Psihi Txtfin Anx Person

7/25/2019 Psihi Txtfin Anx Person

1/51

8. TULBURRILE ANXIOASE

Tulburrile anxioase probabil c reprezint cele mai frecvente afeciuni psihiatrice.Oricum, anxietatea ca simptom este extrem de rspndit att n cadrul bolilor psihice ct i casimptom al unui multitudini de boli somatice. ai mult, anxietatea apare n mod normal carspuns la experiene noi, modificri ale existenei, n faa perspectivei unor boli invalidante

sau a morii. !pre deosebire de anxietatea normal, cea patolo"ic este # prin intensitate idurat # un rspuns inadecvat la un stimul dat.Tulburrile anxioase sunt tulburri nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice

care inhib comportamentul social. $ceste conflicte perturb echilibrul psihismului subiectului,fr a altera

capacitatea lui de testare a realitii. %evroticul are # astfel # critica i contiina bolii,vine sin"ur, de bun&voie la medic i dorete s se trateze. 'onflictul intrapsihic trebuie nelesca o stare subiectiv de ru ( disconfort interior "enerat de anxietate. !ubiectul ncearc s seapere incontient de aceast anxietate, rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome

nevrotice. $cestea sunt subiective )fobii, insomnii, compulsii, oboseal astenic* sau obiectivobservabile )cnd convertirea anxietii se face n

+accident somatic, ca n isterie*.$adar simptomele nevrotice capt un caracter aparent artificial, derutant pentru

medicul fr experien, care este tentat s le ne"e existena, s considere pacientul aproape unsimulant pentru c suferina reclamat nu pare susinut # obiectiv # de nimic, sau deaproape nimic. -a baza acestor tulburri nevrotice ar sta o anumit vulnerabilitate ce ar constan

& particulariti defectuoase de adaptare nvate n copilrie i adolescen care crescnivelul de anxietate difuz sau predispun la perceperea anxioas a realitii conflictul intrapsihic

& anumite particulariti biolo"ice )explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor%$& er"ice, serotoniner"ice, /$0$&er"ice, "lutamater"ice* care i&ar face pe nevroticisensibili la anxietate, i&ar face s aib niveluri de anxietate crescute. $ceastvulnerabilitate, n condiii de stres, suprasolicitare emoional, frustrri afective)eecuri profesionale, materiale, n relaia cu persoana semnificativ emoional,catastrofe, etc.* declaneaz nevroza n plan clinic i care mbrac o form clinic saualta.

1atorit acestui fapt anamnestic # anume debutul unei nevroze n context reactiv, dup uneveniment stresant care depete posibilitile de adaptare ale individului # nevrozele suntconsiderate afeciuni reactive ( exo"ene ( psiho"enii, adic tulburri psihice care apar n urma

unei traume psihice.

1in punct de vedere sindromolo"ic se descriu dou elemente ma2ore ale sindromuluianxios manifestrile psihice i manifestrile somatice ale anxietii.

anifestrile psihice cuprind componenta anxioas )teama fr motiv* dar i ocomponent co"nitiv important )scderea capacitii de concentrare, tulburarea memorieide scurt durat, hiperprosexie voluntar selectiv*.

anifestrile somatice cele mai frecvente sunt& ameeli& transpiraii

& diaree& hiperreflexie

1


2/51

& nelinite psihomotorie& hipertensiune& sincope& tahicardie& parestezii la nivelul extremitilor

& tremor& dureri epi"astrice )senzaii de +palpitaii nstomac*

& simptome urinare.

'lasificarea tulburrilor anxioase1. Tulburarea de panic cu / fr agorafobie;

2. Fobii specifice;

3. Fobia social;

4. Tulburarea obsesiv-compulsiv;

5. Tulburarea acut de stres;. Tulburarea de stres posttraumatic

!. Tulburarea de an"ietate generali#at

2

FORMECLINICE

I. Tulburri (nevroze) n!io"e#. Tulburre $e %ni& (n!ie''e %ro!i"'i& e%i"o$i&). Tulburre $e n!ie''e enerliz'

II.Tulburri (nevroze) *obi&e#. Fobiile "%e&i*i&e ("i+%le). Aor*obi,. Fobi "o&il

III.Tulburre ob"e"iv - &o+%ul"ivI. Tulburre $e "'re" %o"''ru+'i&. Tulburri "o+'o*or+e

#. Tulburre $e "o+'izre. /i%o&on$ri,. Tulburre "o+'o*or+ ne$i*eren0i'

I.Neur"'eni

II.Tulburri $i"o&i'ive ($e &onver"ie)3. A+nezi $i"o&i'iv (+nezi %"i1oen). Fu $i"o&i'iv,. S'u%orul $i"o&i'iv44444444444444444444444444444444444444444444444444

5xceptnd aceste entiti care reprezint aria de competen a psihiatrului, considermc este important s subliniem numrul mare de afeciuni somatice n care apare anxietatea ca isimptomele anxioase prezente n cazul abuzului diferitelor substane.


3/51

3

ai mult, anxietatea ca simptom este descris n multiple boli psihiatrice)depresie, schizofrenie, tulburri de personalitate , patolo"ia psihiatric a vrstei a 666&a*. %utrebuie uitat c n practica medical de prim contact sau n cadrul altor specialiti, anxietatease ntlnete ntr&o mare varietate de afeciuni )vezi 3.7.7. $tacul de panic*.

revalena la un moment dat pentrutulburrile anxioase primare este de 39 # 3: ; n

populaia "eneral. !tudiul %aional de 'omorbiditate)!, 3??8* raporteaz c 3 din @ indivizi ntrunete criteriile dia"nostice pentru cel puin o

form clinic de anxietate. Aemeile au o prevalen de B9,: ; de&a lun"ul vieii, iar brbaiide 3?,7 ;. revalena scade odat cu creterea statusului socio&economic.

8.3. TULBURAREA DE PANIC CU / FR AGORAFOBIE )$%C65T$T5$$DOC6!T6'E 56!O16'E*

5ste o cate"orie nosolo"ic relativ nou, recunoscut i cercetat n ultimele doudecenii. Tulburre $e %ni& const n apariia atacurilor de panic )vezi 3.7.77* n ritm de B

atacuri n trei sptmni )tulburare moderat* sau @ n @ sptmni )tulburare sever*, dupcum stabilesc criteriile 6.'.1.&39. 1.!..&6F&TD nu specific un numr limit de atacuri, darspecific un interval de o lun dup fiecare atac, n care pacientul s&i modificecomportamentul sau s manifeste aprehensiuni le"ate de reapariia unui nou atac.

Aor*obi se manifest prin comportamentul de evitare al spaiilor deschise de ctrepacient, care nu mai poate prsi domiciliul ( spaiile n care se simte securizat dect nsoit)soul, prieten, cole", etc* sauchiar nu le mai prsete deloc.

Tulburarea cu ( fr a"orafobie, asociaz cu timpul simptome depresive )mai ales ntulburarea de panic cu a"orafobie* sau chiar suicidul. ot aprea, de asemenea, altecomorbiditi anxioase )alte fobii, fenomene obsesiv& compulsive* sau adicii )alcoolism s.a.*.!e poate a2un"e la disfuncii n toate sferele de funcionare ale pacientului )divor, pensionare*.

%iagnosticul diferen&ial

Trebuie fcut n primul rnd cu bolile somatice care trebuie excluse nainte de a pune undia"nostic de tulburare de panic

& infarctul miocardic )5=/, anamnez, examen clinic*

& tireotoxicoz )apetit crescut i scdere ponderal decelabile laanamnez, intoleran lacldur, tratamente anterioare specifice*

& feocromocitom )prezena eventual familial a tulburrii,neurofibromatoz, atacuri de panic nsoite de transpiraii abundente,

cefalee, bufeuri, dureri "astrointestinale, colelitiaz, scdere ponderal,hipertensiune episodic ( permanent, tahicardie postural i(sauhipotensiune, pete de aspect cafeniu*

& hipo"licemia )anxietate postprandial, nsoit de senzaia de foame,existena n antecedente a unei rezecii "astrice, utilizare anterioar deinsulin*

$lte afeciuni somatice care trebuie eliminate

& boli cardiace )prolapsul de valv mitral, tahicardia paroxistic,insuficiena cardiac con"estiv*

& boli pulmonare )embolia, astmul*

'pidemiologie


4/51

4

- boli neurolo"ice )cerebrovasculare, embolia, atacul ischemic tranzitor,boala Gilson*,

- boli endocrine )$ddison, 'ushin", diabet*

& alte boli )sindromul postmenstrual, arterita temporal, uremia, infeciisistemice, -5!, tulburri electrolitice, intoxicaii cu metale "rele*

entru eliminarea cauzelor or"anice ale atacurilor de panic se vor efectua oanamnez ct mai complet, examen fizic complet, examen paraclinic obli"atoriu )hemoculturcomplet, electrolii, teste hepatice, uree san"vin, calciu, "licemia a 2eun, creatinin, teste alefunciei tiroidiene, examen de urin, 5=/, screenin" de substane psiho&active n urin*

Tulburrile psihice care trebuie eliminate sunt

& simularea

& tulburrile false

& tulburarea hipocondriac

& depersonalizarea

& fobiile sociale ( specifice H

& schizofrenia

& tulburarea de stres posttraumatic

& depresia

$cest demers aparine psihiatrului ctre care a fost, eventual, ndrumat pacientul dupeliminarea tulburrilor somatice de ctre medicii de alte specialiti.

'volu&ia este cronic. 1ebutul are loc n adolescen, tipic, sau la vrsta adultuluitnr, cu sau fr stresuri care s declaneze apariia bolii. 5pisodul iniial e probabil s apar n

B &I luni dup un eveniment semnificativ )moartea, divorul, statut profesional, etc.*. aipoate apare ca o complicaie a utilizrii unei substane psihoactive )cocain, amfetamin&li>e* sau OT'uri, de aceea trebuie luat o anamnez la primul episod. !imptomatolo"ia sea"raveaz dup al 7 ( B # lea atac de panic. $tacurile sunt variate ca intensitate, pot aprea nritm variabil )de la cteva pe zi la unul pe lun*. 5voluia are un patern de remisiune # recderecu frica persistent de un nou episod. $nxietatea anticipatori poate fi mai mult ( mai puinconstant i poate fi evideniat la un interviu amnunit 1epresia complic evoluia n @9 # 89; din cazuri ca i adicia la alcool sau alte dro"uri)79 # @9 ; din pacieni*. 'omplicaiile fobiceapar la ma2oritatea pacienilor n "rad variabil ns, cea mai serioas e a"orafobia, chiardebilitant. revalena.

& pe durata vieii # 7&B,:; )sau 3:;

!


5/51

5

& frica )panica* are rolul pato"enic ndezvoltarea simptomelor asociate, inclusiv acomorbiditii cu alte stri anxioase i depresia. -abaza declanrii ei stau fie una, fie o combinaie a

-Lipersensibilitate la 'O7 # exist i corolarul c ei prezint aceast sensibilitatedeoarece sunt hiperventilatori cronici. !ubstane indicatoare ale panicii )'O7,

lactat de sodiu, bicarbonat* stimuleaz experimental respiraia modificnd echilibrulacido&bazic )alcaloz*. robabil c aceste substane )i altele* acioneaz pebaroreceptorii cardio&vasculari periferici i prin aferene va"ale intervin nnucleii medulari sau bulbari, unde ar exist o hipersensibilitate pentru acestesubstane la nucleul chemoreceptorilor.& Teoria de alarm a falsei sufocri # ar exista n trunchiul cerebral un senzor al

sufocrii careinterpreteaz "reit semnalele i declaneaz alarma )atacul de panic*. Opusul situaieiar fi tulburarea Mblestemului Ondinei )sindromul de hipoventilaie centralcon"enital* unde exist trsturi opuse tulburrii de panic )caracterizat prinsensibilitate sczut la alarma de sufocare, ducnd la o inadecvare a respiraiei mai

ales n somn*. $cest exemplu se adau" altor observaii privind modificrile deinte"rare a percepiei senzoriale externe i interne n tulburarea de panic.& deficit presinaptic de :LTH fenfluramina poate induce panic prin mecanism

serotoniner"ic&implicarea sistemului /$0$er"ic, cu un dezechilibru de setare a sensibilitiireceptorului spre a"onitii inveri. )flumazenil & anta"onist /$0$0 # poate inducepanic*.& hiperactivitate noradrener"ic )prin implicarea receptorilor beta&adrener"ici din

ami"dal*care produce o doNn&re"lare a receptorilor adrener"ici postsinaptici. 5x. cafeinapoate precipita panica deoarece este anta"onist adenozinic care poteneaz

mesa"eri secundari pentru n$ sau ohimbina.& aminoacizi excitatori )"lutamat*

&5xist date care pledeaz pentru o component "enetic a tulburrii, mai heritabilfiind tulburarea de panic cu a"orafobie.

&6potezele co"nitiv # comportamentale susin c anxietatea ar fi un comportamentnvat prin exemplul parental sau prin condiionare clinic. 5ste cert c terapiaco"nitiv # comportamental este extrem de eficient.

Aarmacolo"ia utilizeaz alprazolamul )Canax,Lelex*,inhibitorii recaptrii serotoninei)Poloft,

!eroxat*,antidepresive triciclice cum sunt

clomipramina)$nafranil* i imipramina )$ntideprin*. $lprazolamul are aciune rapid antipanic, poate fiutilizat pe durate lun"i fr s apar efectul de toleran, dar trebuie ntrerupt prin reducereatreptat a dozelor.

$lte benzodiazepine utilizate sunt lorazepamul i clonazepamul.0enzodiazepinele au avanta2ul efectului rapid dar dezavanta2ul apariiei dependenei cusimptome de rebound la discontinuarea tratamentului. 0eta&blocantele i atenololul au fost

la fel de eficiente ca placebo.

Terapia co"nitiv, anumite tehnici de relaxare i terapia familial completeaztratamentul. psihoterapie co"nitiv # nvarea identificrii ori"inii senzaiilor somatice ireducerea sensului catastrofic pe care l acord acestora. Tehnicile de decondiionare ( denvare se centreaz pe controlul respiraiei pentru a nu face hiperventilaie

8.7.F()**+' ,'*F*'

Teorii biologice.

Tratament.


6/51

anxietate insuportabil. ot aprea ritualuri obsesionale, ca o trans"ravare a obsesionalitiiideative n

6

!unt cele mai frecvente i beni"ne. $u debut n copilrie, adolescen i dispar saunu la adult. $par de obicei n perioada pubertii. ele pot persista cronic la un individ,dar sunt nesemnificative patolo"ic.

'onstau n fric iraional de situaii ( activiti ( obiecte specifice, care poate luauneori forma unor crize anxioase acute )su"ernd atacul de panic* sau declana perioadecu anxietate "eneralizat. !e poate a2un"e la conduite de evitare care pot avea

consecine ne"ative asupra funcionrii normale a persoanei. 'ele mai frecvente suntfobiile de animale, nlime )acrofobia*, spaii nchise, a"lomeraie )claustrofobie*, de obiecteascuite.

$/OD$AO06$Deprezint frica de spaii deschise )dar dup 1!6F i de mulime, ex. a cltori cu

autobuzul, trenul, automobilul, de a sta la rnd*. 5 "rav pentru c invalideaz prindezvoltarea treptat )uneori de&a lun"ul anilor* a conduitei de evitare care limiteaz n "radediverse viaa social, pn la completa izolare. Qn acest stadiu, pacientul nu iese dect nsoit.!e asociaz adesea cu atacuri de panic, cnd poate fi consecina acestora )pacientul evitsituaii n care se teme c ar putea s apar atacuri de panic*. Tratament. !e administreazbenzodiazepine asociate cu antidepresive R psihoterapie co"nitiv

# comportamental

8.B.F()*$ ,(*$+

5ste o form clinic de anxietate social manifestat ca fric intens n care bolnavul seteme c este examinat critic de ceilali, c va fi umilit, c se va comporta inadecvat nsituaiile sociale. $ceast expunere provoac un rspuns anxios imediat ce intr n situaiarespectiv, putndu&se a2un"e chiar la declanarea unui atac de panic circumscris situaiei

respective. $pare la adolesceni, aduli care au critic )la fel ca n fobiile simple sau specifice*.acientul a2un"e n consecin s evite aceste situaii sau s le suporte cu suferin

intens, recunoscnd c frica sa este excesiv, nemotivat. -a persoanele sub 38 ani duratasimptomelor trebuie s fie de cel puin I luni. 5vitarea, anticiparea anxioas sau tririleanxioase trebuie s reduc semnificativ activitatea obinuit a persoanei. 5voluia estecronic, cu oscilaii ce depind de starea de oboseal ( stres.8.@. T0+)0$'$ (),',*-(0+,*

Arecvent ntlnit, tulburarea debuteaz la adolescen sau la adultultnr.

%iagnosticul po#itiv se pune pe baza

prezenei

urmtoarelorsimptome&obsesii, definite ca "nduri persistente i recurente, impulsuri sau ima"ini intruzive i

inadecvate, cu caracter e"odistonic, dificil de controlat care induc anxietate marcat, pe carepacientul nu le poate i"nora, dei ncearc i fa de care are critic )ex. obsesii ideative &ima"ini, scene mentale obscene, ruminaii ale unor probleme nerealiste, chiar metafizice,obsesii fobice & neoplasme, !61$, murdrie, de contaminare, etc.*, ndoieli obsesive*.

&compulsiuni, definite ca aciuni repetitive )splat pe mini # ablutomanie, numrat excesiv iinutil, ordonarea la nesfrit a obiectelor* sau acte mentale )repetarea n "nd a unorcuvinte, ru"ciuni, socoteli* pe care persoana le execut ca urmare a unor obsesii sau a unorre"uli ri"ide impuse, dei ncearc s li se opun, dar fr s reueasc. $tunci cndsubiectul li se opune se declaneaz


7/51

tratamentul cuclomipramin

7

comportamente )compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie, idee saupulsiune inacceptabile*.

acientul )6'139*

& recunoate csunt propriile

"nduri (impulsiuni

& sunt constantneplcute,anxio"ene

& cel puin un "nd, comportament, impulsiune domin att de mult nct numai opune rezisten

'omorbiditate

&depresia& tulburrile anxioase

revalena&pe durata vieii 7,:;

&vrsta de debut 33&78 ani, uneori destul de brutal )n decurs de o lun*, frfactori precipitani. Frsta la biei e semnificativ mai precoce )?&7: ani* fa de fete )33,: # B9

ani*

5tiopato"enie. 'el puin unele forme de TO' sunt date de combinaia serotonin&dopaminer"ic%u se tie dac tulburarea primar este a funciei :LT, a 1$ sau a balanei 1$& :LT.

!unt cunoscute numeroasele interaciuni dintre sistemele 1$ i :LT. %euronii serotoniner"icidin rafeul mezencefalic se proiecteaz pe "an"lionii bazali, neuronii dopaminer"ici dinsubstana nea"r se proiecteaz de asemenea pe "an"lionii bazali.

&perturbarea serotoninei )clomipramina, 6!D! sunt eficace*. $1 care nu aucapacitate de inhibare a recaptrii serotoninei nu sunt eficiente n TO' dar nu exist nicio dovad direct a anomaliei funcionrii serotoniner"ice deficitare. Qn momentul de fa esteacceptat faptul c efectelemedicamentelor antiobsesionale pot fi mediate de mecanisme serotoniner"ice.Lipersensibilitatea aparent a pacienilor cu TO' la metabolitul trazodonei m&clorofenilpiperazina )m', un a"onist neselectiv :LT30, :LT7', :LT7* su"ereaz c sunt implicaimai muli receptori :LT. 0uspirona )a"onist parial :LT3$* atenueaz simptomele obsesionale

ceea ce su"ereaz de asemenea implicarea receptorilor :LT3$. $ciunea fluoxetinei ifluvoxaminei devine evident dup cteva sptmni de tratament ceea se s&a pus pe seamacapacitii lor de a desensibiliza receptorii :LT3 hipersensibili. !tudiile de ima"isticcerebral au artat implicarea striatului n TO' dar nc nu se tie cu si"uran ce tipuri dereceptori. Deceptorii serotoniner"ici din striat sunt :LT31 i :LT7 care ar putea su"era rolulacestora n TO'.

&perturbarea 1$ )simptomele sunt perturbate de a"oniti 1$ # cocain, amfetamin, -&dopa # comportamente repetitive, complexe*. n la @9; dintre pacieni nu rspund la 6!D!.$lte dovezi vin din le"tura dintre simptomele TO' i unele boli neurolo"ice asociate cudisfuncii ale "an"lionilorbazali )encefalita von 5conomo, boala Tourette i coreea !denham*. !cderea aciunii

serotoninei asupra neuronilor 1$ poate conduce la funcionare 1$ crescut.& afectarea structurilor bazale )nc. lenticulari bilateral, lobii frontali*. !&au descris


8/51

8

are improbabil ca un sin"ur neurotransmitor s fie implicat n ntrea"a complexitate a

TO'. 5voluie& cronic la 7(B i fluctuant la 3(B dintre pacieni

& debut precoce la personalitate premorbid patolo"ic )schizotipal mai ales* #pronostic "rav

%iagnosticul diferen&ial trebuie fcut cu

& ticurile stereotipe, ritualice sau comportamentale explozive i repetitive dinsindromul Tourette )circa ?9 ; din aceti pacieni au simptome compulsive*

& tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate )borderline,tulburarea antisocial, tulburarea de personalitate obsesiv # compulsiv*

& schizofrenia )la debut* n care prezena simptomelor i lipsa criticii i acontiinei bolii clarific dia"nosticul .

& hipocondria )n care caracterul ideativ repetitiv este centrat pe funcionareacorporal*

8.:. T


9/51

9

:. derealizare

I. depersonalizare

S. amnezie disociativ )de ex., incapacitate de a&i aminti un aspectimportant al evenimentului traumatic*

'.5venimentul traumatic este retrit persistent n cel puin unul din modurile urmtoareima"ini recurente, "nduri, visuri, iluzii, episoade de flasbac sau senzaia de retrirea experienei respectiveH sau suferin la expunerea de evenimente care amintesc de traumasuferit.

1.5vitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei )de ex., "nduri,sentimente, conversaii, activiti, locuri, oameni*

5.!imptome marcate de anxietate sau excitabilitate crescut )de ex., tulburri de somn,

iritabilitate, dificulti de concentrare, hipervi"ilen, rspunsuri la tresrire exa"erate, nelinitemotorie*

A.Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau alterarea funcionrii sociale,ocupaionale sau n alte domenii importante de activitate sau diminueaz capacitateaindividului de a duce la ndeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asisteneinecesare sau mobilizarea resurselor personale prin relatarea evenimentului traumaticmembrilor familiei

/.Tulburarea persist minimum 7 zile i maximum @ sptmni i apare n intervalul de @sptmni de la producerea evenimentului traumatic.

L.Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziolo"ice ale vreunei substane )de ex., dro" deabuz, medicaie* sau unei afeciuni medicale "enerale i nu poate fi explicat mai binede o tulburare psihotic scurt i nueste doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de $xa6 sau $xa 66.

1ac aceste simptome se prelun"esc peste 3 lun, trebuie avut n vedere dia"nosticul detulburare de stres posttraumatic.

8.I. T0+)0$'$ %' ,T',, (,TT$0$T*

$ceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns normal la o psiho&traumintens. 1impotriv, se consider c traumatismul stresant nu este dect Mtri""er&ul caredeclaneaz un rspuns endo"en, n cadrul unei vulnerabiliti individuale crescute.

1.!.. & 6F definete caracteristicile psiho&traumei dup cum urmeaz

3. ameninare fizic vital la adresa inte"ritii corporale, de exemplu

a* expunerea la o confruntare militar, atac violent la propria persoana )inclusivviolul, tlhria*, violena domestic, accidente de automobil, abuz sexual ( fizical copilului, ne"li2area copilului, dezastre naturale, boala debutat supraacut,


10/51

10

b* $sistarea la un eveniment psiho&traumatizant.

c* Delatarea unei astfel de psihotraume suportata de o persoana semnificativ emoional.

$.7. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant const n aceea c rspunsulindividului presupune frica intens, sentimentul de neputin sau oroare. 1atoritintensitii sentimentelor asociate traumei, percepia acesteia poate fi distorsionat, astfel nctpoate fi perceput ca fra"mente de senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterata (ncetinit ( accelerat. !entimentele pot fi disociate de evenimente i ordinea n care acesteas&au petrecut i pot aprea diferite "rade de amnezie pentru evenimentul psiho&traumatizant ntotalitate sau parial.

riteriile propriu-#ise de diagnostic 1.!.. presupun

0.arca tulburrii de stres posttraumatic este reiterarea subiectiv a simptomelor iniiale icaracterul lor intruziv. emoria evenimentului stresant este de tip traumatic reamintirile

sunt vii, nsoite de corte"iul iniial de senzaii corporale pe care pacientul nu le poatecontrola. 'omarurile sunt caracteristice, sunt repetitive, att de vii i cvasi&reale, nctntrerup somnul brutal, astfel nct bolnavului a2un"e s&i fie team s mai adoarm pentru anu le mai avea din nou i din nou.

Lalucinaiile, flash&bac>&urile dau senzaia pacientului c retriete evenimentul stresant.

Liperreactivitatea sistemului ve"etativ nsoete tensiunea emoional crescut n care trietecotidian bolnavul )palpitaii, presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoescde fiecare dat rememorarea psiho&traumei*.

'.1izabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de evitare a oricror situaii care arputea readuce trauma n prim&planul memoriei, pn la amnezia traumei ca atare. 1e asemenea,apar o stare de indiferena afectiv manifestat prin detaare fa de realitate, de antura2,de propriile motivaii anterioare, atenuarea amplitudinii propriilor emoii, abandonareaactivitilor pn atunci importante.

1.6ritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a relaxrii n faa oricrorstimuli )hperarousal* care se manifest prin

- dificultatea inducerii somnului

& izbucniri de furie

& dificulti de concentrare

& hipervi"ilitate

& reacii exa"erate la stimuli anodini

'pidemiologie.


11/51


12/51

12

&noradrenalina, prin intermediul neuronilor noradrener"ici pontini )din locuscruleus* care au proiecii n multiple arii cerebrale determin orientarea atenieiselective ctre stimulii nou aprui n cmpul perceptiv, stimulnd concomitent activareave"etativ simpaticH

& serotonina re"leaz rspunsul la stressH

&cortisolul contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, restabilindhomeostazia, asi"ur feed&bac>&ul ne"ativ al rspunsului la stress i pre"teteor"anismul pentru a face fa stresului prin efectele metabolice "enerale.

Qn cursul tulburrii de stress posttraumatic, activarea simpatic este rspunztoare de omultitudine din reaciile somatice i psihice aprute )tahicardia, tulburrile de somn,reaciile exa"erate la stimuli anodini, etc*.

$nomaliile axei hipotalamo&hipofizo&adrenosuprarenale sunt reflectate n special n

variaiile cortisolemiei. $stfel, n forma cronic, nivelul cortisolului este constant diminuat)sensibilitate crescut a receptorilor "lucocorticoizi, feed&bac> ne"ativ intens isensibilizarea axei hipotalamo& hipofizo&adrenosuprarenale*, iar n forma acut este crescut, cai n depresia ma2or sau stresul cronic, prin mecanismele inverse )Uehuda, 3??8*. !cdereacortisolului imediat dup psiho&traum ar fi un factor de risc pentru apariia tulburrii de stressposttraumatice.

Liperactivitatea ami"dalei, dovedit de studiile ima"istice cerebrale, implicat n controlulemoional, ca i n mecanismele memoriei afective ar fi interferat inadecvat, prin intermediulhipocampului sau cin"ulatului anterior, care ar determina inhibarea acesteia, ceea ce ar duce lafra"mentarea amintirilor le"ate de psiho&traum, care ar rmne doar nite fra"mente

perceptive, rupte din contextul narativ iniial i ar aciona ca elemente de stimulare a tririlorpsihopatolo"ice )Fan der =ol> s.a., 3??@H Dauch s.a., 3??8*

%iagnosticdiferen&ial

o 1epresia ma2or se deosebete de tulburarea de stress posttraumatic prinprezena n prim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie,pierderea ( creterea n "reutateH cele dou afeciuni au n comun sentimentul dedeznde2de, izolarea social, tulburrile de somn, detaarea, iar tulburarea destress posttraumatic se poate complica secundar cu depresia.

o Tulburarea bipolar are n comun cu tulburarea de stress posttraumaticdispoziia labil, iritabilitatea, izbucnirile de furie )din faza maniacal*,tulburrile de somn, dar ultimei i lipsete dispoziia expansiv, euforic.

o Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n cadrultabloului simptomatolo"ic al tulburrii de stres posttraumatic sunt prezentehalucinaiile, care au ns o evident relaie cu coninutul psiho&traumei i nusunt nsoite de tulburri formale ale "ndirii sau idei delirante.

o $lte tulburri din spectrul anxietii psihopatolo"ice


13/51

13

2 tulburarea de panic are multe elemente semiolo"ice comune cutulburarea de stress posttraumatic )hiperreactivitatea ve"etativ simpatic*, dar sedeosebete prin reiterarea crizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorieH

2tulburarea obsesivo&convulsiv care se aseamn prinprezena comportamentelor de evitare, intruzivitate, dar se deosebete prin

celelalte elemente semiolo"ice )compulsiile, absena psiho&traumei caracteristicedin tulburarea de stress, predominana obsesionalitii ideative*.

&tulburri or"anice cu sindroame psihice epilepsia temporal,leziuni posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substanepsihoactive

&tulburrile de tip disociativ

&tulburrile false )factice*, simularea trebuie de asemenea excluse

prin evaluarea amnunit, anamnestic i semiolo"ic.

5valuarea caracteristicilor psiho&traumei acuzate de )presupusul* pacientdevine n acest context deosebit de important dac inem cont de criteriile specificatede 1.!.. & 6F.

Tratament

Timpul este, pentru o parte din pacieni, cel mai eficient tratament.

5xist ns o parte din pacieni pentru care evenimentul psiho&traumatic rmne activ

n memorie, dominndu&le existena subiectiv i obiectiv. entru a&i controla amintirileintrusive ale psiho& traumei, care se pot extinde i pot fi activate, provocate de un numrcrescut de evenimente cu efect de tri""er, aceti pacieni pot recur"e la a2utorul substanelorpsiho&active )alcool, dro"uri*, una dintre complicaiile i comorbiditile cele mai frecventntlnite n tulburarea de stress posttraumatic. !e poate a2un"e la perpetuarea, ca ntr&un cercvicios, a rememorrii dureroase a traumei, care determin cu timpul abandonarea Mluptei cuamintirile, ca i a inserrii n realitate, care devine obositoare pentru pacient, silit astfel sfac fa, ca ntr&o Mcontabilitate dubl realitii i fundalului chinuitor al retririlorpenibile ale psihotraumei pe care ncearc n permanenta s le evite.

Tratamentul presupune, de aceea, o abordare complex n care psihoterapia co"nitiv&comportamental dubleaz farmacoterapia i este condus dup un plan terapeutic elaborate depsihiatru.

Tratamentul comorbiditilor presupune de asemenea farmacoterapie i psihoterapie. !eutilizeaz n primul rnd inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, dar i antidepresiveletriciclice i nefazodona. 6nsomnia rspunde bine la Trazodon, irtazapin i 1oxepinadministrate n doze unice vesperale. )3&7 tb*.

0enzodiazepinele reduc reacia de hiperexcitabilitate )Mhperarousal*, dar trebuieadministrate cu "ri2a de a nu induce dependena, factor de risc considerabil la aceti pacieni.0enzodiazepinele pot exacerba de asemenea simptomele disociative )Ornstein, 7999*.

8.S. T0+)0$'$ %' $67*'T$T' 8'6'$+*9$T


14/51

& fosfor

14

5ste definit conform criteriilor 1.!.. & 6F & TD de o simptomatolo"ieanxioas i aprehensiune n le"tur cu activiti cotidiene banale pentru o perioad de celpuin I luni. 5ste numit i anxietate +liberflotant, dar poate fi precumpnitor le"at depreocuprile ma2ore ale

existenei individului )activitate profesional, coal*. $cuzele variabile sunt dominatede nervozitate permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, "ur uscat,

disconfort epi"astric, dificulti de concentrare.!e asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o

persoan apropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, se va mbolnvi, sausubiecte domestice minore, problemele copiilor. 6ntensitatea, durata, frecvena anxietiisunt disproporionate fa de probabilitatea efectiv ( impactul evenimentelor receptate capericol. $u dificulti n stoparea tririi anxioase. !uferina duce la o scdere semnificativ ndomeniul profesional, social sau alte domenii importante pentru subiect. acientul frecventeazde obicei un medic de familie ( internist, crora le raporteaz ca tulburare primar simptomelesomatice )de exemplu diareea cronic*.

%iagnosticul diferen&ial cuprinde urmtoarele afeciuni n care anxietatea apare casimptom important. )'ummin"s, 3?8: citat de =aplan i !adoc>, 3??8*

Tulburri neurolo"ice - neoplasme cerebrale- boli cerebrovasculare& hemora"ie subarahnoidian& mi"ren& encefalite& scleroz multipl& boala Gilson& epilepsie

Tulburri endocrine& hipofizare& tiroidiene& paratiroidiene& feocromocitom& adenosuprarenale

0oli sistemice& cardiovasculare& aritmii

& anemii& insuficien pulmonar

'ondiii toxice& alcoolism i alte intoxicaii cronice cu dro"uri& sindroame de sevra2& cafein& mercur& arsenic


15/51

15

- or"anofosforice- benzen& intoleran la aspirin

$lte boli& hipo"licemie

& sindroame carcinoide& sindromulpostmenstrual

& infecii cronice febrile& porfiria& uremia& mononucleoza

infecioas

!tri deficitare& pela"ra

& deficiena devitamin 037 0oli

psihiatrice& depresia& mania& schizofrenia& celelalte forme clinice de

anxietate

5pidemiolo"ie&probabil una dintrecele mai rspnditesuferine psihice

&prevalena pedurata vieii )life&time* @,3 # I,I ;)5'$*

'omorbiditate& cu fobia social 3I # :?

;& cu fobia simpl 73 #

::;& cu tulburarea de panic

B&7S;& cu depresia 8 # B?;

5voluie& cronic i

intermitent,necesit adeseatratament delun" durat


16/51

sesizate de pacient, care le percepe corect, ca triri interioare, subiective, sau care suntconsecina unor

16

$cest "rup de tulburri au fost recent introduse n taxonomia psihiatric pentru a facilitadia"nosticul diferenial al unor condiii psihiatrice n care problema prioritar de dia"nosticderiv din mimarea unei condiii somatice, aa cum de altfel su"ereaz chiar denumirea lor.$a cum observ Tasman icol.)3??8*, aceast clas a fost introdus n 1.!..&6F, dar i n 6.'.1.&39 mai curnd pentruutilitatea lor clinic, dect dintr&o presupus etiolo"ie comun. 1e altfel, aa cum vom

vedea, etiolo"ia lor rmne eclectic, n bun msur determinat de mecanisme psiho&dinamice.

'onsiderm important aceast clas de tulburri pentru practica de "rani a celorlaltespecialiti medicale cu psihiatria tocmai pentru faptul c traiectoria pe care o parcur"epacientul n cutarea alinrii suferinei sale oscileaz ntre toate aceste specialiti, cuinvesti"aiile lor paraclinice cu tot, pentru a a2un"e finalmente n cabinetul de psihiatrie. 1upcum se ntmpl i situaia invers, cnd psihiatrul refer pacientul, pe bun dreptate, pentruinvesti"aii menite a face un corect dia"nostic diferenial, la diferite alte cabinete,exasperndu&i pe medicii +somaticienicu pretinsele acuze ale unui pacient psihiatric. 1efapt, este vorba de o suferin psihic n care, n plan simptomatic, nu apar pre"nant simptomelepsihice, ci o preocupare supradimensionat, exa"erat, uneori de la bun nceput vizibil

ne2ustificat pentru pretinse simptome fizice sau pentru pretinse boli somatice. $cestesimptome ( boli somatice nu sunt ns sub controlul voluntar al pacientului, nu sunt n niciun caz simulate de acesta pentru obinerea vreunui beneficiu secundar, dup cum nu suntnici intenional produse prin mecanismul tulburrilor factice )false* pentru obinereabeneficiului primar )vezi cap. ?*. $ceast particularitate +umbrete de altfel relaia medicpacient, primul suspectndu&l pe al doilea de simulare, pentru beneficii secundare, acesta dinurm insistnd cu att mai mult n susinerea simptomelor lui, care n plan subiectiv suntreale, penibile i chinuitoare i pentru care pacientul se consider &pe bun dreptate #ndreptit s solicite tratament i n"ri2ire medical. 1e aceea relaia medic # pacient nu este,de re"ul, o relaie empatic n cazul acestor tulburri, ci mai de"rab una tensionat, mediculavnd tendina s re2ecteze pacientul care reuete rareori s&l convin" pe deplin asupra

+le"itimitii i autenticitii suferinei sale. 1e aceea este important ca medicii de altespecialiti, altele dect psihiatria s nelea" i s cunoasc aceste tulburri pentru a le puteatrimite din timp la psihiatru, pentru a accepta ca nainte de a&i trimite la psihiatru acetipacieni trebuie investi"ai i c ei nu sunt simulani, ci oameni cu o suferin psihic real,chiar dac # la prima vedere # suferina lor se prezint cu aceast faad somatic. $a cumprecizeaz explicit anualul 1ia"nostic i !tatistic al Tulburrilor intale #ediia a 6F&a& al$sociaiei $mericane de sihiatrie )3??@* nsi raiunea introducerii acestei cate"oriitaxonomice a fost aceea de pune la un loc, sub o aceeai denumire, tulburri polimorfe camanifestare i de a stimula astfel demersul medicilor de diferite specialiti de a parcur"e undia"nostic diferenial corect i complet care s exclud condiiile medicale "enerale oculte sauinduse de consumul de substane psiho&active care ar putea s aib simptome clinice

asemntoare.$ceast "rup de tulburri, introdus n clasificrile moderne nu trebuie

confundat cu tulburrile psihosomatice )colita ulceroas, astmul bronic, hipertensiuneaarterial, artrita reumatoid, neurodermatita, tireotoxicoza, ulcerul peptic* pentru c acestea suntboli ale cror alterri morfolo"ice i tablouri clinice sunt #cel puin ipotetic& datorate unorfactori psiholo"ici ce in de perturbri ale afectivitii, tririlor emoionale i capacitiiindividului de a le exprima. 5ste vorba deci de o ipotez etiolo"ic unitar, ceea de nu este cazulpentru tulburrile somatoforme.

%efini&ie. 'onform clasificrii internaionale a bolilor a O!, ediia a zecea)6.'.1.#39*, tulburrile somatoforme sunt tulburri n care pacientul prezint n modrepetat simptome fizice, nsoite de repetate solicitri pentru investi"aii medicale n pofidafaptului c medicii l asi"ur, n mod repetat, c aceste simptome nu au un substrat medical.


17/51

3. Tulburareaconversiv;

17

conflicte exterioare al cror punct de pornire se afl tot n modul n care acesta i prezintsimptomele. 1ei aceste stri i provoac pre2udicii, neplceri pacientul refuz s accepteori"inea psihic a tulburrii sale, dimpotriv, dac nu reuete s&i convin" pe medici derealitatea pretinsei or"anicitia simptomelor sale poate adopta adeseori un comportament de tip histrionic, prin intermediulcruia ncearc s manipuleze relaia cu acetia n sensul acceptrii acuzelor sale. 1e altfel

+tulburarea de somatizare, component a "rupului tulburrilor somatoforme, reprezintdenumirea modern a termenului clasic de isterie )cunoscut i ca sindromul 0riVuet*.

Tulburrile somatoforme mbrac forma unui tablou asemntor la pacienii aparinndunei aceleai culturi pentru c, aa cum precizeaz 6.'.1.&39, ele reprezint un mod acceptatcultural de a concepe i +exhiba boala somatic i de a explica simptomele de natur or"anic.

'tiopatogenia somati#rii.

!omatizarea este mecanismul psiholo"ic "eneric care st la ori"inea tuturor acestortulburri. !e poate manifesta n plan clinic fie ca simptom, fie ca sindrom.

!omatizarea din cadrul tulburrilor somatoforme, care nu trebuie confundat cusomatizarea anxietii din tulburrile psihosomatice, const n tendina pacientului de aacuza trirea subiectiv a unor senzaii penibile ca rspuns la stresori psiho&sociali, de aconsidera aceste senzaii penibile ca fiind datorate unei suferine somatice i de a solicita, nconsecin, n"ri2iri medicale. !omatizarea implic de asemenea o anumit perturbare nmodul de percepere, or"anizare, atribuire a cauzalitii simptomelor i ( sau exprimare asimptomelor fizice )0rusco, /erin"er, 7999*.

'tiologie. 1in punct de vedere etiolo"ic pot fi inventariate mai multe ipoteze

a* somatizarea ca defens intrapsihic de sor"inte psihanalitic, aceastipotez susine c pacientul se apr de impulsurile ( afectele inacceptabile )senzaiicorporale, impulsuri sexuale sancionate cultural etc.*, astfel nct durerea i celelaltesimptome fizice ar fi pedeapsa meritat existenei unor asemenea impulsuri, care totui

mai apar.b* somatizarea ca semnal de comunicare, prin intermediul simptomelor pacientul

fcndu&i auzit solicitarea de a primi n"ri2irile medicale. $cest mi2loc de semnalizarear funciona i n cazul beneficiului primar, acela de a&i cti"a rolul de bolnav.

c* ipoteza incon"ruenei concepiilor despre natura bolii dintre medic i pacient, carel mpiedic pe pacient s rspund adecvat la tratament i s solicite excesivutilizarea altor presupuse tratamente existente, dar care nu i&au fost nc administrate.

d* ipoteza teoriei nvrii ar consta n reamintirea unor modele de roluri anteriornvate, din trecutul pacientului, pe care acesta le reutilizeaz ca mi2loace de exprimare aunor triri penibile actuale.

e* ipoteza sti"matului cultural al bolii psihice l face pe pacient s prefereacceptarea unei suferine somatice, n locul celei psihice.

f* ipoteza unor defecte de lateralizare n funcionalitatea cerebral, su"erat destudiile ima"istice ar putea explica de ce alexitimia i scderea ateniei la testeleneuropsiholo"ice ar sta la ori"inea exprimrii +mascate a unor suferine psihice prinintermediul simptomelor somatice.

lasificarea tulburrilor somatoforme:

1. Tulburarea de somati#are;

2. Tulburarea somatoform nediferen&iat;


18/51

1. !imptomele nu sunt produse intenional sau simulate )ca n tulburrile factice sau nsimulare*.

18

4. Tulburarea cu durere psiogen tulburarea somatoform dureroas


19/51

& 7 ;.

19

%iagnosticdiferen&ial.!imptomele sunt cronice, fluctuante i variabile, remisiunea lor total este rar sau

inexistent i, dei ele sunt cel mai intens exprimate n perioada vrstei adulte tinere,naintarea n vrst nu se nsoete de completa lor remisiune. !e a2un"e la disfunciesocio&ocupaional pentru c solicit frecvent concediu medical, mer" din doctor n doctor.acient este dificil, antreneaz contratransfer din partea medicului, refuz psihoterapia. !untimplicate multiple or"ane, dar nu se deceleaz leziuni evideniabile, nici modificri aletestelor de laborator care s su"ereze o anumit afeciune or"anic. !pre deosebire detulburarea de somatizare, afeciunile or"anice pe care aceasta le poate su"era secaracterizeaz prin

- implicarea unui sin"ur or"anH

& dac debutul este precoce i evoluia cronic, se pot decela cu timpul semne fizice ileziuni or"anice la nivelul or"anului respectivH

& sunt prezente de la nceput modificri ale testelor paraclinice specifice.

0oli somatice care pot avea evoluie fluctuant i care trebuie avute n vedere pentrudia"nosticul diferenial scleroza multipl, porfiria acut intermitent, lupus eritematos sistemic,

afeciuni endocrine i infecioase.0oli psihice care pot avea manifestri temporar asemntoare tulburrii de somatizare &schizofrenia cu deliruri multiple de tip somaticH & tulburrile anxioase )ndeosebi atacul depanic*H & tulburarea depresiv, mascat de un tabloucu multiple acuze somaticeH & alte tulburrisomatoforme.

aracteristici clinice.

acientul este insistent n a&i nirui lista de simptome )uneori chiar scris icvasi& interminabil*, relatarea fiind presrat cu descrieri plastice, colorat cumulte ad2ective i comparaii, menite s exprime ct mai convin"tordramatismul simptomelor i rsunetului afectiv pe care acestea l atra".


20/51

urinare*H

20

rintre pacienii medicilor de familie i "eneraliti )conform statisticilor din !.


21/51

21

0.Aie )3*, fie )7*

)3* dup investi"area adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de ocondiie medical "eneral cunoscut ori de efectele directe ale unei substane )deexemplu, un dro" de abuz, un medicament*,

)7* atunci cnd exist o condiie medical "eneral le"at de simptom, acuzele somaticesau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi deateptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laboratorH

'.!imptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau nalte domenii importante ale funcionriiH

1. 1urata tulburrii este de cel puin I luniH

5.Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal )de exemplu, o alttulburare somatoform, disfuncie sexual, tulburare a dispoziiei, tulburare anxioas,tulburare de somn sau tulburare psihotic*H

A. !imptomele nu sunt imitate sau produse intenionat )ca n tulburarea factice sau n simulare*.

Tabloul clinic Ai evolutiv este asemntor tulburrii de somatizare.

'pidemiologie. $pare de re"ul la femei tinere cu statut socio&economic sczut. 5ste de B9ori mai frecvent dect tulburarea de somatizare. revalena pe durata vieii se situeaz ntre @ #33 ; )0rusco, /erin"er, 7999*.

%iagnosticul diferen&ial Ai tratamentul urmresc aceleai obiective ca i n cazultulburrii de somatizare.

?.B. T0+)0$'$ (6',*.

Tulburarea conversiv mai este denumit isteria de conversie, reacia conversiv,

psihonevroza isteric de tip conversiv*. 1atorit mecanismului comun cu tulburarea disociativaceast tulburare este tratat mpreun cu acesta la cap.3@.

Dedm aici numai criteriile de diagnostic po#itiv dup %.,..-*

/.


22/51

22

& cu simptom sau deficit motorB& cu simptom sau deficit sen#orialB& cu cri#e epileptice sau convulsiiB& cu tablou clinic mi"t.

?.@. T0+)0$'$ $+8*

Tulburarea se prezint ca un tablou clinic somatoform n care durerea esteacuza predominant i care apare n contextul n care pacientul afirma boala fizica i solicittratament.

riteriile %.,..-*-Tpentru tulburarea al"ic

$. !enzaia de durere n unul sau mai multe sedii anatomice este acuza principal a tablouluiclinic, senzaia fiind suficient de sever pentru a 2ustifica atenie clinicH

0. 1urerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional saun alt domeniu important al funcionriiH

'. Aactorii psiholo"ici sunt considerai a avea un rol important n declanarea, "radul deseveritate, exacerbarea sau persistena dureriiH

1. !imptomul sau deficitul nu este produs intenional sau simulat )ca n tulburarea facticesau n simulare*H

5. 1urerea nu este explicat mai bine de o tulburare dispoziional, o tulburare de anxietatesau o tulburare psihotic i nu ntrunete criteriile pentru dispareunie.

Tablou clinic.

1urerea este sever i nu respect criterii anatomice i repartiie metameric.

1ac se asociaz cu o boal somatic, severitatea este disproporionat cu dateleclinice obiective.

!ediul cel mai frecvent al durerii este extremitatea cefalic, fa, zona dorsalinferioar, pelvisul.

!e poate a2un"e la complicaii iatro"ene )auto&administrare de antal"iceopiacee ( benzodiazepine*, depresie )n B9 # :9 ; n cazul celor cu durere cronic*,distimie )probabil prezent la toi bolnavii*, anxietate )la cei cu durere acut* iinsomnie.

reocuparea pentru simptomele dureroase devine pro"resiv mobilul principal al

existenei.'tiologie. oate fi implicat motivaia prin mecanismul beneficiului primar, dar durereanu este produs intenional i nici simulat pentru beneficii secundare.

'pidemiologie. revalena nu este cunoscut. 6ncidena maxim este n a treia i a patradecad de via. !imptomele difer n funcie de sexe femeile acuz de obicei cefalee, brbaiidureri ale zonei dorsale. !e menioneaz istoric familial crescut de depresie, alcoolism ichiar tulburare cu durere psiho"en. Tulburarea apare dup un stresor precipitant.

'volu&ia este variabil, cu tendina spre cronicizare. ro"nosticul bun este asociat cumeninerea n activitate a bolnavului.

%iagnosticul diferen&ial trebuie s aib n vedere simularea i tulburarea factice.


23/51

23

Tratament. %u trebuie urmrit obiectivul ndeprtrii durerii, ci cel al coexistenei cuaceasta. sihoterapia este principala abordare terapeutic )comportamental & co"nitiv, de"rup, familial, hipnoza*.!e vor evita iatro"enizrile i se vor trata eventualele comorbiditipsihiatrice.

?.:.=*((6%*$ T0+)0$'$ =*((6%*$


24/51

24

'pidemiologie.

1ovada importanei contextului cultural rezult din cifrele diferite statistice prevalena n!.


25/51

25

?.!. T0+)0$'$ ,($T(F( F $+T' ,'*F*$@**

$ceast cate"orie include tulburri cu simptome somatoforme care nu ntrunesccriteriile pentru o tulburare somatoform specific. 5xemplele includ

1. seudogravidia pseudociesisul. 6'0$,T'6*$

5ste sin"ura entitate pstrat din capitolul M%evroze al vechilor clasificri psihiatrice,fiind menionat ca atare doar n 6.'.1.&39 )i nu n ultimele ediii ale 1.!.., unde a fostabsorbit de tulburarea somatoform nedifereniat*. $a cum observ =aplan i !adoc> )3??8*,aceast tulburare constituie un su"estiv exemplu al influenei diferenelor culturale asuprataxonomiei psihiatrice, neurastenia fiind n prezent recunoscut doar n 5uropa i $sia.

Tablou clinic. ,imptomatologie senzaie de slbiciune i oboseal, dureri corporaledifuze, anxietate "eneralizat, iritabilitate )+slbiciune iritabil*, dificulti de concentrare cu

scderea randamentului "ndirii, cefalee Mn casc, ameeli, fotofobie, sensibilitate crescut laz"omote, palpitaii, extrasistole, tahicardie, flatulen, constipaie ( diaree, hipersudoraie,frisoane, parestezii, cenestopatii, "ur uscat ( hipersalivaie, artral"ii, insomnie, hipomnezie,dismenoree, disfuncii sexuale )tulburare erectil, anor"asmie*, pesimism, anhedonie, senzaiede n"ri2orare fa de starea de bine psihic i somatic, prurit, disfa"ie, tremor distal,lombal"ii, & lipsa relaxrii, incapacitatea de a se relaxa, chiar la trezirea matinal )pacientul sescoal mai obosit dect s&aculcat*.

%iagnosticul diferen&ial trebuie fcut cu tulburrile anxioase, depresia, tulburrilesomatoforme )tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorficcorporal, tulburarea al"ic*, ceea ce este dificil. 'alea cea mai si"ur este de a excludetoate aceste tulburri utiliznd criteriile actuale. 1e asemenea, este dificil diferenierea de

sindromul oboselii cronice.'volu&ia poate fi cronic, netratat. 1ebutul poate fi precoce, n adolescen chiar, de

obicei fiind la vrsta adult mi2locie.

'pidemiologie. Qntr&un studiu din 5lveia, n 3??@, s&a "sit o prevalen de 37 ;)=aplan, !adoc>, 3??8*. $pare mai frecvent probabil la cei din clasele avute, dar i la ceideprivai socio&economic.

'tiologie. 6poteza depleiei monoaminice sub aciunea cronic a stresorilor susineepuizarea psihic i apariia anxietii i depresiei, cu corte"iul lor de simptomesomatizate. $r coexista tulburri neuroendocrine )diminuarea secreiei nocturne demelatonin, de A!$, -L i testosteron*.

Tratament. 5ste simptomatic cu a"eni antidepresivi, antianxioi )inhibitoriiselectivi ai recaptrii serotoninei*, hipnoinductoare benzodiazepine sau doze mici de


26/51

26

irtazapina )Demeron*, un antidepresiv din noua "eneraie, are i proprieti hipnoinductoare,fiind util n acest tip de simptomatolo"ie.

?.?. !6%1DO


27/51

27

antecedente le"ate de un sistem sau altul, uor de verificat prin confruntarea cu opersoan din antura2ul pacientului.

!e descriu dou subtipuri ale tulburrii factice, cu semnele i simptomele psiholo"ice

seudologia fantastica se manifest prin asocierea unor date reale le"ate deacuzele pacientului, exa"erate pro"resiv de acesta cu relatri fanteziste, n

manier direct proporional cu interviul aparent al interlocutorului. Tabloul sepoate astfel dezvolta prin supralicitarea, uneori fabuloas a pacientului, care poatea2un"e s&i atribuie experiene incredibile i s menioneze o sumedenie deevenimente care au concurat la suferinele reale trecuteH

*mpostura psiopatologic se limiteaz doar la datele i faptele inventate depacient i dezvoltate dup aceleai mecanisme ca i n cazul pseudolo"iei fantastice.acienii i pot atribui cicatrici anodine unor leziuni cti"ate n rzboi de exemplu,cu ocazia unor fapte eroice )evident inexistente*.


28/51

28

care caracterizeaz relaiile interpersonale ale psihopatului borderline i mai alesmotivaiile sale psiholo"ice rezultate din 2ocul alternativ al mecanismelor defensive.

!imularea este un dia"nostic diferenial dificil, dar care devine evident n contextulexistenei unor beneficii secundare )pensionare, condiii medicale de serviciul militar*pentru obinerea crora simulantul i dezvolt simptomele.

'pidemiologie. revalena pare s fie mai mare dect se crede, dei nu se cunoate cu exactitate.5ste mai frecvent la brbai, printre cei care lucreaz n serviciile medicale. !tudii citate de=aplan i !adoc> )3??8* raporteaz rata tulburrilor factice la ? ; din toi pacienii i rata febreiprovocate la B; din toi pacienii internai. $ceiai autori menioneaz utilitatea utilizrii unei bnci de datecare s&i cuprind pe acei pacieni adesea internai i uneori sub nume false i care s fieutilizat de toateunitile medicale dintr&o ar.

'volu&ia. Qncepe adesea insidios, ntr&un context n care poate fi bnuit influena factorului decultur )apartenena la mediul profesional medical mar"inal, proximitatea cu un membru alcorpului medico& sanitar etc*. 1ebutul poate fi la vrsta de 79 & B9 de ani sau chiar n

adolescen ( copilrie cnd se con2u" cu re2ecia ( abandonul parental. 5voluia este marcatde nenumrate spitalizri, dar date exacte referitoare la deznodmntul bolii nusunt furnizaten literatur.

Tratamentul nu urmrete vindecarea, ci doar mana"ementul pacientului, n scopulrelurii spitalizrilor i n "eneral, a solicitrilor de investi"aii ( n"ri2iri medicale. 'u ctboala este mai precoce descoperit, cu att pacientul poate fi mai eficient descura2at iiatro"enizat. 'olaborarea interdisciplinar este esenial. 'ontra&transferul membrilor echipeimedicale & de neles pentru aceti pacieni & trebuie minimizat pe ct posibil, aceti bolnavifiind excesivi de suspicioi la atitudinea i re2ectarea pe care tot ei o "enereaz la personalulmedical. $cesta nu trebuie s uite c pacientul este un om bolnav i nu un simulantW

Qn tulburarea de tip +bC pro"C se va recur"e la serviciile de autoritate i protecia copiluluii, la nevoie, se va declana o aciune le"al pe baza unei expertize medico&le"ale psihiatrice.

Qn unele cazuri, mai rare, pacienii prezint simptome factice, fr s ntruneasc criteriile celordou forme anterior enunate. 5ste cazul tulburrii factice cu semne sau simptome fiziceb prox )sindromul [nchausen b prox* n cadrul cruia pacientul care are tulburarea iurmeaz indirect rolul de bolnav, dele"ndu&l asupra unei persoane din antura2ul imediat pecare se nsrcineaz s l n"ri2easc. !ituaia cea mai frecvent este a mamei care provoacleziuni copilului su mic pentru a se menine ct mai mult n mediul medical, n spital. acientainventeaz simptome n numele copilului, incapabil s le confirme ( infirme, i contamineazlichidele biolo"ice pentru investi"aiile de laborator sau chiar i provoac leziuni uneorisurprinztor de "rave sau riscante.

%iagnosticul diferen&ial se face cu tulburarea de somatizare )sindromul 0riVuet*, n carelipsete cultura medical neobinuit de bo"at a pacientului, dar exist o relaie temporar sausimbolic.

39.7. !6


29/51

mod tipic, tulburrile motorii se a"raveaz cnd atenia antura2ului este centrat pe ele.Qn cazul

29

conversiv*. 5xcluderea simulrii este, cel puin formal, un prim dia"nostic diferenial norice suferin psihic. 'omportamentul de simulare frapeaz, de cele mai multe ori din primulmoment al examinrii prin inautenticitatea acuzelor, discrepana evident dintre pretinsa"ravitate a acestora i lipsa oricrui substrat or"anic ( psiholo"ic ( posttraumatic obiectivabile.

1.!..&6F&TD enumer situaiile n care simularea trebuie Mn mod obli"atoriu specificat )p.B39*

3. 'ontext medico&le"al )persoana este trimis spre examinare de ctre o instan 2udiciar*H

7. 1iscrepan strin"ent ntre acuzele )dizabilitile* reclamate de pretinsul pacient iconstatrile obiective ale mediculuiH

B. -ipsa de cooperare n timpul evalurii dia"nostice sau desfurrii unui tratamentprescrisH

@. 1ia"nosticarea )anterioar ( concomitent* tulburrii antisociale de personalitate.

$titudinea medicului fa de simulant va cuta s evite discreditarea )confruntarea*, re2ectareaacestuia. !e poate chiar prescrie, n anumite limite, dictate de balana efecte terapeutice vs.efecte secundare, un tratament ca i cum simptomele ar fi reale, obinndu&se Mter"erea

lor i evitarea unui conflict deschis cu simulantul.33 T


30/51

subliniem elemente ce trebuie evitate n terapia acestorpacieni

30

parezelor sau paraliziilor conversive reflexele rmn normale, nu apar fasciculaii sau atrofiimusculare i nu exist modificri electromio"rafice.

onvulsiile pseudoepileptiforme sunt un alt simptom frecvent i destul de dificil dedifereniat de epilepsie, mai ales c aproximativ o treime din pacienii cu conversiepseudoepileptiform prezint i o tulburare de tip epileptic. !pre deosebire de crizeleepileptice, n atacurile conversive nu sunt caracteristice incontinena urinar, leziunile prin

cdere, mucarea limbii, sau creterea postictal a concentraiei de prolactin.1intresimptomele psiologice asociate cel mai frecvent sunt citate

)eneficiul primar simptom le"at de teoria psihanalitic a conversiei, avanta2ulprimar const n meninerea conflictului psiholo"ic primar n afara contiinei.!imptomele conversive au astfel valoare simbolic # reprezentnd simbolic unconflict psiholo"ic incontient.

)eneficiul secundar se refer la beneficiile consecutive rolului de bolnav)evitarea unor obli"aii sau situaii dificile, primirea de spri2in ( atenie din parteacomunitii sau membrilor familiei, controlarea comportamentului celorlali*.5ste totui foarte important de subliniat c # spre deosebire de convin"erea

frecvent )inclusiv n cadrul corpului medical* # conform creia pacienii cutulburare conversiv mimeaz n mod contient simptomele )avnd prin urmarecontrol voluntar asupra apariiei ( dispariiei acestora*, pacienii cu tulburareconversiv nu au control voluntar asupra simptomelor, nu +se prefac i nuncearc s utilizeze simptomele pentru obinerea unor beneficii altele dectcele psiholo"ice )cum ar fi obinerea de avanta2e materiale, evitareancarcerrii sau a serviciului militar etc.*

+a belle indiffDrence este un simptom clasic ce se refer la atitudinea aparentdetaat, chiar zmbitoare a pacientului n contextul unor simptome aparentsevere, cum ar fi paralizia unui membru sau cecitatea. $ctualmente, +labelle indiff\rence este considerat un simptom incert i nesi"ur n identificareatulburrilor conversive.

Toate aceste simptome trebuie s apar n contextul unui factor stresorpsiholo"ic identificabil i cu care se poate stabili o relaie de cauzalitate.

1in punct de vedere al dia"nosticului diferenial, tulburarea conversiv reprezint oadevrat provocare pentru clinician. $stfel, studiile pe termen lun" au artat c 7: ; pn la:9 ; din pacienii dia"nosticai iniial cu +isterie de conversie au dezvoltat n anii ulterioridia"nosticului o afeciune neurolo"ic )sau non psihiatric* care putea explica simptomelecatalo"ate drept conversive. este 13E din ca#urile de boli neurologice sunt diagnosticateca func&ionaleG Hnainte de stabilirea diagnosticului Tasman s.aB 1??>


31/51

31

pacienii nu trebuie bruscai )existnd frecvent convin"erea # repetm, chiar ncadrul corpului medical # c +o pereche de palme rezolv simptomele*H

pacienilor nu trebuie s li se spun ca +totul este doar n mintea lor, aceastafirmaie a"ravnd de fapt situaiaH

pacienilor nu trebuie s li se administreze tratamente inutile )de "enulfiolelor de calciu "luconic sau bromat administrate intravenos sau de"enul apei distilate administrate intradermic*.

5lemente utile n terapie sunt

su"estia sau hipnozaH

anxioliticele )lorazepam ( diazepam i.m.*H

psihoterapia analitic.

Qn principiu, odat stabilit dia"nosticul este preferabil ca pacientul s fie ndrumatctre specialistul n psihiatrie pentru stabilirea liniilor terapeutice adecvate.

2. T0+)0*+' %*,(*$T*'

Tulburarea disociativ este definit de +tulburarea contiinei, memoriei, identitii saupercepiei mediului. Qn cadrul acestei afeciuni sunt descrise amnezia disociativ )numitanterior amnezie psiho"en*, fu"a disociativ )anterior fu"a psiho"en*, tulburarea deidentitate disociativ )anterior tulburarea de personalitate multipl* i tulburarea dedepersonalizare.

& apar cel mai des dup o traum& debut brusc ( treptat& de obicei e un sin"ur episod

scindarea reversibil a psihismului prin suspendarea episodic pasa"er a unitii salefuncionale. !e manifest prin suspendarea identitii propriei persoane, a memoriei, acomportamentului motor, a contiinei. O parte a subiectului se separ i pare c funcioneazautonom.

33.7.3 A+nezi $i"o&i'iv!e caracterizeaz prin incapacitatea de a&i aminti informaii le"ate # de obicei # deevenimente traumatizante )uitare selectiv, parial ( total a unor evenimentepsihotraumatizanteH conservarea memoriei de fixare, absena unei triri afective intense aacestei pierderi de memorie, absena unei cauze or"anice )T'' recent, sd. =orsa>ov*,

remisiune spontan i complet*. O form frecvent de amnezie disociativ implic amneziapropriei identiti fr afectarea memoriei pe ntru informaii "enerale )tablou clinic inverscelui din demen, n care memoria propriei identiti este conservat dar este profund afectatmemoria pentru informaii "enerale*. $ceasta este cea mai frecvent tulburare disociativ, fiindasociat cu evenimente traumatice ma2ore cum ar fi dezastrele naturale, rzboiul, abuzul fizicsau sexual n copilrie sau abuzul domestic. 1ebutul este brusc i frecvent pacienii suntcontieni de existena unui episod amnestic. Decuperarea este la fel de brusc i recurenelesunt rare. Tratamentul este predominant psiholo"ic, eventual asociat cu barbiturice de tipultiopentalului sau amitalului administrate intravenos. acienii trebuie ndrumai ctre serviciilede specialitate.

33.7.7. Fu $i"o&i'iv


32/51

32

$sociaz simptomele amneziei disociative cu deplasarea la distane mari n raport cu domiciliulcurent )prsirea neateptat a domiciliului asociat cu amnezia parial( total a trecutuluipersonal )inclusiv identitatea*. acienii nu reuesc s ofere date importante despreidentitatea lor )nume, ocupaie,domiciliu* i uneori i nsuesc o identitate i o ocupaie complet noi. e perioadatulburrii nu contientizeaz tulburarea de memorie i se comport normal. 5ste o form

mai rar de tulburare disociativ i se ntlnete mai ales n timp de rzboi, dup dezastrenaturale sau ca rezultat al unor crize personale provocate de conflicte interne intense.1ureaz ore # luni. Tratamentul este similar celui din amnezia disociativ i cel mai frecventafeciunea are un pro"nostic bun.

S'u%orul $i"o&i'iv

&inhibiia psihomotorie instalat evident n le"tur cu o psihotraum

& durat variabil

& se remite spontan dup administrarea de amital sodic

& se asociaz (sau nu cu "rade variate de tulburri de contiin

&se va diferenia de catatonie )schizofrenia catatonic*, stuporul depresiv, stuporul catatonic deori"ine or"anic )postT'', infecios*

,. Tulburre $e i$en'i''e $i"o&i'iv )fosta tulburare de personalitate multipl*

$ fost una dintre cele mai mediatizate afeciuni psihiatrice. 5ste o tulburare cronic ceconst n prezena a dou sau mai multe personaliti distincte, fiecare avnd un setspecific de atitudini i comportamente. 6dentitatea disociativ, a crei prevalen este raportatn mod extrem de variabil de diveri cercettori, pare s fie asociat cu existena unuieveniment traumatic ma2or n copilrie )de obicei abuz sexual sau fizic*. 5ste considerat ceamai sever dintre tulburrile disociative, avnd un potenial medico&le"al important.

5xist semne clinice care ridic ipoteza unei personaliti multiple pacientul raporteaz existenta unor +"oluri de memorieH

pacientului i se descriu de ctre alte persoane ntmplri n care a fost implicati de care nu i aduce aminteH

pacientul este recunoscut de persoane strine care i se adreseaz utiliznd un altnumeH

modificri notabile n comportamentului pacientului semnalate de observatoridireciH

alt personalitate )alte personaliti* apar n cursul hipnozeiH utilizarea pronumelui +noi referitor la propria persoanH cefalee pronunatH

descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiilepacientului, dar pe care pacientul nu le recunoate ca fiind ale saleH

halucinaii auditive, sub forma de voci +venite din interiorH

istoric de traum fizic sau emoional sever n copilrie )de obicei nainte decinci ani*.

%iagnostic diferen&ial. Qn dia"nosticul diferenial trebuie luate n considerare att afeciunilepsihiatrice severe, cum sunt schizofrenia sau tulburarea bipolar cu cicluri rapide, ct i

posibilitatea simulrii, mai ales cnd se depisteaz un beneficiu clar din etichetarea drept+bolnav psihic.


33/51

33

33.7.@. Tulburre $e $e%er"onlizre

'onst n alterarea persistent sau recurent a percepiei de sine. $stfel, pacienii cutulburare de depersonalizare pot raporta c se simt detaai fa de propriul corp, trind ostare de +vis sau de

+automat. Arecvent descriu i +derealizare care const n percepia obiectelor lumiiexterioare cafiind stranii sau ireale. 5pisoadele au caracter e"odistonic. 5ste important de subliniat c # nmod izolat # experienele de depersonalizare ( derealizare sunt un fenomen comun, fr caracterpatolo"ic. !tudiile arat c perioade tranzitorii de derealizare ( depersonalizare sunt descrise depn la S9 ; din populaieW ai mult, depersonalizarea se descrie ntr&o multitudine de

afeciuni psihiatrice )schizofrenie, depresie, anxietate, tulburare obsesiv&compulsiv,manie*, neurolo"ice )epilepsie, mi"ren, tumori cerebrale, encefalit*, metabolice)hipo"licemie, hipoparatiroidism, hipotiroidism, intoxicaia cu monoxid de carbon sau cumescalin*, sau n situaii speciale )oboseal extrem, deprivare senzorial, ocuriemoionale*. entru stabilirea dia"nosticului de tulburare de depersonalizare este

nevoie ca oricare dintre aceste entiti s fie excluse i s existe episoade persistente saurecurente de derealizare ( depersonalizare care provoac suferin semnificativ pacientuluisau interfer cu abilitatea acestuia de a funciona.

Tratamentul const n combinarea terapiei psihanalitice cu a"eni anxiolitici.

37. TULBURRILE 3E 4ERSONALITATE

'unoscute n literatura psihiatric clasic, dar i n limba2ul profan ca Mpsihopatii,aceste tulburri din nomenclaturile moderne duc la dezadaptarea permanent ( episodic aindividului n domeniul inte"rrii sociale, profesionale relaionale, maritale. $ceste tulburri

au un statut aparte n taxonomia i nosolo"ia psihiatric, ntruct manifestarea lor clinic sensoete de un corte"iu de comportamente care depesc )sau nici nu atin"* domeniul clinic icare rmn n domeniul capacitii )deficitare* de inte"rare armonioas n mediul social firescal individului. Tocmai de aceea aceste tulburri mai sus denumite Mstri dizarmonice

ale personalitii n sensul n care concepem personalitatea ca un ansamblu complex decomportamente caracteristic fiecrui individ uman, comportamente care i pun amprentadefinitorie pe modul de a se relaiona la ceilali i la lumea ncon2urtoare, de a se percepepe sine n raport cu mediul social n toat diversitatea de situaii existeniale pe care lepoate parcur"e individul respectiv. 'onstana i stabilitatea sunt noiuni consubstanialepersonalitii. ersonalitatea este un rezultat al inte"rrii diverselor componente pulsionale,emoionale i co"nitive. 1e aceea tulburrile se caracterizeaz nu prin anumite simptome

psihiatrice ci mai curnd printr&un anumit stil de via, un fel de a fi. 1e aceea,tulburrile de personalitate sunt considerate Mstri i nu Mboli ntruct nu pot fi ncadrate nmodelul de boal cu debut, perioad de stare, de rezoluie i stare final )de ameliorare,vindecare, convalescen etc.*. =. !chneider )3?BS, 3?:9* le&a definit ntr&o formul extrem desu"estiv devenit clasic Mpsihopaii sunt acei indivizi care sufer ei nii i i fac i peceilali s sufere. Qntr&adevr, datorit naturii e"o& sintonice a acestor tulburri indivizii nu sepercep pe sine ca disfuncionali (anormali, ci atribuie totdeauna eecurile lor relaionalecelorlali, pe care i manipuleaz adeseori pentru a compensa propria lor incapacitate adaptativla normele curente ale mediului ncare triesc.

6ndivizii cu T1 nu reuesc s se perceap pe sine aa cum i vd ceilali din afar, deunde absena(dificultatea realizrii unei relaii empatice cu ceilali. Qn consecin

comportamentul lor supr, deran2eaz constant pe ceilali. $pare un cerc vicios relaiileinterpersonale precare sunt ntrite


34/51

34

sihopaii se caracterizeaz prin comportamente sau simptome alloplastice )ncearcs se adapteze la mediu modificndu&l dup dorina lor, ceea ce nu reuesc ntotdeauna*,simptomele lor fiind e"o&sintone )acceptabile propriilor lor dorine, n concordan cu e"o&ullor*. Qn consecin ei i

nea" defectul de adaptare, i nea" simptomele i refuz a2utorul psihiatric. Totuidincolo de armura protectoare a personalitii lor, deseori clinicianul descoper depresia i

anxietatea. 1atorit faptului c ei nu recunosc de cele mai multe ori realitatea simptomelor lor ia faptului c sunt responsabili de ceea ce li se ntmpl, ei sunt de cele mai multe orinemotivai pentru tratament. 5i rmn o clas de pacieni dificil de tratat.revalena estimat n populaia "eneral se situeaz

ntre 39 & 38 ;.

revalena printre pacienii serviciilorpsihiatriceambulatorii este situat la B9 & :9 ;, iar n unitile cu paturi probabil cel puin :9 ; din pacieni

au i o comorbiditate din zona tulburrilor de personalitate. 'ele mai frecvente comorbiditi cutulburri de personalitate sunt tulburrile anxioase i alcoolismul, care totalizeaz probabil B@ ;)!malNood, 7999 cit.de !tern si Lerman, 7999*. rintre pacienii cu tentative repetatesuicidare prevale na se situeaz ntre @8 & I: ;. %u exist preponderen a acestor tulburrile"at de sex.

acestor tulburri estemultifactorial.& Aactorul "enetic este su"erat

de concordana de cteva ori maimarepentru tulburrile de personalitate printre "emenii monozi"oi, ca

i desimilaritatea unor trsturi dizarmonice de personalitate la monozi"oiicrescui n familii separate, aa cum a demonstrat un studiu de adopie.$ceste trsturi s& au manifestat n evalurile cantitative )pe scale deevaluare* ale temperamentului i personalitii, n tendinele de ale"ere aprofesiunii i de a&i petrece timpul liber, precum i n atitudinile sociale.

& Tulburarea de personalitate antisocial s&a asociat n studiile "eneticecu alcoolismul, iar depresia pare s aib o component "eneticcomun cu tulburarea borderline de personalitate.

& 'omponenta social cultural$daptarea sau a2ustarea sau compatibilitatea sau potrivirea interparental )parental fit* semanifest prin armonizarea dintre temperament i metodele de educare a copilului. 1e exempluun copil anxios crescut de o mama la fel de anxioas e mai vulnerabil pentru a face o tulburarede personalitate dect acelai copil anxios crescut de o mam calm. !e vorbete deM"oodness of fit )!tella 'hess, $lexander Thomas*. 'ulturile care ncura2eaz a"resivitateapot s ntreasc tendinele paranoiace sau antisociale favorizndu&le exteriorizareacomportamental.

o Aactorii hormonali ar corela nivelurile crescute de testosteron i 3S &estradiol cu manifestrile impulsive comportamentale, iar testul supresiei ladexametazon este anormal n unele cazuri de tulburare borderline alepersonalitii care asociaz ns i simptome depresive.

o %ivelele sczute de $O s&au corelat mai mult cu comportamentele pro&sociale dect nivelele crescute de $O. Totui unii indivizi cu tulburareschizotipal au nivele sczute de $O plachetar.

o 6poteza neurotransmitorilor monoaminici se bazeaz pe urmtoarele constatri

& diminuarea nivelului acidului : # hidroxiindolacetic ): #%6$$*,metabolit al serotoninei la pacienii impulsivi, a"resivi i la suicidariH

'pidemiologie

'tiologia


35/51

35

o

Aactorii

& Aluoxetina, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei, schimb n modnotabil personalitatea unora din pacienii crora le este administrat)diminuarea sensibilitii la re2ecie, au"mentarea asertivitii, ameliorareastimei de sine i a capacitii de a tolera stresul*

& %ormalizarea nivelurilor reduse de serotonin reduce "radul dedepresie, impulsivitate, ruminaiile depresive i accentueaz senzaia de bine

i de satisfacie cotidian.psihanalitici ar fi implicai n constituirea stilului defensiv personal)Marmuracaracterial # G.Deich, 3?@8* n scopul autoprote2rii indivizilor de

anxietatea relaional i propriile impulsuri interne inacceptabile super&e"oului.Qn tulburrile de personalitate defensele sunt perturbate idiosincratic, ceea cear duce la cretereaanxietii n fundalul Marmurii caracteriale protectoare. Dedm mai 2oslista mecanismelor defensive i modul lor de implicare prezumtiv nor"anizarea dizarmonic a comportamentului diferitelor forme de tulburare apersonalitii

3 roiecia const n percepia impulsurilor i sentimentelor inacceptabile i reaciafa de acestea prin transferarea, atribuirea altora. !e ntlnete n tulburareaparanoid de personalitate )n trecut denumit Mpersonalitate paranoiac*.

7 De"resia const n tentativa de ntoarcere la stadiile anterioare, precoce chiar,ale dezvoltrii e"oului pentru a evita tensiunile, conflictele, inconvenientele

nivelului actual, real de dezvoltare. $pare n tulburarea histrionic.

B !cindarea )Msplittin"*const n separarea exclusiv a obiectelor investiiei afectiven M bune i M rele i schimbarea lor rapid. 'a urmare pacientul cu tulburare

borderline investete total ntr&o persoan pe care o va dezinvesti rapid i la fel detotal la un moment dat.

@ Aantazarea implic o abstra"ere din realitate i din relaionarea intim cu alii apacienilor schizoizi i crearea compensatorie a unei realiti i relaiiinterpersonale ima"inare. Qn acest fel ei evit conflictul interrelaionrii, pe carenu o pot susine afectiv i obin o "ratificare Mdele"at.

: 1isocierea const n nlocuirea temporar a unor stri afective neplcute sauchiar a propriei identiti cu altele, mai plcute i suportabile. $pare la histrionici.

I 6ntelectualizarea nlocuiete exprimarea afectelor cu utilizarea excesiv aproceselor intelectuale, a preocuprilor pentru abstraciuni. $pare n tulburareaschizoid i la obsesionali.

S 6zolarea separ procesele intelectuale, faptele reale de conotaiile lor afective.$pare la obsesionali.

8 Depresiunea pstreaz sentimentele, ideile inacceptabile, nedorite, n afaracmpului contienei. $pare la histrionici.

? Trecerea la act )Mactin" & out* scurtcircuiteaz dorine i conflictele n aciunidirecte, vizibile, pentru a evita prelucrarea lor contient. $pare la personalitateaantisocial i histrionic.

39 6dentificarea proiectiv proprie evacueaz ima"inile inconvenabile despre sinepe care pacientul nu vrea s le interiorizeze, pe ceilali, care devin n schimbMri. $pare n tulburarea borderline.


36/51

36

'lasificarea modern a tulburrilor de personalitate stabilete B clustere )1.!.. # 6F* cluster-ul $B cluster-ul )B cluster-ul .

CLUSTER-ul A :

37.3 T0+)0$'$ $$6(*% %' ',(6$+*T$T'!e caracterizeaz pe nencrederea i suspiciozitatea fa de ceilali, pn la a considera cacetia sunt ruvoitori, vor s&i pre2udicieze, s profite de ei. $cestea se manifest n variatecircumstane i contexte. $u tendina de a interpreta aciunile oamenilor ca deliberatamenintoare )demeanin"*. !endoiesc de loialitatea persoanelor apropiate i prietenilor i ca urmare evit treptat intimitateai a2un" s se izoleze. !unt resentimentari )fr motiv real*, ranchiunoi fa de 2i"niri, insultereale sau ima"inare, se simt uor atacai, tratai cu lips de respect i reacioneaz nconsecinrapid, cu furiesau printr&o aciune rzbuntoare & pn la a pune la cale rzbunri Mexemplare. !untsuspicioi, "eloi fr motiv pe partenerul marital sau sexual. 5zita sa fac confidente altoradatorita temerii ne2ustificate c informaia va fi utilizat mpotriva sa. streaz pizma, invidia,nu uit uor insultele, tratarea cu lips de consideraie # este plin de resentimente. !e considerobiectivi, raionali, 2ustiiari. ersoanele din antura2 i consider lipsii de flexibilitateemoional i de resurse afective, ri"izi, excesiv de vi"ileni. 'nd sunt 2i"nii devin excesiv deostili, pot avea chiar scurte episoade psihotice, "ndire referenial )ca un stadiu prevalent aldelirului de relaie* care pot necesita tratament psihiatric n ur"en i internare n secia depsihiatrie. -a examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa, tensionat muscular, lipsitde umor, hiperserios, caut in situaie i context probe care s&i spri2ine bnuielile. 1eipremizele sunt false, raionamentele sale sunt corecte i bine direcionate. 5xprim "nduri careatest clar proiecia, ideile de pre2udiciu i idei ocazionale de referin.

5voluie. ro"nostic. %u exist studii sistematice de urmrire pe termen lun". !e consider c launii subieci tulburarea dureaz toat viaa, la alii poate anuna o schizofrenieH la alii pe

msur ce stresul scade i ei se maturizeaz, trsturile paranoide fac loc formaiunii reacionale)pudoarea ce se opune tendinelor exhibiioniste ] deci atitudinii psiholo"ice de sens opus uneidorine refulat i constituitca reacie contra acesteiaH n termeni economici formaiuneareacional este o contrainvestire a unui element contient, de for e"al i de direcie opusinvestirii incontiente. 5le pot fi foarte localizate i se manifest printr&un comportament apartesau "eneralizate pn la a constitui trsturi de caracter mai mult sau mai puin inte"rateansamblului personalitii. 1in punct de vedere clinic formaiunile reacionale capt valoaresimptomatic, n aspectele lor ri"ide, forate, compulsive prin eecurile lor accidentale, prinfaptul c duc uneori direct la un rezultat opus celui contient avut in vedere sau preocupndu&sen mod corespunztor cu domeniul su de activitate sau pur i simplu ndreptndu&se ca nouapreocupare spre aciuni care s demonstreze moralitatea sa nalt sau caracterul sau altruist.

Toat viaa ns aceti ini au probleme n relaiile de munc i demeninere a unei le"turi sentimentale.%iagnosticul diferen&ial se face cu tulburarea delirant de tip paranoic )denumit n vechileclasificri paranoia* i schizofrenia paranoid, ambele fiind stri psihotice, cu pierdereacriticii i contiinei bolii i a capacitii de testare a realitii )conservat n tulburareaparanoid de personalitate*. $lte tulburri de care trebuie difereniat sunt tulburareaschizoid i evitant de personalitate, ncare nu sunt prezente att de pre"nant trsturile deaspect interpretativ # paranoiac din tulburarea paranoid.

revalena n populaia "eneral este de 9,: # 7,:Y. 6ncidena este mai crescut n familiilecelor cu schizofrenie i tulburare delirant detip paranoic.

'pidemiologie.


37/51

37

Tulburarea predomin la brbai, n "rupurile minoritare, printre emi"rani i la cei cudefecte fizice )mai ales surzi*.

Tratamentul se adreseaz strilor acute de decompensare )pre*psihotic, strilor deostilitate i furie, cnd sunt indicate antipsihoticele clasice i atipice )Laloperidol,Disperidona etc.* sau benzodiazepinele n doze mici i pe durate scurte.

37.7. T0+)0$'$ ,=*9(*% %' ',(6$+*T$T'!e caracterizeaz prin excentricitatea comportamentului dominat de retractilitate, detaare iindiferen fa de realitile ncon2urtoare. %u doresc i nu iniiaz relaii i le"turiemoionale nici chiar cu membrii familiei proprii. Qn situaii sociale sunt retrai, evit de obiceicontactul vizual i conversaiile spontane )resimt disconfort n a se an"a2a ntr&o aciune comuncu altul sau alii pentru c sunt foarte introvertii, arat o inabilitate de&a lun"ul ntre"iiexistene de a se nfuria i a&i exprima nemulumirea n mod direct*. !unt demne de notatafectul n"ust )constricted* i politeea lor manierist. entru o persoan din afar apar izolai,excentrici, sin"uratici. %e"li2eaz aparena exterioar, poart de obicei mbrcminte mai multsau mai puin demodat, au preferine pentru hobb&uri sin"uratice )2ocuri pe computer,

pescuit* i pentru ocupaii care nu i implic n relaiile cu publicul )paznici, meteorolo"i,astronomi, matematicieni, filozofi*, n care de altfel pot excela irealiza

performane de excepie. ot fi foarte ataai de animale. !e implic deseori n micri sauaciuni voluntare le"ate de promovarea sntii sau pcii, etc, devin ve"etarieni, sean"reneaz n micri filosofice sau de asanare a rului social ndeosebi dac acestea nunecesit o implicare in inter&relaii personale. -a examenul clinic dau impresia de rceal,rezerv i lips de implicare n evenimente cotidiene sau care i privesc pe alii, distani,calmi i tcui, nesociabili, izolai. $u o bo"at via interioar, cu fantazri inclusiv pe temesexuale, deseori n compensaie pentru redusa activitate sexual.

%iagnosticul diferen&ial presupune schizofrenia )fa de care are capacitatea de

testare a realitii*, tulburarea paranoid, obsesivo& compulsiv i evitant depersonalitate fa de care prezint izolare social mai vizibil. 'hiar dac se pot izolaobsesivo&compulsivii i evitanii triesc e"o& distonic aceast infirmitate, pe cndschizoidul o prefer pentru c se potrivete lipsei sale de resurse afectiv&emoionale.Aa de tulburarea schizoid ,tulburarea schizotipal prezint n plus ciudenii mult maistrin"ente i decompensri micropsihotice.

revalena este de S,: ; n populaia "eneral, fiind de7 orimai frecvent la brbai. 6ncidena este mai crescut nfamiliile subiecilor care au tulburarea i probabilprintre cei cu ocupaii solitare sau preponderentnocturne.

'volu&ia este continu, de&a lun"ul existenei, uneori fiind previzibil chiar dincopilrie.

Auncionarea profesional este deseori bun, fr incidente dac profesia este adecvattipolo"iei personalitii. !e pare c unii pacieni pot dezvolta stri psihotice cutimpul sau chiar schizofrenie.

Tratamentul de cele mai multe ori nu este necesar. %u apar de obicei motive pentru ainiia o farmacoterapie, iar psihoterapia individual, mai rar de "rup, poate s&i a2ute daco solicit n ameliorarea capacitii de relaionare social.

37.B. T0+)0$'$ ,=*9(T*$+ %'',(6$+*T$T'

'pidemiologie


38/51

38

!e caracterizeaz prin excentriciti comportamentale evidente. 6ndivizii cuaceast tulburare au credine particulare )clarviziuni, telepatie, "ndire ma"ic* ntr&un"rad care depete anumite obiceiuri i norme acceptate de cultur ( subcultura uneipopulaii sau a unui

"rup, Mal aselea sim)ca de ex. credina n farmece ntlnit n anumite zonerurale sau la anumii indivizi credincioi, superstiii etc.* )Fine n contradicie cu normele

sociale n "eneral acceptate de mediul n care triete. 'onvin"eri ciudate, "ndire ma"ic,)cred n miracole, vr2i spirite, simboluri* se pot crede nzestrai cu puteri speciale,paranormale )capacitatea de a comunica prin "nduri, de a avea clarviziuni, premoniii*ceea ce i face s participe la practici se apr de sentimentul c e obiectul preocupriispeciale a celorlali )interpreteaz tot ce fac ceilali ca fiind referitoare laei Min sens ru*.5xcentricitile se manifest n modul straniu i inadecvat de a se mbrca, n vorbireacare este va", di"resiv, abstract, cu stereotipii, metafore, detalii excesive, face dificilacomunicarea cu alii i n mod caricatural, poate

culmina cu solilocviul n public. $u capaciti sczute pentru le"turiapropiate, au relaii interpersonale deficitare, un deficit de adaptare sociala cudisconfort afectiv acut. 1e altfel, ei

& prefer s se izoleze datorit inadecvrii lor sociale pe care o percep eisin"uri )preferaizolarea sociala pentru a evita anxietatea "enerata de relaiile sociale pe care le

suporta "reu. ot avea idei de referin, iluzii sau halucinaii corporale, fenomene dederealizare, depersonalizare, a2un"nd chiar la episoade de tip paranoiac, cu pstrareacapacitii de testare a realitii i cu absena tulburrilor formale de "ndire )care apar nschizofrenie*. $ceste triri de referit nu sunt delirante dar indivizii pot facedecompensri psihotice n perioade de stres maxim.

%iagnostic diferen&ial tulburarea schizoid i paranoid sunt foarte asemntoare,dar sunt mai puin frapante n ceea ce privete excentricitatea comportamental, iartulburarea borderline de personalitate # mai puin excentric, de asemenea & manifest

tulburri mult mai evidente n sfera activitii )instabilitate, impulsivitate, afecte intense*.1iferenierea de schizofrenie trebuie fcut, mai ales n cursul decompensrilorpsihotice, cnd nu exist destructurare masiv a "ndirii i se pstreaz ntr&o msur,capacitatea de testare a realitii. Qn sfrit, tulburarea evitant de personalitate arsu"era tulburarea schizotipal, dar nu manifest excentricitile de comportament i de"ndire ale acesteia din urm.

revalena n populaia "eneral este de B ;, esteprobabil mai frecvent la brbai i printre rudele de sexmasculin ale celor care au tulburare.'volu&ie. Qncepe la adultul tnr, se Mtocete relativ

dup @9 de ani.


39/51

39

mecherii, n scopul obinerii de avanta2e personale sau comise numai din plcereH nu auun proiect de viitor, triesc la voia ntmplrii i a propriei plceri de moment, uneori npromiscuitate, alcoolul i dro"urile fiind asociate de re"ul acestui tip de existen. Qischimbfrecvent locul de munc, ntruct nu respect condiiile contractuale, re"ulamentele,obli"aiile financiare. $ctele a"resive sunt re"ula n existena lor, ca i i"norarea nesbuit

a drepturilor altora i a propriilor obli"aii, dei par de ncredere, dar sunt manipulativi.1ia"nosticul se pune dac individul are cel puin 38 ani, dac exist dovezi ale debutuluinaintea vrstei de 3: ani )chiul repetat de la scoal, exmatriculri, chinuirea animalelordomestice etc. implicarea in viol sau forarea )provocarea* de a avea raport sexual cnd evorba de o fatH distru"erea deliberat a bunurilor altuia, vtmareacorporal a altuia,furturi cu(fr confruntarea cu victima # inclusiv falsificarea de bani, tlhrie, extorcare*i dac se exclude debutul unei schizofrenii sau episod maniacal. !unt incapabili s nveedin propriile "reeli i, de altfel, refuz s accepte acest lucru, fiind nepstori fa depropria lor si"uran, pentru a nu mai vorbi de a altora )ex. conducnd maina beat,depind periculos viteza n repetate rnduri*. $re o total lips de respect fa de adevr,minind mereu, folosete nume de mprumut, sau manipuleaz pe alii n scopul intereselorsale personale. %u a avut niciodat o relaie mono"am total mai mult de un an.

%iagnosticul diferen&ial trebuie fcut de comportamentul antisocial ca atare, n cadrulcruia lipsete extinderea acestor acte de&a lun"ul ntre"ii existene, actul antisocialaprnd izolat, chiar dac reiterativ. Aa de tulburarea borderline se deosebete prinabsena comportamentului parasuicidar sau suicidar al acesteia i a modalitii de contactafectiv cu ceilali )foarte Mcald, dar ambivalent*,urmat adesea de trirea senzaiei de"ol i auto&dispre. Aaa de tulburarea narcisic de personalitate se deosebete prinaceast cras lips de respect pentru le"e i responsabilitate. Aa de strile psihoticeprin absena motivaiei delirante a actelor antisociale )care pot aprea, fr s fie re"ul in acestea*.

ania din boala bipolar manifest, eventual, acte antisociale doar pe perioada strii

psihotice, i este urmat de re"retul fa de actul comis odat cu remisiunea striipsihotice. !unt dovezi care atest coexistena comorbiditii afective )maniacale*lapacienii cu personalitate antisocial.

$buzul de substane psihoactive este aproape re"ul la personalitile antisocialeaa c diferenierea poate fi dificil. 1e obicei actele criminale apar strict le"ate deconsumul de dro"uri la cei dependeni de substane psihoactive.

Aa de retardul mintal se deosebete prin tipul de act care este consecina defectuluico"nitiv.

Aa de modificrile de personalitate secundare unei condiii "e

Psihi Txtfin Anx Person

Documents

Transcript of Psihi Txtfin Anx Person