Raport de constatare eveniment medical

RAPORT DE CONSTATARE EVENIMENT MEDICAL

1. Asigurtor: ALLIANZ - IRIAC ASIGURRI S.A.

2. Serviciul Call-Center: 021 20 19 100, program: Luni-Duminic: 07:00-21:00 n limba romn, Non-Stop, n limba

englez

3. Instituie medical: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresa: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. Asigurat:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. Cod numeric personal: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Numr de telefon:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

7. Informaii despre starea de sntate a Asiguratului Simptomatologie la momentul examinrii medicale

si debutul acesteia Istoricul afeciunilor

8. Diagnostic Nr. Prezumtiv pentru manifestrile curente Definitiv pentru manifestrile curente COD ICD 10

1.

2.

3.

9. Informaii despre cauza i stadiul afeciunii medicale principale

AFECTIUNE ACUT ACCIDENT

PUSEU ACUT AL UNEI BOLI CRONICE I/SAU AL UNEI AFECIUNI PRE-EXISTENTE

MONITORIZARE BOAL CRONIC

10. Servicii medicale efectuate Data efecturii

1.

2.

3.

11. Servicii medicale recomandate Data efecturii

1.

2.

3.

12. Tratament recomandat

Meniuni speciale: Asiguratul i d acordul n mod expres i neechivoc ca Asigurtorul s-i prelucreze datele cu caracter personal i datele privind starea de sntate, n conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, n scopul evalurii riscului, administrrii poliei i regularizrii daunelor. Persoana vizat are dreptul de informare, de acces la date, de intervenie asupra datelor, de opozitie, de a nu fi supus unei decizii individuale i dreptul de a se adresa justiiei, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 12 -18 din Legea nr. 677/2001 antemenionat. Asiguratul, n calitate de pacient al furnizorului de servicii medicale menionat la pct. 3 n prezentul document, i exprim consimmntul cu privire la dezlegarea acestuia de secretul profesional. n acest sens, furnizorul de servicii medicale va furniza Asigurtorului, la cererea acestuia, orice informaii privind starea medical, rezultatele serviciilor medicale, diagnosticul, prognosticul, tratamentul i datele personale ale asiguratului. n consecin i n condiiile precizate, asiguratul i d liber i n cunotin de cauz, consimmntul. Asigurtorul se oblig s foloseasc datele confideniale exclusiv n scopul colectrii lor, respectiv pentru instrumentarea dosarului de daun.

Sunt de acord cu informaiile de mai sus i ceritifc corectitudinea lor.

SEMNTURA PACIENT SEMNTURA I PARAFA MEDICULUI _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

INSTRUCIUNI DE COMPLETARE A RAPORTULUI DE CONSTATARE EVENIMENT MEDICAL Pentru fiecare accesare a serviciilor medicale oferite de un furnizor de servicii medicale din afara retelei Allianz iriac Asigurri se va completa un Raport de constatare eveniment medical. Formularul va cuprinde urmtoarele informaii, dup cum urmeaz: 1. Denumirea Asigurtorului 2. Datele de contact ale Asigurtorului 3. Denumirea furnizorului medical i adresa; 4. Numele i prenumele Asiguratului 5. Codul numeric personal va fi preluat din documentul de identitate al Asiguratului 6. Numrul de telefon al Asiguratului; 7. Se vor detalia simptomele Asiguratului n momentul examinri, debutul acestora precum i istoricul afeciunilor; 8. n urma consultaiei sau investigaiilor medicale, se stabilete un diagnostic prezumtiv sau definitiv. Se va completa denumirea clar a diagnosticului nsoit de codul ICD 10 corespunztor 9. Informaii despre cauza i stadiul afeciunii medicale principale; 10. Se vor meniona urmtoarele: clasa de servicii medicale acordate (consultaii medicale, analize de laborator, investigaii medicale, proceduri medicale); 11. Se vor meniona detaliat serviciile medicale recomandate; 12. Medicul examinator va completa tratamentul recomandat n urma serviciilor medicale efectuate. IMPORTANT: Formularul va fi semnat si parafat de ctre medicul care a efectuat serviciul medical si semnat de ctre pacient. Pentru detalii sau informaii suplimentare v rugm s sunai la numerele de telefon: Serviciul Call-Center: 021 20 19 100 Program: Luni-Duminic: 07:00-21:00 n limba romna; NonStop n limba englez