ReumatoRezolvat_v1

7/23/2019 ReumatoRezolvat_v1

1/63


2/63

2

Lucrarea dat reprezint o sintez a informaiei din mai multeresurse tiinifice, cu scop de a simplifica pregtirea pentru

examenul de Reumatologie.

Materialul a fost adaptat conform cerinelor naintate deDepartamentul de Medicin Intern (disciplina reumatologiei nefrologie), din cadrul Universitii de Stat de Medicin i

Farmacie Nicolae Testemianu.


3/63

3

Trebuie s reii c tot ceea ce se ntmpl nuntrul tu este mult maiimportant dect ceea ce se ntmpl n exterior.

John C. Maxwell


4/63

4

CUPRINS (click-abil)

I.

METODE DE DIAGNOSTIC 5

II. CLASIFICAREA AFECIUNILOR REUMATICE 6

III. MEDICAMENTE IMUNOSUPRESIVE 7

IV. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE 8

V. MEDICAMENTE GLUCOCORTICOSTEROIDE 10

VI. ARTRITA REUMATOID 13

VII. VASCULITELE 20

VIII. OSTEOPOROZ 27

IX. GUTA 31

X. OSTEOARTROZA DEFORMANT 36

XI. LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC 41

XII. FEBRA REUMATISMAL ACUT 46

XIII. SPONDILOARTRITE SERONEGATIVE 50

XIV.ARTRITA REACTIV 52XV. ARTRITA PSORIAZIC 57


5/63

5

I.

METODE DE DIAGNOSTIC

Totul se ncepe cu anamneza, care presupune colectarea informaiei despre semnele isimptomele de debut ale afeciunii, disfunciile funcionale ale structurilor musculare i osoase.Istoricul boliine ofer o imagine integr despre modul apariieibolii, manifestrile acesteia,msurile ntreprinse de pacient, eventuale internri i metode de tratament.

Este necesar de efectuat screening-ulmers, mini, picioare, coloana vertebral. Aceastapresupune aprecierea mersului (simetric, lin, limea pasului, poziia calcaneului), revizia coloaneivertebrale (spatele drept, muchii cu aspect normal, flexia normal), a minilor i picioarelor(micrile, exactitatea acestora, lipsa deformrilor articulare i musculare).

Diagnosticul de laborator:

1) Reactani de faz acut:- viteza de sedimentare a eritrocitelor: n norm, la femei pn la 15 mm/or, la brbai pn la 10mm/or. Valori ridicate denot un proces inflamator. Crete n anemii, insuficien renal, sarcin.Scade n caz de schimbarea morfologiei eritrocitelor, hipofibrinogenemie, crioglobulinemie,

insuficiena cardiac sever.- proteina C reactiv: n norm, pn la 1 mg/dl. Valori crescute indic inflamaie activ.2) Indici imuni

- factor reumatoid: la persoane sntoase, n serul sanguin se apreciaz 1-2%. Este crescut nendocardit bacterian subacut, lepr, tuberculoz, sifilis, afeciuni virale, hepatice, gripa.- anticorpi antinucleari: se pot aprecia i la persoane sntoase, preponderent femeile. n caz delupus eritematos sistemic, se apreciaz la 95% din pacieni. Posed sensibilitate nalt, darspecificitate sczut.- autoanticorpi specifici: coreleaz cu afeciunile reumatoide specifice. Determin prognosticul igravitatea afeciunii.Deosebim urmtoarele tipuri: anti-ADN dublu catenar (specificate naltpentru LES), anti-histon (LES, afeciuni autoimune), anti-ENA (LES, afectare de sistem a esutului

conjunctiv), anti-SSA/Ro (LES, sindrom Sjogren), anti-SSB/La (sindrom Sjogren, LES), anti-centromer

(sclerodermie limitat) etc.- complement: nivel sczut denot afeciune imunocomplex activ (lupus eritematos sistemic).

Dac valorile sunt permanent sczute, atunci e o patologie congenital a componenilorcomplementului. Unii din componenii complementului, sunt reactani de faz acut, i pot crete

n caz de proces inflamator acut.3) Artrocenteza: se indic n infecie, artropatie microcristalin, posttraumatic, diferenial dintreartrita inflamatorie i neinflamatorie, terapeutic. Analiza lichidului sinovial presupune apreciereaculorii (n norm, fr culoare i transparent; dac e galben indic artrita), transparena (nosteoartroz e transparent, devine semitransparent n afectare inflamatorie, tulbure n supurat),

vscozitatea (n norm, e vscos), snge (determinat de traume), cristale, clase.

Diagnostic instrumental:

- radiografie: permite determinarea detaliilor osoase trabeculare, eroziunilor osoase minore.

- CT: apreciaz patologia esuturilor moi, patologia discoidal (degenerative a discurilorintervertebrale, herniei de disc). Apreciaz structurile cu localizare anatomic dificil.- RMN: rezoluia spaial este mai superioar fa de CT, iar rezoluia de contrast la nivelulesuturilor moi este superioar tuturor metodelor existente. Nu are risc de iradiere. Permite


6/63

6

vizualizarea clar a exsudatului articular, meniscurilor, ligamentelor ncruciate, chisturilesubpoplitiene, bursitele i chisturile meniscului. Este metoda de elecie n diagnosticareaosteonecrozei.

- osteodensitometrie: diagnosticarea osteoporozei.

- examen utrasonor: grad de rezoluie similar CT i RMN, dar limitatn investigaia structurilorprofunde. Nu iradiaz. Poate servi depret eco-ghidaj la puncia i aspiraia lichidului din articulaii.

- scintigrafie: radiaie similar ca la CT abdominal. Se utilizeaz cu Tehneiu 99m metilen difosfonat,care se cumuleaz n regiunile de formare a oaselor, acumulri de calciu i torent sanguin intens.Se utilizeaz n diagnosticarea osteomielitei, metastazelor, procese articulare inflamatorii precoce.

II. CLASIFICAREA AFECIUNILOR REUMATICE

Exist numeroase clasificri ale bolilor reumatice, bazate pe mai multe criterii (clinice, etiologice,patogenetice). Reumatismul poate fi: articular(artrite, artroze), i nerarticular(periartrite,fibrozite, tendinite, entezite).

Cea mai frecvent utilizat clasificarea este cea propus de ARA(Asociaia American deReumatologie):

1. Poliartrite de etiologie necunoscut: artrita reumatoid, juvenil, spondilita, psoriazic, sindromReiter.

2. Bolile esutului conjunctiv: lupus eritematos sistemic, periartrita nodoas, sclerodermie,polimiozite i dermatomiozite, alte boli ale esutului conjunctiv.3. Reumatism articular acut (febra reumatismal acut).4. Boli articulare de tip degenerativ (artroze).

5. Reumatsim abarticular fibrozite, sindroame de disc intervertebral, miozite i mialgie, tendinite,

tenosinovite, fasciculite, sindrom de tunel carpian.6. Artrite manifeste, ntlnite frecvent n cursul altor afeciuni: sarcoidoza, sindrom Henoch-Schonlein, colita ulceroas, ileita terminal, boala Whipple, sindrom Sjogren, psoriazis.7. Artrite secundare unor ageni bacterieni cunoscui.8. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice: artrite posttraumatice, sifilis teriar,siringomielie, sindrom umr-mn, tulburride static.9. Artrite asociate cu tulburri endocrine i metabolice: diabet zaharat, ocronoza, hemofilie,hemoglobinopatii, acromegalie, hipotiroidism, hipovitaminoza C.

10. Tumori: sinoviom, ale tendoanelor, leucoze, mielom multiplu, benigne articulare.

11. Artrite n cursul bolilor alergice i al reaciilor medicamentoase: secundare alergenelorspecifice, medicamentoase.

12. Artrite n boli congenitale: sindrom Marfan, maladia Ehlers-Danlos, boala Hurler, displaziacongenital a oldului).13. Alte artrite din: amiloidoza, sindrom Behcet, condocalcinoza, eritem nodos.


7/63

7

III.

MEDICAMENTE IMUNOSUPRESIVE

Sunt preparate care suprimrspunsul imun. Efectul acestora const n reducerea activitii,ndeprtarea elementelor efectoare ale reaciilor imune, celule sau mediatori solubili. Afecteaztransformarea blastic i proliferarea limfocitelor B i T, prin interferarea sintezei acizilor nucleici,proteinelor enzimatice i structurale.

CLASIFICARE

1) Corticosteroizi: cortizol, prednisolon, metilprednisolon, dexametazon, dezoxicorticosteron,

triamcinolone.

2) Citotoxice: ciclofosfamida, azatioprina, micofenolat de mofetil.

3) Supresorii celulelor T: ciclosporine, tacrolimus.

3) Anticorpi monoclonali: infliximab, rituximab, daclizumab.

MECANISM DE ACIUNE

Glucocorticoizii:

Sunt hormoni corticosuprarenalieni sau analogi sintetici. Efectele constau n:- antiinflamator: toate fazele inflamaiei, mai superior fa de antiinflamatoarele nesteroidiene.Stabilizeaz membranele biologice, menin rspunsul vascular la catecolamine, diminu motilitateai capacitatea fagocitar a leucocitelor, diminu intensitatea fenomenelor fazei congestive iexsudative ale procesului inflamator.

- antialergic: din cauza mpiedicrii sintezei interleukinei-2, factorului chemotactic, activriimacrofagelor, permeabilizrii capilarelor, de ctre LT. Sunt diminuate consecinele inflamatorii alecomplexului antigen-anticorp.

- creterea secreiei gastrice de HCl: prin intesificarea mecanismului histaminic, scderea mucusului

protector, ntrzierea regenerrii mucoasei gastrice.- stimularea SNC.

- efecte oculare.

Citoxice:

- inhibsinteza acizilor nucleici, proteinelor, multiplicrii celulelor n toate esuturile (preponderenttubului digestiv, glandelor sexuale, hematopoiezei, tumorilor).

- efect imunodepresivcauzat de inhibiia esutului limfoid, multiplicrii LT, transformarea lor nhelper-i, reducerea eliberrii IL-1, micorarea sintezei Ac.

Anticorpi monoclonali:Blocheaz funciile moleculare, inducapoptoza. Pot inhiba factorul TNF-alfa, IgE, IL-2. Activeazcelulele T.


8/63

8

INDICAII

- prevenirea rejetului de transplant.

- tratamentul afeciunilor autoimune (artrita reumatoid, scleroza multipl, miastenia gravis, lupuseritematos sistemic, sarcoidoza, boala Crohn, Behcet).

- tratarea afeciunilor inflamatorii fr component imun (controlul astmului).

CONTRAINDICAII

Hipertensiune arterial, insuficien cardiac, edeme, glaucom, micoze sistemice, cetoacidozdiabetic, insuficien hepato-renal, sarcina, alptare, infecii active.

REACII ADVERSE

Imunodeficiena, HTA, dislipidemie, ulcer peptic, lipodistrofie, faa n aspectde lun, afeiunihepato-renale.

- osteoporoza: toi steroizii inhib formarea osoas i faciliteaz dezvoltarea osteoporozei.- infecia: excesul de steroizi induce dereglarea procesului inflamator i rspunsului imun, ce creteriscul infeciilor severe. Dozele mari coreleaz cu incidena crescut.- insuficiena suprarenal: administrarea steroizilor inhib funcia sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, iar tratamentul cronic cu steroizi poate duce la deficitul secundar al suprarenalelor.

- sindromul de suspendare: deficitul de steroizi se manifest prin criza Addison-ean, frisoane,greuri, vome, hipotonie, hipoglicemie, hiperkaliemie i hiponatriemie.

IV. MEDICAMENTE ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE

Posedefecte antiinflamatoare, analgetice i antipiretice. Se aplic pentrucuparea durerii iinflamaiei, ameliorarea funciei articulare n majoritatea formelor de artrit.

CLASIFICARE

Clasificare 1

Diclofenac de kaliu 100-200 mg/zi, n 2-4 prize

Diclofenac de sodiu 100-200 mg/zi, n 2-4 prize, sau 100 mg retard

Etodolac 800-1200 mg/zi, n2-4 prize, sau retard 1 doz 400-1000mg/ziIbuprofen 1200-3200 mg/zi,n3-4 prizeIndometacin 50-200 mg/zi,n2-4 prize, sau forma retard 75 mg 1 pe zi, este posibil

75 mg de 2 ori pe zi

Ketoprofen 200-225 mg/zi,n 3-4 prize, sau retard 150-200 mg/ziPiroxicam 20 mg/zi,n 1-2 prizeMeloxicam 7,5-15 mg/zi

Naproxen 500-1500 mg/zi,n 2 prizeNimesulid 100-200 mg/zi,n 1-2 prize


9/63

9

Clasificare 2

AINS Selective (COX2)

Nimesulida, meloxicam, celecoxib, nabumeton

AINS Neselective (COX1+COX2)

Salicilai: acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu & metil, salicilamidaDerivaii de pirazolon i pirazolidin: fenazona, aminofenazona, fenilbutazonaAcizi arilacetici: diclofenac, lonazolac, alclofenac

Fenamaii: etofenamat, acid mefenamic, acid tolfenamicDerivaii piraminofenolului: fenacitina, paracetamolAcizi indolacetici i analogii lor: indometacina, ketorolac, sulindacAcizi arilpropionici: ibuprofen, fenoprofen, ketoprofen

Oxicami: piroxicam, tenoxicam, lornoxicam

Antiinflamatoare cu aciune specific n poliartrita reumatoid (antireumatice specifice)

Compui de aur: aurotiomalat & aurotiosulfat de sodiu, aurotioglucoz, auranofinDerivaii 4-aminochinolinici: clorochina, hidroxiclorochinaDerivaii tiolici: penicilaminaAzo-compuii: sulfasalazina, salazopiridazinaCitotoxicele: metotrexat, azatioprina, ciclofosfamida

Preparate anti TNFalfa (anti tumor necrosis factor alfa): infliximab, etanercept

MECANISM DE ACIUNE

Blocarea ciclooxigenazei (COX), cu inhibarea sintezei de mediatori proinflamatori (leucotriene,

tromboxan, prostaglandine). Astfel se realizeaz efectele antiinflamator, analgezic, antipiretic,tocolitic (inhib contraciile uterine), efect de nchidere a canalului arterial persistent la nou-nscui, scderea peristalticii intestinale i exsudaiei intestinale de ap i electrolii, scdereariscului anumitor tumori (colorectal, mamar), cardioprotector (aspirina).

Majoritatea AINS sunt inhibitori neselectivi ai COX1, ceea ce reprezint un dezavantaj deoareceinhibarea COX1 duce la apariia de efecte adverse. Inhibitorii selectivi COX2, au mai puine reaciiadverse digestive, dar nu au efecte antiagregante plachetare.

Formarea mediatorilor proinflamatori:

Hidrolizarea glicerofosfolipidelor membranare> formare acid arahidonic> metabolizat pe 2 ci:

ciclooxigenazei (COX) i lipooxigenazei (LOX).COX catalizeaz ciclizarea oxidativ a acidului arahidonic, cu formarea de endoperoxizi ciclici sauprostanoizi, care sunt precursori ai prostaglandinelor i tromboxanilor. Aciunea LOX asupraacidului arahidonic determin formarea de hidroperoxizi, dincare se vor sintetiza leucotriene. Toiaceti mediatori proinflamatori (Pg, leucotriene i tromboxani), sunt eicosanide.


10/63

10

INDICAII

Artritra reumatoid, reumatism (inclusiv nearticular), osteoartrita, osteoartroza deformant,colagenoze, spondilita anchilozant, sindrom algic, afeciuni periarticulare acute (bursite, tendinite,sinovite), dismenoree primar, stri febrile, proxilaxia trombozelor, afeciuni inflamatorii alenervilor periferici, esutului conjunctiv, muchilor.

CONTRAINDICAII

Ulcer gastric & duodenal, hipersensibilitate i alergie specific, hemopatii i diateze hemoragice,insuficiena renal grav, sarcina.

Factori de risc:

Vrsta pacientului (+60 ani), existena patologiei tractului gastro-intestinaln anamnez,anamnesticul de ulcer gastric sau duodenal, administrarea concomitent de AINS i GCS.

REACII ADVERSE

Dureri abdominale sau gastrice, spasme, discomfort, edeme (gambiene), diaree, greuri, vome,pirozis, vertij, cefalee, reacii alergice. La nivel de rinichi, induc retenia de Na+, modific activitateatubular, pot dezvolta nefrita tubulo-interstiial, insuficiena renal reversibil. La nivel de ficat,cresc concentraia seric a transaminazelor.

V. MEDICAMENTE GLUCOCORTICOSTEROIDE

Corticosteroizii se plic pentru tratamentul sindromului inflamator din artrite sau alte maladii deautoimune sistemice. Pe lng efectul lor antiinflamator extrem de pronunat ei regleaz un spectrularg de reacii metabolice i imune, precum i funcia SNC. Pentru tratamentsistemic au fost produsemulte derivate sintetice, ns prednisolonuli metilprednisolonul se aplic cel mai larg.

CLASIFICARE

Clasificare 1

Forma Potenialulantiinflamator relativ

Doza echivalent(mg)

Timpul (ore)

Hidrocortisona 1 20 8-12

Cortison 0,8 25 8-12

Prednison 4 5 12-36

Metilprednisolon 5 4 12-36

Prednisolon 5 4 12-36

Dexametason 20-30 0,75 36-54


11/63

11

MECANISM DE ACIUNE

Glucocorticoizii sunt hormoni secretai de zona fasciculata corticosuprarenalei, sau pot fi analogide sintez. Sunt folosiin tratamentul bolilor reumatismale datoritproprietilorantiinflamatoare i imunosupresive.n inflamaie, corticoizii intervin attn fazele precoce (dilatarecapilar, edem, migrare leucocitar, fagocitoza), ct in cele tardive (proliferarea capilari a

fibroblatilor, depunere de colagen, cicatrizare), modificnd reaciile fade agentul cauzal,evitnd sauntrziind leziunile tisulare nocive.

Principalul hormon glucocorticoid este cortizolul (hidrocortizonul), secretat zilnic de suprarenalntr-o cantitate medie de 20 mg, cu un maxim al secreiei dimineaa. Reglarea secreiei serealizeaz printr-un mecanism complex, la nivelul centrilor sistemului nervos central (hipotalamus,hipofiza), i corticosuprarenalei. Stimuli hipotalamici se transmit spre hipofizprin intermediulcorticoliberinei, care asigursecreia i excreia de ACTH. Acesta stimuleazcorticosuprarenala, cupredilecie zona fasciculati reticulat. Astfel, corticosuprarenalai modificsecreia, adaptnd-onevoilor de moment ale organismului.

Mecanismul molecular de aciune al glucocorticoizilor se exercitprin intermediul unor receptorispecifici intracelulari, de care hormonii se leagreversibil. Cortizolul liber difuzeazn celulundese leagde receptorul prezentn citoplasm. Complexul steroid-receptor ptrunden nucleu undeleagsitusuri specifice cromatiniene. Aceastaciune determinmodificarea sintezei de ARN curepercusiuni asupra sintezei de proteine i enzime responsabile de efectele biologice aleglucocorticoizilor. Astfel ei reduc sinteza unor proteinen unele esuturi (celule limfoide, muchi,os, piele), i cresc sinteza de lipocortin(proteincu rol antiinflamator). Multiplele lor efecte sedatoreazinflueneifuncieicelulare. Anumite cazuri de rezistenla corticoterapie se asociazcudefecte de receptori sau apariia de anticorpi antilipocortina.

Glucocorticoizii induc sinteza unor proteine cu proprieti antiinflamatoare, denumite lipocortine,care blocheazfosfolipaza A2 i consecutiv ntregul lan metabolic al eicosanoidelor, diminundformarea de prostaglandine (PgE), leucotriene i PAF (substane cu efecte proinflamatoare). Dozeleridicate de glucocorticoizi inhibCOX2 (ciclooxigenaza 2), i 5-LOX (5-lipooxigenaza).

Efecte:

Sunt hormoni corticosuprarenalieni sau analogi sintetici. Efectele constau n:- antiinflamator: toate fazele inflamaiei, mai superior fa de antiinflamatoarele nesteroidiene.Stabilizeaz membranele biologice, menin rspunsul vascular la catecolamine, diminu motilitateai capacitatea fagocitar a leucocitelor, diminu intensitatea fenomenelor fazei congestive i

exsudative ale procesului inflamator.- antialergic: din cauzampiedicrii sintezei interleukinei-2, factorului chemotactic, activriimacrofagelor, permeabilizrii capilarelor, de ctre LT. Sunt diminuate consecinele inflamatorii alecomplexului antigen-anticorp.

- creterea secreiei gastrice de HCl: prin intesificarea mecanismului histaminic, scderea mucusuluiprotector, ntrzierea regenerrii mucoasei gastrice.- stimularea SNC.

- efecte oculare.


12/63

12

INDICAII

Vasculite, colagenoze, LES, poliartrita reumatoid sever, spondilita anchilozant cu afectarelocal, artroze.

Aciune antiinflamatoare: artrite, artroze, miozite, arsuri, encefalite, mielite, hepatite, polinevrite,

afeciuni oculare (conjunctivite, cheratite).Aciune antitoxic-antioc: colaps circulator, toxiemie de gestaie, toxiinfecii alimentare.Aciune antialergic: eczem, astm bronic.

CONTRAINDICAII

Ulcer gastroduodenal n acutizare, infecii (tuberculoza), diabet zaharat, osteoporozsever,insuficiencardiac, HTA sever, afectare ocular (glaucom, cataract), antecedente psihiatrice.

REACII ADVERSE

Imunodeficiena, HTA, dislipidemie, ulcer peptic, lipodistrofie, faa n aspectde lun, afeiunihepato-renale.

- osteoporoza: toi steroizii inhib formarea osoas i faciliteaz dezvoltarea osteoporozei.- infecia: excesul de steroizi induce dereglarea procesului inflamator i rspunsului imun, ce creteriscul infeciilor severe. Dozele mari coreleaz cu incidena crescut.- insuficiena suprarenal: administrarea steroizilor inhib funcia sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, iar tratamentul cronic cu steroizi poate duce la deficitul secundar al suprarenalelor.

- sindromul de suspendare: deficitul de steroizi se manifest prin criza Addison-ean, frisoane,greuri, vome, hipotonie, hipoglicemie, hiperkaliemie i hiponatriemie.

PULS-TERAPIE

Dozele nalte a steroizilor (30-60 mg prednison zilnic sau puls-terapia cu metilprednisolon 1,0 gri/v), deseori se recomand n patologiile autoimune sistemice, precum vasculitele, arteritagigantocelular, polimiozita sau LES cu afectarea organelor interne (rinichi, SNC).


13/63

13

VI.

ARTRITA REUMATOID

DEFINIIE

Boal imuno-inflamatorie sistemic cronic, cu etiologie necunoscut, caracterizat prin afectarearticular simetriccu evoluie progresiv, deformant i distructiv precum i prin manifestri

sistemice multiple.

EPIDEMIOLOGIE

Aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice. Raport femei vs brbai e de 2,5:1 (ctre 70 de anise egaleaz). Afecteaz preponderent persoanele tinere.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Nu se cunoate definitv. Se consider urmtorii factori favorizani:- genetic: antigenele HLA clasa 2 (preponderent DR1 i DR4).- sexul: femeilor le este caracteristic un rspuns imun mai exagerat, cu hiperactivitate a verigiiumorale a imunitii. La femei este un nivel seric mai ridicat de Ig de toate clasele (n special IgM).- infecios: mycobacterii, streptococ, virui (Epstein-Barr, parvovirui, lentivirui, rujeola).- autoimunitate: autoantigeni colagen tip 2, proteoglicani, antigene condrocitare, Ig i proteine deoc termic (hsp 60).

Prolog la patogenie:

Membrana sinovialeste un esut conjunctivce cptuete articulaiilediartrodiale, teciletendinoase i bursele. Are 2 regiuni: intima (zona superficial, n contact cu cavitatea articular) isub-intima (sub-sinovial, zona profund, care este hipocelular, i conine celule adipoase,fibroblaste, capilare sanguine).

n sinovialse regsesc 2 tipuri de celule sinoviocite: tip A (macrofag-like) i tip B (fibroblast-like).Funcia sinovialeiconst n: meninerea suprafeei tisulare neaderente (cu ajutorul activatorului deplasminogen), lubrefierea cartilajului i contribuirea la hrnirea condrocitelor (cu ajutorulglicoproteinelor), i controlul volumului i compoziiei lichidului sinovial.Din punct de vedere histologic, sinoviala reumatoid parcurge 3 etape: exsudativ (primelesptmni-luni), infiltrativ-proliferativ (hiperplazia intimei, de la 1-2 straturi pn la 10-20 straturi,apoi se adaug i angiogeneza) i granulomatoas (formare de panus sinovial).

PATOGENIE:Totul se ncepe cu activarea limfocitelor T, care implic recrutarea sporit de celule T, de activareai proliferarea lor (expansiune clonal). Odat nceput, rspunsul imun scap de sub controlmecanismele normale de supresie, devenind excesiv i conducnd la inflamaie.Consecineleinfiltrrii sinoviale cu LT activate sunt: activarea i proliferarea celulelor sinoviale iendoteliale, recrutarea i activarea adiional din circulaie a celulelor proinflamatorii, cretereaproducerii de citokine de ctre sinoviocitele de tip A, creterea producerii de autoanticorpi caurmare a activrii LB.


14/63

14

n patogenie, are loc creterea exageratde citokine proinflamatorii, cu inhibiia celorantiinflamatorii. Principala surs de citokine constituie: macrofate, fibroblati, celule endoteliale,condrocite. Cele mai importante citokine proinflamatorii sunt:

- Interleukina 1 i 6, TNF alfa: distrucie osoas i cartilaginoas, implicnd stimularea.- factori de cretere (derivat din plachete PDGF, ai fibroblatilor FGF).

De la debut i pn la stadiul final, boala parcurge urmtoarele etape:- iniial: de inducere a bolii, secundar activrii sistemului imun la o gazd genetic determinat.- intermediar: de inducere a inflamaiei, produs de activarea celulei T (CD4+) autoreactive iintervenia citokinelor proinflamatorii, la care se adaug i producerea de factori de cretere.- final: distrugerea osteo-cartilaginoas, mediat de formarea panusului, activarea local aosteoclastelor i formarea eroziunilor cartilaginoase i osoase.

CLASIFICARE

Clinico-funcional:Clasa I: activitate fizic normal, capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare.Clasa III: capacitate de autongrijire pstrat.Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire.

Evoluie:- lent-progresiv: deformarea articular moderat, 2-3 articulaii noi afectate, stadiul radiologic 1-2, clasa funcional 1, activitatea maladiei gradul 1-2 i lipsa afectrii sistemice.- rapid-progresiv: defomare articular grav, afectarea a 3 sau mai multe articulaii n procesulreumatoid, stadiul radiologic are avansare cu 2 trepte n decursul unui an, clasa funcional 2-3,activitatea procesului 2-3, prezena afectrilor extraarticulare.

Prezena factorului reumatoid n serulpacienilor:- seropozitiv- seronegativ.

Radiologic:

Stadiul I (precoce)

- Nici un semn radiologic de distrugere

- Aspectul de osteoporoz poate fi prezent.Stadiul II (moderat)

- Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase- Absena deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent)- Atrofie muscular de vecintate- Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei.Stadiul III (sever):

- Destrucii cartilaginoase sau osoase- Deformri axiale, franchiloz fibroas sau osoas- Atrofie muscular extins


15/63

15

- Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei.Stadiul IV (terminal)

- Anchiloz fibroas sau osoas- Criteriile stadiului III.

MANIFESTRI CLINICE

Debut preponderent la tineri. Cel mai frecvent e insidios (primar cronic, 60-65%). n mai puinecazuri poate fi acut sau subacut (15-20%).

a) Afectare articular, de tip inflamator- durere i redoare matinal: ultima dureaz 1 h, poate aprea nainte durerii,i e din cauzaedemului, acumulrii lichidului sinovial din timpul somnului.- tumefacie i cldur local: cauzat de edem, infiltrat inflamator, creterea cantitii lichiduluisinovial, proliferarea sinovial.-ngroarea tegumentelor supraiacente.- lezarea funcional.

Sindromul articular se caracterizeaz prin:- simetrie: prinderea unei articulaii este urmat de afectarea articulaiei simetrice ntr-un intervalmai mic de 3 luni.

- aditivitate: o nou articulaie este afectat nainte ca afectarea celei precedente s fie ameliorat.- evolutivitate: afectarea articular evolueaz cronic spre eroziuni, deformri, anchiloze.

Cel mai frecvent se afecteazarticulaiile diartrodiale i cele mici ale minilor(metacarpofalangiene, interfalangiene proximale, radiocubitocarpiene, carpiene).

Tumefierea articulaiei interfalangiene proximale, duce la apariia degetelor fuziforme.Tumefierea articulaiilor radiocubitocarpiene i metarcarpofalangiene, asociat cu atrofiamuchilor interosoi duce la apariia minii n spate de cmil.Flexia articulaiei interfalangiene distale, hiperextensia interfalangiene proximale, din cauzascurtrii muchilor interosoi, provoac mna n gt de lebd,n butonier.Afectarea policelui prin adducia exagerat a primului metacarpian, flexia articulaieimetacarpofalangiene, hiperextensia interfalagiene.

Sindromul de canal carpian este determinat de compresia nervului median la trecerea prin canalul

carpian, din cauza inflamaiei carpului i lipsa elasticitii ligamentului transvers al carpului. Secaracterizeaz prin dureri i parestezii n teritoriul nervului median (degetele I, II, III, i jumtate din

IV).

Picioarele sunt afectate la peste 1/3 din pacieni, se determin deget n ciocan(flexia articulaieiinterfalangiene proximale), hallux valgus.

Genunchii pot fi afectai n stadiul iniial, fiind tumefacie i oc rotulian (din cauza acumulrii delichid sinovial)


16/63

16

Din partea coloanei vertebrale, singura parte afectat este cea cervical, n special articulaiaatlanto-axial. Se manifest prin durere iradiat spre occipit, parestezii la nivelul umerilor, braelor

n timpul micrii capului. Clinic se observ pierderea lordozei occipito-cervicale, limitareamobilitii.

Frecvente se afecteaz articulaia temporo-mandibular, cu exacerbarea durerilor n masticaie,

este afectat mobilitatea, crepitaii.

b) Afectare extraarticular- noduli reumatoizi: cel mai frecvent, situai subcutanat, pot fi mobili sau adereni la periost,tendoane, au dimensiuni variabile (mm-cm), pot fi multicentrici, se pot infecta sau fistuliza.

- vasculita: inflamaia vaselor, se poate exprima prin arterita distal cu eroziuni, ulceraiipunctiforme sau cutanate, purpura palpabil, neuropatie periferic, arterite viscerale. - afectare pulmonar: pleurezie, fibroza interstiial, noduli pulmonari, pneumotorace, broniolita,arteria de vase pulmonare cu dezvoltare HTP, obstrucie respiratorie nalt, sindrom Caplan.- afectare cardiac: pericardita, miocardita, endocardita, vasculita coronar.- afectare renal: noduli reumatoizi la nivelul parenchimului renal.- afectare neurologic: polinevrite senzitive, motorii, exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie,sindromul canalului carpian.

- afectare ocular: episclerit, sclerit, scleromalacie perforans, kerato-conjunctivita.- afectare digestiv.- sindrom Felty: triada poliartrita reumatoid, splenomegalie, granulocitopenie (neutropenie).- afectare osoas: osteopenie juxtaarticular, eroziuni subcondrale, osteoporoza generalizat.- afectare muscular: atrofia fibrelor musculare, miozita inflamatorie nespecific.

CRITERII DIAGNOSTICE

7 criterii dup ARA (American Rheumatism Association), 1987:- redoare matinal: articular sau periarticular cu durata de minim 1 h.- artrita a 3 sau mai multe arii articulare: cu tumefiere.

- artrita articulaiilor minii: interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene.- artrita simetric: includerea simultan a ariilor articulare similare bilateral.- noduli reumatoizi: subcutanailocalizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaaextensorie sau n apropierea articulaiilor.- factor reumatoid: n ser sanguin.- modificri radiologice: osteoporoza juxtaarticular i/sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate.

Diagnosticul pozitiv este considerat atunci cnd sunt cel puin 4 criterii din cele 7.


17/63

17

INDICELE DAS 28

Reprezint criteriu de ameliorare. Face parte din EULAR, i poate fi:- bun: ameliorare 1,2 fa de nivelul bazal.- moderat: ameliorare > 0.6 - 1,2 fa de nivelul bazal.- nesatisfctor: ameliorare 0.6 fa de nivelul bazal.

Exist i criteriile ACR:Numrul articulaiilor dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70%Numrul articulaiilor tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70%VSH- ameliorare 20%, 50% sau 70%

Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70%Aprecierea global al activitii bolii de ctre pacient (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70%Durata redorii matinale - ameliorare 20%, 50% sau 70%

Aprecierea durerii (SVA) - ameliorare 20%, 50% sau 70%

Gradul insuficienii funcionale - ameliorare 20%, 50% sau 70%.

Criterii de remisiune ACR:

5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuiesc ndeplinite cel puin 2 luni consecutivRedoare matinal < 15 minuteFr astenieFr dureri articulareFr sensibilitate sau durere la mobilizareFr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoaseVSH: normal.

DIAGNOSTIC DEFINITIV I DIFERENIAL

DIAGNOSTIC:

Se pune n baza criteriilor ARA (4 din 7 trebuie s fie pozitive).

Examen de laborator:

Anemie, trombocitoza n forme active de boal, leucopenie n sindrom Felty.Sindrom inflamator nespecific: VSH crescut, PCR, fibrinogen, gama-globuline.

Modificri imunologice: FR+ la 65-80% (cauza manifestrilor extraarticulare), Ac mpotrivapeptidelor citrulinate (95%, apar precoce).

Lichidul sinovial: lichid sero-citrin sau uor opalescent, caracter de exsudat, concentraia

proteinelor de 6 g/mm3, celularitate bogat (predomin PMN), prezena factorului reumatoid,concentraia complementului sczut.

Examen radiologic:

n primele luni poate fi normal. Ulterior se determin:- tumefacia de pri moi periarticulare: din cauza creterii cantitii de lichid sinovial imodificrilor inflamatorii, apare njurul articulaiilor interfalangiene proximale,radiocubitocarpiene, genunchilor.


18/63

18

- osteoporoza juxta-articular: din cauza imobilizrii, activrii osteoclastelor sau tratamentului,iniial epifizar apoi difuz.-ngustarea spaiilor articulare: din cauza distrugerii cartilajului articular.- eroziuni marginale, geodele i microgeodele(zone de liz osoas, situate la nivelul osuluisubcondral, sunt delimitate de un lizereu scleros, spre deosebire de artroza): apar n stadiiavansate.

- anchilozele: consecina compromiterii totale osteo-cartilaginoase, afecteaz preponderent carpul,articulaiile metacarpofalangiene, interfalangiene proximale.- subluxaia anterioar la nivelul articulaiei atlanto-axiale: cea mai frecvent modificare radiologicce poate aprea la coloana cervical, se exprim prin lrgirea spaiului dintre arc anterior alatlasului i procesul odontoid al axisului.

Ecografie articular:Lichidul sinovial, inflamaia sinovial i tecilor tendinoase, prezena chistelor sinoviale i panusului.

RMN:

Eroziuni osoase, chiste osoase subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei.

DIFERENIAL:Lupusul eritematos sistemic (LES), reumatismul articular acut, spondilartropatiile seronegative,

artroza, guta, artrita psoriazic.

PRINCIPII DE TRATAMENT

A. SMARD (Symptom Modifying Antirheumatic Drugs):

AINS:

Reduc durerea i inflamaia, au efect pur simptomatic, nu modific progresia eroziunilor

articulare i nici nu influeneaz apariia manifestrilor extraarticulare.Se clasific n:

- inhibitori selectivi COX1: aspirina (acid acetilsalicilic)

- inhibitori selectivi COX2: meloxicam (7,5-15 mg/zi n 1 priz timp de 6-7 sptmni),etodolac, nimesulid (100 mg de 2 ori pe zi timp de 6-7 sptmni), namubeton.

- inhibitori ultraselectivi COX2: celecoxib (100-200 mg/zi n 1 priz timp de 6-7sptmni), rofecoxib, valdecoxib.

- inhibitori neselectivi COX1, COX2: diclofenac (150 mg/zi n 2 prize timp de 6-7sptmni), ibuprofen (400 mg de 4 ori n zi timp de 4-6 sptmni), indometacina,naproxen.

Corticoizi:

Terapia poate fi local sau sistemic. Cea sistemic inhib sinteza citokinelor (modificproliferarea, diferenierea i interaciunea celulelor inflamatorii), inhib producerealeucotrienelor, prostaglandinelor i tromboxanului, reducerea diferenierea monocitelor nmacrofage, inhib LT i diferenierea LB.


19/63

19

B. DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs):

Este terapie remisiv. Are potenialul de a pstra integritatea i funcionalitatea aparatului osteo-articular.

Metotrexatul este standardul de aur i cel mai utilizat. Are efecte citostatice,imunosupresoare, antiinflamatoare. Doza de ntreinere e de 7,5-25 mg/sptmn. Efectulterapeutic apare dup 4-6 sptmni.

Leflunomide reprezint alternativa la pacienii care nu tolereaz metotrexatul. Seadministreaz n doz de 100 mg/zi timp de 3 zile, urmat de doza de ntreinere de 20mg/zi. Rspunsul terapeutic apare dup 4 sptmni.

Hidroxiclorochina se administreaz n forme uoare, n combinaii. Doza ede 400 mg/zi. Sulfasalazina are efect antiinflamator, antibacterian. Dozele sunt de 2000-3000 mg/zi.

Ciclofosfamida este agent alchilant, inhib LT i LB. Se indic n puls-terapie de 1 g lunar,doza total fiind de 10 g.

Se mai indic i: sruri de aur, antimalarice de sintez, D-penicilamina, azatioprina.

C. Terapie biologic:Interacioneaz cu componentele specifice ale inflamaiei.

Anticorpi monoclonali: produsul unei clone de limfocite.

Deosebim preparateinfliximab(doza de 3 mg/kg, efectul dup1 sptmn), adalinumab(doza de 40 mg la 2 sptmni), rituximab(n 2 infuzii i/v de 1000 mg la 1 i 15 zi cu duratainfuziilor de 3-4 ore)

Antagonitii de receptor: proteine biologic inactive, care intr n competiie cu citokinelefa de receptorii lor membranariDeosebim preparateanakinra(doza de 2 mg/kg/zi, efectul fiind dup 2 sptmni)

Receptori solubili: poriuni extramembranare sau intracitoplasmatic a receptorului demembran, care i menine afinitatea sporit fa de citokina respectiv. Sunt agenibiologici contra unor inte citokinice sau non-citokinice.

Deosebim preparateetanercept(doza de 25 mg de 2 ori pe sptmn).

Combinaii terapeutice(n lipsa eficacitii monoterapiei):- metotrexat + leflunomide sau infliximab, etanercept, sulfasalazina, hidroxiclorochina,

ciclosporina.

D. Chirurgical

n stadii precoce se pot face sinovectomii (n cazul unei articulaii rezistente la tratamentmedicamentos), intervenii pentru sindromul canalului carpian, rupturi tendinoase,subluxaie atlanto-axial, ruptura chistului Baker.

n stadii tardive, atunci cnd s-a ajuns la anchiloz, unica metod care poate ameliorastatusul funcional al pacientului reprezint artroplastia cu protezare total.

E. Balneo-fizical

Aplicat cu mare pruden, rezervat doar perioadelor de remisiune (n caz contrar poate prelungipuseele evolutive). Const din kineto i hidroterapie (amelioreaz durerea, reduc inflamaia,tonific musculatura, previn osteoporoza, previn atrofiile musculare).


20/63

20

COMPLICAII

Pierderea mobilitii articulare pn la invaliditate, deformarea articulaiei ce apar n timp (degetecu aspect n ciocan), tulburri cardiovasculare, infecii.

Tegumentenoduli subcutanai reumatoizi (antebrae, coate, genunchi).

Ochiiinflamaia epislerei, sindrom Sjogren (afectarea glandelor lacrimale de ctre sistemul imun).Cardiovascularefuziune pericardica (lichid ntre pericard i inim), pericardit, miocardit,accident vascular cerebral, atac de cord, vasculita.

Hematologicanemie, sindrom Felty (splenomegalie, leucocite sczute).Respiratornoduli reumatoizi, boli pulmonare interstiiale, HTP.

PROGNOSTIC

Rezervat, din cauza caracterului invalidant al bolii. Depinde de depistarea ct mai precoce a bolii iinstituirea timpurie a tratamentului.

Prognosticul nefavorabil este determinat de: vrsta tnr la debut,titru nalt al factorilorreumatoizi, al reactanilor de faz acut (PCR, VSH), numr mare de articulaii tumefiate, statusfuncional alterat, prezena manifestrilor extraarticulare.

VII. VASCULITELE

DEFINIIE

Afeciuni heterogene, caracterizate prin leziuni inflamatorii i necrotizante ale peretelui vascular(cu/fr alterarea integritii), ce provoac n consecin ischemia esuturilor irigate de aceste vaseafectate.

EPIDEMIOLOGIE

0,4-14 cazuri la 100,000 populaie, preponderent la brbai, vrsta 30-50 de ani, mai des iarna iprimvara.

CLASIFICARE

a) Vasculita vaselor mari

- arterita Takayasu

- arterita giganto-celular.

b) Vaculita vaselor medii

- poliarterita nodoas- boala Kawasaki.


21/63

21

c) Vasculita vaselor mici

- vasculite ANCA asociate:

poliangiita microscopicgranulomatoza cu poliangiit (Wagener)granulomatoza eozinofilic cu poliangiit (Churg-Strauss)

- vasculite cu complexe imune:boala anticorpilor anti-membrana bazal glomerularvasculita crioglobulinemicvasculita cu IgA (Henoch-Schonlein)

vasculita urticarian hipocomplementaric.

d) Vasculita vaselor de calibru variat

- boala Behcet, sindrom Cogan.

e) Vaculita unui singur organ

- angiita leucocitoclastic cutanat- arterita cutanat- vasculita primar a SNC- aortita izolat- altele.

f) Vasculita asociat cu boli sistemice- lupus vasculita

- vasculita reumatoid- vasculita sarcoidozic- altele.

g) Vasculite asociate cu etiologie probabil- vasculita crioglobulinemic asociat VHC- vasculita asociat VHB- aortita asociat cu sifilis- vasculita cu complexe imune

- asociat cu medicamente (ANCA-asociat)- asociat cu cancerul- altele.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Necunoscut.a) Teoria infecioas: VHA, B i C, citomegalovirus, HIV, Ebstein-Barr, streptococi, stafilococi,chlamidii, salmonella, micobacterii.

b) Medicamente: antibiotice (sulfanilamide), substane de contrast, preparate iodate,tuberculostatice, preparate de aur.


22/63

22

c) Genetic: predispoziie, defect al rspunsului imun i reactivitate modificat a peretelui vascular,asocierea unor fenotipuri cu anumite vasculite.

PATOGENIE:

Mecanismele patogenetice care pot produce leziunea vascular:- formarea CIC patogene, care se depoziteaz n peretele vascular i provoac inflamaie.

- formare de autoanticorpi: anticelular endotelial i ANCA (anticorpi ctre citoplasma.neutrofilic, i/sau lezarea celulelor endoteliale mediat de neutrofile).- lezarea celulelor endoteliale, mediat de LT.- rspuns imun celular, molecular, secreie de citokine i molecule adezive.- infecie direct a celulelor endoteliale, lezarea lor direct de mi/o, toxine, celule tumorale.- formare de granuloame.

Unele vasculite de vase mici sau mari pot s afecteze arterele mijlocii, dar vasculitele de vase marii mijlocii nu pot afecta arterele mici.

Procesul inflamator poate avea caracter:

- primar (idiopatic): vasculite sistemice

- secundar: n maladii sistemice ale esutului conjunctiv, tumori, infecii.

Evenimente patogenetice:

- lezare perete vascular

- tulburri ischemice n esuturile adiacente vasului afectat- formare de granuloame.

Cile patogenetice finale care conduc la lezarea endoteliului:- activarea celulelor endoteliale

- diapedeza i activarea prematur a leucocitelor n peretele vascular, cu leziuni tisulare- activarea cascadei coagulrii- ocluzia lumenului prin vasoconstricie, tromboza, proliferarea celulelor vasculare.

Componente patogenetice:

- CIC: complex antigen-anticorp, important n vasculitele provocate de infecii i medicamente- Ig + componentele complementului (vasculita leucocitoclastic, crioglobulinemie, boala Kawasaki)- anticorpi antiendoteliali celulari (AECA): grup heterogen de autoanticorpi care reacioneaz cuendoteliul vascular prin fragmentul Fab2. Are capacitate de a lega complementul, manifestreactivitate ncruciat cu alte celule (fibroblati). Pot leza celulele endoteliale prin citoliz

complemento-dependent, citotoxicitate anticorp-dependent, sau s modifice activitateafuncional (Kawasaki).- anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA): grup heterogen de anticorpi care se combin cuenzimele prezente n citoplasma neutrofilelor. Exist forme ctre proteinaza 3, mieloperoxidaza.

Enzimele citoplasmatice neutrofilice (PR-3), se expresioneaz pe suprafaa celulelor n urmapreactivrii neutrofilelor de ctre citokine proinflamatorii n perioada prodormal. Translocarea i


23/63

23

eliminarea acestor molecule constituie o component a rspunsului fiziologic al neutrofilelor lainflamaie, un stimul pentru sinteza ANCA patogene.

DIAGNOSTICUL VASCULITELOR ANCA ASOCIATE

ANCAanticorpi anticitoplasma neutrofilelor. Este o clas de anticorpi, depistai prin reacia de

imunofluorescen. Acetia se combin cu enzimele prezente n citoplasma neutrofilelor. Setesteaz n: glomerulonefrit, hemoragie pulmonar, sindrom pulmo-renal, vasculita cutanat cumanifestri sistemice, mononeurita multiplex, sinusita sau otita de durat. Exist forme:proteinaza 3 (PR3) i mieloperoxidaza (MPO). P-ANCA (perinuclear) cu proprieti anti-mieloperoxidaza se depisteaz n 75% de cazuri.

Clinic: fatigabilitate, slbiciune general, febr, artralgii.Obiectivpurpura, erupii (leziuni ce nu dispar la digitopresiune, din cauza hemoragiilorintracutanate), multiplex mononeuritic (lezai +2 nervi), afectare pulmonar (hemoragie alveolardin capilarit hemoptizie).Calibru micpurpura, ulceraii superificiale, multiplex mononeuritic.Calibru mediunoduli cutanai, livedo reticularis, infarct digital.Calibru maredeficit de puls, sufluri.

Laborator: snge (anemie, trombocitopenie, leucocitoz, VSH crescut, eozinofilie), urina, biochimie(nivel creatinina, uree, enzime hepatice).

Marker-ii hepatitelor virale, ASL-O, MRS, HIV.

Bacteriologic: frotiu faringe, nsmnare urina, hemocultura.Teste imunologicedeterminare ANCA (PR-3), crioglobuline (Ig care pot sedimenta la t* sub 4*),IgA, anticorpi antinucleari, factor reumatoid, antiADN, anticorpi endoteliali, complement.

Radiologic: afectarea pulmonar (granulomatoza Wagener, Chur-Strauss, PAM).

Angiografie: arterita Takayasu, PAN.USG Doppler: Kawasaki, Behcet, PAN, Takayasu, trombangiita obliterant.CT, RMN, RMN+angio: topografia leziunilor vasculare (arterita temporal, Churg-Strauss, Takayasu,granulomatoza Wagener, PAM).

Bronhoscopie i lavaj bronhoalveolar: Churg-Strauss.Morfologie: PAM, Churg-Strauss, granulomatoza Wagener. Bioptate din tegumente, a temporal,muchi, ci respiratorii, plmni.

DIAGNOSTICUL VASCULITEI CRIOGLOBULINEMICE

Afeciunea vaselor de calibru mic (arteriole, capilare, venule), caracterizate prin depozitrivasculare de crioglobuline, inflamaie leucocitoclastici crioglobulinemie clasic. Afectare a pielii,glomeruli renali.

Termen crioglobulinemieprezena n ser a uneia sau mai multor Ig, care se precipit la t* maimic de 37*C i din nou devin solubile la reascensionarea temperaturii.


24/63

24

Criterii

- 6 luni de crioglobulinemie, simptomatic cel puin 2 din: purpura, artralgii, astenie, FR crescuti/sau C4 sczut.- de excludere: coexistena unor maladii autoimune, limfoproliferative.

Afectare cutanatpurpura vascular, uneori aspect necrotic, mai des membrele inferioare, ulcere

gambiene, gangrena, fenomen Raynaud, urticarie, eritem papulos, livedo reticularis.Afectare articularartralgii, mialgii, fr sechele, fr redoare matinal.Afectare renaln tip 2 mai des, sindrom urinar minor (sindrom nefritic acut), uneoriglomerulonefrit (sindrom nefrotic i HTA).Afectare SNPparestezii, pareze faciale, dureri.Afectare pulmonarhemoptizii, pleurezie.Afectare cardiacpericardite, IMA.

DIAGNOSTICUL GRANULOMATOZEI EOZINOFILICE CU POLIANGIIT (CHURG-

STRAUSS)

Inflamaie eozinofilici granulomatoasce intereseaz tractul respirator, vasculita necrotizant cuafectarea vaselor mici i medii, care este asociat cu astm bronic i eozinofilie.

Criterii:

- eozinofilie cu multiple manifestri alergice.- infiltrate pulmonare, pleurezii cu eozinofile.

- astm + neuropatie.

- afectarea renal.

DIAGNOSTICUL POLIANGIITEI MICROSCOPICE

Sau poliarterita microscopic, este o boal autoimun, caracterizat prin vasculita necrotizantsistemic a vaselor mici. Este non-granulomatoas, asociat cu ANCA. Domin afectarea renal(glomerulonefrita necrotizant), poate aprea capilarita pulmonar, neuropatie periferic,mononeurita multiplex.

Teste nespecifice, atest inflamaia:- VSH crescut.

- PCR, trombocite i leucocite, Hb, albumina seric sczute.Creatinemie +12 mmol/l. Microhematurie i proteinurie constant n 90% de cazuri.

ANCA la 2/3 din pacieni, forma P-ANCA anti-MPO, dar nu are specificitate nalt.Angiografia visceral este normal. Biopsia renal atest tromboza segmentar de focar,glomerulonefrita necrotizant. n biopsii se determin semilune extracapilare.

Criterii:

- afectare renal.- afectare vase mici.

- afectare pulmonar cu hemoragii (capilarite).


25/63

25

- asocierea imperfect cu ANCA, n special P-ANCA.

Clinic:

Debutul poate fi insidios. Simptomele sunt nespecifice, prezint mialgii, febr, scdere ponderal.Poate fi sputa cu hemoptizie, artralgii sau artrite.

Sunt manifestri clinice: inflamaie (renal, pulmonar, vascular), scdere ponderal, leziuni

tegumentare, neurit, febr.

Afectare cutanat: 60%, erupii maculo-papulare cu prurit pe membrele inferioare, ulcere orale,vezicule, noduli, necroz, livedo reticularis, eriteme, vasculita leucocitoclastic ale vaselor mici aledermei. Leziunile cutanate frecvent afecteaz plantele, glezna, gamba.Afectare renal: iniial nesemnificative, poate fi microhematurie cu/fr proteinurie. Predominglomerulonefrita rapid progresiv.Afectare urogenital: rar, prezint durere abdominal, anurie. Poate fi stenoz uretral.Afectare pulmonar: hemoragie alveolar, poate fi sindrom pulmonar-renal, hemoptizie, artritabronhial, afectare alveolar difuz, fibroza pulmonar interstiial, infiltrate nespecificepulmonare. Hemoragia pulmonar se caracterizeaz prin dispnee, anemie, progresare spreafectare alveolar difuz, sindrom distress respirator (din cauza capilaritei).Afectare SNP: neuropatie periferic, la biopsie vasculita necrotizant n 80% din nervi, mononeuritamultiplex (imposibilitate de a efectua flexia n sus n articulaia radiocarpian sau talocrural),pahimeningita, senzaie de amoreal, furnicturi n membre, slbiciune muscular.Ochi, muchi, articulaii: inflamaie palpebral, conjunctivita, iridociclita, sclerita, episclerita,vasculita retinian. Mialgii, artralgii (forma migratorie).Altele: gastrointestinale (dureri, hemoragii, ischemie sever), cardiovascular (insuficien cardiac,pericardita).

DIAGNOSTICUL VASCULITEI WEGENER

Afeciune sistemiccaracterizat prin inflamaia vaselor de calibru mic(arteriole, capilare, venule),asociat cu leziuni necrotizante ale acestora. Din cauza perturbrii alimentrii cu snge, suntafectate cile respiratorii, rinichii.

Clinic:

Debut insidios, progresiv, cu evoluie n 2 faze:- afectarea cilor respiratorii- extinderea bolii cu afectarea rinichilor.

Afectarea cilor respiratorii:

- superior: eliminri purulente, ulceraii nazale cu epistaxis, necroz/perforare sept nazal, nas n a.- inferior: infiltrate pulmonare focale, noduli, leziuni cavitare, hemoragii pulmonare masive,hemoptizie.

Afectare renal: glomerulonefrita rapid-progresant, insuficiena renal cronic, necroza fibrinoidfocal,formarea semilunelor.Afectare ocular: conjunctivit, episclerit, sclerit, uveit, proptoz, ocluzia arterei retiniene.Afectare cutanat(neobligatorii): mai des membrele inferioare, purpura palpabil, ulcere cutanate,peteii, vezicule, pustule, necroze.


26/63

26

Afectare oral: ulcere dolore ale limbii, inflamaia gingivoral (strawberry).Afectare neurologic: mononeurita multiplex, polineuropatia senzomotorie, pareza nerv cranian.Afectare digestiv: ulcere ischemice, pancreatite.Afectare muscular: mialgii, atralgii, artrite.Afectare cardiovascular: pericardit, miocardit, coronarit, bloc AV, tahiaritmii.

De laborator: anemie normocrom, leucocitoz neutrofilic, VSH i PCR crescut, FR pozitiv, ureeaseric i creatinina crescute. Hematurie, cilindri hematici n sediment urinar. Se depisteaz C-ANCA(cu PR3), unii cu GPA-P-ANCA specifici pentru mieloperoxidaza.

Biopsie, triada: vasculita, granulom, zone mari de necroz. Se prelev din nas, palat dur, piele,rinichi.

Radiografie pulmonar, CT(noduli multipli), fibrobronhoscopie (inflamaii endobronice, stenoze,ulceraii ale mucoasei bronice).

Criterii:

- schimbrile inflamatorii a cavitii nazale i bucale (ulcere dolore sau indolore, eliminri nazalepurulente i/sau hemoragii)- modificri radiologice n plmni (noduli, infiltrate, caviti)- modificri n sistemul urinar (hematurie, cilindri hematici)- rezultatele biopsiei (granuloame, vasculit leucocitoclastic i necroz).

Diagnostic pozitivsindrom pneumorenal, creterea titrului c-ANCA.


Scopabolire proces activ, obinerea remisiei, prevenirea acutizrilor, prevenirea complicaiilor,leziunilor ireversibile, evitarea efectelor secundare din urma tratamentului, ameliorarea vieii.

Etiologiccel mai de perspectiv.- antibiotice

- interferonoterapie.

Patogenetic

- imunosupresiv.

Etapele tratamentului:

1) Prima etap(3-6 luni)supresie rapid rspuns imun agresiv, inducere remisiune cu un cursscurt de tratament agresiv (doze mari CST n monoterapie sau n asociere cu imunosupresivecitotoxice Ciclofosfan, pn la puls-terapie), corecie reologic (fraxiparin, pentoxifilin).

2)A doua etapde durat (0,5-2 ani), terapie de susinere cu imunosupresive n doze suficientepentru remisie clinic i de laborator. Se reduce doza de corticosteroizi.3) A treia etapobinere remisie stabil, deplin a bolii.

Grupe de preparate:

- corticosteroizi: puls-terapie n cazuri severe (metilprednisolon, 15 mg/kg sau 1g i/v 1 dat n zitimp de 3 zile), per os 1 mg/kg/zi timp de 4 sptmni, apoi doza se rduce 10 mg n fiecare


27/63

27

sptmn, pn la 40 mg/zi, 5 mg fiecare 2 sptmni pn a 20, 2,5 mg fiecare 2 sptmni pnla 1m mg/zi, 1 mg fiecare lun, sistare.- imunosupresani(ciclofosfan, metotrexat, azatioprin)Ciclofosfamida2 mg/kg/zi timp de 3 luni- micofenolat mofetil (Cellcept).

- ageni biologici

Anticitokine- anticorpi monoclonali anti TNF alfa: himerici (Infleximab)

- anticorpi monoclonali anti TNF alfa umanizai (CDP 571)- etanercept (receptori anti TNF alfa umanizai).

COMPLICAII

Accidente vasculare cerebrale, cecitate, insuficien cardiac congestiv,infarct miocardic,insuficiena renal.

PROGNOSTIC

Netratat, boala este progresiv. Anevrismele, insuficiena aortic i retinopatia sunt indicatoripentru prognostic rezervat.

n lipsa complicaiilor, supravieuirea la 10 ani depete 90%.

VIII. OSTEOPOROZ

DEFINIIE

Boala ntregului schelet, caracterizat prin scderea masei osoase, alterarea microarhitecturiiesutului osos, iar n consecin creterea fragilitii osoase, predispoziie la fracturi.

EPIDEMIOLOGIE

Vrsta afectat e +45 ani la femei i +65 ani la brbai. Dup 50 de ani, crete riscul fracturilor. 30%dintre femei i 5% dintre brbai vor avea o fractur osteoporotic. O femeie de +60 ani idubleaz riscul de fractur n fiecare deceniu.Mortalitatea la un an de la fractura de old 20-30%. Doar 20-50% din bolnavii cu fracturii de old i

rectig funcia motorie anterioar accidentului.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Factori de risc:

a) Care blocheaz realizarea capitalului osos optimal:- genetici: antecedente eredocolaterale.


28/63

28

- constituie: sex feminin, indicele masei corporale & masa muscular reduse.- carene: de Ca n copilrie, expunere deficitar la soare.- puin efort fizic, boli intercurente, pubertate ntrziat.

b) Care sporesc pierderea masei osoase dup atingerea valorii maximale:- hipoestrogenism: menopauza (precoce, nainte de 45 de ani), amenoree n antecedente,

ovariectomie.- vrsta naintat.- toxice: alcoolism, fumat.

- medicamente: cortizonice, antiepileptice (fenitoina), anticoagulante, hormoni tiroidieni.

- dieta srac n Ca, sedentarism, expunere joas la soare.- boli endocrine: hiperparatiroidism primar, tireotoxicoza, boli Addison i Cushing.- boli hematologice: mielom, mastocitoza sistemic, leucemii i limfom, anemie Biermer.- boli digestive: malabsorbie, hepatopatii cronice.- boli inflamatorii: artrita reumatoid, spondilita anchilozant.

PATOGENIE:

Afeciunea survine pe fon de pierdere natural de mas osoas, care ncepe la vrsta maturizriischeletului (35-40 de ani), i continu mai mult sau mai puin accentuat, toat viaa.Brbaii pierd masa osoas aproape liniar, cu accentuare la +70 de ani.Femeile cu 2 accenturi ale pierderii, una n menopauz (ntre 50-55 de ani), i alta la +70 de ani.

n final, brbaii pierd 30% din osul spongios, 10% din cortical.Femeile pierd 50% din osul spongios, 30% din cel cortical.

MANIFESTRI CLINICE

Clinic:

n absena fracturii, este asimptomatic.Debutul poate fi:

- acut (din cauza fracturii de tasare), acompaniat de durere intens la nivel toracic, abdomen, cord,membre inferioare (diferenial cu angor, IMA, pleurezie, patologie chirurgical). Orice micareinvoluntar (tusa, strnut, schimbarea poziiei din orizontal n vertical), intensific durerea.Micrile coloanei vertebrale sunt limitate, palpator se determin spasticitatea muchilorparavertebrali.

- insidios: durere surd n toracic sau cervical, uneori la schimbarea poziiei (permanent nvertical), din cauza deformrilor i microfracturilor vertebrale. n rezultat, crete slbiciuneamuscular, apare micorarea nlimii. nlimea la femeile n menopauz se micoreaz cu 2,5

mm/an, se schimb statura i postura (apare cifoza, mers ncetinit).

Mai frecvent sunt afectate:

- epifiza distal radius (fractura Colles).- epifiza proximal a femurului i corpului vertebrelor dorsale i lombare.


29/63

29

Fracturile pot fi:

- reumatologice: vertebrale trabeculare, apar spontan, nu au linie de fractur la radiologie.- ortopedice: afecteaz oasele lungi, dup un eveniment traumatic, prezint linie de fractur laradiologice. Sunt tipice fracturileepifizei proximale a femurului (de col, subcapital,intertrohanterian), epifizei radiusului (fractura Colles).


DIAGNOSTIC:

Scoprecunoaterea bolii, stabilirea formei clinice i fiziologice, identificarea riscului de fractur.

Antropometriemsoar nlimea, intensitatea cifozei (cifometru, distana de la ceaf

pn la perete n poziie orizontal, de la vertebra 12 pn la crista iliac, unghiul denclinare a bazinului, cifoza evideniat, se mrete distana dintre ceaf i perete, scadedistana ntre vertebra 12 pn la crista iliac, scade nlimea +4 cm fracturosteoporotic cel puin la o vertebr).

Radiologicnu permite diagnostic precoce, dar este unica metod de diagnostic alfracturilor.

Semnele radiografice: de impresie (creterea transparenei scheletului, accentuarea umbreiplatourilor vertebrale, vertebre cu gratii - pierderea desenului traveal orizontal iaccentuarea celui vertical al corpilor vertebrali, indicele Singhpierderea succesiv asistemului de travee osoas din epifiz proximal a femurului), depuse din msurtori.Pot fi calitative(modificarea formei vertebrelor, ntreruperea plciivertebrale, linia defractur la nivelul oaselor lungi), i cantitative(scor semicantitativ Meunier-Renierbiconcav de pete/nclinat/concav/cuneiform/plat, indice de deformare vertebralKleerekoper, baza pe msurarea nlimii vertebrelor la 3 sedii,pe radiografii laterale, ntre

D4 i L5).

Osteodensitometriebazat pe atenuarea unui fascicul de energie atunci cnd acesta

strbate osul. Const din absoriometrie cu fascicul dual de raze X: DEXA, standard de aur ndiagnostic precoce.

Ultrasonometriemsurtorile modificrilor unor parametri ai fascicului de ultrasunetecare strbat osul (riscul de fractur). Avantaj este cost redus, dezavantaj este c poate fiaplicat doar n regiunile n care piesele osoase sunt nconjurate de pri moi reduce. Celmai des se utilizeaz la nivelul calcaneului.

Scintigrafie osoascu Tc99m metilenbisfonat, la recunoaterea unei fracturi vertebralerecente.

CT cantitativ.


30/63

30

Markeri osoi:- de osteoformare (n snge): osteocalcina, fosfataza alcalin total i izoenzima

osoas, propeptidul colagenului de tip 1- de resorbie osoas (n urin): piridinoline i peptide nrudite, hidroxiprolina

Indicaii stabilirea formei fiziopatologice, monitorizarea efectului terapeutic.

DIFERENIAL:Osteomalacie, osteomielita coloanei vertebrale, mielom multiplu, spondiloartrita anchilozant.


Scopulstabilizarea sau creterea masei osoase, prevenire fracturi, ameliorarea simptomaticiisecundare fracturilor i deformaiilor scheletale, mbuntirea funciei fizice i calitii vieii.

Preparate:

Inhibitorii resorbiiei osoase: bifosfonai (etidronat, clodronat, alendronat, zolendronat,ibandronat), calcitonine (calcitonina de somon), ranelat de stroniu, preparate pentruterapie hormonal de substituie (estrogeni naturali, tibolona), anticorpi antifactor dedifereniere a osteoclastelor

Stimulatorii formrii osoase: fluoruri, steroizi anabolici, parathormon, androgeni, ranelat destroniu

Preparate cu aciuni multiple asupra esutului osos: preparate de Ca, vitamina D i

metabolii activi (D2, D3, calcitriol, alfacaidol), altele (oseina complex hidroxiapatitic,ipriflavona, diuretice tiazidice).

Bifosfonai- alendronat 70 mg/sptmn sau 35 mg/sptmn cu/fr Vit D (2800 UI)- risendronat 35 mg/sptmn cu/fr carbonat Ca (6tbx500mg)

-

ibandronat 150 mg/lun, 3 mg i/v 3 luni; dimineaa, pe nemncate, cu 200 ml ap,ortostatism

- zolendronat 5 mg/an.

COMPLICAII

Fractura de old, coloanei vertebrale, tulburri respiratorii (din cauza scurtriilungimii coloanei,modificrilor de postur),

PROGNOSTIC

Evaluarea riscului de fractur. Boala netratat sporete riscul fracturilor. Are importan nr ilocalizarea fracturii.


31/63

31

IX.

GUTA

DEFINIIE

Se mai numete podagra. Este prezena microcristalelor liberentr-o articulaie, care induc unproces de inflamaie acut. Apare datorit unei anomalii nnscute sau dobndite a metabolismului

purinelor. Se manifest prin: hiperuricemie, episoade de artrit acut, tofi (depozite de uratmonosodic monohidrat), i afectare renal (nefropatie, litiaza urinar).

EPIDEMIOLOGIE

n Republica Moldova, la 2,5% din populaie se ntlnete hiperuricemie asimptomatic.Morbiditatea variaz de la 0,3 pn la 2,1%. Incidena maxim, la brbai e la 40-50 de ani, iar lafemei la +60 ani.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Alimentaie exces de purine (carne, pete), abuz alcool (bere, buturi alcoolice tari), pierdereponderal rapid, deshidratare, hemoragii masive, suprarcire organism, medicamente (tiazide,aspirina, warfarina, vitamina B12), intervenii chirurgicale, infecii acute, suprasolicitri fizice,traume, stres.

Cauzele hiperuricemiei

- congenital (guta primar): 90%, determinat de defect enzimatic la nivel tubular, defect alsistemelor enzimatice ce particip n metabolismul purinelor.- dobndit(guta secundar): 10%.Pe fundalul producerii excesive de acid uric - tumori maligne, citostatice, anemii hemolitice ipernicioas, policitemie, HTA, dereglri metabolice (obezitate, dislipoproteinemii), endocrinopatii(hipotireoza, hiperparatireoza, diabet zaharat), artrita reumatoid, sarcoidoza.Pe fundalul deprimrii renale tubulare a eliminrii acidului uricintoxicaii cronice cu plumb icupru, insuficiena renal cronic.

PATOGENIE:

Acidul uric este produsul final al catabolismului nucleotidelor purinice endogene i alimentare.Hiperuricemia poate aprea din cauza producerii excesive de acid uric sau eliminare renaldeficitar.

Mecanism:

- hiperuricemia i acumularea de urai n organism.- depunerea urailor n esuturi.- artrita gutoas acut.


32/63

32

Hiperuricemia (creterea acidului uric i depozitarea urailor n esuturi) srurile de acid uric se sedimenteaz selectiv n articulaii, burse, tegumente, rinichi penetrarea urailor n lichidul sinovial, sedimentarea lor sub form de cristale ptrunderea n cartilaj i membrana sinovial, unde se depoziteaz sub form acicular prin defectele cartilajului acidul uric ptrunde pn la osul subcondral, unde formeaz tofii, care idetermin distrucia osului, manifestat radiologic sub aspect de defecte rotunde cu margine

sclerozat - punched-out.

CLASIFICARE

Etiopatogenie:

- primar- secundar.

Mecanismul de acumulare a acidului uric:

- tip metabolic

- tip hipoexcretor

- tip mixt.

Evoluie clinic:- hiperuricemie asimptomatic- artrita acutgutoas- guta intercritic- guta cronic tofacee.

Clasificarea nefrolitiazei urice:

- idiopatic

- asociat cu hiperuricemie- asociat cu deshidratarea extrarenal excesiv- asociat hiperuricozuriei, fr hiperuricemie semnificativ.

Clasificare dup afectarea metabolismului purinic:- tip metabolic (guta hiperproductiv): acid uric n exces, frecvent- tip renal (guta hipoexcretorie): acid uric insuficient, rar.

MANIFESTRI CLINICE

Exist 4 stadii:- hiperuricemie asimptomatic: dar ncepe s se evideniaz doar la nivelul acidului uric de +0,42mmol/l la brbai sau +0,360 mmol/l la femei.

- artrita acut gutoas: poate apare dup 10-20 de ani de hiperuricemie asimptomatic. Iniial estemonoarticular (articulaia metatarsofalangian a halucelui), apoi devine poliarticular (glezna,clci, genunchi, degetele minilor). Apare exploziv, n plin stare de sntate, de obicei noaptea.Rapid apar semnele de inflamaie ce pot da aspect pseudoflegmonos. Sunt semne generale (febr,


33/63

33

astenie, fatigabilitate, iritabilitate). Poate dura cteva ore sau zile, dup care cedeaz, lsnd pieleade pe suprafeele articulare afectate descuamat.

- perioada intercritic: sau perioada dintre atacuri. 2/3 din bolnavi prezint al 2-lea atac n primulan de boal, iar7% nu vor prezenta niciodat al 2-lea atac.

- guta cronic: acumularea progresiv de acid uric n organism duce la depuneri tisulare (tofi) ncartilaje, epifiza osoas, membrana sinovial, teci tendinoase, tegument, parenchim renal.

Localizarea clasica tofilor este n pavilionul urechii, degete, tendon Achille.Niciodat nu se localizeaz n ficat, SNC, splin sau plmni.


1. Prezena cristalelor caracteristice de acid uric n lichid sinovial2. Prezena tofilor, ce conin microcristale ale acidului uric (confirmat microscopic)3. Prezena a 6 din 12 semne:- mai mult de 1 acces de artrit acut n anamnez- inflamaie articular care atinge apogeul ntr-o singur zi- monoartrita acut- hiperemie deasupra articulaiei afectate- afectarea unilateral a articulaiei metatarsofalangiene 1- afectare unilateral a tarsului- tumefierea asimetric a unei articulaii- tumefiere i dureri n articulaia metatarsofalangian 1- suspecie de tofi gutoi- imagini chistice subcondrale fr eroziuni la examinarea radiologic

- hiperuricemie- culturi negative pentru bacterii n lichidul sinovial.


DIAGNOSTIC:

Monoartrita acut cu debut brusc (articulaia metatarsofalangian a halucelui), brbat +40 ani saufemeie n menopauz, prezena tofilor gutoi sau calculi renali, rspuns terapeutic pozitiv lacolchicin.

De laborator:- snge: leucocitoz, VSH crescut, hiperuricemie (norma, la brbai 0,18-0,38 mmol/l, la femei 0,27-0,48 mmol/l)

- urina: uricozurie (norma 250-750 mg/24 ore), albuminurie

- lichid sinovial: tulbure, cu microcristale

- imunologic: diminuate LT i LB, crescute IgA i IgM.


34/63

34

Radiologic:

Iniial negativ (uratul este radiotransparent).Evideniem urmtoarele grade:- uor: n regiunea epifizar poate fi remarcat o osteoporoz subcondral nensemnat- medie: geode n regiunile subcondrale, osteoscleroza subcondral, eroziuni marginale, ngustareaspaiului articular

- grav: geode mari, eroziuni marginale, osteoliza epifizar,osteoscleroza subcondral marcat,ngustarea pronunat a spaiului articular.

Ecografia articulaiilor:-n prima zi a atacului: semne de sinovit acut (lrgirea spaiului articular, ngroarea esuturilormoi periarticulare)

- dup 7 zile ale atacului acut: atenuarea semnelor n remisiune- peste 12 zile: modificri nedetectabile.

Scintigrafie cu tehneiu pirofosfat:Crete captarea radioindicanului (Tc99m) n articulaii (modificri inflamatorii, conglomerate decompui urici de diferite dimensiuni), n rinichi (depistarea conglomeratelor de urai), n coloanavertebral.

CT:

Confirmarea naturii uratice a depunerii prin aprecierea densitii imaginii.

Formulare diagnostic:

Gut primar, variant metabolic, artrit acut gutoas a articulaiei metatarsofalangiene I pedreapt, IFA I.DIFERENIAL:

Condrocalcinoza, artrita reumatoid sau urogenital, acutizarea osteoartrozei, atrita psoriazic,artrita acut septic, flebit, erizipel, artropatia prin hidroxiapatit


Tratamentul este pe via.

Principiile:

- colarizarea pacientului- regimul i dieta: limitarea purinelor (drojdii, midi, icre de hering, ficat, rinichi, curcan, gsc,

fazan, viel, somon). Alimentele care conin puine purine buturi (ceai, cafea), unt i grsimi,pine, cereale, finoase, lapte, ou, fructe, nuci, zahr. Se folosete Dieta nr. 6- cuparea atacului acut

- tratamentul hipouricemiant pentru prevenirea complicaiilortofii, calculii renali, etc.- tratamentul strilor concomitente i al comorbiditilor.


35/63

35

Hiperuricemia asimptomatic se trateaz medicamentos doar dac:- nivelul acidului uric n sere +0,54 mmol/l- nivelul acidului uric n urine +900 mg/24 ore

n caz contrar, se indic: exerciii fizice moderate, respectarea dietei, fitoterapie (viine, coacz),evitare traumatism articular.

Atacurile de gut se trateaz:- repaos fizic i emoional, respectarea strict a dietei- medicaie antialgic- AINS: indometacina 100-150 mg/24 ore, diclofenac 150 mg/24 ore, nimesulid 100 mg de 2 ori pe

zi, meloxicam 15 mg/24 ore.

-n caz de intoleran la AINS, se indic colchicin0,6 mg fiecare or (4-6 mg n 24 de ore).- dac cele de mai sus nu sunt eficiente, se indic corticosteroizi:> intrarticular dac sunt afectate 1-2 articulaii (triamcinolon 40 mg n articulaii mari sau 5-20 mg

n articulaii mici; betametazone 1,5-6 mg)> sistemic dac sunt afectate multiple articulaii (prednisolon 40-60 mg per os n 1 zi; triamcinolon60 mg i/m; metilprednisolon 50-150 mg i/v).

Tratamentul artropatiei gutoase cronice:

- dieta

- excluderea medicamentelor ce cresc nivelul acidului uric

-ntreinerea unui pH alcalin n urin(nu mai mic de 400 mcmol/l)- colchicin(0,5-1,5 mg/24 ore per os)- medicaie hipouricemiant- uricodepresive (inhibitorii sintezei): allopurinol (100-600 mg), febuxostat (80-120 mg/zi)

- uricozurice (cresc excreia acidului uric prin reducerea reabsorbiei urailor i creterea secreieilor n rinichi): benzbromarona (comprimate 100 mg, doza iniial 50 mg zilnic), probenecid

(benemid, urocid), silfinpirazona (anturan), benziodarona (amplivix, coronal), fenofibrat, losartan- uricolitice (degradarea acidului uric): uricaza (uricozime), rasburicaza (fasturtec).

COMPLICAII

La nivelul aparatului locomotor i sistemul nervos: artropatie degenerativ (artroza) secundar,fractura patologic, necroza aseptic (ischemic), chist popliteu disecant, parapareza prin tofi nspaiul extradural sau ligamentele galbene, sindrom de canal carpian sau tarsian.

PROGNOSTIC

n caz de dezvoltare rapid a insuficienei articulare, prezena tofusurilor de dimensiuni mari, ducla invalidizare precoce.

Cauzele decesuluiuremie, insuficiena cardiac, accidente cerebrovasculare determinate dehipertensiune renal.Nivelul mortalitii este n corelaie cu nivelul uricemiei (majorarea nivelului acidului uric cu 1 mg%majoreaz riscul decesului de cardiopatie ischemic).


36/63

36

X.

OSTEOARTROZA DEFORMANT

DEFINIIE

Grup heterogen de afeciuni, care pot avea etiologie divers, dar tablou clinic, biologic imorfologic identic. Cuprindentreaga articulaie, inclusiv osul subcondral, ligamentele, capsula

articular, membrana sinovial, muchii periarticulari. Are loc degenerarea cartilajului articular cufibrilarea, fisurarea, exulcerarea i pierderea complet a acestuia.

Afeciune degenerativ-distrofic, caracterizat prin degenerarea primar a cartilajului articular,dezvoltarea osteofitelor marginale, asociat cu reacii ale structurilor articulare i n special aleosului subcondral.

EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecventafeciune articular, i a 2-a cauz de invaliditatea la persoanele de +50 de ani.

Incidena crete cu vrsta, fiind maxim n intervalul 55-75 de ani. Pn la 55 de ani, este egal laambele sexe. Dup 55 de ani, se ntlnete de 2 ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii dela old (mai frecvent la brbai).

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Multifactorial.

Sunt urmtorii factori de risc:

Factori generali:

- sexul (feminin)

- ereditatea (patologia congenital a genei colagenului, tip II, mutaia genei colagenului, tipII, genele HLA)

- rasa/etnia

- vrsta naintat- nutriia- obezitatea

- statutul hormonal (postmenopauza).

Factori locali:

- solicitarea profesional- traumatismul articular

- activitatea sportiv- dezvoltarea vicioas a oaselor i a articulaiilor- slbirea musculaturii periarticulare- intervenii chirurgicale la articulaii n anamnez (meniscectomie).


37/63

37

PATOGENIE:

La agitaia mecanica articulaiei are loc difuzia i fagocitoza fragmentelor de detrit. n lichidulsinovial se determin cantiti crescute de colagen. Concomitent cu detritul se acumuleazcitochine i factorul creterii. Astfel se induce inflamaia cronic a membranei sinoviale.Sinoviocitele produc citochine (IL-1), aprofundnd distrugerea cartilaginoas.

Se consider urmtoarele:- necorespunderea sarcinii mecanice i capacitii de rezisten a cartilajului, micrile stereotipicece conduc la microtraume.

- tulburarea congruenei articulare i vascularizrii subcondrale.

CLASIFICARE

A. Primar (idiopatic)1) Localizat- mini: noduli Heberden i Bouchard (nodular), eroziv a articulaiilor interfalangiene(anodular), carpometacarpian (rizartroz)- plante: hallux valgus, rigidus, contracturi flexoare/extensoare ale degetelor

- genunchi: poriunii mediale/laterale a articulaiei tibiofermurale, a articulaiei patelofermurale- coxofemural: excentric, concentric, difuz- coloana vertebral: articulaiilor apofizare, intervertebrale, spondiloza (osteofite), ligamentar(hiperostoza, boala Forresterie)

- alte localizri: humeral, acromioclavicular, tibiocalcanian, sacroiliac, temporomandibular.2) Generalizat(3 i mai multe grupe articulare)- articulaiilor mici i articulaiilor vertebrale- articulaiilor mari i vertebrale- articulaiilor mari i mici i a celor vertebrale.

B. Secundar1) Postraumatic: acut, cronic2)nnscute i anomalii de dezvoltare: coxofemurale (displazia oldului, alunecarea epifizeifemurale), factori locali i mecanici (scurtarea membrului inferior, deformarea n valgus/varus),displazii osoase, boli metabolice (hemocromatoza, boala Wilson-Conovalov)

3) Depuneri ale srurilor de calciu: cristale de pirofosfat de calciu4) Alte boli ale oaselor, articulaiilor: fracturi, necroza avascular, infecii, artrita gutoas ireumatoid, osteopetroza, osteocondrita, acromegalie, artropatie Charcot, degerturi.

MANIFESTRI CLINICE

- Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentueaz la efort, spre sear, se amelioreaz duprepaus, noaptea)

- Redoare matinal (pn la 30 min)- Limitarea micrilor n articulaii- Scderea capacitilor funcionale- Sensibilitate pe linia articular


38/63

38

- Tumefiere dur-elastic datorat hipertrofiei capetelor osoase i osteofitelor marginale- Crepitaii i cracmente, produse de frecarea suprafeelor articulare neregulate saudenudate de cartilaj, evideniate prin palpare sau auzite la mobilizare pasiv sau activ - Semne moderate de inflamaie (exsudat rece)- Micri narticulaii - limitate, dureroase- Blocarea micrilor prin corpi reziduali interpui ntre suprafeele articulare

- Instabilitate (deformare, dezaxare, datorat remodelrii i distrugerii capetelor osoase islbirii aparatului capsuloligamentar).

Exist forme clinice:- osteoartroza articulaiei coxofemurale (coxartroza)- osteoartroza articulaiei genunchiului (gonartroza)- osteoartroza articulaiilor interfalangiene distale- prezena nodulilor Heberden (polisteoartroza) i Bouchard- osteoartroza articulaiilor interfalangiene proximale a minii- spondiloza i spondiloartroza- osteoartroza cotului, umrului, piciorului.


La general:

1) Durerin articulaia genunchiului pe parcursul lunii precedente, mai frecvent ziua2) Osteofite

3) Lichidul sinovial caracteristic pentru artroz (deschis, dens, nr celulelor pn la 2000 ml)4) Redoare matinal cu durata pn la 30 min5) Crepitaien micri active.

Artroza pumnilor1. Durere n mn, sensibilitatea la durere sau micri limitate n majoritatea zilelor pe parcursullunii precedente

2. Tumefacie dur, 2 din 10, a diferitelor articulaii ale minilor3. Tumefierea a mai puin de 3 articulaii metacarpofalangiene4. Tumefiere osoas a esuturilor a 2 sau a mai multe articulaii interfalangiene distale5. Deformarea a 2 sau a mai multe din cele 10 articulaii selectate ale minilor.

Diagnosticul se stabilete n baza existenei punctelor 1, 2, 3 i 4 sau a punctelor 1, 2, 3, i 5.

Coxartroza (artroza oldului)1. Durerin old majoritatea zilelor pe parcursul lunii2. Existena osteofitelor n old i/sau n acetabulus3. VSH 20 mm/or4. Limitarea rotaiei externe a oldului.

Diagnosticul se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau a punctelor 1, 3 i 4.


39/63

39

Gonartroza (artroza genunchiului)

1. Dureri n genunchi majoritatea zilelor n decurs de o lun2. Existena osteofitelor marginale n articulaie3. Analiz lichidului sinovial4. Vrsta 40 ani5. Redoarea matinal 30 min

6. Cracment articular la micri active.

Diagnosticul se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau a punctelor 1, 3, 5 i 6sau a punctelor 1, 4, 5 i 6.

DIAGNOSTIC DEFINITV I DIFERENIAL

DIAGNOSTIC:

Inspecia general a minilor, palparea articulaiilor interfalangiene proximale i distale. Sedetermin tumefierea articulaiilor metacarpofalangiene. Sindromul de apucare. Testul latenosinovita de Quevain.

De laboratorhemoleucograma (excludere proces inflamator), VSH (excludere afectare renal),analiza urinei (excludere proces inflamator), PCR, fibrinogen, factor reumatoid, examenul

bacteriologic al lichidului sinovial.

Radiologiccel mai util. Se determin:-ngustarea spaiului articular, care se datoreaz pierderii de cartilaj (subierea, ulcerarea,dispariia).- scleroza subcondral, datorat ngrorii reparative osoase.- osteofitoza, datorat proliferrii osoase i cartilaginoase.

- pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale i eruperii de lichidsinovial.

USG articularevaluarea cartilajului hialin (grosimea, suprafaa i structura).Artroscopiacercetarea vizual direct a articulaiei. Permite stabilirea afectrii inflamatorii,traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei

sinoviale. Paralel se poate face biopsia intit a poriunilor afectate..Scintigrafie osoas cu 99m Tcnespecific, mai mult pentru diferenial.CT i RMNn stadii precoce.

DIFERENIAL:

Pentru coloana vertebral: boala Forrestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazelevertebrale.Pentru mn: artrita reumatoid, artrita psoriazic.Pentru old: necroza aseptic de cap femural.Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), artritereactive, necroz aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit.


40/63

40


Scopulnlturarea factorilor de risc, calmarea durerii, prevenirea declinului funcional imeninerea calitii vieii.

Nemedicamentosasistena educaional, corecia dietei, gimnastica curativ, fizioterapie

(magnioterapie, ultrasunet, laser-terapie, acupunctura, reflexoterapie, masaj, electrostimulareasubcutanat), dispozitive auxiliare.

Medicamentos:

- simptomatic (calmarea durerii, inflamaie): analgezice (paracetamol, codeina, tramadol), AINS(diclofenac, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, nimesulid, meloxicam).

- patogenetic (calmarea durerii, inflamaiei, regenerarea cartilajului articular): glicozamina sulfatsau clorhidrat, condroitin sulfat, enzime proteolitice.

COMPLICAII

Necroz aseptic, deformare articular, deficit funcional sever.Complicaii n urma tratamentului: afectarea TGI (sindrom dispeptic, gastrit, duodenit, ulcer),afectare toxic hepatic.

PROGNOSTIC

Depinde de momentul adresrii la medic i nceperea tratamentului. Dac nu se intervine, viaapacientul rmne afectat de afeciunea articulaiei.

PROFILAXIE

Primar:- depistarea factorilor de risc.

- educarea poziiei corecte.- propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculo-ligamentar.- recomandarea purtrii supinatorilor n caz de prezena piciorului plat.- corecia dereglrilor de static nnscute sau dobndite.- corectarea masei corporale n caz de obezitate.

Secundar:

- reducerea nr de exacerbri.- respectarea msurilor de prevenire a sinovitei reactive.


41/63

41

XI.

LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

DEFINIIE

Afeciune autoimun sistemic, care afecteaz esutul conjunctiv. Evolueaz pe fondalul proceselorde imunoreglare imperfect. E determinat genetic, cu producerea de autoanticorpi i complexe

imune specifice.

EPIDEMIOLOGIE

Incidena 1 caz la 10k/an. Morbiditatea e de 500 la 1 mln populaie. Predomin la afroamericani.Afecteaz femeile tinere. Variaz ntre 14 i 64 de ani. Raportul femei:brbai e de 10:1.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE:

Nu se cunoate. Se presupune:- virui: anticorpi antivirali (rujeola, rubeola, Ebstein-Barr, citomegalovirus).- bacterii: ADN bacterian poate stimula sinteza Ac antinucleari.

- genetic: gemeni monozigoi, incidena crescut a altor maladii ale esutului conjunctiv n familie,antigeni HLA-DR2/DR3, deficitul complementului, depistare anticorpi antinucleari.

- endocrin: estrogeni.

- medicamentos: antibacteriene (izoniazida), cardiovasculare (procainamida, hidralazina,

metildopa), antitiroidiene (metiltiouracil), contraceptive orale.

- de mediu: raze ultraviolete (stimuleaz apoptoza celular cu producerea de autoantigene, induceprocesul autoimun, stimuleaz producerea de IL1 i TNFalfa).

PATOGENIE:

Disfuncia sistemului LT i LB: deprimarea funciei T-supresor, hiperreactivitatea T-helper,amplificarea LB cu producere excesiv de anticorpi anti-ADN, anti-ARN, antinucleari (ANA),antiribonucleoproteine (anti-RNP), formare de complexe imune circulante.

Anticorpii se unesc cu antigenele formnd complexe imune circulante, care se depun n esuturi,provocnd reacie inflamatorie prin producerea de citokine proinflamatorii, vasoactive ichemotactice, enzime lizozomale proinflamatorii.

Anticorpii se depune n vase, esuturi, pe suprafaele celulelor, atacndu-le i lezndu-le.

Exist anticorpi: antieritrocitari, antigranulocitari (antineutrofile), antilimfocitari, antiplachetari,antimacrofagali.

n rezultat apare anemie hemolitic, leucopenie, limfopenie, trombocitopenie.


42/63

42

Se determin:- anticorpi anti-ADN dublu catenar 60-90%

- anticorpi antinucleari (ANA) 90%

- anti-Smith antigen 30%

- anti-ribonucleoproteine (RNP)

- anti-SS-A-Ro 40%

- anti-SS-B-La 15%- anti-histone 90%.

MANIFESTRI CLINICE

Debut variabil, lent-acut. Manifestrile generaleinclud febr, fatigabilitate, pierdere ponderal,tulburri trofice, insomnie, cefalee, inapeten.

Afectare mucocutanat: 90%, leziuni discoide (pe prile expuse la soare), erupii eritematoase(eritem cu atrofie, cu formare ulterioar de cicatrice), dermatita eritematoas (fluturele, culocalizare pe aripile nasului, pomeilor obrajilor), alopecie (cderea prului, n focar sau difuz,afectnd regiunea temporal).Afectare vascular: paniculita lupic (afectare nodular a pielii, adic infiltrare perivascularsubcutanat cu celule mononucleare), livedo reticularis, fenomen Raynaud, microinfarcte,urticarie, edem angioneurotic.

Afectarea mucoaselor: eritem, atrofii, depigmentar pe buze (cheilit), peteii i ulceraii alemucoasei bucale.

Afectare musculoscheletal: artrite (90%, nonerozive i nondeformante, cu efuzie sinovial; maides articulaii interfalangiene ale minilor), necroza articulaiilor femurale (cu sindromantifosfolipidic, complicaie corticosteroid), osteoporoza (complicaie corticosteroid), mialgii,miozite, astenie muscular proximal, dureri musculare, tumefiere i induraia muchilor, creterea

unor fermeni (creatinfosfochinaza, transaminaze).Afectare pulmonar: 65%, pleurezie, dispnee (efuzia pleural, pericardiac), lupuspneumonita(febr, dispnee, tuse cu hemoptizie).Afectare cardiovascular: pericardita (exsudativ, fibrinoas, cantiti mici; lichidul este pal-galben,leucocite +20 k/mm

3, ANA; se manifest prin durere dependent de poziie; ), miocardita (tulburri

de ritm, conductibilitate, insuficiena cardiac), valvulpatii, endocardita Libman-Sacks(tromboendocardit noninfecioas), coronarita i infarctul miocardic.Afectarea vaselor periferice: livedo reticularis, paniculita lupic, tromboza arterelor sau venelor.Afectare renal: 50%, proteinurie, hematurie, cilindrurie, glomerulonefrita proliferativmembranoas cu/fr sindrom nefrotic.

Afectare digestiv: 20%, grea i dispepsie, afectarea esofagului (disfagie, diminuareaperistaltismului, dilatarea esofagului), ulcere duodenale i gastrice, durere abdominal (provocatde ulcer, peritonita).

Afectare SNC: cefalee, migrena, anxietate, depresie.


43/63

43


DIAGNOSTIC:

De laborator:

- la majoritatea se depisteaz crioglobuline, complexe imune circulante, factor reumatoid n titrejoase, anticorpi anti-trombocitari, hipergamaglobulinemie, majorare IgG i IgM, diminuarea

complementului CH50 i fraciile lui (C3, C4).- pericardita: lichidul din pericard este pal-galben, uneori cu striuri sanvinenolente, leucocite +20

k/mm3(polinucleare, limfocite), anticorpi antinucleari (ANA), CIC, nivelul complementului redus.

-n glomeruli: depozite de IgG i C3 a complementului, fibrin, mai rar IgM i IgA. La microscopiedepuneri de complexe imune subendoteliale, subepiteiale i intramembranoase, care sunt marker-iai nefritei lupice.

- factor antinuclear are specificitate joas, dar importana crete dac este titru nalt de maimultde 1:100.

- celulele lupice se depisteaz n 80% cazuri.- anticoagulant lupic n 25% cazuri, avnd consecine asupra sistemului de coagulare. Deficitul deprostaciclin (inhibitor principal la agregrii trombocitelor) conduce la formarea trombilor.Prezena anticorpilor anticardiolipinici (IgG) se asociaz cu trombocitopenie, vasculopatii, ceconduc la tromboze, ictus cerebrale, HTP. Aceti anticorpi determin reacie fals-pozitivWasserman.

Imagistic:

- lupus pneumonita: accentuarea desenului pulmonar (pneumonie interstiial), infiltrate(pneumonie lupic).Radiografia articular evideniaz modificri minime, lipsa eroziunilor, deformrilor, subluxaiilor,osteopeniei, tumefierilor.

Radiografia, CT i RMN depisteaz pneumonite interstiiale sau infiltrative, embolii pulmonare,

hemoragii alveolare.Ecocardiografie depisteaz efuziune pericardiac, HTP, valvulopatii trombendocardita Libman-Sacks.

Angiografia determin vasculita, ictus cerebral.

DIFERENIAL:Febra reumatismal acut, artritra juvenil, artrita reumatoid i reactiv, dermatomiozita ipolimiozita, vasculite sistemice (purpura Henoch-Schonlein), eritem nodos.


1. Rash malar: eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare, cu tendin de limitarenazolabial.2. Eritem discoidal: plci eritematoas, cu cruste i cheratoz, aderene, atrofie cicatriceal peleziuni vechi.

3. Fotosensibilitate: rash cutanat n urma expunerii la soare.4. Afectarea mucoaselor: ulceraii orale, nazofaringiene.5. Artrite periferice: neerozive, dureroase, tumefiate, cu exsudat.


44/63

44

6. Serozite: pleurit (dureroas), pericardit (confirmare ECG, EcoCG, prezena lichiduluipericardic).

7. Afectare renal: proteinurie persistent +0,5 g/24h, cilindri hialinici sau granuloi.8. Afectare neurologic: convulsii, psihoze.9. Afectare hematologic: anemie hemolitic cu reticulocitoz, leucopenie pn la 3 k/ml,limfopenie pn la 1,5 k/ml, trombocitopenie pn la 130 k/ml, VSH crescut.

10. Anomalii imunologice: titru crescut de anticorpi anti-ADN dublu catenar, anticorpianticardiolipinici pozitivi.

11. Anticorpi antinucleari, ctre histone, anti-ribunocleoproteine (anti-Smith, anti-Ro-SS-A, SS-B,SS-La). Complement sczut (C3, 4). Creterea titrului CIC i IgG.

Diagnosticul pozitiv se stabilete n prezena a 4 sau mai multe criterii.

Criterii diagnostice n neuropatii:Mari:

- neurologice: convulsii, hemipareze, tulburri de contiin, sindroame

ReumatoRezolvat_v1

Documents

Transcript of ReumatoRezolvat_v1