BULETINUL ASOCIAŢIEI BALINT DIN ROMÂNIA

Martie 2007, Volumul 9, Nr. 33.

Periodic trimestrial, apare în ultima decadă a lunii a treia din trimestru.

Fondat – 1999

Redactor şef - Albert VERESS M.D. Sc.D.

Lector - Almoş Bela TRIF M.D., Sc.D., J.D., M.A.

Tehnoredactor – István PARA

Coperta - Botond Miklós FORRÓ

Comitetul de redacţie: Tünde BAKA, Dan Lucian DUMITRAŞCU, Evelyn FARKAS, Iosif GABOS GRECU, Cristian KERNETZKY (Germania), Holger Ortwin LUX, Csilla MOLDOVAN, Iuliu OLTEAN, Gheorghe PAINA, Ovidiu POPA-VELEA, Traian STRÂMBU, Almos Bela TRIF (USA), Ionel ŢUBUCANU, Éva VERESS, Nicolae VLAD, Róbert ZIELINSKI.

Adresa redacţiei:530.111 - MIERCUREA CIUC, str. Gábor Áron 10,tel. 0266-371.136; 0366-104.566, 0744-812.900, (Dr. Veress)E-mail: alveress@topnet.ro, www.balint.xhost.ro

Adresa lectorului:E-mail: abtrif@yahoo.com

Editat de Asociaţia Balint din România Tipărit la Tipografia Alutus, Miercurea-CiucManuscrisele sunt supuse lecturii unui comitet de referenţi, care primeşte manuscrisele cu parolă, fără să cunoască numele autorilor şi propune eventualele modificări care sunt apoi transmise autorului prin intermediul redacţiei.Toate drepturile de multiplicare sau reeditare, chiar şi numai a unor părţi din materiale aparţin Asociaţiei Balint.Buletinul este expediat de către secretariatul Asociaţiei Balint fiecărui membru cu cotizaţia achitată la zi. Plata abonamentului şi a cotizaţiei se face la cont CEC Miercurea Ciuc, nr. RO26CECEHR0143RON0029733, titular Asociaţia Balint, cod fiscal: 5023579 (virament) sau 25.11.01.03.19.19 (depunere în numerar) Preţul unui număr la vânzare liberă este de 2 EURO/număr la cursul BNR din ziua respectivă. Abonamentele pentru ţările occidentale costă 50 EURO/an, incluzând taxele poştale şi comisionul de ridicare a sumei din bancă.

INDEX: ISSN - 1454-6051

Prezentarea ASOCIAŢIEI BALINT DIN ROMÂNIAData înfiinţării: 25 iulie 1993Michael BALINT: Psihanalist englez de origine maghiarăGrupul BALINT: Grup specific alcătuit din cei care se ocupă de bolnavi şi care se reunesc sub conducerea a unui sau doi lideri, având ca obiect de studiu relaţia medic-bolnav prin analiza transferului şi contra-transferului între subiecţi.Activitatea Asociaţiei:- grupuri Balint,- editarea Buletinului,- formarea şi supervizarea liderilor,- colaborare la scară internaţională.Specificul Asociaţiei: Apolitică, nereligioasă, inter-universitară, multi-disciplinară, de formaţie polivalentă. Obiective: Formarea psihologică continuă a participanţilor. Încercarea de a îmbunătăţi prin cuvânt calitatea relaţiei terapeutice între medic şi bolnav şi a comunicării dintre membrii diferitelor categorii profesionale. Rol de “punte” între etnii, confesiuni, categorii sociale, regiuni, ţări.

BIROUL ASOCIAŢIEI:Preşedinte: Albert VERESS; Vicepreşedinte: Tünde BAKA;Secretar: Éva VERESS; Trezorier: Rita-Lenke FERENCZ;Membri: Csilla HEGYI, Csilla MOLDOVAN, Attila MUNZLINGER,

Ovidiu POPA-VELEA, István VÁRADI.

Cotizaţia se achită până la 31 martie a.c. Cvantumul ei se hotărăşte anual de către Biroul Asociaţiei. În cazul când ambii soţi dintr-o familie sunt membrii Asociaţiei, unul din ei poate cere scutirea de la plata abonamentului la Buletinul Informativ, al cărui cost se stabileşte anual. Cei care nu achită cotizaţia până la data de 31 martie a anului în curs nu vor mai primi Buletinul din luna iunie, iar cei care nu vor plăti cotizaţia nici până la data de 31 martie al anului următor vor fi penalizaţi cu o majorare de 50%!!! Cei cu o restanţă de doi ani vor fi excluşi din Asociaţie.Studenţii sunt scutiţi de plata cotizaţiei, fiind necesară doar abonarea la Buletinul Asociaţiei.Cotizaţia pentru anul 2007 este de 10 EURO (la cursul oficial BNR din ziua în care se face plata), în care se include şi abonamentul la Buletin. Taxa de înscriere în Asociaţie este de 20 EURO (nu se fac reduceri studenţilor!). Abonamentul costă 4 EURO.

CĂTRE AUTORI

Se primesc articole cu tematică legată de activitatea grupurilor Balint din România şi din străinătate, de orice fel de terapie de grup, de psihoterapie, de psihologie aplicată şi de alte abordări de ordin psihologic al relaţiei medic – pacient (medicină socială, responsabilitate medicală, bioetică). Materialele scrise la solicitarea redacţiei vor fi remunerate.Orice articol publicat primeşte din partea Colegiului Medicilor din România un credit de 15 de ore EMC. Abonamentul la Buletin reprezintă 5 ore.Redactorul şef şi / sau lectorul îşi iau libertatea de a face cuvenitele corecturi de formă, iar în cazul neconcordanţelor de fond vor retrimite articolele autorilor cu sugestiile pentru corectare.Deoarece revista se difuzează şi în alte ţări, articolele care nu se limitează la descriere de evenimente, adică - eseurile, expunerile teoretice, experienţele clinice - trebuie să aibă un rezumat în limba română şi engleză, de maximum 10 rânduri dactilografiate. Lectorul îşi asumă responsabilitatea de a face corectura rezumatuluiPentru rigoarea ştiinţifică apreciem menţionarea bibliografiei cât mai complet şi mai corect, conform normelor Vancouver, atât pentru articolele din periodice cât şi pentru monografii (citarea în text se notează cu cifre în paranteză, iar în bibliografie se enumeră autorii în ordinea citării nu cea alfabetică).Recenziile cărţilor trebuie să cuprindă datele de identificare al cărţii în cauză – autorii, titlul şi toate subtitlurile, anul apariţiei, editura şi oraşul de provenienţă, numărul de pagini şi ISBN-ul. Pentru cei care au posibilitatea, se poate trimite pe fişier separat imaginea scanată a primei coperţi. Se primesc doar materiale trimise pe diskete floppy de 3,5” sau prin e-mail ca fişier ataşat (attach file). Este inutil să expediaţi materiale pe altă cale (foi scrise de mână, dactilografiate, fax sau altfel). Se vor folosi numai caracterele româneşti din fontul Times New Roman, culese la mărimea 12 pentru aprecierea convenţională a numărului de pagini, în WORD 6.0 sau 7.0 din WINDOWS. Imaginile – fotografii, desene, caricaturi, grafice - vor fi trimise ca fişiere separate, cu specificarea locului unde trebuie inserate în text pentru justa lectură. Pentru grafice este important să se specifice programul în care au fost realizate.Articolele trimise vor fi însoţite de numele autorului, cu precizarea gradului ştiinţific, a funcţiei şi a adresei de contact, pentru a li se putea solicita copii în extras de către cei care doresc. Autorii vor scana o fotografie tip paşaport sau eseu pe care o vor trimite ca fişier ataşat sau pe o disketă la adresa redacţiei.

ANUNŢURI IMPORTANTE:

Prin bunăvoinţa colegului nostru balintian, DAN FRANCISC IOSIF Asociaţia Balint are un site. Adresa: www.balint.xhost.ro

Începând din 01.01.2007 creditele pentru întâlnirile Balint se vor acorda fracţionat, în funcţie de numărul grupurilor la care s-a participat cu ocazia evenimentului creditat.

Autorii sunt rugaţi să se conformeze regulilor de redactare a articolelor.

Între 28 decembrie 2007-2 ianuarie 2008 plănuim organizarea unui Revelion Balint. Rog pe cei care ar opta pentru participare să-mi anunţe în scris opţiunea până la data de 31 mai 2007.

Rog pe cei care nu au deja promisiuni pentru virarea a 2% din venitul lor cu titlu de sponsorizare să o facă pentru Fund. CRY FOR HELP completând formularul 230 (se poate solicita de la locul de muncă atunci când veţi primi fişa F-1 care atestă venitul pe anul 2006). VĂ MULŢUMESC ANTICIPAT TUTUROR CARE VEŢI DONA!

REFERATE

ASPECTE PSIHOSOMATICE ALE DIABETULUI ZAHARAT TIP 1 LA ADOLESCENT

Mariana Andreica¹, Bianca Andreica², Claudia Bolba¹, Simona Căinap¹, Nicolae Miu¹1 Clinica Pediatrie II, Cluj-Napoca

2 Clinica Psihiatrie Pediatrica, Cluj-Napoca

Rezumat: Medicina psihosomatică este ştiinţa care se ocupă cu relaţia dintre factorii psihologici, fiziologici şi sociali, în cauzarea şi întreţinerea stărilor de boală, având ca şi corolar diagnostic şi terapeutic abordarea holistică a bolnavului.

Cercetările medicinii psihosomatice s-au concentrat în principal asupra bolilor gastrointestinale, tulburări alimentare, boli cardiovasculare, tulburări respiratorii, boli metabolice şi endocrine, boli psihocutanate, etc.

Diabetul zaharat este o boală cronică metabolică, cauzată de deficienţa absolută sau relativă de insulină. Insulina este un hormon anabolizant, produs de celulele β pancreatice ale insulelor Langerhans din pancreas, iar absenţa, distrucţia, sau pierderea celulelor determină tipul 1 de diabet. Majoritatea copiilor cu diabet au diabet de tipul 1şi sunt dependenţi de insulina exogenă.

Cei mai mulţi cercetători au găsit următoarele variabile psihosociale ca fiind implicate în apectele psihosomatice ale diabetului (2) :1) depresia, anxietatea, frica de hipoglicemie, fobia de injecţie, sînge, 2) deficitul cognitiv, 3) stresul, evenimente stresante de viaţă, 4) mecanisme de coping, 5) percepţia personală asupra bolii, 6) trăsături de personalitate, 7) suport social, incluzând familia, 8) calitatea relaţiei medic-pacient, 9)variabile socio-demografice, venit, educaţia, dizabilităţile date de diabet.

Beneficiind de metode mai exacte de control a glicemiei, cu posibilitatea autocontrolului la domiciliu, echipa medicală din Clinica Pediatrie II din Cluj-Napoca şi-a propus să identifice factorii care au

determinat obţinerea unor rezultate nu cu mult superioare celor de la Centrul de Diabet Cluj, unde pacienţii erau evaluaţi lunar, obiectiv ce constituie tema lucrării de faţă.

Cuvinte cheie: psihosomatică, diabet zaharat tip1, factori psihosociali

Summary: Psychosomatic medicine is the science that studies the relationships between psychological, physiological and social factors that are responsible to cause and maintain illness states, having as a diagnostic and therapeutic corollary a holistic approach of the patient.

Generally, the psychosomatic medicine has been mostly focused towards studying functional gastrointestinal disorders, eating disorders, cardiovascular diseases, endocrine metabolic or psycho-cutaneous disorders. Diabetes mellitus is a chronic metabolic disorder caused by an absolute or relative deficiency of insulin, which is an anabolic hormone. Insulin is produced by the beta cells of the islets of Langerhans located in the pancreas, and the absence, destruction, or loss of these cells will have as a result the onset of type 1 diabetes. Most children with diabetes have IDDM and a lifetime dependence on exogenous insulin.

The psychosocial variables that are regarded as being the most important in diabetes mellitus are the following: 1) depression, anxiety, fear of hypoglycemia, blood phobia, 2) cognitive impairment, 3) stress, stressful life events, 4) coping mechanisms, 5) personal model of the disease, 6) personality traits, 7) social support, including that of family, 8) the quality of patient – health care provider communication, 9) socio-demographic variables, level of income, level of education, diabetes-related disability.

Although a more accurate and advanced system for desease monitoring with the posibility of self-monitoring at home was developed at the 2-nd Pediatric Clinic from Cluj-Napoca, no major glycaemic control achievements were observed compared to those at the Diabetes Centre, where patients were evaluated monthly. The aim of this study was to identify the factors responsible for this observation.

Key words: psychosomatics, diabetes mellitus type 1, psychosocial factors

Medicina psihosomatică este ştiinţa care se ocupă cu relaţia dintre factorii psihologici, fiziologici şi sociali, în cauzarea şi întreţinerea stărilor de boală, având ca şi corolar diagnostic şi terapeutic abordarea holistică a bolnavului.

Au existat în permanenţa confruntări legate de apartenenţa medicinii psihosomatice: este apanajul medicinii somatice sau a psihiatriei? Şi în prezent sunt dezacorduri privind componenţa şi descrierea entităţilor nosologice de care se ocupa medicina psihosomatică.

Cercetările medicinii psihosomatice s-au concentrat în principal asupra bolilor gastrointestinale, tulburări alimentare, boli cardiovasculare, tulburări respiratorii, boli metabolice şi endocrine, boli psiho-cutanate, etc.

Importanţa abordării psihosomatice a acestor boli rezidă în faptul că, dincolo de tratamentul somatic al bolii, este necesară integrarea semnificaţiei individuale şi tranzacţionale, în scopul unei schimbări, care, doar ea, ar putea preveni agravarea şi recăderea, şi ar produce creşterea calităţii vieţii.

Diabetul zaharat este o boală cronică metabolică, cauzată de deficienţa absolută sau relativă de insulină. Insulina este un hormon anabolizant, produs de celulele β pancreatice ale insulelor Langerhans din pancreas, iar absenţa, distrucţia, sau pierderea celulelor determină tipul 1 de diabet. Majoritatea copiilor cu diabet au diabet de tipul 1 şi sunt dependenţi de insulina exogenă.

DZ1 este o boală autoimună, în care celulele β pancreatice sunt distruse de sistemul imun al organismului. Tendinţa de a dezvolta răspuns imun este moştenită, dar doar 50% din gemenii monozigoţi sunt concordanţi pentru DZ1, ceea ce presupune că şi alţi factori, ca cei de mediu sunt implicaţi şi ei în patogeneza bolii.

Cei mai mulţi cercetători - Wasserman, L (1) - au găsit următoarele variabile psihosociale ca fiind implicate în apectele psihosomatice ale diabetului :

1) depresia, anxietatea, frica de hipoglicemie, fobia de injecţie, sînge

2) deficitul cognitiv3) stresul, evenimente stresante de viaţă4) mecanisme de coping5) viziunea personală asupra bolii6) trăsături de personalitate7) suport social, incluzând familia8) calitatea relaţiei medic-pacient9) variabile socio-demografice, venit, educaţia, dizabilităţile date de diabet.

Incidenţa diabetului zaharat 1(DZ1) în SUA este de 15 la 100.000 persoane, şi probabil în creştere, şi aproximativ 3 copii din 1000 dezvolta diabet înainte de a împlini 20 de ani.

Incidenţa anuala a DZ1variază geografic, de la 0,61/100.000 cazuri în China, la 41,4/100.000 în Finlanda. Variaţii substanţiale există între ţări vecine, dar cu stiluri de viaţă diferite, de exemplu Estonia şi Finlanda, şi între populaţii genetic similare, cum sunt Islanda şi Norvegia. Diferenţe surprinzătoare sunt şi între Italia continentală (8,4/100.000) şi Sardinia (36,9/100.000). Aceste variaţii subliniază importanţa factorilor de mediu în dezvoltarea DZ 1. Majoritatea ţărilor au raportat dublarea incidenţei DZ1 în ultimii 20 de ani. Aşa cum a arătat W. Lamb (2), se pare că incidenţa creşte cu distanţa de la ecuator.

În România se înregistreazã anual aproximativ 50.000 de noi persoane cu diabet zaharat, care se adaugã celor aproape o jumãtate de milion deja cunoscute. Se ştie cã încã o jumãtate de milion au diabet, dar nu sunt diagnosticati.( N. Hâncu, Ziua Mondială a Diabetului, 14.11.2006).

O multitudine de studii - Delamater(3), Jacobson (4), de Groot (5), Polonsky(6) - au demonstrat că nu ne putem aştepta la o îmbunataţire a calitaţii vieţii a persoanelor cu DZ fără a avea în vedere toate dimensiunile funcţionale ale omului: fizică, socială si psihologică.

Beneficiind de metode mai exacte de control a glicemiei, cu posibilitatea autocontrolului la domiciliu, echipa medicală din Clinica Pediatrie II din Cluj-Napoca şi-a propus să identifice factorii care au determinat obtinerea unor rezultate nu cu mult superioare celor de la Centrul de Diabet Cluj, unde pacienţii erau evaluaţi lunar.

Echipa medicală este formată din:- medic pediatru, specialist diabetolog, managerul de caz – care a urmărit prin

controale periodice, programate: profilul glicemic, glicozuria, corpi cetonici, hemoglobina glicozilata, o dată pe an viteza de conducere nervoasă periferică, screeningul retinopatic o dată pe an la pacienţii cu DZ după 5 ani de la debut, tensiunea arterială, uree, creatinină, urocultură, microalbumiurie

- asistentă medicală- psiholog – care a însoţit familia si pacientul pe parcursul întregului proces de

acceptare a bolii- dietetician – care urmareaşte stabilirea unei diete sănătoase, echilibrate, bogată în

carbohidraţi şi fibre, şi săracă in lipide- asistentă socială – care a demarat un program de ajutor socialEste esenţial să se stabilească o alianţă între echipa medicală şi familie. Se încearcă

implicarea familiei în oferirea suportului emoţional de care are nevoie copilul, şi pentru aceasta, părinţii sunt susţinuţi în lupta cu propriile anxietăţi legate de boala copilului.

Mulţi adolescenţi cu DZ nou diagnosticat trec prin stadiile tipice de doliu: negare, protest, disperare, acceptare.

Negarea este stadiul în care sunt surprinşi cei mai mulţi adolescenţi; “ luna de miere” asociată cu DZ1 precoce poate să întărească negarea.

Protestul se caracterizează prin suferinţă, frică, mânie.Sentimente uşoare de depresie sunt normale, ca parte integrantă a procesului de adaptare.

Dacă depresia se prelungeşte, este severă, sau interferează cu managementul DZ, se impune introducerea tratamentului psihiatric.

Indivizii ajung să atingă diferite grade de acceptare şi pace interioară. Unii necesită experimentarea de mai multe ori a stadiilor de negare, protest, acceptare, în funcţie de faza vieţii prin care trec, sau în funcţie de evoluţia DZ. Pe unii boala cronica i-a ajutat să se cunoască şi să se înţeleagă mai bine şi să aprecieze mai mult suportul social de care dispun.

Stabler si asociaţii au arătat că adolescenţii cu personalitate tip A reacţionează prin hiperglicemie ca răspuns la stress. Un alt studiu a sugerat că pacienţii cu DZ1 cu istoric de boală psihică au un risc crescut de a dezvolta retinopatie diabetică. La pacienţii cu istoric de boală psihică s-a găsit o valoare medie a hemoglobinei glicozilate ridicată. De asemenea s-a identificat un risc crescut de suicid la adolescenţii cu DZ.

Obiectivul urmărit de echipa medicală (prin terapie cu insulină, dietă, exerciţii fizice şi autocontrol) a fost o valoare a hemoglobinei glicozilate de cel mult 7,5%, ceea ce arată o glicemie preprandială între 80-120 mg%, glicemii la 2h dupa mâncare şi la culcare de 100-140 mg%, media glicemiilor pe 24h şi pe săptămână prin autocontrol între 120-160%, corpi cetonici negativi.

In prezent Societatea Americană de Diabet a emis un ghid al controlului glicemic pentru DZ1, DZ2, prin care se urmareşte obţinerea unei glicemii preprandiale între 90-130mg/dl, o glicemie postprandiala, la 2 h, mai mică de 180mg/dl şi hemoglobina glicozilată mai mică de 7%, valori în care încercăm să ne încadrăm şi noi. Colegiul American de Endocrinologie a propus obţinerea unei glicemii preprandiale mai mici de 110mg/dl, glicemie postprandială, la 2h, mai mică de 140mg/dl şi hemoglobina glicozilată sub 6,5%, valori greu de obţinut la copil datorită labilităţii mari metabolice.

Centrul de Diabet din Cluj a avut în evidenţa sa, în anul 2001, 28 de copii, monitorizaţi lunar, 15 permanent, iar 13 sporadic, făcându-se o dublă monitorizare ( şi de către Clinica Pediatrie II). S-a obţinut în 25% din cazuri o valoare bună-foarte bună a hemoglobinei glicozilate, în 75% din cazuri nivelul fiind satisfăcător-insuficient. Media hemoglobinei glicozilate a fost de 8,8% în Centrul de Diabet, şi de 8,95% în Clinica Pediatrie II.

Din anul 2005, prin Programul Naţional 2.4. s-au asigurat tuturor copiilor cu DZ1 glucometre pentru monitorizerea glicemiei la domiciliu. In anul 2005 în evidenţa Clinicii Pediatrie II au fost 27 de copii-adolescenţi, din care 34% au obţinut o valoare bună-foarte bună a hemoglobinei glicozilate, 66% având o valoare satisfăcătoare-insuficientă. Media hemoblobinei glicozilate a fost de 8,56%. In anul 2006 au fost monitorizaţi 15 copii, 40% având valori bune-foarte bune ale hemoglobinei glicozilate, cu o valoare medie a ei de 8,2%.

Care au fost cauzele implicate în obţinerea unei atât de mici diferenţe, deşi cei mai mulţi adolescenţi aveau 2-3 glucometre? ( prin Programul Naţional, donaţie Lion Club, achiziţie proprie)

- dizarmonie intrafamilială, trecere printr-un divorţ, refacerea familiei, apariţia unei surori vitrege, pedepsirea părinţilor prin injectarea insulinei prin blugi

- părinţi foarte ocupaţi, carierişti, copilul este neglijat, nesupravegheat- injectare incorectă, doar în picior, pentru că braţele se văd la spectacolele de dans

modern- regim de internat la şcoala teologică, cu program şi posibilităţi de tratament

incompatibile- la vârsta de 13 ani, cu vechimea de 4 ani de boală, mama nu-i acordă independenţa

pe care şi-o doreşte, şi dintr-o competiţie pentru control, o şantajează pe mamă să-i facă injecţii doar în locul arătat de bolnavă, ajungându-se la lipodistrofie

- posibilităţi materiale precare ( mamă cu 4 copii), cu imposibilitatea asigurării unei diete corespunzătoare, cu frecvente hipoglicemii şi “zahăr” din abundenţă, cu instalarea Sindromului Noubecurt

- traumatism cranian, mutilat, cu cecitate, cu instalarea depresiei, nu-l mai interesează regimul, tratamentul

- adolescentă, cu debutul bolii de 1 an, nu-şi face injecţia timp de săptămâni, falsifică analizele, intră în comă de două ori

- prezenţa a doi bolnavi cu diabet zaharat tip 1 în casă (băiat, tată); se încurajează reciproc în nerespectarea dietei

- mamă singură, în vârstă, operată de abces cerebral stâng cu hemipareză dreaptă,cu posibilitatea injectării insulinei doar cu mâna stângă; fetiţa cu DZ1, cu tulburări comportamentale: fuga de acasă, stres permanent în familie.

- plecat o luna în Italia să lucreze, revine după 3 luni cu hemoglobina glicozilată de12%, litiază renală, hematurie macroscopică, apoi falsă hematurie (sânge din deget) – nu vroia să plece din spital

- face insulina frecvent ca să poată mânca cât mai mult- se plictiseşte să se înţepe, are 9 ani de evoluţie a DZ- adolescentă 17 ani refuză să accepte că are DZ, o boală care nu se vindecă, că nu va

putea avea o familie, „ cine o s-o iubească”, dezvoltă sindrom posttraumatic acut- adolescentă, a ajuns să cunoască foarte bine boala, dar nu ca să o poată controla ci

ca să falsifice rezultatul analizelor Impactul bolii cronice şi a spitalizării prelungite sau repetate asupra copilului depinde

de: 1) natura bolii, 2) vârsta la care se instalează boala, 3) experinţa spitalizării, 4) contextul sociocultural, 5) abilităţile adaptative ale părinţilor, 6) capacitatea copilului de a face faţă bolii.

Preşcolarul, şcolarul are nevoie să fie asigurat că figura primară de ataşament este disponibilă pentru a-l susţine. În perioada pubertară se produce conversia formei internalizate a ataşamentului în exterior, spre celălat. Pentru adolescent este important să nu piardă prea mult din obiectivele academice şi să-şi menţină relaţiile cu grupul de prieteni.

Există numeroase controverse asupra existenţei unor trăsături de personalitate care predispun la instalarea diabetului, sau asupra unor modificări a personalităţii care apar după desfăşurarea în timp a bolii. Numeroase studii susţin ambele ipoteze.

Bleuler a observat la diabeticii cu debut juvenil trăsături de personalitate la limita caracteristicilor schizoide.

Rudolf, citat de Luban-Plozza (7) a sistematizat conceptele psihosomatice asupra DZ astfel :

1) conflicte şi nevoi orale satisfăcute prin mâncat2) identificarea hranei cu dragostea, retragerea afecţiunii produce experienţa

emoţională a foamei3) spaimele inconştiente determină o reacţie de luptă-fugă, însoţită de hiperglicemie.O dată cu evoluţia bolii, adolescenţii pot dezvolta dorinţe puternice de a fi protejaţi şi

atitudini ce favorizeză dependenţa. Mulţi dintre ei au tendinţe ambivalente între nelinişte, grabă, anxietate pe de-o parte, şi dorinţă de linişte şi securitate, pe de altă parte.

Erikson a considerat adolescenţa ca o etapă de „ identitate contra difuziune”, bazată pe un proces de identificare, de încredere a adolescentului în forţele proprii, de obţinerea autonomiei şi iniţiativei.

Pentru adolescent, întâlnirea cu diabetul este un paradox: - adolescentul aspiră la libertatea sa, iar diabetul e perceput ca un obstacol- adolescenţa este o schimbare, iar diabetul este ireversibil - adolescenţa este trecătoare, iar diabetul este constant- adolescenţa este confruntată cu reguli sociale şi parentale, iar diabetul înseamna

reguli ce nu pot fi schimbate.- adolescenţa este o perioadă de criză, iar diabetul reprezintă un continuu - diabetul este perceput ca un “corp străin”, iar tratamentul este o ameninţare.Un alt moment care afecteaza evoluţia diabetului este transferul adolescentului de la

pediatrul-diabetolog, la diabetolog. Aproximativ 1/4 dintre diabetologi îşi efectuează prima consultaţie fără informaţii de la pediatru, şi doar 1/2 dintre pediatri sunt informaţi de către diabetolog după acest prim consult, 3/4 dintre pediatric şi diabetologi nu au decât rareori sau niciodată relaţii de muncă între ei.

80% dintre pediatri şi diabetologi estimează că transferul adolescenţilor trebuie să beneficieze de o organizare particulară pentru atenuarea efectelor psihologice.

În cadrul acestui transfer, pediatrii necesită să simtă că munca lor este validată, iar diabetologii să câştige încrederea părinţilor pentru a evita ruptura.

Urmarirea riguroasă a pacientului de întreaga echipa terapeutică, monitorizarea activă, introducerea la timp a tratamentului psihotrop în cazul apariţiei complicaţiilor psihice (depresie, anxietate), pot face ca adolescentul cu diabet zaharat să se dezvolte armonios, şi o dată cu dobândirea autocunoaşterii să devină un bun manager al bolii.

Bibliografie

1. L.Wasserman, E. Trifonova, Diabetes Mellitus as a model of psychosomatic and somatopsychic interrelationship, The Spanish Journal of Psychology, 2006, vol. 9, no.1, 75-85

2. W. Lamb, Diabetes Mellitus type 1, www.eMedicine.com3. Delamater, A.M., Jacobson, A.M.,Psychosocial Therapies in diabetes., Diabetes Care, 24, 2001, 1286-

12924. Jacobson, A.M., Barofsky I, Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes

control and complications trial, Diabetes Care, 1997, 11, 725-7325. de Groot, M., Anderson, RJ, Association of depression and diabetes complications: a meta-analysis,

Psychosomatic Medicine, 2001, 63, 619-6306. Polonsky, W.H., Davis, C.L., Correlates of hypoglicaemia fear in type 1 and type 2 diabetes mellitus,

Health Psychology, 1992, 11, 199-2027. B. Luban-Plozza, W. Poldinger, F. Kroger, Boli psihosomatice în practica medicală, Editions Roche,

Editura Medicală, Bucureşti, 2000

DEPRIVATIA SI MODELUL “BIZONIC” AL RELATIEI MEDIC-BOLNAV

dr. Vadas Gyula, Centrul de Lenologie şi Bizonică, Pécs (Ungaria)*;dr. Veress Albert, Secţia de Psihiatrie, Miercurea Ciuc

Sumar: In cabinetul medical omul deprivat se comportă fie in mod agresiv, fie este temător şi timid. Medicul de familie, cu o formaţie clasică nu poate manipula corespunzător acest comportament. Bizonica, ordinea celor 4-B – siguranţă (B-1), încredere (B-2), certitudine (B-3) capacitatea de a demonstra un fapt dat (B-4) - şi capacităţile veridice de bizonică, pot să ajute la înţelegerea situaţiilor deprivate şi la înbunătăţirea efectivă a tratamentului. Bizonica este ştiinţa care studiază ordinea celor 4-B al omului, dezvoltare şi educaţia individului în comunitate, relaţia dintre individ şi comunitate. Ordinea 4-B este unitatea capacităţilor de bază: siguranţa se relaţionează cu percepţia corporală, încrederea cu comportamentul şi emoţiile, certitudinea cu concepţia de viaţă şi nivelul de cultură, iar capacitatea de a demonstra un fapt dat este corelată cu calitatea muncii şi intelectul nostru

Cuvinte cheie: relaţia medic-pacient, deprivare, autoajutorare, ordinea celor 4-B, capacităţi de bizonică, bizonică, grup Balint

Abstract: Deprived people behave sometimes in consulting-room shyly or aggressively. Family doctor, who has in order a middle-class scale of values, can always not adequately handle such a habit. The four B order of the bizonics, which consists of safety (B1), confidence (B2), certainty (B3), confirmation (B4), and the inventory of

actual bizonical capabilities can help him to understand the position of deprived people, and to improve the effectiveness of the treatment.

The bizonics as a science studies the four B order of the man, the development, education of the individual in a communal life, the relationship between individual and community. The four B order is the unity of basic capabilities: safety refers to our bodily-perceptional, confidence to our behavioural-emotional, certainty to our ideological-eruditional, and confirmation refers to our achievemental-intelligental quality.

Keywords: relationship between physician and patient, deprivation, self-help, four B order, actual bizonical capabilities, bizonics, Balint group

IntroducereModelul apusean clasic al relaţiei medic-bolnav s-a schimbat încetul cu încetul în

urma activităţii lui Mihai Balint (1). Punctul de referinţă în această relaţie este raportul dintre cunoştinţă şi sănătate, lucru valabil pentru începutul secolului XXI, atât pentru lucrătorii din mediul sanitar, cât şi pentru bolnavi (2). În ultimele trei decenii, reglementarea drepturilor juridice ale bolnavilor a luat proporţiile unei veritabile mişcări de masă. În deceniul trecut, dreptul bolnavului, mai general, participarea cetăţeanului la păstrarea propriei sănătăţi, a căpătat un accent tot mai pregnant în democraţie. În Europa acest proces s-a declanşat mai ales sub efectul “Declaraţiei de la Amsterdam”. Asistenţa sanitară trebuie să se bazeze pe o relaţie umană onorabilă. Bolnavul nu este pur şi simplu “un caz” sau un organism bolnav, iar medicul nu este un simplu executant, care oferă

servicii şi nici nu poate fi asemuit cu un aparat lipsit de suflet. În urma celor menţionate mai jos, în cadrul serviciilor de sănătate, relaţia medic-bolnav, trebuie să se bucure de o interpretare nouă.

1. Medicina devine din ce in ce mai complicată, iar dezvoltarea tehnologiei sanitare este extrem de greu de urmărit.

2. Bolnavul este tratat de un grup de specialişti, asupra cărora se transpune relaţia medic-bolnav, atât de bine personalizată în trecut.

3. Bolnavii sunt mai bine informaţi şi în cursul tratamentului ei se aşteaptă la o relaţie de parteneriat.

4. Apar principii şi tehnologii noi, de ex.: biorezonanţa, care nu sunt reglementate în legile prealabile.

5. Medicina alternativă (populară), devine parte a medicinei curative. Medicii însă nu cunosc suficient de bine aceste tipuri de terapie.

6. Vechile forme de comunităţi sunt în descompunere. Noile relaţii sociale pun sub o nouă lumină deprivarea de sănătate, boala, asistenţa medicală şi îngrijirea bolnavilor.

7. Diversele grupuri sociale au o conştiinţă diferită a bolii, concepţii culturale diferite şi îşi percep în alt mod propriile nevoi.

Deprivarea ca factor de risc Sub noţiune de “deprivare” înţelegem o poziţie socială dezavantajată: şcolarizare redusă, condiţii de locuit necorespunzătoare, mod de viaţă nesănătos, venit mic, şomaj, excludere socială, abuz social. Deprivarea poate afecta individul, atât psihic cât şi fizic. În cercetările noastre am urmărit traiectoria de viaţă şi starea de sănătate a unor bărbaţi deprivaţi, născuţi în: 1948, 1966, 1982, 2004. Dintre aceste persoane 67% sunt pensionari de boală, restul cu mai multe boli diagnosticate. În tabelul nr.1. vedem câteva caracteristici ale deprivării, divizate procentual. (datele provin din 2004)

Tabelul nr. 1: Caracteristici ale deprivării în procenteCarcteristici %În famile există un bolnav cronic 100Venit pe cap de persoană scăzut 94Studii minime 71Pensie de invalidiate 67Fără studii 50Domiciliu în localităţi greu accesibile 47Romi 31Locuinţe cu comfort redus, sau fără 26

Bărbaţii deprivaţi cronic prezentau afectări ale diferitelor organe. Cele mai frecvente boli erau: afecţiunile cardiace, respiratorii, motorii şi digestive. Din evaluările noastre am dedus, că în afara faptului, că în general respectă recomandările medicale, bolnavii deprivaţi nu întreprind nimic altceva pentru sănătatea lor. Sunt prea puţin informaţi despre etiologia, tratamentul, evoluţia bolii de care suferă. După experienţa noastră, deprivaţii de azi, sunt într-o situaţie dezavantajată în relaţia medic-pacient, tocmai datorită situaţiei lor sociale deprivate.

Ce inseamnă să fii bolnav şi deprivat în momentul actual? După schimbare ordinii politice din 1989 a crescut şi numărul populaţiei

deprivate. Numărul celor aflaţi în situaţie defavorabilă este de peste trei milioane. Împărţirea venitului în societatea actuală este extrem de nedreaptă. Circa 70% din venituri se concentrează în mâinile unui procent de 30% din populaţie, iar restul de 30% se află în posesia restului de 70%. În clasele sociale sus puse acest venit este de circa 100 de ori mai ridicat decât în pătura socială cu cele mai joase venituri. Starea de sănătate a populaţiei este precară. Cele mai frecvente boli sunt identice cu cele arătate în studiile noastre: înbolnăviri cardiovasculare, motorii, respiratorii.

Câteva supoziţii ale cauzelor determinante (tabelul 2):Tabelul nr.2: Câteva cauze ale deprivării şi ale problemelor precare de sănătateDeprivare Sistem sanitarOrientarea evoluţiei biologice este în opoziţie cu evoluţia culturală.

Igiena mentală a populaţiei poate fi pusă sub semnulîntrebării

Orientare către globalizare şi morala tradiţională sunt în contradicţie

Sistemul sanitar este învechit şi sărac.

Statul capitalist exloatează crunt cetăţenii apţi de muncă.

Medicul şi bolnavul vorbesc un limbaj diferit.

„Democraţia populară” nu-şi apără eficient cetăţenii de efectele economiei de piaţă.

Sunt tratate simptomele şi nu bolnavul.

Sindicatele nu au puterea necesară Relaţia medic-bolnav este asimetrică.Sistemul de impozitare nu este progresiv, ar trebui să existe o reprezentare cu 6-8 nivele

Modul de viaţă sănătos nu reprezintă o valoare.

Ce este de făcut? În general să căutăm în continuare noi principii sănătoase de viaţă, să luptăm impotriva diferenţelor sociale, a nedreptăţii şi necinstei (tabelul 3): Tabelul nr.3Contra deprivării Pentru sănătateCrearea unor locuri noi de muncă Medicina trebuie eliberată din”turnul ei de

fildeş” şi înlăturată credinţa că „vindecarea este o ştiinţă secretă”

Întroducerea unei impozitări progresive Trebuie pus accent pe educaţia sanitară a populaţiei şi pe prevenţie

Creşterea nivelului cultural al populaţiei deprivate

Trebuiesc exploatate posibilităţile autoajutorării

Corectarea comportamentului etic, Reevaluarea medicinii naturisteReformarea unor comunităţi Cunoaşterea antecedentelor şi metodelor

terapeutice ale diverselor culturi.Întărirea organizaţiilor neguvernamentale. Oamenii trebuie încurajaţi, să-şi cunoască

propriile capacităţi bizonice şi de adaptarea

Modelul bizonic şi terapia.Bizonica ca ştiinţă studiază ordinea 4-B al individului, evoluţia lui în societate,

relaţia între individ şi societate (3). Modelul constituie de fapt o unitate dată de capacitatea individului de a-şi asigura:

a. siguranţa, b. încrederea, c. certitudinea şi d. capacitatea de a demonstra un fapt dat.

Siguranţa se relaţionează cu percepţia corporală, încrederea cu comportamentul şi emoţiile, veridicitatea cu concepţia de viaţă şi nivelul de cultură, iar capacitatea de a demonstra un fapt dat este corelată cu calitatea muncii şi intelectul nostru. (tabelul nr.4)

În modelul tradiţional al relaţiei medic-bolnav, boala se interpune între medic şi bolnav:

Figura nr.1: Modelul tradiþtional al relatiei medic-bolnav

În cadrul modelului bizonic (acest model este unul mai dezvoltat al analizei diferenţiale al modelului lui Nossrat Peseschkian), (4), ne concentrăm asupra capacităţiilor reale şi regenerative ale bolnavului. Din acest motiv relaţia medic-bolnav câştigă valenţe noi. Această nouă calitate ar trebui acceptată conştient de medicul de familie.

Figura nr.2: Modelul bizonic al relatiei medic-bolnav

În modelul bizonic sănătatea nu inseamnă numai lipsa bolii. În acest model, sănătatea este unitatea ordinii 4-B, cea ce înseamnă unitatea nedizolvabilă a siguranţei, încrederii, veridicităţii şi a capacităţii de a demonstra ceva. Acest sistem trebuie să fie în echilibru relativ şi în ordine, pentru ca oriunde în lume, în orice cultură să putem vorbi despre sănătate percepută ca integritate fără conflicte, fără lipsuri în cadrul unei existenţe sociale nobile. Însă, fără conflicte nu există evoluţie, nici în societate, nici în viaţa individuală. Conflictele apar în urma ciocnirilor de interese dintre individ şi societate, dar ele nu sunt identice cu loviturile inevitabile ale sorţii. Ele sunt probleme, pe care trebuie să le rezolvăm. Bizonica face deosebire între comportamentul critic şi capacităţile de soluţionare. Recunoaşterea acestor deosebiri este indispensabilă în funcţionarea corectă a ordinii 4-B. Originea conflictelor, problemelor, disputelor şi a bolilor se află în posibilitatea izbucnirii conflictelor, care se repetă mereu. Acestea considerate ca puncte de plecare pentru evoluţia individului, pot fi descrise atât de individul deprivat, cât şi de medicul de familie.(vezi tabelul 4). Împortant e să ne ocupăm de posibilităţile reale ale oamenilor. După concepţiile bizonicii, ţelul nostru este crearea unui echilibru în ordinea „4 B” a omului. Medicul de familie poate găsi întotdeauna o trăsătură bizonică, pe care se poate baza în actul curativ. Oamenii au nevoie de ajutor în familie, în educţie, în relaţiile de cuplu, la locul de muncă şi chiar în cabinetul medicului. Concepţia bizonică poate deveni fir călăuzitor pentru medic şi pentru bolnav, dar nu rezolvă automat toate problemele.

Să invăţăm să facem deosebiri!Deprivarea constituie un factor de risc, împiedică omul deprivat să-şi ghideze viaţa într-

un făgaş normal, în cele din urmă îl imbolnăveşte. Medicul de familie trebuie să recunoască lipsa de apărare a omului deprivat. În interesul bolnavului trebuie să acţioneze nu numai ca medic, dar şi ca persoană, care oferă ajutor. Trebuie să întreţină relaţii eficiente cu conducătorii comunităţii căreia îi aparţine pacientul, cât şi cu ceilalţi colegi.

Din punctul de vedere al bizonicii, medicul de familie are o relaţie tetradimensională cu mediul (5), (figura 3).

I. Cu bolnavii II. Cu colegii, conducerea comunităţii, cu specialiştii

III. Cu viaţa personală, în primul rând cu propria familieIV. Cu perspectivele de viitor şi propriile principii morale.

Figura nr 3: Reltaiile medicului de familie

Studiind tabelul, medicul de familie poate să-şi pună următoarele întrebări: unde sunt zonele cele mai importante pe care trebuie să-le studieze? Care zone pot să-le dezvolte? Ce persoană sau situaţie îmi crează o stare de tensiune?

Câteva întrebări în legătură cu persoanele deprivate: -sunt dispus să ascult cu minuţiozitate bolnavul deprivat? -se poate modifica situaţia bolnavului deprivat? -vrea bolnavul să-şi rezolve problema? -am încercat să găsesc vreo soluţie pentru acest bolnav? -am o vedere de ansamblu realistă asupra situaţiei bolnavului? -sunt în stare să-mi exprim cinstit şi deschis opiniile? -dacă nu suntem în stare să rezolvăm în comun cu bolnavul problemele noastre, căutăm ajutorul unui alt specialist?

Rostul grupului Balint: ne ajută să inţelegem mai bine bolnavii deprivaţi.

Discuţii Toţi trebuie să facem faţă conflictelor legate de bolnavii noştri, de dificultăţile diverse şi de bolile din viaţa noastră. Trebuie să definim scopurile noastre în viaţă. Din acest motiv avem nevoie de concepţii noi în relaţia medic-bolnav, pentru a fi realişti şi eficienţi. Pentru medicul de familie, concepţia bionică asupra bolii şi vieţii asigură o

înţelegere mai rapidă a conflictelor pe care pas cu pas putem să le rezolvăm împreună cu bolnavul. O atenţie deosebită trebuie acordată bolnavilor deprivaţi. Din punctul de vedere al bizonicii, nu acel individ e sănătos, care nu are probleme, conflicte sau boli, ci acela, care e capabil să-şi rezolve problemele sau să-şi vindece bolile atunci când acestea apar.

Bibliografie:1. Bálint Mihály: Az orvos, a betege és a betegség. Budapest, 1961, Ed. Academică.2. Papper, Solomon: Doing Right. Everyday Medical Ethics. Boston, Toronto, 1983, Little, Brown and Company.3. Vadas, Gyula: Bevezetés a bizonikába. A négy B-s rend. Pécs, 2006, Manuscris.4. Peseschkian, Nossrat: Psychotherapie des Alltagslebens. Training zu Partnerschaftserziehung und Selbsthilfe. Frankfurt am Main, 1977, Fischer Taschenbuch Verlag.5. Peseschkian, Nossrat: Wiesbadener Inventar zur Positiven Psychotherapie und Familientherapie –

WIPPF. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, 1988, Springer-Verlag.

Traducere din lb. Maghiară: dr. Moldovan Csilla, Mădăraş-Ciuc*Vadas Gyula este doctor în sociologie medicală

Tabelul nr. 4: Ordinea 4-B a bizonicii şi dezvoltarea individului în comunitate (după Peseschkian)

Cursul vieţiiExperienţă de viaţă

Conflictulefectiv

Informaţii, Experienţe pozitive şi negative

ORDINE DE CONCEPŢIE: holonisticsimetric

transculturaltransdisciplinar

Capacitatea de cunoaştere Capacităţi bizonice secundare

Capacităţi emoţionale Capacităţi bizonice primare

INTUIŢIE

PERCEPŢIE

Referintoare la siguranţă şi probaţiune

FANTEZIE

RAŢIUNE

Perceptia timpului/ punctualitate EU Atractie/amabilitate

Igienã/curãtenie Părinţi/fraţi-surori Model de urmat Ordine/metodicism P

Referitoare la

incredere şi

certitudine

P Tolerantã/rãbdare Disciplinã/supunere C ă

ă Utilizare rationalã a timpului/viziunea

timpului Amabilitate/politeþe U r Sinceritate/franchete L i

r Relatie/reciprocitate Atasament/fidelitate T ni Tandrete/sexualitate Preþuire/justeþe U ţn T Compasiune/empatie

Sârguinþã/randament R ii

ţ U A se lãsa la voia cuivaii Perspectivã/speranþã

Planificare/economie Ă şiconcep-ţia de

împreu-nă

Concepþie despre lume/credinþã

Reprezentare/credibilitate Polemicã/îndoialã

Minuþiozitate/grijã Părinţii şi mediul inconjurător Valabilitate/adevãr

Responsabilitate/conştinciozitate NOI Integrare/unitate

Reconectare

EVOLUŢIE BIOLOGICĂ ŞI CULTURALĂ

COMPLEZANŢĂDELICATEŢE

NesiguranţăSiguranţă

FRANCHEŢEBĂDĂRĂNIE

Sistemul nervos central

Teamă

Sistemul hormonal

Sistemul nervos parasimpatic

Ordinea celor patru B-uri şi a prelucrării conflictelorSIGURANŢĂ

organism/percepţie

CERTITUDINE DEMONSTRARE

Concepţie de viaţă/ Intelect/ randamentcunoştinţe

Obiceiuri/comportamenteÎNCREDERE

Sistemul nervos central

Violenţă

Sistemul hormonal

Sistemul nervos simpatic

Acumulare de conflicte

Tulburãri emoþionale ºi de comportament

Boli

CONSIDERAŢII ASUPRA UNOR CONDIŢII CARE DEFAVORIZEAZĂ SAU CARE POT FAVORIZA RELAŢIA MEDIC- PACIENT*

dr. psiholog Petrescu Monica, Bucureşti

Rezumat: Relaţia medic-pacient reprezintă un univers complex, frecvent problematic, întrucât de amble părţi ale relaţiei Eul personal este angajat. Punerea în evidenţă a unor surse de disfuncţionalitate relaţională, precum şi a unor mijloace de prevenţie sau corijare poate fi utilă terapeuţilor medici sau psihologi.

Summary: The relation doctor-patient is a very complex one, involving many problems because it supposes an personal-Ego involvement on both sides. It could be of great utility to relieve some sources of dysfunctional relation in doctor-patient interactions, and to present some means to prevent or cure such problems.

Privilegierea pacientului şi nu a simptomelor reprezintă orientarea de bază a concepţiei pe care a dezvoltat-o Balint în orientarea sa medicală umanistă. Centrarea pe bolnav reprezintă fără îndoială o pozţie mai avansată dar şi mai dificilă de a practica medicina. Ea presupune un efort de abordare holistică, ceea ce pentru medic ar putea înseamna: 1. o extindere a înţelegerii şi asupra personalităţii bolnavului nu numai a afecţiunii sale somatice; 2. dezvoltarea unei sensibilităţi emoţionale, precum şi creşterea toleranţei la factorii emoţionali activi ai pacientului (1). 3. dezvoltarea unor abilităţi de management a relaţiilor interpersonale; 4. perfecţionarea unor abilităţi psihoterapeutice.

Intrucât nu este simplu să se acopere toate aceste exigenţe, interogaţia lui Balint (conf. J.Salinsky & P.Sackin, 2000), (2), ”ce se întâmplă atât de des că, în ciuda eforturilor, relaţia medic-pacient este atât de nesatisfăcătoare sau chiar nefericită?” este actuală şi după o jumătate de secol, continuându-şi drumul de rezolvare şi în prezent.

Printre sursele de dificultate pe care le-am întâlnit menţionate în surse bibliografice, pe parcursul propriilor experienţe clinice precum şi în întâlnirile cu grupuri balintiene, amintim câteva:

Implicarea Eului personal alături de Eul profesional Funcţionarea Eului profesional în contextul celui personal este un act de

normalitate, care asigură prezenţa empatiei, căldurii umane, rezonanţei emoţionale absolut necesare unui act terapeutic de calitate, dar în acelaşi timp expune medicul/psihologul riscului de a rezona cu distresul pacientului prin reactivarea unor ”răni” nevindecate, a unor situaţii neîncheiate din istoria sa personală. O asemenea reactivare se manifestă prin apariţia intempestivă a unor emoţii disruptive care mobilizeză mecanisme de apărare ce blocheză empatia şi pot afecta negativ evoluţia relatiei medic-pacient. Descoperim astfel că Eul profesional este doar o parte specializată a Eului personal, iar Eul personal rămâne vulnerabil la emoţiile trezite pe parcursul activităţii profesionale.

În asemenea situaţii întărirea defenselor riscă dezabilitarea noastră profesională, compromiterea bunei relaţii cu pacientul şi perpetuarea conflictelor interne. În cazul în care decidem să ne aplecăm asupra propriilor probleme, ne deschidem şansa de a ne vindeca durerile, rănile depozitate în profundele noastre „straturi geologice”. În acest sens apelul la metoda E.S.P.E.R.E. sau chiar la psihoterapie poate deveni salvatoare. Desigur, nu întotdeauna atingerea emoţională se leagă de aspecte traumatice din istoria noastră.

Sensibilitatea personală, apropierea mai mare de pacient poate determina rezonanţe dureroase. Apreciem că, atunci când este necesar, şi nu se dovedeşte periculos pentru noi, este util să împărtăşim trăirile personale pacientului. Implicarea Eului personal alături de cel profesional se poate realiza în siguranţă printr-o tehnică de tipul amoebei (2). Această tehnică descrie dinamica de implicare-retragere: respectiv de asumare a riscului implicării pentru a fi empatici, apropiaţi şi a experimenta şi ne împărtăşi emoţiile pacientului, dar imediat ce simţim nocivitatea „contaminării” să practicăm retragerea, luarea unei distanţe care ne protejează sensibilitatea şi în acelaşi timp permite judecata obiectivă şi intervenţia eficientă.

Desigur, aprecierea distanţei şi momentului între riscul angajării şi retragerea tactică nu este uşoară. E bine să fim conştienţi că dacă stăm prea aproape riscăm pierderea judecăţii obiective şi a intervenţiei eficiente. Pe de altă parte, a nu te poziţiona

deloc aproape de pacient, chiar dacă este securizant pentru noi, crează riscul ca, prin neimplicarea Eului personal să devitalizăm relaţia medic-pacient şi să nu sesizăm aspecte psihologice importante implicate în suferinţa bolnavului.

Enid Balint descrie in „While I’m Here, Doctor” (3) modul în care este permisă abordarea apropiată de pacient, experimentarea empatică într-o oarecare măsură a emoţionalităţii sale, iar apoi retragerea. Prin o oarecare distanţare avem şansa de a examina trăirile experimentate şi a le evalua semnificaţia, evitând în acelaşi timp riscul de a fi total imersat în emoţiile pacientului.

Problema gestionării stresului emoţional propriu dar şi al pacienţilor reprezintă o condiţie fundamentală în dezvolzatra unei relaţii medic – pacient armonioase şi eficiente terapeutic. O variabilă cu pondere importantă în acestă gestionare o constituie ceea ce Daniel Goleman (4) numea ca fiind „inteligenţa emoţională”. Ea priveşte în principal echilibrul dintre emoţie şi raţiune. Vorbind în termeni biologici, cele două sisteme ale creierului, cel cortical şi cel limbic, cooprează în mod constant.

Dacă coeficientul de inteligenţă (QI) măsoară în principal capacitatea de abstractizare şi flexibilitatea în ceea ce priveşte tratarea informaţiei logice, inteligenţa emoţională se măsoară în funcţie de patru elemente esenţiale:

a.) Capacitatea de a identifica propria stare emoţională şi pe a celorlalţi; b.) capacitatea de a înţelege cursul natural al emoţiilor (de ex. frica sau mânia

evoluează diferit şi au consecinţe diferite); c.) capacitatea de a raţiona asupra emoţiilor proprii şi ale celorlalţi; d.) capacitatea de a gestiona propriile emoţii şi pe ale celorlalţi. Aceste patru aptitudini sunt fundamentale în ceea ce priveşte stăpînirea de sine şi

reuşita socială. Ele stau la baza cunoaşterii de sine, autocontrolului, compasiunii, cooperării şi capacităţii de a rezolva conflicte. Teza lui Goleman spune că, stăpînirea inteligenţei emoţionale este o mai bună garanţie a succesului în viaţă –în sens larg- decât QI-ul. Conform multor studii, acest gen de reuşită ţine de QI (inteligenţa logică sau abstractă) doar în proporţie de cel mult 20%.

O relaţie armonioasă medic-pacient este condiţionată de menţinerea echilibrului dintre reacţiile emoţionale şi răspunsurile raţionale care ne protejează legăturile interpersonale pe termen lung. Starea de armonie dintre creierul emoţional şi cel cognitiv a fost numită de către psihologul american Mihály Csikszentmihályi stare de „flux” (5), echivalentă cu bunăstarea psihică. Creierul are capacitatea înnăscută de a atinge starea de flux; simbolul ei universal este zâmbetul de pe chipul lui Buddha. Spre deosebire de Q.I. care variază foarte puţin în cursul vieţii, inteligenţa emoţională poate fi cultivată la orice vârstă. Prin urmare nu este niciodată prea târziu să învăţăm să ne gestionăm mai bine emoţiile şi relaţiile cu ceilalţi.

Prima cheie a inteligenţei emoţionale este metoda de optimizare a ritmului cardiac prin creerea armoniei dintre inimă şi creier. Cu toate că metoda a fost descrisă de puţin timp, numeroase studii au relevat multiple efecte asupra corpului şi stărilor psihice, printre care: scăderea tensiunii arteriale, reducerea anxietăţii şi depresiei, şi chiar încetinirea îmbătrânirii fiziologice. Metoda se întemeiază pe descoperirea faptului că inima are propria sa reţea de zeci de mii de neuroni, care se comportă asemenea unor „mici creiere” în interiorul corpului. Aceste creiere „locale” sunt capabile să aibă propriile lor percepţii, să-şi modifice comportamentul în funcţie de ele şi chiar să se transforme în urma unor experienţe, să-şi formeze, într-un fel, propriile amintiri (6).

Pe lângă reţeaua proprie de neuroni semiautonomă, inima mai e şi o mică zonă de

hormoni. Ea îşi secretă propria ei rezervă de adrenalină când e nevoită să funcţioneze la capacitate maximă, ANF (factor natriuretic arterial) care reglează tensiunea arterială, sau oxitocina, numită popular şi hormonul dragostei. Toţi aceşti hormoni acţionează direct asupra creierului. În plus, inima poate să afecteze întregul organism prin variaţiile câmpului său electromagnetic, ce poate fi detectat la câţiva metri de corp, dar a cărui semnificaţie rămâne încă un mister (7).

Prin urmare, inima percepe şi simte. Şi când se exprimă, influenţează toată fiziologia organismului nostru, începând cu creierul. Mai mult, „creierul mic” al inimii poate să acţioneze direct asupra creierului emoţional prin conexiuni nervoase directe. Iar când inima se dereglează, creierul emoţional este imediat afectat. Inima este o punte spre „eul visceral”, acţionând în numele creierului emoţional.

Interacţiunea dintre creierul emoţional şi inimă se reflectă în variabilitatea normală a bătăilor inimii.

Dacă în stările de stres, depresie, mânie variabilitea ritmului cardic dintre două bătăi devine neregulată sau „haotică”, în stările de bună dispoziţie, de compasiune sau de recunoştinţă, această variabilitate devine „coerentă”: alternanţa acceleraţiei şi încetinirii ritmului cardiac e regulată.

În experienţele de laborator, coerenţa permite creierului să fie mai precis, mai rapid şi mai adaptat la variate situaţii (8). Totodată controlul asupra lumii exterioare devine mai bun, cu un plus de armonie şi un minus de ostilitate. Este, de asemenea o stare în care ne adaptăm mai uşor la tot felul de situaţii neprevăzute, devenim mai receptivi, găsind totodată soluţii în funcţie de nevoile apărute. Reducând haosul fiziologic şi sporind coerenţa la maximum , ne simţim automat mai bine. În acest mod ne îmbunătăţim cu ceilalţi concentrarea şi performanţele. Aceste cercetări deschid perspectiva gestionării stresului, a stărilor disforice ce pot apărea în relaţia noastră cu pacientul, pornind de la controlul interiorului, a fiziologiei noastre.

Cum se poate atinge coerenţa cardiacă ? Etapele acestei metode au fost dezvoltate şi testate de Institutul Heartmath din California, centru ce se dedică studierii şi aplicării coerenţei cardiace (9). Pe scurt, acestea presupun:

Etapa I . Conectarea minţii pe propria persoană ca şi în tehnicile de meditaţie, concomitent cu practicarea câtorva respiraţii profunde pentru a acţiona frâna fiziologică pe sistemul nervos simpatic. Pentru a spori efectul ne concentrăm atenţia asupra respiraţiei până ajungem la capătul expiraţiei, după care facem o pauză de câteva secunde înainte ca următoarea inspiraţie să se declanşeze de la sine. Exerciţiul se susţine până când simţim că am reuşit să eliberăm mintea, iar în piept a apărut o senzaţie plăcută de uşurare. Pentru a creşte coerenţa cardiacă vom menţine atenţia asupra regiunii inimii încă 10-15 secunde după ce respiraţia a revenit la normal.

Etapa II . Ne imaginăm că respirăm prin inimă (sau măcar prin regiunea centrală a pieptului, dacă e greu să ne simţim inima). Respiraţiile trebuie să fie lente, adânci, naturale, fără a forţa. Ne imaginăm că fiecare inspiraţie hrăneşte întregul corp cu oxigen, şi fiecare expiraţie ne eliberează de reziduurile de care nu avem nevoie. Ne imaginăm inima scăldată de această respiraţie liniştitoare şi purificatoare.

Etapa III . Conştientizăm senzaţia de uşoară căldură din piept şi o dezvoltăm cu ajutorul gândului şi respiraţiei. Ea se instalează mai lent la început, dar prin practicarea frecventă a exerciţiului, ea poate apărea rapid. Un mijloc de a favoriza instalarea acesteia este evocarea unei persoane sau eveniment care să ne trezească sentimente de iubire, recunoştinţă, gratitudine.

Dacă la sfârşitul exerciţiului buzele schiţează un zâmbet, înseamnă că, coerenţa s-a instalat.

Studiile intreprinse asupra metodei indică efectele benefice ale aplicării acesteia în ceea ce priveşte combaterea efectelor de stres în plan fizic, emoţional şi relaţional. Pentru a ne referi doar la aspectele psihologice ale unor cercetări menţionăm următoarele date obţinute după trei luni de exersare a coerenţei cardiace: scăderea procentului de „anxioşi” de la 33% la 5%, a „nemulţumiţilor” de la 30% la 9%, iar a celor „furioşi” de la 30% la 8%. Participanţii susţin că au dezvoltat o nouă capacitate de a-şi gestiona emoţiile (10).

Alături de celelalte măsuri de protejare a terapeuţilor precum şi a relaţiei cu pacientul, la care am făcut deja referinţă, metoda coerenţei cardiace ar putea constitui un mijloc eficient, rapid şi simplu de gestionare a situaţiilor de stres.

*Lucrarea a fost prezentată la Weekendul Naţional de Iarnă Balint, 19-21 ianuarie, 2007, Gheorgheni

Bibiliografie1. Moreau, A.,: Formation psychologique en médicine et groupe Balint, Ed. Nauwelaerts, Paris, 1990.2. Salinsky, J. & Sackin, P.,: What do you are feeling, Doctor ?, Radcliffe Medical Press Ltd.2000 3. Elder,A., Samuel,O.,: “While I’m Here, Doctor”, Ed. Routledge, London, 1987. 4. Goleman, D.: L’Intelligence émotiotionelle, Paris, Robert Laffont, 1997. 5. Csikszentmihályi, M.: The psyhology of Optimal Experience, New York, Harper & Row, 1990. 6. Armour, J.A.: Ed.1991 „Anathomy and function of the intrathoracic neurons regulating the mammalian heart”, Reflex Control of the Circulation, Broca Raton, FL,CRC Press; Gershon, M.D.(1999). „The enteric nervous system: a second brain”, Hospital Practice (Office Edition), vol 34 (7), p.31-2, 35-8, 41-2 passim 7. Stroinik, G.: „Principles of cardiomagnetism” Advances in Biomagnetism, S.J.Williamson et al., New York, Plenum Press, p.47-57.19898. Watkins, A.D.: Corporate Training in Heart Rate Variability. 6 weeks and 6 months follow-up studies, Alan Watkins Consulting, Londres, 2002. 9. Mc.Craty,R., M., Science of Heatr: Exploring the role of the hart in human performance, Boulder Creek, CA, Institute of Heartmath, Ed. . Mc.Craty,2001. 10. Servan-Schreiber, D ., „Vindecă stresul, anxietatea şi depresia fără medicamente şi psihanaliză”, E.Francisc Publishing 2004.

RĂBDAREA DE A ASCULTA PACIENTUL - FACTOR IMPORTANT ÎN STABILIREA DIGNOSTICULUI POZITIV

dr. Tovîrnac Mioara, Iaşi

Abstract: Nowadays, time constrains in the dialogue between the doctor and the patient are sometimes a crucial factor for making the right diagnosis. For this matter I would like to share with you my personal experience, which brings forward the importance of the anamnesis for establishing the diagnosis of a disease which is not seen so often.

Sumar: În ziua de azi, constrângerile legate de timp, în dialogul dintre doctor şi pacient, reprezintă uneori un factor crucial în stabilirea diagnosticului corect. În această privinţă, aş dori să prezint experienţa personală, ce aduce în prim plan importanţa anamnezei în diagnosticarea unor boli mai rar intâlnite.

În luna noiembrie 2006, A.I., de sex masculin, mediu urban, 51 de ani, pensionat militar, s-a prezentat pentru consultaţie, fiind îndrumat de fiica acestuia, medic stagiar în Clinica de Boli Infecţioase Iaşi, unde îmi desfăşor activitatea de peste 30 de ani.

În urma consultului clinic şi a anamnezei active (recunosc că eram în criză de timp, fiind de gardă) am concluzionat că pacientul suferă de o afecţiune neurologică la graniţa cu psihiatria, şi chiar aveam intenţia să-l dirijez la un specialist neurolog sau psihiatru. Rezumativ, simptomele erau următoarele: cefalee persistentă, insomnie, fatigabilitate, coşmaruri, senzaţia de înţepături în tegumente, dureri şi palpitaţii precordiale, stare generală de rău în afebrilitate. La examenul clinic nu am găsit nici o modificare patologică evidentă, decât o uşoară hipotensiune (95/60 mmHg în ortostatism). Buletinele de analiză deţinute de pacient (hemoleucograma, probe hepatice, renale, glicemia, radiografia pulmonară) - normale. Investigaţiile paraclinice: radiografie pulmonară, EKG, endoscopie, colonoscopie, coronarografie, examenul oftalmologic, CT, RMN – normale. În timp ce îl consultam, am fost chemată de urgenţă la un caz grav. Am sfătuit pacientul ca până la întoarcerea mea să noteze pe o coală de hârtie toate simptomele care îl deranjează. Şi surpriză! Având timp la dispoziţie, pe care recunosc că nu i l-am oferit anterior, pacientul a completat o mulţime de simptome clinice, care puse cap la cap, au făcut să se contureze un diagnostic pus relativ rar : Boala Lyme. În rezumat, Boala Lyme sau borelioza de căpuşe este o infecţie cu caracter sistemic determinată de Borrelia burgdoferi, o spirochetă transmisă la om de căpuşele Ixodes, caracterizată clinic la început prin manifestări cutanate, urmate apoi de manifestări neurologice, cardiace şi articulare, care evoluează îndelung timp de săptămâni, luni sau ani. Am reluat imediat anamneza, de data aceasta cu foarte multă răbdare, şi am constatat în final că debutul acestei afecţiuni a fost de foarte multă vreme, probabil într-o perioadă când pacientul a locuit şi a activat într-o zonă aflată la marginea pădurii unde existau căpuşe. Din păcate pacientul şi-a amintit că a fost înţepat de căpuşe, dar nu mai ştie dacă înţepăturile au fost urmate de erupţii tegumentare (rush). În consecinţă, de-a lungul timpului, simptomele luate separat au fost tratate în diferite clinici fără o ameliorare a stării generale. Înteresantă este relatarea pacientului că, ori de câte ori urma un tratament cu antibiotice pentru alte infecţii, simptomele se remiteau parţial pentru ca ele să aibă o şi mai mare intensitate după întreruperea tratamentului respectiv. Bazându-mă pe aceste date, întocmind documentaţia necesară, am trimis la Institutul Cantacuzino Bucureşti o probă serologică pentru identificarea presupusului agent patogen. Rezultatul a fost pozitiv IgM pentru Borrelia burgdoferi 1/2000 prin metoda Elisa verificată prin Western Blot. Imediat după confirmarea bolii Lyme am recomandat un tratament etiologic cu antibiotice Ciprofloxacin 2g/zi injectabil I.V, apoi I.M timp de 40 zile, atât cât durează ciclul evolutiv al spirochetei, tratament simptomatic (Magna+B6) etc. Tratamentul a fost însoţit de investigaţiile clinice şi paraclinice de rigoare : C.T. EKG etc. Cu satisfacţie spun că starea generală a pacientului s-a ameliorat evident. Deşi tratamentul Bolii Lyme în această fază este de lungă durată, cu posibile complicaţii şi recăderi, faptul că ştiu agentul etiologic şi cum poate fi el distrus, mă

determină să văd optimist viitorul acestui pacient pe care am avut răbdarea să-l ascult. N.B. Din convorbirile ulterioare cu pacientul, rezultă că şi alţi foşti colegi de

serviciu din acea perioadă de început a bolii prezintă la ora actuală simptome asemănătoare. Sper ca împreună să determinăm aceste persoane să fie consultate de mine şi dacă sunt elemente justificative în privinţa bolii Lyme, să trimit probe serologice la Institutul Cantacuzino Bucureşti pentru confirmarea etiologică.

PROFESORUL EDOUARD ZARIFIAN: “LES MÉDECINS NE PARLENT PAS ASSEZ” «MEDICII NU VORBESC SUFICIENT »*

Trecere în revistă de către Vintilă Marcel, Canada

Abrégé: Edouard Zarifian a toujours insisté sur le danger de ne compter que sur la pharmacologie pour soigner les plaies de l’âme et du corps. “La Force de guérir” (Odile Jacob), son dernier ouvrage, est l’aboutissement de six années d’effort pour nouer un dialogue entre patients, familles de malades et soignants.

Sumar: Profesorul Edouard Zarifian: «Medicii nu vorbesc suficient». Edouard Zarifian a insistat tot timpul asupra pericolului de a nu ţine cont numai de farmacologie pentru a îngriji rănile sufletului şi corpului. “La Force de guérir” (Odile Jacob), ultima sa lucrare este rezultatul a 6 ani de efort pentru a desface nodurile unui dialog între pacient, familia pacientului şi cel care-l îngrijeşte.

Profesor de psihiatrie la universitatea din Caen, format în psichoterapie, Edouard Zarifian este autorul raportului despre prescripţie şi utilizarea de psichotrope . Acesta a publicat de asemenea “Des paradis plein la tête” et “Jardiniers de la folie” (Odile Jacob, 1994 et 1998).

Medicul vindecă de asemenea ascultând" Nici o vindecare nu este completă dacă o relaţie fondată pe cuvânt nu este

instaurată în cursul îngrijirilor şi apoi, între bolnav, persoanele apropiate acestuia şi medic".

La ora când tehnicile medicale de vârf ne fascinează, acest psihiatru are îndrăzneala să ne amintească un mare adevăr : a îngriji presupune stabilirea unei legături verbale. Medicul vindecă cu ştiinţa sa tehnică, dar de asemenea cu ascultatul său. Îngrijirea necesită întâlnirea dintre două dorinţe comune: voinţa medicului de a vindeca asociată la dorinţa pacientului de a se vindeca. Astfel acesta a publicat “la Force de guérir”(Forţa de a vindeca), o carte care fără discuţie luptă pentru această idee.

"Eu refuz să admit că medicii în numele ştiinţei confiscă cuvântul celor care au misiunea să vindece", declară autorul. Bolnavii refuză să fie reduşi la tăcere, comparaţi cu corpuri care trebuiesc vindecate, operate, reparate. Aceştia vor să fie ascultaţi şi au dreptate. Căci exprienţa o confirmă: nu există vindecare fără mobilizarea energiei interne a bolnavului.

Psihologie: Ce numiţi voi: "forţă de vindecare"?Medicina nu este o profesie oarecare. Pentru a o exersa, trebuie să fii purtat de

dorinţa de a alina sau a uşura suferinţa care constituie o forţă reală. Motiv pentru care

afirm că medicul trebuie să fie un mic "tămăduitor". Nu numai cu ajutorul tehnicii dar de asemenea făcând apel la acest instrument vechi de când este lumea care este "cuvântul"

S-a constatat că dezumanizarea din îngrijirile medicale, cuprinde de asemenea şi psihiatria. Constatarea este de asemenea că bolnavii vor să-şi înţeleagă boala şi de asemenea tratamentul ei. SIDA este exemplul cel mai flagrant: datorită diferitelor organizatii nonguvernamentale, asociaţiile de bolnavi ştiu la fel de mult uneori ca şi medicii competenţi. În societatea noastră, oamenii vor să fie din ce în ce mai responsabili faţă de ei înşişi. Pentru a fi responsabil trebuie să fie informat. Un timp foarte îndelungat medicii au fost secretoşi de frică să nu-şi piardă atuurile. Aceştia trebuie acum să înţeleagă că împărţind ceea ce ştiu cu bolnavii lor nu îi vor pune în pericol, că puterea terapeutică reală nu este completă decât datorită relaţiei dintre ei. Mergem de altfel spre o reformă de învăţare a medicinei cu mai mult loc pentru psihologie: primii doi ani vor fi consacraţi pentru «suferinţa umană».

Cum să obţinem forţa de vindecare din partea bolnavului?Această energie care duce la vindecare există în fiecare corp uman. Pentru a o

detecta şi a o face eficientă, medicul trebuie să încerce să înţeleagă voinţa particulară a pacientului său, ceea ce face din el o persoană unică diferită de toate celelalte.

Îmi amintesc de un tânăr schizofren care se plimba dintr-o secţie în alta. La început mă simţeam sărac în faţa lui. Apoi l-am interogat despre dorinţele sale, capacităţile sale. Acesta mi-a afirmat că ştie să vorbească cailor şi că-l putea struni chiar şi pe cel mai recalcitrant. Astfel i-am găsit un loc într-o fermă de cai, găsindu-i un motiv de a trăi. De atunci nu a mai fost spitalizat.

În tratamentul maladiilor mintale, cuvântul este o entitate privilegiată. Dar cum să intervenim pe lângă persoanele atinse?

Un serviciu de pediatrie a început o experienţă cu copii bolnavi de leucemie care făceau chimioterapie. Li s-a cerut să deseneze "celulele bolnave" şi să-şi imagineze că sunt capabili să le distrugă. Acest recurs la psihologie a îmbunătăţit rezultatele. Este o poruncă imperativă să încetăm să divizăm omul: corpul şi psihismul său sunt indisolubile.

Ştim că femeile, care fac parte din familii cu un risc genetic de cancer de sân, declanşează boala cu ocazia evenimentelor care le afectează persoana: divorţ sau doliu şi constatăm că, aceste persoane canceroase care beneficiază de un adevărat suport psihologic, se vindecă mai bine decât cele care întâlnesc pe cineva care să le vorbească de "ploaie şi de timp frumos".

Forţa de a se vindeca intervine de asemenea în cazul grefelor, sau în cazul arsurilor grave: nici una nu reuşeşte fără un dialog preparatoriu şi o legătură umană puternică.

La începutul anilor 60, lucram într-o secţie de arsuri. Am primit pe secţie o balerină a cărei fustă a luat foc pe scenă. Era considerată ca pierdută. Dar, dorinţa ei de a se vindeca era atât de tare, că a determinat toată echipa să creadă în vindecarea ei, echipă care mai apoi a şi susţinut-o. Aceasta a trăit, s-a salvat şi a devenit profesoară de dans.

În aceeaşi perioadă am primit trei soldaţi într-o stare mai puţin disperată. Dar transferaţi într-o ţară în care aceştia nu vorbeau limba, înlăturaţi de obiceiurile lor, având un contact limitat cu cei care-i îngrijeau au renunţat la sperantă, la luptă şi au decedat.

Puterea vorbei este magică?

Aceasta vine ca o magie puternică şi susceptibilă pentru a întări eficacitatea tehnică. Ca probă, o anecdotă relatată într-un jurnal medical. Bolnavii dintr-un serviciu de chirurgie gastro-intestinală care avea printre medici şi un virtuos al actului chirurgical au avut complicaţii post-operatorii. În final psihologul care a fost adus, a remarcat că acest medic nu vorbea cu pacienţii şi nu primea niciodată familiile. Ia recomandat medicului să comunice mai mult cu pacienţii. Ceea ce a şi făcut. Datorită acestui lucru după o perioadă de timp complicaţiile au scăzut ca intensitate şi ca număr.

De ce este atât de important să ţii cont de ceea ce ştie pacientul? Pacientul are propria sa idee despre boala sa, despre medicamentele pe care i le

prescriem. Îmi amintesc despre un bătrân, cantonier într-un sat, care avea obiceiul să taie gardul cu cosorul. Rănile sale, chiar profunde nu îl speriau, căci le putea vedea şi deci le putea controla mintal. Într-o zi, acesta şi-a fracturat glezna. O fractură benignă care însă îl teroriza şi de care nu se putea vindeca. În fine, acesta încerca senzaţii interne pe care nu le putea «gândi» deoarece ignora totul străin de constituţia interioară a corpului său. Am luat o foaie de hârtie , am desenat un os, muşchii. El a putut în sfârşit să vizualizeze boala lui. Foarte repede el a reînceput să meargă normal.

Anturajul cântareşte mult în procesul de vindecare Adevărul este că îngrijim tot timpul în “faţa martorilor”. Îngrijirile nu se reduc la

o întâlnire între medic şi pacient. Când acesta se reîntoarce acasă cu prescripţia în mână, cei apropiaţi îl vor interoga: ce a spus doctorul şi ce ţi-a dat? Atunci, se vor produce interacţiuni care scapă prescriptorului. Dacă anturajul este critic, pacientul riscă atunci să nu-şi urmeze tratamentul, sau efectele psihologice necontrolate sunt susceptibile de a împiedica acţiunea medicamentului: numim acest fenomen efectul "nocebo" de la nociv. De aici vine necesitatea de a crea o alianţă cu anturajul său - bineînţeles fără să trădezi secretul medical - şi de a explica pacientului utilitatea tratamentului fără să îi ascundem efectele secundare. De altfel aceste efecte secundare apar mult mai rar când pacientul este bine informat. Dreptul la informaţie este de altfel înscris în lege şi în codul de deontologie al medicilor. De asemenea în lege se preconizează că în transmiterea informaţiei să se ţină cont de personalitatea şi de psihologia bolnavului: "trebuie să îi vorbeşti în funcţie de ceea ce poate el să audă şi să înţeleagă! Sunt anumiţi bolnavi care nu vor să audă că au un cancer".Putem spune deci că, un pacient nu este vindecat cu adevărat decât atunci când acesta va decide că se va vindeca.

Orice suferinţă dă naştere la o rană "în mine", în propria-i imagine. Constatarea "eu mă simt vindecat" este tot timpul realizarea unei munci psihologice interne. Pacientul este restabilit nu pentru că medicul sau anturajul îl declară astfel. De unde câteodată apare un dialog surd. O damă în vârstă , îşi fracturase un picior. Pentru medic, consolidarea era perfectă , dar ea nu reuşea să meargă. Mi-am dat seama că în ochii ei această leziune avea o greutate simbolică foarte mare: ea însemna intrarea în perspectiva morţii. Această femeie dinamică a luat cunoştinţă în mod brutal de vulnerabilitatea ei. După o serie de şedinţe centrate asupra morţii şi îmbătrânirii, aceasta a reuşit să se gândească la vindecare şi a reînceput să meargă.

Cum vorba poate să regăsească locul în sânul relaţiei terapeutice?

Vorba cere timp, iar timpul înseamnă bani. Numai actul tehnic este remunerat ceea ce este o eroare. Dacă nu vrea să moară de foame, generalistul nu poate decât să consacre un timp minim la ascultatul pacienţilor săi. Din contră, in Elveţia, medicul este remunerat după perioada de timp care s-a scurs de-a lungul consultaţiei. Medicii ar trebui să se bată pentru acest punct afirmând că nu există îngrijiri fără un schimb verbal.

Dar unde au ajuns medicii? Sunt aceştia gata să evolueze, ţinând cont de dimensiunea umană în materie de îngrijiri?

Ar fi injust să pretindem că medicii francezi uită dimensiunea umană. Profesia medicală evoluează, chiar dacă este recent. O fracţiune majoritară din corpul medical - mai ales tinerii - se simt spontan atraşi spre această întoarcere la schimbul de mesaje cu pacientul.

80% din medicii pe care i-am întâlnit afirmă că preferă să petreacă mai mult timp cu pacienţii lor. A crea o alianţă terapeutică este de altfel mult mai motivant şi mulţumitor pentru cei care dau îngrijirile necesare. Pentru restul din această profesie, este cererea bolnavilor care îi fac să se schimbe.

*Reference:Propos recuillis par Isabelle Taubes En 1999 dans le magazine “Psychologies.com”

REABILITAREA DEPENDENŢELOR ÎN CÂMPUL UNEI COMUNITĂŢI TERAPEUTICE EXEMPLIFICATĂ PRINTR-UN STUDIU DE CAZ

Dr. Holger Lux, Sibiu

„Numai tu singur poţi reuşi, dar nu poţi reuşi de unul singur”Rezumat: După o scurtă trecere în revistă a dezvoltării profesionale a autorului, cu accentul pe influenţa metodei Balint şi a Gestalt-terapiei asupra conducerii procesului terapeutic într-o comunitate terapeutică pentru reabilitarea psiho-socială a unor pacienţi dependenţi de alcool şi alte droguri, se prezintă sub forma unui studiu de caz evoluţia unui pacient în timpul şi după cura efectuată în acest cadru. Se evidenţiază principalii factori care devin activi în acest câmp terapeutic: psihoterapia de grup secondată de cea individuală şi ergoterapia. Prin ele se urmăreşte ajungerea la o abstinenţă stabilă ca bază pentru creşterea autonomiei pacientului, asumarea responsabilităţii pentru propria viaţă, maturizarea emoţională (inclusiv creşterea toleranţei la frustrare), capacitatea de a comunica autentic şi de a construi relaţii bazate pe o interdependenţă constructivă. Cuvinte cheie: comunitate terapeutică, recuperare dependenţe de alcool şi droguri, terapie de grup, abstinenţăAbstract: After a short presentation of the professional development of the author, emphasizing on the influence of the Balint method and of the Gestalt-therapy upon the coordination of the therapeutical process in a therapeutical community for alcohol and drug addicts, there is presented the evolution of one patient during and after his recovery treatment in this center. There are revealed the main factors involved in this therapeutical field: group therapy completed by individual therapy and ergotherapy. Through them we give support to the pacient to obtain a long-term sobriety as a base for increasing the pacients autonomy, the taking over of responsability for his own life, emotional maturization (including increasing tolerance for frustration), the capacity of authentic communication and tu built relationships based on constructive interdependence. Key words: therapeutical community, alcohol and drug addiction recovery, group therapy, sobriety

Zilele acestea se împlinesc 11 ani de când am preluat conducerea primei comunitãþi terapeutice pentru bãrbaþi dependenþi de alcool ºi alte droguri care s-a înfiinþat în România. Este vorba de „Aºezãmântul Nazaret“ din Comuna ªura Micã, aflatã

la câþiva kilometri de Municipiul Sibiu, oraºul meu natal. Acest centru are ca obiectiv reabilitarea psiho-socialã a bãrbaþilor dependenþi de alcool ºi alte droguri ºi în prezent o capacitate de maxim 25 de locuri. Este patronat de Asociaþia “Crucea Albastrã din România”.

Privind în urmă, consider şi acum preluarea conducerii unei asemenea comunităţi ca un act de curaj. Aveam 30 de ani şi tocmai terminasem specializarea în medicină generală, când diaconul Friedhelm Massmann de la Comunitatea Diaconica Nazaret din Germania, un om care la rândul său a dedicat o mare parte din viaţa sa consilierii şi terapiei persoanelor dependente, şi care era mentorul asociaţiei noastre la acea vreme, m-a întrebat dacă nu aş fi dispus să preiau conducerea centrului.

Atunci l-am vizitat pe doctorul Klaus Richter, un medic psihiatru care înfiinţase în Munţii Harz în cadrul unui Spital al Diaconiei Bisericii Evanghelice Luterane o comunitate terapeutică pentru reabilitarea dependenţilor de alcool şi cu care mă împrietenisem cu ocazia unei călătorii în fosta Republică Democrată Germană, pentru a mă consulta cu el. I-am spus că nu ştiu dacă sunt suficient de pregătit ca tânăr medic generalist să preiau conducerea unui asemenea proiect. M-a surprins răspunsul său: “Holger, crezi că poţi iubi aceşti oameni?”. Am înţeles că dincolo de cunoştinţe teoretice şi metode terapeutice el punea cel mai mare accent pe atitudinea în faţa clientului. A continuat explicându-mi: “Ceea ce facem noi într-o asemenea comunitate este mai puţin medicină clasică, şi mai mult o ‚şcoală a vieţii’. Primim şi acceptăm un om aşa cum ne vine, îl ajutăm să se ridice, îl însoţim o bucată de drum, şi pe urmă îi redăm libertatea pentru a se conduce singur mai departe.”

Consider că pentru mine a fost o şansă deosebită că în octombrie 1995 am participat pentru prima dată la o Conferinţă a Asociaţiei Balint din România şi m-am înscris ca membru. Acolo am cunoscut o metodă de grup coerentă, dezvoltată pentru umanizarea relaţiei medic-pacient. Pe mine această metodă m-a ajutat foarte mult în aprofundarea aspectelor esenţiale ale relaţiei medic-pacient şi în înţelegerea şi conducerea dinamicii grupului, în primii ani în care am coordonat activitatea comunitaţii noastre terapeutice. Chiar am adaptat metoda Balint, inclusiv elemente ale psihodramei Balint, pentru terapia de grup cu persoane dependente. De regulă odată pe săptămână un pacient îşi prezenta „povestea vieţii” în cadrul grupului după regulile grupului Balint. În centrul travaliului era pe de o parte relaţia sa cu drogul şi pe de altă parte relaţiile cu familia sa. Aici îmi aduc aminte de un comentariu al lui Anne Caïn, cea care a dezvoltat psihodrama Balint, despre modul cum a fost percepută de către unii balintieni adepţi ai metode „clasice”: „Cum îşi putea permite cineva să schimbe vreun detaliu într-o tehnică atât de bine pusă la punct şi practicată de unii cu brio? Cum putea cineva – având un scop, se pare, identic, cel de a aprofunda relaţia medic-pacient, - adăuga sau elimina o parte dintr-un obiect atât de precis, a cărui definire tehnică era completă (...) ?” (1). Aici l-aş parafraza pe Fritz Perls, părintele Gestalt-terapiei, care a spus „Metoda mea este prea bună pentru a fi dedicată numai bolnavilor.” (2) şi aş spune la rândul meu: Metoda Balint este prea bună pentru a fi dedicată numai medicilor.

O altă etapă importantă au fost atelierele de psiho-somato-terapie (gestalt-terapie, analiză tranzacţională, întroducere în PNL) urmate în perioada 2000-2003 sub coordonarea doctorului Andre Moreau din Belgia, la Sibiu şi la Bucureşti. Aici se îmbinau într-o maniera dinamică şi creativă elemente de terapie personală cu elemente de formare. Am putut înţelege fenomene psihice precum proiecţia, introiecţia, transferul, contratransferul etc. Şi mai ales am putut să le verific la mine. De asemenea şi modelele

create de Eric Berne (părintele analizei tranzacţionale) vizavi de instanţele Eu-lui (părinte, adult, copil) şi rolurile pe care oamenii le joacă „pe scena vieţii” (de exemplu în „triunghiul dramei”: victimă, salvator, acuzator). Deosebit de util a fost pentru mine că am putut profita de experienţa de vreo 20 de ani a lui Andre Moreau în conducerea unei comunităţi terapeutice. Un workshop întreg desfăşurat în mai 2001, chiar în cadrul comunităţii noastre terapeutice, a fost dedicat acestei tematici.

În locul unei expuneri pur teoretice despre tratamentul dependenţelor într-o comunitate terapeutică prefer să vă prezint acum cazul lui “Ben”, un fost pacient dependent de alcool. L-am ales pe el mai ales datorită faptului că, printr-o scrisoare pe care ne-a trimis-o la aproximativ 8 luni după părăsirea comunităţii noastre terapeutice, ne oferă un material autentic, foarte bogat şi sintetic asupra modului în care el a ştiut să asimileze ceea ce i-am putut oferi în acest câmp specific.

Primul contact cu Ben s-a realizat într-un cadru cadru atipic, în biroul doamnei contabil şef al unui teatru dintr-un judeţ învecinat cu al nostru. Ea ştia de comunitatea noastră terapeutică de la un actor care a fost internat la noi. Era genul de femeie “salvator” care încerca să ajute pe toată lumea. (Ea însăşi se descria cu o doză de autoironie ca “mama tuturor răniţilor”). Mi l-a prezentat pe Ben ca pe un bărbat care “a pierdut totul” – firmă, familie, locuinţă. Din patron al unei fabrici de încălţăminte, cu vreo 100 de angajaţi ajunsese practic pe drumuri, fără nici un venit. Ben avea o statură mai degrabă scundă, o figură negricioasă, cu barbă, o atitudine umilă (poate lăsa această impresie şi datorită faptului că suferea de o afecţiune a coloanei vertebrale – spondilita anchilozantă – care îl obliga să stea mai cocoşat). Totuşi m-a impresionat o privire vie, o anumită vioiciune şi nu-şi pierduse un rest de demnitate nici în această situaţie. Vorbea cu multă căldură şi o mândrie de părinte despre fiica sa adolescentă, foarte talentată la pian. Nu avea nici un venit care să-i permită să contribuie financiar pentru suportarea costurilor terapiei, dar a oferit să contribuie cu resursele pe care le mai avea: capacitatea sa de muncă. S-a oferit să facă ore suplimentare în ergoterapie, deşi nu i-am pretins acest lucru.

După un scurt interviu am considerat că are o motivaţie suficient de puternică pentru a-l putea primi în programul de reabilitare. După ce l-am dus la centrul nostru din primele zile s-a arătat foarte implicat şi activ. Printre altele a cerut să-i fie încredinţată microferma noastră cu animale (vaci, oi, porci), deşi în trecut nu avusese tangenţă cu acest gen de activitate. S-a achitat de sarcinile respective cu foarte multă responsabilitate. Dar mai ales a fost foarte activ la şedinţele de terapie de grup. Şi ştia să ceara la nevoie şi consiliere individuală, pentru a lucra pe unele probleme mai intime. În continuare prefer să vă reproduc scrisoarea lui Ben în forma sa originală, păstrând pentru autenticitate inclusiv punctuaţia şi ortografia sa. Menţionez că am acceptul său de a o face publică. Păstrez totuşi confidenţialitatea asupra unor date personale.

29 sept 2002(...)

Stimate Domnule Doctor,

Camarazi !

Am să încep cu vechiul “Ich bin Ben“ şi sunt abstinent de un an şi opt săptămîni . Pe 14 aug. a.c. am trecut în clasa a II-a sau în anul al II-lea de cînd am început o nouă viaţă.

Totuşi în primul rînd îmi cer scuze pentru că o perioadă aşa de lungă (martie şi pînă în prezent) nu am dat nici un semn de viaţă. Nu am motive decât poate indolenţa cu care mă mai confrunt încă.

Am să vă povestesc “ce“ şi “cum” am făcut de la plecarea mea din aşezămînt şi pînă în prezent . M-am angajat la o firmă de încălţăminte a foştilor mei angajaţi, şi timp de trei luni am lucrat cîte 10-12 ore pe zi ca şi necalificat, cu o retribuţie de 50.000 lei pe zi. Măturam, făceam cafele, spălam baia şi W.C., aprovizionarea locală cu piele şi tălpi mai ieftine decît în fabrică, avînd cunoştiinţe de cînd eram patron. În restul timpului executam 2-3 modele noi de încalţăminte - lunar - şi urmăream toată S.D.V.-istica lor ( şabloane –execuţie – finisare )

Vă explic toate acestea pentru a sublinia cît de mult mi-au folosit cele învăţate în aşezămînt. Mă refer la rezistenţa la frustrare, la gîndirea pozitivă şi terminînd cu pericolul “beţiei uscate“

În fiecare zi mă lupt să fiu mai bun, mai conciliant, mai întelegător cu alţii şi lucru greu de crezut m-am împăcat cu mine însumi.

În privinţa alcoolului să vedeţi cum am procedat. În secţia de încălţăminte se bea masiv, toată lumea – acum realizez – consuma alcool.

Nu pot să spun că pe căldurile din vara asta nu mi-ar fi surîs o bere rece – aburită pe exteriorul paharului, la o terasă plină cu fete cu fustă scurtă. Dar în fiecare dimineaţă mi-am spus: “Azi nu beau!” şi mulţumesc lui D-zeu că nu am băut . Poate că uitându-mă în urmă mă sperie gîndul de a o lua de la capăt.

Am mai intrat şi în bodegile unde beam de la 5 dimineaţa. Am simţit pentru ceilalţi poate milă, m-am plictisit foarte repede, preţ de o cafea şi mi-am amintit sfaturile stimatului dl. dr. Lux că nu e bine să ne jucăm cu focul şi am realizat că voi merge toată viaţa mea pe un pod de ghiaţă.

Cînd spun că m-am înpăcat cu mine mă refer la faptul ca alcoolismul meu îl consider ca o boală, în acelaşi sistem de referinţă ca cineva bolnav de diabet şi pt. care zahărul este otravă.

Dacă mai reţine dl. doctor, la şedinţe îi cam dădeam grămadă cu infirmitatea de a fi privat de un pahar de vin chiar şi la nunta fiicei mele.

Răspunsul este NU! Nu există consum controlat.Totodată m-am lăudat la toate cunoştiinţele că nu mai beau. Nu ştiu dacă e bine

dar mie mi-a folosit să fiu lăudat pentru că nu mai beau.De 2 luni lucrez acasă pe balcon la icoane ferecate în alamă, le dau patină de

vechi şi am început să câştig nesperat de bine 6-7 milioane lunar. Dar găurile sunt aşa de mari (datorii şi acareturi) plus traiul este foarte scump dar mă îmbărbătez cu „tehnica paşilor mărunţi“ cu ajutorul în „Cel De Sus“ şi cred – sunt convins – că există şi pentru mine un loc în această lume.

Cu soţia, familia, mama, şi Andra relaţiile sunt relativ bune aş putea spune mai degrabă conciliante. Atunci cînd sunt tensiuni mi-aduc aminte de T. (inginerul din Sibiu) şi mai ales de prima discuţie cu dl. dr. Lux din maşină cănd m-a întrebat: “Dar dacă după ce pleci din aşezămînt şi nu o să te împaci cu soţia ce-o să faci?”

Atunci nu ştiam, dar acum realizez că n-ar fi un capăt de ţară şi că cel mai bun

prieten al meu tot eu însumi sunt.Mi-aş permite un sfat pentru camarazii din aşezămînt: încercaţi sa luaţi în serios

tot ce vi se explică, chiar si rutina cîntecului de la începutul şedinţei, chiar şi pe Roja (nu ştiu cum se scrie corect) încercaţi să vă rugaţi lui Dumnezeu pentru că toate au un rost bine gîndit şi răsplata merită. Veţi fi mai liberi, mai fericiţi, mai împăcaţi cu voi înşivă. Deşi nu credeam şi uneori luam în derîdere, alteori mă supăram sau nu vedeam rostul, acum realizez cît de mult au însemnat cele 5 luni pentru mine. Fără a exagera pot spune cu mîna pe inimă că pentru mine a fost o geneză m-am născut din nou. Sunt altfel. Mai bun, mai conciliant, mai matur, mai liber, mai împăcat cu mine însumi.

Domnule Doctor Lux si dl. Şoaită, vă mulţumesc pentru tot ceea ce aţi făcut pentru mine.

Camarazi!!! fruntea sus! Se poate şi merită.

Cu drag, stimă si consideratie, B. R.

P.S. Regret că nu am putut veni la Ziua Aşezământului, dar pentru mine 200.000 lei reprezintă mîncarea pe o săptămînă. (ÎNCĂ)

În continuare vreau să comentez care sunt pentru mine figurile (pentru a folosi un termen din Gestalt-terapie) care se detaşează de pe fondul acestei scrisori. Recunosc în primul rând că această scrisoare mi-a dat o stare de satisfacţie. Realizez că nu-mi este indiferentă evoluţia unui pacient după părăsirea comunităţii terapeutice. De aceea există şi o ofertă din partea noastră de a păstra legătura cu foştii pacienţi prin scrisori, telefon, internet, prin vizite (dacă este posibil împreună cu familia) şi prin participarea la serbarea anuală de care pomeneşte şi Ben în post scriptum. Îmi dau seama că şi eu, ca terapeut, şi colegii mei trebuie să ne satisfacem nevoia de a fi utili. Şi pentru aceasta avem nevoie de o proporţie rezonabilă de “reuşite” ale pacienţilor noştri pentru a ne menţine motivaţia. Pot să spun că pentru mine acest feedback pozitiv există. Observ că Ben se adresează atât mie şi colegului psiholog (Vasile Şoaită) cât şi “camarazilor”, adică pacienţilor internaţi în momentul în care a compus scrisoarea, deşi era deja o altă generaţie de pacienţi. Eu o văd ca manifestare a unui spirit de solidaritate a celor care au trecut prin aceeaşi suferinţă (“boală”). El este conştient că prin experienţa sa în reabilitarea din dependenţa de alcool are ceva valoros de oferit actualilor pacienţi. De fapt în anii următori a mai motivat şi alte persoane dependente de alcool din anturajul său să-şi facă terapia la noi.

Remarc umorul folosit de Ben în mai multe rânduri, începând cu “Ich bin Ben” (probabil singurele cuvinte care le ştia în germană”), “am trecut în clasa a II-a”, “o bere rece – aburită pe exteriorul paharului, la o terasă plină cu fete cu fustă scurtă”. Consider că umorul este un element important în comunitatea noastră terapeutică. Unii pacienţi spun că de mult nu au mai râs atât de mult ca în timpul terapiei. Mă impresionează nivelul de toleranţă la frustrare la care a ajuns Ben în timpul terapiei şi care a fost pusă la grea încercare imediat după externare, prin angajarea ca „femeie se servici“ la o firmă a unor foşti angajaţi ai săi. Creşterea toleranţei la frustrare printr-o maturizare afectiv-emoţională este într-adevăr unul din obiectivele terapeutice principale.

Prin “beţie uscată”, un termen preluat de la alcoolicii anonimi, se înţelege lipsa de modificare a comportamentului celui dependent, chiar şi după renunţarea la băutură.

Este considerată ca un semnal de alarmă pentru apropierea unei “beţii umede”, adică reluarea consumului. Semne ale acestei atitudini pot fi grandomania, o judecată rigidă (“prefabricată”), nerăbdare şi exagerare, uneori perfecţionism, precum şi faptul că persoana în cauză se simte foarte repede ofensată.

Ben este conştient că se află în continuare într-un proces: “În fiecare zi mă lupt să fiu mai bun, mai conciliant, mai înţelegător …”. Foarte important este că şi-a găsit un echilibru afectiv: “... m-am împăcat cu mine însumi”. De-abia după terapie Ben devine conştient că “în secţia de încălţăminte se bea masiv …”. Câtă vreme era patron şi el însuşi consuma din greu, având subalterni care nu-l scoteau din “să trăiţi, şefu”, “nu vă faceţi griji, şefu, treaba merge”, dar care după spusele lui pe la spate îl furau până ce firma a intrat în faliment, nu avea cum sa ajungă la această stare de awareness (lărgire şi aprofundare a conştiinţei). Pasajul “Nu pot să spun că pe căldurile din vara asta nu mi-ar fi surăs o bere rece …” arată că Ben este conştient că dependenţa psihică (“memoria drogului”) încă nu a dispărut complet. Dar are instrumente suficient de puternice pentru a face faţă acestor “valuri” ale poftei şi ale tentaţiilor din exterior. Nu şi-a uitat istoria. Şi astfel nu este condamnat să o repete. Aş spune că este în awareness faţă de situaţiile cu risc de recidivă şi ştie să le evite sau să le înfrunte, după caz. Are reprezentări mentale noi despre fenomenul dependenţei şi noul stil de viaţă, bazat pe abstinenţă: “...am realizat că voi merge toată viaţa pe un pod de ghiaţă”. E o imagine preluată dintr-o revistă americană care vrea să amintească că la un fost dependent toata viaţa există un risc de recidivă, de parcă s-ar deplasa pe un lac ingheţat, dar depinde în mare măsură de el dacă rămâne pe gheaţa groasă, sigură, de pe marginea lacului, sau dacă se aventurează pe gheaţa subţire care se poate sparge sub greutatea sa.

Ben şi-a acceptat dependenţa de alcool ca pe o boală. Nu se mai culpabilizează pentru faptul ca devenise alcoolic. Şi nici nu se mai victimizează ca înainte (“... îi cam dădeam grămadă cu infirmitatea de a fi privat de un pahar chiar şi la nunta fiicei mele…”). S-a împăcat cu ideea că pentru el “nu mai există consum controlat”. Demn de remarcat este şi faptul că Ben a ştiut să-şi asigure suportul moral al unor persoane din anturaj prin faptul că “m-am lăudat la toate cunoştinţele că nu mai beau… mie mi-a folosit sa fiu lăudat pentru că nu mai beau”. Faptul că după câteva luni în care a acceptat şi muncile cele mai de jos (“măturam, făceam cafele, spălam baia şi W.C.”) Ben, care este de fapt de profesie subinginer metalurgist, a început să-şi folosească talentul meşteşugăresc şi artistic pentru a-şi asigura un nivel de trai mai bun (“lucrez acasă pe balcon la icoane ferecate în alamă…”), l-aş folosi ca exemplu pentru ajustarea creativă. Ben a fost reprimit de fosta soţie şi s-a restabilit un oarecare echilibru în relaţia lor (“relaţiile sunt relativ bune, aş spune mai degrabă conciliante”). El a ajuns la concluzia că “cel mai bun prieten al meu tot eu însumi sunt.” Nu se mai agaţă de un “salvator”. Într-adevăr, i-am pus de la prima noastră discuţie întrebarea ce va face dacă nu se va împăca cu fosta soţie, pentru a-l încuraja să nu meargă pe o singură variantă, care la un moment s-ar putea dovedi o iluzie. Ulterior am avut ocazia să acord consilere şi fostei soţii care s-a arătat deschisă şi cooperantă pentru a depăşi la rândul ei vechea atitudine co-dependentă (oscilarea între „salvator“ şi „persecutor“). În încheiere Ben exprimă încă odată satisfacţia pentru schimbarea în bine a vieţii sale („pentru mine a fost o geneză“), adresează încurajări „camarazilor“ („Se poate şi merită.“) şi nu în ultimul rând exprimă nişte mulţumiri faţă de echipa terapeutică.

Între timp Ben ne-a mai vizitat şi ne-a mai sunat. Avem în continuare veşti bune de la el. Şi-a dezvoltat din nou afacerile şi a reuşit să-şi doteze un atelier de produse artizanale cu maşini de ultimă generaţie. Astfel putem considera şi reintegrarea socio-profesională ca reuşită. Dacă privesc din perspectiva teoriei câmpului întregul proces descris aş spune că Ben a găsit in cadrul comunităţii terapeutice un câmp exterior (relaţional) care i-a permis să-şi reaşeze unele elemente cheie în câmpul său intrapsihic cu privire la reprezentările sale despre alcool, despre dependenţă şi abstinenţă, despre comunicare şi relaţii, să-şi dezvolte nişte abilităţi necesare în procesul de reintegrare socială. Prin trimiterea scrisorii sale, Ben şi-a adus o parte din câmpul său intrapsihic din nou în câmpul comunităţii terapeutice – chiar dacă el ca persoană nu era prezent fizic. Prin intermediul scrisorii sale, gândurile, emoţiile, experienţele sale au devenit o parte a câmpului exterior pentru actualii pacienţi, şi un posibil model pentru ei. Lectura acestei scrisori s-a reflectat într-un mod sau altul în câmpul intrapsihic al fiecărui cititor sau ascultător, inclusiv bineînţeles şi în câmpul meu intrapsihic ca terapeut. Alegând să includ această scrisoare în articolul meu, devine din nou o parte a câmpului exterior, adresat unui nou cerc de potenţiali cititori, urmând să influenţeze într-o anumită măsură şi un anumit mod – de la caz la caz – şi câmpul lor intrapsihic.

Doresc să închei cu cuvintele lui Bruno-Paul de Roeck, Gestalt-terapeut olandez, care a fost timp de şaptesprezece ani călugăr într-un ordin contemplativ:

„Devenirea nu cunoaşte sfârşitFluviul curge mai departe

Fiecare clipă este nouăDurerea creşterii:

Merită”

Bibliografie: 1. Anne Caïn: Psihodrama-Balint, Editura Trei, Bucureşti, 1996, pg. 23-24 2. S. Ginger: Gestalt Terapia – Arta contactului, Editura Herald, Bucureşti, 2002, pg.72 3. B.P. de Roeck – Grass unter unseren Füssen, Rowohlt Verlag, Reinbek, 2006, pg. 90

Adresa de contact: Dr. Holger LuxStr. Charles Darwin nr. 12550019 SibiuHolger.Lux@gmx.net

REFERAT DESPRE SECŢIA “CONSULTAŢIE” A CONFERINŢEI ROYAL COLLAGE OF GENERAL PRACTITIONERS (RCGP) ORGANIZAT DE

CONSILIUL ASOCIAŢIEI BALINT DIN ANGLIA ÎN 2005 PENTRU MEDICI DE FAMILIE*

Traducere de dr.HEGYI Csilla, Odorheiu Secuiesc-Tg. MureşCu permisiunea d- lui John Salinsky

1. Programul conferinţei este binevenită, fiind un cadru serios de perfecţionare a calităţilor personale, a pregătirii educaţionale, a responsabilităţii şi competenţei, pentru a deveni modelul de medic pentru care ar trebui să năzuiască toţi medicii de astăzi.

2. Am fost mulţumiţi de recunoaşterea primită despre bilanţul programului, privind studiul emoţiilor în consultări şi în medicină în general. Citând cuvintele lui Ion McWhinney: “Sunt motive bune pentru pacienţi de a da atenţie emoţiilor. În primul rând noi învăţăm să ne conformăm cererii metodei clinice de a ne asculta şi urmări emoţiile în fiecare caz în parte. Nici nu se poate altfel. Nu vom mai fi capabili să trăim cu metodele clinice ce neagă afectul, metode ce domină în societăţile noastre medicale.”(1)În programul conferinţei importanţa emoţiilor sunt subliniate de următoarele afirmaţii:

„Pacienţii au emoţii şi trăiri puternice când sunt bolnavi şi cer consult medical”.„Omul bolnav nu este o maşină stricată”.„Medicul trebuie să arate o continuă dorinţă de a intra în lumea pacientului şi de a vedea problemele de sănătate al acestuia din punctul lui de vedere”.3. Noi dorim să acordăm câteva spaţii în curiculumul conferinţei dedicat în învâţarea

“inteligenţei emoţionale”.(2) Ni se pare, că în timp ce devenim experţi în învâţarea priceperii comportamentale în consultaţii, tindem să neglijăm (pe propriul nostru risc) puterea componentei emoţionale în relaţia medic-pacient. Aceasta este important nu numai pentru a prevedea o bună consultaţie ci şi pentru a obţine o continuitate bună a asistenţei psihologice.

4. Îndemânarea în consultare face capabil pe medicul de familie să recunoască supărarea pacientului, dar această recunoaştere poate fi pur intelectuală, teoretică. Emoţiile proprii ale medicului pot modifica reacţiile pacientul. (3)

5. Pentru a răspunde efectiv, medicul trebuie să aibă propriul răspuns emoţional dar să nu scape controlul şi să se autorănească, lăsându-se copleşit de necazurile pacientului.

6. Medicul trebuie să ştie să asculte dar şi să audă şi să absoarbe emoţiile fără să-i întrerupe şirul enumerării acestuia sau să reacţioneze negativ. Medicul trebuie să funcţioneze ca un “recipient pentru emoţiile puternice”, cum ar fi primejdia, supărarea, anxietatea sau mânia, asemănător unei mame care este receptivă pentru plânsul bebeluşului ei.

7. Aceste necesităţi sunt întâlnite frecvent în practica medicului de familie, pentru care acesta are nevoia continuă a educaţiei inteligenţei emoţionale. Este abilitatea de a putea conştientiza emoţiile proprii şi ale altora, pentru a depozita acestea în siguranţă

şi de a răspunde acestora empatic şi constructiv. (2)8. Noi nu credem că sistemul actual de învâţare a îndemânării consultaţiilor este

suficient de bun, deoarece se discută mai degrabă comportamentul decât managementul şi conştientizarea emoţiilor. Cum pot fi însuşite mai bine aceste diferenţe subtile?

9. Programul conferinţei recunoaşte valoarea muncii grupurilor mici în treningurile profesionale ale cursurilor de relaxare. Aceste grupuri sunt incluse deja în scheme

educaţionale şi susţin aceste forme de educaţie. (4) Grupurile mici necesită să fie conduse în aşa fel, încât să se focuseze cel puţin pe de o parte pe educaţia emoţională. Educatorii trebuie să aibă minimul de îndemânare.

10. Grupul Balint este o metodă înalt calificată şi testată a grupurilor mici despre consultaţia analitică, cu focusarea emoţiilor, astfel dând simplelor consultaţii şi relaţiilor medic-pacient o calitate superioară

11. Noi recomandăm grupurile Balint şi toate grupurile echivalente ca parte importantă a perfecţionării profesionale.

12. Michael Balint a fost un psihoanalist, iar primele grupuri Balint au fost conduse de psihoanalişti şi psihoterapeuţi. Mulţi lideri de grup din Marea Britanie sunt astăzi medici de familie experimentaţi. Noi suntem foarte doritori să le ajutăm prin treninguri profesionale pentru grupuri mici, prin organizarea de cursuri, ceea ce îi vor face capabili să conducă grupuri după principiile proprii Asociaţiei Balint.

13. Scopul grupurilor Balint (recunoscute de Asoţiaţia Balint) sunt: A promova un mediu de încredere unde membrii grupului sunt capabili să

vorbească în confidenţialitate despre sentimentele faţă şi despre pacienţii lor. Încurajarea medicilor să privească pe pacienţii lor ca fiinţe umane cu viaţă privată

şi relaţii în afară de anamneza chirurgicală şi antecedentele personale până în copilărie.

A ajuta medicii să exploateze în detalii componenta emoţională în interacţiunea lor cu pacienţii în particular: să înţeleagă cum poate să fie comportamentul şi reacţiile lor influenţate prin subconştient de sentimentele proiectate de pacient şi empatia faţă de acesta.

Să înveţe medicii să controleze sentimentele pacienţilor chiar dacă acestea sunt incomode şi să tolereze sentimentele ca neajutorarea şi anxietatea

Să ajută medicii să înţeleagă că un pacient neajutorat, necăjit trebuie să fie susţinut şi ajutat în relaţia terapeutică prin serii de consultaţii, de acelaşi medic pentru o perioadă mai mare de timp.

14. Medicii care au experienţă cu metoda Balint vor atesta beneficiul de lungă durată a acesteia în interesul pacientului, o cunoaştere sigură, întemeiată, satisfacţie profesională, precum şi prevenirea sindromului de secătuire. Studiile numeroase

evidenţiază suportul afectiv al activităţii balintiene în numeroase ţări. (5.6.7.8.)

15. Obiective activităţii Balint sunt:Unii medici de familie par a ignora sau submina metoda Balint în ciuda avantajelor sale evidente. Sunt alţii, care recunosc rolul istoric important dar o consideră prea inpracticabilă şi consumatoare de timp. O viziune extremă afirmă, că grupul Balint poate fi dăunătoare din punct de vedere psihologic. Această concepţie susţine că, grupul şi în mod special liderul de grup poate fi prea intrusiv în lumea personală a medicului, afectând stabilitatea şi siguranţa acestuia. Unii evocă “incidentele“ între membrii grupului prin discuţii mult prea presante care pot fi supărătoare şi se creează sentimentele de regret. În fiecare caz în parte, prea multă introspecţie şi intrarea în amănunte mult prea personale a celui care a adus cazul pentru prezentare este dăunătoare şi neproductivă în grup.

16. Realitatea grupurilor Balint de astăzi este oarecum schimbată. Grupurile organizate şi formate de Asociaţia Balint, al cărui membri fondatori au fost medici de familie învăţând de la Michael şi Enid Balint au contribuit la promovarea primei generaţii de organizatori ai cursurilor pentru medici de familie şi au ajutat la crearea tradiţiilor

grupurilor mici în schemele de Treninguri Profesionale. 17. Liderii Asociaţiei Balint sunt antrenaţi să respecte siguranţa emoţională şi integritatea

pentru toţi membrii de grup. Ei nu permit intrigile psihologice şi protejează grupul. Ei stabilesc o atmosferă de confidenţialitate, siguranţă şi respect. Focusarea este întotdeauna pe relaţia medic-pacient şi nu asupra vieţii private a medicului. Toţi pot da frâu liber imaginaţiei pentru a se pune în locul persoanelor prezentate.

18. Descoperirile psihoanalizei au totuşi o influenţă importantă asupra psihoterapiei, consilierilor, învăţării şi în asistenţa socială. Nu toate ideile lui Freud sunt de modă veche. Cei mai mulţii psihologi sunt de acord cu următoarele idei: Părţi ale subconştientului au o capacitate a de a ne schimba sentimentele prin

conştientizare. Adevărul poate fi exprimat prin metafore. Adesea acordăm propriile noastre gânduri şi sentimente inacceptabile altor

persoane. Emoţiile personale pot afecta pe ceilalţi mai mult decât realizâm prima dată. Cu toţii putem avea atitudini şi dorinţe opuse sau duale. Pacienţii proiectează frecvent asupra clinicianului - prin transferul emoţiilor

puternice - imaginea părinţilor sau a altor persoane importante din copilăria lor.

Rezumând, noi credem că: Inteligenţa emoţională trebuie învăţată şi cadrul pentru învâţarea lui trebuie inclus în

noul curriculum al medicilor de familie. Metoda grupurilor Balint furnizează o metodă excelentă de învâţare a inteligenţei

emoţionale pentru medicii de familie în formare. Există dovezi clare ale beneficiului experienţelor personale şi de cercetare ale

efectelor grupurilor Balint asupra participanţilor. Munca Balint poate fi încorporat în structura deja existentă a cursurilor de

perfecţionare. Organizatorii cursurilor şi ceilalţi participanţi pot fi pregătiţi în principiile grupurilor

Balint, ajutaţi de Asociaţia Balint.

Noi dorim ca grupurile Balint să fie incluse în toate programele posibile ale cursurilor şi conferinţelor profesionale pentru medicii de familie.

Din partea Asociaţiei Balint:John Salinsky, Editor, “The Journal of the Balint Society”, Lenka Speight, PreşedinteDavid Watt, Secretar, Paul Sackin, Vicepreşedinte, Andrew Dicker: membru de birouHeather Suckling, Secretar General al Federaţiei Internaţionale Balint

Februarie 2006

Bibliografie:1. McWhinney I. (1998) The Physician as Healer: The Legacy of Michael Balint, In: Proceedings of the

11th

International Balint Congress, Limited Edition Press: Southport, pp. 63-692. Goleman D (1996) Emotional Inteligence, Bloomsbury: London3. Salinsky J and Sackin P (2000) What Are you feeling Doctor?Identifying and avoiding defensive

patterns in the consultation, Radcliffe Medical Press: Oxford4. Gidekel L, Toppolevski L., Abecasis G and Giovannoni A (1998) Balint group operation in

International Medicine Residents of an Emergency Hospital, Proceeding of the 11th

International Balint Congress, Limited Edition Press: Southport, pp. 134-150

5. Matalon A., Rabin S. and Maoy B (2005) Communication, Relationships and Balint groups, In:

Proceedings of the 14th

International Balint Congress, International Balint Federation and the Swedish Association of Medical Psychology: Stokholm. Pp. 25-29

6. Kjeldmand D (2004) Balint training makes GPs thrive better in their job, Ptient Education and Counselling: 2, 230-235

7. Samuel O., Sackin P., Salinsky J., Suckling H., McKee A and Pinder R (2004) Balint in GP Vocational Training Schemes, Work Based Learning in Primary Care, 2. 26-35

8. Pinder R, McKee A, Sackin P., Salinsky J, Samuel O and Suckling H (2006) Talking about my Patient: the Balint approach in GP education, Occasional Paper 87, RCGP Publications: London

* Journal of the Balint Society, 2006, vol 34, p. 6-8, editor: John Salinsky

RECENZIE

PSIHOLOGIE MEDICALĂ. BAZE TEORETICE ŞI APLICAŢII PRACTICE PENTRU MEDICI ŞI PSIHOLOGI

Sub redacţia Ovidiu Popa-Velea, Liliana Diaconescu, Ioana Necula Cioca(Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006. ISBN-10: 973-708-012-2; ISBN-13:

978-973-708-012-7, 265 pagini)

“Psihologia medicală”, o recentă apariţie editorială, realizată sub competenta coordonare a dr. Ovidiu Popa-Velea, prezintă, aşa cum anunţă încă de pe coperta cărţii, bazele teoretice şi aplicaţiile practice ale acesteia pentru medici şi psihologi.

Pe parcursul celor aproape 300 de pagini ale cărţii, autorii oferă în mod sistematic şi condensat informaţii din toate câmpurile care compun spaţiul vast al psihologiei medicale. Prin actualizarea informaţiilor, cartea cuprinde zonele de intersecţie a câmpurilor bio-psiho-social şi existenţial, depăşind astfel tradiţionalul, şi deja vetustul model bio-medical. O asemenea abordare holistică oferă o viziune mai realistă asupra realităţii umane, precum şi avantajul de a da răspunsuri la necesităţile practice din clinică. Considerăm deosebit de util pentru tinerii medici sau psihologi cu interes pentru acest domeniu faptul că, după prezentarea şi explicitarea succintă a obiectivelor de maximă generalitate ale psihologiei medicale, dr. Popa-Velea oferă informaţii mai detaliate privind posibilităţile de formare a viitorilor specialişti în domeniu. Prezentarea exemplificărilor prin curricula de formare în domeniul psihologiei sănătăţii pentru două universităţi importante (din Statele Unite şi Marea Britanie), precum şi a curriculum-ului cursului de Psihologia Sănătăţii de la U.M.F. “Carol Davila” Bucureşti, reprezintă nu numai un punct de interes, dar şi o inspirată manieră de edificare, de clarificare şi incitare a celor care îşi proiectează cariera în acest domeniu. Cartea prezintă un plus de originalitate şi prin iniţierea în metodologia de investigare şi diagnosticare în psihologia medicală. Pentru cei care doresc o aprofundare în acest sens, bibliografia bogată de la sfârşitul fiecărui capitol orientează nu numai spre sursele bibliografice, dar şi spre site-

urile care pot furniza informaţii suplimentare teoretice sau practice. După primul capitol, care face o prezentare clară şi succintă a terminologiei, obiectivelor şi metodologiei din psihologia sănătăţii, psihologia clinică, medicina comportamentală şi psihosomatică, celelalte nouă capitole abordează sistematic divizările actuale ale psihologiei medical,e urmînd structura propusă încă de la început: “premize teoretice” şi “aplicaţii practice”. Astfel, în capitolul 2, prezentarea conceptului de normalitate sub unghiul celor trei perspective: cantitativă, socio-culturală şi psihomedicală se dovedeşte utilă oricărui medic, indiferent de specialitatea medicală pe care o are, şi de asemenea oricărui psiholog. Faptul că autorul principal (dr.Popa-Velea) analizează noţiunea de “normal” şi din perspectiva ontologică aduce o nuanţare în plus, care este de mare ajutor în găsirea unor repere în evaluarea cazurilor cu diverse patologii psihiatrice sau nepsihiatrice. Un ajutor practic pentru practicianul din clinica medicală este explicitarea clară, într-o schemă simplă, fără a fi simplificatoare, a algoritmului de diagnostic diferenţial nevroze- psihoze- psihopatii. Acesta este îmbogăţit cu elemente definitorii pentru fiecare tip de tulburare, astfel încât utilizatorul de algoritm să dispună de mai multe repere de ajutor în orientarea rapidă în faţa unei tulburări de comportament. Pentru situaţia în care evaluatorul doreşte şi un sistem de diagnostic mai complex, pe un sistem multiaxial (care coroborează variabile somatice, psihice şi socio-culturale), autorul prezintă succint cele 5 axe a clasificării DSM-IV (A.P.A.,2000). Ca aplicaţie practică a capitolului, “Testul Arborelui” conceput de psihologul elveţian Koch, reprezintă o invitaţie la explorarea personalităţii prin mijloace simple, rapide şi extrem de interesante. Capitolul 3 al cărţii atacă o temă de interes major atât în psihologia medicală cât şi în toate disciplinele care se interesează de om şi sursele de perturbare ale echilibrului său somatic, psihic şi profesional: stresul psihic. Capitolul este realizat de psihologul Ioana Necula Cioca şi abordează în secţiunea teoretică clarificări şi nuanţări în ce priveşte conceptul de “stress”, agenţii şi situaţiile tipice de generare a stressului, controlabilitatea evenimentului stressant, conotaţiile afective ale stressului şi distressului, condiţiile de vulnerabilitate la stress (în conexiune cu tipurile de personalitate si răspuns emoţional dezadaptat), şi mai ales condiţiile de coping la situaţii stressante. Utilă şi interesantă se dovedeşte a fi secţiunea “aplicaţii practice” a capitolului, întrucât prezintă, cu instrucţiuni de aplicare: “Scala Holmes şi Rahe” şi “Scala Lindemann” (ce indică prin punctaj potenţialul patogen a unor situaţii de viaţă), Chestionarul pentru tipul psihocomportamental A şi C, Chestionarul pentru Anxietate şi Depresie – HAD, precum şi diferite alte scale de evaluare a diferitelor aspecte de personalitate, importante în confruntarea cu stresul.

Mecanismele de acomodare la stress, centrate pe problemă sau pe răspunsurile emoţionale ale persoanei, precum şi câteva programe antistress sunt abordate de aceeaşi autoare în capitolul 4. În secţiunea “aplicaţii practice” ne este oferit “Chestionarul Columbia” de evaluare a vulnerabilităţii la stress şi a capacităţii de a face faţă situaţiilor stressante. Un aspect important în tematica cărţii îl reprezintă definirea termenilor “sănătate” şi “boală” prin factori şi criterii variate, precum şi prin referirea la criteriile O.M.S., ca şi la modelele explicative (medical şi psihosocial). Apelând la o paletă mai largă de opinii, precum şi la un mic chestionar privind reguli de bază pentru sănătate, dr.Liliana Diaconescu oferă în capitolul 5 diferite repere flexibile de orientare pentru evaluarea medicală, precum şi sugestii viabile pentru a păstra starea de sănătate şi pentru a face faţă bolii.

Concepţia psihosomatică în medicină, prezentată în capitolul 6 (autor Ioana Necula-Cioca), reprezintă o temă de mare actualitate în practica medicală şi cea psihologică, în contextul în care patologia psihosomatică afectează 80% din bolnavii care solicită un consult medical, iar din aceştia, o bună parte contribuie prioritar la mortalitate. Prezentând concepţii psihosomatice actuale care subliniază dubla vulnerabilitate a pacientului psihosomatic: psihică şi de organ, autoarea aduce argumente consistente în favoarea necesităţii lucrului în echipă. Considerăm că acordarea unei atenţii speciale implicării factorilor psihici în etiologia bolilor somatice este utilă, întrucât, în ciuda seducţiei teoretice pe care sintagma “abordare holistică”o exercită, există încă destul de multe obstacole generate de dificultatea de a avea o deschidere interdisciplinară în abordarea terapeutică.

În secţiunea “aplicaţii practice” a aceluiaşi capitol prezentarea chestionarului “GBT” oferă o mână de ajutor medicilor în evaluarea pacienţilor la care se observă discrepanţe între afecţiunea medicală şi comportament.

O interesantă perspectivă asupra fenomenului durerii prin lărgirea orizontului de înţelegere a acestei reacţii îl găsim în capitolul 7 al cărţii (autori dr. Ovidiu Popa-Velea şi Bogdan Cernat ). Autorii prezintă bine documentat complexitatea percepţiei durerii, familiarizându-ne cu teoria „porţii de intrare” (Wall şi Melzack), precum şi cu factorii psihologici ce induc diferenţe semnificative în perceperea şi tolerarea stimulilor dureroşi. În capitol se acordă o atenţie specială posibilităţilor actuale de management a durerii, pledându-se pentru înlăturarea monopolului mijloacelor farmacologice în tratamentul durerii, şi alianţa cu mijloacele psihologice. Sunt prezentate convingător, cu ajutorul unor date experimentale şi clinice din diverse studii de specialitate, diverse modalităţi de intervenţie psihoterapeutică pentru combaterea durerii (psihoterapia cognitiv-comportamentală, terapiile prin relaxare şi imagerie dirijată, terapia prin hipnoză), precum şi avantajele de aplicare a acestora.

Abordarea, din perspectiva psihologiei medicale, a relaţiei medic-pacient se face în capitolul 8, şi cuprinde o paletă largă a situaţiilor de interacţiune, în acord cu tendinţele mai noi din medicină. În ideea creşterii eficienţei actului medical, autorii (dr.Liliana Diaconescu şi dr.Ovidiu Popa-Velea) furnizează o serie de informaţii care facilitează o relaţionare mai armonioasă a medicului cu pacientul. Astfel, în premizele teoretice ale capitolului găsim o prezentare succintă a celor mai valoroase teorii ale comunicării, o punctare esenţializată a tipurilor de medici în funcţie de comportamentul dezvoltat faţă de bolnav, reguli de comunicare în orice tip de relaţie medic-pacient, abilităţi utile medicului, obstacole concrete ce pot apărea în cadrul relaţiei cu pacientul, strategii de salvare în cazul pacienţilor dificili, etc. De mare utilitate practică sunt reperele pe care autorii le oferă în vederea recunoaşterii semnelor de alarmă privind sindromul burn-out la medici şi la personalul medical. Un ajutor în acest sens este oferit şi prin prezentarea unui chestionar de evaluare elaborat de un grup de psihiatri români.

La finalul capitolului se prezintă o valoroasă modalitate de rezolvare a dificultăţilor pe care medicii le pot resimţi în relaţia lor cu pacienţii: prezentarea cazurilor problematice în grupuri de lucru Balint.

Mutând accentul pe intervenţia psihoterapeutică, capitolul 9 (autor dr.Ovidiu Popa- Velea) trece în revistă cele mai reprezentative tehnici psihoterapeutice, cu un comentariu prealabil privind calităţile necesare unui psihoterapeut, precum şi a factorilor ce condiţionează eficienţa unui asemenea demers.

Oportunitatea şi ponderea pe care ar trebui să o aibă intervenţia psihoterapeutică

în bolile psihosomatice şi psihiatrice este discutată în capitolul 10 a cărţii (dr.Liliana Diaconescu ). Tot aici se abordează efectele psihologice ale reacţiilor adverse ale medicamentelor, precum şi efectul placebo. Parcurgerea celor 10 capitole ale cărţii apărute sub redacţia doctorului şi psihologului Ovidiu Popa-Velea oferă fără nici o îndoială o oportunitate de a accesa informaţii utile, de ultimă oră, din toate domeniile care constituie corpul de cunoştinţe al psihologiei medicale, dar şi al ştiinţelor aflate în strânsă conexiune cu aceasta. În plus, cartea pune la dispoziţie cititorilor o serie de instrumente diagnostice practice de mare utilitate, instrumente ce pot fi utilizate în egală măsură de către medici, psihologi, cât şi de studenţii aflaţi la început de drum în medicină şi psihologie. Oferta generoasă şi competentă a autorilor de a concepe într-o unitate coerentă suportul teoretic şi metodele concrete de punere în aplicare a acestuia conferă cărţii unicitate şi valoare.

Psih.dr. Monica Petrescu, Bucureşti

ŞTIRI DIN VIAŢA ASOCIAŢIEI

Plăcutul eveniment petrecut de la ultimele ştiri din decembrie a fost Weekendul Naţional de Iarnă cu Postrevelionul tradiţional, (19-21 ianuarie a.c.), care s-a derulat la obişnuita locaţie, Motel 4 din Gheorgheni. Pe toată durata întâlnirii – prima oară în istoria balintiană din România – componenţa grupurilor mari a fost quasi-stabilă, numărul participanţilor fluctuând între 54-56 de persoane. Împreună cu aparţinătorii, la cina de Postrevelion au participat 78 de colegi. Focul de tabără şi de artificii, recitalul de pian al unui student la muzică, masa copioasă, muzica, dansul, atmosfera generală au oferit impresii trainice pentru cei care am fost acolo. Ne-am gândit cu nostalgie la cei care de data aceasta nu au reuşit să participe. La Şedinţa de Birou din 20 ianuarie s-a agreat propunerea familiei Veress de a înfiinţa un premiu de excelenţă, PREMIUL VERESS, care se va acorda cu ocazia conferinţelor naţionale Balint din fiecare an unei persoane, care în anul respectiv a depus o activitate teoretică, practică sau de organizare remarcabilă în cadrul Asociaţiei. Premiul va consta dintr-o plachetă de metal, o diplomă şi dobânda anuală a sumei capitalizate de 10.000 RON, sumă depusă de Éva şi Albert Veress.

Planuri de viitor:

23-25 martie: şedinţa de Birou a Federaţiei Internaţionale Balint, la Potsdam, Germania.

18-20 mai 2007: Weekend Naţional Balint de Vară la Ocna-Şugatag, 10 credite EMC. Termen de înscriere: 10 mai la mine sau la dr. Árvai György (0744-591.365) sau e-mail: arvaizsofi@gmail.com. Taxă de participare: 15 Euro. Cazare la hotel *** cu 25 Euro/zi/pers. cu prânz tip meniu. Masa festivă: 10 Euro.

6-8 iulie 2007: Weekend Interjudeţean Balint, Bârlad, 10 credite EMC. Cazare cu micul dejun la hotel. Cameră dublă: 120 RON, single: 90 RON. Taxă de participare: 15 Euro. Termen de înscriere: 1 iulie, la dr. Dorofte Rodica (0722-660.010)

1-5 septembrie 2007: al 15-lea Congres Internaţional Balint la Lisabona. Taxa de participare: aprox. 400 Euro. S-a votat suma de 3.000 RON plătibilă în mod egal participanţilor la Congres. Cei cu lucrare acceptată şi prezentată vor primi suma majorată cu un coeficient de 1,5%, iar cei care au obţinut sponsorizări pentru Asociaţie vor primi un coeficient de până la 1,5% în funcţie de sumele obţinute. Termen de anunţare a participării: 19 mai 2007, când Biroul va definitiva lista candudaţilor. Cei care îşi vor anunţa participarea după această dată nu vor beneficia de acest ajutor.

28-30 septembrie 2007: a 14-a Conferinţă Naţională Balint. Locaţia este în curs de căutare. 16 credite EMC.

28 decembrie 2007-2 ianuarie 2008: REVELION BALINT la Motel 4 din Gheorgheni. Un pachet de Revelion de 5 zile va costa 47 RON /pers./zi (cazarea + micul dejun + cină cu 3 feluri) şi 110 RON cina de Revelion. O a doua variantă: Casa de Studii Jakab Antal, Miercurea Ciuc. Cazare cu micul dejun: 14 Euro, prânz: 6 Euro, cină: 5 Euro. Cina de revelion încă nu l-am discutat. Trebuie să definitivez contractul pe 1 iunie 2007, de aceea rog pe cei care vor decide să participe la acest eveniment , UNICAT până

acum, să-şi anunţe dorinţa de participare până pe 31 mai, urmând ca până pe 31 august să vireze c.v pachetului, caz în care gazdele vor oferi un discount al cărui procent se va stabili mai târziu. Să vă anunţaţi şi varianta pentru care aţi opta! Potrivit uzanţelor noastre, înregistrarea doritorilor se va face în sistemul „Primul venit, primul servit”. Fără supărare!

Anunţul primit de la colegii portughezi:

15th International Balint Congress, Lisbon 2007, September 1st - 5th 2007, Medicine, Evidence and Emotions – 50 years on…The first English edition of The Doctor, His Patient and The Illness was published in 1957! Its publication and worldwide circulation, uncovered many beautiful and never thought things about doctor-patient relationship. Its expressed concepts and ideas spread and embedded the theory and practice of Medicine. How are we today? What future for Balint work?

The Congress will take place at Faculdade de Ciências Médicas – Campo de Santana. It is an historic building, since many years dedicated to the teaching of Medicine, located in the top of one of the seven hills of Lisbon. From there, it is possible to enjoy nice views to the old city castle and to the river Tejo. It is surrounded by some other historic institutions dedicated to health assistance and research.

The programme: Will start with Registration on the afternoon of Saturday, the 1st of September, followed by a Welcome Reception in the evening.

From Sunday 2nd until the afternoon of Wednesday the 5th of September, there will be plenary sessions, parallel lectures in smaller lecture halls and Balint group work each evening. Throughout the programme there will be plenty of opportunity for discussion. Language: The main language will be English but there will be some sessions and group work in PortugueseThe fee: Will be approximately 400 Euros. This will include the Congress book, lunches, coffee-breaks, the welcome and farewell parties and the city tour. Individual applications for reduction of fees will be possible and handled by the organising committee in co-operation with the IBF board.Accommodation: Hotel rooms of good, luxurious, not luxurious and standard qualities will be available in the neighbourhood. We will negotiate as good a price as possible.Social Programme: Lisbon is a beautiful city located on the right side of river Tejo, just close to its discharge in the ocean. There will be many opportunities for sightseeing. September is a good month for visiting Lisbon, as many of its inhabitants and working people are in holidays outside the city and the weather will be not excessively warm.Papers: The call for papers will go out with this notice; the full text should be sent until

the 31st of December 2006.Registration will be available on the web-site of the International Balint Federation (www.balint-international.com

Să ne auzim cu bine şi să ne revedem la cât mai multe întâlniri Balint,

Cu prietenie,