5050505050 Timi[oara, 2004

Traumatismul toracic reprezinta o entitatefrecvent intalnita in cadrul traumei si este de grevatde o mobiditate si mortalitate semnificative. Esteevaluat faptul ca aproximativ 20% din decesele printrauma se datoreaza leziunilor toracice, indiferent demecanismul de producere.

Evaluarea primara a pacientului traumatizattoracic impune bilantul leziunilor concomitent cuinvestigarea mecanismului de producere (contuzie,penetrare de mica si mare velocitate, suflu) inca dela locul accidentului. Prin integrarea acestor date cucele oferite ulterior de investigatiile clinice siparaclinice se pot suspecta o serie de leziuni asociatetraumei toracice ce pot genera ulterior mariinsuficiente de organ.

Este obligatorie parcurgerea in ordinea standarda etapelor protocolului de evaluare primara, evitandu-se astfel diagnosticul unei leziuni mai putin graveinaintea uneia care poate face ca demersul diagnosticsi terapeutic sa nu mai aiba subiect.

Primul pas in resuscitarea pacientilor cutraumatism toracic este reprezentat de asigurareacailor aeriene si a unei ventilatii adecvate. Pacientiicu traumatism toracic la care se dezvolta insuficientarespiratorie severa au o rata mult mai mare demortalitate. Asocierea soc- insuficienta respiratorieacuta are un potential imediat letal.

Din punct de vedere al regiunii anatomiceimplicate, traumatismele toracice se clasifica in:

• traumatisme ale peretelui toracic si plamanilor• traumatisme ale cordului si vaselor mari

intratoracice• traumatisme ale esofagului si ductului toracicProtocolul de evaluare, diagnostic si tratament in

traumatismul toracic este conceput in functie degravitatea leziunii.

Universitatea de Medicina si Farmacie Carol DavilaSectia de Anestezie si Terapie IntensivaSpitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

PUNCTE CHEIE IN MANAGEMENTULTRAUMATISMULUI TORACIC

Ioana Grin]escu, Cleopatra Vasilescu

Principiile de actiune care stau la baza atitudiniiin fata unui traumatizat toracic sunt similare cu celedin atitudinea fata de pacientul politraumatizat, avandin vedere riscul vital al regiunii anatomice.

Ierarhizarea prioritatilorPrioritatea este data de cele doua etape ale

procesului diagnostic, evaluarea primara si evaluareasecundara care imparte leziunile in:

Rapid letale:1. obstructie de cai aeriene,2. pneumotorax deschis si/sau compresiv3. volet costal ( torace moale)4. hemotorax masiv5. hemoragie masiva externa/ interna6. tamponada cardiacaPotential letale:1. dilacerarea traheo- bronsica,2. contuzia pulmonara,3. dilacerarea de vase mari,4. contuzia miocardica,5. ruptura de diafragm,6. ruptura esofagiana)Non letale:1. hemotorax simplu2. pneumotorax simplu3.fracturi costale4. fractura de stern5. fractura de clavicula6. fractura de scapula7. luxatia sterno-claviculara,8. asfixia traumatica

Prezumtia celei mai grave leziuniSuspiciunea clinica a unei leziuni cu risc vital

impune initierea imediata a masurilor terapeuticeadecvate si numai excluderea diagnostica a acesteiadetermina suspendarea atitudinii terapeuticerespective.

Protocolul de evaluare primara a pacientuluitraumatizat toracic trebuie urmat pas cu pas, acesta

5151515151Cursul Na]ional de Ghiduri [i Protocoale în ATI

fiind astfel conceput incat identificarea leziunilor safie facuta in ordinea impactului lor vital, permitandinitierea terapiei gradual, in functie de gravitate.

Tratament concomitent cu diagnosticulInitierea gesturilor terapeutice nespecifice de

resuscitare si reechilibrare este necesara pe masurace informatiile diagnostice sunt acumulate, tempo-rizarea lor pana la obtinerea unui bilant lezional com-plet documentat paraclinic avand riscul ca asteptareasa fie insotita de aparitia unei situatii ireversibile.

Examen sistematicIn circumstante traumatice prezenta unei leziuni

nu exclude concomitenta altora si in acest contextevaluarea si reevaluarea sistematica, pe regiunianatomice prevaleaza fata de investigarea amanuntitaa primei leziuni depistate.

Reevaluare frecventaModificarile rapide in dinamica evolutiei functiilor

vitale si a leziunilor de organ la pacientul traumatizattoracic este un argument pentru verificarea frecventaa stabilitatii acestora.

Monitorizare continuaParametrii masurabili paraclinic pot da de

asemenea informatii asupra evolutiei statusuluipacientului in sensul stabilizarii sau nu a leziunilor si aimpactului lor asupra functiilor de organ si homeo-staziei. Monitorizarea initiata inca de la locul acciden-tului, cu mijloace simple, creste in invazivitate pemasura ce ne apropiem de Sectia de Terapie Intensiva,fiind parte integranta a fiecarei trepte de protocol.

Abordarea in echipa organizataAbordarea cazului se face in echipa organizata,

special antrenata in managementul traumei, in careliderul echipei este responsabil atat de respectareaprotocoalelor cat si a rolului fiecarui membru(culegerea de informatii, gesturi diagnostice, manevreterapeutice, investigatii).

In contextul traumatismului toracic existaproceduri de diagnostic adaptate acestei patologii,cat si masuri terapeutice specifice (toracotomie,pleurostomie etc.) caracteristice diverselor formeclinice, gravitatii cazului, momentului si locului deabordare a pacientului. Aceste tehnici trebuiesc insusiteatat de medici de medicina de urgenta, cat si deanestezisti-reanimatori, gesturile simple fiind cele carede multe ori asigura supravietuirea.

Algoritmul terapeutic in STI pe langa masurilenespecifice de terapie, caracteristice pacientului criticare si o serie de elemente specifice traumatizatuluitoracic, un loc aparte ocupandu-l metodele deanalgezie. Ca tendinta actuala se observa crestereaponderii tehnicilor de analgezie loco-regionala.

BIBLIOGRAFIE

1. Rosen P, Barkin R. Emergency Medicine. Concepts and Clinical

Practice, 3rd edition Mosby, 1996.

2. Roberts J, Hedges J. Clinical procedures in emergency medicine,

3rd edition, WB Saunders, 1998.

3. Civetta J. Critical Care, 3rd edition, Lippincott-Raven, 1997.

4. Oh TE. Intensive Care Manual, 4th edition, BH, 1998.

5. Morgan G. Clinical Anesthesiology, 3rd edition, Lange, 2002.

6. Wilson RF, Steiger Z. Management of trauma: pitfalls and

practice, Philadelphia: Williams & Wilkins, 1996.