FOAIA DE OBSERVAIE N PEDIATRIE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE PEDIATRICn strile terminale organismul rezist morii prin structurile sale filogenetice mai vechi: cord, pulmon, rinichi. Pe acest decalaj n timp se bazeazsuccesele reanimrii. n schimb celula cortical ultima aprut la om pe scara filogenetic moare dup 5 min. de la oprirea circulaiei cerebrale. Creierul care reprezint 2% din masa corpului consum 22% din oxigenul organismului. n scopul metabolizrii glucozei creierul elibereaz 5/6 din energia sa prin fosforilarea oxidativ. Numai 1/6 din energia cerebral se elibereaz prin mecanisme de glicoliz anaerob. Posibilitile terapeutice difer n funcie de locul n care se gsete bolnavul n momentul stopului cardio-respirator (n afara spitalului, n mediul spitalicesc nespecializat, n serviciul de reanimare-UPU), dar promptitudinea de ncepere a reanimrii reprezint factorul cel mai important care hotrte succesul sau insuccesul.

Scopul pricipal al reanimrii cardio-pulmonare este de a asigura o ventilaie pulmonar adecvat i o circulaie periferic.

Stopul respirator (SR) reprezint absena total sau prelungit a respiraiei spontane (apnee) sau prezint miscri respiratorii ineficiente (bradipnee extern, succesiune anortic de gaspu-ri).

Stopul cardiac (SC) reprezint ncetarea brusc a activitii cardiace spontane sau nlocuirea ei printr-o form de activitate ineficace, ce nu poate ndeplini funciile hemodinamice: bradicardie sever, fibrilaie i flutter ventricular.

La copil, stopul respirator este mai frecvent precedndu-l pe cel cardiac datorit multitudinii de cauze ce pot afecta grav pulmonul. Acest fapt constituie un avantaj deoarece dac resuscitarea se face la timp i corect, riscul sechelelor neurologice scade semnificativ. n schimb, asocierea stopului respirator cu cel cardiac sau producerea ultimului izolat, ntrzierea aplicrii resuscitrii peste 4 min. duce la apariia de sechele grave neurologice a SNC definitive sau a morii scoarei cu moarte clinic viaa fiind asigurat doar prin protez respiratorie i cardiac continu. Criterii de diagnostic ale stopului cardio-respirator sunt: Absena micrilor respiratorii spontane

Absena pulsului la carotid (apnee) i a zgomotelor cardiace sau bradiaritmice sau tahicardie extern Cianoz sau paloare (ultima prin vasoconstriciadin hipovolemie, debit cardiac sczut, ocsau hipercapnie marcat).

Pierderea rapid a contienei i absena reactivitii

Midriaz

Dintre cauzele cele mai frecvente a (SCR) la copil sunt : respiratorii (pneumonia, aspiraia, obstrucia), sindromul morii subite, malformaii congenitale de cord, afeciuni ale SNC (infecii, traumatisme), nec, asfixie, inhalaie de fum. Atenie c la aceste categorii de bolnavi cu risc crescut, SCR poate apare prin anumite manevre folosite n procesul reanimrii cum ar fi: aspiraia poate provoca bradiacrdie i hipoxie reflex, retragerea unei forme de suport respirator cu reducerea concentraiei O2 din aerul inspirat, administrarea unei medicaii sedative (ce determin depresia suplimentar a centrului respirator), sau manevre ce produc stimulare vagal (gavaj), puncie lombar, etc.Resuscitarea cardio-respiratorie bazal pediatric (RCRB)

ABC-ul resuscitrii cardio-respiratorie constituie o formul mnemotehnic care reprezint primele trei litere ale alfabetului reprezentnd de fapt succesiunea manevrelor de resuscitare. Astfel A (Airway)= ci respiratorii, B (Breathing)= respiraie, C (Circulation)= circulaie.Elementele principale ale reanimriicardio-pulmonare la copil sunt secvenialitale n Fig.1 i 2:

Echipamentul minim necesar este:

a) Adrenalin 1%, atropin 1%, bicarbonat de sodiu 84,calciu gluconic 10%, clorur de calciu, diazepam 0,5%, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, izoproterenol, lidocain 1%,miofilin 2,4%, manitol metilprednisolon, dexametazon

b) Seringi, ace, trus de denodare, sonde de aspiraie, aspirator

c) Trus de intubaie (laringoscop, sonde de intubaie (tab.1), pense

d) Mti de ventilaie de dimensiuni adecvate

Vrsta copiluluiDiamentrul interior (mm)Numrul

Prematur 3luni

3-18luni

18luni-5 ani

5-12ani

12ani i peste2,5-3

3,5

4-5

5-6,3

6,5-8 10-12

14

16-20

20-26 26-34

Tabel 1: Sondele endotraheale utilizate la copil n funcie de vrst (dup M. Maiorescu)nainte de a trece la RCRB se va face evaluarea rapid a strii de contiin a copilului prin urmrirea reaciei la stimulii tactili i/sau verbali.

sugarul va fi percutat scurt de cteva ori la nivelul plantelor

copilul mare va fi scuturat i solicitat s rspund la ntrebri simple

Se va aprecia rapid existena unui traumatism, mai cu seam vertebromedular care impune imobilizarea coloanei cervicale i evitarea micrilor de extensie, flexie i rotaie a gtului.

ABC-ul resuscitrii va ncepe astfel :

A. Asigurarea unei ventilaii adecvate1. Aspirarea secreiilor din fosele nazale i cavitatea bucal

2. Respiraia artificial gur la gur sau gur la nas (aerul expirat de animator conine 16% oxigen suficient pentru un copil aflat n stop cardio respirator sau respiraie artificial pe masc cu oxigen 100% cu frecventa de 20 respiraii/min. la sugar (o respitaie la 3 sec.) i 12 respiraii/min. la copilul mare (o respitaie la 5 sec.).

B. Daca respiraia artificial astfel efectuat este ineficace se intubeaz

C. Asigurarea unei hemodinamici spontane i meninerea ei

1. Concomitent cu iniierea respiratiei artificiale se ncepe i masajul cardiac extern prin compresie sternal dup plasarea bolnavului n plan dur cu frecvena de 80-100/min (o respiraie pentru 5 compresiuni sternale)Dac exist obstrucie prin aspirare de corpi strini se vor face compresiuni abdominale i se vor aplica 5 lovituri cu palma pe spate, apoi 5 compresiuni toracice. Masajul cardiac se face cu podul palmei i cealalt mn deasupra la copilul peste 1 an i cu dou degete la sugar la inferioar a sternului intermamar cu o profunzime de 4-5 cm la copilul mare i din diametrul antero posterior al toracelui la copilul mic i sugar.2. Aprecierea eficacitii masajului cardiac extern prin palparea continu a pulsului femural

D. Asigurarea unei circulaii adecvate:

Instalarea unei perfuzii intravenoase de preferin ntr-o ven central

conectarea la un cardio monitor tratament medicamentos

a. Bicarbonat de Sodiu 841mEq/kg diluat n cantiti egale de glucoz 5% administrat i.v. cu seringa, repetat la nevoie, pentru a se menine ph-ul n jurul valorii de 7,40

b. Dac contraciile cardiace spontane nu se reiau se administreaz i.v. sau intracardiac Noratrinal 1/10.000, 0,1 ml/kg

c. Dac apar complexe QRS n absena unui puls adecvat (asistolie) se administreaz i.v. sau intracardiac calciu gluconic 10%, 0,1 ml/kg sau clorur de calciu 20-25 mg/kg

d. Dac se evideniaz pe monitor extrasistole ventriculare fercvente sau tahicardie ventricular, se administreaz i.v. Lindocain 1mg/kg (Fig.3),

iar aspectul este de bradicardie marcat sau disociaie atrio-ventricular se administreaz atropin 0,1mg/kg i.v (Fig.4)

e. Defibrilarea va fi efectuat curnd, cnd cordul se afl n fibrilaie ventricular. Se folosete un defibrilator pediatric i se plaseaz un electrod la nivelul apexului iar cellalt la nivelul membrului sternal.Valorile intensitii curentului folosit la copil sunt (tabel 2):Vrsta copiluluiGreutate (kg)Watt-sec.

Sugar

Copil mic

Copil mare12

12-25

25-6025-50

100

100-200

Tabel 2 - Valorile intensitii curentului folosit pentru defibrilare la copil (dup M. Maiorescu)

Se pot aplica 2 ocuri electrice dac nu s-a obinut nici un rezultat cu aceeai intensitate n succesiune rapid. Se va continua dup defibrilare resuscitarea cardi-respiratorie dup planul nainte stabilit.

SUPORT VITAL PRELUNGIT

Urmrete meninerea i consolidarea funciilor vitale i refacerea integral a funciilor cerebrale (resuscitare cerebral) dup stopul cardio-respirator, pacienii fiind de obicei n oc postresuscitare (hipoperfuzie, hipotensivi, acidoz metabolic). Se vor administra fluide n bolus folosindu-se n funcie de hipotensiune sau normotensiune catecolamine de tip epinefrin, dopamin, dobutamin n p.i.v. pentru meninerea unui flux cerebral normal.Calcularea rapid a dozelor catecolaminelor pe kg/min. se face astfel pentru administrarea lor n p.i.v. continu:

G(kg) x 6 x n = mg introduse n 100ml. soluie

1 ml/or asigur o doz de ng/kg/min.

n=0,1 pentru adrenalin i izoproteneroln=1 pentru dopamin i dobutamin

S-a ncercat i refrigerate (40C), scade metabolismul cerebral (scoarei) mrindu-i rezistena la lipsa de O2 i glucoz.

Orice copil cu oprire cardio respiratorie la care resuscitarea a fost eficient va fi monitorizat continuu ntr-un serviciu de terapie intensiv monitorizdu-se pulsul, TA, presiunea venoas central, electrocardiograma electroencefalograma, temperatura, respiraia, ionograma i constantele echilibrului acido-bazic. Se va asigura un bilan hidroelectrolitic i acidobazic adecvat . Se va preveni i trata prompt edemul cerebral acut (Manitol, dexametazon, etc.)

Printre complicaiile resuscitrii cardiorespiratorii se citeaz: leziuni costale (fracturi), leziuni ale organelor intratoracice (tamponad) i intraabdominale, etc.

Decizia de ntrerupere a resuscitrii cardiorespiratorie (mult controversat) se poate lua n urmtoarele situaii:

1) moartea creierului greu de interpretat n cursul manevrelor de resuscitare

2) moartea cordului n cazul unei asistole de peste 30 min.Pierderea strii de contiin, absena reflexelor oculare, midriaz fix, absena micrilor respiratorii spontane, absena activitii electrice cu trasee EKG plate fr revenire n 60 min. pot determina decizia de oprire a manevrelor de resuscitare fr a fi ns criterii ferme.

BIBILOGRAFIE SELECTIV

1. Behrman R., Ekligman R.M., Jenson H.B. Nelson text book of pediatrics, Ed. Saunders, Philadelphia, 2004

2. Biranet D, Bingham R. Richmond Setall European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005

3. Butnariu A., Bizo A., Miristean S., Urgene majore n pediatrie, Ed. Naional, 2008

4. Dimitru A.G., Goia S., Brumariu O., Goia D., Lupu V., ndreptar de diagnostic i tratament n urgene la copil, Ed. Cutia Pandorei, Vaslui, 1996

5. Eugen Crdei Moartea subit, Ed. Tehnic-INFO, Chiinu, 20036. Mircea M. Tratat de Pediatrie Stopul cardio-respirator, Vol. V., Ed. Medical, Bucureti, 1986, 943-948

7. Nicolai Nistor Resuscitarea cardio-respiratorie pediatric n Pediatrie. Patologie Cardiovascular i urgene la copil, Ed. Venus, Iai, 2007, pag.192-200

8. Popescu V., Arion C., Urgene cardiovasculare la copil, Ed. Medical, Bucureti, 1985