_q_Arsuri2

7/29/2019 _q_Arsuri2

1/64

30.09.1999 SMURD MURES 1

Arsurile

Jim Holliman M.D. , FACEP

Hershey Medical CenterPennysylvania - USA

SMURD MURES

7/29/2019 _q_Arsuri2

2/64


INCIDENTA ARSURILOR

2,000,000 /an in SUA

> 100,000 Internari

8000 - 12000 Decese / an

7/29/2019 _q_Arsuri2

3/64


Etiologia Arsurilor

STUPIDITATEA este factorul major

>>>> Motiv pt. Care 75% sint

preventibile!!!!!

7/29/2019 _q_Arsuri2

4/64


Etiologia Arsurilor

Flacara - 75%

Scaldare - 15%

Chimic - 5%

Electric - 5%

Radiatii -

7/29/2019 _q_Arsuri2

5/64


Incendiile rezidentiale

ETILOGIA Fumatul - 19%

Incalzirea - 14%

Incendierea - 16% Electric - 12%

Gatitul - 7%

Aparatura electrica - 4%

Copii - 4%

Scinteie - 4%

Lichide inflamabile - 1%

Cauza necunoscuta - 19%

7/29/2019 _q_Arsuri2

6/64


Functiile Fizilogice ale Pielii

Afectate de Arsurile Bariera pt. Micro-organizme

Reglarea temperaturii

Retinerea lichidelor

Senzoriale

Cosmetice

7/29/2019 _q_Arsuri2

7/64


Leziunile Asociate Suspicionate

Explozia

Caderea

Accident rutier cu foc

Electric cu voltaj mare

Tratati leziunile asiciate in primul rind - Nu

focalizati asupra arsurii numai !!!

7/29/2019 _q_Arsuri2

8/64


Leziuni Asociate Suspicionate

Tratati pacientul ars ca un traumatizat si

nu ca un pacient de dermatologie.

O arsura majora cauzeaza o disfunctie

pluri-otganica si nu numai o leziune a

pielii!

7/29/2019 _q_Arsuri2

9/64


ANAMNEZA la ARSURI

Tipul arsurii

flacara, chimic, electric, ..etc.

Substantele implicate

Trauma asociata

Daca a avut loc in spatiu inchis

Timpul scurs

Durata contactului cu fumul

AMPLE

Allergies - Medications

Prior illnesses - Last meal (time) - Events preceding injury

7/29/2019 _q_Arsuri2

10/64


Ingrijirea la Locul Faptei

CEL MAI IMPORTANT>>>

SA NU DEVI O VICTIMA !!!!!!!

Intrerupe gazul / curentul ..etc. Daca posibil

Indeparteaza pacientul de la ursa de caldura (cu un

obiect izolant daca contact cu curentul)

Indeparteaza pacientul din zona daca risc de explozie

Capul jos pt. Evitarea fumului >> Aparat izolant dacaposibil

Stinge focul / Stinge hainele care ard (H2O sau

stingator CO2)

7/29/2019 _q_Arsuri2

11/64


Ingrijirea Secundara

la Locul Faptei Airway - incepe O2 si / sau RCP daca estenevoie

Scoate toate hainele afectate

Udeti hainele sau zona arsa daca mai este

posibil tranferul de temperatura - Continua

irigarea copioasa daca este arsura chimica!

Ventileaza zona daca este fum

Arangeaza transportul

Imobilizeza ghitul / spatele, etc. Daca este

nevoie

7/29/2019 _q_Arsuri2

12/64


Examenul Obiectiv

ABC ca si oricare pacient traumtizat

Extinderea arsurii

Profunzimea arsurii

Sa nu debridezi sau pansezi arsurile pina

ce examenul este complet

Greutatea pacientului??

7/29/2019 _q_Arsuri2

13/64


Managementul Cailor

Respiratorii Daca este detresa respiratorie in pofida

dministrarii de O2 >>> Considera IOT

O2 100% pt. Toti in prima faza

Plaseaza precoce cale aereana nazala pt.

Arsurile faciale profunde

Evaluarea cailorfrespiratorii ca pt.

Oricare alt pacient traumatizat ( adu

aminte de coloana si imobilizarea )

7/29/2019 _q_Arsuri2

14/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI 80% din decesele la incendii

Problemele principale:

Intoxicatia cu CO

Traheo-bronsita chimica

Asfixia (continutul de O2 al aerului poate

merge pina in 5%)

7/29/2019 _q_Arsuri2

15/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI Traheobronsita Chimica

Nu este din cauza unui transfer de

temperatura (cu exceptia aborilor si

particolele calde)

Incedenta : 15 - 33% din arsurile serioase

7/29/2019 _q_Arsuri2

16/64


Gazele toxice in FUM

CO

Acrolen (EPA la concentratie mica)

Acid Clohidric

Amonia

Clorin

Aldehide

Oxizi de Sulf / Nitrogen

Acid hidro-cianuric

Fosgen

7/29/2019 _q_Arsuri2

17/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Fiziopatologia Edem al mucoasei

Dopuri de mucus si cenusa

Pierderea surfactantului

Bronhospazm

Scurgere la nivelul capilarelor pulomonare

Paraliza ciliara la nivelul mucoasei Predispune la pneumonie bacteriana

7/29/2019 _q_Arsuri2

18/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI De suspicionat in anamneza daca:

Arsuri prin explozii

Arsuri in spatii inchise sau acasa ..etc.

Incendierea hainelor

Inconstient dupa arsura

7/29/2019 _q_Arsuri2

19/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Simptome

Raguseala - Durere /uscaciunea gitului

Tuse

Dispnee

Hiperventilatie

7/29/2019 _q_Arsuri2

20/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Semne Fizice

Arsuri ale fetei, gurii, regiunii ant.

Gitului

Par nazal si mustata arse

Depozite carbune pe buze, nas,

orofaringe

Sputa neagra

Raluri ronflante / wheezing

Stridor

7/29/2019 _q_Arsuri2

21/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Alte investigatii Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloza

respiratorie

Daca arata hipoxemie sau hipercapnie - IOT precoce

RX toracic - adesea normal Poate evidentia infiltrat difuz upa 24 ore

Teste functionale pulmonare (nu intotdeauna necesare)

Complianta scazuta si sunt crescut

Examen sputa - Depozite carbune + placarde celulare

Bronhoscopia - F. Eficace dar invaziva

Scanare cu Xenon133 - daca retentia de radionuclei >

90 secunde - anormal;f. eficace

7/29/2019 _q_Arsuri2

22/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Criterii de extubare

Disparitia edemului palpebral (de obicei

la 2-4 zile dupa arsura)

Lipsa secretiilor bronsice abundente

Lipsa insuficientei respiratorii la analiza

gazelor arteriale

7/29/2019 _q_Arsuri2

23/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI

Tratament

Oxigen umidificat

Toaleta pulmonara

IOT sau INT in caz de edem al cailor respiratoriisuperioare sau insuf. Resp.

Ventilatie mecanica - uneori cu PEEP in cazul

insuficientei respiratorii severe.

Bronhodilatatoare - numai in caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic

Steroizii sau traheostomia - NU !!

7/29/2019 _q_Arsuri2

24/64


Leziunea de

INHALARE A FUMULUI Supravietuire > 90% daca nu se asociaza

cu arsuri

Mortalitate dubla fata de cea asteptatadaca se asociaza arsuri ale tegumentelor

Cauza majora de mortalitate la batrini

7/29/2019 _q_Arsuri2

25/64


Intoxicatia cu CO

Cauza cea mai comuna de deces in incendii

Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea

reversibila de Hgb si devierea la stg. a curbei de

disociere a oxy-Hgb

Reduce respiratia celulara prin legarea de citocromi

Necesita determinarea directa a carboxihemoglobinei

la toti pacientii care au suferit arsuri termice (se

prefera determinare din singele arterial dar se pot

utiliza si valori din singe venos)

7/29/2019 _q_Arsuri2

26/64


Intoxicatia cu CO

Daca pacientul necesita masuri de

reanimare pt. Arsuri sau alte leziuni, NU

se va trimite in camera hiperbara. Eventual camera hiperbara mare pt.

Continuarea masurilor de resuscitare.

7/29/2019 _q_Arsuri2

27/64


Nivelul de Carboxi-Hgb:

Timp de injumatatire Aer atmosferic 4 ore

Oxigen 100% 40 minute

Oxigen hiperbar la 2 ATM. - 25 min.

7/29/2019 _q_Arsuri2

28/64


Nivelele de Carboxi-Hgb

Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel

ca la fumatori)

10-20% - Cefalee , greturi, iritabilitate,dispnee

20-40% - Aritmii, depresie SNC, Voma

40-50% - Convulsii, coma, colaps CV

>60% - Adesea Fatal

7/29/2019 _q_Arsuri2

29/64


Tratamentul in cazul nivelelor crescute de

Carboxihemoglobina

Sub 10%

Oxigen 100% o ora sau pina la disparitia simptomelor

10-20%

Oxigen 100% pina la disparitia simptomelor (de obicei 2 ore)

20-40%

Oxigen 100% - se reverifica nivelul; se considera oxigen

hiperbar

>40%

Oxigen 100% cel mai probabil O2 hiperbar

Daca este gravida sau sint simptome neurologice

Tratament hiperbar

7/29/2019 _q_Arsuri2

30/64


Intoxicatia cu CO

Complicatiile Edem cerebral

Infarct cerebral

IMA

Deficit de invatare persistent

Modificari de personalitate

Tulb. De memorie

Deces prin encefalopatie progresiva

7/29/2019 _q_Arsuri2

31/64


Extinderea arsurii

Se exprima ca un procent din totalul

suprafetei corporale

Linii directoare generale:

Area miinii pacientului = 1% din suprafata

corporala

Regula de 9

7/29/2019 _q_Arsuri2

32/64


Regula de 9

Capul - 9% adult (18% copii)

Brat - 9% fiecare

Trunchi anterior - 18%

Trunchi posterior - 18%

Memb. Inf. 18% fiecare (14% fiecare la

copil)

Organe genitale - 1%

7/29/2019 _q_Arsuri2

33/64


Adincimea Arsurii

Determinarea initiala a profunzimii nu

este de obicei corecta (in special la copii)

Poate fi necesar 2 saptamini de

observatie pina ce profunzimea leziunii

este corect estimata. Grad 1 - numai epidermul extern distrus

Grad 2 - Grosimea partiala superficial;epidermis numai

Grad 2 - Grosimea partiala adinc; distrugerea se extinde la dermis dar

se poate vindeca prin recresterea celulelor din glandele sudoripare si

folicolele de par

Grad 3 - Dermis distrus in intregime; necesita transplant decit daca < 4

cm diametru

7/29/2019 _q_Arsuri2

34/64


Profunzimea Arsurii

Grad I - similar cu arsura solara

Rosu, dureros, fara flictene

Nu conteaza cind se determina suprafata arsa invederea administrarii de lichide

Se vindeca in 3 - 7 zile fara cicatrici

Se interneaza numai daca : Copil, Deshidradat,

Hipertermic Rx. Crema, anti-inflamatoare NS

Steroizii nu ajuta

7/29/2019 _q_Arsuri2

35/64


Profunzimea Arsurii

Grad II - (grosime partiala)

De obicei rosu dar poate fi alb

De obicei dureros

De obicei flictene

Se vindeca in 7 - 28 zile

Poate lasa cicatricePoate necesita transplant

7/29/2019 _q_Arsuri2

36/64


Profunzimea Arsurii

Grad III - (grosimea totala)

De obicei alb (poate fi rosu)

Aspect de piele artificiala

Nu are sensibilitate

De obicei fara flictene

Vase subcutane trombozate Se vindeca din margini daca < 4 cm diametru

(altfel necesita transplant)

7/29/2019 _q_Arsuri2

37/64


Socul in contextul arsurii

Socul combustional din cauza pierderii

barierei capilare la arsuri cu > 25%

Pierdere locala a barierei capilare apare injurul arsurilor mai mici

Socul dureaza 18 - 48 ore dupa care se rezolva

spontan.

Etilogia socului combustional neprecisa dar

poate din cauza mediatorilor vasoactivi.

7/29/2019 _q_Arsuri2

38/64


Linia IV la ars

Liniile periferice OK - rareori nevoie de

centrale

OK sa amplasati linie IV prin tesut ars

Liniile Femurale OK

Linia arteriala poate facilita

monitorizarea

Toate cateterele IV se schimba la 48-72

ore

7/29/2019 _q_Arsuri2

39/64


Resuscitarea lichideana

Scopul rseuscitarea volemica precoce este

mentinerea volumului intravascular in pofida

pierderilor prin pierderea barierei capilare Cristaloidele isotone cel mai bine (coloidele se

exravaseaza in plamini in primele 24 ore)

Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprf. Arsa este factor

cheie

Diferite fromule care asigura de obicei doza de

sus.

7/29/2019 _q_Arsuri2

40/64


Formula Parkland

4 cc Ringer Lactat x Kgc x % Suprf.

Arsa

Prima 1/2 in primele 8 ore (de la incident)

aII-a 1/2 in 16 ore

Exemplu : 50% suprf. La barbat de 70kg:

4x70x50 = 14.000 cc

7000 in primele 8 ore

7000 in urmatoarele 16 ore

7/29/2019 _q_Arsuri2

41/64


Formula Parkland pt. Copii

Adauga 4cc / kg / % arsusra la

necesitatile de mentinere :

100cc/kg pt. < 10 kg.

1000cc + 50cc / kg. Pt. 10-20 kg.

1500 cc + 20 cc / kg pt. 20 - 30 kg

7/29/2019 _q_Arsuri2

42/64


Formula Shriner

(mai exacta pt. Copii) 2000 ml / M2 supraf. Totala pt.

Intretinere

5000 ml / M2 Supraf. Arsa / 24 ore

Necesita acces la o nomograma

7/29/2019 _q_Arsuri2

43/64


Monitorizarea Resuscitarii

Lichidiene Debit urinar (f. Important)

30cc / hr la adulti

1 cc / kg / hr la copii

2 cc / kg / hr pt. Arsurile electrice

Starea mentala / senzorium

Puls / TA (mai putin utile)

Perfuzia periferica in zonele intacte Formula se foloseste doar pt. Ghidare >>

trebuie adjudtata la nevoie

7/29/2019 _q_Arsuri2

44/64


Arsurile Daca pacientul necesita o reumplere

lichidiana mai mare decat cea preconizata

initial:

cautati leziuni aditionale nediagnosticate

electroliti serici si hematocrit

considerati folosirea bicarbonatului

considerati resuscitarea hipertonicaconsiderati transfuzia cu masa eritrocitara

considerati plasmafereza

7/29/2019 _q_Arsuri2

45/64


Escarotomia Arsurile circumferentiale ale membrului in

toata grosimea sa pot cauza ischemia distala amembrului

Arsurile fetei anterolaterale a toracelui in toata

grosimea sa pot cauza tulburarii ventilatorii

restrictive

Clinic: parestezii distale, durerii, paloare

Scaderea pulsului la Doppler sau la palpare

este un semn tardiv Diagnosticul cert se pune prin masurarea

directa a presiunii compartimentale (>30

mm/Hg -anormal)

7/29/2019 _q_Arsuri2

46/64


Escatoromie (cont)

Masurarea presiunii in compartimentuldistal se face cu ac/manometru pe cateter

fin

Daca presiunea 30 mm/Hg se practica

escarotomia

Escarotomia toracica dictata de starea

clinica proasta se face fara a se mai

masura presiunea

7/29/2019 _q_Arsuri2

47/64


Escatoromie (cont)

Incizia se face in tesuturile arse pana in cele maiprofunde straturi ale dermului

Nu necesita anestezie

Procedura se poate intarzia pana la cel mult 4

ore

Sa aveti pregatit material pentru pansat si

unguent

Inciziile se fac pe marginea mediala si laterala amembrului

In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar

anterioara si transversal subcostal

7/29/2019 _q_Arsuri2

48/64


Arsurile

Criterii de internare Arsuri severe -transfer la un centru de

arsi

Arsuri medii -internare in spitalul local

Arsuri minore -tratament ambulator

7/29/2019 _q_Arsuri2

49/64


Arsurile minore

Gradul II

7/29/2019 _q_Arsuri2

50/64


Arsurile medii Gradul II intre 15-25% la adulti

Gradul II intre 10-20% la copii Gradul III intre 2-10% (cu exceptia mainilor,

picioarelor, fetei si organelor genitale)

Arsurile circumferentiale ale extremitatilor

Arsurile electrice cu AC (110 V sau 220 V)

Arsurile minore (

7/29/2019 _q_Arsuri2

51/64


Arsurile severe Gradul II >25% la adult

Gradul II >25% la copii

Gradul III >10%

Arsurile cu curent electric de mare voltaj

Arsurile de gradul II sau III profunde ale fetei,mainilor, picioarelor, genitale

Inhalare de fum cu arsuri >2%

Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului,capului sau leziuni ortopedice

Arsuri la pacienti cu factori de risc (batrini,

diabetici, BPOC, etc.)

A il

7/29/2019 _q_Arsuri2

52/64


Arsurile

Manevre aditionale

NPO pana la evaluare completa

Tub nasogastric (arsurile >25% pot cauza

ileus)

Sonda Folley

Narcotice IV -doze mici (nu administrati

narcotice IM) Profilaxia antitetanus

Antibiotice -de obicei nu sunt necesare

I iji i t l i

7/29/2019 _q_Arsuri2

53/64


Ingrijirea pacientului ars Faza de resuscitare -primele 24- 48h post arsura

Faza postresuscitare - primele 2-5 zile post arsura determinarea timpului de inchidere capilara (cand lichidele IV pot

fi scazute pentru a calcula rate de mentinere stabila a pacientului)

administrati plasma daca este nevoie

detubati pacientul

suprimati tubul nasogastric; incepeti nutritia pacientului PO +

supliment parenteral

se incepe terapia fizica

Faza chirurgicala -excizia si proceduri de grefare a pieli

Faza de reabilitare -interventie chirurgicala secundara,chirurgie estetica, reabilitare

Arsurile severe

7/29/2019 _q_Arsuri2

54/64


Arsurile severe

Consideratii aditionale

Cresterea temperaturii corpului:

de obicei persista pana la cicatrizarea arsurilor

pielii

nu este un semn de infectie

Cresterea ratei metabolice:

toti pacienti necesita de 2-4 ori mai multe

calorii si proteine pentru suportul nutritionalacest suport extranutritional poate fi factorul

cheie in supravietuirea arsului

Arsurile

7/29/2019 _q_Arsuri2

55/64


Arsurile

Ingrijirea plagilor

Flictene -A debrida sau a nu debrida o

flitena, aceasta e intrebarea?

Pot fi debridate:

flictenele intinse

flictenele deja infectate

flictenele deja sparte

flictenele care nu ne permit a aprecia profunzimea

arsuri

A nu se debrida flictenele palmare sau

plantare

7/29/2019 _q_Arsuri2

56/64


Debridarea flictenelor

Avantaje: eliminarea tesuturilor moarte

scaderea riscului de infectie

o mai buna apreciere a profunzimi arsuripoate permite o mai buna mobilitate a

extremitatilor

Dezavantajemai dureroasa

? intarzie vindecarea ranii

Debridarea flictenelor

7/29/2019 _q_Arsuri2

57/64


Debridarea flictenelormetode

Sa aveti pregatit material pentu bandaj siungere

Limitati pe cat posibil expunerea la aer

Stergeti flictena debridata cu tifon uscat

Nu folositi de obicei cutite sau foarfece

Debridati flictenele cu blandete -nu

insistati pana la sangere Asigurati toaleta completa a pacientului

pentru a nu omite posibile arsuri

7/29/2019 _q_Arsuri2

58/64


Arsurile

Agenti topici Sulfadiazina de Ag (Silvadene) -usureaza durerea, se

aplica prin acoperire, bacteriostatic, reactii alergice

rare; probabil agentul de electie

Sulfamylon -penetreaza cel mai bine escarele, produceacidoza metabolica prin inibarea anhidrazei carbonice

Betadina -dureroasa la aplicare, poate determina

sensibilitate la iod, poate determina intoxicatie cu iod in

cantitatii mari Unguent cu gentamicina -poate fi absorbit si cauza

insuficienta renala la utilizarea in cantitatii mari

Tratament l ars rilor in

7/29/2019 _q_Arsuri2

59/64


Tratamentul arsurilor in

ambulator

Instruiti pacientul si familia in manevrele

de schimbare a pansamentului

Schimbati pansamentul cel putin odata pe

zi (preferabil de 2 ori pe zi)

Asigurativa ca pacientul se gandeste in

24h (dupa ce si-a schimbat pansamentul la

domiciliu) daca il considerati prost

Reexaminatati pacientul la 2, 3 zile daca e

cazul

7/29/2019 _q_Arsuri2

60/64


Tratamentul arsurilor in ambulator

Instruirea pacientului

Schimbarea bandajului

Spalarea unguentului Silvadene cu apa calda si

sapun Indepartati resturile de flictene si lasati zona

arsa uscata

Aplicati un nou strat de unguent Silvadene

Faceti un mou bandaj

Se poate lua un antalgic cu 30 minute inainte de

schimbarea bandajului

Tratament l ars rilor in amb lator

7/29/2019 _q_Arsuri2

61/64


Tratamentul arsurilor in ambulatorCe urmarim la reexaminarea pacientului?

Daca ingrijirea arsuri de catre pacient estesatisfacatoare

Daca exista semne de infectie

eritem

secretie din arsura este de obicei un exudat cu

proteine si nu un semn de infectie

Daca pacientul a mentinut o rata demobilitate a ariei afectate

Daca in procesul de vindecare sunt necesare

tehnici de grefare a pielii

T t t l il i b l t

7/29/2019 _q_Arsuri2

62/64


Tratamentul arsurilor in ambulatorSfaturi pentru pacienti dupa vindecarea arsuri

Aplicati pe aria afectata smantana rece Folositi Benadryl pentru prurit

Evitati expunerea la soare a zonei

respective cel putin 6 luni Examinarea ciactricilor cheloide si

tratamentul acestora (de obicei la 6

saptamani)

Arsurile severe

7/29/2019 _q_Arsuri2

63/64


Arsurile severe

Complicatii severe

Infectiiplagii arse suprainfectate

infectii pulmonare

infectii de cateter infectii fungoide

Embolie pulmonara -DVT

MSOF

Anemie

Hipotermie

Arsurile Profilaxie

7/29/2019 _q_Arsuri2

64/64

Arsurile -Profilaxie NU fi prost

Turnati apa calda, la o temperatura mai joasa de 120-130 F

Nu lasati neacoperite tigaile cu ulei incis in prezenta

copiilor mici

Imbracati copii cu haine greu inflamabile

Folositi sisteme de detectare a fumului

Educarea copiilor despre foc si chibrituri

Stati intinsi la podea in cazul incendiului intr-o cladire

pentru a evita inhalarea de fum

Familiarizati-va cu cladirea cand sunteti in excursie sau

intr-o cladire noua

_q_Arsuri2

Documents

Transcript of _q_Arsuri2