FIZIOPATOLOGIA RINICHILOR

FUNCIILE RENALE - excret majoritatea produilor de catabolism, substane strine,medicamente, colorani,- menin constant volumul i compoziia sngelui,echilibrul osmotic, acido-bazic- rol endocrin (renina, prostaglandine, kinine, eritropoetina, 1, 25-dehidrocolecalciferol, FUNCIILE NEFRONULUI formarea urinii prin cele trei etape :Ultrafiltrarea glomerular, reabsorbia i secreia tubular

ETIOLOGIA DEREGLRILOR FUNCIILOR RENALEFactori prerenali:- dereglri neuropsihice i neuroendocrine (stres de lung durat, oc, excesul sau insuficien hormonului antidiuretic, hormonilor tiroidieni, catecolamine)

modificri ale circulaiei sanguine sistemice( hipervolemii, hipovolemii, hipertonii, hipotonii, insuficiena cardiac)

Modificri n compoziia chimic i a proprietilor coloid-osmotice a sngelui ca rezultat al dereglrii metabolosmului proteic, glucidic, hidrosalin

Factori renaliProcese inflamatorii n rinichi (glomerulonefrita, pielonefrita)Procese distrofice ( nefroze aprute pe fondalul tulburrii metabolismului proteic, lipidic, glucidic, consecine unor infecii cronice (tuberculoza), intoxicaii cu sruri ale metalelor grele).hialinoza renalNefroscleroza amiloidoza traume renaleTumoriAnomalii de dezvoltareChisturi renaleTulburri microcirculatorii (hiperemia venoas, ischemie)

Factori postrenali

UrolitiazaEdeme ale cilor urinareBride postinflamatoriiAdenomul de prostat- Tumori ale vezicii urinare

Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate intre arteriola aferent si eferent, susinute de esut interstiial (mezangiu). Mezangiul este compus din: celule mezangiale i o matrice extracelular, in contact direct cu endoteliul capilar.

Membrana filtrant glomerular este alctuit din 3 straturi:1. Stratul endotelial (lamina fenestrata):- formeaz o reea cu ochiuri laxe- barier eficient numai pentru elementele figurate ale sangelui2. Membrana bazal (MB):- este alctuit din 3 straturi: lamina rara intern, lamina densa i lamina rara extern- are o structur dens de gel hiperhidratat- barier pentru proteinele cu GM >500.000 D

. Stratul epitelial alctuit din podocite, celule cu prelungiri cu ajutorul crora se fixeaz pe MB. Intre pedicelele podocitelor se delimiteaza spaii tuneliforme care comunic cu capsula Bowman i care sunt acoperite cu o matrice polianionic (incrcat electric negativ) numit glicocalix.Glicocalixul este o bariera eficient pentru:-proteinele cu GM de 150.000 D i albumine (care au GM de cca. 70.000 D, dar la pH-ul sanguin normal sunt disociate ca anioni = respingere electrostatic)

Presiunea efectiv de filtraie (PEF)este rezultanta interaciunii dinamice a trei fore:

Presiunea hidrostatic intraglomerular (PH) - 70-80 mmHgPresiunea coloidosmotic a plasmei (PCO) - 25-30 mmHgPresiunea intracapsular (Pic) - 10mmHg

PEF = PH- (PCO+ Pic) PEF = 30/ 40 mmHg

CRETEREA FILTRAIEIMicorarea presiunii oncoticeCreterea presiunii hidrostaticeSpasmul arteriolei eferenteScderea tonusului arteriolei aferente ConsecinePoliurieDeshidratareTulburri ale echilibrului electrolitic

SCDEREA FILTRAIEIScderea presiunii efective de filtraie n rezultatul:Scderii presiunii hidrostatice intraglomerulareCreterii presiunii oncoticeCreterii presiunii intracapsulareCreterea activitii simpatice

CONSECINELE SCDERII FILTRAIEIOliguria < 500ml/ 24oreAnuria < 100 ml/ 24oreHiperhidratare, edemeReinerea cataboliilor azotatiTulburarea bilanului de Na* i electrolii

TULBURRILE CANTITATIVE ALE FILTRAIEIPoliuria HipervolemieCreterea debitului cardiacVasodilatare renal Scderea presiunii coloidosmotice (hipoproteinemie)OligoanuriaHipovolemieScderea debitului cardiacVasoconstricie renalVasodilataie sistemic (oc)Scderea suprafeei de filtraie (glomerulopatii)Obstrucia cilor urinare la orice nivel- Insuficien renala

CLEARANCE GLOMERULAR Capacitatea rinichiului de a epura plasma; volumul teoretic de plasm depurat ntrun minut la nivelul glomerulilor ambilor rinichi.Vp= Cu / Cp x Vu minut, undeVp- clearance; Cu- concentraia inulinei n urina; Cp- concentraia inulinei n plasm; Vu- volumul de urin pe minut

SUBSTANELE FOLOSITE PENTRU APRECIEREA CLEARANCE-ULUI POSED URMTOARELE PROPRIETISunt biologic inerte Trec prin filtrul renal < 70. 000nmNu se absorb la nivelul sistemului tubularNu se secret la nivelul sistemului tubular

Pentru inulin N 125-130 ml/ min

Cistatina C este o proteina cu greutate moleculara mica ce face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteinaza si intervine in catabolismul intracelular al peptidelor si proteinelor. Substanta este produsa de catre toate celulele nucleate, rata sa de sinteza fiind constanta pe tot parcursul vietii, chiar in prezenta proceselor infectioase, inflamatorii sau neoplazice. Productia de cistatina nu este influenat de masa musculara, dieta, medicatie asociata.

Ca urmare a masei moleculare mici si a sarcinii electrice pozitive, cistatina C este filtrata liber la nivel glomerular si reabsorbita complet in tubii proximali unde este si metabolizata. Datorita acestor caracteristici cistatina C reprezinta unmarker endogen al ratei filtrarii glomerulare (RFG), corelatia fiind invers proportionala: valorile crescute indica o rata scazuta a filtrarii glomerulare, intr-un mod similar creatininei.

Cistatina C constituie un indicator mai bun al functiei renale decat creatinina, are specificitate mai mare decat creatinina in diferentierea pacientilor cu rata anormala a filtrarii glomerulare (numarul rezultatelor fals-pozitive este mai mic). De asemenea, la pacientii cu insuficienta renala cronica s-a evidentiat o corelatie mai stransa intre valorile cistatinei C serice si cea a ratei filtrarii glomerulare decat cea dintre creatinina si RFG, ceea ce permite o mai buna monitorizare a afectiunii

PROTEINURIA GLOMERULAR

Dup mecanismul apariieiSelectiv - IgG/transferin< 0,1 Pierderea selectivitii electriceNeselectiv - IgG/transferin >0,1 Pierderea selectivitii de mrime Dup durtIntermitent (efort fizic, febr, insuficien cardiac, ortostatism)Permanent (glomerulopatii: sindrom nefrotic, sindrom nefritic)

PROTEINURIA TUBULAR- Pielonefrit- Nefropatie analgezic- Nefropatie prin substane nefrotoxice (antibiotice, srurile metalelor grele)- Mielom multiplu

POLIURIE TUBULAR- Diabet insipid nefrogen (lipsa de rspuns al epiteliului tubular la ADH)Poliurie osmotic (prezena n urina primar a substanelor osmotice: glucoz, uree s.a)Pielonefrite (afectarea sistemului tubular cu cdderea reabsorbiei Na)

DEREGLAREA FUNCIILOR TUBULARE

La nivel proximal

Tulburarea reabsorbiei Na*Tulburarea reabsorbiei K*Tulburarea reabsorbiei glucozeiTulburarea reabsorbiei aminoacizilorTulburarea reabsorbiei fosfailorTulburarea reabsorbiei Ca**Tulburarea reabsorbiei acidului uricTulburarea reabsorbiei bocarbonailor

DEREGLAREA FUNCIILOR TUBULARE

La nivel distal

Tulburarea reabsorbiei Na*Tulburarea secreiei K*Tulburarea reabsorbiei apeiTulburarea secreiei ionilor de H sub form de amoniuTulburarea secreiei ionilor de H sub form de sulfai i fosfai

TULBURAREA FUNCIILOR CANALICULAREIncapacitatea rinichilor de diluie i concentrare a urinii se manifest prin Izosteunurie- densitatea urinii secundare persistent egala cu densitatea plasmei (1010-1011)Hipostenurie- densitatea urinii secundare persistent sczut Hiperstenurie- densitatea urinii secundare persistent crescut

N- 1015/1025

Sindromul nefrotic este un complex de manifestari clinice, urinare si umorale secundare unei proteinurii ce depaseste 3,5g suprafata corporala pe zi. Proteinuria se asociaza frecvent cu hipoalbuminemie , hiperlipemie, hipercolesterolemie, lipidurie si edeme. Veriga patogenetica de baza este hiperpermeabilitatea membranei bazale glomerulare, ceea ce determina proteinuria.ClasificareSindroame nefrotice primitive sau idiopatice (etiologie necunoscuta); Sindroame nefrotice secundare, ce apar in glomerulonefrite, boli sistemice (lupus), neoplasme, amiloidoza. Dupa tabloul clinic sau urinar, SN se impart in:SN pure - caracterizat de proteinurie, hipoalbuminemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie, edeme; SN impure - asociata cu proteinurie, hematurie, hipertensiune arteriala si insuficienta renala.

Sindrom nefriticHematurieHipertensiune arterialaEdemeProteinurie < 3,5 g/24oreOligurieazotemie

SEDIMENTUL URINAR Cantitatea de urina emisa in 24 ore depinde de ingestia de lichide, de pierderile de apa prin transpiratie si de functionalitatea aparatului urinar. Cantitatea de urina peste 2500 ml/24h defineste poliuria. Cantitatea de urina scazuta sub 500 ml/24h constituie oliguria.

AspectulUrina normala este in general limpede. O urina tulbure in momentul eliminarii ei poate contine:Saruri (urati, oxalati, fosfati, carbonati) Mucus, puroi, epitelii, microbi Grasimi (aspect laptos) DensitateaDepinde de concentratia substantelor dizolvate si are valorile normale cuprinse intre 1,015 -1,025.

pH-ul urinei este reactia urinei si are valori normale intre 4,8 si 7,8. Urine puternic acide (pH < 4,5) se produc in procesele maligne (are loc distrugerea crescuta de proteine), febra, diaree abundenta, acidoza diabetica sau metabolica.

Proteinuriile prerenale pot avea urmatoarele etiologii:Proteina Bence-Jones: mielom multiplu, leucoze.

Proteinuriile postrenale pot fi cauzate de sangerarile la nivelul cailor urinare prin litiaza renala, papilomatoza, polipoza a cailor urinare, TBC renal, tumori de bazinet si vezica urinara, precum si de procesele inflamatorii ale cailor urinare (pielite, uretrite, cistite).

Proteinuriile renale sunt consecinta afectarii nefronului sau a unor boli extrarenale, dar cu interesarea secundara a nefronului:Glomerulonefrita acuta si cronica Glomerulo nefroza (lipoidica, amiloidica, lupica si diabetica) Tubulopatii produse prin intoxicatii exogene (arsenic, chinina, bismut), galactozemie, sindrom Toni Debre Fanconi, rinichi de soc, pielonefrite Afectiuni extrarenale cu interesare renala, insuficienta cardiaca, tromboza venei renale, feocromocitom, hemoragii si traumatisme cerebrale.

In mod patologic, glucoza poate aparea in cantitati apreciabile, prezenta ei fiind cunoscuta sub numele de glicozurie.Glicozuriile pot fi fiziologice (ingestie alimentara crescuta de dulciuri, eforturi fizice mari) si patologice (diabet zaharat, diabet renal, hepatopatii, hipertiroidism, acromegalie, bola Cushing, sindromul Toni - Debre Fanconi.

Patologic, in urina pot fi gasiti pigmenti sanguini, pigmenti biliari si acizi biliari (saruri biliare). Prezenta acestora indica existenta unui icter obstructiv (extrahepatic sau intrahepatic), fie a unui icter parenchimatos hepatic.

Eritrocitele. Este foarte important sa se mentioneze prezenta eritrocitelor dismorfice (deformate); un procent >30% indica originea glomerulara a hematuriei.

Leucocitele . Un numar crescut de leucocite sugereaza un proces inflamator la nivelul tractului urinar sau in zonele adiacente. Cand numarul lor este foarte mult crescut si prezinta un aspect degradat (piurie) sau apar grupate este suspectata o infectie acuta a cailor urinare.

Celulele epiteliale din urina pot avea originea in orice portiune a tractului urogenital, incepand cu tubii contorti proximali pana la uretra sau vagin. In mod normal se intalnesc in urina ca urmare a descuamarii fiziologice . O crestere semnificativa indica inflamatii in zona tractului urinar din care sunt derivate aceste celule. Se pot raporta 3 tipuri de celule epiteliale: tubulare renale, tranzitionale si scuamoase.

Cristalele se formeaza atunci cand urina este suprasaturata cu un anumit compus cristaloid sau cand proprietatile de solubilitate ale acestuia sunt alterate. In cazul in care precipitarea apare la nivelul rinichiului sau tractului urinar, consecinta este formarea calculilor urinari. Cristalele pot fi identificate dupa aspect sau, daca este nevoie, dupa proprietatile lor de solubilitate; pH-ul urinar influenteaza puternic formarea cristalelor. Cristalele gasite in mod frecvent in urina acida sunt: acid uric, oxalat de calciu si urati amorfi; mai rar sunt prezente alte tipuri: sulfat de calciu, urati de sodiu, acid hipuric, cistina, leucina, tirozina, colesterol.

Cilindrii urinari: se formeaza in lumenul tubilor renali ca urmare a precipitarii mucoproteinelor Tamm-Horsfall (secretate de tubii renali) sau aglutinarii de celule/alte materiale intr-o matrice proteica; unii cilindri (cilindrii cerosi) pot contine proteine serice. Factorii implicati in formarea cilindrilor sunt staza urinara, aciditatea crescuta, prezenta de constituenti proteici si incarcatura ionica anormala. Originea cilindrilor este intotdeauna renala, fiind indicatori de boli renale intrinseci. Astfel, pot fi prezenti in afectiuni glomerulare, tubulare, infectii renale.

Cilindrii hialini sunt cei mai frecventi cilindri intalniti in urina; sunt formati din proteine Tamm-Horsfall gelificate si pot fi depistati in afectiuni renale usoareCilindrii leucocitari puri se intalnesc mai rar si prezenta lor indica pielonefrite acute, nefrite interstitiale, nefrita lupica, glomerulonefrite. Cilindrii eritrocitari pot fi formati dintr-un numar redus de celule inglobate intr-o matrice proteica sau din celule numeroase strans impachetate; Cilindrii eritrocitari semnifica hematurie renala si prezenta lor este intotdeauna patologica, fiind de obicei diagnostica pentru boli glomerulare

Cilindrii granulosi pot fi rezultatul degenerarii cilindrilor celulari sau pot rezulta prin precipitarea proteinelor serice intr-o matrice de mucoproteine Tamm-Horsfall. Apar in procese patologice renale grave, dar pot fi prezenti si tranzitoriu dupa efort fizic intens. Cilindrii epiteliali se intalnesc foarte rar si se formeaza ca urmare a stazei si descuamarii celulelor epiteliale din tubii renali. Pot fi prezenti in urina dupa expunerea la nefrotoxice sau virusuri (citomegalic, virusuri hepatitice), care produc necroza tubulara. Cilindrii cerosi rezulta din degenerarea cilindrilor granulosi; sunt intalniti in insuficienta renala cronica severa, hipertensiunea maligna, amiloidoza renala si nefropatia diabetica; inflamatia si degenerescenta tubulara. Cilindrii grasosi contin picaturi de grasime si corpusculi ovali grasi degenerati, inglobati intr-o matrice proteica

Sursa picaturilor de grasime este de obicei degenerescenta grasoasa a epiteliului tubular, iar acest tip de cilindri este intalnit in sindromul nefrotic, glomeruloscleroza diabetica, nefroza lipoida, glomerulonefrite cronice, lupus, toxice renale.