PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200840

Dat fiind epidemiologia mereu încre¿tere a maladiilor cardio-vasculare, se impune ca o prioritatepermanentå remanierea princi-piilor ¿i tacticilor de terapie anti-

hipertensivå. Ce ne-a adus 2007 în materie deghiduri legate de HTA?

Iatå câteva exemple:• Ghidul 2007 al ESH ¿i ESC de management

a HTA (EJC, iunie 2007).• Ghidul Comun ESC ¿i EASD de preven¡ie

prediabet, diabet ¿i boli cardio-vasculare(EJC, 2007).

• Ghidul 2007 al AHA de management alHTA (Circulation, 2007).

PREMISE• Riscul cardio-vascular este cuantificat ¿i

tratat cu aceea¿i eficien¡å în preven¡ia pri-marå, secundarå ¿i ter¡iarå a maladiilorcardio-vasculare.

• Stilul de via¡å negativ este modificabil: alimen-ta¡ie bogatå în glucide concentrate, lipidesaturate, såracå în fibre, fumatul, consumulde alcool peste 30 g/zi, sedentarismul, stresul.

• Caracteristicile individuale sunt modifica-bile: dislipidemii, HTA, tulburåri de glico-reglare, factori trombogeni ¿i nemodifi-cabile: vârsta, sexul, istoria familialå.

În ultima vreme numeroase studii dovedescepidemiologia dualå a bolilor metabolice ¿icardiovasculare (Tabelul 1).

ISTORICAsocierea boalå metabolicå ¿i cardio-vascularå

¿i-a gåsit expresia în sindromul metabolic de peste25 de ani. Iatå câteva date de istoric:

• Reaven, în 1988, a propus gruparea acestorasub numele de „Sindrom X“, definit prin:– rezisten¡å în utilizarea glucozei induså

de insulinå;

6 PRACTICA MEDICALÅACTUALITźI ÎN HTA

Prof. Dr.Rodica PETROVANU

Tratamentul actual alhipertensiunii arteriale –

prioritate risculuicardiometabolic

Present treatment of arterial hypertension –risk priority

Prof. Dr. RODICA PETROVANU, ªef Lucr. Dr. Adorata Elena COMAN,Asist. Univ. Dr. Cynthia PETROVANU, Dr. C.G. MURARIU*

Disciplina Medicinå Generalå – Medicinå de Familie Adul¡i,U.M.F. „Gr. T. Popa“ Ia¿i,

*Medic Medicina Familiei

Tabelul 1. Euro Heart Survey, Riscul multiplu ¿i boala cardio-vascularå

*Testarea glicemiei la pac. cu b. coronarianå acutå**Testarea glicemiei la pac cu b. coronarianå cronicåBartnik M, et al (Euro Heart Survey on diabetes). Eur Heart J 2004;25:1880-90.

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 41

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

– intoleran¡å la glucide;– hiperinsulinism;– cre¿terea raportului trigliceride/LDH;– scåderea raportului colesterol/HDL;– hipertensiune arterialå.

• DeFronzo a pus la punct metoda care cuanti-ficå ¿i obiectiveazå insulinorezisten¡a – me-toda clamp-ului euglicemic.

• Kaplan define¿te „cvartetul letal“ („deadlyquartet“).

• Microalbuminuria este consideratå stareprediabeticå ¿i factor de risc cardiovas-cular, inclus în diagramele de cuantificarea riscului cardiovascular.

• Studii epidemiologice (UKPDS – UnitedKingdom Prospective Study of Therapiesof Type II Diabetes, 1982-1999, TheFramingham Offspring Study, 1997).

• Apari¡ia metodelor actuale HOMA-IR,HOMA-IS, de cuantificare a insulino-rezis-ten¡ei ¿i sensibilitå¡ii.

DEFINIºIA SINDROMULUIMETABOLIC

Este adjudecatå de mai multe societå¡i me-dicale, de aceea diferå ca valori ale componen-telor sale dar cu certitudine nu diferå ca ¿i concept(Tabelul 2).

Continuumul cardio-vascular ¿i metabolic esteun concept care exprimå în dinamicå sindromulmetabolic. Astfel el sintetizeazå ideea cå agregareafactorilor de risc înseamnå evolu¡ie comunå spreboalå metabolicå ¿i cardio-vascularå (Fig. 1).

Evolu¡ia sindromului metabolic spre boalåcardio-vascularå este implicitå în defini¡ia acestuia.Scott Grundy (2006), unul dintre pårin¡ii

Tabelul 2. Elementele sindromului metabolic

Figura 1. Definirea ¿i gradarea elementelor de risc cardio-metabolic

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200842

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

sindromului metabolic, o define¿te ca un elementde reconciliere ¿i pune bazele no¡iunii decontinuum cardiometabolic (Fig. 2).

Evolu¡ia sindromului metabolic spre boalåcardio-vascularå interfereazå pe cåi multiplehomeostazia organismului ¿i duce la apari¡iaaterosclerozei (Fig. 3).

Astfel s-a definit no¡iunea de risc cardio-me-tabolic care asociazå, pe lângå elementelesindromului metabolic, pe acei factori de risc careprecipitå declan¿area bolii cardio-vasculare(Tabelul 3).

HTA ÎN SINDROMUL METABOLIC –PARTICULARITźI DE ABORDAREDIAGNOSTICÅ

• scåderea excre¡iei urinare de sodiu;• cre¿terea activitå¡ii nervoase simpatice;• activarea transportului transmembranar (Na, Ca):• concentra¡iei intracelulare de Ca;• concentra¡iei intracelulare de Mg;• cre¿terea reactivitå¡ii vasculare (scade sinteza PG);• hipertrofie vascularå ¿i ATS (efect miotic ¿i

metabolic).

Figura 2. Evolu¡ia sindromului metabolic spre boalå cardio-vascularå (S. Grundy, JACC. 2006)

Figura 3. Perturbåri homeostazice care duc la boala cardio-vascularåischemicå.

MI = infarct miocardic; PAD = boalå arterialå perifericå.

Tabelul 3. Elementele riscului cardiometabolic. (JNC 7,ATP III actualizat, 2006)

Tabelul 4. Efectele insulinei asupra tensiuniiarteriale

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 43

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

În ceea ce prive¿te examinarea fizicå, aceastaurmåre¿te diagnosticarea formelor secundare,decelarea complica¡iilor la nivelul organelor ¡intå,inclusiv artere periferice ¿i diagnosticarea obezitå¡iiabdominale (Tabelul 6).

Ghidurile actuale subliniazå importan¡a valorilortensionale ¿i a prezen¡ei factorilor de risc asocia¡iîn diagnosticul de gravitate al HTA (Fig. 4).

Cuantificarea riscului se face cu ajutorul no-mogramelor cunoscute (Framingham, Score) (Fig.5). Gradul ¿i riscul HTA se cumuleazå ¿i amplificåreciproc (Fig. 4).

Tabelul 5. Definirea ¿i clasificarea HTA(EASD 2007)

Tabelul 6. Diagnosticul HTA. Examinarea fizicå

• HTA secundarå• Semne de leziune de organ• Creier• Retinå• Cord• Artere periferice• Carotide• Eviden¡e ale obezitå¡ii abdominale• G• PA• BMI

Testele de laborator se ordoneazå ca prioritatedupå accesibilitate ¿i eficien¡å în punerea diagnos-ticului (Tabelul 7).

Tabelul 7. Diagnostic de laborator

• De primå inten¡ie• G, col T, LDL, HDL, TG, K, ac. uric, creat.,

Clearance creatininå, Hb si Ht, sumar urinå,micro-albuminurie (calitativ), ECG

• Recomandate• Ecografie cord, US carotide, albuminuria

cantitativå, index gleznå-bra¡, FO, TTGO,Holter TA 24 ore, velocitate puls

• De specialitate• În cazurile cu HTA complicatå• Pentru HTA secundarå

Figura 4. Gradul ¿i riscul HTA

Figura 5. Diagramele de risc

TERAPIA STRUCTURATÅ ÎNPROGRAMUL TEME

Abordarea TEME este un concept integrat detratament ¿i urmårire în ambulatoriu a maladiilorcronice degenerative, în special metabolice ¿icardio-vasculare. Conceptul TEME reune¿te douåconcepte esen¡iale în urmårirea maladiilor dege-nerative: cå este apanajul asisten¡ei medicaleprimare ¿i cå se desfå¿oarå în timp, ani de zile,inclusiv din punctul de vedere al auto-controlului¿i al calitå¡ii vie¡ii pacientului hipertensiv.

Programul TEME:• TERAPIE• EDUCAºIE• MONITORIZARE• EVALUARE

Femei Bårba¡iNefumåtori Fumåtori Nefumåtori Fumåtori

Rezultate¿i peste

Riscurile pe 10ani ale CVD fatalîn regiunile cu risc

scåzut aleEuropei, în

func¡ie de gen,vârstå, BP

sistolicå, colesteroltotal ¿i fumat.

Colesterol mmol

Pres

iune s

angu

inå si

stolic

å

Vârstå

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200844

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

Obezitatea este placa turnantå a sindromuluimetabolic: preven¡ia ¿i terapia obezitå¡ii repre-zintå cea mai simplå abordare terapeuticå a sin-dromului metabolic. Din acest punct de vedere,preven¡ia sindromului metabolic înseamnå re-cuperarea medicalå a obezitå¡ii (Fig. 6).

• 30-60 min/zi mers pe jos; aten¡ie la stareacardiovascularå, la neuropatia diabeticå ¿ila hipoglicemie.

• Activitatea fizicå este un mijloc dovedit descådere a glicemiei, insulinorezisten¡ei, alipidelor circulante, cre¿terea sensibilitå¡iila insulinå.

• Efortul fizic sus¡inut amelioreazå concomi-tent tabloul metabolic ¿i valorile tensionale.

În aceea¿i gamå se înscrie adaptarea stiluluide via¡å care mai adaugå:

• Combaterea fumatului, deoarece este factorde risc major pentru bolile cardio-vasculare!

• Suprimarea consumului de alcool în exces.

HTA ÎN SINDROMUL METABOLIC –OBIECTIVE TERAPEUTICE

Obiectivele urmårite în terapia HTA cu sin-drom metabolic prezintå particularitå¡i:

• Reducerea maximå a riscului CV, în timp.• TA ca atare plus FR reversibili.• Scåderea sub 140 cu 90 dar ¿i cât mai jos

nu este simptomaticå.• Scåderea sub 130 cu 80 la diabetici ¿i cei

cu risc înalt.• Tratamentul antiHTA trebuie instituit înaintea

apari¡iei complica¡iilor.• Se realizeazå cel mai frecvent cu asocieri

terapeutice.Nivelul de abordarea terapeuticå a HTA se

stabile¿te în func¡ie de grad ¿i de risc. Cumulareaacestor elemente poate devansa etapa din algorit-mul terapeutic (Tabelul 8).

Administrarea unei terapii asociate respectåde asemenea, un algoritm, care diferå în func¡iede cumulul patologic, adicå agregarea factorilorde risc (Fig. 7).

Figura 6. Preven¡ia sindromului metabolic dupå risculobezitå¡ii

Terapie HTA trebuie så respecte câteva principiilegate de prezen¡a factorilor de risc ¿i cuprindeurmåtoarele elemente:

1. Adaptarea stilului de via¡å:• Dietå• Exerci¡iu fizic• Renun¡area la fumat• Terapia medicamentoaså ¿i2. Abordare multidisciplinarå ¿i multifactorialå.Dieta trebuie så fie:• adaptatå caloric ¿i la comorbiditå¡i.• adaptare cantitativå;• adaptare calitativå: hiposodat, hipolipidic,

hipoproteic etc.În lumina ghidurilor evocate în acest material,

principiile dietei sunt urmåtoarele:• Reducerea aportului caloric, provenit din

lipide saturate, sub 7%;• Scåderea aportului alimentar de colesterol

si AGL trans sub 2 g pe zi;• Cre¿terea aportului de glucide complexe;

fibrele alimentare så reprezinte aproximativ10 g/zi;

• Glucidele simple så nu depå¿eascå 10%din totalul caloric.

Pentru scåderea predominantå a trigliceridelorse utilizeazå:

• Dietå echilibratå caloric;• Evitarea excesului de glucide;• Consumul de sare zilnic sub 5 g.Exerci¡iul fizic se încadreazå ca element prin-

cipal terapeutic, alåturi de dietå, în controlul HTA.Enumeråm principiile care stau la baza activitå¡iifizice în terapia HTA.

Posibile combina¡ii între unele clase de medicamenteantihipertensive. Combina¡iile de elec¡ie în general în rândulpopula¡iei hipertensive sunt prezentate cu linie continuå.Cadrele aratå clasele de agen¡i care s-au dovedit beneficiîn timpul probelor de interven¡ie controlate.

Figura 7. Combina¡ii antihipertensiverecomandate

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 45

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

Educa¡ia pacientului bolnav asigurå succesulterapeutic ¿i complian¡a în timp ¿i se referå la:

• Optimizarea stilului de via¡å – fårå alcool,fumat.

• Asigurarea unui suport teoretic ¿i practiccare så permitå persoanelor cu sindrommetabolic implicarea activå în controlulacestuia.

• Educa¡ia este un proces continuu ¿i indi-vidualizat.

• Este necesarå evaluarea periodicå a cuno¿-tin¡elor ¿i a deprinderilor.

• Medicul de familie – are un rol foarte im-portant în urmårirea factorilor de risc,coordonarea screening-ului pentru com-plica¡ii, monitorizarea educa¡iei ¿i a stiluluide via¡å.

Evaluarea• Eficien¡ei managementului clinic• Suport informatizat, registru na¡ional.

Tabelul 8. Indica¡ii de interven¡ie terapeuticå în func¡ie de risc, ini¡ierea terapiei.

CONCLUZIIHTA cu sindrom metabolic are particularitå¡i

de tratament:• Este frecvent asociatå cu microalbuminuria,

hipertrofie VS, cre¿tere raport intima –me-dia, deci risc mai mare de atingere a orga-nelor ¡intå.

• Trebuie început cu adaptarea stilului devia¡å, la toate grupele de pacien¡i.

• Tratamentul medicamentos trebuie så ¡inåcont de riscul apari¡iei diabetului (antago-nizarea SRAA, urmat de calciu blocante ¿itiazidice în doze mici).

• Se instituie tratament medicamentos la pa-cien¡ii cu HTA normalå-ridicatå ¿i sindrommetabolic.

• Statinele ¿i antidiabeticele se administreazåcorespunzåtor tulburårilor metabolice aso-ciate.

• Cu probabilitate, se administreazå insu-linosensibilizante în tulburåri de glico-reglare-prediabet.

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200846

TRATAMENTUL ACTUAL AL HIPERTENSIUNII ARTERIALE – PRIORITATE RISCULUI CARDIOMETABOLIC

BIBLIOGRAFIE

1. American Heart Association,Treatment of Hypertension in thePrevention and Management ofIschemic Heart Disease, Circulation.2007;115:2761-2788.

2. Yusuf S – Preventing vascular eventsdue to elevated blood pressure.Circulation. 2006; 113: 2166–2168.

3. National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment PanelIII). Third report of the NationalCholesterol Education Program

(NCEP) Expert Panel on theDetection, Evaluation, andTreatment of High Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment PanelIII): final report. Circulation. 2002;106: 3143–3421.

4. ALLHAT-Officers and Coordinatorsfor the ALLHAT CollaborativeResearch Group. Major outcomes inhigh-risk hypertensive patientsrandomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor orcalcium channel blocker vs diuretic:the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart

Vatican lists „new sins,“ including pollution

By PHILIP PULLELLA

whose outcome is difficult to predictand control,“ he said.

The Vatican opposes stem cellresearch that involves destruction ofembryos and has warned against theprospect of human cloning.

Girotti, in an interview headlined„New Forms of Social Sin,“ also listed„ecological“ offences as modern evils.

In recent months, Pope Benedicthas made several strong appeals for theprotection of the environment, sayingissues such as climate change had be-come gravely important for the entirehuman race.

Under Benedict and his predecessorJohn Paul, the Vatican has becomeprogressively „green“.

It has installed photovoltaic cellson buildings to produce electricity andhosted a scientific conference to discussthe ramifications of global warmingand climate change, widely blamed onhuman use of fossil fuels.

Thou shall not pollute the Earth.Thou shall beware genetic manipula-tion. Modern times bring with themmodern sins. So the Vatican has toldthe faithful that they should be awareof „new“ sins such as causing environ-mental blight.

The guidance came at the weekendwhen Archbishop Gianfranco Girotti,the Vatican’s number two man in thesometimes murky area of sins andpenance, spoke of modern evils.

Asked what he believed were today’s„new sins,“ he told the Vatican new-spaper L’Osservatore Romano that thegreatest danger zone for the modernsoul was the largely uncharted worldof bioethics.

„(Within bioethics) there are areaswhere we absolutely must denouncesome violations of the fundamentalrights of human nature through ex-periments and genetic manipulation

Revista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicale

Attack Trial (ALLHAT) [publishedcorrections appear in JAMA.2003;289:178 and 2004;291:2196].JAMA. 2002; 288: 2981–2997.

5. Lakka H, et al. – JAMA 2002; 288;2709-2716.

6. Bartnik M, et al. – (Euro HeartSurvey on diabetes). Eur Heart J2004;25:1880-90.

7. Johan Sundström – BMJ, 2006.8. Scott M Grundy – JACC. 2006.9. Reaven G Drugs – 1999;

58(suppl):19-20.

Girotti, who is number two in theVatican „Apostolic Penitentiary,“which deals with matter of conscience,also listed drug trafficking and socialand economic injustices as modern sins.

But Girotti also bemoaned thatfewer and fewer Catholics go to con-fession at all.

He pointed to a study by Milan’sCatholic University that showed thatup to 60 percent of Catholic faithfulin Italy stopped going to confession.

In the sacrament of Penance,Catholics confess their sins to a priestwho absolves them in God’s name.

But the same study by the CatholicUniversity showed that 30 percent ofItalian Catholics believed that therewas no need for a priest to be God’sintermediary and 20 percent felt un-comfortable talking about their sins toanother person.

Source: REUTERS/HEALTH, Vatican City