Revista Romana de Stomatologie - 2007 - Nr.4

8/7/2019 Revista Romana de Stomatologie - 2007 - Nr.4

1/43

Cuprins

EDITORIAL1. E. Hutu

In memoriam profesor universitar doctor Corneliu Burlibaa _______________________ 174

ODONTOLOGIE2. Cornelia Bcleanu, I.V. Cherlea, Ana Maria Pangic

Importana esteticii n restaurarea funciei fizionomice a pacientului _________________ 176

3. Claudia Florina Andreescu, Doina Lucia GhergicActualiti n managementul cariilor de suprafa radicular la persoanelede vrsta a treia ______________________________________________________________ 180

4. C. Bcleanu, I.V. Cherlea, A.M. PangicEroziunea dentar ____________________________________________________________ 185

PROTETIC DENTAR5. Doina Lucia Ghergic

Aspecte privind utilizarea elementelor speciale de meninere, sprijin i stabilitate

prefabricate utilizate n protezarea hibrid. Prezentri de cazuri____________________ 189

REABILITARE ORAL6. Anamaria Bechir, Doina Lucia Ghergic, E.S. Bechir

Studiu clinic comparativ al efectelor terapiei prin gutiere termoformate n sindromul

disfuncional dureros cranio-mandibular _________________________________________ 1937. Anamaria Bechir, Doina Lucia Ghergic, E.S. Bechir

Rezultate preliminare n tratamentul apneei nocturne prin dispozitive interocluzale _____ 200

ISTORIA MEDICINEI8. M. Burlibaa, Ileana Ionescu, Ruxandra Sfeatcu, C. Burlibaa , Corina Tofan

File din istoria Societii Romne de Stomatologie (1940-1943)______________________ 208

REFERATE

9 Elena-Gabriela Despa, Oana Smtrea Revista revistelor ______________________________________________________________214


2/43

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007174

1 EDITORIAL

S-a stins din via pe data de 4.XI.2007 unuldintre marii stomatologi romni, reprezentant alprimei generaii de medici stomatologi care austudiat la Facultatea de Stomatologie din Bucureti.

Nu mplinise nc vrsta de 79 de ani cnd boalanemiloas l-a rpus pe cel care salvase attea viei.

S-a nscut n anul 1928, n comuna Blenijudeul Galai, a absolvit liceul Vasile Alecsandridin Galai i n 1947 a devenit student al Facultiide Medicin General din Bucureti.

n 1950, la puin timp dup nfiinarea Facul-tii de Stomatologie se transfer la aceast facul-tate, pe care o absolv n 1953.

Tot n acest an, i ncepe i activitatea didactic,fiind numit preparator i apoi asistent la catedrade Chirurgie Buco-Maxilo-Facial condus deprof. univ. dr. Valerian Popescu i asistent princumul la Disciplina de Anatomie condus de prof.univ. dr. Emil Repciuc.

n primii ani de practic, are ansa de a fi ndru-mat de dr. Cicerone Mihail, un clinician remarcabili un dascl nzestrat cu mult har, de la care nvamulte dintre secretele profesiunii.

Doctor Corneliu Burlibaa i susine teza dedoctorat n medicin n anul 1965.

n 1967, devine confereniar universitar la cli-nica de Chirurgie Buco-Maxilo-Facial a Facultiide Stomatologie din Bucureti, iar din anul 1972

profesor universitar n cadrul aceleiai clinici. nfoarte scurt timp, devine ef al disciplinei de Chi-rurgie Buco-Maxilo-Facial a Facultii de Sto-matologie din Bucureti i Decan al Facultii deStomatologie.

n perioada 1990-1994, prof. dr. CorneliuBurlibaa este reprezentatntul Romniei n Con-siliul European al Asociaiei Europene de ChirurgieCranio-Maxilo-Facial.

Prof. dr. Corneliu Burlibaa a prezentat nume-roase comunicri la diferite reuniuni tiinifice din

ar i din strintate i a publicat peste 130 delucrri n care a abordat majoritatea aspectelorchirurgiei maxilofaciale.

IN MEMORIAM PROFESOR UNIVERSITARDOCTOR CORNELIU BURLIBAA

Prof. Univ. Dr. Emilian Hutu

A participat la numeroase reuniuni tiinificeinternaionale unde a fcut cunoscut experienacolii romneti n tratamentul malformaiilor con-genitale, anomaliilor dento-maxilare, leziunilortraumatice buco-maxilo-faciale, al oncologieimaxilofaciale, al implantologiei orale etc.

Prof. dr. Corneliu Burlibaa a publicat la Editura

Medical Tehnici curente de chirurgie stomatolo-gic, fiind colaborator al profesorului ValerianPopescu. Ediia a II-a a aceleiai publicaii, aprut

n 1966, este premiat de Ministerul nvmn-tului.

n anul 1971, apare monografia intitulatExtracia dentar, iar n anul 1977 public 5capitole de chirurgie bucomaxilofacial n Tratatulde Chirurgie General vol. III, tratat aprut subredacia reputatului prof. Teodor Burghele.

Prof. dr. Corneliu Burlibaa public n anul 1983

la Editura Didactic i Pedagogic din Bucureti,n colaborare cu prof. univ. dr. Gh. Timoca (Iai),manualul de Chirugie Buco-Maxilo-Facial, ma-nual care se reediteaz n anul 1990 la Chiinu,pentru studenii din Republica Moldova. Contribuiela apariia tuturor ediiilor Cursului de Chirurgie

Buco-Maxilo-Facial, cea de-a VIII ediie de subredacia sa, retiprit la litografia IMF n anul 1988,fiind considerat i astzi ca material bibliograficde baz pentru studenii Facultii de Stomatologiedin ar.

n anul 1995, apare sub redacia prof. dr. CorneliuBurlibaa vol. I al Tratatului de Chirurgie Orali Maxilo-Facial din celelalte centre universitaredin ar. Epuizndu-se rapid acest tratat, la solici-tarea Editurii Medicale, apare ntr-un singur volumde 1300 de pagini un tratat de Chirurgie Oral i

Maxilo-Facial n care i de aceast dat contribuiaprof. dr. Corneliu Burlibaa este meritorie.

n anul 1996, a fost ales membru emerit al Aca-demiei de tiine Medicale.

Ca profesor consultant, a continuat s activeze n munca de ngrijire a bolnavilor att n serviciulpublic, ct i n cel privat, dar i n ndrumareadoctoranzilor.


3/43

175REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007ODONTOLOGIE

n acest scurt expozeu se nscrie o via ntreagplin de munc asidu nchinat unei profesiuni

n plin dezvoltare.l in minte mai nti ca tnr asistent universitar

(eram atunci student n primii ani de facultate) ve-

nind dup terminarea activitii din clinic s stu-dieze n btrna bibliotec de pe calea Plevnei 19.

Citea alturi de noi ore ntregi ntr-o atmosferde respect, dar i de amiciie caracteristic i acelorperioade de studii.

Apoi, activitatea sa a devenit din ce n ce maicomplex, greutile s-au nmulit, prul i-a nc-runit, dar zmbetul i vorba plin de duh i-aurmas aceleai.

l vedeam mereu n uniforma alb chirurgi-

cal caracteristic acum puin aplecat de spate,dar tot vioi i grbit, conducnd la vizita din spitalirul lung de medici, asistente i studeni.

Consulta, scria i opera mereu... Dispariia luia fost att de rapid, nct l ateptm i acum, tottimpul, s vin dintr-o vacan.


4/43


INTRODUCERE

Evoluia materialelor i a tehnicilor adezive a adusimportante mbuntiri n tratamentul conservatoral restaurrii dinilor frontali cu sau fr modificride culoare. De asemenea, este adevrat c terapiarestaurativ este la limita dintre tiin i art.

Terapia estetic este arta terapiei n cea maipur form i, ca orice art, terapia estetic arenevoie din partea medicului de mult creativitate,imaginaie i mult sim estetic.

Dentistica poate fi comparat cu arta, deoareceexist anumite similitudini:

Ca fiecare oper de art, i fizionomia esteunic, individual

Pentru a crea o oper de art este nevoie detimp, la fel i refacerea unui aspect estetic

Nevoia de a nelege forma pentru a producefuncia

Necesit creativitate i manualitate Artistul, ca i dentistul, trebuie s tie s co-

munice, dar s i asculte

Dac se compar figura cu un tablou, sursulreprezint elementul fundamental al imaginii.

Din punctul de vedere al comoditii pacientului,terapia estetic este nedureroas, pacientul nu ne-cesit anestezie, iar rezultatele sunt imediate i decele mai multe ori spectaculoase.

Unul dintre atuurile cele mai mari pe care leare pacientul este obinerea unui zmbet frumos.

Zmbetul este rezultatul unui complex de proceseneurologice, musculare, senzoriale, psihologice.Deoarece un zmbet este universal neles, un

zmbet neatractiv poate avea implicaii clinice,psihologice i sociale negative.

Restaurarea zmbetului este cea mai apreciatmanoper pe care stomatologul o poate face pentrupacientul su. De fapt, efectul psihologic pozitival mbuntirii zmbetului pacientului poate ducela mbuntirea imaginii pentru pacient (aa cumse percepe el) i i va crete respectul de sine.

Pentru a obine un rezultat optim, trebuie luate n consideraie elementele de baz, din punctulde vedere al simetriei i al aspectului artistic.

2 ODONTOLOGIEIMPORTANA ESTETICII N RESTAURAREAFUNCIEI FIZIONOMICE A PACIENTULUI

Conf. Univ. Dr. Cornelia Bcleanu, Prof. Univ. Dr. Ioan Valeriu Cherlea,ef Lucr. Ana Maria Pangic

Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT

Deoarece un zmbet este universal neles, un zmbet neatractiv poate avea implicaii clinice, psihologice i sociale negative.Restaurarea zmbetului este cea mai apreciat manoper pe care medicul dentist o poate face pentru pacientul su. Fiecarepersoan este unic i deci, fiecare zmbet, care reprezint o combinaie a unor elemente individuale, poate fi o interpretare apersonalitii proprii.Lucrarea analizeaz elementele de baz, din punctul de vedere al simetriei i al aspectului artistic, precum forma dinilor, simetria

i proporia lor, poziia i alinierea, textura suprafeei, culoarea, transluciditatea. nelegerea elementelor artistice de baz este imperativ n restaurrile estetice, aceasta devenind o adevrat art. Totui,estetica trebuie mbinat cu funcionalitatea pentru a reface optim aparatul dentar.

Cuvinte cheie: estetica dentar, proporia de aur

ABSTRACT

Smiling is an universal language and an unatractive smile can have negative clinical, psychological and social effects. Smileimproving is the most appreciated easthetic work a dentist can perform for his patient. Each person is unique and the smile is acombination of unique elements, which makes it a sign of personality.This paper analyzes the basic issues from the point of view of simetry and appearance such as teeth shape, symetry and size,position and alignement, texture, colour, translucidity.Attention to the basic appearance elements is crucial for the succes of the aesthetic restaurations, in time this turning into a realart form. Aesthetics must however be combined with functionality in order to ensure an optimum treatment for the dental status.

Key words: dental aesthetics, golden proportion


5/43

177REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

Aceste elemente includ: form simetrie i proporie poziie i aliniere textura suprafeei culoare transluciditate

FORMA DINILOR

Forma dinilor determin aparenele estetice. Deaceea, pentru a obine o estetic optim este necesars se creeze forma natural optim, ceea ce implico cunotere precis a anatomiei tuturor dinilor.De exemplu, zmbetul feminin tipic este caracte-rizat prin unghi incizal rotunjit deschis incizal i

facial, spre deosebire de zmbetul masculin saucel al persoanelor n vrst, care prezint abrazurai unghiul incizal proeminent.

Cele mai bune rezultate n restaurarea esteticla dinii frontali se obin prin modificarea ntreguluigrup frontal. Astfel, se pot crea iluzii prin accen-tuarea convexitii suprafeelor, teirea acestora sau

ngroarea marginilor.Elementele dento-parodontale expuse n timpul

zmbetului: Marginea incizal a dinilor maxilari n ar-

monie cu buza inferioar (relaia este stabilitprin pronunarea consoanelor F i V) nlimea i conturul ideal al gingiei urmeaz

conturul buzei superioare. Diferenele delungime ale dinilor frontali creeaz un zm-bet natural (ideal, lungimea frontalilor estesuperioar fa de a lateralilor)

Unghiul mezio-incizal este de 90 de grade.Contactul interdentar n treimea incizal.Ambrazura distal este mai adnc i seaccentueaz nspre distal. Forma ambra-

zurilor respect un triunghi isoscel ale cruidimensiuni cresc spre posterior. Ambrazuriadnci, rotunjite aspect feminin, cele n-guste i scurte, pe cel masculin.

Punctele de contact interproximale influen-eaz raportul lime-nlime. La incisivi,proporia este ntre 0,75-0,80. Centraliiconstituie 30% din suprafaa vizibil n tim-pul sursului. Ideal, dinii sunt convergenispre linia median.

SIMETRIA I PROPORIONALITATEAn mare parte, frumuseea zmbetului este dat

de simetria i proporionalitatea dinilor, asimetria

lor sau dinii care sunt disproporionai rup balanai armonia eseniale pentru o estetic optim.

Presupunnd c dinii sunt aliniai normal, si-metria poate fi meninut prin asemnare ntredinii contralaterali echivaleni, ar trebui folosit un

ubler dentar pentru terapia conservatoare esteticcare s msoare dimensiunea meziodistal a dinilor.Aceast recomandare este n particular adevaratpentru nchiderea diastemei sau mrirea diame-trului meziodistal cu compozit a dinilor.

Dinii mai trebuie s fie i n proporie optimpentru ca estetica s fie i ea maxim. Calitateaproporiei este relativ i depinde de factori ca:

poziia dinilor; alinierea dinilor; forma arcadelor;

configuraia zmbetului n sine.Astfel, exist o teorie universal acceptat aproporiei relative la dinii anteriori ai maxilaruluinumit proporia de aur.

Original formulat ca unul dintre elementelelui Euclid, teoria a fost considerat peste ani ca ogeometrie de baz pentru proporionalitatea fru-museii artei i a naturii. Grecii au folosit-o nconstrucia Parthenonului, iar Leonardo Da Vinci,care a studiat intens aceast teorie, a gsit acestprincipiu primar i elementar aplicat n piramideleegiptene, proporionalitatea corpului uman, pic-tur, arhitectur i natur.

Pentru a ne imagina proporia de aur, se mparteun segment n dou pri inegale (A, B), astfel nctraportul dintre partea mic i cea mare trebuie sfie egal cu raportul dintre partea mare i ntregsegmentul; aceasta este o relaie reciproc. Pentruorice lungime de segment dat exist un singurpunct care respect proporia de mai sus numitproporia de aur.

Matematic, se poate exprima astfel:b : a = a : (a + b) = 0,618Sau prin ecuaia urmtoare:a b/x = x/bPrin rezolvarea ecuaiei x2 + ax a2 = 0 se

ajunge la x = 0.6180339.Acest numr i gsete expresia n seria lui

Fibonacci, dezvoltat n sec. al XII-lea de LeonardoFibonacci cunoscut ca Leonardo din Pisa, care

spune c orice numr din serie este suma celordou elemente precedente:

0 1 1 2 3 5 8 13 21 34 55 89 etc.


6/43

178 REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007

De exemplu, 2 + 3 = 5, 5 + 3 = 8, 8 + 5 = 13 etc.Raportul a dou numere adiacente este pro-

poria de aur, ex. 34/55 = 0.618 sau invers, 55/34 =1.618.

Lombardi a fost primul autor care a sugerat

aplicarea proporiei de aur n dentistic.Bazndu-se pe aceast formul, zmbetul esteconsiderat estetic plcut dac fiecare dinte (nce-pnd de la zona median) are mrimea aproxi-mativ de 60% din dimensiunea dintelui imediatmezial lui (Fig. 1).

Etajul superior, (distana nasale-subnasale - A)i nlimea maxilarului (B) se afl n raport1000:0,618. Suma dintre cele dou repere (A + B)este n raport cu dimensiunea mandibular (C) ca1.618:1.000. Distana mandibular (C) este n

raport cu dimensiunea maxilar (B) ca 1000 : 0.618.Distana (B + C) este n raport cu dimensiunea(A) ca 1.618 : 1000. Trebuie subliniat faptul c pro-poria de aur se aplic dimensiunilor dinilor aacum acetia sunt vzui, nu dimensiunilor realecare pot fi determinate prin msurtori directe.

POZIIA I ALINIEREA

Armonia generat i echilibrul zmbetului suntdependente de ct de bine sunt poziionai i ali-niai dinii pe arcad. Malpoziiile sau rotaiile din-

ilor nu numai c ntrerup forma arcadei, dar potinterfera cu proporia aparent a dinilor.Tratamentul ortodontic al acestor defecte trebuie

s fie luat n considerare mereu, n special dacsunt malocluzii. Totui, dac tratamentul ortodonticeste impracticabil sau prea costisitor, defectele depoziie minore pot fi destul de des corectate cucompozit sau cu faete fizionomice indirecte dincompozit sau porelan.

SUPRAFAA I TEXTURA

Caracterul i individualitatea dinilor sunt pelarg determinate de aspectul texturii suprafeei, iarrestaurrile care vor s fie ct mai apropiate derealitate trebuie s in cont de unduirea dinilor,concaviti i convexiti.

Dinii tineri au cele mai expresive detalii i texturaspecific, spre deosebire de dinii celor vrstnici.Totui, chiar i la persoanele n vrst trebuie ps-trate caracteristicile.

Problemele apar atunci cnd lum n conside-rare relaia luminii cu suprafaa dinilor. Suprafaa

dinilor naturali are un mod unic de a reflecta lu-mina.

CULOAREA

Elementul artistic numit culoare i rolul su nterapia conservatoare estetic este indubitabilcomplex i foarte puin neles. Este un capitol ncare muli factori se ntreptrund, toi i fiecare nparte contribuind la rezultatul final. Cu toate celementele de baz sunt complexe este imperativpentru noi s le stpnim pentru obinerea unorrezultate apropiate de natural.

nelegerea culorii dinilor naturali este impor-tant pentru aprecierea corect a nuanelor celor

Figura 1Proporia de aur ladini

Progresia geometric se obine prin nmulireafiecrui termen cu 1,618 sau mprirea cu 0,618:

1000 1,618 = 1,618 sau 1000 : 0,618 = 1,6181,618 1,618 = 2,618 sau 1,618 : 0,618 = 2,6182,618 1,618 = 4,236 sau 2,618 : 0,618 = 4,236S facem calculul pentru o dimensiune MD a

incisivului central de 9 mm.

Incisivul central = segmentul total (A = 1,618)compus din (B + C)Incisivul lateral = segmentul mare (B = 1)Partea vizibil a caninului = segment mic

(C=0,618)Distana MD a segmentului A = 9 mmDistana MD a segmentului B = 9 0,618 = 5,56Distana MD a segmentului C = 5,56 0,618 =

3,44A (9 mm) = B + C = 5,56 + 3,44Prin aplicarea formulei proporiei de aur:C : B = B : B + C adic 3,44 : 5,56 = 5,56 : 9 = 0,618Proporia de aur se poate aplica i la nivelul

feei prin mprirea n trei segmente A,B,C ca nFig. 2.

Figura 2

Proporia de aur lanivelul feei


7/43


mai apropiate a materialelor folosite n restaurarealor.

Dinii sunt tipic compui din mai multe culori,exist o gradaie a culorii dinspre gingival ctreincizal cu nuana gingival cea mai nchis.

Utilizarea mai multor nuane din materialul derestaurare poate fi cerut des la refacerile estetice.Pacienii pot cere nuane mai deschise la res-

taurare, chiar dac restul dinilor si sunt ntunecai,dar contrastul care s-ar crea ar strica estetica. Existposibilitatea, mai ales la femei, ca prin make-upsau ruj s creeze dini luminoi sau nchii la cu-loare; prin creterea contrastului dintre dini i te-gumente se poate creea senzaia de luminozitate.

Problema percepiei corecte a culorii dinteluieste complicat de numeroi factori:

probleme ale medicului n percepia culorilor;

sursa de lumin n care se face observaia(metamerism); culoarea camerei; limitarea psihologic a ochilor.De exemplu, de la o imagine extins a unei

pri a dintelui, ochiul poate experimenta obo-seala culorii, ceea ce duce la pierderea sensibili-tii la galben-portocaliu. Trebuie privit un obiectnegru teluric i ochii i recapt abilitatea de apercepe nuane subtile de galben-portocaliu.

Din cauza factorilor indireci care influeneazpercepia culorii, este recomandat ca practicianul,

asistenta i n mod special pacientul s fie implicai n procesul de alegere a culorii.

nelegerea coloraiei normale a dinilor oferpracticianului posibilitatea de a crea restaurriaparent naturale. Totui, muli factori clinici trebuieluai n calcul pentru a avea efectul scontat.

Trebuie avut n vedere c de obicei cheile deculoare de compozit nu sunt corecte.

O alegere corect a nuanei este obinut naintede izolare pentru a evita diversele posibiliti de ase colora ca urmare a uscrii i deshidratrii dinilor.

Pentru a evita transparena prin materialul com-

pozit al eventualelor coloraii mai intense ale sub-stratului dentar se utilizeaz opacifiani i colorani.Acestea sunt rini fotopolimerizabile pe baz deBis-GMA sau uretan dimetacrilat, care conin pig-meni diferii.

Opacifianii conin dioxid de titan i pigmeniopaci i blocheaz lumina.

Coloranii (tints) modific nuana existentsau delimiteaz o anumit zon n funcie de cerin-ele estetice.

Aceste substane se pot clasifica, n funcie degradul de vscozitate, n:

lacuri volatile (Heliocolor-Vivadent) se aplicprin pensulare; necesit o grosime mai marea compozitului pentru a se obine transluci-ditate;

lichide siropoase (Estilux Color Modifiers-Kulzer, J&J Color Modifiers-Jonson, Visio-paquers-Espe opacifiani i RembrandtNatural-Den Mat colorani) care se aplicstrat cu strat i se fotopolimerizeaz fiecare

n parte; lichide gelatinoase (Creative Color Opaquer-

Cosmedent inc. opacifiani i Creative Color

Tints-Cosmedent inc. colorani) se aplicprin pensulare n straturi subiri.

TRANSLUCIDITATEA

Gradele de transluciditate sunt n legtur cuct de profund penetreaz lumina n dinte sau nobturaie i se reflect napoi.

Normal, lumina penetreaz smalul i parte dindentin pn s fie reflectat. Aceasta permite unuidinte vital s fie i estetic vital. Penetrarea n mic

msur a luminii d dovada unui dinte care i-apierdut aspectul estetic vital.Acest fenomen devine o problem atunci cnd

este afectat structura i compoziia dinilor, cumar fi, de exemplu, n cazul tratamentului la dinii cuimpregnare de tetraciclin ce vor fi restaurai directsau indirect cu faete. n acest caz, trebuie folositcompozit opac sau masc, n caz contrar pierzndu-sedin estetic prin transparena culorii de baz.

Iluzia de transluciditate poate fi creat pentru amri realismul restaurrilor. Se pot face modifi-crile culorilor pentru a crea o aparent transluci-ditate (astfel, folosirea unui ton mai jos al culoriicreeaz o pat de lumin).

Totui, nelegerea elementelor artistice de bazeste imperativ n restaurrile estetice, aceasta de-venind o adevrat art. Estetica i funcionalitateatrebuie ns riguros mbinate pentru un rezultatclinic optim.

BIBLIOGRAFIE

1. Irfan Ahmad-Protocols for Predictable Aesthetic Dental Restorations2. Mahshid M, Khoshvaghti A, Varshosaz M, Vallaei N

Evaluation of golden proportion in individuals with esthetic smile. JEsthet Restor Dent 2004; 16: 185-192.

3 . Preston JD The golden proportion revisited. J Esthet Dent 1993;5: 247251.

4 . Lombardi RE The principles of visual perception and their clinicalapplication to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358-382.


8/43


INTRODUCERE

Numrul persoanelor n vrst este n continucretere n ntreaga lume i mai ales n rile indus-trializate datorit prelungirii speranei de via de

la 47 de ani, n 1900, la 74 de ani (71 de ani pentrubrbai i 77 de ani pentru femei) (13). n Romnia,sperana de via este de 68 de ani pentru brbaii 75 de ani pentru femei (19).

Din punct de vedere stomatologic, vrsta a treiaera asociat cu starea de edentaie i purtarea pro-tezelor mobilizabile pariale sau totale. Modelulproblemelor stomatologice la vrsta a treia s-aschimbat, tot mai multe persoane vrstnice pre-zint dini restani datorit mbuntirii igieneidentare. n plus, la ora actual se recomand n

tratamentul acestor persoane respectarea con-ceptului minim invaziv maxim preventiv, ceeace impune un sacrificiu biologic minim.

BOALA CARIOAS LA PERSOANELEVRSTNICE

Studii recente confirm faptul c principala cauza pierderii dinilor la persoanele n vrst este caria

dentar (17), iar acest grup populaional prezintmai multe carii netratate comparativ cu alte grupede vrst.

Cauza i patogenia cariei dentare la vrstnicisunt identice cu etiopatogenia procesului cariosla tineri. Deoarece dinii vrstnicilor sunt expui operioad mai mare de timp efectelor agenilornocivi, exist un risc mai mare de dezvoltare acariilor la aceast vrst (1). La acest segmentpopulaional este mai frecvent caria de suprafaradicular dect caria coronar. Suprafeele radi-

culare n mod obinuit nu sunt expuse mediuluioral, dar ele devin accesibile n cursul fenomenelorde mbtrnire ce afecteaz esuturile parodontale

3 ODONTOLOGIEACTUALITI N MANAGEMENTULCARIILOR DE SUPRAFA RADICULAR LA

PERSOANELE DE VRSTA A TREIADr. Claudia Florina Andreescu1, Prof. Dr. Doina Lucia Ghergic21Facultatea de Medicin Dentar, Constana2 Disciplina de Protetic Dentar, Facultatea de Medicin Dentar, UniversitateaTitu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT

Persoanele vrstnice reprezint o categorie important, pentru c numrul lor este n continu cretere n ntreaga lume.Sntatea dentar a persoanelor n vrst este ntr-o continu schimbare. Edentaia era des ntlnit cu 30-40 de ani n urm.Acum, aceasta nu mai reprezint o problem, multe persoane cu vrste naintate pstrndu-i nc dinii naturali. Studii recente auconfirmat c principala cauz a pierderii dinilor la persoanele n vrst este caria dentar. Tratarea dentiiei persoanelor vrstniceeste o problem frecvent pentru doctorii practicieni. Scopul acestui articol este de a sublinia tratarea cariilor radiculare lavrstnici, bazat pe conceptul de stomatologie minim invaziv.

Cuvinte cheie: vrstnic, carii radiculare, stomatologie minim invaziv.

ABSTRACT

Older people are an important population group because there is a greater percentage of the population surviving into old age. Theoral health of older people is changing contemporaneously. Edentulism was a common feature of old age 30 to 40 years ago. Thisis no longer the case as increasing numbers of elderly people retain their natural teeth. Recent data have confirmed that caries isthe most important reason for tooth loss in aging population. Managing the ageing dentition is a frequent problem for practitioners.The purpose of this article is to outline the management of root caries for elderly people based on the concept of minimal invasive

dentistry.

Keywords: elderly, root caries, minimal invasive dentistry.


9/43


sau n condiii patologice, n cursul parodonto-patiilor. La persoanele n vrst, gingia i osulalveolar sufer fenomene de retracie concomitentcu proliferarea inseriei epiteliale spre apexul din-telui, expunnd coletul dintelui, ceea ce creeaz o

discrepan ntre coroana clinic, care devine maimare i cea anatomic (10).Clinic se pot diferenia dou forme ale cariei

radiculare: leziuni active caracterizate prin: culoare gal-

ben sau brun nchis, suprafa moale lapalpare, localizare n apropierea gingiei, sepigmenteaz prin depuneri externe i au ca-racter extensiv;

leziuni inactive caracterizate prin: adeseasunt colorate n negru, au suprafa maimoale dect cementul normal, uneori supra-

faa poate fi la fel de dur ca cea a cementuluinormal.

MANAGEMENTUL CARIILOR RADICULARE

Cu decenii n urm, tratamentul restaurativ eraconsiderat tratamentul de elecie pentru prevenireadistrugerii esuturilor i a restaura dintele ad inte-grum. Astzi, datorit cunoaterii mecanismelordinamice de demineralizare i remineralizare im-plicate n apariia i dezvoltarea proceselor ca-

rioase, o leziune carioas activ poate fi transfor-mat n leziune carioas inactiv. Acest principiua fost aplicat iniial pentru procesele carioase dela nivelul smalului, dar numeroase studii (4) auartat succesul terapeutic i pentru cariile de su-prafa radicular accesibile periajului. La oraactual, se consider c boala carioas este o boalcare poate fi prevenit indiferent de vrst, iar ma-nagementul cariei dentare se deplaseaz ntr-o di-recie mai puin invaziv: arestarea leziunilor inci-piente i intervenia n cazul leziunilor avansate.

Pentru aceasta, se stabilete cario-activitatea pa-cientului n funcie de urmtorii factori (2):

obiceiuri alimentare (diet, frecvena gust-rilor ntre mese),

igiena oral (cantitatea de plac, utilizareafluorului i clorhexidinei),

fluxul i coninutul salivar, statusul socio-economic, antecedentele dentare i problemele dentare

curente, regularitatea controalelor de specialitate, probleme medicale,

altele (purtarea protezelor mobilizabile).Astfel, pentru pacienii aflai n tratament seconsider c exist o cario-activitate mare cndexist:

mai mult de o nou leziune carioas iniialsau cavitar pe o suprafa neted n decursde un an,

noi suprafee cu retracie gingival, condiii sistemice precum diabet zaharat,

sindrom Sjgren, artrit reumatoid, sarco-idoz, SIDA, boala Parkinson, fibroz chis-tic, hipertensiune, senilitate sau modificrifizice, cu rsunet asupra sntii orale sauce mpiedic meninerea unei bune igieneorale,

noi medicamente care cauzeaz xerostomie, modificarea stilului de via: divor, deces

n familie sau alte modificri sociale, men-tale sau fizice de la ultima vizit la cabinetulstomatologic,

senilitate cu reducerea capacitilor cognitive.iar pentru pacienii noi: una sau mai multe leziuni radiculare pe su-

prafeele dentare expuse anamneza indic o intens activitate carioas, vizite regulate la cabinetul stomatologic, simptome de uscciune oral, aceleai condiii sistemice enumerate anterior, igiena oral: dini acoperii cu plac i resturi, frecvena expunerii zilnice la zaharuri, peste

trei expuneri pe zi,

anamneza medical: consum de medica-mente care cauzeaz xerostomie sau demedicamente lichide cu ndulcitori.

O activitate carioas redus este indicat delipsa leziunilor carioase timp de trei ani conse-cutivi.

Evaluarea cario-activitii ajut medicul s sedecid cnd trebuie s intervin i s stabileascfrecvena dispensarizrii:

cario-activitate mare controale la ase luni,aplicare de lacuri cu flour de trei ori pe an,

utilizarea pastelor de dini cu fluor de douori pe zi i a apelor de gur fluorizate zilnic nainte de culcare, utilizarea apelor de gurcu clorhexidin sptmnal pentru o lun

jumtate, restaurarea leziunilor care dep-esc treimea mijlocie a dentinei, intensifi-carea aplicrilor de lacuri fluorurate i clor-hexidin cnd se constat progresiunea lezi-unilor existente;

cario-activitate medie controale la ase luni un an, aplicare de lacuri cu flour de trei oripe an, utilizarea pastelor de dini cu fluorde dou ori pe zi i a apelor de gur fluorizatezilnic nainte de culcare, monitorizare i n-cercarea de a aresta leziunile incipiente;


10/43


cario-activitate redus controale la un ancu monitorizare i ncercarea de a aresta lezi-unile incipiente.

Minima intervenie n managementul cariilordentare nseamn (5):

modificarea florei orale prin controlarea acu-mulrii de plac bacterian i reducereaaportului de carbohidrai;

educarea pacientului pentru contientizareaetiologiei bolii carioase i a aplicrii msu-rilor preventive;

remineralizarea leziunilor non-cavitare; intervenie minim operativ n leziunile ca-

vitare, ceea ce nseamn conservarea struc-turii naturale a dintelui i ndeprtarea numaia smalului friabil i a dentinei infectate i res-taurarea cavitilor cu materiale adezive;

repararea restaurrilor deficitare.Atitudinile terapeutice n caria de suprafa radi-

cular sunt: terapia neinvaziv care include aplicaii to-

pice de fluor (soluii sau geluri) n vederearemineralizrii zonelor de carie incipient,aplicaii de lacuri adezive sigilante; msuride mbuntire a igienei orale (cltiri cu so-luii fluorurate i/sau clorhexidin); msuride mbuntire a igienei alimentare,

reconturarea suprafeei radiculare. Const n

simpla ndeprtare a dentinei ramolite, urmatde refacerea conturului suprafeei, astfel nctaceasta s poat fi eficient igienizat. Dentinadescoperit va fi fluorizat, cu scopul de sti-mulare a formrii a unui strat hiperminera-lizat, protector. Scopul este de a obine o su-prafa neted, lucioas, uor de igienizat.

terapia instrumental (invaziv) este repre-zentat de restaurrile cu materiale compo-zite, restaurrile cu ciment ionomer de sticl(cea mai indicat metod), tehnici combinatede restaurare tip sandwish, realizarea inlay-

urilor ceramice sau compozite.Pentru cariile radiculare incipiente se reco-

mand tratamentul profilactic. Studiile au artatc igiena bucal meticuloas i aplicaiile localede fluor pot duce la arestarea cariilor radiculare,care sunt cele mai frecvente leziuni carioase la per-soanele de vrsta a treia (14). n situaii favorabile,o cavitate radicular extins mai mult n suprafadect n profunzime se poate opri din evoluie.Din acest motiv, o parte important a tratamentuluieste posibilitatea pacientului de a realiza o igien

bucal adecvat prin ndeprtarea zilnic a plciibacteriene de pe suprafeele radiculare cu leziuniactive. O carie activ transformat ntr-una inactivprezint o suprafa dur, brun i lucioas. Cariile

incipiente beneficiaz de urmtorul protocol deremineralizare: cltiri cu soluii fluorurate sau fo-losirea lacurilor cu fluor, mestecarea de cinci oripe zi timp de cinci minute a unei gume de mestecatcu xylitol i igien alimentar.

Materialele de obturaie pentru leziunile ca-rioase radiculare trebuie s ndeplineasc urm-toarele condiii: s aib o bun nchidere margi-nal, s fie estetice, s fie uor de inserat n cavi-tate i s elibereze n mod continuu fluor (8).

Cimentul ionomer de sticl este consideratmaterialul de elecie pentru tratamentul cariilorradiculare ale vrstnicilor din urmtoarele consi-derente:

elibereaz n mod continuu fluor, asigurndprofilaxia cariei secundare,

acioneaz ca un rezervor pentru noi ioni

de fluor provenii din surse exogene cum arfi: paste de dini, ape de gur, soluii medi-cinale fluorurate,

coeficient de expansiune termic similar e-suturilor dure dentare,

ader chimic la esuturile dure dentare, asi-gurnd o bun nchidere marginal,

biocompatibilitate fa de pulpa dintelui iparodoniul marginal,

are o bun estetic, sufer modificri dimensionale minime

dup priz.

Figura 1Pacient cu cario-activitate mare

Figura 2

Pacient cu cario-activitate medie


11/43


n plus, din punct de vedere clinic, aplicareacimentul ionomer de sticl nu necesit prepararede caviti retentive i nici izolare perfect. S-a

demonstrat c placa bacterian nu se poate depunepe suprafaa ionomerilor de sticl, iar Streptococcusmutans, factorul patogen major al plcii bacteriene,nu este activ n prezena fluorului (11).

Noile cimenturi restauratoare autopolimeri-zabile cu priz rapid (precum Fuji IX, Fuji IX GPFast) au o sensibilitate redus n mediu umed isunt indicate n terapia leziunilor carioase radi-culare ale pacienilor n vrst (3). Datorit densi-tii nalte i a dimensiunilor reduse ale particulelorcomponente, aceste cimenturi sunt remarcabile din

punct de vedere al rezistenei mecanice i la abra-ziune. n plus, se pare c ionii de fluor transferai n smal i dentin mresc eficacitatea acestor ci-menturi n cazul pacienilor cu susceptibilitate cres-cut la carii.

Cimentul ionomer de sticl poate fi folosit ipentru tratarea cariilor avansate. Procedeul presu-pune ndeprtarea dentinei total demineralizate fo-losind numai instrumente manuale i plasareaionomerului de sticl peste dentina parial demine-ralizat pentru a reface leziunea (12).

O metod relativ nou de tratament pentrucariile vrstnicilor este tratamentul restauratoratraumatic (ART Atraumatic Restorative Treat-ment), procedur bazat pe curirea cavitilorcarioase cu ajutorul instrumentarului de mn iobturarea lor cu un material aderent la esuturiledentare (ciment ionomer de sticl). Acest tratamentrespect principiile preventive, iar durerea i dis-comfortul sunt rare (9).

Dup tratamentul cariilor se recomand utili-zarea fluorului de ctre pacient, deoarece efectelecimenturilor ionomer de sticl pot fi mbuntiteprin stocarea fluorului din cavitatea bucal i eli-berarea acestuia n concentraii ridicate. Cariileradiculare beneficiaz la fel ca i cele coronare de

efectul fluorului, dar sunt necesare concentraii maimari pentru remineralizare, avnd n vedere c ncement demineralizarea este de dou ori mai ra-pid dect n smal.

Pentru persoanele vrstnice se recomand lafiecare ase luni fluorizare local n cabinetul stoma-tologic (aplicare de lacuri fluorurate sau geluri nlinguri standard) i folosirea unei paste de dinifluorurate de dou ori pe zi timp de un minut.

Fluorul poate fi recomandat sub diferite forme:ape de gur, paste de dini, geluri, lacuri de pro-tecie, tablete de supt. Fluorul sub form de apde gur realizeaz o inhibare a apariiilor cariilorsemnificativ statistic, comparativ cu apele de gurce conin clorhexidin (18). Pentru persoanele devrsta a treia, cel mai frecvent se utilizeaz geluricu fluor aplicate de dou ori pe zi, mpreun cu o

past de dini fluorurat. Un bun efect are asociereafluorului cu antisepticele orale de tipul clor-hexidinei, sub form de ape de gur, geluri saulacuri (6,15) datorit modificrilor produse n floramicrobian. Simons i colab. (16) au demonstratscderea semnificativ concentraiei salivare deStreptococus mutans, lactobacili i fungi prin fo-losirea clorhexidinei asociat cu gume de mestecatcu xylitol. n plus, folosirea gumei de mestecatdiminueaz senzaia de gur uscat, frecvent lavrstnici din cauza tratamentelor medicamentoaseurmate. Folosirea regulat a aei dentare reduce

semnificativ apariia cariilor radiculare (7).

CONCLUZII

Planul de tratament depinde de urmtoriifactori: severitatea cazului, extinderea lezi-unii, vrsta pacientului, statusul financiar,motivaia pacientului i exigenele fiziono-mice.

Numeroase date din literatura de specialitatedemonstreaz posibilitatea de arestare acariilor radiculare prin igien bucal meti-culoas combinat cu aplicare local de flori utilizarea zilnic a pastelor de dini fluoru-rate.

Principala cauz de eec a obturaiilor radi-culare este reprezentat de slaba adaptaremarginal. La ora actual, cimentul ionomerde sticl este considerat materialul de elecie

n terapia cariei radiculare, fiind extrem deutil datorit eliberrii continue de fluor.

Indiferent de modalitatea de tratament aleas,pacientul revine frecvent la control pentru

a preveni apariia leziunilor recurente i vaurma acas un regim adecvat, constnd nfluorizare, diet alimentar necariogen iigien bucal foarte bun.

Figura 3

Pacient cu cario-activitate redus


12/43


BIBLIOGRAFIE

1. Beck JD, Hunt RJ Oral health status of institutionalized elderlyand handicaped. Journal of Dental Education 1985, 49: 420.

2. Brunton PA, Kay EJ Prevention. Part 6: Prevention in the olderdentate patient. Br Dent J 2003, 195(5): 237-241.

3 . Croll TP Rapid-setting encapsulated glass-ionomer restorative

cement. Compendium 2001, 22(5): 442-448.4. Dietz W, Kraft U, Hoyer I, Klingberg G Influence of cementumon the demineralization and remineralization processes of rootsurface caries in vitro. Acta Odontol Scand 2002 Aug, 60(4): 241-247.

5. FDI Statement Minimal Intervention in the Management ofDental Caries. 1 October 2002, Vienna.

6. Galan D, Lynch E Prevention of root caries in older adults.Journal of the Canadian Dental Association 1994, 60: 422-429.

7. Gilbert GH, Duncan RP Twenty-four month incidence of rootcaries among a diverse group of adults. Caries Res 2001, 35: 366-375.

8. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE A clinicalcomparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resincomposite restorations in the treatment of cervical caries inxerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent 2002, 27(5):

430-7.9. Mikx F Caring for oral needs through the Basic Package of Oral

Care (BPOC). Developing Dentistry 2003, 1: 5-8.10. Monea Al, Monea Pop Monica Parodontologie. Ed. Ardealul Tg.

Mure 1999, pp. 75-79.

11. Mount GJ, Hume WR Conservarea i restaurarea structuriidentare. Ed. All Bucureti 1999, pp. 16-17, 69-92.

12. Ngo H Evoluii recente ale ionomerilor de sticl. Actualitistomatologice 2003, 19(IV): 53-58.

13. Niessen Linda C, Gibson Gretchen Aging and oral health for

the 21st

century. General Dentistry, Sept/Oct 2000.14. Nyvad B, Fejerskov G Active root caries convert into inactivecaries as a response to oral hygiene. Scan J Dent Res1986, 94:281.

15. Schaeken MJM, Keltjens HMAM, Van Der Hoeven JS Effectsof fluoride and chlorhexidine on the microflora of dental rootsurfaces and progression of root-surface caries. Journal of DentalResearch 1991, 70(2): 150-153.

16. Simons D, Kidd EA, Beighton D, Jones B The effect ofchlorhexidine/xylitol chewing-gum on cariogenic salivary microflora: aclinical trial in elderly patients. Caries Res 1997, 31(2): 91-96.

17. Walls AWG, Noack M The Oral and Dental Effects of Aging, inRoulet J.F., Wilson N.H.F., Fuzzi M. Advances in OperativeDentistry. Volume 1. Contemporary Clinical Practice. QuintessencePublishing Co, Inc. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris,Barcelona, So Paulo, Moscow, Prague, Warsaw, and Istanbul 2001,pp. 211-219.

18. Wyatt CCL, Macentee MI A randomized clinical trial of cariespreventive mouthrinses among institutionalized elderly. Geriatric OralResearch IADR San Diego Conference: Tooth loss and dental cariesin older population. San Diego, Martie 2002.

1 9. WHO World Health Report 2003.


13/43

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007 185

INTRODUCERE

Eroziunea este o leziune necavitar i este de-finit ca fiind o pierdere de substan dur dentarcauzat de un proces chimic i nu de bacterii, di-fereniindu-se astfel de caria dentar.

Patogeneza eroziunii dentare nu este foarte bineexplicat nici astzi. n orice caz, este bine cunos-cut faptul c aceast afeciune este foarte rar fac-torul unic ce determin fenomenul de uzur a din-

ilor.

ETIOLOGIA EROZIUNII

Exist o mare varietate de factori de naturchimic ce pot determina apariia eroziunii dentare.Ei se pot clasifica n factori biologici i factori fa-vorizani.

Din categoria factorilor biologici, care nu potfi modificai de diet, face parte capacitatea detamponare a salivei. Este cunoscut c unul dintrerolurile cele mai importante ale salivei este de adilua i tampona acidul care intr n cavitateabucal. Saliva acioneaz ca un lubrifiant n timpul

masticaiei. Dac fluxul salivar este redus, poten-ialul eroziv crete. O serie de autori au remarcatc saliva pacienilor cu eroziuni este mai bogat

n mucin, fapt care mpiedic apoziia de calciu,care n mod obinuit ar contribui la repararea mi-cilor defecte din smal.

Mai mult, cercetri moderne prezint noi doveziale rolului salivei n neutralizarea pH-ului salivarprin descoperirea unei coenzime i anume anhi-draza carbonic VI (1). Ea stimuleaz reacia de

transformare a acidului carbonic n ap i bioxidde carbon, permind ionului bicarbonat s neutra-lizeze eficient pH-ul salivar.

Solubilitatea structurilor dentare la acizi, ana-tomia i micarea fiziologic a esuturilor moi,ocluzia i anatomia dentar, forma i conturuldinilor i relaia cu modalitatea de a nghii saude a bea, mineralizarea esuturilor dure dentare iprezena fluorapatitei n loc de hidroxiapatit facparte din categoria factorilor biologici care pot in-fluena apariia eroziunii.

Factorii favorizani care produc eroziune den-tar sunt reprezentai de diet, care cuprinde: mn-cruri acide, buturi dulci i acidulate, sucuri de

4ODONTOLOGIEEROZIUNEA DENTAR

Conf. Dr. Bcleanu C., Prof. Dr. Cherlea I.V., ef Lucr. Pangic A.M. Disciplina Odontoterapie restauratoare, Facultatea de Medicin Dentar,Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT

Leziunile necavitare, din care face parte i eroziunea dentar, reprezint o entitate clinic frecvent ntlnit, ele fiind o consecina unor factori care perturb de cele mai multe ori dezvoltarea normal a aparatului dento-maxilar.Recunoaterea precoce a leziunilor erozive, care sunt definite ca fiind o pierdere de substan dur dentar cauzat de un proceschimic, este important pentru a preveni evoluia lor spre forme clinice ireversibile.Acesta este motivul pentru care este necesar ca aspectul clinic, etiologia i factorii de risc s fie foarte bine cunoscui pentrustabilirea unui protocol de diagnostic bine conturat.

Cuvinte cheie: eroziune dentar, leziuni necavitare

ABSTRACT

Dental erosion

Noncavitary lesions, including dental erosion, are very common clinical entities and are caused by factors that interfere with thenormal development of the dental-maxilar system.The early recognition of the erosive lesions, defined as losses of rough dental substance caused by chemical processes, isextremely important for preventing their evolution into irreversible clinical forms.This is the reason for which the clinical issues, the etiology and the risk factors must be thoroughly determined and a diagnosesprotocol must be very well outlined.

Key words: dental erosion, noncavitary lesions


14/43


fructe. Regurgitaiile, diferitele medicamente iproduse de igien oral, factorii de mediu i stilulde via constituie, de asemenea, factori care deter-min apariia eroziunii dentare. Aciditatea de cauzintrinsec (regurgitaiile) sau extrinsec (alimente

acide, buturi dulci i acidulate, sucuri de fructe),este capabil s produc demineralizarea esutu-rilor dentare i deci s produc eroziune.

EROZIUNEA DETERMINAT DE DIET

Alimentele i buturile, n special fructele, su-curile de fructe i buturile dulci pot conine diferiiacizi care pot distruge esuturile dentare. Acidulcitric, n special, poate determina leziuni severe,pentru c ionii citrat se leag de calciul din dinte,formnd citrai solubili.

Sucurile de fructe reprezint 40% dintre factoriietiologici ai eroziunii dentare. Nu este elucidat dacbuturile dietetice sunt mai puin distructive pentruesutul dentar dect cele care conin zahr, dar s-asugerat c buturile acidulate sunt mai nocivedect cele neacidulate.

In vivo, sucurile de fructe par a fi mult mainocive, producnd demineralizri mari ale smal-ului, comparativ cu consumul fructului ca atare.Trebuie menionat, de asemenea, c buturile acidecum ar fi vinul i, n special ampania, au capaciti

erozive. Principalii acizi constitueni sunt acidulmalic i tartric cu o concentraie de 5-8 g/l. Lucr-torii din industria vinului, precum i degusttoriiprezint hipersensibilitate dentinar (2).

n mod ironic, dieta sntoas, care includeconsum de fructe i vegetale, poate fi un importantfactor n etiologia eroziunii dentare. Studii epide-miologice au artat c 75% dintre pacienii lacto-vegetarieni prezint eroziune (3).

n cazul n care sucul de fructe consumat searaprecede periajul dentar, poate determina creterea

potenialului de pierdere a esutului dentar. Aceastase ntmpl deoarece demineralizarea structuriidentare las matricea dentar organic a dentineisau smalului lipsit de suportul anorganic al ionilorminerali. Periajul dentar n acest moment va nde-prta matricea organic astfel nct remineralizareanu mai poate avea loc. Dac dinii nu sunt periai2-3 ore de la consumul de acid, se vor remineralizaprin ionii de calciu i fosfat salivari, suficient pentrua nu aprea o pierdere dentar permanent.

Alternativa logic este sftuirea pacientului s

i fac periajul dentar nainte de ingestia de ali-mente i buturi acide. Dup consumarea pro-duselor acide este suficient cltirea riguroas cuap i amnarea periajului cel puin trei ore.

Eroziunea cauzat de mediul nconjurtorapare la persoane care lucreaz n medii poluate,

n special cnd sunt expuse aciunii acizilor.Aceast etiologie afecteaz predominant supra-feele vestibulare ale incisivilor superiori i in-

feriori, mai ales n cazul pacienilor cu respiraieoral, iar gradul distruciei depinde de nivelulbuzei, de concentraia acidului i de durata expu-nerii (4).

Evoluia eroziunii, astfel produs, poate fi re-lativ lent, ceea ce duce la dificulti n stabilireadiagnosticului.

Un alt factor de risc l reprezint notul n apcu coninut mare de clor care poate provoca apa-riia eroziunii.

Unele ape de gur i substitute salivare s-audovedit a fi acide. Folosirea lor excesiv poatecauza leziuni erozive. Aceast poblem a fost re-cunoscut i s-a reformulat legtura dintre frec-vena eroziunii i standardele foarte ridicate deigien oral. Periajul excesiv provoac o ndepr-tare rapid a smalului deja demineralizat printr-unatac acid.

Diverse tipuri de medicamente reprezint unalt factor de risc care trebuie luat n considerarede ctre medicul dentist ca o posibil cauz a ero-ziunii dentare. Exist o list de peste 400 de me-dicamente care au ca efect secundar xerostomia,

majoritatea dintre ele fiind medicamente utilizate n afeciuni cardio-vasculare, anticolinergice,pentru tulburri gastro-intestinale, antianemice,vitamine (vitamina C masticabil).

Un stil de via sntos, prin practicarea dife-ritelor sporturi asociat cu consumul de buturiacidulate pentru contracararea deshidratrii pro-duse de exerciiile fizice pot produce eroziunedentar. Ca un exemplu semnificativ este prezenaeroziunilor ntr-un grad avansat la cei care practic

notul i ciclismul.

Pe de alt parte, i un stil de via nesntos poatefi legat de producerea eroziunii, astfel s-a sugerat cfolosirea drogului cunoscut sub numele de ecstasypoate duce la apariia eroziunii dentare (5).

Se poate afirma deci, c gura uscat cauzatde consumul de drog, sau de deshidratarea pro-dus de exerciiile fizice intense i consumul ex-cesiv de buturi cu pH sczut pot fi incriminate napariia leziunilor erozive.

FACTORI INTRINSECI DE ACIDITATE

Regurgitarea reprezint ntoarcerea coninutuluigastric n cavitatea bucal i se descrie ca fiindinvoluntar, sau uneori voluntar. Tulburrile de


15/43


origine psiho-somatic cum ar fi voma nervoas,anorexia sau bulimia sunt deobicei cauze ale re-gurgitaiei, care n aceste cazuri sunt autoinduse.Cauzele de origine somatic includ graviditatea,alcoolismul, bolile gastro-intestinale cum ar fi

disfunciile gastrice, obstructiile cronice, herniahiatal, ulcerul duodenal sau peptic i refluxulgastro-esofagian. Coninutul gastric este puternicacid (pH 2) i prin regurgitare se pot expunedinii la factori puternic erozivi (6).

Incidentele izolate nu provoac probleme petermen lung, dinii sunt sever afectai de episoadelerepetate sau continue de regurgitare.

Regurgitaiile coninutului gastric acid deter-min un aspect clinic caracteristic al leziunii ero-zive. Acestea se gsesc localizate pe feele palatine

ale dinilor superiori, cei inferiori fiind protejai, ntr-o oarecare msur, de prezena limbii, precumi pe feele ocluzale i uneori vestibulare ale mo-larilor, ntruct componentele refluxului acid, fiindsub form gazoas, se pot rspndi n ntreaga ca-vitate bucal. Acest aspect este ntnit la pacieniicu anorexie i bulimie.

LOCALIZAREA EROZIUNII DENTARE

Eroziunea dentar se poate ntlni pe feele pa-

latinale ale dinilor frontali, pe feele vestibulareale tuturor dinilor, pe feele ocluzale ale dinilorlaterali.

ASPECT CLINIC

Eroziunea poate avea aspecte variate n funciede stadiul evolutiv. Ea se poate prezenta ca o sco-bitur (cup) n esutul dur dentar, cu margini ne-regulate. n eroziunea generalizat poate fi afectat

ntreaga coroan dentar, cu distrugerea conturului

suprafeei care apare lucioas, neted cu dispariiamicroreliefului (perikimatiilor) i cu margini desmal care se netezesc pe msur ce eroziunea evo-lueaz. Prin dispariia smalului i apariia exca-vaiei este expus dentina care, avnd duritate maimic, determin o evoluie mai rapid a uzurii den-tare. Deschiderea canaliculilor dentinari prin afec-tarea dentinei peritubulare poate duce la apariiasensibilitii la diferii stimuli a acestor leziuni.

Cnd eroziunea a afectat suprafeele vestibularesau palatinale n zona cervical, se observ o zon

central de dentin expus, nconjurat spre coletde o margine de smal neafectat (aspect datoratcapacitii de tamponare a lichidului crevicularcare umezete aceast zon).

La nivelul dinilor laterali, eroziunea produce opierdere de esut la fel ca la cei anteriori, cu tocireavrfului cuspizilor i apariia unei suprafee concave.

La examenul clinic al dinilor cu eroziune den-tar se poate constata:

pierderea anatomiei suprafeei dentare; modificarea culorii dintelui; pierderea transluciditii incizale; subierea marginii incizale; zone unde smalul lipsete; uneori, n cazul leziunilor active, sensibili-

tate dentar.Diagnosticul de certitudine al eroziunii dentare,

mai ales n stadiile incipiente care pun probleme n stabilirea lui, se pune atunci cnd sunt prezeniurmtorii factori:

prezena semnelor i simptomelor uzuale deexisten a frecrii interdentare active neaso-ciate cu prezena faetelor bine delimitate;

expunerea suprafeei radiculare, prin re-tracia gingival sau a dentinei la nivelul fe-elor ocluzale reprezint un proces destul defrecvent, dar de obicei canaliculele dentinaresunt nchise prin prezena detritusului denti-nar remanent, ceea ce determin lipsa sim-ptomatologiei. Eroziunea activ va demine-raliza suprafaa dentinar i va determinaapariia durerii;

anamneza atent cu stabilirea obiceiuriloralimentare poate confirma diagnosticul.

Din punct de vedere histologic, leziunile erozivese clasific n leziuni active, n care poriunile ac-tive ale prismelor de smal au fost dizolvate subnivelul esuturilor nconjurtoare, rezultnd o ca-vitate i leziuni latente n care prismele de smalau fost mai puin afectate.

n dentin, aciditatea sczut determin decalci-ficarea dentinei intercanaliculare, n timp ce aciziiputernici afecteaz dentina pericanalicular, foarte

bine calcificat, rezultnd canalicule dentinare nplnie, i apariia astfel, n timp, a dentinei scleroase.Modificrile de structur semnalate n dentin

sunt mai ample dect n smal, deoarece dentinaeste un esut viu, reactiv, capabil de remanierimorfo-structurale determinate de stimuli externipatologici. Sub aciunea acestora, complexul pulpo-dentinar reacioneaz prin apoziia unei dentineneregulate denumit i teriar sau dentin de re-acie, dentin de reparaie, care prezint adeseavariante structurale: vasodentin, cu incluzii vas-

culare; osteodentin cu structur asemntoareosului; fibrodentin, cu structur atubular. Labaza procesului se depune dentin teriar, dar ngrosimea dentinei de reacie se pot observa poriuni


16/43


limitate, intercalate de dentin atubular sau zonedentinare unde nu se mai vd fibrele Tomes. Acesteobservaii ne arat c tiparul reacional include oserie de alte transformri structurale, care determinformarea de dentin opac i dentin translucid.

Semnificaia clinic a zonelor de dentin opaceste legat de descreterea sensibilitii n acesteregiuni, datorit dispariiei suportului anatomic altransmisiei excitaiei dureroase. La captul den-tinar, canaliculele devitale tind s se oblitereze prindepunerea de substan cu aspect translucid, ceeace implic mineralizarea intracanalicular a fibreiTomes n poriunea respectiv. La captul pulpar,aspectul dentinei este neregulat, caracteristic den-tinei teriare.

Diagnosticul diferenial al eroziunii dentare sepoate face, n primul rnd, cu procesele carioase

dentare.Caria dentar, ca i eroziunea presupun o pier-

dere de esut dentar de cauz chimic.Cariile apar din cauza acizilor produi de mi-

croorganismele plcii bacteriene n timpul meta-

bolizrii zaharurilor, ele fiind situate n locurileacoperite de plac. n general, cariile apar ntr-omanier mai localizat dect eroziunile care seformeaz n zone unde nu exist plac.

Mai mult, cinematica celor dou procese tinde

s fie diferit, cariile evolund mai lent, datoritechilibrului dinamic ntre fazele de demineralizarei remineralizare.

Opus, eroziunea presupune o demineralizarerapid, iar remineralizarea apare probabil, doar ntimpul perioadelor prelungite n care lipsete dietaacid.

Prezena zahrului n diet nu intereseaz ero-ziunea, totui consumul de zahr nu trebuie ignorat,din moment ce leziunile carioase se pot suprapune

peste leziuni erozive.ndeprtarea regulat a plcii bacteriene esteesenial pentru prevenirea cariilor i a bolilorparodoniului marginal, dar crete susceptibilitateasuprafeelor dentare la eroziune.

BIBLIOGRAFIE

1. Kivel J i colab. Salivary carbonic anhydrase isoenzyme VI,Journal of Physiology, 1999, 520.2, pp. 315-320.

2. Gray A, Ferguson MM Wine tasting and dental erosion. Caseraport, Australian dental Journal, 1998, 43:1

3. Linkosalo E, MarkkonamH Dental erosion to lactovegetariandiet, Scand J Dent Res, 1985, 93:436-441.

4 . Imfeld TM Prevention of progression of dental erosion byprofessional and individual prophylactic measures, Eur J Sc, 1996,

104:215-220.5 . Duxbury AJ Ecstasy-dental implications, Br Dent J, 1993, 175:38.6 . Jarvinen V i colab. Dental erosion and upper gastrointestinal

disorders, Oral Surg Oral Pathol, Oral Med. 1988, 65:298-303.


17/43


18/43


i o patrice avnd diferite forme, fixat la un dis-pozitiv radicular. Se clasific n: sisteme de capsesimple i sisteme de capse prevzute cu mijloacesuplimentare de retenie.

Sisteme de culise (Fig. 1 i Fig. 2)

Aceste dispozitive sunt alctuite din dou pri: matricea este un tub cu diferite forme pe

seciune; patricea culiseaz n interiorul matricei cu

mare exactitate, urmrind aceeai form.Se clasific n: culise intracoronare i culise

extracoronare

mult mai mare. Cel mai frecvent este utilizattelescoparea coronar.

Figura 1 i 2Tipuri de culiseextracoronare

patricea fixat

la elementelede agregare.

Sisteme de bare cu clrei (Fig. 3)Barele sunt lipite ntre dou microroteze, fie n

regiunea lateral, fie n regiunea frontal. Clreii,graie unor retenii, sunt fixai n faa mucozal aeilor din acrilat ale protezelor.

Figura 3

Sisteme de bare cu clrei

Sistemele de telescopare (Fig. 4)

Sistemele de telescopare asigur meninereaprotezelor pariale prin friciune, n mod ase-mntor culiselor, dar suprafaa de friciune este

Figura 4

Sisteme de telescopare

CAZURI CLINICE

Caz clinic nr. 1Diagnostic: Edentaie termino-terminal maxi-

lar superioar (clasa a I-a Kennedy).Plan de tratament: protezare hibrid realizat

dintr-o lucrare protetic fix metalo-ceramic lanivelul dinilor restani (1.1, 1.2, 1.3, 1.4; 2.1, 2.2,2.3, 2.4), (Fig. 6) prevzut cu sistem de culisextracoronar din teflon (Fig. 5) pe feele distaleale elementelor de agregare limitrofe breeloredentate i o protez scheletat care va culisa la

componenta fix (Fig. 7, 8 i 9).

Figura 5Macheta componentei fixe

Figura 6

Lucrareprotetic fixmetalo-prevzut cuculise

extracoronaredin teflon

ceramic


19/43


Caz clinic nr. 2Diagnostic: Edentaie termino-fronto-terminal

maxilar (clasa a I-a Kennedy cu trei modificri).Edentaie termino-fronto-terminal mandibular(clasa a I-a Kennedy cu o modificare).

Plan de tratament: protezare hibrid bimaxi-

lar (Fig. 12) realizat dintr-o lucrare proteticfix metalo-ceramic superioar (Fig. 10) lanivelul dinilor restani o restaurare protetic fixmetalo-ceramic inferioar (Fig. 11), prevzute

cu sisteme de culise extracoronare cu patriceafixat pe faa distal a elementelor de agregareposterioare i dou proteze scheletate care vorculisa la componenta fix, la nivelul celor douarcade.

Figura 7

Realizarea modelului duplicat i a machetei dincear a viitorului schelet metalic al protezei

scheletate

Figura 8

Proteza scheletat

Figura 9

Faa mucozal a protezei scheletate cu celedou matrici fixate n baza acrilic a protezei

Figura 10Restaurarea fix superioar

Figura 11Restaurarea fix inferioar

Figura 12

Protezare hibrid bimaxilar

Caz clinic nr. 3Diagnostic: Edentaie ntins i extins maxilar

superioar (clasa a III-a Kennedy cu trei modifi-cri).

Plan de tratament: protezare hibrid realizatdintr-o lucrare protetic fix metalo-ceramic

(Fig. 13, 14) la nivelul dinilor restani pe arcad(2.3, 2.5, 2.7) prevzut cu sistem de culisextracoronar cu patricea fizat pe faa meziala elementului de agregare de la nivelul caninului


20/43


i o protez scheletat care va culisa prin matricela componenta fix si croet Akers aplicat pe omicroprotez metalo-ceramic la nivelul lui 1.7

CONCLUZII

1. Integrarea psihocortical i biomecanic a res-taurrilor protetice hibride este mult superioarfa de protezrile mobilizabile simple (toi pa-cienii sunt foti purttori de proteze parialeacrilice).

2. Aceste sisteme speciale realizeaz o legturrigid ntre ei i dinii stlpi (culisele i teles-coapele) i uneori mai labil la capse, asigu-rnd o meninere i o stabilitate mult mai marepe cmpul protetic.

3. Aspectul estetic este net superior, deoarece suntmascate de componentele fixe i mobile ale sis-temului compozit de protezare.

4. Protezele scheletate prevzute cu sisteme specialeintr n categoria unor tratamente speciale, ne-

cesitnd pentru realizare lor o pregatire deose-bit att a medicului, ct i a tehnicianului dentar.

5. Pregtirile pre i proprotetice sunt mai preteni-oase, iar costul acestora este mai ridicat. Dealtfel sunt unii medici care s-au profilat pe utili-zarea exclusiv a acestor sisteme care i-au do-vedit de-a lungul timpului calitile mecanice.

6. Aceste sisteme speciale, fiind de dimensiunifoarte mici, necesit o mare acuratee n reali-zarea lor, de aceea cele prefabricate sunt netsuperioare celor realizate la nivelul laborato-

rului de tehnic dentar.7. Alegerea acestor sisteme hibride de protezare

necesit o foarte bun motivare medical, de-oarece deteriorarea acestor elemente specialeeste greu de remediat.

8. Se impune controlul periodic al pacienilorpentru verificarea stabilitii n timp a acestorsisteme, precum i pentru recondiionarea lor.

9. Datorit inseriei i desinseriei multiple a com-ponentei mobile, se micoreaz n timp frici-unea dintre matrice i patrice, de aceea se reco-

mand utilizarea matricelor din teflon, care se nlocuiesc periodic; se comercializeaz seturide cinci matrici, de culori diferite pentru fiecareprotez.

Figura 13 i 14

Restaurrile protetice fixe metalo-ceramice

Figura 15

Faa mucozal a protezei scheletate

Figura16

Aspectul final al protezrii hibride

BIBLIOGRAFIE

1. Doina Lucia Ghergic, Claudia Andreescu Noiuni deReabilitare Oral

2 . Ionescu A Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile

3. Bratu D, Nussbaum R Bazele clinice si tehnice ale protezrii fixe4 . Rndau I Tehnologia protezelor dentare, Bucureti, 19835 . Rndau I Proteze dentare, Bucureti, 19986. Ene L, Ioni S Tratamentul prin punte dentar al edentaiei

pariale reduse, Bucureti, 1994


21/43

REVISTA ROMNDE STOMATOLOGIE VOL. LIII, NR. 4, AN 2007 193

6REABILITARE ORALSTUDIU CLINIC COMPARATIV AL

EFECTELOR TERAPIEI PRIN GUTIERE

TERMOFORMATE N SINDROMULDISFUNCIONAL DUREROS

CRANIO-MANDIBULAR

Conf. Univ. Dr. Anamaria Bechir1, Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic2,Student Bechir E.S.3

1Disciplina Materiale Dentare i Tehnologii, Facultatea de Medicin Dentar,

Universitatea Ovidius, Constana2Disciplina Protetic Fix, Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu

Maiorescu, Bucureti3 Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Ovidius, Constana

REZUMAT

Scopul acestui studiu clinic comparativ este de a prezenta rezultatele obinute n reducerea intensitii dureroase din cadrulsindromului disfuncional dureros cranio-mandibular (S.D.D.C.M.) din teritoriul sistemului oro-facial (S.O.F.) i al articulaiei temporo-mandibulare (A.T.M.) la pacienii cu bruxism, prin utilizarea nocturn de gutiere termoformate.La acest studiu clinic au participat pacieni care prezentau S.D.D.C.M. i bruxism nocturn confirmat de ctre consori, dup ce aufost realibitai oral. Distribuia dup vrst i sex a celor 50 de pacieni selectai a fost apropiat. Primei grupe de 30 de pacieni i-amconfecionat gutiere din folii vinilice SOF-TRAY SHEETS (Ultradent, Inc. USA). Cea de-a doua grup de 20 de pacieni nu abeneficiat de terapie prin gutiere.

Am efectuat 10 determinri ale existenei simptomatologiei dureroase n teritoriul S.O.F., care au constat n aprecieri subiective ale

pacienilor (existena, respectiv inexistena simptomatologiei dureroase dentare i oro-faciale), coroborate cu datele obiective,obinute prin palparea muchilor temporal i maseter, referitoare la contracia acestor muchi.n urma prelucrrii datelor, se poate aprecia c la pacienii primei grupe S.D.D.C.M. a diminuat n nou cazuri i a disprut n 21 decazuri, spre deosebire de pacienii aparinnd celei de-a doua grupe, la care S.D.D.C.M. a sczut doar n 11 cazuri i a rmasconstant n nou cazuri.

Cuvinte cheie: S.D.D.C.M., bruxism nocturn, gutiere termoformate

ABSTRACT

The aim of this clinical comparative study is to present our results in diminishing the intensity of pain in cranio-mandibular painfuldysfunctional syndrome in patients with bruxism, manifested in oreo-facial system area and temporo-mandibular joint area, bynocturnal using of vacuum-formed night-guard.All the patients who participated to this research presented cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome and nocturnalbruxism. The distribution after age and sex of all 50 patients were close. All patients benefited oral rehabilitation treatments beforethey used night guards. In the first batch of 30 patients, we manufactured vacuum-formed night-guards. The second batch of 20

patients not benefited night-guards therapy.We have effectuated ten determinations of the existence of painful symptomatology in oreo-facial system area, which consistedin subjective estimations of patients (the existence or inexistence of the painful symptomatology), corroborated with the objectivedates (obtained by the palpation of temporal and maseter muscle, regarding the contraction of muscular fascicle).After the processing of dates, we ascertained that in the first batch of patients the cranio-mandibular painful dysfunctionalsyndrome diminished in 9 cases and disappeared in 21 cases, in comparison with the second batch of patients, where thedysfunctional syndrome diminished in 11 cases and disappeared only in 9 cases.

Key words: cranio-mandibular painful dysfunctional syndrome, nocturnal bruxism, vacuum-formed night-guard

INTRODUCERE

Tulburrile A.T.M. constituie o subgrup a sin-

droamelor dureroase orofaciale care intereseaznu numai articulaia n sine, ci i muchii masticatori,

precum i muchii zonei cervicale. Cele mai frec-vente simptome ale tulburrilor A.T.M. sunt re-prezentate de durere, limitare sau mobilitate asi-metric a mandibulei, anomalii ale ocluziei dentarei zgomote articulare. Durerea este localizat n


22/43


jurul oaselor maxilare, articulaiei temporo-mandi-bulare i/sau muchilor feei, capului i gtului lacare se poate asocia cefaleea, durerea auricular,ameeli, tinnitus (1,2). Formele cronice, ca n oricealt sindrom dureros, sunt asociate cu un complex

de factori fizici, de comportament, psihologici ipsihosociali (3,4).n 1934, medicul otolaringolog Costen, a obser-

vat c modificarea prin cretere a dimensiunii ver-ticale a etajului inferior al feei amelioreaz simpto-matologia dureroas a unui pacient n perimetrulA.T.M., diminund sau chiar determinnd dis-pariia senzaiei de ameeal, tinnitus, senzaia de

nfundare a urechii i disfagia. Costen aprecia cmodificrile de ocluzie dentar i poziiile in-corecte ale maxilarelor sunt cauzele simptomeloranterior amintite, iar tratamentul lor const n co-rectarea acestora prin modificri ale planului deocluzie dentar (5,6). Rezultatele cercetrilor debiomecanic, fiziologie neuromuscular, reumato-logie, ale mecanismelor durerii i ale patologieidin teritoriul S.O.F. indic faptul c disfunciileA.T.M. sunt de natur musculo-scheletal. Tul-burrile A.T.M. sunt de etiologie plurifactorial ioricare dintre aceti factori sau toi, laolalt, pot fiimplicai n apariia disfunciilor A.T.M. n plus,exist o multitudine de factori structurali, funcio-nali i psihologici, care pot predispune, iniia i

perpetua, la anumii pacieni, tulburri ale funcio-nalitii A.T.M (7).

Diagnosticarea S.D.D.C.M. urmrete sepa-rarea tulburrilor A.T.M. de alte cauze ale durerilorcraniofaciale. n acest sens, este necesar realizareaunui istoric coerent, examinarea clinic atent iinvestigarea paraclinic corespunztoare. Exami-nrile complementare cuprind examinare Rx, CT,RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor oro-maxilofaciale i ale trunchiului cerebral i creie-rului, blocajele nervoase (n scop diagnostic), res-

pectiv elctromiografii (8).Spasmul muscular al muchilor masticatori sau

sindromul dureros de disfuncie miofacial estecel mai obinuit dintre tulburrile A.T.M. n acestecazuri, pacienii vor descrie unul sau mai multedin urmtoarele semne (reducerea amplitudiniimicrilor mandibulare, deteriorarea funciei man-dibulare cu devieri, zgomote articulare, blocaje,micri dificile, dureri la palparea muchilor masti-catori, dureri n A.T.M. la palpare sau la micrilemandibulei) sau simptome (zgomote articulare,

senzaia de amoreal la nivelul oaselor maxilare,dureri la nivelul feei sau maxilarelor, dureri ladeschiderea exagerat a arcadelor dentare, blocajmandibular) (9).

Bruxismul este o parafuncie de autodistrugerecaracterizat prin consecinele folosirii unei funciinormale n mod anormal. Decizia medicului dea diagnostica un pacient dac sufer de bruxismeste reprezentat de frecvena acestui obicei, de

gradul de distrucie a esuturilor dentare dure (prinartriie), de disconfortul social al pacientului i desimptomatologia manifestat. Entitatea clinic mor-bid a bruxismului nocturn se caracterizeaz prinexistena dizarmoniei ocluzo-articulare cauzate decontacte dentare premature i de interferene ocluzale,contracii haotice puternice ale muchilor ridictoriai mandibulei, friciune accentuat interdentar caurmare a translaiei mandibulei n sens lateral sausagital, repercusiuni nefaste asupra altor muchimasticatori i asupra A.T.M. Episoadele bruxogenesunt variabile i depind de statusul psiho-emoional al subiectului, fiind mai frecvente nsomnul superficial REM (= rapid eye movements)(10,11).

Figura 1

Molar superior drept (1.6) fracturat din cauza

bruxismului: aspect intrabucal i postextracional

Bruxismul este un automatism masticator mani-festat prin scrnirea dinilor cu micri brute,repetate, n cursul zilei (bruxism diurn) sau al somnu-lui (bricomanie). n timp, bruxismul cronic, alturide semnele dentare, parodontale, musculare, arti-culare i leziuni ale prilor moi, va determina iapariia semnelor osoase, locale, zonale i regio-nale, respectiv chiar modificri ale nfirii (12, 13).

Figura 2Fisuri longitudinale ale smalului coroanelor dinilor

frontali inferiori la un pacient bruxoman

Interferenele ocluzale sunt cauza primar a du-rerilor musculare, iar ndeprtarea lor va ameliora


23/43


suferina muscular. Terapia ocluzal este realizatprin interpunerea interocluzal de dispozitive den-tare. Gutierele sunt dispozitive realizate din cauciuc,elastomeri, rini acrilice i compozite, interpuse

ntre dinii celor dou arcade, utilizate pentru reabi-

litarea funcional a A.T.M., amendarea activitiimuchilor mobilizatori ai mandibulei, protejareadinilor suprasolicitai ocluzal, rol diagnostic printestarea reaciei musculo-articulare la repoziio-narea terapeutic a mandibulei n creterea dimen-siunii verticale etc. (14).

bruxism i cele cu grosimea de 0,08" pentru pa-cienii cu bruxism sever. Forma de prezentare afoliilor SOF-TRAY SHEETSeste n pachete cu cte20 de folii din acetat de vinil pentru gutiere, cudimensiunile de 12.7 x 12.7 cm, ambalate n cutii.

Figura 3

Efectul terapiei S.D.D.C.M. prin intermediul gutierelorinterocluzale

Prin aciunea lor, gutierele amendeaz durerilela nivelul A.T.M., produc dispariia spasmelormusculare ca urmare a tergerii engramei, mpie-dic abraziunea dentar i trauma ocluzal i per-mit diagnosticul diferenial al afeciunilor cu simpto-

matologie similar S.D.D.C.M. Cele mai eficientesunt gutierele care stabilizeaz ambele arcade den-tare pe toat suprafaa i lungimea lor (15).

MATERIAL I METOD

Din istoricul bolii, am cules date referitoare laantecedentele personale, familiale i psihosociale,respectiv localizarea, rspndirea durerii, durata,intensitatea i caracterul durerii, cauzele care o exa-cerbeaz, mijloace de ameliorare, tulburri neuro-

logice asociate (senzitive sau motorii), respectivtulburrile vegetative existente. Examenul clinica inclus palparea muchilor masticatori (muchiulmaseter, muchiul temporal, muchii pterigoidianintern i extern), palparea musculaturii cervicale,examinarea micrilor mandibulei (nchidere-des-chidere, de lateralitate, de protruzie), palparea iascultarea A.T.M., examinarea cavitii orale(status dentar, ocluzie dentar, glande salivareetc.), examenul clinic neurologic al nervului tri-gemen, aspectul general al pacientului, respectivstatus su psihic (16).

Foliile SOF-TRAY SHEETS, fabricate de firmaUltradent, Inc. USA (Fig. 4), au grosimi diferite:cele de 0,06" sunt utilizate pentru pacienii cu

Figura 4Folii SOF-TRAY

SHEETS Ultradent inc.,

USA

Etapele clinico-tehnice de confecionare a gu-tierelor din acetat de vinil, prin termoformare, sunturmtoarele: amprentarea, realizarea modeluluidin gips dur, pregtirea dinilor modelului n zonalor cervical, introducerea foliei de acetat de vinilSOF-TRAY SHEETS n aparatul de termoformare,pe soclul creia a fost poziionat n prealabil mo-delul pregtit n zona cervical, cuplarea aparatuluila curentul electric care va nmuia prin nclzirefolia de acetat de vinil, nchiderea braului superioral aparatului, vacuumare, i astfel, termoformareagutierei (Fig. 5.), dezinserarea foliei termoformate

de pe modelul de gips dur i adaptarea n zonacervical a impresiunilor dinilor prin ndeprtareaprin tiere cu o foarfec a excesului de materialvinilic (Fig. 6), finisarea, proba i inseria gutierei

n cavitatea bucal, respectiv indicaii date pacien-tului referitor la utilizarea, stocarea i igienizareagutierei vinilice termoformate.

Figura 5Aspectul modelului pregtit(sus) i termoformarea (jos)


24/43


Cei 50 de pacieni participani la studiu au fostselectai dup o amnunit anamnez i au mani-festat dorina de a participa la studiu. Distribuiadup vrst i sex a pacienilor selectai a fost apro-piat (26 femei i 24 brbai, vrsta pacienilor fiind

cuprins ntre 49-53 ani). Pacienii au fost mpriin dou grupe: celor 30 de pacieni ai primei grupeam confecionat gutiere termoformate, iar cei 20pacienii ai celei de a doua grupe nu au beneficiatde terapie interocluzal cu gutiere.

Tuturor pacienilor am efectuat n prealabil asa-narea cavitii bucale i reabilitare oral complex.Pacienii au prezentat S.D.D.C.M. i bruxism noc-turn dup tratamentul de realibitare oral, confirmatde ctre membrii familiei.

REZULTATE

Dup purtarea aproximativ ase ore pe noapte,timp de 45 zile a gutierelor termoformate, re-zultatele determinrilor realizate din trei n trei zile

la pacienii primei grupe au fost urmtoarele(Tabelul 1).La prima i la a douadeterminare am notat la

26 de pacieni existena simptomatologiei obiective(existena contraciei fasciculelor muchilor tem-porali i maseteri) i subiective (dureri ale ATM ia zonei nvecinate ATM). Diminuarea simptoma-tologiei a fost identificat la patru pacieni, la treipacieni (pacienii 2, 8 i 14) decelnd doar existenasimptomatologiei obiective (a contraciei fasciculelormusculare anterior amintite) i la un pacient (paci-

entul 21), doar existena simptomatologiei subiective. La a treia determinare am constatat existena

simptomatologiei obiective i subiective la 25 depacieni. Diminuarea simptomatologiei a fost obser-vat la cinci pacieni (dintre care la pacienii 2, 14i 19 am detectat existena simptomatologieiobiective i la pacienii 8 i 21 doar a simptomato-logiei subiective).

La a patra determinare am observat existenasimptomatologiei obiective i subiective la 11 pa-cieni. Simptomatologia obiectiv a fost identificat

la 15 pacieni i cea subiectiv la patru pacieni. La a cincea determinare am decelat existena

simptomatologiei obiective i subiective la un singurpacient. Simptomatologia obiectiv a fost decelatla 20 pacieni i cea subiectiv la apte pacieni.La doi pacieni am constatat absena durerii.

La a asea determinare am identificat existenasimptomatologiei obiective la 20 de pacieni, ceasubiectiv la opt pacieni i la doi pacieni amobservat absena durerii.

La a aptea determinare am notat existena

simptomatologiei obiective la 15 pacieni, simpto-matologia subiectiv a fost decelat la 12 pacienii absena durerii a fost constatat la trei pacieni.

La a opta determinare am remarcat existenasimptomatologiei obiective la ase pacieni, simpto-matologia subiectiv a fost notat la 15 pacieni iabsena durerii a fost observat la nou pacieni.

La a noua determinare am identificat existenasimptomatologiei obiective la un pacient, cea su-biectiv la 13 pacieni i la 16 pacieni am remarcatabsena durerii.

La a zecea determinare am constatat existenasimptomatologiei subiective la nou pacieni i la 21de pacieni am observat absena durerii (Tabelul 2).

Figura 6

Aspectul gutiereitermoformate

Gutierele au fost confecionate pentru arcada in-ferioar i pacienii le-au purtat cel puin ase ore penoapte, dup care am determinat meninerea, redu-cerea sau dispariia S.D.D.C.M., prin manifestrilesubiective relatate de pacieni i manifestri obiective,constatate prin palparea fasciculelor musculare alemuchilor maseter i temporal. Pacienii au purtatgutierele i pe parcursul perioadei de determinri asimptomatologiei subiective i obiective.

Am efectuat 10 determinri ale existenei simp-tomatologiei dureroase n teritoriul S.O.F., reali-

zate din trei n trei zile, prima determinare fiindefectuat dup 45 zile de purtare a gutierelor.Constatrile au fost consemnate astfel:

Indice 3 = existena simptomatologiei obiective(existena contraciei fasciculelor muchilor tem-porali i maseteri) i subiective (dureri ale ATM ia zonei nvecinate ATM);

Indice 2 = existena doar a simptomatologieiobiective (a contraciei fasciculelor muchilor tem-porali i maseteri);

Indice 1 =existena doar a simptomatologiei

subiective (dureri ale ATM i a zonei nvecinate ATM);Indice 0 = inexistena simptomatologiei subiec-

tive i obiective.


25/43


Tabelul 1Simptomatologia obiectiv i subiectiv la prima grup a pacienilor

participani la studiu

Tabelul 2Simptomatologia obiectiv i subiectiv la prima grup

a pacienilor

n urma prelucrrii datelor, se poate aprecia cla cei 30 de pacieni ai primei grupe, datoritpurtrii gutierelor, S.D.D.C.M. a sczut n noucazuri i a disprut n 21 de cazuri (Graficul 1).

Graficul 1Distribuia rezultatelor obinute n terapia bruxismului

prin gutiere termoformate

La pacienii aparinnd celei de-a doua grupe,care nu au beneficiat de terapie cu gutiere,


26/43


S.D.D.C.M. a sczut doar n 11 cazuri i a rmasconstant n nou cazuri (Graficul 2 i Tabelul 3).

dependenei medicamentoase. Nu se recomandtratament psihoterapeutic, hipnoza, practicarea masa-

jului, medicaia stupefiant. ns trebuie subliniatfaptul c, n tratamentul S.D.D.C.M. cheia succesuluieste reprezentat de cooperarea dintre pacient i

clinician (17,18).n S.U.A., 75% din populaia adult a avut celpuin o dat experiena unuia sau a mai multorsimptome de suferin a A.T.M. n Europa, 40%-70%dintre aduli au avut experiena cel puin a unuisimptom de disfuncie articular temporo-mandi-bular i aproximativ 33% dintre persoane au avutcel puin un semn de suferin a A.T.M. Simpto-mele cele mai frecvente (50%) ale suferinei A.T.M.sunt reprezentate de zgomote articulare fr saucu devieri ale mandibulei la deschiderea arcadelordentare. Alte simptome, mai rar ntlnite, sunt re-

prezentate de limitarea deschiderii arcadelor den-tare i modificri ale ocluziei dentare, care se ntl-nesc la mai puin de 5% de cazuri din populaie.Tulburrile A.T.M. se produc mai ales la vrstaadult (ntre 20 i 50 de ani) fiind mai frecvent

ntlnite la femei dect la brbai (3:1-9:1). Deiun numr mare de pacieni au avut sau au ncexperiena simptomelor suferinelor A.T.M. n de-cursul vieii lor, se estimeaz c doar 5%-10%dintre acetia au apelat la tratament dentar (19).

Tratamentul este de lung durat, motiv pentru

care pot aprea probleme de toleran sau interac-iuni medicamentoase i efecte adverse. DupConstantinescu M.V. i Tristaru T., (20), la asi-gurarea stabilitii i a echilibrului dintre componen-tele sistemului stomatognat n ansamblu, un locaparte l ocup influenele biomecanice (morfologiaocluzal funcional, elemente terapeutice cu calitimecanice corespunztoare) care acioneaz n primulrnd asupra dinilor, parodoniului, oaselor maxilarei ATM. Prin urmare, la asigurarea echilibrului ntrearcadele dentare, factorul dentar este determinantmaterializnd-se prin realizarea contactelor dento-

dentare dintre cuspizii de sprijin cu crestele margi-nale, fosetele meziale, distale i centrale de pe supra-feele ocluzale ale dinilor antagoniti (21).

n prezent, se confecioneaz gutiere din rinidepuse n straturi, care au duriti diferite: n zonelefeei ocluzale sunt mai dure, iar pe feele vestibularei orale ale dinilor prezint flexibilitate i sunt maipuin dure, permind un mic joc al gutierei ntimpul micrilor bruxogene (22).

CONCLUZII

Studiul clinic comparativ a fost efectuatdup asanarea cavitii bucale i realizareareabilitrii orale complexe.

Graficul 2

Distribuia rezultatelor obinute la pacienii grupei adoua, fr tratament cu gutiere

Tabelul 3

Simptomatologia obiectiv i subiectiv la pacienii

lotului al doilea, fr tratament cu gutiere

DISCUII

Disfunciile A.T.M. sunt plurifactoriale, motivpentru care doar terapia ocluzal nu remediaz su-ferina. Deoareceetiologia simptatologia S.D.D.C.M.

este multifactorial (structural, funcional ipsihologic), un singur factor etiologic este rar regsitla un singur pacient. Influena tulburrilor ocluzale,a edentaiilor i a interferenelor ocluzale asuprafunciei masticatorii nu este definitiv documentat.Din acest motiv, i tratamentul va avea mai multeobiective, n funcie de factorii etiologici. Majoritateapacienilor vor rspunde la tratamente simple,neinvazive precum ncurajarea pacientului, ngrijirila domiciliu, tratament medicamentos, fizioterapie,terapie ocluzal, purtarea de gutiere, tratament

ortodontic dac este cazul. Dispensarizarea pacien-ilor n timpul tratamentelor trebuie fcut ndea-proape, pentru combaterea efectelor secundare alemedicaiei prescrise i pentru prevenirea apariiei


27/43


Terapia nocturn a bruxismului prin gutiereobinute prin termoformare a avut rezultatebenefice asupra primei grupe a pacienilor,determinnd diminuarea n nou cazuri idispariia n 21 cazuri a S.D.D.C.M.

La pacienii aparinnd celei de-a douagrupe, care nu au beneficiat de terapie cu

gutiere, S.D.D.C.M. a sczut doar n 11cazuri i a rmas constant n nou cazuri.

Asanarea cavitii bucale i realizarea reabi-litrii orale complexe are efect de diminuarei chiar de dispariie a S.D.D.C.M.

Studiile longitudinale pe un numr mare depacieni sunt necesare pentru a confirmarezultatele studiului nostru.

BIBLIOGRAFIE

1. Clark GT, Adler RC A critical evaluation of occlusal therapy:Occlusal adjustment procedures. J. Amer. Dent. Ass., 1985, Vol.110, Nr. 5, p. 743-750

2. Clark GT, Lynn P Horizontal plane jaw movements in controlsand clinic patients with temporomandibular dysfunction. J. prosthet.Dent., 1986, Vol.55, Nr. 6, p. 730-735

3 . Dargent P Physiopathologie des egressions. ActualOdontostomat, 1966, 20, Nr. 74, p. 177

4 . Dawson PE Les problmes de locclusion. Ed.Prlat, Paris, 19935 . Helkimo M cit. dup Ieremia L., Dociu I. Funcia i disfuncia

ocluzal. Editura Medical, (Buc.), 19876 . Hellsing G Functional adaptation to changes in vertical

dimension. J. prosthet. Dent., 1984, Vol. 52, Nr. 6, p. 867 - 8707. Jankelson C Neuro-muscular Aspects of Occlusion. Dent. Clin. N.

Amer., 1979, Nr. 23, p. 157-1688. De Laat A, van Steenberghe D, Lesaffre E Occlusal

Relationships and Temporomandibular Joint Dysfunction. Part II:Correlations between occlusal and articular parameters andsymptoms of TMJ dysfunction by means of stepwise logisticregression. J. prosthet. Dent. 1986. Vol. 55, Nr. 1. p. 116 - 121

9 . Okeson JP Fundamentals of Occlusion and TemporomandibularDisorders. C.V. Mosby, St. Louis, Toronto, Princeton, 198510. Ieremia L, Bala M Bruxismul, parafuncie de autodistrucie a

aparatului dentomaxilar, entitate clinic distinct. Stomatologie,Bucureti, 1985, Vol. 32, Nr. 3, p.185-194

11. Woda A, Vigneron P, Kay D Nonfunctional and FunctionalOcclusal Contacts.The Review of the Literature. J. Prosthet. Dent.,1979, Vol. 42, Nr. 3, p. 335-341

12. Gelb H, Bernstein I Clinical evaluation of two hundred patients withtemporomandibular joint syndrome. J Prosth Dent 49: 234-243, 1983

13. Glaros A Incidence of Diurnal and Nocturnal Bruxis, J ProsthetDent., 45, 545-549, 1981Takai A., Nakano M., Bando E. Influenceof occluzal force and mandibular position on tooth contacts in lateralexcursive movements. J. of Prosthetic Dentistry., 1995, Jan., Vol. 73,Nr. 1

14. Suvinen T, Reade P Prognostic features of value in themanagement of temporomandibular joint pain-dysfunction syndromeby occlusal splint therapy. J. Prosthet Dent. 1989 Mar; 61(3):355-61

15. Wenneberg B, Nystrom Th, Carisson GE Occlusal equilibrationand other stomatognathic treatment in patients with mandibulardysfunction and headache. J. Prosth. Dent., 1988, Vol. 59, Nr. 4, p.478 - 483

16. Solberg WK Temposomandibular disorders: Data collection andexamination. Brit. Dent. J., 1986, Vol. 160, Nr. 9, p. 317-322

17. Okeson JP Management of temporomandibular disorders andocclusion. 2nd. ed. C.V. Mosby, St. Louis, 1989

18. Mc Neill C Management of temporomandibular joint. Conceptsand controversies. J. Prosthet. Dent., 1997, 77:510-522

19. De Laat A, van Steenberghe D Occlusal relationships andtemporornandibular joint dysfunction. Part I: Epidemiologie findings.J. Prosthet. Dent., 1985. Vol. 54, No 6. p. 835 - 842.

20. Constantinescu M, Tristaru T Conceptul ocluzal neuro-muscular. Aparatur i metod de lucru. Stomatologia(Buc.) XXXI,1984,

Revista Romana de Stomatologie - 2007 - Nr.4

Documents

Transcript of Revista Romana de Stomatologie - 2007 - Nr.4