Psihologia Medicala

PARTEA a II -a

PSIHOLOGIA MEDICAL

3.1. OBIECTUL DE STUDIU 3.1.1. Privire istoric

Ramur aplicativ a psihologiei, avnd n centrul preocuprilor sale problematica bolii, a suferinei n complexitatea aspectelor ei bio-psiho-sociale, psihologia medical este o tiin nou, aflat nc n curs de delimitare a domeniului, a principiilor , legitilor i metodologiilor proprii. Dei unele preocupri practice care au nsoit terapeutica general i unele referine teoretice snt att de vechi nct le ntlnim n scrieri ale antichitii, teorii nchegate, abordri practice organizate gsim doar n ultima sut de ani. Psihologia general se constituie ca tiin de-abia n urm cu 120 de ani iar psihologia medical ncepe s se contureze, s se structureze dup aceea ca disciplin cu precdere aplicativ, la intersecia dintre medicin, pe de o parte, i psihologia social, pe de alt parte. Aria sa problematic continu s fie controversat i, de aceea, definiiile date de ctre diveri autori sunt mai mult definiii de lucru.Psihologia medical se ocup, pe de o parte, cu studiul reaciei i atitudinii omului aflat n situaia de boal, iar pe de alt parte, cu studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se cristalizeaz i se dezvolt n jurul bolnavului, ca personalitate integral bio-psiho-socio-cultural.nc din cele mai vechi timpuri s-a constatat c, n situaia de boal, subiecii reacioneaz i se comport n moduri foarte diferte, iar modul n care fiecare i percepe boala i reacioneaz la ea, are o importan deosebit pentru reuita actului medical. De aceea, psihologia medical reclam din partea personalului medico-sanitar cunoaterea nu numai a bolii n sine, ci i a strii psihice a pacientului. Ct privete sistemul de relaii interpersonale care se cristalizeaz n jurul situaiei de boal a subiectului, aceasta are un caracter foarte diversificat. Astfel, putem distinge mai multe tipuri de relaii cum ar fi: - relaia medic-bolnav ca relaie central; - relaia bolnav-personal medical mediu i auxiliar (asisenta medical, infirmiera); - relaia bolnav-mediu spitalicesc (reacia bolnavului la mediul din spital); - relaia bolnav-familie; - relaia dintre membrii familiei n jurul bolnavului.Fiecare din aceste relaii pot exercita o influen pozitiv sau negativ asupra actului medical, de aceea, se impune buna lor cunoatere de ctre personalul medical. Scopul principal al nsuirii i aplicrii psihologiei medicale const n a mobiliza dorina i voina bolnavului pentru a lupa cu boala i pentru a colabora activ la ameliorarea sau vindecarea ei.Psihologia medical cere ca, alturi de tratamentul specific de baz (medicamentos sau chirurgical) s se realizeze i un tratament de ordin psihologic, prin metode psihoterapeutice, pentru a diminua suferina, a nltura teama de moarte, rednd pacientului optimismul realist i ncrederea n reuita actului medical. Baza metodologic teoretic i practic a psihologiei medicale o constituie principiul unitii psiho-somatice (dependena strii i dinamicii psihice de starea organismului i invers, influena activ a strilor psihice asupra procesualiii i strii organismului).Autorii de nceput (pionierii) ai acestui domeniu au considerat ca probleme ale psihologiei medicale pe cele ce, de fapt, fceau obiectul de studiu al psihologiei generale (Lotze-1852) sau psihopatologiei (Witmer-1908). Pe aceeai poziie,Janet(1926) consider c n cmpul de activitate al psihologiei medicale intr, ca probleme centrale, cele ale psihologiei i psihopatologiei iar Heuzer(1966) cele ale psihosomaticii.Delay i Pichot (1964) n lucrarea Abrege de psychologie, pe lng o abordare larg a personalitii, se opresc analitic i explicativ asupra unor aspecte centrale ale psihologiei medicale, aa cum ar fi relaia medic-bolnav, starea de boal, contribuind din plin la conturarea domeniului acestei tiine. Pe aceeai linie se nscriu i Doyle, Kretschmer, Lagache, Wallon, etc. Aa cum s-a vzut, deja, deci exist (i este foarte normal s fie aa) interferene i intersecii ale acestor domenii, amintite mai sus, cu domeniul psihologiei medicale, aceasta nu se identific cu ele (Ionescu, 1973), domeniul psihologia medical avnd datoria i meritul de a milita pentru a restitui bolnavului caracterul su unitar somato-psiho-social, n ansamblul dinamic al personalitii sale.Autorul citat mai sus consider c, indiferent de accepiune, psihologia medical trebuie s acopere clar domeniul centrat pe studiul variatele aspecte ale reaciei insului la boal, ale relaiei medic-bolnav, ca i ale tratamentelor psihologice. Athanasiu (1983) amintete despre psihologie i medicin i, n acelai timp despre psihologia medicinei ca i despre psihologia medical susinnd astfel sfera larg dar, n acelai timp circumscris acestor domenii ale preocuprilor psihologiei medicale considernd ca probleme centrale ale acesteia urmtoarele: psihologia profesiei medicale; psihologia suferinei umane cu referire la strile de boal, cele terminale, psihologia clipei de moarte etc. relaia medic-bolnav.Nicolau, Golu i Percek (1985) consider c psihologia medical se ocup cu: studiul reaciei i atitudinii omului bolnav; studiul sistemului de relaii interpersonale i al climatului psihosocial care se formeaz n jurul bolnavului.

3.1.2. Teme fundamentale ale psihologiei medicaleCredem, c experiena acumulat i sistematizat pn n prezent, ne permite s considerm psihologia madical, ca ramur aplicat a psihologiei, ca domeniu de studiu i aplicabilitate a informaiilor, deprinderilor i abilitilor referitoare la: starea de boal viznd fenomenologia complex a tririlor specifice, subiective a acesteia boala ca impas existenial major cu consecine asupra bolnavului i grupului social; personalitate i boal, moduri de reacie la situaia de suferin; sindroame patologice i psihopatologice mai frecvente; relaia medic-bolnav ca relaie fundamental a actului terapeutic (avnd o deschidere i mai mare n cadrul extins al relaiei personal sanitar-bolnav); relaia bolnav-mediu spitalicesc (hospitalismul-adaptare/inadaptarea la acest mediu), sub urmtoarele aspecte- urmrile izolrii n plan psihic, relaia bolnav-ceilali bolnavi, relaia i reacia bolnavului la bolile celorlali i la suferin, relaia bolnav-familie i intrafamilial; aspecte care pot influena pozitiv sau negativ starea bolnavului i deci terapia bolii; aspecte patologice ale vrstelor i sexelor; cile i metodele cele mai potrivite, fireti i eficiente pentru tratamentul strii de boal viznd aspectele complexe ale existenei bio-psiho-sociale ale bolnavului; aspectele profilactice (de educaie sanitar i mai ales de pregtire psihologic ale lucrtorilor din domeniul sanitar; strile finale, momentele i tematica morii, n general.

3.1.3. Sarcinile i principiile psihologiei medicale Avnd n vedere c starea psihic poate influena evoluia bolii, credem c scopul (i principiul) de baz al psihologiei medicale, n ceea ce privete considerarea bolii i terapiei, este acela al mobilizrii resurselor psihice ale individului (afective, motivaionale, volitive, informaionale etc.) n lupta cu boala, n vederea ameliorrii sau vindecrii acesteia. Nu putem omite scopurile i sarcinile de informare privind boala n vederea prevenirii acesteia, n vederea formrii unei opinii, unei atitudini (mentaliti) de acceptare, nelegere i mai ales solidaritate fa de bolnav i eliminarea sau cel puin restrngerea drastic a atitudinilor de rejecie i intoleran care se mai ntlnesc fa de unele boli sau unii bolnavi (sida, cancer, etc), izvorte, n principal , din ignoran i incultur psihologic i medical. Putem stabili apoi, o serie de principii ale activitii specifice domeniului psihologiei medicale, derivnd din cele de mai sus: acordul deplin al bolnavului pentru investigaii i cunoaterea strii lui de boal; discreie total privind aspectele intime i personale ale bolnavului; respectarea demnitii i condiiei lui, indiferent de situaia i starea n care se afl; tact i responsabilitate, aa nct, dac nu putem s-i ameliorm sau s-i vindecm suferina, cel puin s nu o accentum; acord deplin i deci accepia de cooperare sub aspectul terapeutic (mai ales cel psihoterapeutic).

3.1.4. Relaiile psihologiei medicale cu tiinele psihologice, sociale i medicaleDelimitndu-i domeniul de studiu i activitate ntr-o zon a interdisciplinaritii, psihologia medical este, n esen, psihologia aplicat domeniului medical (psihologie i medicin) dar are strnse confluene i cu o serie de alte tiine aa cum vom ncerca s prezentm n continuare.Psihologia clinic, cea mai apropiat de psihologia medical, este tiina care studiaz modificrile psihice n situaii concrete de boal, n condiii de internare ale bolnavilor, cu orientare specific privind aspectul sau natura afeciunii lor. Astfel, aspectele de diagnoz, metodologie terapeutic i altele, snt specifice fiecrei specialiti clinice (interne,chirurgie, contagioase, neonatologie, recuperare, etc).Ea se centreaz pe sudiul conduitei i al modalitii de a reaciona al personaliii umane n situaii neobinuite, critice, urmrind s identifice procedeele de intervenie psihoterapeutic, de suport i consiliere, de mobilizare a forelor bolnavului pentru eficientizarea demersurilor terapeutice. Psihopatologia, considerat de unii autori mai degrab ca ramur a psihiatriei dect a psihologiei, are drept domeniu de activitate studiul tulburrilor psihice, cunoaterea mecanismelor manifestrii acestora, a cauzelor apariiei i evoluiei lor, acoperind, ca domeniu de activitate, clinica psihiatric.Psihiatria care, dei ramur a tiinelor medicale, are ca domeniu de studiu i activitate, bolile psihice sub toate formele n care se manifest, cauzele i mecanismele declanrii i evoluiei lor,diagnoza, tratamentul i prevenia acestora.Psihofiziologia, neurofiziologia, neuropsihologia ca tiine cu domenii, n mare msur, suprapuse avnd n centrul preocuprilor lor, activitatea sistemului nervos (n special a sistemului nervos central- S.N.C.-), i a disfunciilor specifice n diverse stri alterate de sanatate i care pot explica i ajuta la nelegerea i tratarea diverselor suferine.Fiind substratul material al psihicului, S.N.C. este punctul de legtur ntre fizic i psihic, zona unde se constituie o nou disciplin care se numete psihosomatic i care este strns corelat i cu psihologia medical.Biologia ca stiin general despre tot ce este viu, despre om ca existen fizic i, n acelai timp, ca fundament pentru dimensiunea lui psihic.Filozofia, tiina universal privind existena, privind umanitatea i problemele ei, tiin din care s-a desprins psihologia n urm cu aproximativ 150 de aniSociologia ca stiin despre societate, despre relaiile normale dar i disfuncionale n cadrul grupului social, despre devian i, implicit, despre boal i suferin. Psihologia social mediaz i armonizeaz aceste relaii complexe ale psihologiei medicale cu sociologia.Antropologia, tiina cea mai cupriztoare despre om , privind apariia, evoluia, adaptarea acestuia, rostul, rolul i destinul(viitorul, aa cum poate fi prefigurat) fiinei umane.Este clar c putem gsi i alte relatii ale psihologiei medicale, n primul rnd cu alte ramuri ale psihologiei cum ar fi: psihodiagnosticul, psihoterapia, psihologia dezvoltrii, psihopedagogia dar i cu tiine cum ar fi: pedagogia (metodologia predrii-nvrii), chimia, fizica, matematica, (ingineria, suportul tehnic, i de substane, medicaia), etc.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Definii psihilogia medical i evideniai relaiile ei cu alte tiine, Evideniai principalele teme ale psihologiei medicale

3.2. DIMENSIUNILE PSIHOLOGICE ALE OMULUI BOLNAV

3.2.1.Personalitate i boal Omul ca personalitate trebuie considerat n dimensiunile lui biologice, fiziologice, psihice, sociale i culturale. De aceea marea majoritate a celor ce au abordat tematica psihologiei medicale i, implicit, a bolii snt de acord c orice tulburare a strii lui de sntate, indiferent de form i etiologie, este o stare de impas bio-psiho-socio-cultural. Indiferent dac boala este fizic sau psihic, suferina este trit n plan psihic i este un complex de stri i semnificaii, senzaii i percepii, reprezentri, raionamente, supoziii, toate sub semnul disperrii i speranei, toate trite i reiterate mintal pn la uzur, la niveluri de intensitate specifice gravitii situaiei i sensibilitii bolnavului. ntotdeauna aceste stri induc dereglri mai mult sau mai puin accentuate n plan social i cultural. Este tiut faptul c starea de boal limiteaz (pn la dispariie) capacitatea de munc a bolnavului, participarea la viaa comunitii, la cultur, schimb efectiv modul de via, impunnd o mulime de interdicii, un anume regim alimentar, de efort, etc. Diferenele de structur, dinamic i nivel de dezvoltare ale personalitii dau, n anumite limite, diferene specifice de reactivitate a persoanei la boli. De aceea se spune c trebuie s vorbim despre bolnavi i nu despre boli. Chiar ncadrai n aceeai entitate nosologic (avnd acelai diagnostic), bolnavii au manifestri, simptome, uor sau sensibil diferite, reacioneaz diferit la unele medicamente aa nct notele de specificitate, de individualitate impun o abordare n aceeai manier. Tot mai mult se tinde spre a considera persoana bolnav nu doar ca pe un pacient ntr-un pat de spital ci ca pe o existen uman cu toat problematica amintit mai sus. W.Stern, n viziune personalist face net distincia ntre aspectele fizice i cele psihice, ntre persoan ca existen biologic i persoan ca existen psihologic, stabilind n acelai timp fundamentele bio-fiziologice ale personalitii i unitatea lor cu cele psihice, lansnd, astfel invitaia, pentru medicin, de a se orienta pe persoan i problemele acesteia. Pornind de pe aceste baze teoretice, Th. Brugs fundamenteaz o teorie a medicinii persoanei n care invit la individualizarea examinrii, diagnosticrii i tratrii bolnavului, toate considerate n viziunea unitar, specific asupra vieii umane, viziune n care prile, laturile existenei constituie un ntreg inseparabil. Sensul vieii este dat de scopuri, eluri i idealuri, activitatea psihic are ntotdeauna finalitate teleologic (nu se poate explica doar cauzal-determinativ; nu considerm doar punctul de pornire ci i cel ctre care tinde). Proprietatea de achiziie de informaie,de conservare a acesteia n structuri funcional-instrumentale tot mai complexe i eficiente asigurnd dezvoltarea personalitii (de ex.: memoria-capacitate de engramare i stocare; inteligena ca aptitudine reglativ-rezolutiv, etc), este ntotdeauna susinut i condiionat neurofiziologic, demonstrnd unitatea bio-psihic a persoanei. Chiar rezonana specific la boal poart pecetea specificitii i originalitii acestei structuri complexe, bio-psiho-socio-culturale. Persoana, spune Stern, acioneaz i reacioneaz ntr-un mod care pstreaz, n linii mari, modelul general-uman dar cu coloratur specific propriei personaliti. De aceea insist pe ideea considerrii omului, n orice situaie s-ar afla, mai ales n cea de boal, ca unitate psiho-fiziologic avnd urmtoarele caracteristici fundamentale: -existen, ca unitate n multiplicitate; -activitate, ca efort de adaptare (cu finalitate adaptativ): -specificitate, ca individualitate i originalitate. Persoana urmreste att scopuri personale ct i suprapersonale (legate de ceilali) sau chiar scopuri abstracte, devenind un veritabil sistem de scopuri pe linia adaptrii la mediu. Desigur, adaptarea, deci atingerea scopurilor, nu este uoar, presupune efort susinut, adesea n condiiile unei anumite conflictualiti. Contiina, n psihologia personalist, este rezultatul acestui conflict de adaptare, rezultatul conflictului dintre persoan i lume, dintre persoan i mediu.Contiina este oglinda n care se reflect att persoana (subiectul) ct i mediul fizic i social (obiectul), aceast reflectare devenind i condiie i punct de plecare n rezolvarea sau controlul conflictului. Astfel, reflectarea este predominant egocentric, tinznd s serveasc mai ales subiectul i este, de asemenea, cnd obiectiv, cnd subiectiv, funcie de necesitile de moment n aplanarea conflictului.

3.2.2. Incontientul n structura persoanei, (instanele psihicului)Teoriile moderne privind persoana i personalitatea snt construite n mare msur pe modelul funcional dinamic - stratificat al psihicului, pe cele trei niveluri: incontient, precontient (subcontient) i contient. ncepem prezentarea lor cu incontientul i pentru c acest nivel va fi abordat n mod special dar i din dorina de a respecta ordinea apariiei i dezvoltrii filogenetice i ontogenetice a acestor componente ale psihicului.Incontientul, a crui semnificaie s-a schimbat i mbogit sensibil de-a lungul timpului, de la sensul strict devalorizant (de depozitar al structurilor patologice, disociate i disociative, instincte primare i primatul acestora n viaa psihic), la nelesuri i semnificaii diverse, complexe care fundamenteaz i valorizeaz viaa psihic. Cuprinznd mai ales aspectele bazale ale psihicului: instinctele, trebuinele primare, tendinele motrice, mecanismele i automatismele psiho-fiziologice (ex. cele ce controleaz funcionarea organelor interne proprii), obinuinele, gndurile i tririle foarte intime, ascunse, stri sufleteti vechi, din prima copilrie, incontientul este izvorul energiei psihicului, punctul de pornire al identificrii de Sine, premis pentru structurarea Eu-ului ca nucleu central al personalitii i contiin despre unitatea i unicitatea persoanei i a Supra-Eu-ului ca cenzur de nivel moral-valoric.ncercnd s schieze o teorie evolutiv (filo i ontogenetic), P. Janet afirm c viaa psihic se dezvolt mbogindu-se, elementele vechi nefiind eliminate ci integrate i subordonate celor noi. Astfel, incontientul funcional (legat de automatismele psihofiziologice) i cel afectiv snt efecte ale experienei ancestrale, n timp ce secvenele automatizate ale activitii (reflexele condiionate, deprinderile) snt efectele experienei individuale. Incontientul se contureaz ca expresie a forelor conservatoare menite s reediteze aciunile utile dar uoare, automatizate, ce se realizeaz fr efort contient, raional i voluntar sau motivaional-superior ci, mai ales, de manier impulsiv. n linii mari aceast teorie ni se pare corect ntruct tim c, la acest nivel, aciunea structurilor motivaiei i afectivitii bazale (trebuinele primare i coloratura lor emoional) determin cu precdere declanarea mecanismelor de satisfacere si reechilibrare specifice, cele instinctive, reflex necondiionate care scap n cea mai mare msur controlului voluntar-contient, cele impulsive.Contiina, afirm Janet, este expresia tendinei de progres a vieii sufleteti, de adaptare la noutate, la situaii contrastante sau conflictuale. Ea este o sintez activ a proceselor i funciilor psihice la un nivel complex (superior de reglaj, de cunoatere, motivaional, volitiv, valoric), opunndu-se incontientului n sensul lurii lui sub control. Cele dou zone structural-funcionale ale psihicului, incontientul i contientul tind fiecare, de manier imperativ, s-i impun conduitele specifice dau natere uni conflict permenent (fluctuant ca intensitate), care activeaz i susine energetic viaa psihic. Apare, ca zon de trecere, ca zon tampon, subcontientul, sau precontientul care funcionez ca anticamer pentru contiin. Coninuturile psihice venind din incontient staioneaz aici pentru o sumar evaluare nainte de a primi aprobarea de a urca la nivel contient iar cele ce snt mpinse de contiin (pentru c snt amenintoare sau inacceptabile) ctre incontient rmn perioade lungi (unele toat viaa) la acest nivel subcontient.Tot n limbaj psihanalitic structura psihicului poate fi prezentat, evolutiv referindu-ne la instanele cu rol dinamizator - integrativ, astfel:-forele nnscute, instinctive, incontiente cuprinse n Sine, acionnd dup principiile incontientului;-forele structurilor superioare determinate socio-cultural, contiina moral, cuprinse n Supra-Eu, acionnd n contradicie cu cele ale Sinelui;-forele formate prin educaie, la nivel contient i precontient cuprinse n Eu, acionnd ca negociator ntre celelalte dou instane, reuind , n general, s le pun de acord, s le integreze.Sinele acionez dup principiul plcerii, cutnd s reitereze situaiile hedonice imediat, indiferent de situaie, orice ntrziere sau interdicie creind stri de frustrare, genernd tensiuni. SuperEgo tinde, tot n mod imperativ, s sancioneze, s inhibe sau s interzic multe din dorinele Sinelui pentru c nu snt conforme cu principiile morale, ajungndu-se la conflicte intrapsihice, uneori primejdioase. De exemplu, tuturor ne trec prin minte idei punitive, impulsuri in acest sens, atunci cnd cineva ne nedreptete (Sinele-Ce i-a da cteva !), dar, imediat, aceast instan (SuperEgo)iterzice actul de rspuns in aceast manier. Ego intervine prin mecanismele raionale, mediaz i, de regul armonizeaz cele dou instane opuse, reducnd sau soluionnd confictul intrapsihic.

3.2.3. Forme de reacie i aprare ale Eu-uluin contextul activitii reglativ- integrative, Eu-ul elaboreaz i pune n funciune o serie de procese i mecanisme de aprare pentru c, altfel, ar putea suferi diverse deteriorri n condiiile conflictuale n care mediaz. Dup Ana Freud () cele mai importante forme de aprare ale Eu-ului sunt:1) Represia, reprimarea sau refularea ca manifestare de excludere din contiin a tendinelor ce vin n contradicie cu normele social-morale. Tendinele refulate rmn sub presiune, fiind necesar mult energie psihic pentru a fi inhibate, interzise i meninute n aceast postur.2) Sublimarea,dirijarea sau canalizarea tendinelor inacceptate i inacceptabile pe direcia unei/unor tendine acceptate, asemntoare, apropiate; de exemplu energia instinctului sexual se poate consuma prin exerciiu fizic, prin creaie, etc, existnd chiar teorii ce ncearc explicarea i fundamentarea creatiei, a energiei acesteia, pornind de la mecanismele sublimrii. Trebuie spus ns c, acceptnd o anumit descrcare, variabil ca durat i cantitate funcie de caracteristicile de dinamic specifice persoanei, tendinele originale caut s revin n actualitate, s se manifeste sub forma lor autentic.3) Proiecia este modalitatea de exprimare a unor tendine inacceptabile atribuindu-le altora. Adoptm comportamente de persecutai, de victime pentru a ne ascunde propria agresivitate (neacceptat social). Dorim sexual o persoan i, pentru c nu ne rspunde satisfctor, jucm rolul de victim a abuzurilor acesteia.4) Supracompensarea, substituirea unei emoii prin alta, opus: a dragostei prin ur, a satisfaciei prin insatisfacie, etc, pornind de la caracteristica fundamental a structurilor afective, ambivalena. Emoiile snt triri pereche ce se produc n prile opuse ale aceleiai axe.5) Conversiunea, transformarea simptomului ntr-unul tot morbid dar care poate fi descifrat, neles. Oarecum asemntoare sublimrii, conversiunea canalizeaz energia tendinelor inacceptabile i periculoase pentru echilibrul psihic mai frecvent i mai intens pe canale vegetative i duce, astfel, mai ales la simptome pe care le numim histrionice. De exemplu, paralizia unui bra n histerie are sens autopunitiv pentru tendina (inacceptat de contiin) de revolt fat de soul agresiv, nepoliticos, lipsit de tandree. Mai explicit,soia neglijat, neputnd cere n mod deschis ateniile soului (acest mod de comportament i este interzis de propriile norme morale),face acest lucru prin reacii conversive: lein, este nervoas, plnge, etc, pe de o parte pentru ca soul s se orienteze mai mult ctre problemele ei, pe de alt parte ca form de autopedepsire i, nu n ultimul rnd, ca mecanism de descrcare tensional de moment.6) Substituia, ca form de deplasare a tendinei sau pulsiunii neacceptate spre alt persoan. De exemplu,dei este geloas sau invidioas, o persoan afirm adesea despre partener, coleg, prieten, etc c el manifest asemenea comportamente (nu sunt geloas, tu eti). 3.2.4. Instinctul vieii i al morii In concepia lui Freud, n funcionarea psihicului, extrem de imporatnte snt instinctele Sinelui(incontientului n acelai timp) i mai ales instinctele vieii i morii pe care le gsim n aceast instan. Primul dintre ele este de fapt un grup de instincte dintre care, mai importante snt cel sexual, de aprare, alimentar(de conservare a individului i a speciei). Fora cu care se manifest aceste instincte o numete libido i, cu ct aceasta este mai mare, persoana dispune de mai mult energie conservativ-adaptativ. Conflictul intrapsihic generat de opoziia contiinei fa de aceste instincte este i el mai mare, ducnd la diverse forme de dezvoltare, de orientare atitudinal-comportamental, de manifestri patologice. ntr-o ordine ontogenetic, psihanalitii consider c primul obiect al dragostei copilului este propria sa persoan, propriul corp, amintind de un libido autoorientat, narcisic, foarte apropiat, cel puin la aceast vrst, de instinctul de conservare. De asemenea, orientarea ulterioar a instinctului sexual poate fi ctre sine, adic autosexualitate, ctre sexul opus, adic heterosexualitate sau ctre persoane de acelai sex, adic homosexualitate. Realitatea procesului dezvoltrii ne evideniaz i structuri i mecanisme de reglaj suprior, cel puin la fel de importante ca cele ale incontientului, aa cum snt cele ale afectivittii i motivaiei suprioare, cele ale voinei, contiinei, etc( n relaie direct de for cu i fa de instincte pentru c numai aa pot contracara fora acestora).Copilria, spun psihanalitii, este dominat de insecuritate, copilul fiind total dependent de adult dar tinznd mereu ctre independen, fiind egocentric, narcisist. La vrsta adult, structurile personalitii fiind dezvoltate suficient, omul poate s se manifeste altruist, s se dedice altora sau creaiei. Dezvoltarea a atins limitele impuse de individualitate.Funcie de toate aceste aspecte putem afirma c boala este o stare special (trit predominant psihic, psihofiziologic) ce exprim mai simplu sau mai complex, mai mult sau mai puin amplu i puternic, n moduri mai tipice sau mai atipice disfunctii,dezechilibre sau deteriorri episodice, pasagere, cronice sau chiar definitive ale organismului sau ale psihicului uman. Boala este, indiferent de localizarea sau forma ei, o stare psihic, este trit subiectiv ca stare psihic alterat . Funcie de toate aspectele de personalitate, sociale sau fizice ntlnim n patologie boli (sindroame relativ bine definite n care simptomele se pot identifica i clasifica relativ clar i stabil) dar mai ales bolnavi pentru c, n limitele unui sindrom, avem o multitudine de manifestri diferite date de reactivitatea specific, individual la boal.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai relaia dintre personalitate i boal; boli i bolnavi; Prezentai i explicai tipurile de reacie de aprare (simptome) ale personalitii la agresiunile factorilor mediului intern sau extern;

3.3. SNTATE I BOALSNTATE MINTAL 3.3.1. Ce este starea de boal Ce este boala? Cum putem afla unde este linia de demarcaie dintre starea de sntate i cea de boal? Exist o asemena linie? Sint ntrebri la care se va ncerca gsirea unui rspuns i n acest capitol dar i n celelalte, mai ales acolo unde vom aborda efectiv aceast tem. Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate i boal nu exist frontier care poate fi definit ca obiectiv. Dificultatea definirii strii de boal, ca i a strii de sntate pornete de la faptul c nu exist o linie clar de demarcaie ntre aceti doi termeni, coninuturile lor semantice contopindu-se, ntreptrunzndu-se chiar n zona de grani. Indiferent ce criterii folosim, fie cele adaptative viznd eficiena, originalitatea, armonia adaptrii, fie cele socio-culturale viznd abaterea de la normele grupului social, nu putem opera diferenieri absolute, exacte, deseori fiind necesare i aprecieri calitativ-cantitative. Ceea ce numim boal poate fi i o abatere de la normele stabilite sau admise n cadrul unei anumite culturi. Unii autori susin c, despre boal putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc, la o anumit etap a dezvoltrii lor un salt calitativ. Fenomenele patologice ar avea deci un specific calitativ n acest raport cu fenomenele normale.Exist bolnavi (sau purttori de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi care se ignor sau care sunt compensai, n timp ce, muli oameni sntoi din punct de vedere somatic i chiar psihic sunt suferinzi. O definiie a O.M.S. leag starea de sntate de impresia de bine, adic definete sntatea n mod pozitiv.Atunci cnd ne referim la rezervele i forele intrapsihice putem afirma c starea de sntate este ceva mai mult dect o stare de well-being, este chiar o stare de disponibilitate ctre excese. Pornind de aici am putea spune c starea morbid se poate evidenia doar la suprasolicitri, ceea ce, n mare msur este adevrat. Aa se declaneaz disfuncii sau suferine organice (excesul de mncare i butur poate declana indigestii, ulcere, pancreatite, etc) sau stri nevrotice(excesul de efort n nvare poate declana astenie). De asemenea, strile tensionale ale examenelor pot, la rndul lor, s declaneze att suferine psihice ct i organice. Dar, n multe situaii, tocmai momentul n care ne degajm de stress poate fi declanator pentru astfel de boli. Omul poate face fa i la solicitri i la suprasolicitri i, putem spune c este sntos cnd rezist la toate acestea, atingerea idealului, chiar prin efortul i ncordarea specifice , fiind factori trofici pentru starea de sntate. n general, n sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare, considernd o bun adaptare pe aceea care favorizeaz evoluia.n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit, devine un indiciu de inconsisten i slbiciune a personalitii i, cteodat, pur i simplu un indiciu de laitate. Omul n ntregime adaptat, poate constitui o personalitate mediocr,incapabil de creaie,inovaie i invenie. Dac admitem c individul este prin excelen contradictoriu, atunci nici lipsa de contradicii externe (i,implicit, interne) nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv este incompatibil cu vitalitatea mental, cu energia i vitalitatea absolut necesare adaptrii. Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborarea armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, rezultat al adaptrii sau integrrii forelor sufleteti la sine, la corp i la societate. Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace interioar; b) b) relaiile normale cu semenii i societatea.Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional, plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive. Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax care prezint un pol afectiv motivaional i altul cognitv-acional, considernd funcionarea interrelaionat, armonioas a acestora aa nct, expresia lor manifest s fie o adaptare armonioas, activ, minimal creativ, care s valorizeze persoana. nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o ipostaziere a acestuia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca valoare. n mod logic i legic, boala este tulburare, disfuncie, abatere de la aceast ipostaz. Avnd in vedere cele exprimate deja, opiniem c boala este un fenomen psihosocial complex: - prin definiie se definete ca abatere de la norme sociale; - prin origine - cauze bio-psiho-individuale i sociale; - prin urmri - suferine individuale dar i ale grupului social;- prin manifestri o serie de simptome, atitudini i comportamente specifice strii de boal snt sociale i socializate.

3.3.2. Boala ca impas existenialPrin reducerea substanial sau chiar dispariia strilor de bine fizic i psihic, a capacitilor adaptative, boala aduce n centrul manifestrilor bolnavului suferin, privaiuni, i pentru sine i pentru cei apropiai i chiar pentru grupul social mai larg, tulburri ale relaiei cu mediul de via, n general.Din punctul de vedere al persoanei bolnave ncercm s evideniem aspectele mai importante ale acestei stri de impas major, i anume: cele referitoare la suferin, durere, cele privitoare la privaiuni i limitri ale propriei existene, mergnd pn la punerea sub semnul ntrebrii a propriei viei. Suferina, ca termen general, semnific toate senzaiile, reprezentrile, gndurile, tririle i strile cu tematic i coloratur neplcut, de discomfort sau chiar imposibil de suportat, amenintoare,etc. Dintre acestea durerea este o senzaiece devine special, particular, nsoindu-se de fenomene vegetative, afective i, n acelai timp, un simptom central al tuturor bolilor, avnd, cel mai adesea, semnificaie adaptativ n sensul n care semnaleaz o disfuncie psihic, fiziologic sau o alterare, o distrugere organic ce amenin sistemul bio-psihic n ansamblu adic persoana. Durerea este forma de suferin ce l trimite pe bolnav la medic, punnd n funciune o relaie terapeutic n care se vor implica, mai mult sau mai puin profund, cele dou personaje, pn la momentul diminurii acestei simptomatologii sau vindecrii bolii. Tot ea este i semnul de baz care l ajut pe medic n examinarea bolnavului, n formularea diagnosticului i a terapiei. Se vorbete tot mai mult de o terapie a durerii datorit acestor aspecte enunate deja i, nu n ultimul rnd, datorit impactului ei psihic greu sau chiar imposibil de suportat(antialgicele constituie o grup de medicamente intens folosite; n unele afeciuni grave, n stri terminale cu dureri mari se administreaz antialgice majore cum ar fi morfina,etc). Durerea este divers ca form (surd, pulsatil, fulgurant, vie, etc) intensitate, localizare (localizat mai mult sau mai puin exact ntr-o anumit parte a corpului) dar, din punctul de vedere al dimensiunii umane din care pornete, se dezvolt i se manifest sub dou forme:a) somatic, fizic, numindu-se i algie, relativ, bine localizat, relativ, bine determinat cauzal, ajutnd efectiv n localizarea zonei organice afectate i n instituirea mai rapid a unei terapii cu anse mai mari de vindecare; b) psihic sau moral, stare complex de suferin psihoafectiv, nelinite, team, tristee, real ngrijorare privind propria via, alarm existenial; aceste manifestri snt cu att mai ample, dramatice i epuizante cu ct diagnosticul este mai sever, prognosticul mai sumbru i conotaia informaional-emoional a bolii mai nspimnttoare (vezi-cancer, S.I.D.A.).Boala este nu numai suferina dat de durere, indiferent de forma i localizarea ei ci i starea complex, amenintoare dat de semnificaii multiple ctigate n cardul experienei de via, cum ar fi:- boala este ameninare a vieii, poate prevesti i aduce moartea; frica de moarte, fiind teama fundamental a omului, paraziteaz contiina din momentul instalrii ei, orientnd i consumnd o mare parte a capacitilor homeostatice i adaptative ale organismului, obosind i epuiznd, uneori chiar mai mult dect disfuncia sau afectarea de baz;- teama, anxietatea(uneori paroxistic), nelinitea, tristeea reduc activismul n alte direcii, demobiliznd persoana de la activitile cotidiene, reduc speranele pentru viitor, chiar proiecia n viitor se schimb; scopul dominant este cel al rectigrii strii de sntate, proiecia oprindu-se adesea aici, propriul corp i propria persoan dobndind o mult mai mare importan; dei pare nefiresc, doar experienele de boal ne fac s preuim cu adevrat starea de sntate.Sensibilitatea algic, depinde de starea sistemului nervos vegetativ (cenestopatiile), de starea umoral (hiper-hipocalcemia, hiper-hipotiroidia), de starea psihic (oboseal, experiene anterioare, sugestie i autosugestie, exaltare n situaii de competiie, etc), este divers, mergnd de la analgie (analgezie) congenital, hipoalgoestezie (sensibilitate dureroas sczut), la unele persoane, pn la hiperalgezie, hiperestezie dureroas (sensibilitate exagerat fa de durere). Lipsa durerii este, adesea, factor de risc, lipsind semnalul pericolului dar i hiperestezia durerii este un aspect dezadaptativ, alarmnd exagerat uneori, reducnd sau ngreunnd interveniile terapeutice alteori, mrind suferina n toate aceste situaii.Cutarea durerii, satisfacia la durere intr n domeniul patologiei astfel, plcerea de a produce durere cuiva este sadism iar plcerea de a suporta durerea, masochism.Boala nseamn, n acelai timp, impunerea i asumarea unor privauni privind regimul general de via. Scderea forelor, a energiei, imoboilizarea la pat impun limitri de micare, de deplasare, limitri ale spaiului vital, limitri consecutive ale relaionrii (tot mai puine persoane n proximitate) i comunicrii. Eventualele disfuncii ale unor organe interne impun regimuri alimentare, uneori, foarte drastice (n hepatite, ulcere gastro-duodenale, diabet, hipertensiune arterial; etc). Chiar i dac ne referim doar la obligaia de a renuna la unele plceri alimentare(cafeaua) sau de alt natur (excursiile montane) n suferinele mai uoare, ele snt tot restricii care creaz discomfort.Spitalizarea (hospitalismul) creaz dificulti in plus, acele restricii amintite fiind la un nivel extrem de ridicat, mediul de via n aceast perioad fiind total diferit de ceea ce este obinuit pentru pacient. Apar apoi o serie de aspecte noi cum ar fi:- salonul de spital nu mai ofer intimitatea de acas; aici mai snt i alte persoane, bolnavi cu boli i mai grave care impresioneaz, n general, neplcut, inducnd team, jen, etc.,(uneori sentimente benefice de solidaritate);- tratamentul depersonalizat, utilizarea excesiv a tehnicilor moderne, srcia sau lipsa comunicrii, a contactului cu pacientul (snt cazuri n care aproape lipseste consultul bolnavului, auscultare, palpare, etc, diagnosticul fiind pus exclusiv pe baza rezultatelor investigaiilor);- izolarea de familie i prieteni, dependena de personalul medical fa de care se simte inferior, subevaluat, devalorizat, comunicarea cantonat predominant n sfera informaiilor legate de boal i spital pot s devin factori frenatorii n terapie;- examinarea i tratamentul fa de ceilali, uneori fa de studeni, tirania analizelor, reexaminrilor, programul strict, toate constituie factori stresani i perturbatori, care, de regul, accentueaz suferina.

3.3.3. Atitudini ale bolnavului fa de boalCu toat ncrctura alarmant, chiar nspimnttoare evideniat mai sus, uneori, poate, tocmai de aceea, boala, mai precis, anunarea diagnosticului, trezete reacii i atitudini diverse. Manifestarea fa de boal poate fi prins, n linii mari, n urmtoarele tipologii atitudinal-comportamentale: a) acceptarea diagnosticului i abolii ca situaie de impas, semnalat de toate simptomele care l-au adus pe bolnav la medic; acceptarea poate fi trit ca resemnare n faa destinului implacabil, inducnd atitudini i comportamente defensive, de inhibare, dezangajare, demobilizare, atitudini care creaz probleme aplicrii terapiilor i reduc ansele de succes; acceptarea poate fi, destul de rar (mai ales n cazul bolilor invalidante dar fr risc i finalitate letal), urmat de refugiul n boal, ca urmare a beneficiilor consecutive acestei situaii - scutirea de responsabiliti, tratament preferenial n diverse situaii de via, poate chiar beneficii financiare; acceptarea poate fi realist, mobilizatoare, combativ, bolnavul folosind, in acest caz, toate resursele posibile pentru tratament i vindecare;b) ignorarea diagnosticului i a bolii, dei este contient de starea nu tocmai normal a organismului (amn decizii n acest sens), pornind de la convingerea c are sufuciente resurse naturale de reechilibrare (a mai fost bolnav i s-a refcut fr tratament); ignorarea bolii poate duce la lips de cooperare pentru terapie, la neglijarea strii de boal i la agravarea acesteia;c) negarea bolii este o reacie i atitudine periculoas pentru bolnav inducnd, in mod logic, nu numai lipsa de cooperare ci chiar opoziia fa de tot ceea ce se refer la situaia lui de impas, inclusiv la terapie.

3.3.4. Boala n cadrul personalitii morbide n psihiatria i psihopatologia actual, psihopatiile sunt considerate boli sau stri cronice,ntr-o anumit msur constituionale, predominant dobndite prin influenele mediului social-educaional, la limita dintre normal i patologic, care fac s sufere mai mult ambiana dect pacienul nsui. Cunoaterea lor este de interes pentru medicina general, deoarece modul n care se stabilete i evolueaz atitudinea bolnavului fa de propria suferin i boal depind, n mare msur, de trsturile psihologice ale individului. Schneider (1923) descrie pe hipertimici, pe depresivi, pe fanatici, pe nesigurii de sine, pe cei cu dispoziie labil, pe cei lipsii de autoritate, pe cei lipsii de afect (oamenii reci, nesimiori), pe cei lipsii de voin, pe astenici i pe explozivi. Bleuler deosebea nervozitatea (scderea rezistenei psihice la influenele exerne i interne, cu insuficienta tensiune a voinei) de nespnie i iritabilitate anormal. El descrie pe cei care trebuie s se afle n treab i pe oamenii mnai de pulsiuni (risipitorii, vagabozii), pe nestatornici (la care lipsete unitatea i contiina vieii psihice), pe certrei i scandalagii, pe cei cu instabiliate moral. O categorie aparte o constituie debilii mintali care pot fi confuzi, infantili, idioi. O alt categorie o reprezint psihopaii sexuali. Toate aceste tipologii vor s ne sugereze c vulnerabilitatea ctre o boal sau alta, reactivitatea la boal, manifestrile simptomatice depind i de aceste structuri de personalitate.Cunoaterea psihonevrozelor este de mare interes practic pentru medicul de orice specialitate, deoarece temperamentele nevrotice i psihonevrozele sunt frecvente n practica zilnic. Personalitatea psihastenic descris de Pierre Janet este caracterizat prin asocierea unui sindrom psiholeptic (alctuit din plictiseal, dintr-un sentiment de insuficien i de incompletitudine, dintr-o dificultate de aprehensiune a prezentului i a realului) cu simptome variate din sfera anxietii, spaimei, fobiilor, obsesiilor, ideilor fixe.Personalitatea anxioas, numit i anxietate constituional, este caracterizat prin prezena unei spaime permanente, care eventual se poate fixa i se poate nsoi de pseudofobii sau chiar fobii. Frecvent este fixarea pe senzaiile corporale, organice i amplificarea lor (angoasa ipohondric). n aceste cazuri, subiectul se teme s nu aib o boal, eventualitate ce i se pare plauzibil. Dup unii autori (i dup concepia psihanalitic), prezena fobiilor adevrate ar indica existena unei personaliti isterice.Pseudofobia este o team rezultat din asocierea unei situaii cu o primejdie real, trit ntr-o perioad anterioar. Fobia desemneaz teama angosant declanat de un obiect sau de o situaie care, prin ele nsele, nu au un caracter periculos. Cnd avem de-a face cu fobia bolii, cu nosofobia, subiectul, dei recunoate absurditatea ideii, prin mecanismele psihice ale anxietii este constrns s gndeasc c are, n mod efectiv o boal.Personalitatea obsesional este caracterizat prin fenomene reproducnd la minimum nevroza obsesional. Obsesia este un coninut de contiin care asediaz spiritul, oreprezentare constrngtoare, sau o compulsiune (tendin la act). Sentimentul, ideea, tendina care irump n contiin, apar subiectului ca fiind fenomene strine, morbide, n dezacord cu eul contient; ele persist cu toate eforturile depuse de a scpa de ele. Lupta pentru eliminarea lor se nsoete de angoas. Termenul de anancasm semnifica iniial destin, dar astzi are tendina s se rspndeasc, avnd nelesul de perseverare pe anumite idei i triri, pentru a nlocui termenii obsesie i compulsie. Este de remarcat faptul c, n compulsie, actele svrite se remarc prin stereotipia i formalismul lor (sunt rituri i ritualuri). Acestea snt, de asemenea, conduite de evitare a strii anxioase create de obsesii. Prin personalitate anancast unii autori neleg o asociere a unor elemente cu caracter anal. Acest aspect, definit n freudismul clasic s-ar caracteriza prin gust pentu ordine, gust pentu economie, ncpnare, persisten n activiti,etc.. Personalitatea isteric poate constitui un teren propice pentru dezvoltarea nevrozei cu acelai nume. Ea se caracterizeaz clinic prin labilitate emoional (reacii adecvate, dar excesive, totui fr persisten) i histrionism (subiectul triete ntr-o lume teatral). Crizele isterice nu survin niciodat n singurtate. Istericul doree s i se dea atenie. Se mai adaug note de egocentrism (pasivitate afectiv), ca i o anumit tendin la erotizare (adic la a da o semnificaie sexual unor obiecte i situaii foarte diverse), ca i o net tendin la fabulaie (subiectul triete ntr-o lume fantasmagoric, pe care a creat-o). La femeie (unde ntlnim mai frecvent) isteria se nsoete adesea de frigiditate sau alte tulburri ale vieii sexuale Contrar a ceea ce sugereaz etimologia cuvntului isterie, personalitatea isteric i chiar nevroza isteric se ntlnete i la brbai. Dupre i Delmas au descris contiina mitomanic, cu stigmate isteroide i cu tendina nativ la minciun i simulare.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Sntate i boal, suferina; Noiunea de normalitate; Tipuri de personalitate i de reacie la boal; Importana cunoaterii personalitii pentru psihologia medical

3.4. RELAIA MEDIC-BOLNAV

3.4.1. Opinii privind relaia medic-bolnav Acest capitol se refer la relaia interpersonal, special ce se stabilete ntre medic i pacient n contextul activitii complexe de diagnostic, terapie i prevenie a bolii. Avnd o istorie ale crei nceputuri snt contemporane cu apariia societilor omeneti, relaia fundamental n medicin, aceea care se stabilete ntre medic i bolnav, nu s-a schimbat esenial de-a lungul mileniilor. Datele oferite de scrierile antichitii cunoscute (Egipt, Grecia, Imperiul Roman) ne evoc un medic ce relizeaz o relaie terapeutic direct, incluznd consultarea efectiv a bolnavului, cu mijloacele i la nivelul de atunci al cunoaterii, organic dar i psihic i social prin dialogul ce avea loc ntre cei doi. ncepnd cu secolul XIX, mai ales, n aceast relaie se interpun progresiv o serie de mijloace tehnice de investigare, de diagnoz i terapie create i implementate cu scopul creterii eficienei actului medical, aspect, n mare msur, realizat, aspect pe care l vedem n intervenii chirurgicale tot mai complexe, n terapii tot mai diverse i eficiente i mai ales n ponderea tot mai crescut a laturii preventive n raport cu cea curativ (indice al nivelului strii de sntate, de dezvoltare al medicinii, indice al nivelului de via i civilizaie). n afara acestor efecte benefice, incontestabile, inovaiile relaiei au adus i unele neajunsuri care, dac ar fi depite, ar mbunti substanial prestaia medicului n beneficiul pacientului. Ne referim la aspectul, mult discutat n ultimii ani, acela al dezumanizrii actului medical al alienrii bolnavului de suportul su afectiv i moral, mijloacele tehnice riscnd s formeze un adevrat ecran ntre medic i pacient(Iamandescu), prin reducerea drastic a contactului i comunicrii directe cu pacientul. Dac lum n considerare faptul c, deseori, bolnavul este considerat un caz de studiat, de experimentat, un caz de urmrit tiinific, relaia medic-bolnav se transform n relaia experimentator-obiect(Athanasiu), aspect ce susine ideea de mai sus dar care este valorizat n beneficiul celor doi. Medicul ctig experien pe care o va utiliza tratnd nu numai bolnavul n cauz ci i pe muli alii, problema cptnd conotaiile deontologice inerente progresului medicinii: trebuie s dezvoltm aceast latur a existenei umane n toate condiiile i modalitile respectnd omul, demnitatea lui; problema este aceea a stabilirii acelor linii de demarcaie care s ne faciliteze ct mai multe achiziii noi , respectnd condiia uman. Cert este c, n ultimii ani, atitudinea tot mai frecvent ntlnit este aceea de a considera unilateral bolavul, de a ine seama doar de boal i nu de omul ntreg, fizic i psihic. Am vzut c boala este expresia ntregii personaliti i, n aceste condiii, medicul, cu toate ajutoarele tehnicii interpuse ntre el i bolnav, va trebui s se apropie mai mult de acesta, s comunice mai eficient s-i ia n considerare nu numai suferinele fizice ci i exprimarea lor psihic, s fie un bun clinician dar i un bun psiholog. Desigur, medicul, nu va prelua sarcinile i competenele psihiatrului i psihologului dar va mprumuta un minimum de cunotine priceperi i deprinderi din arsenalul acestora, aa nct s-i eficientizeze prestaia. Este cunoscut faptul c marii clinicieni au fost i snt mari, snt cutai de bolnavi i pentru c dispun de asemena cunotine i tehnici de abordare i terapie.

3.4.2. Cracteristici ale relaiei medic-bolnavRelaia medic-bolnav este o relaie social, interpersonal, profesional, ce poate fi definit i din perspectiva rol-statusului social. Fiecare din cei doi se relaioneaz i acionez conform unor roluri (ansamblu de comportamente pe care le ateptm n mod legitim de la o persoan) i statute(drepturi i ndatoriri coforme poziiei sociale a persoanei) elaborate n timp, n contextul vieii sociale.Piaget evideniaz c aceast relaie complex este fundamentat i funcionez n trei planuri i anume:a) intelectual, informaional, referitor la toate datele, pe care le au unul despre cellalt, n special medicul despre bolnav, despre situaia de boal; pentru bolnav, date despre competena medicului;b) afectiv, privind rezonana emoional reciproc (ce simte medicul despre bolnav i situaia lui; ce simte bolnavul legat de medic, apropiere sau distan, cldur i acceptare sau rceal, condiii de de dezvluire a problemelor lui, etc);c) moral, privind corectitudinea demersurilor medicale, aspecte deontologice. Din aceast perspectiv, i medicul i bolnavul (mai ales bolnavul, el este subiectul strii de impas i are cea mai mare ncrctur emoional n aceast relaie) i structureaz anumite judeci evaluative, anumite ateptri i cerine. Astfel, bolnavul, n general, cere medicului: - s fie un foarte bun specialist (diagnostician, terapeut), s-l scoat ct mai repede i ct mai bine din situaia grea de boal; - s fie apropiat, nelegtor, s-i acorde atenie, chiar afectivitate; - s manifeste interes pentru bolnav i pentru tratamentul bolii lui i s lucreze contiincios, corect, cinstit. Datorit strii lui speciale, modificat de boal, de suferin, de primejdie, devenind irascibil, nerbdtor, egocentric, suspicios dar i labil emoional, sugestionabil, cutnd mereu elemente de sprijin, bolnavul, uneori, penduleaz ntre atitudini contradictorii fa de doctor, exagernd ntr-un sens sau altul. Doctorul este, n aceste situaii:- cnd Dumnezeul, magicianul, salvatorul, fratele, apostolul, eruditul, neleptul, ajutorul de nenlocuit,- cnd, dumanul, durul, gardianul care i impune o serie de restricii dar i nepriceputul, nehotrtul, dac dureaz prea mult investigaiile i instituirea tratamentului, distantul fr suflet, dac este mai sever, mai reinut.Ambivalena emoional i pendularea ntre mai multe stri i atitudini poate fi ntlnit i sub urmtoarea succesiune:- la nceput, medicul este Cristos tmduitorul (starea tensional-amenintoare dat de boal este puternic),- n perioada de convalescen, un profesionist care-i face datoria (starea tensional-amenintoare este pe cale de dispariie),- dup vindecare, cnd este vorba de plat, de retrirea unor momente la rece, ca pe diavol (starea tensional a disprut).Observaiile au ajutat, n timp la conturarea unor cerine pe care, n mod normal, ar trebui s le ndeplineasc medicul, n conformitate i cu dorinele bolnavului dar mai ales cu sarcinile medicului i principiile medicinii. Conform acestor cerine medicul trebuie s fie:- un foarte bun specialist, un foarte bun profesionist;- neutru afectiv, nelegtor dar i autoritar, altruist, contiincios;- corect, cinstit, s respecte demnitatea omului. Uneori, medicul ntlnete bolnavi cu manifestri sau caracteristici mai aparte care fac relaia dintre cei doi mai dificil, mai conflictual i amintim n continuare dou asemenea categoriiSimulanii, interesai s par fie mai bolnavi, fie mai puin bolnavi dect snt; aa, de exemplu, cind vor s scape de o activitate neplcut (de armat) ncearc s obin un diagnostic mai grav iar cnd vor s obin carnet de conducere auto unul mai puin grav.Consultamanii, ipohondricii, care exaspereaz serviciile medicale prin foarte desele cereri de consultaie, prin insistenele de a cere mereu explicaii legate de boal i de tratament, prin continua navet de la o clinic la alta, etc. Studiile de psihologie social i medical scot mereu n eviden faptul c medicul trebuie s aib o formaie complex din care s nu lipseasc abilitile de comunicare i de relaionare, caliti empatice, de consiliere care, s fie astfel dezvoltate nct medicul :- s poat s adapteze nivelul comunicrii la capacitile de nelegere ale bolnavului, s reuesc astfel s se neleag reciproc; s tie i s aib rbdare s asculte bolnavul;- s obin de la pacient maximum de informaii despre boal, despre situaia lui, date importante pentru desfurarea actului medical;- s creeze n cabinet atmosfer de cordialitate i speran care s induc pacientului dispoziie spre deschidere, confesiune i acceptare a investigaiilor, terapiei, etc.- s inspire ncredere i s manifeste siguran n ceea ce face, competen profesional i prestan.Despre empatie dorim s precizm c acest procedeu de transpunere imaginativ n locul altuia, n situaia altuia pentrua nelege ce simte, ce gndete i de ce reacioneaz n stilul lui, ntr-o situaie anume, este extrem de necesar medicului n faza de diagnoz i pe tot parcursul relaiei lui cu bolnavul. Adevrata cunoatere a strii pacientului se poate realiza doar prin identificarea de tip freudian cu acesta, situaie pozitiv sub aspectul informaional dar riscant sub aspect relaional. Identificarea cu pacientul presupune nu numai empatie ci i simpatie, participare emoional care, dac poate fi controlat, aduce un plus de clarificare a situaiei bolnavului dar poate, de asemenea, scpa de sub control aducnd i alte caracteristici, nedorite, relaiei medic-bolnav. Uneori relaia capt aspect emoional exagerat, punnd pe cei doi n situaii de dependen:- fie de tip printe-copil; doctorul se identific cu bolnavul doptnd un rol paternal, bolnavul regresnd, adesea, la stadii i comportamente infantile; rspunznd cerinelor de rol ale medicului i propriilor cerine de asisten i suport emoional, bolnavul nchide relaia, aceasta devenind circular, cu perspectiv de dezvoltare i ntrire; - fie de tip erotic, heterosexual, adult-adult, cnd ntre medic i pacient se nasc sentimente durabile de iubire.n aceste situaii medicul i pierde independena, riscnd s greeasc n evaluarea situaiei bolnavului, exagernd prin multitudinea investigaiilor, diversitatea i chiar inconstana i inconsecvena tratamentelor aplicate, sau, dorind s rezolve singur totul, ajunge s limiteze accesul pacientului i la alte investigaii sau opinii ale altor specialiti, care ar fi oportune situaiei.Un aspect mult discutat al relaiei dintre medic i bolnav este aceea a secretului profesional, a informaiilor pe care medicul le va oferi bolnavului sau celorlali despre boal. Excluznd bolnavul i familia lui, care au acces la aceste date, fa de ceilalti medicul va pstra secretul acestor informaii care nu vor fi fcute cunoscute dect in cazuri prevzute de lege, n interesul bolnavului sau dac unele din ele snt de natur s-i pericliteze viaa. De exemplu, dac n desfurarea consultaiei medicul sesizeaz c pacientul depresiv are pulsiuni autolitice, exist risc de sinucidere, este obligat s avertizeze pe toi cei care-l supravegheaz n acest sens chiar dac acetia nu snt din familie.Se pune apoi problema informrii bolnavului i a familiei lui n legtur cu boala, mai ales atunci cnd aceasta este grav. Snt bolnavi, anxioi structural, care prefer s nu tie totul n legtur cu boala, adevrurile grave anxietndu-i i demobilizndu-i i mai mult dar snt i din cei care vor s cunoasc tot adevrul. Logic ar fi ca bolnavul s cunoasc ct mai bine situaia lui, s se mobilizeze n demersurile terapeutice pornind de pe aceast baz, s i se spun tot ceea ce este legat de boal, ipostaz n care intr majoritatea oamenilor. Celor foarte anxioi, depresivi, hiperemotivi, poate c ar fi mai bine s nu li se spun totul, s se omit unele aspecte, s se amne dezvluirea lor pn atunci cnd snt create condiii aa nct, aceste informaii, s nu agraveze boala, s nu pericliteze bolnavul.Amintim apoi c, n forme specifice, ntr-o anumit msur, dat de sarcinile prevzute postului i calificrii profesionale, i alte categorii de personal medical stabilesc, mai ales n perioadele de spitalizare, relaii cu bolnavul. Mai frecvente i mai importante prin urmrile lor snt relaiile asistenilor medicali i ale infirmierilor cu bolnavul. Acetia particip prin activitatea lor la realizarea relaiei medic-bolnav, creind condiiile de ngrijire direct, de administrare a unor forme de terapie, de supraveghere, de curenie i igien. Uneori devin ageni de legtur ntre medic i bolnav, n fazele iniiale ale relaiei sau acolo unde medicul este mai reinut, mai rece i mai autoritar, prelund i transmind mesaje, stri i triri ale bolnavului.Considerm ns c toate aceste aspecte trebuie realizate n consens, n echip, sub imediata i directa coordonare a medicului, condiii care asigur desfurarea unui act medical eficient i n beneficiul bolnavului.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai caracteristicile relaiei medic-bolnav; Explicai situaiile disfuncionale ale acestei relaii; Caracterizai atmosfera i condiiile din spital i reacia bolnavului la acestea.

1.5. SINDROAME PSIHOPATOLOGICE

1.5.1. Personalitate i sindrom.Personalitatea se dezvolt prin achiziie de informaie i structurarea de mecanisme complexe de reglaj i autoreglaj (ex: mecanismele raiunii i logicii specifice inteligenei sau cele de energizare, impulsionare, de mobilizare i direcionare ale motivaiei i voinei) ce contribuie la eficientizarea adaptrii. n cadrul procesului de dezvoltare, prin jocul influenelor ereditare, de mediu i educaie, personalitatea ctig trsturi, seturi comportamentale i norme specific umane, dar i caracteristice pentru fiecare persoan.Dup vrste de 20-25 de ani ntlnim astfel o serie de tipologii relativ stabile i durabile de personalitate i, n consecin, moduri specifice de adaptare social. Amintim, fr a insista prea mult, structuri introvertite sau extrovertite, inhibate sau dezinhibate, mature sau imature, labile sau relativ stabile, rigide sau flexibile, cu rezonan emoional crescut sau sczut etc. n limitele foarte largi ale normalitii, toate acele structuri sau tipologii, ca i modurile corespunztoare de aciune sunt foarte bune, bune sau satisfctoare ca eficien adaptativ. Atta timp ct permit adaptarea la un nivel minim necesar, chiar dac sunt mai rigide, mai introvertite sau mai dizarmonice ele nu pot fi considerate patologice sau invalidante. Ele dau doar nota specific adaptrii fiecruia. De exemplu un introvertit i inhibit este, de regul, hipoactiv fiind prea cenzurat, prea orientat pe sine i pe prerea altora despre sine, prea scrupulos. Un extravertit i dezinhibat este hiperactiv, omniprezent n activiti, nefcndu-i probleme din aproape nimic.Solicitrile mari i complexe ale adaptrii, mai ales dac sunt mai neobinuite i de durat mai mare, pot provoca ns o serie de tulburri n funcionarea sistemului de personalitate i implicit a adaptrii, pot duce la tulburri psihice de diferite grade de intensitate i complexitate.De regul, orice tulburare psihic se manifest pe linia trsturilor dominante de personalitate. Astfel, dac structural persoana este anxioas, face anxietate, dac este depresiv face depresie, dac este rigid atitudinal-ideativ face tulburri paranoice etc. Intensitatea, complexitatea i durata unor asemenea manifestri este dat de coeziunea structurilor persoanlitii, de gradul de rezisten al acesteia la factori disturbani i nu n ultimul rnd de intensitatea i durata factorilor stresani sau conflictuali i se manifest sub trei forme de complexitate i amplitudine: reacie nevrotic, - stare nevrotic;- boal psihotic. Criteriile de diagnoz n acest sens sunt cele ce iau n considerare n primul rnd amplitudinea, fora i intensitatea manifestrilor, n al doile rnd msura n care se tulbur comportamentul adaptativ i, in al treilea rnd complexitatea disfunciilor, numrul de structuri i substructuri ale psihicului ce sunt disfuncionale.Avem astfel trei tipuri de tulburri psihice considerate dup intensitatea manifesrilor: - Reaciile nevrotice care, aa cum ne siugereaz denumirea, sunt doar rspunsuri episodice cu tent patologic la situaii de stres (conflictuale) mai deosebite, rspunsuri cu durat scurt (zile sau foarte rar sptmni) i care nu afecteaz n mod sensibil adaptarea. Ele dispar atunci cnd se reduce sau dispare cauza, fr a lsa urme. - Nevrozele sunt suferine psihice medii ca intensitate i complexitate care dureaz sptmni, luni sau chiar ani de zile (atunci tind s se cronicizeze) care apar ca urmare a unor situaii de via problematic i sunt favorizate de structuri labile, fragile sau chiar dizarmonice de personalitate. Din punctul de vedere al criteriilor de mai sus (vezi P. Pichot) nevrozele sunt tulburri:-minore n planul comportamentului adaptativ, tulburri despre care bolnavul are contiina caracterului lor morbid; -psihologic comprehensibile (se poate face legtura cauz-efect, pot fi explicate);-reversibile n sensul revenirii la normal sau aproape de acest punct, atunci cnd snt ndeplinite condiiile (dispariia cauzelor, terapie eficient, etc). - Psihozele sunt boli psihice grave, complexe i de o mare intensiate i amplitudine privind manifestrile morbide. Pentru c majoritatea covritoare a acestor boli are evoluie preponderent oscilant cu perioade de relativ compensare alternnd celor cu manifestri patolgice dar cu pierderi sau deteriorri ale activitii psihice dup fiecare episod patologic, ele sunt boli cronice cu prognostic (rezervat) sau grav. Dup criteriile amintite, ele prezint urmtoarele caracteristici: - tulburrile n plan psihocomportamental sunt majore, profunde: de exemplu n depresia psihotic ntlnim activism redus substanial, scderea drastic a poftei de via (refuzul de a tri, idei i tentative de suicid anihilarea instinctului de conservare); - bolnavul nu are contiina caracterului morbid al simptomelor sale (susine c el este cel sntos); - tulburrile nu pot fi explicate, nu se poate face o relaie clar de tip: cauz-efect, (incomprehensibile); - tulburrile nu sunt reversibile (chiar dac n manifestarea lor ntlnim perioade de compensare revenirea la aceast situaie de cvasinormalitate nu este complet i de durat).Pentru c tulburrile psihice nu se manifest doar n limitele unui proces psihic i nici mcar pe o singur latur a personalitii (chiar dac una din acestea este ntotdeauna dominant) n psihopatologie ntlnim adesea ansamluri de simptoame pe care le numim sindroame, dnd nota caracteristic tulburrilor psihice respective. Denumirea lor este dat de latura personalitii care este cea mai afectat, deci de simptomul dominant. Ele se pot manifesta la toate cele trei niveluri de intensitate amintite mai sus dar, de regul, sunt luate n considerare ca sindroame mai ales la nivelul nevrotic. Aceasta deoarece la primul nivel tulburrile sunt prea puin ample i persistente pentru a fi luate n considerare (eviden, urmrire a tratamentului, etc) iar la nivel psihotic simptomul sau simptomele dominante sunt att de puternice i ample nct chiar dac mai apar altele de gravitate mai mic acestea nu mai conteaz sub aspectul eficienei adaptrii,ci, eventual, doar n ceea ce privete alegerea formelor celor mai potrivite de terapie dintr-o gam tot mai larg i diversificat de substane, metode, tehnici, etc.

3.5.2. Sindroame psihopatologicePrincipalele sindroame psihopatologice sunt:Sindromul astenic ce are ca simptom dominant astenia, epuizarea, deficitul energetic care reduce sensibil activismul, motivaia, deschiderea i comunicarea (relaionarea), nsoit de manifestri (simptome) de rangul doi (mai uoare) cum ar fi-teama, elinitea, anxietatea, fobiile;-tristeea, depresia mai ales cnd tulburrile dureaz mai mult;-tulburrile instinctive: alimentare, ale somnului, de conservare.Structura de tip asteniform poate s se manifeste cel mai frecvent ca tip de reacie cvasiconstant, fr a se deconpensa, uneori ca sindrom nevrotic astenic sau, rar, chiar ca psihastenie de intensitate psihotic.Cel mai des ntlnim aceast tulburare psihopatologic n stri de oboseal, de convalescen (dup alte boli - fizice) sau n debutul altor boli.Sindromul obsesivo-fobic are n centrul manifesrilor psihopatologice: anxietatea, teama, frica, fobiile, obsesiile (ca simptome dominante) nsoite de manifestri de rangul doi (simptome secundare) cum ar fi:- astenia ca urmare a strii tensionale i a epuizrii nervoase;- depesia ca trire de zdrnicie i lips de speran n nsntoire.Pentru a nelege mai bine acest sindrom vom preciza semnificaia termenilor amintii (ce desemneaz simtomele de baz). Frica i tendina de aprare snt legate direct sau indirect de teama de eec, de pedeaps, de incertitudine etc. Toate acestea sunt clasate de psihologi ca emoii, avnd i un important rol de energizare i susinere a conduitei. Frica este considerat ca un sentiment de nelinite trit la gndul unui pericol. Este important s distingem ntre: a) frica momentan legat de anumite situaii ce apar n mod firesc n viaa fiecruia i b) b) frica permanent ce se transform n sentiment de perpetu insecuritate (anxietate, angoas), care prin accentuare poate deveni stare patologic, fric nevrotic. Frica poate determina att activizare (fug, aprare fizic i psihic), ct i inhibiie (scderea randamentului intelectual, dei atenia i vigilena cresc).Frustrarea este starea psihic a celui care este privat de o satisfacie legitim sau care este nelat n speranele sale. Consecinele sunt creterea tensiunii interioare i o serie de reacii specifice. n general, este provocat de existena unor obstacole, bariere, care sunt contientizate ca atare. Barierele pot fi obiective (fenomene naturale sociale) i subiective (de ordin fizic, de auz, vedere) sau psihic (lipsa aptitudinilor). Indivizii pot avea reacii foarte diferite n raporStresul este starea de dezechilibru, de nelinite generalizat care reprezint o ameninare la adresa integrittii fizice sau psihice. Poate fi provocat de o mulime de cauze, ncepnd cu un zgomot puternic, dar cel mai frecvent de suprasolicitaresau de stri conflictuale. Conflictele apar atunci cnd, simultan, se nasc tendine alternative, de intensitate relativ egal, ce devin motivaii incompatibile, ce nu pot fi simultan realizate. Lewin distinge ntre: a) conflictul apropiere-apropiere, exemplu, copilul ce ezit ntre dou jucrii; b) conflictul evitare-evitare, a te lsa udat de ploaie sau a atepta mult timp pn s treac; c) conflictul evitare-apropiere, elevul care st la televizor cu riscul de a nu-i termina temele. Facem apoi distincia ntre formele i nivelurile de intensitate ale fricii, astfel: teama este trire adecvat fa de un stimul cu semnificaie amenin-toare, agresiv, distructiv (ex. dac te alearg un taur, un cine i-e fric); angoasa fric putenic, profund; fenomen complex fizic, fiziologic i psihologic, fric mai mult trit dect gndit, pe care raiunea n-o poate controla uor (patologic); anxietatea fric fr obiect fric mai mult gndit dect trit, (patologic) fobia - fric intens, persistent, fric patologic de un obiect precis; de ex.:agorafobie fric de spaii largi; thanatofobie frica de moarte; nosofobie frica de boli, microbi, etc. obsesia idee i trire ce nu poate fi nlturat i paraziteaz contiina (orict ncearc persoana s scape de ea, revine mereu n minte ca preocuparea cea mai important). Obsesia se manifest n grade i forme diferite ca: ndoal obsesiv (am fcut bine?; oare este corect soluia?); idee obsesiv filozofare obsesiv pe tema aceleiai idei; analizarea mintal repetat, din diverse perspective a aceleiai idei; tendine i aciuni obsesive (bate n lemn, scuip n sn, de manier frecvent); ritualuri obsesive, ceremonialuri de exemplu idea obsesiv de a nu lsa cumva robinetul deschis l face pe bolnav s controleze de foarte multe ori, adesea, verificrile lui lund forma unor ritualuri: numai dac ncerc de 3 ori sau de 5 ori, ntr-o anumit ordine etc., atunci snt sigur c este nchis; acest aspect reduce drastic disponibilitile adaptative, foarte mult timp i energie fiind consumate cu ndeplinirea acestor ritualuri care, dac nu snt executate, ncarc bolnavul cu o stare tensional deosebit; de aceea ele snt ndeplinite tot mai consecvent, tot mai obsesiv fiind alimentate cu stare tensional tot mai puternic, ritualurile fiind singurele modaliti prin care bolnavul mai poate reduce anxietatea. Bolnavii cu manifestri obsesionale au o personalitate cu urtoarele caracteristici de baz: tendin perseverativ, tendina de efectuare a unei activiti de mai multe ori n ideea verificrii corectitudinii acesteia (totul pe fondul ineriei corticale); epuizare energetic, astenie, fatigabilitate ca urmare a efortului continuu de a face fa situaiilor anxiogene; vulnerabilitate dat de hipersensibilitatea fa de stimulii anxiogeni, structur anxioas. Sindromul histeric are n centru o grupare de simptoame emoionale, motorii, compotamentale ample, zgomotoase, teatrale viznd (mai mult sau mai puin contient) s impresioneze, s atrag atenia, s determine schimbri de atitudine din partea celorlali.S. Freud o numete nevroz de conversie n sensul n care o consider descrcare somatic a unor acumulri psihotensionale produse de stimuli traumatizani sau percepui ca fiind traumatizani. Este mai des ntlnit la femei. Pare a fi o reacie ce devine, prin nvare i repetare, cale obinuit de a iei din situaii conflictuale; ntlnit la structurile de personalitate mai labile, instabile i imature emoional, fiind, n linii mari, modalitate adaptativ eficient. Formele patologice snt cele care depesc normele social acceptate de manifestare n sensul expus mai sus, cele care capt aspect critic, sesizabil i care impresioneaz. Mai este denumit i nevroz pitiatic, pornind de la asemnarea ntre manifestrile histrionice i cele deteminate de tulburrile hormonale, n special cele tiroidiene.Tulburrile de personalitate ale histericului sunt:- sugestibilitate, demonstrativitate, teatralism comportamental,- tendina de a fi n centrul ateniei celorlali,- imaturitate i labilitate emoional; necesitate exagerat de protecie i afeciune, de apreciere i valorizare (dup modelul copilului, specific acestei vrste); - mimetism deosebit histeria poate mbrca, uneori, forma oricrei bolipsihice sau fizice, de exemplu false pareze, mutism, etc. Sindromul afectiv (distimic) are n centrul manifestrilor tulburri ale timiei (afectivitii) fie n sensul exacerbrii negative (depesie), fie n sens invers (manie).Depresia hipertimie negativ, trire puternic de zdrnicie, inutilitate, devalorizare, dezndejde cu dificultti sau imposibilitate de proiecie n viitor, aspect ce impune: inhibiie, reducerea forei motivaionale i a activismului, dezangajare, ahedonie. Se asociaz cu nelinite, anxietate, astenie iar n fazele avansate cu idei i aciuni autolitice. Deseori se reduce drastic relaionarea i comunicarea cu ceilali.Mania - hipertimie pozitiv, exacerbarea manifestrii efective cu dezinhibiie, hiperexcitabilitate, euforie, supraevaluare a personalitii, exaltare afectiv nsoit de scderea eficienei mecanismelor de control ale ateniei, gndirii, voinei i chiar contiinei. n formele mai grave se mai asociaz cu halucinaii, delir cu temaic divers dar mai ales tematic de succes, putere de seducie, bogie.La multe persoane nu ntlnim dect una din forme, fie cea depresiv (mai frecvent), fie cea maniacal (ceva mai rar) iar, destul de frecvent, amndou formele ntr-o alternan ciclic (psihoz maniaco-depresiv sau psihoz ciclic). Structurile de personalitate care nu se decompenaseaz la nivel psihotic dar se comport, n limitele acceptate social, prin astfel de schimbri ale registrului emoional, se numesc cicloide iar manifestrile lor episodice, marginale, ciclotimie. Sindromul confuzional (confuzia mintal) are drept manifestare de baz tulburarea strii de contiin de la simpla ngustare, obtuzie pn la incontien). Viaa psihic devine neclar, nelmurit, imprecis, nedesluit. Sunt mai multe grade de tulburare a contiinei, astfel:a) Starea de obtuzie ridicarea pragurilor senzoriale, diminuarea recepiei senzoriale, dificulti asociative, scderea supleei i mobilitii ideative dificultatea de a formula idei.b) Starea de hebetudine detaarea de realitate, perplexitate, indiferena fa de situaia pe care n-o mai poate controla, este scos din situaie.c) Starea de torpoare indiferentism, apatie, somnolen, dezorientare.d)Starea de obnubilare reducerea tonusului funcional al psihicului, dezorientare, rspunsuri neclare la excitanii mai slabi, bradipsihie i bradikinezie accentuate.e) Starea de stupoare confuzional, cu grad accentuat de tulburare: bolnavul nu mai rspunde la ntrebri, este rupt de mediu, nu mai reacioneaz la stimuli (dect la cei foarte puternici, i la acetia, slab, inadecvat).f) Starea de sopor somnolen accentuat, inactivism total, pierderea controlului cu lumea n totalitate.g) Starea comatoas pierderea complet a contiinei apsihism, disoluia progresiv sau brusc a funciilor de relaie.

Tulburri calitative ale contiinei: Starea delirant dezorientare spaiu timp, tulburri perceptive, halucinaii. Starea oneroid infiltrarea construciilor visului n gndirea vigil (H.Ey) amestec de real cu ireal, cu imaginar, dezorientare, confuzie, reminiscene halucinatorii. Starea amentiv alterarea contiinei propriului Eu, gndire incoerent, dezorientare total, agitaie psihomotorie Starea crepuscular alterarea refleciei senzoriale cu pstrarea automatismelor motorii.Sindromul confuzional este ntlnit n majoritatea bolilor psihice grave, n psihoze, mai ales n cele de natur toxic sau infecioas sau n boli neurologice degeneative etc Sindromul halucinator-delirant - un grup polimorf i complex de tulburri psihice grave ce au ca manifestri de baz tulburri ale gndirii, percepiei i n final a ntregii persoanliti sub form de idei delirante, deliruri sistematizate sau nesistematizate, haotice, fr legtur logic ntre ideile care compun delirul, nsoite de regul de halucinaii.

Explicaie: idei delirante idei care exprim deformat realitatea,idei limpezi, inteligibile, pe fond de claritate a contiinei; n jurul lor se structureaz i se subordoneaz toate celelalte idei, formnd n timp un fel de sistem de judeci coerent, organizat, logic argumentat dar rupt de realitate i necorespunznd acesteia. De exemplu delirul de grandoare (prezent ntr-o anumit msur la toi liderii paranoici, la toi dictatorii) este un sistem de gndire i autoapreciere logic, organizat n jurul ideii delirante, false, c el este cel mai inteligent, corect i potrivit pentru acea funcie, nimeni altcineva nu poate s-l egaleze. De regul ideile delirante ale paranoicului nu au caracter halucinator dect n fazele de decompensare psihotic i mai ales acolo unde ntlnim i un proces deteriorativ. Delirurile etilicului sau cele din schizofrenie snt halucinatorii. - halucinaii prcepii fr obiect dar de a crui realitate (a obiectului) subiectul este convins; acestea alimenteaz ideile delirante, le susin ca suport imagistic, dndu-le totodat aspect de bizar, absurd, fantastic.Dac lum n considerare ncrctura afectiv-emoional deosebit, uneori inadecvat, a acestor manifestri patologice, impulsurile, tendinele i mai ales comportamentele (i ele inadecvate, ample, zgomotoase, contradictorii, agresive) putem s ne imaginm rsunetul, impactul bolilor psihice pentru bolnav dar i pentru societate, putem s ne explicm impresia i atitudinea aproape general (fr s o i acceptm) de nenelegere, team, rejecie, intoleran . Trebuie s tim c aceste atitudini ( ale noastre, a celor sntoi) i comportamentele ce deriv din ele snt una din cauzele ce agraveaz starea de suferin psihic, reduce eficiena terapiei, crete rata recidivelor, face extrem de dificil inseria sau reinseria social a bolnavului psihic. Lipsa de cultur psihologic sau precaritatea ei, lipsa exerciiului de comunicare empatic, supeficialitatea cu care privim, adesea, problemele aproapelui, lipsa ori fragilitatea solidaritii interumane ntrein aceast situaie n care, n ultim instan, se agraveaz att suferina bolnavului ct i a noastr, suportnd costuri tot mai mari i de natur material dar i spiritual.

3.5.3. Relaia endogen exogen n determinismul bolii psihicentr-o alt ordine de idei prezentm bolile psihice, dup criteriul etiologiei i al procesualitii specifice, dup cum urmeaza) Psihopatiile i strile psihopatice ca tulburri de dezvoltare dizarmonic a personalitii, cu precdere a palierului caracterial-valoric. Termenul de psihopatie i are originea n limba greac, unde psyche nseamn suflet, iar patos nseamn boal. Psihopatia reprezint o boal care se caracterizeaz prin dezechilibru i tulburri de comportament cu tent antisocial. Tulburarea se numete, mai nou personalitate antisocial scondu-se n eviden aspectul de dezvoltare anormal a personalitii i mai ales a structurilor ei motivaionale, de voin i caracteriale care determin frecvent situarea persoanei n afara legilor socio-morale. Atunci cnd asemenea comportamente apar cu regularitate la persoane avnd afectate structurile neurofiziologice aflate la baza psihicului (structurile S.N.C.) vorbim de tulburri psihopatoide. Se mai numete i anomalie caracterial a personalitii sau caracteriopatie, deoarece subiecii psihopai se caracterizeaz n special prin abolirea simului moral. Personalitatea psihopatic are urmtoarele trsturi: instabilitate afectiv, superficialitate emoional i relaional, impulsivitate, absena sau slbirea reaciilor la imperativele sociale, nucleu caracterial deformat (amoralitate, inadaptabilitate, plcerea de a face ru, ncpnare, tendine ctre minciun, furt, piromanie, excrocherie i unele tendine spre homicid, tendine spre toxicomanie etc.). b) Psihogeniile (psihozele reactive i nevrozele) ca boli cu etiologie predominant extern. Ele constituie un grup polimorf de afeciuni nevrotice i psihotice, n al cror deteminism multifactorial intervin ca factori etiologici principali traumele psihice, iar apariia i evoluia lor este influenat att de factori somatici favorizani, ct i factori genetici prediaspozani. Psihogeniile nu trebuie nelese doar ca un simplu efect sau ecou al aciunii unor evenimente care depesc la un moment dat capacitile de adaptare ale individului, ci ca o ntreag restructurare afectivo-atitudinal, n al cror determinism un rol important l au particularitile psihice premorbide ale individului. c) Endogeniile, bolile psihice endogene, cu determinism predominant genetic, predispozant, aa cum sunt schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv i n general psihozele afectiveEndogen este un termen ce ne sugereaz originea intern a disfunciilor (din sfera proprie organic, cu determinism genetic manifestat ca predispoziie, ca vulnerabilitate), opus exogenului, ce caracterizeaz stimulaiile sau cauzele venite din mediul extern.Schizofrenia este o psihoz endogen caracterizat prin disocierea personalitii. n multitudinea de forme clinice, sindromul fundamental al disociaiei, care poate fi halucinator-delirant, constituie sistemul de referin i identificare.Etiologia este o ramur a medicinii care studiaz cauzele bolilor i factorii care influeneaz apariia diverselor boli.

3.5.4. Relaia psihic-somatic (organic) n etiologia tulburrilor psihiceTulburri psihice notabile se pot produce i pe fondul unor afeciuni organice ale creierului, aa cum ar fi:a) tulburri psihice de origine infecioas (psihozele infecioase);b) tulburri psihice de origine toxic (de exemplu etilismul cronic);c) tulburri psihice legate de traumatisme cranio-cerebrale;d)tulburri psihice determinate de accidente vasculare cerebrale, tumori, tulburri psiho-comportamentale circumscrise oligofrenilor (nedezvoltrii structurilor S.N.C, aa numitele encefalopatii.Trebuie s precizm c, n aceste situaii, apar disfuncii ale dezvoltrii (encefalopatii) produse de factori de mediu nocivi ce acioneaz n perioadele de intens dezvoltare, cele timpurii mai ales, deteriorri ale S.N.C. produse tot de factori de mediu (toxici, traumatici, deteriorativi) i care acioneaz dup ce structurile S.N.C. au fost formate, deci n perioade care urmeaz copilriei i adolescenei. n aceste cazuri nu putem invoca aciunea factorilor genetici, nu putem vorbi despre aspecte de endogenie.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Explicai raportul endogen-exogen n etiologia bolii psihice. Explicai relaia organic-anorganic n determinismul bolii psihice Difereniai, dup criteriile specifice, sindroamele psihiopatologice

3.6.PSIHOSOMATICA

3.6.1. Orientarea psihosomatic n medicinPsihosomatica este o concepie n medicin conform creia omul bolnav trebuie privit, abordat i tratat integral, n unitatea lui bio- psihologic, tiut fiind faptul c, pe de o parte, psihotraumele, stresul, strile conflictuale pot determina tulburri organice(care se pot croniciza) iar pe de alt parte, disfunciile i bolile organice au un puternic rsunet psihic(ce poate continua chiar i dup remedierea sau ameliorarea bolii organice). Unitatea somato-psihic sau psiho-somatic a fiinei umane este de fapt unul din principiile fundamentale ale medicinii, psihologiei n general i psihologiei medicale n special. Ca abordare sistematic i susinut, psihosomatica este o orientare relativ nou(psihologia n ansamblu dar mai ales cea medical sunt tiine relativ noi) dar, ca idee i chiar sub aspect practic, episodic, este foarte veche,Astfel, Hipocrate afirma, la timpul su, c boala somatic are ntotdeauna i cauze psihice iar manifestrile i urmrile ei sunt i de natur psihic, intuind valenele terapeutice ale psihoterapiei. Galenus postula, prin tipologia temperamentel, devenit clasic i modern, c resorturile psihicului uman snt de natur umoral, c starea psihic poate fi influenat de starea organismului, prin diet, prin regimul de via, accentund asupra viziunii somatopsihice.Mai trziu, n epoca luminilor,Tissot evidenia influena pasiunilor sufletului n maladii i n corectarea lor, ntrind afirmaiile anticilor.Cabanis, Pinel, Esquirol i alii revin asupra acestor idei, n perioada consolidrii tiinelor medicale, biologice i sociale(i a structurrii psihologiei ca tiin), evideniind influenele moralului asupra fizicului, somaticului.Dar numai dup studiile lui Pavlov i Bkov care au fundamentat mecanismele neurofiziologiei(medicina cortico-visceral), pot fi explicate tiinific i cauzal acele determinisme psihosomatice sau somatopsihice i unitatea i integralitatea omului, att n stare normal ct i n stare de boal.Rspunsul integral(somatic i psihic) la boal a fost apoi abordat de psihanaliz, de autori ca Freud, Delay, Alexander, etc. Pornind de la dinamica psihicului, asigurat de conflictele incontientului(nivel bazal, neuro-psiho-fiziologic al psihicului), la simptome sau mecanisme de aprare(conversia isteric), susin condiionarea n dublu sens, organo-psihic, i psiho-organic, n patologie. Au formulat apoi o serie de teorii privind specificitatea nevrozei determinat de specificitatea conflictului(aspect ce nu s-a verificat tiinific), sau privind tipul de personalitate vulnerabil la anumite forme de boal fizic sau/i psihic(aspect verificat parial i n curs de verificare).Majoritatea autorilor n acest domeniu sunt de acord c viziunea integral asupra omului este singura n msur s ne asigure condiia minimal i obligatorie pentru a inelege manifestrile lui n registrul normal dar mai ales n patologie. Concepia psihosomatic n medicin, dup opinia lui Iamandescu(1995), are urmtoarele 5 trsturi de baz:a) este holistic, adic integral i integrativ, viznd unitatea somato-psihic;b) poart pecetea influenei sociale(integrarea n structurile psihicului, ntr-un mod subiectiv a influenelor sociale);c) este tiinific, bazat pe observaii clinice, studii experimentale, etc;d) evideniaz o dubl vulnerabilitate la stres a bolnavilor psihosomatici: psihic i de organ;e) scoate n eviden, stresul psihic drept factor de risc major sau sumativ, n patogenez Stresul, n general, este definit(Selye,1957) ca aciune extern de suprasolicitare a unor ageni agresori diveri, fizici(traume), chimici(substane nocive), biologici(infecii), psihici(conflicte, psihotraume), etc, n msur s produc modificri morfofuncionale, endocrine dar i la nivelul altor organe. Este o form nespecific de rspuns a ntregului organism(neuro-endocrino-vegetativ), att la aciunea unor ageni stresori externi ct i interni(o boal cronic, un handicap pot fi factori stresani).Stresul psihic(M.Golu,1972), este o stare de tensiune, ncordare i disconfort generat de stimuli afectogeni cu semnificaie amenintoare, negativ, de frustrare sau reprimare a unor trebuine, aspiraii sau de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme adaptative. Vulnerabilitatea la stres este dat de fragilitatea unor structuri psiho-fiziologice, de unele caracteristici cum ar fi: anxietatea, labilitatea emoional, rigiditatea , lentoarea ideativ, perseverativitatea, interpretativitatea, impulsivitatea, agresivitatea, etc, in linii mari, asemntoare cu indicatorii predispoziionali pentru nevroze, tulburri psihosomatice, etc.3.6.2. Tulburrile psihosomaticeAcestea reprezint modificri ample i durabile ale proceselor fiziologice sub aciunea unor factori conflictuali, stresani. Dup Weiss, pentru a fi considerate tulburri psihosomatice, orice disfuncie sau boal trebuie s rspund la trei criterii: 1) incidena unor evenimente suficient de stresante pentru a le genera;2) verificarea acestui efect patogen al acestor tipuri de stresori i la alte persoane; 3) posibilitatea stabilirii unei legturi de cauzalitate ntre un anumit tip de stresor i anumite simptome somatice. Mecanismul producerii acestor boli funcioneaz la nivelul S.N.C. i const n codificri ale diferitelor stri tensionale nervoase, de origine psihologic (experiene de via traumatice, stri conflictuale interpersonale,etc) n simptome i tulburri somatice. Ele apar episodic la omul sntos, snt predominant funcionale(deci reversibile), mai ales n fazele iniiale dar, pe msura reiterrii, las urme tot mai vizibile, producnd leziuni, devenind predominant organice, acest proces realizndu-se dup schema: tulburare neuropsihic tulburare funcional alterare organic, (dup Athanasiu,1998).Viscerocorticalizarea se produce pornind de la i bazndu-se pe legi ale neurofiziologiei, ale reflexelor condiionate astfel:-semnalele inreoceptive(senzaii) ajung la creier;-scoara le compar cu nite modele de funcionare normal a viscerelor;-cnd apar i se repet salve de senzaii semnalnd disfuncia, suferina visceral, scoara declaneaz alarma cu rol homeostazic; se pun n funciune mecanisme de reechilibrare, compensatorii, formndu-se prin repetiie reflexe condiionate n acest sens; acestea sunt legturi viscerocorticale patologice;-deseori, chiar dup vindecarea chirurgical a unei astfel de boli(ulcer, de ex), se pstreaz nc mult timp reflexul viscerocortical patologic la care scoara reacioneaz prin aceleai mecanisme ca i n stadiul de boal, trimite comenzi de reechilibrare, de compensare, declannd astfel simptomele bolii gastrice acioneaz n detrimentul strii de sntate a persoanei, acest aspect fiind denumit viscerocorticalizare.Athanasiu consider c acest fenomen ar putea explica ipohondria(boala nchipuit) ca pe un lan de reflexe condiionate interoceptive fixate, corticalizate Corticovisceralizarea se poate explica tot pe baza unor reflexe condiionate, cortico-viscerale, avnd punctul de pornire, stimulul declanator, la nivelul scoarei, sub forma unei emoii, stri tensionale, care deregleaz activitatea nervoas superioar ducnd la activitatea haotic a centrilor vegetativi subcoricali; aceti centri declaneaz comenzi eronate tulburnd efectiv funcionarea viscerelor; semnalele(senzaiile interoceptive)de suferin venite de la nivel visceral, prin repetiie, susinut de team(starea de alarm declanat de tulburarea visceral), devin reflexe condiionate patologice, fixate, scoara nemaireuind s reechilibreze organismul, cel puin episodic; acesta ar putea fi mecanismul visceralizrii semnalelor corticale corticovisceralizarea. Putem enumera n categoria bolilor psihosomatice urmtoarele:1) majoritatea bolillor digestive hiperaciditate gastric, pirozis, epigastrealgii, n fazale incipiente, apoi ulcerele gastro-duodenale, colitele, etc;2) mare parte din bolile cardio-vasculare hipertensiunea arterial psihogen, tahicardia paroxistic, coronaropatii, cardiopatii, etc;3) cea mai mare parte a tulburrilor endocrine hiper i hipotiroidism, hipo sau hipersecreii ale tuturor celorlalte glande cu secreie intern;4) alergiile, astmul bronic, boli reumatice, cutanate, etc.

PROBLEME I TEME DE GNDIRE Evideniai argumentele pentru o viziune psihosomatic n medicin; Exemplificai boli psihosomatice; Explicai mecanismele bolilor psihosomatice.

3.7. PSIHOLOGIA MEDICAL A VRSTELOR I SEXELOR3.7.1. Psihologia medical a vrstelorSe tie c personalitatea uman se realizeaz ca existen bio-psiho-social de-a lungul unui proces de durat i extrem de complex de dezvoltare. Complex pe linia fiecrei caracteristici amintite, biologic, psihic i social, complex i prin multiplele interacionri ntre acestea.Dezvoltarea biologic se constituie, n mare msur, drept condiie i suport pentru dezvoltarea psihic i social, mai ales n copilrie, cnd ritmurile acestor forme de dezvoltare sunt accelerate. La maturitate,dei dezvoltarea fizic este foarte lent, cea psihic i social continu s fie accelerat, aprnd o mai mare independen ntre aspectele fizice i cele psiho-sociale. Dezvoltarea omului este constituit dintr-o serie de transformri cantitative i calitative, achiziie de informaie dar i de abiliti i instrumente de adaptare la mediu (vezi: abiliti i fore motrice; capaciti intelectuale motivaionale, volitive, caracteriale etc.). Procesul dezvoltrii are ntotdeauna sens ascendent