REMEDIILE ANTIARITMICEDefiniţie:

Aritmii cardiace – dereglările ritmului cardiac.Termenul de aritmii cardiace uneşte în sine un şir de stări ale ritmului cardiac,

caracterizate prin modificările frecvenţei, regularităţii şi surselor de generare a impulsurilor electrice cardiace, care sunt cauzate de dereglările proceselor de formare a lor şi/sau propagare.

Tipurile aritmiilor:1. Dereglări de formare a impulsului a) dereglări ale automatismului nodulului sinusal

- aritmia sinusală- bradicardia sinusală (ritm < 60/min.)- tahicardia sinusală (ritm peste 100/min.)- sindromul slăbiciunii nodulului sinusal

b) ritmuri şi contracţii ectopice - tahicardii atriale şi ventriculare paroxismale- extrasistolii (supraventriculare şi ventriculare)- fluter (atrial şi ventricular) (ritm peste 250/min.)- fibrilaţie (atrială şi ventriculară) (ritm peste 450/min.)

2. Dereglări de conductibilitate a impulsului a) bloc sino-atrial (I – III grade)b) bloc atrio-ventricular (I – III grade)c) dereglări de conductibilitate intraventriculare (blocuri la nivel de fasciculii

His)3. Sindromul excitabilităţii precoce a ventriculelor (sindrom WPW).

Cauzele aritmiilor:1. cardiace

- valvopatii cardiace (vicii cardiace congenitale şi dobândite)- anomalii congenitale (sindrom WPW)- ischimia miocardului acută şi cronică (infarct miocardic)- afecţiuni inflamatorii cardiace- traumatismul cardiac, inclusiv intervenţiile chirurgicale cardiace

2. extracardiace- stările febrile- hipertensiunea arterială- tulburări electrolitice şi acido-bazice- intoxicaţii cu substanţe chimice - intoxicaţii cu cardiotonice digitalice, simpatomimetice, psihotrope

(fenotiazinice, antidepresive triciclice), diuretice, eritromicină etc. - dereglări ale inervaţiei cardiace- maladii endocrine (hiper- şi hipotireoza, aldosteronismul primar,

feocromocitomul etc)

- maladii infecţioase şi organice (afecţiuni bronhopulmonare, digestive, ale SNC şi periferic)

Factorii predispozanţi- stresul emoţional- suprasolicitările fizice- fumatul- alcoolul- produsele cu conţinut de cofeină

Toate acestea la rândul său formează diferenţe în indicaţiile terapiei antiaritmice, în scopul ei, strategia şi tactica obţinerii rezultatului necesar în baza utilizării tratamentului medicamentos şi metodelor nemedicamentoase.

Clasificarea preparatelor antiaritmice

A. Remedii cu acţiune preponderentă asupra canalelor ionice (sistemului conductor şi cardiomiocitelor)

1. Preparate ce blochează canalele de Na (membranostabilizatoare, grupa I) - subgrupa 1A (chinidina şi analogii ei)

Chinidină sulfat Disopiramid Ajmalină Procainamid

- subgrupa 1B (lidocainei)Lidocaină Tocainidă Fenitoină Mexiletină

- subgrupa 1C (flecainidei)Flecainidă Etacizină Encainidă PropafenonăMoracizină

2. Blocantele canalelor lente de Ca ++ (grupa IV) Verapamil Diltiazem

3. Blocantele canalelor de K (grupa III) Amiodaronă Bretiliu tosilat Nibentan Sotalol

4. Inhibitorii selectivi ai canalelor ionice de Cl - (grupa V) Alinidină

5. Remedii din diverse grupe cu proprietăţi antiaritmice - preparate ce conţin potasiu

Clorură de potasiuComprimatele „Asparcam” , „Panangină” Amestecul polarizant (clorură de potasiu + gucoză + insulină)

- Preparatele de magneziu Sulfat de magneziu magneziu asparaginat magneziu orotat

- glicozide cardiotonice Digoxină Strofantină

- Adenozină

B. Remedii cu influenţă asupra inervaţiei eferente a cordului1. Remedii ce diminuează influenţa adrenergică (beta-adrenoblocante, grupa II)

Propanolol Timolol Atenolol Metoprolol Pindolol Bisoprolol

2. Remedii ce intensifică influenţa adrenergică Izoprenalină (β-adrenomimetic)Efedrină (simpatomimetic)

3. Remedii ce diminuează influenţa colinergică Atropină sulfat

4. Remediile ce intensifică influenţa colinergică Edrofoniu Fenilefrină

Acţiunea antiaritmică a acestor preparate în linii generale se bazează pe influenţa lor asupra fazelor potenţialului de acţiune, generate din diverse regiuni ale sistemului conductor al inimii. Potenţialele de acţiune în diverse regiuni ale cordului este diferit

(deosebindu-se după durată şi gradul de exprimare a lui).

O dată cu îndepărtarea de la nodul sinuzal, el devine mai puţin exprimat şi mult mai prelungit cmparativ.

Apariţia potenţialului de acţiune este datorat unor secvenţe de mişcări ionice din mediul intra- şi extracelular la nivelul membranelor celulelor cardiace. Aceste mişcări ionice determină şi fazele potenţialului de acţiune:Faza 0 (depolarizării

rapide) – este o excitaţie spontană sau provocată care generează contracţia sistolică. Această depolarizare este foarte rapidă pentru miocardul atrial, ventricular şi fibrele Purkinje normale. Ea se datorează unui influx brusc de ioni de sodiu prin canalele membranare rapide, ca urmare a deschiderii porţilor (m). În cazul nodulului sinusal, atrioventricular şi fasciculelor His – Purkinje, depolarizarea sistolică se face ceva mai lent şi are o amplitudă mai mică. Ea se datorează unui influx bazal (lent) de sodiu şi calciu prin canalele lente membranare. Aceste celule sunt caracterizate printr-un automatism propriu.

Respectiv această depolarizare diastolică când ajunge la o valoare critică a voltajului

transmembranar, declanşază faza 0. Celulele nodulului sinusal, care se descarcă cel mai frecvent, determi-nă ritmul inimii şi aufuncţie de pace-maker fiziologic.Procesul de repolarizare care urmează ulterior depolarizării sistolice, cuprinde 3 faze. Faza 1 (repolarizarea rapidă) – este determinată de oprirea influxului rapid de sodiu ca urmare a închiderii porţilor (h) la nivelul canalelor specifice date, de asemenea în această fază are loc un exflux al ionilor de potasiu, conform gradientului de concentraţie.

Faza II (platou) – exfluxul bazal de potasiu este diminuat şi în acelaşi timp este activat infuxul intracelular lent de ioni de Ca++, absolul indispensabili pentru procesul de contracţie. Respectiv va fi diminuat procesul de repolarizare.

Faza III (repolarizarea rapidă către valorile potenţialului de repaus) – este oprit influxul ionilor de Ca++ şi de novo creşte exfluxul ionilor de potasiu.

Faza IV (potenţialul de repaus) – este menţinut de un mediu intracelular bogat în ioni de potasiu şi sărac în ioni de sodiu şi calciu. În această perioadă a potenţialului celulele devin capabile de a genera un nou potenţial de acţiune, pe când celulele aflate în fazele 0, I, II, III nu pot efectua un răspuns la un oarecare excitant fiziologic. Această perioadă poartă denumirea de perioadă refractară efectivă.

Majoritatea antiaritmicelor prelungesc perioada refractară efectivă şi dminuiază perioada lentă de depolarizarea diastolică care apare în timpul fazei IV datorită unui influx bazal lent de Na şi Ca++ în condiţiile diminuării exfluxului de potasiu. Depolarizarea lentă ajungând la nivelele critice a voltajului declanşază apariţia fazei 0 (depolarizării rapide) în celulele cu automatism propriu.

Există diferenţe mari între potenţialele de acţiune generate la nivelul fibrelor Purkinje, nodulul sino-atrial şi atrio-ventricular. În nodulul sino-atrial depolarizarea membranelor în fazele 0 şi 4 este legată de influxul intracelular de ioni de Ca ++. În nodulul atrio-ventricular deporalizarea membranelor în fazele 0 şi 4 ale potenţialului de acţiune este legată de influxul intracelular a ionilor de Ca++ şi Na+.

Remedii cu acţiune preponderentă asupra canalelor ionice(sistemului conductor şi cardiomiocitelor)

Preparatele grupei I (blocantele canalelor de sodiu). Preparatele acestei grupe sunt divizate în 3 subgrupe: IA, IB, IC care se deosebesc după acţiunea lor asupra potenţialului de acţiune. Preparatele subgrupei IA care prelungesc fazele repolarizării (duratei perioadei refractare efective), preparatele subgruei IB care scurtează fazele repolarizării (duratei perioadei refractare efective) şi preparatele subgrupei IC care nu

influienţează fazele repolarizării. Selectivitatea de utilizare a preparatelor antiaritmice din această grupă este inportant să se efectuieze în dependenţă de influenţa lor asupra contractiltăţii miocardice (se va limita utilizarea preparatelor antiaritmice ce scad contractilitatea în insuficienţa contractilă a cordului), asupra conductibilităţii (se va limita utilizarea preparatelor antiaritmice ce scad conductibilitarea în dereglările de conductibilitate de tipul blocurilor sinusale sau atrio-ventriculare) şi în dependenţă de prezenţa efectului aritmogen al unor preparate.

Preparatele subgrupei IA (cinidină, procainamidă (novocainamid), disopiramid (ritmilen), ajmalină (aritmal)). Chinidina este un dextroizomer de chinină şi un alcaloid din scoarţa de cinconă.Mecanismul de acţiune: Aceste preparate blochează canalele de sodiu şi previn influxul intracelular de sodiu în perioada depolarizării rapide (faza 0) şi în perioada depolarizării lente diastolice (faza 4). În rezultat se micşorează viteza maximă a depolarizării sistolice.

Nespecific blochează şi canalele de potasiu, creşte moderat perioada refractară efectivă şi respectiv se diminuiază conductibilitatea, în deosebi la nivelul nodulului atrio-ventricular. Automatismul este puţin influienţat.

Chinidina deasemenea posedă proprietăţi parasimpatolitice (anticolinergice) ca rezultat uneori cresc

influienţele SNV simpatic, fiind cauza ameliorării conductibilităţii atrio-ventriculare cu apariţia unei tahicardii semnificative.

Scade contractilitatea miocardului. O altă acţiune a chinidinei este de blocare periferică a alfa – adrenoreceptorilor. În rezultat are loc o vasodilatare periferică cu diminuarea rezistenţei periferice şi scăderea presiunii arteriale.

În linii generale chinidina măreşte durata potenţialului de acţiune şi respectiv scade frecvenţa contracţiilor cardiace.Efectele chinidinei:

- antiaritmic- hipotensiv (vasodilataţie periferică, efect inotrop negativ)- acţiune iritantă locală- deprimă funcţiile SNC - provoacă acţiune analgezică şi antipiretică.- poate majora tonusul uterului şi intensifica contracţiile lui.

Farmacocinetica chinidinei: absorbţie de 95% după administrarea perorală, legarea de proteinele plasmatice la 80%, durata de acţiune 6-8 ore, slab penetrează barierele hematologice, se excretă pe cale renală până la 50% sub formă neschimbată.Indicaţii: Chinidina are un spectru redus de utilizare din cauza prezenţei reacţiilor adverse semnificative şi imposibilităţii de a controla ritmul cardiac. Este indicată în extrasistolii supraventriculare şi ventriculare, tahicardii paroxistice supraventriculare, fluter şi fibrilaţii atriale, tahicardie atrio-ventriculară de tip „re-entri”, profilaxia tahicardiilor paroxismale supraventriculare (inclusiv în cazul sindromului WPW), tahicardiei paroxistice ventriculare, profilaxia fibrilaţiei ventriculare, menţinerea ritmului sinusal după cardioversie. Posologia: pentru adulţi – doza de iniţiere este de 0,2 – 0,4 în doză unică, în cazul neeficacităţii câte 0,2 fiecare oră (până la 1,0) până la dispariţia acceselor. Pentru copii câte 6 mg/kg de 5 ori pe zi.Efecte adverse: dereglări dispeptice (greaţă, vomă, diaree, hepatită), afecţiuni hematologice (trombocitopenie, agranulocitoză), afecţiuni cardio-vasculare (bradicardie sinusală, tahicardie paroxismală ventriculară, fibrilaţie ventriculară, asistolii, aritmii de tipul piruetei, hipotensiune arterială), reacţii alergice (prurit, febră, erupţii cardiace, hiperemia cutanată, sindrom lupoid) fotosensibilizare, сefalee, vertij, zgomot în urechi, tulburări psihice – aceste efecte fac parte din complexul de reacţii denumit „cinconism”.Contraindicaţii: hipersensibilitate, blocuri A-V de gradul II şi III, intoxicaţie cu digitalice (reduce viteza de eliminare a digitalicelor, creşte riscul reacţiilor toxice), şoc cardiogenic, miastenie, (creşte riscul apariţiei aritmiilor) şi hipercaliemie (creşte efectul cardiotoxic).Supradozare: deprimarea activităţii cardiace, fluter atrial cu tahicardie ventriculară, şoc chinidinic (asistolie, dereglări grave ale ritmului ventricular), hipotensiune, diplopie, vertij, hipoacuzie, acufene. Tratament: spălături gastrice, oxigenoterapie, antihipotensive, acdifierea urinei, erapia infuzională, electrocardiostimulare.Interacţiuni: în asociere cu anticoagulantele indirecte – potenţiază efectul anticoagulantelor, cu miorelaxantele – creşte efectul miorelaxantelor, cu betanicol –

scade efectul betanicolului, alte antiaritmice – risc de dezvoltare a aritmiilor, cu preparatele de potasiu – creşte toxicitatea chinidinei.Forma de livrare: comprimate 0,2.

Procainamida – asupra miocardului are acţiune similară chinidinei. Acţiunea parasimpatolitică este mult mai slabă, mai puţin micşorează contractilitatea miocardului. Nu blochează alfa – adrenoreceptorii, dar posedă efect ganglioblocant moderat. Preparatul deasemenea se indică în tahiaritmii ventriculare şi supraventriculare, extrasistolii.La administrarea perorală se absoarbe mai rapid ca chinidina. Cu prudenţă poate fi administrat intravenos (poate cauza hipotensiune ortostatică). Posedă o biodisponibilitate de 75 - 95%, slab se leagă de proteinele plasmatice (15 – 20%). Se metabolizează la nivelul ficatului cu formarea metabolitului activ – N – acetilprocainamid. Se elimină pe cale renală sub formă neschimbată si de metaboliţi. Efecte adverse: hipotensiune marcată (efect ganglioblocant), dereglări de conductibiliate (bloc A-V, extrasistolii), reacţii dispeptice (greaţă, vomă, diaree), tulburări neuro-psihice (vertij, tremor, uneori halucinaţii), la administrarea îndelungată pot surveni – granulocitopenie, agranulocitoză, sindrom lupoid.

Disopiramida – are acţiune similară chinidinei. Scade contractilitatea miocardului, posedă efect exprmat colinoblocant. Posedă o biodisponibilitate de 80%, se leagă de proteinele plasmei, se metabolizează în ficat. Se elimină pe cale renală. Perioada de semiveaţă este de 6 – 8 ore. Este avantajos la bolnavii care nu suportă chinidina şi procainamida. Se indică în aceleaşi dereglări de ritm ca şi chinidina. Efecte adverse: scaderea marcată a contractilităţii miocardului, bloc A-V, acţiune aritmogenă. Efecte adverse atropinoide (xerostomie, paralizia acomodării, constipaţii, retenţie urinară). Nu se recomandă în insuficienţa cardiacă (deprimarea contractilităţii miocardului). Ajmalina – este un alcaloid obţinut din Rauwolfia serpentina, cu proprietăţi asemănătoare prcainamidei. Neînsenat sade contractilitatea miocardului. Nu posedă acţiune sedativă şi simpatolitică. Nu este raţională administrarea perorală. De obicei se suportă bine, uneori pot surveni astenia şi dereglările dispeptice.

Preparatele subgrupei IB (lidocaina (xicaină, xilocaină), mexiletina, fenitoina (difenină), tocainida). Preparatele acestei grupe într-un grad mai mic diminuiază conductibilitatea, ele diminuiază durata potenţialului de acţiune şi ca rezultat scade durata perioadei refractare efective.

Lidocaina – este un anestezic local cu proprietăţi antiaritmice marcate.

Mecanismul de acţiune: disociază foarte rapid la locul de acţiune şi blochează canalele membranare rapide de sodiu. Posedă un tropism mai pronunţat faţă de sistemul His – Purkinje şi miocardul ventricular. La acest nivel deprimă automatismul (scade frecvenţa contracţiilor), încetineşte conductibilitatea. Inhibă focarele ectopice de excitaţie. Comparativ cu chinidina nu prelungeşte dar scurtează perioada refractară efectivă (este scăzută durata potenţialului de acţiune). Aceste efecte sunt atribuite în principal unui exflux marcat a ionilor de K în timpul depolarizării lente diastolice, ceia ce favorizează repolarizarea.Farmacocinetica: se administrează pe cale intravenoasă deoarece peroral este metabolizat în proporţie mare la primul pasaj hepatic. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 50 – 80%, se metabolizează hepatic. Rapid dispare din plasma sanguină, perioada de semiveaţă este de 2 ore. Indicaţii: lidocaina este utilizată în deosebi în servicile de terapie intensivă şi asistenţă de urgenţă, fiind preparatul de elecţie în combaterea aritmiilor ventriculare periculoase la bolnavii cu infarct acut de miocard (extrasistolii şi tahicardii ventriculare). O altă indicaţie sunt aritmiile apărute în supradozarea digitalicelor.Efecte adverse: de obicei este bine suportat, dar uneori pot surveni dereglări din partea sistemului nervos (somnolenţă, confuzii mentale, hipoacuzie, parestezii, reacţii convulsive), hipotensiune arterială, scăderea coductibilităţii A-V.Contraindicaţii: bloc A-V, insuficienţă hepatică severă, antecedente convulsive, hipersensibilitate faţă de preparat.Mexiletina – este un analog structural al lidocainei, efectiv la administrarea perorală. Posedă o biodisponibilitate de 90 – 100%, cu durată lungă de acţiune. Poate fi administrată intravenos. Se administrează în tahiritmii şi extrasistolii ventriculare în cazul cardiopatiei ischemice şi supradozării cu digitalice. Efecte adverse – bradicardie, hipotensiune arterială, dereglări de conductibilitate A-V, greaţă, vomă, tulburări neurologice (nistagm, tremor, perestezii, dereglarea vederii, halucinaţii). Fenitoina – este un antiepileptic cu proprietăţi antiaritice asemănătoare lidocainei. Poate fi administrat peroral sau intravenos. Din tubul digestiv se absoarbe lent, la nivel plasmatic se leagă de proteine la 80 – 90%, se metabolizează hepatic, metaboliţii sunt eliminaţi preponderent pe cale renală. Se utilizează în aritmiile ventriculare în deosebi cele provocate de gicozidele cardiace. Profilaxia aritmiilor ventriculare după intervenţiile pe cord, în cazul admnistrării anestezicelor generale, cateterizării cordului, efectuării coronarografiei. În tratamentul epilepsiei şi acceselor epileptice, neuralgia nervului trigemen, miotonie. Poate cumula în organism din cauza eliminării lente, perioada de semiveaţă peste 24 ore. La administrarea intravenoasă sunt posibile hipotensiunea şi aritmiile. La administrarea îndelungată sunt posibile : ataxia, tremor, nistagmul, diplopii, confuzia mentală, disartrie, scăderea în pondere, dereglări hematologice şi ispeptice. Preparatul poate provoca o hiperplazie gingivală. Nu se recomandă în asociere cu alte preparate, creşte toxicitatea lor (paracetamol, clorpromazină, derivaţii fenotiazinei, reserpina), sau scad procesele de metabolizare a fenitoinei cu creşterea concentraţiei plasmatice a ei (sulfanilamide, salicilaţii, ranitidina, fenilbutazona, metilfenidat, izoniazidei, disulfiram, cimetidina, cloramfenicol, miconazol, fluconazol, anticoagulante indirecte etc) şi un şir de alte interacţiuni.

Preparatele subgrupei IC (flecainidă, encainidă, propafenonă, etacizină, moracizină) Preparatele aceste grupe slab influenţează asupra duratei potenţialului de acţiune şi perioadei refractare efective. Aceste preparate posedă proprietăţi marcate aritmogene şi sunt indicate, în general, în derelările de ritm rezistente (refractare) la acţiune altor antiaritmice. Flecainida – este un compus de sinteză. Mecanismul de acţiune: lent disociază spre locurile de legare cu canalele ionice de sodiu, blochiează canalele şi micşorează viteza depolarizării rapide (faza 0), scade

conductibilitatea prin fibrele Purkinje, nodulul A-V şi fascicolul His, respectiv se micşorează frecvenţa cardiacă. Neesenţial micşorează contractilitatea miocardului. Posedă efecte minore asupra duratei potenţialului de acţiune şi perioadei refractare efective. Farmacocinetica: se administrează intern, uneori intravenos. Perioada de semiveaţă este de 16 – 20 ore. Indicaţii: Este efectiv clinic în aritmiile ventriculare rezistente la alte antiaritmice. Deasemenea posedă eficacitate şi faţă de aritmiile de tip „re-entry”. Efecte adverse: greaţă, сefalee, vertij, dereglarea vederii, ocazional neurozitate, fatigabilitate. Contraindicaţii: şoc cardiogen, bloc cardiac. Propafenona – este un reprezentatn tipic al subgrupei IC de antiaritmice. De rând cu blocarea canalelor de sodiu mai posedă acţiune beta-adrenoblocantă şi slab blochează canalele ionilor de calciu. Respectiv inhibă automatismul în nodulul sinusal şi focarele ectopice. Scade conductibilitatea atrio-ventriculară şi prin sistemul His-Purkinje. Se administrează intern şi intravenos. La administrarea internă parţial este metabolizat la primul pasaj hepatic. Biodisponibilitatea variază între 4 – 40%. Mai mulţi de 90% de pacienţi se referă la fenotipul me’abolizatorilor rapizi ai propafenonei (determinaţi genetic). În procesul de metabolizare se formează doi metaboliţi activi. Se utilizează propafenona în aritmiile ventriculare şi supraventriculare rezistente la alte antiaritmice.Din efectele adverse sunt: greaţă, vomă, constipaţii, xerostomie, dereglarea somnului, bronhospasm, bradicardie, acţiune aritmogenă. Este contraindicat în şoc cardiogen, insuficienţă cardiacă, dereglări de

conductibilitate.Moracizina – derivat fenotiazinic, preparat cu mecanism mixt de acţiune, asociază proprietăţile blocantelor canalelor de sodiu a celor 3 subgrupe IA, IB, IC. Înhibă conductbilitatea la nivelul nodulului A-V, fascicolul His şi fibrele Purkinje, practic nu influenţează viteza de repolarizare şi contractilitatea miocardului. Poate fi administrat

intern şi intravenos. Este efectiv în aritmiile ventriculare şi supraventriculare. Din cauza acţiunii aritmogene se utilizează numai în aritmiile refractare la alte preparate antiaritmice. Din efecte adverse pot fi: acţiunea aritmogenă, palpitaţiile cardiace, cefalee, slăbiciuni şi fatigabilitate marcată, diaree etc.Etacizina – după structura chimică este asemănătoare moracizinei. Spre deosibire de moracizină blochează nu numai canalele de sodiu dar şi cele de calciu. Se administrează inren şi intravenos. Indicaţiile sunt aceleaşi ca şi la moracizină. Eectele adverse sunt mai exprimate şi apar mai des ca la moracizină (în deosebi la administrarea intravenoasă).

Grupa II de remedii antiaritmice (beta-adrenoblocantele)Pentru tratamentul aritmiilor sunt utilizate atât beta – adrenoblocantele

neselective (propranolol, timolol, oxprenolol, pindolol) cât şi cele selective (atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol). In cazul deciderii de utilizare a acestor preparate, este necesar de menţinut că ele posedă un şir de proprietăţi comune farmacologice (antiaritmică, antianginoasă, antihipertensivă), cât şi specifice unor preparate (de ex. antimigrenoasă, antiparchinsoniană pentru propranolol). Selectivitatea utilizării acestor preparate ca antiaritmice se va efectua în dependenţă şi de efectele averse ale lor (bronhospasmul, hiperglicemia, bradicardia şi hipotensiunea marcată), care vor limita utilizarea lor în astmul bronşic, diabetul zaharat, bradicardii şi hipotensiune.Mecanismul de acţiune antiaritmic: mecanismul acţiunii terapeutice a beta – adrenoblocantelor este bazat pe blocarea β1 – adrenoreceptorilor. În rezultat la nivelul celular are loc – inactivarea proteinei Gs – blocarea activităţii adenilatciclazei – diminuarea cantiăţii de AMPc – şi respectiv scăderea cantităţii de ioni de calciu cu dereglarea fluxului de ioni (Na dependent Ca) la nivelul celulelor cu automatism propriu. În rezultat scade:

- automatismul nodulului sinusal şi frecvenţa contracţiilor cardiace;- automatismul şi conductibilitatea la nivelul nodulului atrio-ventricular;- automatismul şi conductibilitatea la nivelul fibrelor Purkinje.

De asemenea prin acest mecanism este diminuată influenţa sistemlui vegetativ simpatic asupra activitţii cardiace, este blocată acţiune catecolaminelor circulante asupra modificărilor ionice la nivel de cardiomiocite. Beta – adrenoblocantele sunt indicate în tahiaritmiile supraventriculare sinusale, extrasistoliile ventriculare şi supraventriculare cauzate de majorarea automatismului şi influenţelor excesive simpatice, fluter atrial, fluter şi fibrilaţii ventriculare, tahicardii paroxistice atriale şi ventriculare (hipertiroidism), sindromul W.P.W.Efectele adverse: deprimarea activităţii cardiace, bradicardie marcată, bloc A-V, bronhospasm, creşterea tonusului vaselor periferice, creşte oboseala. Contraindicaţii: insuficienţă cardiacă decompensată, astm bronşic, dispnei grave, diabet zaharat.

Grupa III de preparate antiaritmice (blocantele canalelor de potasiu)(amiodaronul (cordaron), bretiliu tosilat (ornid), sotalol (sotalex)).

Amiodaronul – este un analog al hormonilor tiroidieni (acţionează asupra receptorilor hormonilor tiroidieni), conţine în structura sa molecule de iod. Amiodarona este un preparat cu mecanism de acţiune mixt ce corespunde acţiunii preparatelor din grupele I,

II, III şi IV. Deci blochează canalele ionilor de potasiu, canalele ionilor de sodiu şi neesenţial blochează canalele ionilor de calciu, blochează neconcurent beta – adreoreceptorii (scăderea influenţelor adrenergice asupra cordului). Efectul dominant este atribuit blocării canalelor de potasiu cu inhibarea exfluxului de potasiu (în deosebi în faza a III a procesului de repolarizare). În rezultat creşte evident perioada refractară eficace, respectiv şi durata potenţialului de acţiune la nivelul miocardului atriilor,

nodulului A-V şi miocardului ventricolelor. O importanţă deosebită în acţiunea antiaritmică a amiodaronei, este diminuarea automatismului, excitabilităţii şi conductibilităţii la nivelul nodulilor sinusal şi atrio – ventricular. Farmacocinetica: este administrat intern sau la necesitate intravenos. Intern preparatul se absoarbe lent şi nu totalmente. Biodisponibilitatea variază între 20 – 50%. Se uneşte cu proteinele plasmatice la 96%. Cu timpul cumulează în diverse ţesuturi, în deosebi în mşchi şi ţesutul adipos. Concenraţia plasmatică a preparatului se realizează după 5 zile de administrări. Perioada de semiveaţă este cuprinsă între 13 şi 77 zile (în mediu 25 zile). După întreruperea tratamentului elimenarea se prelungeşte până la 7 luni. La administrarea intravenoasă efectul apare rapid – timp de 1- 2 ore. Este metabolizat la nivelul ficatului cu formarea metabolitului activ – N – desetilamiodaronă. Se elimină lent, preponderent pe cale intestinală. Amiodarona inhibă fermenţii microsomali al ficatului, ca rezultat pot creşte concentraţiile preparatelor utilizate asociat (de ex. digoxinei, warfarinei, chinidinei, procainamidei) Indicaţiile:

Amiodarona este efectivă practic în toate formele de tahiaritmii şi extrasistolii, în deosebi rezistente la alte preparate antiaritmice (tahiaritmii şi extrasistolii ventriculare şi supraventriculare, sindromul WPW). Pe lângă acestea amiodarona scade necesitate miocardului în oxigen (ca rezultat al blocării beta1 – adrenoreceptorilor), dilată vasele coronariene (ca rezultat al blocării canalelor

de calciu şi alfa2 – adrenoreceptorilor extrasinaptici), din care considerente posedă acţiune antianginoasă. Utilizarea clinică a preparatului este limitată din cauza toxicităţii înalte a lui. Efecte adverse: bradicardie sinusală, scăderea contractilităţii miocardului, efect aritmogen, diminuarea conductibilităţii A-V, simptome neurologice (tremor, ataxie, parestezii), dereglarea funcţiilor glandei tiroide (hipo- şi hipertireoză), dereglări fibroase în ţesutul pulmonar (posibil letale), dereglarea funcţiilor ficatului, depozitarea lipofuscinei în corneia ochilor, piele (colorarea pielii în culoare surie – albastră), fotosensibilizarea pielii, cefalee, constipaţii etc.

Contraindicaţii: bradicardii şi blocuri cardiace, maladiile tiroidei, sarcina.Sotalolul – este un amestec racemat din doi izomeri (L- şi D-). D-izomerul blochează canalele de potasiu, diminuă viteza repolarizării membranelor celulare şi creşte durata potenţialului de acţiune şi ca consecinţă creşte perioada refractară efectivă în toate compartimentele cordului. Pe lângă aceste, sotalolul neselectiv blochează beta – adrenoreceptorii. Sotalolul se referă la preparatele cu tip de acţiune mixt (corespunzător grupelor II/III). Ca rezultat al blocării beta-adrenoreceptorilor sotalolul inhibă automatismul nodulului sinoatrial, scade automatismul şi conductibilitatea la nivelul nodulului A-V şi alte compartimente al sistemului conductor al inimii. Sotalolul este administrat intern şi intravenos. Se absoarbe totalmente din tubul digestiv. Biodisponibilitate de 90 – 100%. Utilizarea preparatului cu produsele lactate scade biodisponibilitatea lui. Nu se leagă de proteinele plasmatice. Se elimină pe cale renală sub formă neschimbată. Perioada de semiveaţă este de 7 – 2 ore. Efectul apare peste o oră de la administrare, durata efectului 24 ore. Efectele adverse sunt legate de acţiunea neselectivă beta – adrenoblocantă. Bretiliu tosilat – compus cuaternar de amoniu, măreşte durata potenţialului de acţiune şi prelungeşte perioada refractară efectivă, posedă proprietăţi simpatolitice (dereglează recaptarea noradrenalinei la nivelul terminaţiunilor nervoase simpatice). Se utilizează în cazul aritmiilor ventriculare (fibrilaţii ventriculare) refractare la alte preparate antiaritmice. Deoarece preparatul slab se absoarbe din tubul digestiv, este administrat intravenos sau intramuscular. Se elimină preponderent pe cale renală sub formă neschimbată. Perioada de semiveaţă ese de 6 – 10 ore. Utilizarea clinică a preparatului este limitată din cauza provocării unei hipotensiuni arteriale uneori severe. Este un simpatolitic cu acţiune preponderent periferică.

Grupa IV de preparate antiaritmice (blocantele canalelor lente de calciu)verapamil (fenoptin, izoptin), diltiazem (cardil).

Aceste preparate posedă proprietăţi antiaritmice datorită capacităţii de a bloca canalele lente de calciu de tip – L. Canalele de acest tip sunt localizate pe membrana cardiomiocitelor şi musculatura netedă a vaselor, din aceste considerente blocantele canalelor de calciu acţionează numai asupra cordului şi vaselor sanguine. Preparatele blocante ale canalelor de calciu ca şi beta-adrenoblocantele posedă aceleaşi proprietăţii: antiaritmice, antianginoase şi antihipertensive. Aceste preparate se deosebesс între ele după preponderenţa acţiunii lor asupra cordului sau asupra vaselor:

- fenilalchilamine (verapamil, galopamil, tiapamil) – preponerent blochează canalele de calciu ale cardiomiocitelor;

- dihidropiridinele (nifedipină, amlodipină, isradipină, lacidipină etc.) – preponderent blochează canalele de calciu la nivelul musculaturii netede a vaselor sangvine.

- benzotiazepine (diltiazem) – cu aceiaşi intensitate acţionează asupra vaselor şi cordului. În calitate de antiaritmice sunt utilizaţi derivaţii fenilachilaminici, în general

verapamilul şi mai rar diltiazemul.

Mecanismul de acţiune: Verapamilul şi diltiazemul în linii generale blochează canalele lente de calciu la nivelul nodulului sinusal – micşorează automatismul nodulului sinoatrial (scad frecvenţa contracţiilor cardiace), la nivelul nodulului A-V scade automatismul şi conductibilitaea nodulului atrio-ventricular şi doar neesenţial acţionează asupra automatismului la nivelul fibrelor Purkinje. În afară de aceasta, blocantele canalelor de calciu blochează canalele de calciu în perioada depolarizării lente (faza 4) şi respectiv diminuiază pătrunderea ionilor de calciu în celulele

miocardice, ca rezultat considerabil diminează contractilitatea miocardului. Diminuând concentraţia ionilor de calciu din musculatura netedă a vaselor, dilată vasele arteriale periferice şi ca rezultat scade presiunea arterială. Vasele coronariene la fel se dilată. Farmacocinetica: Verapamilul se administrează intern şi intravenos. Se absoarbe bine din tubul digestiv. Efectul maxim se dezvoltă peste 1,5 – 2 ore. Se leagă de proteinele plasmatice la 90%. Se elimină pe cale renală şi cu bila sub formă neschimbată şi metaboliţi. Perioada de semiveaţă este de 3 -7 ore. Indicaţii: Preparatele blocante ale canalelor de calciu sunt utilizate preponderent în aritmiile şi extrasistoliile supraventriculare, fluterul şi fibrilaţia atrială. Efecte adverse: diminuarea activităţii cadiace cu bradicardie severă, posibil A-V bloc, hipotensiune arterială cu сefalee şi vertij, constipaţie, greaţă, vomă, reacţii alergice. Diltiazemul – se administrează intern, se absoarbe bine din tubul digestiv. Acţiunea apare timp de 30 minute. Este supus acetilării şi este eliminat sub formă neschimbată şi metaboliţi pe cale intestinală. Perioada de semiveaţă 3 – 4 ore. Efectele adverse a diltiazemului sunt сefalee, vertij, tahicardie, miastenie, edeme.

Blocantele canalelor decalciu trebuie de evitat de utilizat în asocierea cu beta – adrenoblocantele (risc mare de deprimare marcată a inimii).

Diverse preparate cu proprietăţi antiaritmicePreparatele de potasiu (clorura de potasiu, preparatele combinate panangină, asparcam, amestecul polarizant).

Comprimatele „Panangină”, „Asparcam” conţin potasiu şi magneziu asparaginat. Sunt preparate destinate pentru a preveni s-au trata deficitul de potasiu şi sau magneziu in oganism. Ambii compuşi posedă proprietăţi antiaritmice.

Ionii de potasiu, la nivelul cardiomiocitelor în doze mari reduc frecvenţa cardiacă (diminuiază automatismul, inhibă conductibilitatea şi excitabilitatea miocardică). Preparatele de potasiu sunt indicate pentru înlăturarea aritmiilor in cazul infarctului de miocard, aritmiilor ectopice, în dereglările de ritm cardiac cauzate de supradozarea

glicozidelor cardiace. Diminuarea sau majorarea cantităţii plasmatice a ionilor de potasiu măreşte riscul apariţiei aritmiilor în deosebi în cazul folosirii dozelor mari de glicozide cardiotonice. Clorura de potasiu este administrată intern sau intravenos. Din tubul digestiv se absoarbe totalmente. Se elimină pe cale renală. În caz de supradozare pot apărea parestezii, bloc A-V, dereglarea funcţiilor renale.

Mecanismul acţiunii antiaritmice a ionilor de magneziu nu este elucidat definitiv, este recunoscută influenţa lor asupra Na+/K+ATPazei, canalelor de sodiu, unele canale de potasiu şi canalele de calciu. Terapia cu preparate de magneziu este indicată în aritmiile induse de către digitalice, în prezenţa hipomagnezemiei, deasemenea este indicată la unii pacienţi cu aritmii (cu torsade de pointes) în condiţiile nivelului plasmatic normal de magneziu. Doza uzuală de magneziu este de 1,0 (anume sulfat) se administrează intravenos timp de 20 minute cu o singură repetare dacă este necesar. Mecanismul complet al acţiunii antiaritmice a ionilor de magneziu este consacrat studiilor de viitor.

Glicozidele cardiotonice sunt preparatele utilizate în insuficienţa cardiacă acută şi croncă, deoarece acţiunea lor de bază este de a mări puterea de contracţie a miocardului. În calitate de antiaritmice ele (în special digoxina) se utilizează datorită capacităţii lor de a diminua conductibilitatea la nivelul nodulului atrio-ventricular şi respectiv încetinirea ritmului contracţiilor ventriculelor. Ele sunt indicate în tahiaritmiile supraventriculare (tahicardia paroxistică, fluterul şi fibrilaţia atrială). Eficacitatea înaltă a glicozidelor cardiace în tratamentul fluterului atrial este dotorată acţiunii lor tonizante asupra nervului vag şi micşorarea perioadei refractare efective a atriilor. Aceasa favorizează trecerea fluterului atrial în fibrilaţia atrială. Pe fundalul perioadei refractare efective crescute şi conductibilităţii reduse a nodulului atrio-ventricular, pătrunderea impulsurilor de la atrii către ventricule încetineşte şi mai mult. Respectiv se normalizarea frecvenţei contracţiilor venriculelor.

Preparatul de elecţie în terapia de urgenţă (din cauza efiacităţii înalte 95% şi duratei scurte de acţiune) în tahiaritmiile supraventriculare paroxistice este adenozina – este un nucleozid natural, produs în organismul uman la scindarea AMP, ADP, ATP-ului. În organismul uman adenozina este un mediator care stimulează diverse suptipuri de receptori specifici adenozinici. În rezultat sunt influenţate diverse proteine G care provoacă acţiune stimulatoare sau inhibitoare aupra adenilatciclazei.

Mecanismul de acţiune antiaritmic al adenozinei este legat de dereglarea fluxului ionilor de potasiu cu hiperpolarizarea membranelor celulare şi inhibarea potenţialelor de acţiune calciu dependente.

La administrarea intravenoasă în bolus adenozina inhibă direct automatismul nodulului sinusal, conductibilitatea atrio-ventriculară, contractilitatea miocardului, prelungeşte perioada efectivă refractară la nivelul nodulului atrio-ventricular, dar asupra nodulului sinusal posedă efect slab. Posedă o durată de acţiune foarte scurtă. Perioada de semiveaţă este de 10 sec. De obicei este administrat intravenos în bolus în doză de 6 mg, ulterior la necesitate doza poate fi mărită până la 12 mg. Deasemenea adenozina este mai puţin efectiv în prezenţa blocatorilor receptorilor adenozinici (teofelinei sau cafeinei) şi foarte efectiv în prezenţa inhibitorilor recaptării adenozinei (dipiridamol)

Efectele adverse posibile sunt: eritemul feţei (la 20% pacienţi), dispnee 10% (posibil din cauza bronhospasmului), bloc atrio-verntricular de scurtă durată. În supradozarea uşoară sunt posibile: cefalee, hipotensiunea, greţuri şi parespezii.

Preparatele utilizate în stări de bradiaritmii şi dereglări de conductibilitate (bloc atrio-ventricular) sunt substanţele simpatomimetice (în deosebi isoprenalina) şi parasimpatolitice (atropina sulfat).

Isoprenalina – este un beta – adrenomimetic neselectiv. Eficacitatea utilizării lui în bradiartmiile sinusale este explicată prin acţiunea lui stimilatoare asupra beta1 – adrenoreceptorilor la nivelul cordului. În rezultat la nivel celular are loc activarea proteinei Gs cu activarea adenilatciclazei şi acumularea de AMPc, deschiderea canalelor de Ca++ cu influxul lor intracelular. În rezultat creşte conductibilitatea, excitabilitatea şi puterea de contracţie a miocardului. Comparativ cu alte simpatomimetice (epinefrină, norepinefrină, fenilefrină) izoprenalina nu creşte presiunea arterială, nu provoacă dureri de tip stenocardic, nu intensifică excitabilitatea în focarele ectopice. Ca antiaritmic isoprenalina este utilizată în dereglările de conductibilitate atrio-ventriculară, brdiaritmiile sinusale, profilaxia acceselor sindromului Adams – Stocs, sindromul de insuficienţă a nodulului sinusal. În cazul utilizării isoprenalinei pot surveni: tahicardia şi extrasistolii. În tireotoxicoză şi stenocardie este necesar de respectat o prudenţă în administrarea lui.

Atropina sulfat – este un m-colinoblocant, înhibă acţiunea vagală asupra activităţii cardiace, în cazul influenţei ei exagerate. Indicaţiile ei sunt bradicardiile sinusale şi insuficienţa nodulului sinusal cauzate de influenţa exagerată a sistemului parasimpatic asupra activităţii cardiace. În cazul utilizării atropinei pot surveni efectele adverse specifice: midreaza, paralizia acomodării, creşterei presiunii intraoculare, tahicardia, constipaţiile, retenţia urinară.

În bradiaritmii sinusale (ritm sub 60/min.): parasimpatolitice (atropină), simpatomimetice (izoprenalină)

În tahicardii sinusale (ritm peste 80/min. în repaos): terapia de selecţiei: beta – adrenoblocante (atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol), terapia de alternativă: (verapamil, diltiazem).

În sindromul insuficienţă nodulului sinuzal: parasimpatolitice (atropină), simpatomimetice (izoprenalină), în cazuri exprimate: implant electrostimulator.

În extrasistolii supraventriculare: (tratamentul afecţiunii de bază, corecţia disbalanţei electrolitice, tratamentul cardiopatiei ischemice, miocarditei, refuz de la alcool, fumat, utilizarea excesivă de cofeină, anularea preparatelor aritmogene). De elecţie: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, popranolol, timolol. De alternativă: verapamil, diltiazem.

În extrasistolii ventriculare fără modificări organice cardiace: disopiramid, procainamid, propafenonă, chinidină, etacizină, etmozină.

În extrasistolii ventriculare în hipopotasemie: clorură de potasiu.În extrasistolii ventriculare în hipomagnezemie: sulfat de magneziu.În extrasistolii ventriculare în intoxicaţie cu digitalice: dimercaprol i/v 5mg/kg 3-4

ori pe zi în prima zi, 2 ori pe zi în a doua zi şi apoi 1 dată pe zi până la înlăturarea simptomelor intoxicaţiei + clorură de potasiu i/v până la 4-5 /kg/zi până la obţinerea limitei superioare a normei potasiului plasmatic.

În extrasistolii ventriculare în modificări organice ale miocardului: amiodaronă întern căte 200mg de 2-3 ori pe zi.

În tahicardii atriale: esmolol, amiodaronă, verapamil, metoprolol.Fluter atrial: nibentan pentru cardioversie, verapamil, propranolol, bisoprolol,

profilaxia recedivelor: disopiramid, procainamid, chinidină, etacizină, etmozină.Fibrilaţie atrială: digoxină i/v 0,25 – 0,5 mg în doză unică, apoi câte 0,25 mg fiecare

6 ore până la 1,0, apoi se trece la doza de susţinre digoxină intern 0,125 – 0,375 mg o dată în zi, timp îndelungat, sub controlul ECG.

Tahicardie ventriculară – ajmalină, lidocaină, procainamid, bretiliu tosilat, amiodaron, sotalol, profilaxia recedivelor: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol.

Fliter şi fibrilaţie ventriculară: masaj indirect cardiac, ventilare artificială respiratorie, defibrilarea electrică, profilaxia recedivelor: atenolol, bisoprolol, metoprolol, pindolol, propranolol, timolol.

Sindrom WPW: atenolol, bisoprolol, pindolol, propranolol, timolol, verapamil, diltiazem, etacizină etmozină