PSIHOZELE CU DEBUT N COPILRIE I ADOLESCENAs.Univ. Laura NussbaumUMF V. Babe Timioara

Conceptul de psihoz la copil i adolescent Psihozele copilului i adolescentului reprezint un grup polimorf att n expresia clinic ct i n privina potenialelor evolutive Ele pot aprea naintea pubertii i se caracterizeaz prin perturbri severe ale organizrii personalitii, modificnd n manier radical perceperea att a realitii exterioare ct i a sinelui

Conceptul de psihoz la copil i adolescent Sub influena succesiv a psihiatrilor americani Kanner, Bender, Mahler i europeni Winnicott, s-a dezvoltat conceptul formelor de psihoze proprii copilriei Astfel se disting psihozele precoce psihoze autiste, psihozele deficitare i psihozele perioadei de laten (6-12 ani) i psihozele adolescenei

Ce e Psihoza? Inabilitatea de a distinge ntre real i ceea ce nu e real Prezena simptomelor caracteristice: Tulburri ale percepiei (halucinaii) Tulb. Ale gndirii (deliruri) Limbaj dezorganizat (pierderea asocierilor) Comportament Dezorganizat sau catatonic (ritualuri) Episoadele severe ale T. Afective pot prezenta caracteristici psihotice drept simptome secundare

Spectrul psihozeiPsihoze afective Psihoze non-afective

SchizoafectivePredominant sexul feminin

Nonafective Nonafective Schizofrenie ICD 10 Schizofrenie DSM IVPredominant sexul masculin

Prognostic bun

Prognostic prost

Terminologie Tulb. Ale Percepiei Halucinaii Iluzii

Tulb. ale Formei Gndirii

Tulb. Ale Coninutului Gndirii Deliruri Idei de Referin

Asocieri slabe Neologisme Tangenialitate Barajul mintal Alogia Salata de cuvinte

Tulb. ale Procesului Gndirii Abstractizarea perturbat Gndire Magic Avoliie

Simptome Prodromale Simptome Premorbide

Afectul

Abordarea Pacientului Examinarea Psihiatric Detectarea prezenei i naturii simptomelor psihotice Investigarea dispoziiei, afectului, procesului i coninutului gndirii a

Istoricul Psihiatric Semne i simptome Prodromale vs. Premorbide Prezentarea clinic

Examinarea Fizic i Paraclinic

Algoritm Diagnostic al PsihozeiSimptome PsihoticeSimptome Afective Fr Simptome AfectiveFr Simptome Reziduale

Fr Simptome Reziduale

Simptome Reziduale

Simptome Reziduale

Tulb. SchizoafectivTulb. Bipolar i Depresiv Major

Tulb. Delirant

Simptome < 1 lun

Tulb. Psihotic Scurt

Simptome 1-6 luni

Tulb. schizofreniform

Simptome > 6 luni

PERSPECTIVA DEVELOPMENTALD E V E

PSIHOZ Disfuncie social Probleme ale cogniiei sociale

Mediu Mediu

LO P M E N T A L

Funcii de reglare

Mediu

Gene

Disfuncii

Mediu

Clasificarea Tulb. Psihotice la copil i asolescent n funcie de vrst i stadiul developmental Psihozele cu instalare foarte precoce sub vrsta de 10 ani Psihozele prepubertare - 10-13 ani Psihozele adolescenei 14-19 ani

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Clinic se caracterizeaz prin izolare, care poate s ating nivelul unei retrageri autiste. n spatele acestei evitri a contactului social poate exista o profund angoas relaional, o inhibiie global i o dimensiune depresiv Pot exista oscilaii afective cu alternan de la disforie, repliere pe sine, ntrerupte de accese impulsive sau o excitaie, realiznd tabloul unei psihoze afective

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Instabilitatea poate fi major, dnd aspectul unui contact extrem de fugitiv i o mare dispersie a activitilor Produciile imaginative necontrolate pun problema delirului la copilul de peste 6 ani, subliniind confuzia dintre lumea real i cea imaginar Temele se axeaz pe corporalitate i funcionarea acesteia sau a unui organ

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Pot apare uneori idei delirante de persecuie, de regul fugitiv, prost definite, neavnd un caracter sistematizat Frecvent apare impresia de omnipoten, de posedare a unei puteri destructive Sau un delir de reverie cu teme fantastice de filiaie ilustr

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani)

Convingerea n veridicitatea delirului nu este ns tot timpul absolut Relatrile pot lua uneori un caracter ludic, copilul fiind n acelai timp i actor i spectator, pstrnd pn la un punct relaia cu realitatea

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Pot fi prezente i halucinaiile decelabile prin comportamentul copilului care se oprete brusc i ascult ceva, fixeaz un obiect imaginar, pronun cteva cuvinte rupte din context sau i astup cu minile urechile sau ochii Actele impulsive, raptusurile autoagresive imprevizibile, cu aspect bizar sunt dese

Psihozele perioadei de laten (6-12 ani) Manifestrile fobice i obsesionale, care se pot organiza n ritualuri fr rezisten interioar, pierznd treptat caracterul de trire ilogic, parazit i fr critic, pot nsoi tabloul clinic la unii pacieni

Pot de asemenea s prezinte o prozodie particular, o alternan de mutism cu logoree, respectiv posturi inadecvate

Psihozele specifice adolescenei Regsim particulariti semiologice date de preocuprile centrale ale acestei etape developmentale Exist riscul fie a diagnosticrii excesive , fie a subdiagnosticrii deoarece unele manifestri retragerea social, excentritile comportamentale pot s apar la aceast categorie de vrst i n afara unei stri psihotice

Psihozele specifice adolescenei Elementele clinice sunt dominate de o mare labilitate afectiv, cu oscilaii de la depresie la excitaie de alur maniacal Constant apare izolarea social i lungi momente de reverie Suspiciunea unei stri psihotice este rentrit de existena unor reacii infantile bizare, uneori extremiste

Psihozele specifice adolesceneiApare lupta adolescentului cu angoasa depersonalizriiComportamentul adolescentului psihotic este apreciat ca fiind haotic, fr scop real Acestor caracteristici li se adaug de cele mai multe ori fenomene de regresie adolescentul recurge uneori la defense de tip primitiv, precum negarea i mecanismele infantile de introiecie i proiecie

CLASIFICAREA DSM IV. pentru SCHIZOFRENIE i alte TULBURRI PSIHOTICE Schizofrenia Tulburarea schizofreniform Tulburarea delirant Tulburarea psihotic scurt Tulburarea psihotic indus-Folie a deux Tulburarea schizoafectiv Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale Tulburarea psihotic indus de o substan Tulburarea psihotic fr alt specificaie

Tulburarea schizofreniform Prezint simptome identice cu ale schizofreniei, durata fiind ns de cel puin 1-6 luni, aceasta fiind intermediar ntre tulburarea psihotic scurt i schizofrenie 1/3 din cazuri se remit, iar 2/3 vor progresa spre schizofrenie Funcionarea premorbid e bun

Tulburarea delirant Se caracterizeaz prin prezena ideilor delirante nonbizare, care provin din experienele vieii cotidiene Durata e de cel puin 1 lun Funcionarea nu e afectat semnificativ

Tulburarea psihotic scurtSimptomatologia delirant dureaz sub 1 lun

Se caracterizeaz prin debutul brusc al simptomelor psihotice pozitive sau a comportamentului catatonic sau dezorganizaCu durata de cel puin 1 zi 1 lun, cu revenire la nivelul anterior de funcionare

Tabloul clinic se poate nsoi de confuzie

Tulburarea psihotic indusApare cnd o persoan care triete ntr-o legtur strns cu alta, preia delirul inductorului-posesorul delirului primar Dac relaia cu inductorul e ntrerupt, delirul diminueaz treptat sau dispare

Tulburarea schizoafectivPresupune existena concomitent a unui episod afectiv cu simptomele fazei active a schizofreniei Delirurile i halucinaiile trebuie s fie prezente cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective notabile

SCHIZOFRENIA

SCHIZOFRENIAFaza activ Prezena a minim 2 simptome pe perioada de 1 lun: 1. delir 2. halucinaii 3. limbaj dezorganizat 4. comportament dezorganizat 5. simptome negative (afect tocit, apato-abulie)

SCHIZOFRENIADeteriorare marcat n fc. social Simptome min. 6 luni / simpt. fazei acute min. 1 lun Perioade prodromale i reziduale Epidemiologie Prevalen de 50 x mai < ca instalarea schizofreniei la aduli Raport crescut biei / fete Instalare mai timpurie la biei Predominan masculin

SCHIZOFRENIAClinic

HALUCINAII

SIMPTOME +

DELIR

TULB. GNDIRE

SCHIZOFRENIA

SIMPTOME -

AFECT TOCIT

LIPS MOTIVAIE

ALOGIE

Schizofrenia: Etiologie Genetica Concordana la monozigoi de 50% vs. dizigoti 10% Mutaii de novo

Factori Environmentali Intrauterin trim I i II: Infecii Virale, Expunere la droguri Sarcina trimestrul III: Hipertensiune, Diuretice

Anomalii Neurologice Scderea volumului / activitii cortexului pre-frontal; mrirea ventriculului lateral i al 3 lea; densitatea cerebral sczut; volum sczut al hipocampului, amygdalei Micri sacadate ale globilor oculari (poor smooth visual persuit)

Anomalii ale Neurotransmitorilor: Dopamin, NorEpinefrin, Glutamat

SCHIZOFRENIANeuroimagistica : Scdere a substanei cenuii corticale Mai ales n regiunea frontal i temporal

Etiologie Factori genetici Anomalii citogenetice Expansiunea poliglutaminei Polimorfism al recept. D4 dopaminergic

SCHIZOFRENIAAgregare familial crescut Prini cu schizofrenie high risk Factori de risc Complicaii obstetricale Pubertatea Semne neurologice Alte condiii medicale(epilepsie- lob temporal) Factori infecioi i autoimuni

Teoria Dopaminergic a SchizofrenieiCalea Hiperdopaminergic Calea Hipodopaminergic

Normal

Simptome Pozitive

Simptome Negative

Ipoteza Dopaminergic a SchizofrenieiNeuronii DOPAMINERGICI MEZOCORTICALI HIPOCAMP Aferene-

AMIGDALA

Neuronii DOPAMINERGICI MEZOLIMBICI

ASPECTE DEVELOPMENTALE ALE SCHIZOFRENIEI LA COPIL

Aspecte developmentale ale schizofreniei la copil Exist diferene developmentale cantitative i calitative semnificative n cazul schizofreniei la copil Fiind vizibile mai ales n cazurile de schizofrenie cu instalare foarte precoce (debut sub 10 ani) Se remarc particulariti clinice i o varietate developmental a simptomelor

Aspecte developmentale ale schizofreniei la copil 2 tipuri de SZ la copil i adolescent : 1. poate fi diagnosticat simptomatologiei la adult clar utiliznd prototipul

Al 2 lea, fiind complicat de o tulb. developmental complex adiional, care modific expresia simptomelor, in fx de vrst i stadiul developmental

Caracteristici premorbide

Personalitatea premorbid se caracterizeaz printrun tablou predominat de retragere, introversie, timiditate, sensibilitate excesiv i anxietate. Premorbid apar o serie de deficite neurobiologice i neurodevelopmentale

Caracteristici premorbide simptomele categorii: premorbide au fost mprite n 2

Introversive (mutism, lentoare, izolare anxietate, simpt. obsesiv- compulsive)

social,

Extraversive (comportament hiperkinetic, antisocial, agresivit., refuz colar)

Caracteristici premorbide

n ambele grupe (cu debut nainte i dup 14 ani) : predomin simpt. intraversive Tulb. Premorbide-4 subgrupe: tulb. developmentale, de conduit, deficiene de nvare, tulb. emoionale S-a observat tendina ca nti s apar tulb. developmental, apoi tulb. de conduit, tulb. emoional i apoi deficienele de nvare

Anomalii premorbide Premorbid apar deficiene developmentale mai ales n SZ cu debut precoce i prepubertar Astfel 70% din copiii ce prezint SZ cu debut < 10 ani, au prezentat ntrziere n achiz. limbajului i deficit motor

> 1/3 din copii au prezentat un istoric de simpt. autiste, 17% au ntrunit criterii pt autism sau TPD naintea debutului SZ

Psihopatologia naintea debutului psihotic - PREMORBIDTicuri PTSD ADHD Epilepsie S neuro soft Tulb Cond T Anxioase TOC T Emoionale

19%

3% 4% 6% 8%

16% 16% 16%

12%

SCHIZOFRENIAHalucinaii Auditive 80 % pacieni Vizuale - 50 % pacieni Tactile - % mai sczut DeliruriMai rar ca la aduli De persecuie, somatice

Privite ca percepii fr stimuli corespunztori din exterior H sunt dificil de identificat la copiii cu vrste mici(3-4 ani) Trebuie difereniate de crezurile n figuri de fantezie i imaginaie La copiii mici apar halucinaii tranzitorii vizuale i/sau tactile (H sunt mai fluide, mai puin complexe)

Halucinaiile colarii prezint precum adolescenii, H mai persistente, asociate mai puternic cu o psihopatologie semnificativ n SZ la copil apar n 80% din cazuri H auditive Voci imperative, la pers a II a sau la persoana a III a, descrise de Schneider, comentative la adresa pacientului

Delirurile Convingeri false care se menin chiar i n faa unor evidene contradictorii clare Weinberger (1997) a propus un model developmental, care implic un defect la nivelul sistemului dopaminergic mezocortical, duce la o activare prefrontal redus i la o simptomatologie pozitiv Factorii developmentali influeneaz manifestarea delirurilor din cadrul SZ la copil

Delirurile Copiii mici: deliruri tipice cu figuri de fantezie colarii: D mai puin complexe i nesistematizate, centrate pe tulb. de identitate sau hipocondriace, persecutorii, de grandoare

Adolescenii: D, cu teme persecutorii sau de grandoare D apar i n cadrul bolilor cu cauze organice, n tulb. bipolare i n depresia psihotic

Tulburrile de gndire Obsevm pierderea asociaiilor, limbajul incoerent Fuga de idei Barajul mintal, prin ntreruperi n limbaj Ecolalia, srcirea coninutului gndirii Gndirea knights move ca la ah, pacientul sare de la un ir al gndirii la altul

Vrsta precoce a debutului SZ la copil se asociaz cu niveluri mai ridicate ale T. de gndire i cu un prognostic mai prost

Varietatea developmental a simptomelor psihotice n cazurile de SZ cu debut n adolescen apar mai puine deliruri bine sistematizate, mai puine halucinaii auditive dect n cazurile de SZ ale adultului n majoritatea cazurilor de SZ cu debut precoce n copilrie, apare debutul insidios i prezena premorbid a simptomelor psihiatrice nespecifice, cu 2-3 ani naintea apariiei simptomelor psihotice

Simptome pozitive & negative Se observ o asociere liniar pozitiv ntre simptomele pozitive (halucinaii) i vrst, Qi nainte de 13 ani localizarea vocilor este preponderent intern, iar la copiii mai mari, ea este preponderent extern simptomele negative apar des la copiii cu vrste mai mici i la cei cu abiliti cognitive mai slabe

Debutul Schizofrenia cu debut foarte precoce(VEOS), cu debut nainte de 10 ani, reprezint o form mai rar i e asociat cu prognosticul cel mai prost. Schizofrenia cu debut precoce(EOS), cu debut dup 10 ani, dar nainte de adolescen, se asociaz cu un prognostic ceva mai bun. acei copii care prezint schizofrenie cu debut precoce, mai ales forma cu debut foarte precoce, prezint o predispoziie genetic mai mare

Schizofrenia cu debut foarte precoce sub vrsta de 10 ani Cazurile de schizofrenie cu debut foarte precoce sunt mai rare Raportul biei:fete este de 2:1 Debutul este insidios diagnosticul de schizofrenie se pune provizoriu pentru civa ani la copii sub 6 ani

Pre- i comorbiditi se ntlnete un istoric premorbid sugestiv de TPD, comorbiditi precum tulburri de conduit, TOS, trsturi de personalitate schizoide i schizotipale i depresia frecvent ntrzieri n achiziia limbajului, ntrzieri motorii, hipotonie, rspunsuri inadecvate la mediul nconjurtor

Pre- i comorbiditi Gillberg(1996) descrie premorbid sindromul fenomenologic DAMP (deficite de atenie, ale controlului motor i percepiei) Att pre- ct i comorbid pot apare fluctuaii afective, iar 10% dintre cazurile severe de depresie care apar n copilria timpurie constituie precursori ai schizofreniei

PROGNOSTIC SI EVOLUTIA DIAGNOSTICULUI

Prognostic Studiile longitudinale efectuate prezint o tendin a cazurilor diagnosticate cu SZ s fie rediagnosticate dup civa ani cu tulburare bipolar Alte studii au regsit un grad nalt de stabilitate a diagnosticului de schizofrenie cu debut foarte precoce din copilrie pn n perioada adult

Schizofrenia cu debut n adolescen (13-19 ani) Incidena schizofreniei cu debut n adolescen este de 50 de ori mai sczut naintea vrstei de 15 ani dect dup

Raportul biei : fete este de 1,9 : 1 Debutul tinde s fie acut spre deosebire de debutul mai insidios ntlnit la formele de schizofrenie cu debut precoce

Evoluie diagnostic & Prognostic 35% dintre cei cu diagnosticul de SZ pus n adolescen se regsesc la vrste cuprinse ntre 20-30 ani, cu acelai diagnostic 13% au fost diagnosticai cu alcoolism cronic, 13% cu tulburare de personalitate tip borderline i cu psihoz atipic 50-60% au rmas n categoria de diagnostic de tulburri din spectru schizofreniei. Prognosticul psihosocial este prost

Forme clinice ale schizofreniei cu debut n adolescen Schizofrenia-Forma simpl Schizofrenia-Forma hebefrenic (dezorganizat) Schizofrenia-Forma catatonic Schizofrenia-Forma paranoid Schizofrenia rezidual Schizofrenia-tipul nedifereniat

Schizofrenia: Subtipuri Nedifereniat ParanoidCaracteristici din mai multe > subtipuriDeliruri persecutorii sistematizate, debut la vrste mai mari funcionare mai bun

Rezidual

Un episod psihotic anterior, simpt. Negative subsecvente, simpt pozitiveLimbaj incoerent, grimase faciale, rspunsuri emoionale necorespunztoare

Dezorganizat

Catatonic

Stupor sau agitatie extrem, posturi bizare (flexibilitate ceroas)

Validitatea diagnostic a schizofreniei Validitatea diagnostic a SZ se confirm prin continuitatea tulburrii n timp Continuitatea diagnostic se regsete n cazul: debutului insidios, slabei funcionri premorbide, n absena simptomelor afective semnificative

Diagnosticul diferenialLa vrste mici Cu Autismul infantil, Tulburarea Asperger anamneza face diferena- SZ nu debuteaz n primele 30 luni de via Retardul mintal n cazul cruia poate s apar agitaia psihomotorie bizar, anamneza ns deceleaz modificarea din viaa copilului care e responsabil pentru acest comportament

Diagnosticul diferenial SZ La Adolescent Cu Toate Tulb. Psihotice cu etiologie organic toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epilepticinvestigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul Episoadele maniacale sau depresive cu elemente psihotice numai factorul timp le va diferenia Tulburarea Pervaziv de Dezvoltare- debutul bolii n primii 3 ani de via

Diagnosticul diferenial SZ La Adolescent Cu ADHD-ul din cauza agitaiei psihomotorii dar absena caracterului bizar i lipsa halucinaiilor n ADHD orienteaz dg. Tulb. De conduit pacientul e coerent i nu prezint simptome pozitive ca n SZ Tulb.disociativ prezena traumelor n antc. face dif.

PTSD TOC

COPIII PRINILOR PSIHOTICI

VULNERABILITATEA PENTRU PSIHOZ

Vulnerabilitatea la PSIHOZ din perspectiva Psihopatologiei Developmentale

Expunere la risc

Dimensiune temporal Perioade vulnerabile

COPIII PRINILOR PSIHOTICI

RISC CRESCUT:

de a dezvoltaPSIHOPATOLOGIE

Riscuri cumulative

Mama e psihotic

Nu au beneficiat de o ngrijire adecvat

Calitatea parentingului sczut

PROGNOSTIC Se remarc un prognostic mai sever pt cazurile cu VEOS sau cu un DUP mai lung i n cazurile cu simptome predominant negative Se nregistreaz un prognostic favorabil pt cazurile cu un debut acut, cu simptome predominant pozitive i o funcionare premorbid bun

TRATAMENTPsihoeducaie familie i pacient Counseling parental Terapie individual Terapie de familie Suport social Terapie ocupaional Plan educaional individualizat

Dezvoltarea Tratamentelor Medicamentoase n Tulb. Psihotice30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 05

ECT

Thioridazin Trifluoperazin Fluphenazin Perphenazin Haloperidol Loxapine Chlorpromazine Antipsihotice Tipice

Clozapin Risperidon Olanzapin Quetiapin Ziprasidon

Antipsihotice Atipice

Stabilizator al Sist. Dopamin-serotonin: aripiprazole

Antipsihoticele TipiceClasificareFenotiazine

PrototipClorpromazin (Torazin) Flufenazin (Prolixin)Perfenazin (Trilafon)

Alifatice Piperazin

Piperidin

Tioridazin (Mellaril)Mesoridazin (Serentil)

Butirofenone

Haloperidol (Haldol) Pimozid (Orap) Thiotixen (Navane)) Loxapin (Loxitane) Molindone (Moban)

Tioxantine Dibenzoxazepin Dihidroindolone

Antipsihotice AtipiceClasificareDibenzodiazepine Benzisoazole Thienbenzodiazepine Dibenzthiazepine Benzisothiazolyl Piperazinyl quinolinone

PrototipClozapin (Clozaril) Risperidon (Risperdal) Olanzapin (Zyprexa) Quetiapin (Seroquel) Ziprasidon (Geodon) Aripiprazol (Abilify)

Activitatea la nivelul receptorilor D2D2 receptor

activare Agonist (dopamin)

Non activareAntagonist (haloperidol)

Agonist parial (aripiprazole)

Activare parial