să seafirme şi să-şi dobândească importanţa respingând toţi stimulii orali. Chiar şi în formelesevere de anorexie, eul nu luptă împotriva ideii de care este dominat; de aici, lipsă deconştienţă a bolii şi refuzul oricărui ajutor.

Salvini-Palazzoli şi colab. (1977) vorbesc despre o psihoză monosimptomatică ,limitată la ideea dominantă că trupul trebuie distrus prin negarea oricăror dorinţe orale.Clauser – anorexia este o formă cronică de sinucidere.

Pacientele transferă lupta lor împ otriva pulsiunilor, mai ales de natură sexuală, înplanul oral, refuzând să mănânce. Anorexia este interpretată adesea şi ca o negare afeminităţii, simbolic acest lucru fiind atins prin faptul că dezvoltarea formelor feminine esteoprită prin înfometare. Simbolică este şi însoţirea anorexiei de amenoreea secundară,

pacientele motivând adesea că nu mănâncă pentru a evita cu orice preţ (să facă burtă) –apărare împotriva unei frici confuze de sarcină.

Respingerea hranei poate semnifica simbolic şi o luptă împotriva maturizării şiatingerii stadiului de adult, cu toate responsabilităţile pe care această situaţie le impune.

Este important şi climatul familial în care trăiesc pacienţii anorexici, adeseaîntâlnindu-se un climat familial orientat spre perfecţ ionism, ambiţie şi realizare.Interacţiunile familiale sunt superficiale, conflictele sunt negate cu încăpăţânare, generându -se o atmosferă permanent încordată, dar permanent negată.

Minuchin (1977) enumeră caracteristicile de comportament ale acestor fa milii:implicare complexă, atenţie exagerată, evitarea conflictului, încăpăţânare şi copii implicaţi încerturile părinţilor. Simptomele de anorexie nervoasă ar reprezenta – după Minuchin - oluptă pentru putere împotriva părinţilor săi, în contextul unei realităţi familiale complicate,trupul pacientului reprezentând „ultima tranşee” care păstrează un grad de autonomie înfaţa voinţei părinţilor.

Salvini-Palazzoli şi colab. – fiecare membru al familiei încearcă să -şi impună propriadefiniţie a relaţiei asupra celorlalţi, în timp ce fiecare respinge definiţia celuilalt. Nimeni nueste pregătit să-şi asume conducerea în mod deschis şi să accepte răspunderea luăriideciziilor. Apar „coaliţii” făcute transgeneraţional, negate însă la nivel verbal,

Familia pacientei este de obicei dominată de o figură feminină autoritară, mamă saupoate fi şi o bunică. Tatăl este negat în atributele sale, manevrat sau minimalizat de cătremamă, în mod deschis sau subversiv. Tatăl se retrage, de obicei, mama întărindu -şi poziţiadominatoare.

În tratarea acestui tulburări, psihologul are un aport major, în primul rând prinidentificarea cauzelor psihologice reale ale tulburării (în condiţiile în care medicul identificăcorect anorexia nervoasă, eliminând celelalte posibilităţi – anorexia simptomatică îndepresie sau schizofrenie, caşexia hipofizară Simmonds etc.).

Diagnosticul timpuriu este de mare importanţă, pentru conservarea a ceea ce a mairămas şi în condiţiile în care şansele de tratament eficient scad pe măsură ce boa laprogresează.

Una dintre dificultăţile tratamentului constă în lipsa conştiinţei bolii. Cercetărileactuale recomandă un tratament complex, realizat de o echipă terapeutică. Faza iniţială atratamentului constă în hrănirea pacientului, însoţită de psih oterapie comportamentală.Tratamentul se bazează pe principiul condiţionării operante, pacienţii fiind izolaţi, dar situaţifiind ameliorată de prezenţa terapeutului la orele de masă. Orice creştere în greutate esterecompensată, iar într-un stadiu ulterior, se recompensează ceea ce este considerat a fi ogreutate normală.

Pe lângă tratamentul comportamental, se recomandă şi alte tipuri de psihoterapii:psihanaliză, şi chiar terapii fizice. De asemenea, este importantă includerea familiei înacţiunea terapeutică (eventual psihoterapie sistemică).

BulimiaBulimia este asociată cu anorexia sau supraalimentarea urmată de obicei de

vomismente induse. Principalele simptome sunt:- accese de mâncat frecvente, de durată limitată;- control activ al greutăţii pr in vomismente provocate sau abuz de laxative.Bulimia diferă de anorexie prin faptul că pacienţii au de obicei o greutate normală şi

le lipseşte dorinţa de reducere extremă a acesteia.

De această tulburare sunt afectate mai ales femeile între 15 -25 ani. Pacientele provinde obicei din familii cu statut social mediu sau înalt. Mulţi pacienţi sunt identificaţi prinsimptomele somatice concomitente. Abuzul de laxative şi diuretice produce dezechilibruelectrolitic şi edeme. Vomarea frecventă duce la esofagit ă, leziuni dentare şi umflareaglandei parotide. Masticaţia frecventă duce la hipertrofierea muşchiului master, ceea ce dăpacienţilor un aspect facial caracteristic. Mărirea stomacului, constipaţia după abuzul delaxative, tulburările menstruale însoţesc acest tablou simptomatic.

Din punct de vedere al personalităţii, aceşti pacienţi dau la început impresia deputere, ambiţie, sinceritate şi stăpânire. Imaginea lor exterioară diferă însă puternic de ceape care o au ei despre propria persoană: vid total ş i lipsa unui scop. Sunt frecvente depresia,şabloane de gândire şi de comportament, care atrag după ele sentimente de neajutorare,ruşine, vinovăţie şi neputinţă (Habermas şi Muller).

Provin din familii în care membrii acţionează impulsiv. Johnson şi Flach – frecvenţămărită a psihozelor afective la rudele de gradul I; taţii – probleme cu băutura, mamele –supraponderale. Structura familială este marcată de conflictualitate şi impulsivitate, culegături afective slabe. Stresul este predominant, fără vreo r ezolvare reală a problemelor. Înplus, există un grad înalt de presiune socială, în direcţia realizării.

Pacienţii îşi asumă de timpuriu răspunderi şi funcţii parentale; sentimentului că suntla dispoziţia părinţilor, îi este opus un tip de comportament m arcat de îngrijorare,neajutorare, dependenţă. Toate acestea sunt ţinute în frâu, până în momentul în care, încele din urmă, „sunt revărsate în alternativa de îngurgitare şi vomă”.

Psihodinamic, se caracterizează prin instabilitate emoţională, impulsivit ate dublatăde teama de a nu-şi pierde controlul, neacceptarea frustrării şi aplecare puternică spre viciu.Sentimentul este unul de angoasă dominantă, care creşte, gata să -i înghită şi pe care nu opot explica, pentru că nu conştientizează starea lor psih ică.

Mecanismul lor de apărare, în condiţiile incapacităţii de a exprima conflictul, devinedeplasarea la nivel oral, mâncatul căpătând o altă semnificaţie. Foamea devine ameninţare,pierderea controlului asupra trupului, echivalentă cu incapacitatea de a -şi stăpâni viaţa.Mâncatul în sine are funcţii integratoare, de reducere a stresului, dar excesul de alimentedevine o pierdere de control care -i pune în pericol autonomia asupra propriei vieţi. Vomaeste provocată în scopul de a menţine greutatea corpulu i constantă, ca indicator al refaceriiautocontrolului şi autodeterminării.

Sentimentele de vină şi ruşine în legătură cu aceste aspecte sunt cauză a izolăriisociale şi emoţionale, ca şi a fisurii dintre o imagine exterioară, foarte dezirabilă şi unaascunsă, care este percepută ca negativă. Discrepanţa dintre părerea despre sine şi imagineasocială poate provoca stări de tensiune şi de vid interior. Acestea vor genera un cerc vicios,fiind activate în situaţii de stres.

Tratamentul este deopotrivă medic al şi psihologic, iar aspectele sale psihologice suntcentrate pe conştientizarea a ceea ce simt (sunt încurajaţi să -şi noteze stările, gândurile şiexperienţele din timpul accesului bulimic). Sunt încurajate contactele cu anumiţi prieteni saurude cu potenţial suportiv. În condiţiile în care recidiva este frecventă, aceşti pacienţi trebuieîncurajaţi în direcţia menţinerii speranţei. În acest sens, sunt eficiente grupurile de suport.

La fel ca şi în tratamentul anorexiei mentale, pot deveni eficiente tera piile de tipulpsihanalizei, terapiei de familie.