REABILITARE ORAL. Curs 6: Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

25.11.2014

*Cuprins

Examenul clinic n ROExamenul funcional Criteriile ocluziei funcionale

*RELAIA CENTRICRelaia centric (RC) e o poz mandibulocranian fundamental, reproductibil, de referin, n aprecierea strii de echilibru a SS i reabilitarea ocluzal. RC stabilizeaz condilii mandibulari fat de baza craniului; ea nu se coreleaz obligatoriu cu raporturile dento-dentare; deci exist i n absena ocluziei; se coreleaz cu o DV corect a etajului inferior, coresp lung optime de contracie a mm ridictori. RC e o poziie diagnostic, de la care pornete orice analiz ocluzal"Mandibula este n RC atunci cnd condilii se afl n poziia lor cea mai retrudat, din care maxilarele pot executa micri laterale" (Societatea Naional de Protetic din S.U.A., 1930).

*RELAIA CENTRIC"Relaia centric reprezint raportul mandibulo-cranian cu condilii mandibulari n poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i median, de la care se pot efectua toate micrile mandibulare" (Saadoun). "Relaia centric a maxilarelor este cea mai retrudat poziie fiziologic a mandibulei fa de maxilar, ctre i de la care pot fi efectuate micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afl n apropiere de axul balama" (Academia de Protetic Dentar din S.U.A., 1968). "Mandibula se afl n RC numai la sfritul ciclului masticator i n timpul deglutiiei, fiind poziia n care condilii sunt fixai n axa balama terminal" (Ramfjord, 1975).

*RELAIA CENTRIC"Poziia de RC este opoziie relativ a maxilarelor, cnd mandibula, cu musculatura relaxat, este astfel condus de practician, nct condilii s fie plasai n poziia cea mai nalt n fosele mandibulare" (Ash i Ramfjord, 1984). "Relaia centric este o poziie: a) nefiziologic, ligamentar; b) condilian (fr contact dento-dentar); c) stabilizat a ansamblului condilo-discal; d) se poate stabili la diferite DV; e) poate fi nregistrat, transmis i reprodus; f) forat, limitat; g) care coincide sau nu cu IM; h) de referin pentru transpunerea modelelor pe simulatoarele ADM" (Marguelles-Bonnet i Yung, 1984). "Relaia centric este poziia fiziologic a mandibulei fa de baza craniului i maxilar n care ambii condlli sunt n relaii corespunztoare cu discurile lor articulare. In aceast poziie, ansamblurile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele posterioare ale tuberculilor articulari n fosele mandibulare" (Academia Internaional de Gnatologie, 1986).

*RELAIA CENTRIC

RC e poziia mandibulo-maxilar n care condilii mpreun cu poriunea cea mai subire (avascular) a discului se situeaz ntr-o poziie antero-sup, n raport cu pantele tuberculilor articulari" (Glosarul American de Termeni, 1987).

" RC e poziia mandibulei fa de maxilar, n care condilii se afl n poziia cea mai nalt, cu zona central a discului n contact cu suprafeele articulare ale condililor i tuberculii articulari" (Dawson, 1990).

RC e poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin, independent de ocluzia dentar, poziia cea mai nalt i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele deplasri mandibulare" (Dupas, 1993).

*RELAIA CENTRIC

" RC e relaia care exist ntre mandibul i craniu la o DVO corect, cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat n cavitatea glenoid, poziia de la care sunt posibile micrile de lateralitate i o uoar micare de retruzie" (O'Boucher).

"Prin relaie centric mandibulo-cranian se nelege acea poziie mandibular, obinut prin contracia echilibrat a muchilor manducatori, care determin corespondena planurilor mediane mandibulo-craniene, o DV corect (n ocluzie pentru pacientul dentat), cu condilii centrai n cavitatea glenoid" (Burlui, 2000).

"Relaia centric reprezint poziia n care ansamblele condilodiscale ocup poziia cea mai nalt la nivelul foselor mandibulare, n contact cu panta tuberculilor articulari " (Ash).

*RELAIA CENTRIC

Prezentarea succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea au trecut de la poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i median la poziia cea mai anterioar, nalt i median.

S-a trecut, practic, de la conceptul unei poziii posterioare, deseori forate n retruzie, care s-a dovedit a fi mecanicist, la conceptul unei poziii fiziologice, anterioare i superioare.

Glosarul de Termeni n Protetic (Academia de Protetic a S.U.A.) din 1999 citeaz la termenul de RC un numr de apte definiii, dintre care patru stipuleaz poziii condiliene posterioare, dou, poziii anterioare, n timp ce una singur (cea enunat de Ash) evit termenii menionai sau alii similari, limitndu-se la definirea unei poziii superioare.

*5.3.2. CONCEPTII PRIVIND RCDefiniiile i valoarea practic a RC sunt rezultatul diferitelor concepii asupra acestei entiti.5.3.2.1. CONCEPIA ANATOMIC Concepia anatomic a caracterizat nceputurile cercetrilor n domeniu, RC fiind caracterizat drept o poziie pasiv, anatomic, realizat fr participarea unor mecanisme funcionale. Primele aprecieri enunate de McCollum i Stuart au descris RC drept o relaie mandibulo-cranian retrudat, preciznd raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Brill, Ramfjord i Ash au denumit-o relaie Iigamentar, datorit determinrii sale de ctre ligamentele ATM, care ar ghida poziionarea pasiv a mandib, fr intervenia activ a mm mobilizatori. Dpv anatomic, raporturile mandibulo-craniene n poziie de RC sunt considerate la nivelul: a) atm; b) corpului mandibuiar; c) arcadelor dentare. a) La nivelul ATM, poziia de RC mandibulo-cranian presupune centrarea ambilor condili n fose mandib, astfel nct din aceast poziie s fie nc posibile micri de lateralitate i retruzie ale mandibulei. Zola a constatat c n partea int a fosei mandib corespunz pol int al condilului, exist o faet neted; localizarea celor doi condili la nivelul faetelor respective ar corespunde ABT. b) Raporturile cranio-mandibulare la nivelul corp mandib presupun ca mandib n RC s se afle centrat pe linia medio-sagitaI a craniului, 'corespunztor unei DV corecte a etajului inferior al feei. c) n condiii N, contactul interarcadic cu mandib n poz de RC, coresp unor rap d-d armonioase, care pot coincide cu PIM, sau se pot afla n imediata apropiere (limita de toleran oferit de aria tri Mario Spirgi). n situaii AN, contactele d-d ce caracteriz poziia de RC pot fi absente (n ed tot i ed par ntins fr contacte ocluzale), sau incomplete, neechilibrate, det deraparea mandib n poziii excentrice. In concluzie, RC reprezint o poziie pasiv, nefuncional, Iigamentar.

*5.3.2. CONCEPTII PRIVIND RC5.3.2.2. CONCEPTIA FUNCIONALIST Susintorii acestei concepii atribuie rolul primordial factorului funcional (neuro-muscular) n poziionarea mandibulei, considernd RC drept o poziie mandibulo-cranian realizat prin reflexe dobndite, n rndu! crora reflexele proprioceptive ocup un loc principal. Fondatorul acestei orientri funcionaliste este B. Jankelson, care a introdus n gnatologie conceptul relaiei miocentrice (RMC), la baza creia se afl echilibrul neuro-muscular al grupelor musculare mobilizatoare. 5.3.2.3. CONCEPTIA ANATOMO-FUNCTIONALISTConform acestei concepii, la realizarea RC particip att factorii anatomici, ct i cei funcionali; astfel N.A. Shore a definit RC drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu baza craniului n poziie posterioar, condiionat de ctre muchi, rezultnd din reflexele neuro-musculare individuale. La pacieni; cu edentaii pariale ntinse i la edentaii total, absena stimulilor de control ai poziiei de RC reflect dispariia proprioceptorilor parodontali. In aceste condiii, pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum i a impulsurilor cu punct de plecare n ATM se ajunge, n situaia protezrii, la formarea unor reflexe noi, exteroceptive, avnd ca punct de plecare mucoasa gingival. Aceste reflexe au fost denumite de ctre Rubinov reflexe gingivo-musculare. 5.3.2.4. CONCEPIA CLINIC I ANATOMO-FUNCIONAL Aceast concepie coreleaz factorii anatomici i funcionali cu condiiile clinice care pot exercita influene asupra RC. Diferitele afeciuni ale SS, netratate sau tratate (mai mult sau mai puin corect) i instalarea morfologiei secundare sunt rspunztoare de modificrile suportului anatomic al RC, pe de o parte, i de modulri ale reflexelor neuromusculare pn la instalarea unor reflexe patologice.

*5.3.3. DEZVOLTAREA RCLa nou-nscut, nainte de erupia dinilor, mandibula prezint o mare instabilitate, datorit lipsei de coordonare psihomotorie caracteristic vrstei, ceea ce duce la imposibilitatea determinrii unei relatii mandibulo-craniene constante. Cu toate acestea, se poate vorbi despre un rudiment al RC n timpul deglutiiei.Adevratele reflexe de poziionare mandibulo-cranian apar odat cu erupia primilor dini n regiunea anterioar a arcadelor, care determin limitarea micrilor de propulsie mandibular i apariia ghidajuluj anterior. Pe de alt parte, ncep s se dezvolte primele reflexe parodonto-musculare (Rubinov), care contribuie, de asemenea, la stabilizarea mandibulei n sens antero-posterior.Ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal se produc dup erupia molarilor, care stabilesc i DV a etajuluI inferior. Ulterior, prin apariia dentaiei mixte i apoi a celei permanente, reflexele de poziionare a mandibulei se schimb n permanen n lumina conflictulul perpetuu dintre form i funcie.Dup erupia dinilor permaneni, n condiii normale se instaleaz o stare de echilibru relativ, cu o RC relativ reproductibil, factorii de variaie fiind reprezentai de influenele modelatoare caracteristice fiecrei fiine vii i de factorii clinici, care, aa cum s-a mai artat, pot exercita de asemenea influene asupra RC. Instalarea edentatiei totale determin anularea reflexelor cu punct de plecare parodontal i n condiiile protezrii, apariia unor noi reflexe, exteroceptive, gingivo-musculare, cu rol n poziionarea mandibulel fa de craniu.

*VERIFICAREA CLINIC A REPERELOR RCVerificarea corectitudinii determinri RC se realizeaz prin aprecierea mai multor repere: reperul muscular - urmrete decelarea prin palpare a contraciei musculare echilibrate a grupelor de muchi masticatori; reperul articular - poziionarea centric a condililor n fosa mandibular se poate aprecia prin palpare (condilul se afl la circa 13 mm de marginea tragusului, pe linia tragus -unghiul extern al ochiului); egalitatea distanei gonion - zygion de partea dreapt cu cea de partea stng; similar, egalitatea distanelor gonion - condilion, n mod normal existnd o simetrie dimensional;reperul osos - presupune existena unei distane gnathion - subnasale convenabile, corespunztoare DV a etajului inferior, linia median mandibular trebuie s corespund cu planul medio-sagital al feei; reperul dentar ocluzal - evalueaz contactele dento-dentare n RC acestea pot constitui ocluzia de IM (n cazul point centric-ului) sau o ocluzie normal, cu contacte multiple, simultane, stabile, echilibrate dar nu maximale -ocluzia centric (OC), ca n cazul long centric-ului.

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC1. RC este "poziia cea mai posterioar" sau "pozitia cea mai anterioar"?2. RC este caracterizat i de o anumit DV?Care?3. Care este valoarea concepiilor anatomice?4. RC este o poziie forat, nefiziologic sau nu ? 5. Care este valoarea concepiei funcionaliste? 6. RC este un raport constant, reproductibil al mandibulei fat de baza craniului ?

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC1. RC este poziia cea mai posterioar sau poziia cea mai anterioar ?Raportul anatomic al mandibulei fa de baza craniului (factorui anatomic, morfologic) a fost descris diferit de-a lungul timpului, cea mai evident controvers manifestndu-se ntre poziia cea mai posterioar, care a dominat o perioad ndelungat i poziia cea mai anterioar, enunat mai recent. Poziiei posterioare i se poate reproa riscul unei determinri retrudate n raport cu poziia centric, n timp ce o poziie anterosuperioar, n raport cu pantele tuberculilor articulari desemneaz raporturi mai fiziologice. O alt problem este reprezentat de faptul c fosele mandibulare nu prezint o concordan direct cu forma condililor, ci doar prin intermediul discurilor articulare; n aceste condiii, poziia cea mai nalt a condililor poate nregistra variaii antero-posterioare, datorit spaiului relativ generos pe care l ofer fosa mandibular. Din aceste motive, este necesar un al doilea reper, adugndu-se: cea mai anterioar sau precizndu-se raportul ansamblului condilo-discal cu panta tuberculului articular. innd seama de faptul c micarea de rotaie pur se desfoar n compartimentul inferior (condilo-discal), rezult c, din punct de vedere cinematic, prezint relevan poziia ansamblului funcional condilo-discal, care trebuie s se afle stabilizat la nivelul pantei tuberculului articular, n fosa mandibular.

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC2. RC este caracterizat i de o anumit dimensiune vertical? Care?

n ceea ce privete dimensiunea etajului inferior la care se realizeaz RC, definiiile acesteia sunt caracterizate de trei direcii: relaia centric se poate stabili la diferite DV (Marguelles-Bonnet i Yung, Academia de Protetic Dentar S.U.A etc.); raportul vertical nu este precizat, ceea ce conduce prin excludere la prima variant; relaia centric se realizeaz la o DV corect a etajului inferior (O'Boucher, Burlui).

Opinm pentru ultima variant din cteva motive: seciunea perpendicular pe axul condilian nu reprezint un cerc perfect, deci raza sa este variabil; astfel, axul condilului i deci condilul n ansamblul lui va ocupa poziii variate n raport cu fosa mandibular la diferite DV, datorit deplasrii axului su n urma rotaiei cu raze instantanee inegale; acest aspect prezint o relevan mai redus n situaia n care se ia drept reper ansamblul funcional condilo-discal; pe de alt parte, elasticitatea discului articular poate interveni mai mult sau mai puin compensator asupra variaiei poziiei axului condilian la diferite dimensiuni verticale; de aceea, precizarea unei dimensini verticale de referin elimin aceste neconcordane; ntruct poziia de RC are, cel puin pentru pacienii cu point centric i cei la care deglutiia se produce n aceast poziie, semnificaia funcional, rezult c ea trebuie apreciat n condiiile DVO corecte, care, de fapt corespunde i lungimii optime de aciune a muchilor ridictori.

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC3. Care este valoarea concepiilor anatomice? Concepiile anatomice risc materializarea unei RC mai mult sau mai puin diferite de cea real, prin faptul c determinarea este tributar unor repere, care reprezint expresii ale RC i nu RC n sine (raportul nu este obligatoriu biunivoc: chiar dac RC determin anumite repere, nu este sigur c acestea reprezint garania poziionrii mandibulei n RC); pe de alt parte, reperarea anatomic cu grad redus de specificitate ("poziia centrat a condililor n fosele mandibulare") poate pune probleme de determinare sau poate lsa loc unor ambiguiti.

Altfel spus, nu este posibil o cuantificare anatomic riguroas conceptual i, cu att mai mult, nu este posibil o determinare clinic lipsit de eroare. n aceste condiii, obinerea unor determinri aproximative, n limite rezonabile, trebuie s ne mulumeasc. Corelarea mai multor metode de determinare i luarea n considerare a factorilor funcionali este de asemenea de un real folos.

*4. RC este o poziie forat, nefiziologic sau nu ? Relaia centric nu este o poziie forat pentru subiecii care o folosesc (pentru IM sau deglutiie); ea poate fi considerat forat pentru celelalte categorii de pacieni, la care ea nu se obiectiveaz practic doar de ctre medic, n scop diagnostic.

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC5. Care este valoarea concepiei funcionaliste?

Meritul major al colii funcionaliste este cel de a atribui rolul primordial valorii de ntrebuinare a raporturilor mandibulo-craniene, i mai puin considerentelor anatomice, geometrice, controversate i incerte. Astfel, orientarea funcionalist nu caut de fapt RC, deci nu-i pune ntrebarea dac IM se produce n RC; efortul se concentreaz asupra determinrii poziiei optime de aciune muscular, care este corespunztoare IM i deglutiiei, n condiiile oferite de suportul anatomic.

*CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC6. RC este un raport constant, reproductibil al mandibulei fa de baza craniului ? DA, n msura relativ permis de procesele de modelare pe parcursul vietii individului. NU, n conditiile instalrii unor fenomene patologice severe la nivelul structurilor i funciilor SS, care pot uneori face imposibil decondiionarea acestora.

n lumina celor descrise anterior, considerm c cea mai potrivit definiie a RC este cea enunat de Dupas, PH (1993): RC este poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin, independent de ocluzia dentar, poziia cea mai nalt i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele deplasri mandibulare.

*3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC

In RC, mandib poate face o misc de rotatie n jurul ABT de max 20 mm deschidere n zona frontala. traiectoria e reproductibila pt fiecare pacient, cel putin intr-un moment dat al existentei lui, fiind reproductibila si ocluzia care se realizeaza n aceasta pozitie. PIM la copii se realizeaza pe acest arc (point centric), iar mai trziu, dd prezentand o miscare spre anterior PIM ajunge de obicei inaintea acestui arc (long centric). dpv clinic, prez semnificatie directia urmata de mandibula n RC si din RC spre PIM. daca ocluzia e bilat (contacte dento-dentare multiple, bilaterale), iar rezultanta miscarii spre PIM e spre ant fie n acelasi plan orizontal (dupa Dawson singura posibilitate corecta), fie urcand usor spre PIM (cu o modificare minima a DV admise, Ramfjord i Ash), se apreciaza ca situatia e N, functionala.

*3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC(cont)Daca n RC apare un contact prematur, miscarea din RC spre PIM va prezenta deviatii antero-Iaterale. n prez unui contact prematur cand mand se deplaseaza in PIM, Mm nu prezinta o contractie simetrica, stabila; nici condilii nu se afla in pozitie optima n fosa mandibulata. n prez unui contact prematur apare oboseala si spasme musculare, iar la nivelul ATM zgomote, subluxatii etc. In unele situatii e dificil de realizat ex miscarii mand n RC, datele obtinute fiind interpretate si explicate cu destula relativitate. MD trebuie sa conduca cu calm si claritate miscarea mand n RC (Ieremia si col., 2000).

*3.8.3. EX MICRII DE LATERALITATEPt a ex clinic misc de L, operatorul ghid mand pac din PIM spre pozitia "cap la cap" a caninului sau a cuspizilor vestibuiari ai dd laterali. Pe traiectorie trebuie sa se observe daca exista o conducere canina (protectie canina) sau daca are loc o conducere de grup (protectie de grup). In cazul unei protectii canine, e necesar sa se remarce masura n care se produce dezangrenarea dd atat de partea lucratoare cat si de partea nelucratoare. Cand se produce o conducere de grup, e imp sa se obs dezangrenarea dd lat de partea nelucratoare, prin participarea cu aceeasi intensitate a tuturor dd de la nivelul prii Iucrtoare.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Exista mai multe variante functionale: in cazul protectiei canine, in afara C poate sa participe si un alt dinte frontal; in cazul protectiei de grup participa toti dintii laterali i totodata si caninul. Situatiile aN se reflecta in urmatoarele aspecte: un singur dinte lateral conduce miscarea de Ltruzie; indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dd partii Mediotruzive. Se considera ca interferentele ocluzale, mai ales cele ale partii de Mediotruzie sunt deosebit de nocive, ele fiind incriminate in sindromul algo-disfunctional al ATM, afectarea parodontiului dintelui sau dd implicati, disfunctii neuro-musculare etc. Pt ca glisarea lat sa se efectueze corect, e necesar ca intre canini sa existe contacte stabile in IM. In cazul in care acestea Iipsesc, dezocluzia va fi impiedicata, cu aparitia interferentelor laterale lucratoare si nelucratoare.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Relatia dintre canini se poate realiz n 3 situatii cand arcadele sunt in IM: caninul sup are o poz distalizata cu jumatate de dinte fa de caninul inf. Aceasta rel e f imp deoarece ea permite o glisare armonioasa a caninului inferior pe cel superior in miscarile de lateralitate; caninul sup se afla in mezioocluzie, ceea ce suprima functia canina i perturba adesea functia lateral; caninul sup se afla in distoocluzie, functia laterala e asigurata de contactele care se realizeaza pe partea opusa miscarii.

*EX MICRII DE LATERALITATE (cont)Ex in later are ca scop descoperirea interfer si masur amplit miscarilor. Se marcheaza linia interincisiva sup si se traseaza traiectoria urmata de punctul interincisiv in plan frontal. Pac efectueaza miscari in LD, apoi in LS. Normal este o misc lat de alunecare total pastrand contactul dd.Se masoara cu sublerul dist dintre PIM si punctul later cel mai departat (10-12 mm). Daca mand nu aluneca armonios pana la poz LD sau LS, trebuie notat obstacolul si precizat daca intervine din partea Laterotruziva sau din partea Mediotruziva. Interferentele din partea Laterotruziv sunt deseori situate pe panta meziala a versantului intern al cuspizilor V superiori. Interferentele din partea Mediotruziva apar pe panta distala a versantului intern al cuspizilor P. In general, pac printr-un reflex muscular dobandit evita interf din partea Mediotruziv i atunci e dificil de analizat miscarile mandib.

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Examenul miscarii de P serveste la determinarea interferentelor care impiedica sa se ajunga la pozitia "cap la cap" a incisivilor. Se inregistreaza aceasta miscare in plan orizontal. Punctul interincisiv se deplaseaza pe o distanta de la 10 - 12 mm. Interferentele Pive Lucratoare se gasesc pe fetele palatinale sau pe marginile incizale ale incisivilor superiori. Interferentele Pive neLucratoare sunt localizate pe panta distala a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari ai molarilor superiori. Urma grafica a miscarilor mandib permite: masurarea rezultatelor echilibrarii ocluzale; precizarea ameliorarilor obtinute, pacientul imediat dupa diminuarea durerilor uita adesea intensitatea unei dureri i se obisnuieste cu o usoara jena

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

n examenul miscarii de propulsie se poate aprecia ghidajul anterior N sau aN.Ieremia i col.(2000) apreciaz un ghidaj anterior N cu contact dento-dentar dupa urmatoarele criterii: 1. Particularitatea ghidajului anterior maxilar: -participa cei 2 incisivi centrali; -participa 3 incisivi (se alatura lateralul); -participa toti cei 4 incisivi. 2. Traiectoria de propulsie: rectilinie. 3. Caracterul dezocluziei dintilor posteriori (imediata/tardiva) conditionat de gradul "overbite"-ului sau a "overjet"-ului.

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE (cont.)4. Aprecierea P maxime dupa testul Agerberg: -se traseaza cu un creion bine ascutit o linie verticala pe fata vestibulara a primului premolar superior prelungind-o si pe antagonistul mandibular; -se indica pacientului sa faca miscarea de propulsie maxima cu contact dentodentar pana la sesizarea atingerii unor dinti posteriori; -In momentul cand s-a ajuns la aceasta limita, se transpune reperul inferior pe hemiarcada maxilara; -cu ajutorul unei rigle flexibile sau cu hartie milimetrica se apreciaza distanta existenta intre cele doua repere de pe hemiarcada maxilara, obtinandu-se valoarea propulsiei maxime. Valoarea normal este de 7 mm. 5. Estimarea contactarii "cap la cap" n finalul P ntre dintii frontali: -toti cei 4 incisivi superiori i inferiori; -3 incisivi superiori si inferiori; -2 incisivi superiori i inferiori.

*

*3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE (cont.)Ieremia si col. (2000) aprecieaza un ghidaj anterior aN cu contactat dentodentar dupa urmatoarele criterii: 1. Conducerea asigurata numai de catre un ICS, din cauza palatinizarii sau rotarii n ax, reprezinta o interferenta lucratoare. 2. Devierea spre S sau D a directiei misc de P de la planul Medio-Sagital cauzata de o interferenta L, dupa care se ajunge n pozitia finala de "cap la cap" a dintilor frontali realizandu-se contacte suficiente intre ei. 3. Devierea spre S sau D a directiei misc de P de la planul Medio-Sagital, intrerupand contactul frontalilor n timpul excursiei de glisare a arcadei infer fata de cea super cauzata de o interferent nelucrtoare existenta ntre dintii cuspidati. 4. Propulsia maxima sub 7 mm estimata cu testului Agerberg denota spasm al Mm Pterigoidieni Laterali.

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE (cont.)5. Propulsia maxima ntre 8-10 mm cauzata de laxitatea constitutionala a capsulei ATM. 6. Propulsia maxima peste 10 mm corelata cu o subluxatie sau luxatie a condil mandibular. 7. In finalul misc de P intra n contact numai un singur ICS cu un incisiv inferior. 8. Dezocluzia incompleta a dintilor posteriori in finalul misc de P("cap la cap"), datorita unuia sau a mai multor contacte premature existente intre dintii cuspidati pe partea nelucratoare.

*

*

3.8.5. Teste clinice

n stabilirea diagn TCM testele clinice constituie o component esenial a examenului clinic al pacientului;Cu ajutorul acestor teste clinice se poate stabili un diagn diferenial ntre formele musculare i formele articulare de patologii funcionale ale ATM.

*Teste clinice (cont.)1. Testul de comparare a micrilor active i pasive testul lui Hansson2.Testul de tensiune capsular pasiv testul lui Hansson3. Testul de rezisten elastic articular4. Testul de mucare sau testul de distensie capsular activ testul lui Krogh-Poulsen 5. Testul de rezerv elastic fiziologic articular testul lui Gerber6. Testul static contra rezisten7. Testul de provocare testul lui Krogh-Poulsen8. Testul de compresie n lateralitate testul lui Farrar i McCarty

*Teste clinice (cont.)1. Testul de comparare a micrilor active i pasive testul lui HanssonDac mobilizarea mandibular pasiv (manipulare efectuat de ctre operator) este lipsit de durere i micarea activ este dureroas se poate suspecta o tulburare muscular. Dac att micarea activ ct i micarea pasiv sunt dureroase se poate suspecta o tulburare articular.

*Teste clinice (cont.)

2.Testul de tensiune capsular pasiv - testul lui HanssonDeclanarea unei dureri ca rezultat al unei presiuni verticaleexercitat prin sprijinul unilateral al degetului operatorului la nivel molar (contracie articular) semnific o tulburare articular de tip capsulit sau sinovit.

*Teste clinice (cont.)3. Testul de rezisten elastic articularIn timp ce pacientul efectueaz o micare de deschidere maxim a c.b, operatorul exercit o presiune digital pe incisivii inferiori. Dac ATM este sntoas se poate mri deschiderea fr durere cu civa milimetri. O rezisten elastic semnific o problem muscular, n timp ce o rezisten rigid, semnific o problem articular cu un eventual obstacol discal.

*Teste clinice (cont.)4. Testul de mucare sau testul de distensie capsular activ testul lui Krogh-PoulsenO presiune puternic exercitat de ctre pacient pe un apstor de limb plasat la nivel molar pe partea dureroas amplific durerea n caz de participare muscular i diminu durerea n caz de participare articular. Apariia unei dureri controlaterale poate semnifica unul dintre semnele premergtoare ale unei disfuncii la nivelul acestei articulaii.

*Teste clinice (cont.)5. Testul de rezerv elastic fiziologic articular testul lui GerberSe plaseaz de partea care urmeaz a fi evaluat la nivelul molarului al 2-lea o band din staniu de 0,03 mm. De partea opus, la nivelul primului premolar se interpune o (sau mai multe) band test de 0.3 - 0,4 mm. Dac banda din staniu este blocat de pacient cnd este invitat s strng cu putere n PIM, articulaia este considerat sntoas; n caz contrar, se poate suspecta o compresie articular cu pierderea potenialului de rezerv elastic.

*Teste clinice (cont.)6. Testul static contra rezistenDurerile provocate prin micrile efectuate contra rezisten sunt cutate n micarea de deschidere, de propulsie i de lateralitate dreapt i stng. Muchii lucreaz n mod izometric producnd o traciune mai important asupra inseriilor lor. Testul de contra rezisten permite s identificm muchiul sau muchii dureroi i s solicitm muchii cu acces dificil la palpare. Absena durerii reprezint un test de excludere a unei origini miogene a patologiei.

*Teste clinice (cont.)7. Testul de provocare testul lui Krogh-PoulsenSe plaseaz mandibula n poziia suspectat pe faetele de bruxism antagoniste i se cere pacientului s strng dinii cu putere timp de 15 30 sec. Apariia durerii confirm etiologia ocluzal parafuncional a patologiei.

*Teste clinice (cont.)8. Testul de compresie n lateralitate testul lui Farrar i McCartyO presiune mentonier lateral poate induce o durere la nivelul ATM de partea pivotant. Localizarea postero-condilian semnific o afectare articular de tip retro-discit sau conflict lateral, iar localizarea ante-condilian semnific un spasm al m. pterigoidian lateral

*Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei articulare / musculare Orthlieb J.-D., et al., 1998

TESTE

PATOLOGIEARTICULARMUSCULAR

Palparea ATM > 0 +++Palparea muscular > 0 ++Zgomot articular++Hipermobilitate ++0Deschidere i translaie limitat+++Deschidere limitat, translaie normal0++Deschidere limitat elastic fr durere++Deschidere limitat elastic cu durere++Deschidere limitat neelastic +++Absena rezervei elastice a ATM++

*Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei articulare / musculare (cont.) Orthlieb J.-D., et al., 1998

TESTEPATOLOGIEARTICULARMUSCULARStrngerea omolateral atenueaz durerea++0Tensiune capsular pasiv dureroas++Durere articular n mobilizare pasiv++++Mobilizare pasiv < 0 i activ > 0++Prezena durerii n contracia izometric+++Absena durerii n contracia izometric0Diminuarea durerii n contracia izometric++0Test de provocare > 0+++Anestezie IM > 0++Imagistic > 0++