Psihi Anx Person

7/26/2019 Psihi Anx Person

1/53

8. TULBURRILE ANXIOASE

Tulburrile anxioase probabil c reprezint cele mai frecvente afeciuni psihiatrice. Oricum,anxietatea ca simptom este extrem de rspndit att n cadrul bolilor psihice ct i ca simptom al unuimultitudini de boli somatice. ai mult, anxietatea apare n mod normal ca rspuns la experiene noi,modificri ale existenei, n faa perspectivei unor boli invalidante sau a morii. !pre deosebire de

anxietatea normal, cea patolo"ic este # prin intensitate i durat # un rspuns inadecvat la un stimuldat.Tulburrile anxioase sunt tulburri nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice care

inhib comportamentul social. $ceste conflicte perturb echilibrul psihismului subiectului, fr a alteracapacitatea lui de testare a realitii. %evroticul are # astfel # critica i contiina bolii, vine sin"ur, debun&voie la medic i dorete s se trateze. 'onflictul intrapsihic trebuie neles ca o stare subiectiv deru ( disconfort interior "enerat de anxietate. !ubiectul ncearc s se apere incontient de aceastanxietate, rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome nevrotice. $cestea sunt subiective )fobii,insomnii, compulsii, oboseal astenic* sau obiectiv observabile )cnd convertirea anxietii se face n+accident somatic, ca n isterie*.

$adar simptomele nevrotice capt un caracter aparent artificial, derutant pentru medicul fr

experien, care este tentat s le ne"e existena, s considere pacientul aproape un simulant pentru csuferina reclamat nu pare susinut # obiectiv # de nimic, sau de aproape nimic. -a baza acestortulburri nevrotice ar sta o anumit vulnerabilitate ce ar consta n

& particulariti defectuoase de adaptare nvate n copilrie i adolescen care cresc nivelul deanxietate difuz sau predispun la perceperea anxioas a realitiiconflictul intrapsihic

& anumite particulariti biolo"ice )explicate doar ipotetic prin afectarea sistemelor %$&er"ice, serotoniner"ice, /$0$&er"ice, "lutamater"ice* care i&ar face pe nevrotici sensibilila anxietate, i&ar face s aib niveluri de anxietate crescute. $ceast vulnerabilitate, ncondiii de stres, suprasolicitare emoional, frustrri afective )eecuri profesionale,materiale, n relaia cu persoana semnificativ emoional, catastrofe, etc.* declaneaznevroza n plan clinic i care mbrac o form clinic sau alta.

1atorit acestui fapt anamnestic # anume debutul unei nevroze n context reactiv, dup un evenimentstresant care depete posibilitile de adaptare ale individului # nevrozele sunt considerate afeciunireactive ( exo"ene ( psiho"enii, adic tulburri psihice care apar n urma unei traume psihice.

1in punct de vedere sindromolo"ic se descriu dou elemente ma2ore ale sindromului anxiosmanifestrile psihice i manifestrile somatice ale anxietii.

anifestrile psihice cuprind componenta anxioas )teama fr motiv* dar i o componentco"nitiv important )scderea capacitii de concentrare, tulburarea memoriei de scurt durat,

hiperprosexie voluntar selectiv*.anifestrile somatice cele mai frecvente sunt

- ameeli

- transpiraii

- diaree

- hiperreflexie

- palpitaii

1


2/53

- nelinite psihomotorie

- hipertensiune

- sincope

- tahicardie

- parestezii la nivelul extremitilor

-

tremor- dureri epi"astrice )senzaii de +palpitaii n stomac*

- simptome urinare.

'lasificarea tulburrilor anxioase

1. Tulburarea de panic cu / fr agorafobie;

2. Fobii specifice;

3. Fobia social;

4. Tulburarea obsesiv-compulsiv;

5. Tulburarea acut de stres;

. Tulburarea de stres posttraumatic!. Tulburarea de an"ietate generali#at

FORME CLINICE

I. Tulburri (nevroze) n!io"e#. Tulburre $e %ni& (n!ie''e %ro!i"'i& e%i"o$i&). Tulburre $e n!ie''e enerliz'

II. Tulburri (nevroze) *obi&e#. Fobiile "%e&i*i&e ("i+%le). Aor*obi,. Fobi "o&il

III. Tulburre ob"e"iv - &o+%ul"ivI. Tulburre $e "'re" %o"''ru+'i&. Tulburri "o+'o*or+e

#. Tulburre $e "o+'izre. /i%o&on$ri,. Tulburre "o+'o*or+ ne$i*eren0i'

I. Neur"'eniII. Tulburri $i"o&i'ive ($e &onver"ie)

#. A+nezi $i"o&i'iv (+nezi %"i1oen). Fu $i"o&i'iv,. S'u%orul $i"o&i'iv

33333333333333333333333333333333333333333333333333

4xceptnd aceste entiti care reprezint aria de competen a psihiatrului, considerm c esteimportant s subliniem numrul mare de afeciuni somatice n care apare anxietatea ca i simptomeleanxioase prezente n cazul abuzului diferitelor substane.

2


3/53

ai mult, anxietatea ca simptom este descris n multiple boli psihiatrice )depresie,schizofrenie, tulburri de personalitate , patolo"ia psihiatric a vrstei a 555&a*. %u trebuie uitat c npractica medical de prim contact sau n cadrul altor specialiti, anxietatea se ntlnete ntr&o marevarietate de afeciuni )vezi 6.7.7.$tacul de panic*.

revalena la un moment dat pentru tulburrile anxioase primare este de 69 # 6: ; npopulaia "eneral. !tudiul %aional de 'omorbiditate )!, 6??8*raporteaz c 6 din @ indivizi ntrunete criteriile dia"nostice pentru cel puin o form clinic deanxietate. Aemeile au o prevalen de B9,: ; de&a lun"ul vieii, iar brbaii de 6?,7 ;. revalenascade odat cu creterea statusului socio&economic.

8.6. TULBURAREA DE PANIC CU / FR AGORAFOBIE )$%C54T$T4$ $DOC5!T5'E45!O15'E*

4ste o cate"orie nosolo"ic relativ nou, recunoscut i cercetat n ultimele dou decenii.Tulburre $e %ni&const n apariia atacurilor de panic )vezi 6.7.77* n ritm de B atacuri n treisptmni )tulburare moderat* sau @ n @ sptmni )tulburare sever*, dup cum stabilesc criteriile5.'.1.&69. 1.!..&5F&TD nu specific un numr limit de atacuri, dar specific un interval de o lundup fiecare atac, n care pacientul s&i modifice comportamentul sau s manifeste aprehensiunile"ate de reapariia unui nou atac.

Aor*obise manifest prin comportamentul de evitare al spaiilor deschise de ctre pacient,care nu mai poate prsi domiciliul ( spaiile n care se simte securizat dect nsoit )soul, prieten,

cole", etc* sau chiar nu le mai prsete deloc.Tulburarea cu ( fr a"orafobie, asociaz cu timpul simptome depresive )mai ales n tulburarea

de panic cu a"orafobie* sau chiar suicidul. ot aprea, de asemenea, alte comorbiditi anxioase )altefobii, fenomene obsesiv& compulsive* sau adicii )alcoolism s.a.*. !e poate a2un"e la disfuncii n toatesferele de funcionare ale pacientului )divor, pensionare*.

%iagnosticul diferen&ial

Trebuie fcut n primul rnd cu bolile somatice care trebuie excluse nainte de a pune un dia"nostic detulburare de panic

& infarctul miocardic )4=/, anamnez, examen clinic*

& tireotoxicoz )apetit crescut i scdere ponderal decelabile la anamnez,intoleran la cldur, tratamente anterioare specifice*

& feocromocitom )prezena eventual familial a tulburrii, neurofibromatoz,atacuri de panic nsoite de transpiraii abundente, cefalee, bufeuri, dureri"astrointestinale, colelitiaz, scdere ponderal, hipertensiune episodic (permanent, tahicardie postural i(sau hipotensiune, pete de aspect cafeniu*

& hipo"licemia )anxietate postprandial, nsoit de senzaia de foame, existena nantecedente a unei rezecii "astrice, utilizare anterioar de insulin*

'pidemiologie

3


4/53

$lte afeciuni somatice care trebuie eliminate

& boli cardiace )prolapsul de valv mitral, tahicardia paroxistic, insuficienacardiac con"estiv*

& boli pulmonare )embolia, astmul*

& boli neurolo"ice )cerebrovasculare, embolia, atacul ischemic tranzitor, boala

Gilson*,& boli endocrine )$ddison, 'ushin", diabet*

& alte boli )sindromul postmenstrual, arterita temporal, uremia, infecii sistemice,-4!, tulburri electrolitice, intoxicaii cu metale "rele*

entru eliminarea cauzelor or"anice ale atacurilor de panic se vor efectua o anamnez ctmai complet, examen fizic complet, examen paraclinic obli"atoriu )hemocultur complet, electrolii,teste hepatice, uree san"vin, calciu, "licemia a 2eun, creatinin, teste ale funciei tiroidiene, examen deurin, 4=/, screenin" de substane psiho&active n urin*

Tulburrile psihice care trebuie eliminate sunt

& simularea& tulburrile false

& tulburarea hipocondriac

& depersonalizarea

& fobiile sociale ( specifice H

& schizofrenia

& tulburarea de stres posttraumatic

& depresia

$cest demers aparine psihiatrului ctre care a fost, eventual, ndrumat pacientul dup eliminareatulburrilor somatice de ctre medicii de alte specialiti.

'volu&iaeste cronic. 1ebutul are loc n adolescen, tipic, sau la vrsta adultului tnr, cusau fr stresuri care s declaneze apariia bolii. 4pisodul iniial e probabil s apar n B&I luni dupun eveniment semnificativ )moartea, divorul, statut profesional, etc.*. ai poate apare ca ocomplicaie a utilizrii unei substane psihoactive )cocain, amfetamin&li>e* sau OT'uri, de aceeatrebuie luat o anamnez la primul episod. !imptomatolo"ia se a"raveaz dup al 7 ( B # lea atac depanic. $tacurile sunt variate ca intensitate, pot aprea n ritm variabil )de la cteva pe zi la unul pelun*. 4voluia are un patern de remisiune # recdere cu frica persistent de un nou episod. $nxietateaanticipatori poate fi mai mult ( mai puin constant i poate fi evideniat la un interviu amnunit

1epresia complic evoluia n @9 # 89 ; din cazuri ca i adicia la alcool sau alte dro"uri)79 # @9 ;din pacieni*. 'omplicaiile fobice apar la ma2oritatea pacienilor n "rad variabil ns, cea mai serioase a"orafobia, chiar debilitant.

4


5/53

revalena.& pe durata vieii # 7&B,:; )sau 6:; !


6/53

$lprazolamul are aciune rapid antipanic, poate fi utilizat pe durate lun"i fr s apar efectul detoleran, dar trebuie ntrerupt prin reducerea treptat a dozelor.

$lte benzodiazepine utilizate sunt lorazepamul i clonazepamul. 0enzodiazepinele auavanta2ul efectului rapid dar dezavanta2ul apariiei dependenei cu simptome de rebound ladiscontinuarea tratamentului. 0eta&blocantele i atenololul au fost la fel de eficiente ca placebo.

Terapia co"nitiv, anumite tehnici de relaxare i terapia familial completeaz tratamentul.psihoterapie co"nitiv # nvarea identificrii ori"inii senzaiilor somatice i reducerea sensuluicatastrofic pe care l acord acestora. Tehnicile de decondiionare ( de nvare se centreaz pecontrolul respiraiei pentru a nu face hiperventilaie

8.7.F()**+' ,'*F*'

!unt cele mai frecvente i beni"ne. $u debut n copilrie, adolescen i dispar sau nu laadult. $par de obicei n perioada pubertii. ele pot persista cronic la un individ, dar suntnesemnificative patolo"ic.

'onstau n fric iraional de situaii ( activiti ( obiecte specifice, care poate lua uneori

forma unor crize anxioase acute )su"ernd atacul de panic* sau declana perioade cu anxietate"eneralizat. !e poate a2un"e la conduite de evitare care pot avea consecine ne"ative asuprafuncionrii normale a persoanei. 'ele mai frecvente sunt fobiile de animale, nlime )acrofobia*,spaii nchise, a"lomeraie )claustrofobie*, de obiecte ascuite.

$/OD$AO05$Deprezint frica de spaii deschise )dar dup 1!5F i de mulime, ex. a cltori cu autobuzul, trenul,automobilul, de a sta la rnd*. 4 "rav pentru c invalideaz prin dezvoltarea treptat )uneori de&alun"ul anilor* a conduitei de evitare care limiteaz n "rade diverse viaa social, pn la completaizolare. Qn acest stadiu, pacientul nu iese dect nsoit. !e asociaz adesea cu atacuri de panic, cndpoate fi consecina acestora )pacientul evit situaii n care se teme c ar putea s apar atacuri depanic*. Tratament. !e administreaz benzodiazepine asociate cu antidepresive R psihoterapie co"nitiv# comportamental

8.B.F()*$ ,(*$+

4ste o form clinic de anxietate social manifestat ca fric intens n care bolnavul se temec este examinat critic de ceilali, c va fi umilit, c se va comporta inadecvat n situaiile sociale.$ceast expunere provoac un rspuns anxios imediat ce intr n situaia respectiv, putndu&sea2un"e chiar la declanarea unui atac de panic circumscris situaiei respective. $pare la adolesceni,

aduli care au critic )la fel ca n fobiile simple sau specifice*.acientul a2un"e n consecin s evite aceste situaii sau s le suporte cu suferin intens,

recunoscnd c frica sa este excesiv, nemotivat. -a persoanele sub 68 ani durata simptomelor trebuies fie de cel puin I luni. 4vitarea, anticiparea anxioas sau tririle anxioase trebuie s reducsemnificativ activitatea obinuit a persoanei. 4voluia este cronic, cu oscilaii ce depind de starea deoboseal ( stres.

8.@. T0+)0$'$ (),',*-(0+,*

6


7/53

Arecvent ntlnit, tulburarea debuteaz la adolescen sau la adultul tnr.

%iagnosticul po#itiv se pune pe baza prezenei urmtoarelor simptome& obsesii, definite ca "nduri persistente i recurente, impulsuri sau ima"ini intruzive i inadecvate, cucaracter e"odistonic, dificil de controlat care induc anxietate marcat, pe care pacientul nu le poatei"nora, dei ncearc i fa de care are critic )ex. obsesii ideative & ima"ini, scene mentale obscene,ruminaii ale unor probleme nerealiste, chiar metafizice, obsesii fobice & neoplasme, !51$, murdrie,

de contaminare, etc.*, ndoieli obsesive*.& compulsiuni, definite ca aciuni repetitive )splat pe mini # ablutomanie, numrat excesiv i inutil,ordonarea la nesfrit a obiectelor* sau acte mentale )repetarea n "nd a unor cuvinte, ru"ciuni,socoteli* pe care persoana le execut ca urmare a unor obsesii sau a unor re"uli ri"ide impuse, deincearc s li se opun, dar fr s reueasc. $tunci cnd subiectul li se opune se declaneazanxietate insuportabil. ot aprea ritualuri obsesionale, ca o trans"ravare a obsesionalitii ideative ncomportamente )compulsiile pot fi executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau pulsiuneinacceptabile*.

acientul )5'169*

& recunoate c sunt propriile "nduri ( impulsiuni

& sunt constant neplcute, anxio"ene

& cel puin un "nd, comportament, impulsiune domin att de mult nct nu maiopune rezisten

'omorbiditate& depresia

& tulburrile anxioase

revalena

& pe durata vieii 7,:;& vrsta de debut 66&78 ani, uneori destul de brutal )n decurs de o lun*, fr factori

precipitani. Frsta la biei e semnificativ mai precoce )?&7: ani* fa de fete )66,: # B9 ani*

4tiopato"enie. 'el puin unele forme de TO' sunt date de combinaia serotonin&dopaminer"ic %u setie dac tulburarea primar este a funciei :LT, a 1$ sau a balanei 1$& :LT. !unt cunoscutenumeroasele interaciuni dintre sistemele 1$ i :LT. %euronii serotoniner"ici din rafeul mezencefalicse proiecteaz pe "an"lionii bazali, neuronii dopaminer"ici din substana nea"r se proiecteaz deasemenea pe "an"lionii bazali.

& perturbarea serotoninei )clomipramina, 5!D! sunt eficace*. $1 care nu au capacitate deinhibare a recaptrii serotoninei nu sunt eficiente n TO' dar nu exist nici o dovad direct a

anomaliei funcionrii serotoniner"ice deficitare. Qn momentul de fa este acceptat faptul c efectelemedicamentelor antiobsesionale pot fi mediate de mecanisme serotoniner"ice. Lipersensibilitateaaparent a pacienilor cu TO' la metabolitul trazodonei m&clorofenil piperazina )m', un a"onistneselectiv :LT60, :LT7', :LT7* su"ereaz c sunt implicai mai muli receptori :LT. 0uspirona)a"onist parial :LT6$* atenueaz simptomele obsesionale ceea ce su"ereaz de asemenea implicareareceptorilor :LT6$. $ciunea fluoxetinei i fluvoxaminei devine evident dup cteva sptmni detratament ceea se s&a pus pe seama capacitii lor de a desensibiliza receptorii :LT6 hipersensibili.!tudiile de ima"istic cerebral au artat implicarea striatului n TO' dar nc nu se tie cu si"uran

7


8/53

ce tipuri de receptori. Deceptorii serotoniner"ici din striat sunt :LT61 i :LT7 care ar putea su"erarolul acestora n TO'.

& perturbarea 1$ )simptomele sunt perturbate de a"oniti 1$ # cocain, amfetamin, -&dopa #comportamente repetitive, complexe*. n la @9; dintre pacieni nu rspund la 5!D!. $lte dovezi vindin le"tura dintre simptomele TO' i unele boli neurolo"ice asociate cu disfuncii ale "an"lionilorbazali )encefalita von 4conomo, boala Tourette i coreea !denham*. !cderea aciunii serotoninei

asupra neuronilor 1$ poate conduce la funcionare 1$ crescut.& afectarea structurilor bazale )nc. lenticulari bilateral, lobii frontali*. !&au descris anomalii aleactivitii neuronale la nivelul proieciilor corticale pe "an"lionii bazali )prin tomo"rafie cu emisie depozitroni*, mai precis proieciile provenind din cortexul orbito frontal pot fi implicate n TO'. $cesteanomalii pot fi le"ate i de severitatea simptomelor deoarece ele diminu la pacienii care prezint oameliorare simptomatic dat de medicamente sau terapie comportamental. acienii cu TO' au oactivitate crescut a cortexului inferior prefrontal ) la studii 4T* i aceste anomalii sunt corectate detratamentul cu clomipramin

are improbabil ca un sin"ur neurotransmitor s fie implicat n ntrea"a complexitate a TO'.

4voluie& cronic la 7(B i fluctuant la 6(B dintre pacieni

& debut precoce la personalitate premorbid patolo"ic )schizotipal mai ales* #pronostic "rav

%iagnosticul diferen&ialtrebuie fcut cu

- ticurile stereotipe, ritualice sau comportamentale explozive i repetitive din sindromulTourette )circa ?9 ; din aceti pacieni au simptome compulsive*

- tulburrile de comportament din tulburrile de personalitate )borderline, tulburareaantisocial, tulburarea de personalitate obsesiv # compulsiv*

- schizofrenia )la debut* n care prezena simptomelor i lipsa criticii i a contiinei boliiclarific dia"nosticul .

- hipocondria )n care caracterul ideativ repetitiv este centrat pe funcionarea corporal*

8.:. T


9/53

6. ersoana a avut experiena, a fost martor sau a fost confruntat cu un eveniment sauevenimente care au implicat moarte sau lezare "rav, sau o ameninare la adresainte"ritii fizice proprii sau a altora.

7. Dspunsul persoanei a implicat frica intens, nea2utorare sau oroare.

0. Aie n timpul sau dup trirea evenimentului traumatic, persoana prezint trei )sau mai multe* dinurmtoarele simptome disociative

B. o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absen a responsivitii emoionale

@. diminuarea contientizrii mediului ncon2urtor )se simte Mameit*

:. derealizare

I. depersonalizare

S. amnezie disociativ )de ex., incapacitate de a&i aminti un aspect important alevenimentului traumatic*

'. 4venimentul traumatic este retrit persistent n cel puin unul din modurile urmtoare ima"inirecurente, "nduri, visuri, iluzii, episoade de flasbac sau senzaia de retrire a experieneirespectiveH sau suferin la expunerea de evenimente care amintesc de trauma suferit.

1. 4vitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale traumei )de ex., "nduri, sentimente,conversaii, activiti, locuri, oameni*

4. !imptome marcate de anxietate sau excitabilitate crescut )de ex., tulburri de somn, iritabilitate,dificulti de concentrare, hipervi"ilen, rspunsuri la tresrire exa"erate, nelinite motorie*

A. Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau alterarea funcionrii sociale, ocupaionalesau n alte domenii importante de activitate sau diminueaz capacitatea individului de a duce landeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asistenei necesare sau mobilizarea resurselorpersonale prin relatarea evenimentului traumatic membrilor familiei

/. Tulburarea persist minimum 7 zile i maximum @ sptmni i apare n intervalul de @ sptmnide la producerea evenimentului traumatic.

L. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziolo"ice ale vreunei substane )de ex., dro" de abuz,medicaie* sau unei afeciuni medicale "enerale i nu poate fi explicat mai bine de o tulburarepsihotic scurt i nu este doar o exacerbare a unei tulburri preexistente de $xa 5 sau $xa 55.

1ac aceste simptome se prelun"esc peste 6 lun, trebuie avut n vedere dia"nosticul de tulburare destres posttraumatic.

9


10/53

8.I. T0+)0$'$ %' ,T',, (,TT$0$T*

$ceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns normal la o psiho&traum intens.1impotriv, se consider c traumatismul stresant nu este dect Mtri""er&ul care declaneaz unrspuns endo"en, n cadrul unei vulnerabiliti individuale crescute.

1.!.. & 5F definete caracteristicile psiho&traumei dup cum urmeaz

$.6. ameninare fizic vital la adresa inte"ritii corporale, de exemplu

a* expunerea la o confruntare militar, atac violent la propria persoana )inclusiv violul,tlhria*, violena domestic, accidente de automobil, abuz sexual ( fizic al copilului,ne"li2area copilului, dezastre naturale, boala debutat supraacut, catastrofal.

b* $sistarea la un eveniment psiho&traumatizant.

c* Delatarea unei astfel de psihotraume suportata de o persoana semnificativ emoional.

$.7. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant const n aceea c rspunsul individuluipresupune frica intens, sentimentul de neputin sau oroare. 1atorit intensitii sentimentelorasociate traumei, percepia acesteia poate fi distorsionat, astfel nct poate fi perceput ca fra"mentede senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterata ( ncetinit ( accelerat. !entimentele pot fidisociate de evenimente i ordinea n care acestea s&au petrecut i pot aprea diferite "rade de amneziepentru evenimentul psiho&traumatizant n totalitate sau parial.

riteriile propriu-#ise de diagnostic1.!.. presupun

0. arca tulburrii de stres posttraumatic este reiterarea subiectiv a simptomelor iniiale i caracterullor intruziv. emoria evenimentului stresant este de tip traumatic reamintirile sunt vii, nsoite decorte"iul iniial de senzaii corporale pe care pacientul nu le poate controla. 'omarurile suntcaracteristice, sunt repetitive, att de vii i cvasi&reale, nct ntrerup somnul brutal, astfel nctbolnavului a2un"e s&i fie team s mai adoarm pentru a nu le mai avea din nou i din nou.

Lalucinaiile, flash&bac>&urile dau senzaia pacientului c retriete evenimentul stresant.

Liperreactivitatea sistemului ve"etativ nsoete tensiunea emoional crescut n care triete cotidian

bolnavul )palpitaii, presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoesc de fiecare datrememorarea psiho&traumei*.

'. 1izabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de evitare a oricror situaii care ar puteareaduce trauma n prim&planul memoriei, pn la amnezia traumei ca atare. 1e asemenea, apar o starede indiferena afectiv manifestat prin detaare fa de realitate, de antura2, de propriile motivaiianterioare, atenuarea amplitudinii propriilor emoii, abandonarea activitilor pn atunci importante.

10


11/53

1. 5ritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a relaxrii n faa oricror stimuli)hperarousal* care se manifest prin

& dificultatea inducerii somnului

& izbucniri de furie

& dificulti de concentrare

& hipervi"ilitate

& reacii exa"erate la stimuli anodini

'pidemiologie.

revalena pe durata vieii n !


12/53

Tulburarea se poate uneori reactiva, chiar la ani dup o aparent remisiune.

'nd impactul cu stresorul presupune violena interpersonal, riscul pentru evoluia cronic esteconsiderabil.

'irca :9 ; din pacieni se vindecH la restul de :9 ;, evoluia devine cronic, fiind prezent i la un an

dup debut.

'tiopatogenia.

Tulburarea de stress posttraumatic este o suferin care se instaleaz de obicei insidios, n aparentasntate a individului, fiind nsoit de modificri biolo"ice )Ornstein, 7999*, intens studiate n ultimiiani la veteranii diferitelor conflicte militare i la victimele actelor de violen interpersonal.

4lementele neurobiolo"ice ale reaciei de stres normale

& noradrenalina, prin intermediul neuronilor noradrener"ici pontini )din locus cruleus*care au proiecii n multiple arii cerebrale determin orientarea ateniei selective ctre stimuliinou aprui n cmpul perceptiv, stimulnd concomitent activarea ve"etativ simpaticH

& serotonina re"leaz rspunsul la stressH

& cortisolul contracareaz aciunea activatoare a catecolaminelor, restabilind homeostazia,asi"ur feed&bac>&ul ne"ativ al rspunsului la stress i pre"tete or"anismul pentru a face fastresului prin efectele metabolice "enerale.

Qn cursul tulburrii de stress posttraumatic, activarea simpatic este rspunztoare de o multitudine dinreaciile somatice i psihice aprute )tahicardia, tulburrile de somn, reaciile exa"erate la stimulianodini, etc*.

$nomaliile axei hipotalamo&hipofizo&adrenosuprarenale sunt reflectate n special n variaiilecortisolemiei. $stfel, n forma cronic, nivelul cortisolului este constant diminuat )sensibilitate crescuta receptorilor "lucocorticoizi, feed&bac> ne"ativ intens i sensibilizarea axei hipotalamo&hipofizo&adrenosuprarenale*, iar n forma acut este crescut, ca i n depresia ma2or sau stresul cronic, prinmecanismele inverse )Uehuda, 6??8*. !cderea cortisolului imediat dup psiho&traum ar fi un factorde risc pentru apariia tulburrii de stress posttraumatice.

Liperactivitatea ami"dalei, dovedit de studiile ima"istice cerebrale, implicat n controlul emoional,ca i n mecanismele memoriei afective ar fi interferat inadecvat, prin intermediul hipocampului saucin"ulatului anterior, care ar determina inhibarea acesteia, ceea ce ar duce la fra"mentarea amintirilorle"ate de psiho&traum, care ar rmne doar nite fra"mente perceptive, rupte din contextul narativiniial i ar aciona ca elemente de stimulare a tririlor psihopatolo"ice )Fan der =ol> s.a., 6??@H Dauchs.a., 6??8*

%iagnostic diferen&ial

12


13/53

o 1epresia ma2or se deosebete de tulburarea de stress posttraumatic prin prezena nprim plan a depresiei nsoit de ideile de inutilitate, vinovie, pierderea ( creterea n"reutateH cele dou afeciuni au n comun sentimentul de deznde2de, izolarea social,tulburrile de somn, detaarea, iar tulburarea de stress posttraumatic se poate complicasecundar cu depresia.

o Tulburarea bipolar are n comun cu tulburarea de stress posttraumatic dispoziialabil, iritabilitatea, izbucnirile de furie )din faza maniacal*, tulburrile de somn, darultimei i lipsete dispoziia expansiv, euforic.

o Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n cadrul tablouluisimptomatolo"ic al tulburrii de stres posttraumatic sunt prezente halucinaiile, care auns o evident relaie cu coninutul psiho&traumei i nu sunt nsoite de tulburriformale ale "ndirii sau idei delirante.

o $lte tulburri din spectrul anxietii psihopatolo"ice

2tulburarea de panic are multe elemente semiolo"ice comune cu tulburarea destress posttraumatic )hiperreactivitatea ve"etativ simpatic*, dar se deosebete prin reiterareacrizei anxioase i absena elementelor intruzive de memorieH

2tulburarea obsesivo&convulsiv care se aseamn prin prezenacomportamentelor de evitare, intruzivitate, dar se deosebete prin celelalte elementesemiolo"ice )compulsiile, absena psiho&traumei caracteristice din tulburarea de stress,predominana obsesionalitii ideative*.

&tulburri or"anice cu sindroame psihice epilepsia temporal, leziuni

posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act violent, abuzul de substane psihoactive

& tulburrile de tip disociativ

& tulburrile false )factice*, simularea trebuie de asemenea excluse prinevaluarea amnunit, anamnestic i semiolo"ic.

4valuarea caracteristicilor psiho&traumei acuzate de )presupusul* pacient devine nacest context deosebit de important dac inem cont de criteriile specificate de 1.!.. & 5F.

Tratament

Timpul este, pentru o parte din pacieni, cel mai eficient tratament.

4xist ns o parte din pacieni pentru care evenimentul psiho&traumatic rmne activ n memorie,dominndu&le existena subiectiv i obiectiv. entru a&i controla amintirile intrusive ale psiho&traumei, care se pot extinde i pot fi activate, provocate de un numr crescut de evenimente cu efect detri""er, aceti pacieni pot recur"e la a2utorul substanelor psiho&active )alcool, dro"uri*, una dintrecomplicaiile i comorbiditile cele mai frecvent ntlnite n tulburarea de stress posttraumatic. !e

13


14/53

poate a2un"e la perpetuarea, ca ntr&un cerc vicios, a rememorrii dureroase a traumei, care determincu timpul abandonarea Mluptei cu amintirile, ca i a inserrii n realitate, care devine obositoare pentrupacient, silit astfel s fac fa, ca ntr&o Mcontabilitate dubl realitii i fundalului chinuitor alretririlor penibile ale psihotraumei pe care ncearc n permanenta s le evite.

Tratamentul presupune, de aceea, o abordare complex n care psihoterapia co"nitiv&comportamentaldubleaz farmacoterapia i este condus dup un plan terapeutic elaborate de psihiatru.

Tratamentul comorbiditilor presupune de asemenea farmacoterapie i psihoterapie. !e utilizeaz nprimul rnd inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, dar i antidepresivele triciclice i nefazodona.5nsomnia rspunde bine la Trazodon, irtazapin i 1oxepin administrate n doze unice vesperale.)6&7 tb*.

0enzodiazepinele reduc reacia de hiperexcitabilitate )Mhperarousal*, dar trebuie administrate cu"ri2a de a nu induce dependena, factor de risc considerabil la aceti pacieni. 0enzodiazepinele potexacerba de asemenea simptomele disociative )Ornstein, 7999*.

8.S. T0+)0$'$ %' $67*'T$T' 8'6'$+*9$T

4ste definit conform criteriilor 1.!.. & 5F & TD de o simptomatolo"ie anxioas iaprehensiune n le"tur cu activiti cotidiene banale pentru o perioad de cel puin I luni. 4stenumit i anxietate +liberflotant, dar poate fi precumpnitor le"at de preocuprile ma2ore aleexistenei individului )activitate profesional, coal*. $cuzele variabile sunt dominate de nervozitatepermanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, palpitaii, "ur uscat, disconfort epi"astric,dificulti de concentrare.

!e asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o persoanapropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, se va mbolnvi, sau subiecte domesticeminore, problemele copiilor. 5ntensitatea, durata, frecvena anxietii sunt disproporionate fa deprobabilitatea efectiv ( impactul evenimentelor receptate ca pericol. $u dificulti n stoparea tririianxioase. !uferina duce la o scdere semnificativ n domeniul profesional, social sau alte domeniiimportante pentru subiect. acientul frecventeaz de obicei un medic de familie ( internist, crora leraporteaz ca tulburare primar simptomele somatice )de exemplu diareea cronic*.

%iagnosticul diferen&ialcuprinde urmtoarele afeciuni n care anxietatea apare ca simptom important.)'ummin"s, 6?8: citat de =aplan i !adoc>, 6??8*

Tulburri neurolo"ice

& neoplasme cerebrale

& boli cerebrovasculare

& hemora"ie subarahnoidian

& mi"ren

& encefalite& scleroz multipl

& boala Gilson

& epilepsie

Tulburri endocrine

& hipofizare

& tiroidiene

14


15/53

& paratiroidiene

& feocromocitom

& adenosuprarenale

0oli sistemice

& cardiovasculare

& aritmii& anemii

& insuficien pulmonar

'ondiii toxice

& alcoolism i alte intoxicaii cronice cu dro"uri

& sindroame de sevra2

& cafein

& mercur

& arsenic

& fosfor & or"anofosforice

& benzen

& intoleran la aspirin

$lte boli

& hipo"licemie

& sindroame carcinoide

& sindromul postmenstrual

& infecii cronice febrile

& porfiria

& uremia

& mononucleoza infecioas

!tri deficitare

& pela"ra

& deficiena de vitamin 067

0oli psihiatrice

& depresia

& mania

& schizofrenia

& celelalte forme clinice de anxietate

4pidemiolo"ie& probabil una dintre cele mai rspndite suferine psihice& prevalena pe durata vieii )life&time* @,6 # I,I ; )4'$*

'omorbiditate& cu fobia social 6I # :? ;

15


16/53

& cu fobia simpl 76 # ::;& cu tulburarea de panic B&7S;& cu depresia 8 # B?;

4voluie& cronic i intermitent, necesit adesea tratament de lun" durat

Tratament& pe termen scurt

& benzodiazepine )alprazolam, lorazepam, diazepam*, buspirona& beta&blocantele au eficacitate superioar 0P1

& pe termen lun"& $1 triciclice& 5!D!& trazodone )toate n doze mai mici dect cele din depresie*

?.T


17/53

1ia"nostic i !tatistic al Tulburrilor intale #ediia a 5F&a& al $sociaiei $mericane de sihiatrie)6??@* nsi raiunea introducerii acestei cate"orii taxonomice a fost aceea de pune la un loc, sub oaceeai denumire, tulburri polimorfe ca manifestare i de a stimula astfel demersul medicilor dediferite specialiti de a parcur"e un dia"nostic diferenial corect i complet care s exclud condiiilemedicale "enerale oculte sau induse de consumul de substane psiho&active care ar putea s aibsimptome clinice asemntoare.

$ceast "rup de tulburri, introdus n clasificrile moderne nu trebuie confundat cutulburrile psihosomatice )colita ulceroas, astmul bronic, hipertensiunea arterial, artrita reumatoid,neurodermatita, tireotoxicoza, ulcerul peptic* pentru c acestea sunt boli ale cror alterri morfolo"icei tablouri clinice sunt #cel puin ipotetic& datorate unor factori psiholo"ici ce in de perturbri aleafectivitii, tririlor emoionale i capacitii individului de a le exprima. 4ste vorba deci de o ipotezetiolo"ic unitar, ceea de nu este cazul pentru tulburrile somatoforme.

%efini&ie. 'onform clasificrii internaionale a bolilor a O!, ediia a zecea )5.'.1.#69*,tulburrile somatoforme sunt tulburri n care pacientul prezint n mod repetat simptome fizice,nsoite de repetate solicitri pentru investi"aii medicale n pofida faptului c medicii l asi"ur, nmod repetat, c aceste simptome nu au un substrat medical.

$cuzele somatice sunt acompaniate n mod evident de stri subiective penibile, neplcute,sesizate de pacient, care le percepe corect, ca triri interioare, subiective, sau care sunt consecina unorconflicte exterioare al cror punct de pornire se afl tot n modul n care acesta i prezint simptomele.1ei aceste stri i provoac pre2udicii, neplceri pacientul refuz s accepte ori"inea psihic atulburrii sale, dimpotriv, dac nu reuete s&i convin" pe medici de realitatea pretinsei or"anicitia simptomelor sale poate adopta adeseori un comportament de tip histrionic, prin intermediul cruiancearc s manipuleze relaia cu acetia n sensul acceptrii acuzelor sale. 1e altfel +tulburarea desomatizare, component a "rupului tulburrilor somatoforme, reprezint denumirea modern atermenului clasic de isterie )cunoscut i ca sindromul 0riVuet*.

Tulburrile somatoforme mbrac forma unui tablou asemntor la pacienii aparinnd uneiaceleai culturi pentru c, aa cum precizeaz 5.'.1.&69, ele reprezint un mod acceptat cultural de a

concepe i +exhiba boala somatic i de a explica simptomele de natur or"anic.'tiopatogenia somati#rii.

!omatizarea este mecanismul psiholo"ic "eneric care st la ori"inea tuturor acestor tulburri. !e poatemanifesta n plan clinic fie ca simptom, fie ca sindrom.

!omatizarea din cadrul tulburrilor somatoforme, care nu trebuie confundat cu somatizarea anxietiidin tulburrile psihosomatice, const n tendina pacientului de a acuza trirea subiectiv a unorsenzaii penibile ca rspuns la stresori psiho&sociali, de a considera aceste senzaii penibile ca fiinddatorate unei suferine somatice i de a solicita, n consecin, n"ri2iri medicale. !omatizarea implicde asemenea o anumit perturbare n modul de percepere, or"anizare, atribuire a cauzalitiisimptomelor i ( sau exprimare a simptomelor fizice )0rusco, /erin"er, 7999*.

'tiologie. 1in punct de vedere etiolo"ic pot fi inventariate mai multe ipoteze

a* somatizarea ca defens intrapsihic de sor"inte psihanalitic, aceast ipotez susine cpacientul se apr de impulsurile ( afectele inacceptabile )senzaii corporale, impulsuri sexualesancionate cultural etc.*, astfel nct durerea i celelalte simptome fizice ar fi pedeapsa meritatexistenei unor asemenea impulsuri, care totui mai apar.

17


18/53

b* somatizarea ca semnal de comunicare, prin intermediul simptomelor pacientul fcndu&iauzit solicitarea de a primi n"ri2irile medicale. $cest mi2loc de semnalizare ar funciona i ncazul beneficiului primar, acela de a&i cti"a rolul de bolnav.

c* ipoteza incon"ruenei concepiilor despre natura bolii dintre medic i pacient, care l mpiedicpe pacient s rspund adecvat la tratament i s solicite excesiv utilizarea altor presupusetratamente existente, dar care nu i&au fost nc administrate.

d* ipoteza teoriei nvrii ar consta n reamintirea unor modele de roluri anterior nvate, dintrecutul pacientului, pe care acesta le reutilizeaz ca mi2loace de exprimare a unor triri penibileactuale.

e* ipoteza sti"matului cultural al bolii psihice l face pe pacient s prefere acceptarea uneisuferine somatice, n locul celei psihice.

f* ipoteza unor defecte de lateralizare n funcionalitatea cerebral, su"erat de studiile ima"isticear putea explica de ce alexitimia i scderea ateniei la testele neuropsiholo"ice ar sta la ori"ineaexprimrii +mascate a unor suferine psihice prin intermediul simptomelor somatice.

lasificarea tulburrilor somatoforme:

1. Tulburarea de somati#are;2. Tulburarea somatoform nediferen&iat;

3. Tulburarea conversiv;

4. Tulburarea cu durere psiogen tulburarea somatoform dureroas


19/53

7.2 simptome gastrointestinale un istoric de minimum dou simptome "astrointestinale,altele dect simptomele al"ice )de ex. "rea, meteorism, flatulen, vrsturi, altele dect ncursul sarcinii, diaree, intoleran la diferite alimente*,

B. un simptom se"ual o perioad de manifestare a cel puin unui simptom de dere"laresexual sau a funciei reproductive, altul n afar de durere )de ex. scdere libidinal,disfuncie erectil sau de e2aculare, menstruaii nere"ulate, metrora"ie, vrsturi pe toat

durata sarcinii*@. un simptom pseudoneurologic o perioad de cel puin un simptom sau deficit cesu"ereaz o tulburare neurolo"ic, care nu se limiteaz la simptome al"ice )de ex. simptomeconversive, cum ar fi deteriorarea coordonrii sau echilibrului, paralizie sau slbiciunelocalizat, dificulti de de"lutiie, senzaie de nod n "t, afonie, retenie urinar, halucinaii,pierderea simului tactil sau de durere, diplopie, cecitate, crize epileptice sau simptomedisociative, cum ar fi amnezia, pierderea cunotinei, alta dect leinul*H

'. Aie )6*, fie )7*

)6* 1up investi"aii de specialitate corespunztoare, nici unul dintre simptomele de lacriteriul 0 nu poate fi explicat pe deplin de o condiie medical "eneral cunoscut ori de

efectele directe ale unei substane )de exemplu, un dro" de abuz, un medicament*,)7* $tunci cnd exist o condiie medical "eneral le"at de simptom, acuzele somatice saualterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pebaza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laboratorH

1. !imptomele nu sunt produse intenional sau simulate )ca n tulburrile factice sau n simulare*.

%iagnostic diferen&ial.!imptomele sunt cronice, fluctuante i variabile, remisiunea lor total este rar sau inexistent i,

dei ele sunt cel mai intens exprimate n perioada vrstei adulte tinere, naintarea n vrst nu sensoete de completa lor remisiune. !e a2un"e la disfuncie socio&ocupaional pentru c solicitfrecvent concediu medical, mer" din doctor n doctor. acient este dificil, antreneaz contratransfer dinpartea medicului, refuz psihoterapia. !unt implicate multiple or"ane, dar nu se deceleaz leziunievideniabile, nici modificri ale testelor de laborator care s su"ereze o anumit afeciune or"anic.!pre deosebire de tulburarea de somatizare, afeciunile or"anice pe care aceasta le poate su"era secaracterizeaz prin

& implicarea unui sin"ur or"anH

& dac debutul este precoce i evoluia cronic, se pot decela cu timpul semne fizice i leziunior"anice la nivelul or"anului respectivH

& sunt prezente de la nceput modificri ale testelor paraclinice specifice.

0oli somatice care pot avea evoluie fluctuant i care trebuie avute n vedere pentru dia"nosticuldiferenial scleroza multipl, porfiria acut intermitent, lupus eritematos sistemic, afeciuni endocrinei infecioase.

0oli psihice care pot avea manifestri temporar asemntoare tulburrii de somatizare & schizofreniacu deliruri multiple de tip somaticH & tulburrile anxioase )ndeosebi atacul de panic*H & tulburareadepresiv, mascat de un tablou cu multiple acuze somaticeH & alte tulburri somatoforme.

aracteristici clinice.

acientul este insistent n a&i nirui lista de simptome )uneori chiar scris i cvasi&interminabil*, relatarea fiind presrat cu descrieri plastice, colorat cu multe

19


20/53

ad2ective i comparaii, menite s exprime ct mai convin"tor dramatismulsimptomelor i rsunetului afectiv pe care acestea l atra".


21/53

fi chiar medicul de familie, care trebuie s&i ofere ocazia de a&i expune simptomele, dar n cadrul unorvizite scurte, n care interviul s fie precedat de o examinare intit pe simptomul ( simptomeleacuzate n premier de pacient. 4xamenele de laborator care s&ar impune trebuie n "eneral evitate.etodele cele mai indicate sunt psihoterapia individual )dinamic sau comportamental&co"nitiv* saude "rup. acientului trebuie s i se limiteze contactul cu medicul n afara vizitelor re"ulateprepro"ramate.

'onsultaia la psihiatru nu trebuie s marcheze sfritul relaiei terapeutice cu medicul de familie, cidoar s constituie o reevaluare a schemei terapeutice.


22/53

?.B. T0+)0$'$ (6',*.

Tulburarea conversiv mai este denumit isteria de conversie, reacia conversiv, psihonevroza istericde tip conversiv*. 1atorit mecanismului comun cu tulburarea disociativ aceast tulburare este tratatmpreun cu acesta la cap.6@.

Dedm aici numai criteriile de diagnostic po#itiv dup %.,..-*$.


23/53

Tablou clinic.

1urerea este sever i nu respect criterii anatomice i repartiie metameric.

1ac se asociaz cu o boal somatic, severitatea este disproporionat cu datele cliniceobiective.

!ediul cel mai frecvent al durerii este extremitatea cefalic, fa, zona dorsal inferioar,

pelvisul.

!e poate a2un"e la complicaii iatro"ene )auto&administrare de antal"ice opiacee (benzodiazepine*, depresie )n B9 # :9 ; n cazul celor cu durere cronic*, distimie )probabilprezent la toi bolnavii*, anxietate )la cei cu durere acut* i insomnie.

reocuparea pentru simptomele dureroase devine pro"resiv mobilul principal al existenei.

'tiologie. oate fi implicat motivaia prin mecanismul beneficiului primar, dar durerea nu esteprodus intenional i nici simulat pentru beneficii secundare.

'pidemiologie. revalena nu este cunoscut. 5ncidena maxim este n a treia i a patra decad devia. !imptomele difer n funcie de sexe femeile acuz de obicei cefalee, brbaii dureri ale zonei

dorsale. !e menioneaz istoric familial crescut de depresie, alcoolism i chiar tulburare cu durerepsiho"en. Tulburarea apare dup un stresor precipitant.

'volu&ia este variabil, cu tendina spre cronicizare. ro"nosticul bun este asociat cu meninerea nactivitate a bolnavului.

%iagnosticul diferen&ialtrebuie s aib n vedere simularea i tulburarea factice.

Tratament. %u trebuie urmrit obiectivul ndeprtrii durerii, ci cel al coexistenei cu aceasta.sihoterapia este principala abordare terapeutic )comportamental & co"nitiv, de "rup, familial,hipnoza*.!e vor evita iatro"enizrile i se vor trata eventualele comorbiditi psihiatrice.

?.:.=*((6%*$ T0+)0$'$ =*((6%*$


24/53

!imptomul principal este teama ( convin"erea de a avea o boala somatic "rav care poate implicaorice simptom sau or"an, unice ( multiple. Qn tulburarea nevrotic hipocondriac pacienii atribuie unorsenzaii banale( normale semnificaii patolo"ice, considerndu&le semene ale unor diferite bolisomatice. acientul prezint anxietate i uneori chiar o uoar depresie secundare. Arica de prezenauneia ( mai multor boli )nosofobia* face parte din hipocondrie. 1ac bolnavul citete ntr&o publicaiepopular despre simptomele unei boli ncepe s cread c o are i el )boala a mai fost denumit +boala

studenilor n medicin*. !imptomele hipocondriace sunt influenate de contextul cultural alpacientului care nu stabilete o relaie bun cu medicul datorit solicitrilor exa"erate de exameneparaclinice, a unor tratamente anume i a frustrrii pacientului mereu nemulumit de ateniainsuficient care i se acord. Arustrarea pacientului crete odat cu trimiterea sa la psihiatru.

Trebuie difereniat de existena real a unor tulburri somatice reale, dup eliminarea croramedicul "eneralist, internistul, etc. trebuie s explice cu tact pacientului necesitatea de a accepta untratament psihiatric adecvat.

'nd aceast preocupare iese din sfera nevrozei, pierzndu&i caracterul critic, poate deveniidee prevalent ( delirant intrnd n sfera psihozei delirante cu coninut hipocondriac.

'tiologie.

5poteza psihodinamic explic hipocondria ca defens a e"o&ului mpotriva unei vinoviisimbolice sau ca vector al hetero&a"resivitii sau ca rezultat al transferrii unor conflicte nacuza somatic.

5poteza atribuirii eronate su"ereaz c simptomul este rezultatul interpretrii "reite asenzaiilor corporale normale )cenestezia normal*.

5poteza teoriei nvrii susine c pacientul "sete n rolul de bolnav, ntrit prin statutulsocial recunoscut ca atare, "ratificarea nevoii afective de a fi n"ri2it.

'pidemiologie.

1ovada importanei contextului cultural rezult din cifrele diferite statistice prevalena n !.


25/53

susinut psiholo"ic s&i comute atenia de pe simptomele hipocondriaceH analizele de laborator vor firecomandate numai dac apar simptome obiectivabile somatic.

Tratamentul psihiatric va combina tratamentul psihofarmacolo"ic adecvat i psihoterapia,inclusiv tratamente de "rup psiho&educaionale menite s&i informeze pe pacieni despre realitateaclinic a diferitelor afeciuni reclamate de acetia. !e urmrete comutarea atribuirii unor semnificaii"reite senzaiilor cenestezice, distra"erea ateniei de pe auto&observarea propriului corp. Aormele cu

debut acut de boal, cu comorbiditi somatice, fr tulburri de personalitate asociate au un pro"nosticmai bun. $li factori de pro"nostic bun sunt nivelul socio&economic mai ridicat, absena convin"erii)pre&*delirante de boal, absena beneficiului secundar, care se poate constitui i la hipocondriac cutimpul )dei, aa acum am menionat, boala nu trebuie asimilat simulrii*.

?.I. T0+)0$'$ %*,(F* (($+

Dedm n continuare criteriile de diagnosticpentru tulburarea dismorfic corporal,preluatedin 1.!..&5F

$. reocupare pentru un presupus defect n aspect, iar dac este prezent i o uoar anomalie fizic,

preocuparea persoanei este net excesivH0. reocuparea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesionalori n alte domenii importante de funcionareH

'. reocuparea nu este explicat de alt tulburare mental )de exemplu, de insatisfacia n le"tur cuconformaia i dimensiunea corpului din anorexia nervoas*.

?.!. T0+)0$'$ ,($T(F( F $+T' ,'*F*$@**

$ceast cate"orie include tulburri cu simptome somatoforme care nu ntrunesc criteriilepentru o tulburare somatoform specific. 4xemplele includ

1. seudogravidia pseudociesisul. 6'0$,T'6*$

4ste sin"ura entitate pstrat din capitolul M%evroze al vechilor clasificri psihiatrice, fiindmenionat ca atare doar n 5.'.1.&69 )i nu n ultimele ediii ale 1.!.., unde a fost absorbit detulburarea somatoform nedifereniat*. $a cum observ =aplan i !adoc> )6??8*, aceast tulburareconstituie un su"estiv exemplu al influenei diferenelor culturale asupra taxonomiei psihiatrice,neurastenia fiind n prezent recunoscut doar n 4uropa i $sia.

25


26/53

Tablou clinic. ,imptomatologie senzaie de slbiciune i oboseal, dureri corporale difuze, anxietate"eneralizat, iritabilitate )+slbiciune iritabil*, dificulti de concentrare cu scderea randamentului"ndirii, cefalee Mn casc, ameeli, fotofobie, sensibilitate crescut la z"omote, palpitaii, extrasistole,tahicardie, flatulen, constipaie ( diaree, hipersudoraie, frisoane, parestezii, cenestopatii, "ur uscat (hipersalivaie, artral"ii, insomnie, hipomnezie, dismenoree, disfuncii sexuale )tulburare erectil,anor"asmie*, pesimism, anhedonie, senzaie de n"ri2orare fa de starea de bine psihic i somatic,

prurit, disfa"ie, tremor distal, lombal"ii, & lipsa relaxrii, incapacitatea de a se relaxa, chiar la trezireamatinal )pacientul se scoal mai obosit dect s&a culcat*.

%iagnosticul diferen&ial trebuie fcut cu tulburrile anxioase, depresia, tulburrile somatoforme)tulburarea de somatizare, de conversie, hipocondria, tulburarea dismorfic corporal, tulburareaal"ic*, ceea ce este dificil. 'alea cea mai si"ur este de a exclude toate aceste tulburri utilizndcriteriile actuale. 1e asemenea, este dificil diferenierea de sindromul oboselii cronice.

'volu&iapoate fi cronic, netratat. 1ebutul poate fi precoce, n adolescen chiar, de obicei fiind lavrsta adult mi2locie.

'pidemiologie. Qntr&un studiu din 4lveia, n 6??@, s&a "sit o prevalen de 67 ; )=aplan, !adoc>,6??8*. $pare mai frecvent probabil la cei din clasele avute, dar i la cei deprivai socio&economic.

'tiologie. 5poteza depleiei monoaminice sub aciunea cronic a stresorilor susine epuizarea psihic iapariia anxietii i depresiei, cu corte"iul lor de simptome somatizate. $r coexista tulburrineuroendocrine )diminuarea secreiei nocturne de melatonin, de A!$, -L i testosteron*.

Tratament.4ste simptomatic cu a"eni antidepresivi, antianxioi )inhibitorii selectivi ai recaptriiserotoninei*, hipnoinductoare benzodiazepine sau doze mici de stimulante )metlfenidat # Ditalin*.irtazapina )Demeron*, un antidepresiv din noua "eneraie, are i proprieti hipnoinductoare, fiindutil n acest tip de simptomatolo"ie.

?.?. !5%1DO


27/53

Tulburrile factice reunesc simptomefizice i psiholo"ice produse intenionatde pacient cu scopul incontient de a ficonsiderat bolnav. acientul urmretes obin rolul de bolnav i s fieacceptat ca atare de personalul medical,

dar nu urmrete, cel puin n etapa de nceput, s obin beneficii secundare de pe urma rolului debolnav.

roblema pe care i&o pune orice medic n faa unui astfel de bolnav, odat ce epuizeaz al"oritmul dedia"nostic diferenial este de a inte"ra simptomele i mai ales evidenta lor inautenticitate semiolo"ic,cu motivaia pacientului, "reu de neles, care rmne pentru nceput obscur. 1up excluderea tuturorafeciunilor fizice i psihice pe care le su"ereaz tabloul prezentat de pacient, dia"nosticul de tulburrifactice impune i 2ustific inautenticitatea simptomelor i comportamentul pacientului. Qn contextuldificultii de a pune acest dia"nostic datele colaterale din orice surs )familie, prieteni, etc* suntvaloroase pentru a releva motive pentru falsitatea simptomelor i a confirma sentimentul deinautenticitate pe care medicul l are n faa acestui tip de pacient.

riteriile %.,..-*-T

6. Tulburri factice cu predominan&a semnelor Ai simptomelor psiologice.

Tabloul clinic cuprinde simptome de tip conversiv & disociativ, comportamente ciudate care frapeazprin lipsa de autenticitate, halucinaii, stri depresive, mai mult stri de epuizare, ameeli.

acientul nu poate descrie aceste simptome, aa cum o face un autentic depresiv de exemplu,simptomele fiind mai mult afirmative. Qncercarea medicului de a&l determina s intre n amnuntele"ate de descrierea simptomelor l irit pe pacient sau l determin s improvizeze false detalii sauantecedente le"ate de un sistem sau altul, uor de verificat prin confruntarea cu o persoan dinantura2ul pacientului.

!e descriu dou subtipuri ale tulburrii factice, cu semnele i simptomele psiholo"ice

seudologia fantastica se manifest prin asocierea unor date reale le"ate de acuzelepacientului, exa"erate pro"resiv de acesta cu relatri fanteziste, n manier directproporional cu interviul aparent al interlocutorului. Tabloul se poate astfel dezvolta prinsupralicitarea, uneori fabuloas a pacientului, care poate a2un"e s&i atribuie experieneincredibile i s menioneze o sumedenie de evenimente care au concurat la suferinelereale trecuteH

*mpostura psiopatologicse limiteaz doar la datele i faptele inventate de pacient idezvoltate dup aceleai mecanisme ca i n cazul pseudolo"iei fantastice. acienii i potatribui cicatrici anodine unor leziuni cti"ate n rzboi de exemplu, cu ocazia unor fapteeroice )evident inexistente*.


28/53

prezint rezultatele ne"ative ale investi"aiilor, devin revendicativi, i acuz pe medici deincompeten, se adreseaz altor medici. Aactorii predispozani ar fi confruntarea cu bolile somatice ncopilria precoce, o relaie apropiat anterioar cu un medic n trecut, contact strns cu mediilemedicale sau adversitate fa de acestea.

'ele dou tipuri de tulburri factice pot fi combinate, n tabloul clinic fiind att semne psiholo"ice cti somatice.

%iagnostic diferen&ial.

'ei cu conflict emoional responsabil de declanarea mecanismului de somatizare. -ipsetepredispoziia pentru internri prelun"ite, intervenii chirur"icale, chiar mutilante.

Lipocondria. acienii nu sunt att de dificili, adezivi, dispui s suporte intervenii, investi"aiidificile.

!chizofrenia se difereniaz prin simptomele psihotice ma2ore. acienii cu tulburri factice nu autulburri de form i coninut ale "ndirii.

Tulburrile de personalitate se aseamn cu tulburrile factice datorit comportamentului

manipulativ, caracterului revendicativ, cu excepia tulburrilor antisociale de personalitate, care nucaut de obicei spitalizrile repetate i prelun"ite i nu accept investi"aii, intervenii repetate.acienii cu tulburare factice nu manifest totdeauna dramatismul psihopailor histrionici, ci pot fi# dimpotriv # mai retrai, mai puin practici n solicitrile lor i lipsii de orice seducie. Aa depsihopatul borderline, cu care are n comun un stil de via deturnat de la cursul firesc )relaiiinterpersonale constante, proiect existenial cu finalitate, maturitatea identitii personale, stim desine con"ruent* pacientului cu tulburare factice i lipsete paternul comportamental lon"itudinalcare caracterizeaz relaiile interpersonale ale psihopatului borderline i mai ales motivaiile salepsiholo"ice rezultate din 2ocul alternativ al mecanismelor defensive.

!imularea este un dia"nostic diferenial dificil, dar care devine evident n contextul existenei unorbeneficii secundare )pensionare, condiii medicale de serviciul militar* pentru obinerea crora

simulantul i dezvolt simptomele.'pidemiologie.revalena pare s fie mai mare dect se crede, dei nu se cunoate cu exactitate. 4stemai frecvent la brbai, printre cei care lucreaz n serviciile medicale. !tudii citate de =aplan i!adoc> )6??8* raporteaz rata tulburrilor factice la ? ; din toi pacienii i rata febrei provocate la B; din toi pacienii internai. $ceiai autori menioneaz utilitatea utilizrii unei bnci de date care s&icuprind pe acei pacieni adesea internai i uneori sub nume false i care s fie utilizat de toateunitile medicale dintr&o ar.

'volu&ia.Qncepe adesea insidios, ntr&un context n care poate fi bnuit influena factorului de cultur)apartenena la mediul profesional medical mar"inal, proximitatea cu un membru al corpului medico&sanitar etc*. 1ebutul poate fi la vrsta de 79 & B9 de ani sau chiar n adolescen ( copilrie cnd se

con2u" cu re2ecia ( abandonul parental. 4voluia este marcat de nenumrate spitalizri, dar dateexacte referitoare la deznodmntul bolii nu sunt furnizate n literatur.

Tratamentul nu urmrete vindecarea, ci doar mana"ementul pacientului, n scopul reluriispitalizrilor i n "eneral, a solicitrilor de investi"aii ( n"ri2iri medicale. 'u ct boala este maiprecoce descoperit, cu att pacientul poate fi mai eficient descura2at i iatro"enizat. 'olaborareainterdisciplinar este esenial. 'ontra&transferul membrilor echipei medicale & de neles pentru acetipacieni & trebuie minimizat pe ct posibil, aceti bolnavi fiind excesivi de suspicioi la atitudinea ire2ectarea pe care tot ei o "enereaz la personalul medical. $cesta nu trebuie s uite c pacientul esteun om bolnav i nu un simulantW

28


29/53

Qn tulburarea de tip +bC pro"C se va recur"e la serviciile de autoritate i protecia copilului i, lanevoie, se va declana o aciune le"al pe baza unei expertize medico&le"ale psihiatrice.

Qn unele cazuri, mai rare, pacienii prezint simptome factice, fr s ntruneasc criteriile celor douforme anterior enunate. 4ste cazul tulburrii factice cu semne sau simptome fizice b prox)sindromul Znchausen b prox* n cadrul cruia pacientul care are tulburarea i urmeaz indirectrolul de bolnav, dele"ndu&l asupra unei persoane din antura2ul imediat pe care se nsrcineaz s l

n"ri2easc. !ituaia cea mai frecvent este a mamei care provoac leziuni copilului su mic pentru a semenine ct mai mult n mediul medical, n spital. acienta inventeaz simptome n numele copilului,incapabil s le confirme ( infirme, i contamineaz lichidele biolo"ice pentru investi"aiile de laboratorsau chiar i provoac leziuni uneori surprinztor de "rave sau riscante.

%iagnosticul diferen&ial se face cu tulburarea de somatizare )sindromul 0riVuet*, n care lipsetecultura medical neobinuit de bo"at a pacientului, dar exist o relaie temporar sau simbolic.

69.7. !5


30/53

1ia"nosticul de tulburare conversiv sebazeaz pe prezena a unuia sau maimultor simptome neurolo"ice ce nu auo explicaie or"anic, simptomeasociate cu un factor stresor psiholo"icbine conturat. 'onversia reprezint

deplasarea )trirea n plan somatic* aunei stri de mare emoie rezultat din refularea unei motivaii cu semnificaia de aprare incontient.!imptomul somatic este substitutul fizic al unei stri de mare emoie( anxietate. !indromul conversiv afcut parte, mpreun cu cel disociativ, din afeciunea numit +isterie i descris de 'harcot i 0riVuetn secolul 6?. Termenul de +conversie a fost ulterior introdus de !i"mund Areud, care a postulatexistena conflictelor incontiente ca baza a declanrii simptomelor neurolo"ice.

!tudiile epidemiolo"ice remarc o prevalen destul de ridicat a simptomelor conversive)pn la o treime din populaia "eneral prezentnd la un moment dat pe parcursul vieii simptomeconversive*. Qn spitalele "enerale ntre : # 6: ; din consultaiile psihiatrice implic pacieni cusimptome conversive, raportul ntre femei i brbai fiind de :(6.

1ebutul tulburrilor conversive apare n mod tipic la adolescen, dar sunt citate destul de frecventcazuri cu debut tardiv. 1atele epidemiolo"ice arat o frecven mai mare a conversiei n mediul rural,n populaiile cu educaie limitat sau cu coeficient de inteli"en sczut, precum i la personalulmilitar expus n timpul rzboiului.

!imptomele cele mai frecvente ale conversiei sunt cele senzitive, apoi paraliziile, orbirea i mutismul.

,imptome sen#itive# paresteziile i anestezia # sunt deosebit de frecvente. 4le sunt raportaten special la nivelul extremitilor i nu respect distribuia specific afeciunilor neurolo"ice centralesau periferice. $stfel apar tipicele anestezii n +mnu sau n +ciorap, precum i hemianesteziatroncular delimitat precis de linia median. !imptomele senzoriale includ orbirea, vederea n tunel isurditatea. $cestea pot fi uni sau bilaterale, iar examinarea neurolo"ic nu relev nici un fel demodificri )de exemplu, n cazul orbirii conversive pacientul poate umbla fr s se loveasc de

obiectele ncon2urtoare, reflexul fotomotor este intact iar potenialele evocate sunt normale*.,imptomele motoriiinclud micrile anormale, tulburrile de mers, parezele i paraliziile. Qn

mod tipic, tulburrile motorii se a"raveaz cnd atenia antura2ului este centrat pe ele. Qn cazulparezelor sau paraliziilor conversive reflexele rmn normale, nu apar fasciculaii sau atrofii muscularei nu exist modificri electromio"rafice.

onvulsiile pseudoepileptiforme sunt un alt simptom frecvent i destul de dificil dedifereniat de epilepsie, mai ales c aproximativ o treime din pacienii cu conversiepseudoepileptiform prezint i o tulburare de tip epileptic. !pre deosebire de crizele epileptice, natacurile conversive nu sunt caracteristice incontinena urinar, leziunile prin cdere, mucarea limbii,sau creterea postictal a concentraiei de prolactin.

1intresimptomele psiologiceasociate cel mai frecvent sunt citate

)eneficiul primar simptom le"at de teoria psihanalitic a conversiei, avanta2ul primarconst n meninerea conflictului psiholo"ic primar n afara contiinei. !imptomeleconversive au astfel valoare simbolic # reprezentnd simbolic un conflict psiholo"icincontient.

)eneficiul secundar se refer la beneficiile consecutive rolului de bolnav )evitareaunor obli"aii sau situaii dificile, primirea de spri2in ( atenie din partea comunitii saumembrilor familiei, controlarea comportamentului celorlali*. 4ste totui foarte

66.6.T0+)0$'$(6',*

30


31/53

important de subliniat c # spre deosebire de convin"erea frecvent )inclusiv n cadrulcorpului medical* # conform creia pacienii cu tulburare conversiv mimeaz n modcontient simptomele )avnd prin urmare control voluntar asupra apariiei ( dispariieiacestora*, pacienii cu tulburare conversiv nu au control voluntar asupra simptomelor,nu +se prefac i nu ncearc s utilizeze simptomele pentru obinerea unor beneficiialtele dect cele psiholo"ice )cum ar fi obinerea de avanta2e materiale, evitarea

ncarcerrii sau a serviciului militar etc.* +a belle indiffDrence este un simptom clasic ce se refer la atitudinea aparent detaat,

chiar zmbitoare a pacientului n contextul unor simptome aparent severe, cum ar fiparalizia unui membru sau cecitatea. $ctualmente, +la belle indiff[rence esteconsiderat un simptom incert i nesi"ur n identificarea tulburrilor conversive.

Toate aceste simptome trebuie s apar n contextul unui factor stresor psiholo"icidentificabil i cu care se poate stabili o relaie de cauzalitate.

1in punct de vedere al dia"nosticului diferenial, tulburarea conversiv reprezint o adevratprovocare pentru clinician. $stfel, studiile pe termen lun" au artat c 7: ; pn la :9 ; din pacieniidia"nosticai iniial cu +isterie de conversie au dezvoltat n anii ulteriori dia"nosticului o afeciune

neurolo"ic )sau non psihiatric* care putea explica simptomele catalo"ate drept conversive. este13E din ca#urile de boli neurologice sunt diagnosticate ca func&ionaleG Hnainte de stabilireadiagnosticului Tasman s.aB 1??>


32/53

Qn principiu, odat stabilit dia"nosticul este preferabil ca pacientul s fie ndrumat ctrespecialistul n psihiatrie pentru stabilirea liniilor terapeutice adecvate.

66.7. T0+)0*+' %*,(*$T*'

Tulburarea disociativ este definit de +tulburarea contiinei, memoriei, identitii sau percepieimediului. Qn cadrul acestei afeciuni sunt descrise amnezia disociativ )numit anterior amneziepsiho"en*, fu"a disociativ )anterior fu"a psiho"en*, tulburarea de identitate disociativ )anteriortulburarea de personalitate multipl* i tulburarea de depersonalizare.

& apar cel mai des dup o traum& debut brusc ( treptat& de obicei e un sin"ur episod

scindarea reversibil a psihismului prin suspendarea episodic pasa"er a unitii sale funcionale. !emanifest prin suspendarea identitii propriei persoane, a memoriei, a comportamentului motor, acontiinei. O parte a subiectului se separ i pare c funcioneaz autonom.

66.7.6 A+nezi $i"o&i'iv!e caracterizeaz prin incapacitatea de a&i aminti informaii le"ate # de obicei # de evenimentetraumatizante )uitare selectiv, parial ( total a unor evenimente psihotraumatizanteH conservareamemoriei de fixare, absena unei triri afective intense a acestei pierderi de memorie, absena uneicauze or"anice )T'' recent, sd. =orsa>ov*, remisiune spontan i complet*. O form frecvent deamnezie disociativ implic amnezia propriei identiti fr afectarea memoriei pentru informaii"enerale )tablou clinic invers celui din demen, n care memoria propriei identiti este conservat dareste profund afectat memoria pentru informaii "enerale*. $ceasta este cea mai frecvent tulburaredisociativ, fiind asociat cu evenimente traumatice ma2ore cum ar fi dezastrele naturale, rzboiul,abuzul fizic sau sexual n copilrie sau abuzul domestic. 1ebutul este brusc i frecvent pacienii sunt

contieni de existena unui episod amnestic. Decuperarea este la fel de brusc i recurenele sunt rare.Tratamentul este predominant psiholo"ic, eventual asociat cu barbiturice de tipul tiopentalului sauamitalului administrate intravenos. acienii trebuie ndrumai ctre serviciile de specialitate.

66.7.7. Fu $i"o&i'iv

$sociaz simptomele amneziei disociative cu deplasarea la distane mari n raport cu domiciliul curent)prsirea neateptat a domiciliului asociat cu amnezia parial( total a trecutului personal )inclusividentitatea*. acienii nu reuesc s ofere date importante despre identitatea lor )nume, ocupaie,domiciliu* i uneori i nsuesc o identitate i o ocupaie complet noi. e perioada tulburrii nucontientizeaz tulburarea de memorie i se comport normal. 4ste o form mai rar de tulburare

disociativ i se ntlnete mai ales n timp de rzboi, dup dezastre naturale sau ca rezultat al unorcrize personale provocate de conflicte interne intense. 1ureaz ore # luni. Tratamentul este similarcelui din amnezia disociativ i cel mai frecvent afeciunea are un pro"nostic bun.

S'u%orul $i"o&i'iv

& inhibiia psihomotorie instalat evident n le"tur cu o psihotraum

& durat variabil

& se remite spontan dup administrarea de amital sodic

32


33/53

& se asociaz (sau nu cu "rade variate de tulburri de contiin

& se va diferenia de catatonie )schizofrenia catatonic*, stuporul depresiv, stuporul catatonic de ori"ineor"anic )postT'', infecios*

66.7.B. Tulburre $e i$en'i''e $i"o&i'iv )fosta tulburare de personalitate multipl*

$ fost una dintre cele mai mediatizate afeciuni psihiatrice. 4ste o tulburare cronic ce const nprezena a dou sau mai multe personaliti distincte, fiecare avnd un set specific de atitudini icomportamente. 5dentitatea disociativ, a crei prevalen este raportat n mod extrem de variabil dediveri cercettori, pare s fie asociat cu existena unui eveniment traumatic ma2or n copilrie )deobicei abuz sexual sau fizic*. 4ste considerat cea mai sever dintre tulburrile disociative, avnd unpotenial medico&le"al important.

4xist semne clinice care ridic ipoteza unei personaliti multiple

pacientul raporteaz existenta unor +"oluri de memorieH

pacientului i se descriu de ctre alte persoane ntmplri n care a fost implicat i decare nu i aduce aminteH

pacientul este recunoscut de persoane strine care i se adreseaz utiliznd un alt numeH

modificri notabile n comportamentului pacientului semnalate de observatori direciH

alt personalitate )alte personaliti* apar n cursul hipnozeiH

utilizarea pronumelui +noi referitor la propria persoanH

cefalee pronunatH

descoperirea de scrieri, desene, articole de mbrcminte ntre posesiile pacientului, darpe care pacientul nu le recunoate ca fiind ale saleH

halucinaii auditive, sub forma de voci +venite din interiorH

istoric de traum fizic sau emoional sever n copilrie )de obicei nainte de cinciani*.

%iagnostic diferen&ial. Qn dia"nosticul diferenial trebuie luate n considerare att afeciunile psihiatricesevere, cum sunt schizofrenia sau tulburarea bipolar cu cicluri rapide, ct i posibilitatea simulrii,mai ales cnd se depisteaz un beneficiu clar din etichetarea drept +bolnav psihic.

Tratamentuleste n principal psihoterapeutic analitic, asociat frecvent cu hipnoterapie.

66.7.@. Tulburre $e $e%er"onlizre

'onst n alterarea persistent sau recurent a percepiei de sine. $stfel, pacienii cu tulburare de

depersonalizare pot raporta c se simt detaai fa de propriul corp, trind o stare de +vis sau de+automat. Arecvent descriu i +derealizare care const n percepia obiectelor lumii exterioare cafiind stranii sau ireale. 4pisoadele au caracter e"odistonic. 4ste important de subliniat c # n modizolat # experienele de depersonalizare ( derealizare sunt un fenomen comun, fr caracter patolo"ic.!tudiile arat c perioade tranzitorii de derealizare ( depersonalizare sunt descrise de pn la S9 ; dinpopulaieW ai mult, depersonalizarea se descrie ntr&o multitudine de afeciuni psihiatrice)schizofrenie, depresie, anxietate, tulburare obsesiv&compulsiv, manie*, neurolo"ice )epilepsie,mi"ren, tumori cerebrale, encefalit*, metabolice )hipo"licemie, hipoparatiroidism, hipotiroidism,intoxicaia cu monoxid de carbon sau cu mescalin*, sau n situaii speciale )oboseal extrem,

33


34/53

deprivare senzorial, ocuri emoionale*. entru stabilirea dia"nosticului de tulburare dedepersonalizare este nevoie ca oricare dintre aceste entiti s fie excluse i s existe episoadepersistente sau recurente de derealizare ( depersonalizare care provoac suferin semnificativpacientului sau interfer cu abilitatea acestuia de a funciona.

Tratamentul const n combinarea terapiei psihanalitice cu a"eni anxiolitici.

67. TULBURRILE 3E 4ERSONALITATE

'unoscute n literatura psihiatric clasic, dar i n limba2ul profan ca Mpsihopatii, acestetulburri din nomenclaturile moderne duc la dezadaptarea permanent ( episodic a individului ndomeniul inte"rrii sociale, profesionale relaionale, maritale. $ceste tulburri au un statut aparte ntaxonomia i nosolo"ia psihiatric, ntruct manifestarea lor clinic se nsoete de un corte"iu decomportamente care depesc )sau nici nu atin"* domeniul clinic i care rmn n domeniul capacitii)deficitare* de inte"rare armonioas n mediul social firesc al individului. Tocmai de aceea acestetulburri mai sus denumite Mstri dizarmonice ale personalitii n sensul n care concepempersonalitatea ca un ansamblu complex de comportamente caracteristic fiecrui individ uman,

comportamente care i pun amprenta definitorie pe modul de a se relaiona la ceilali i la lumeancon2urtoare, de a se percepe pe sine n raport cu mediul social n toat diversitatea de situaiiexisteniale pe care le poate parcur"e individul respectiv. 'onstana i stabilitatea sunt noiuniconsubstaniale personalitii. ersonalitatea este un rezultat al inte"rrii diverselor componentepulsionale, emoionale i co"nitive. 1e aceea tulburrile se caracterizeaz nu prin anumite simptomepsihiatrice ci mai curnd printr&un anumit stil de via, un fel de a fi. 1e aceea, tulburrile depersonalitate sunt considerate Mstri i nu Mboli ntruct nu pot fi ncadrate n modelul de boal cudebut, perioad de stare, de rezoluie i stare final )de ameliorare, vindecare, convalescen etc.*. =.!chneider )6?BS, 6?:9* le&a definit ntr&o formul extrem de su"estiv devenit clasic Mpsihopaiisunt acei indivizi care sufer ei nii i i fac i pe ceilali s sufere. Qntr&adevr, datorit naturii e"o&sintonice a acestor tulburri indivizii nu se percep pe sine ca disfuncionali (anormali, ci atribuie

totdeauna eecurile lor relaionale celorlali, pe care i manipuleaz adeseori pentru a compensa proprialor incapacitate adaptativ la normele curente ale mediului n care triesc.5ndivizii cu T1 nu reuesc s se perceap pe sine aa cum i vd ceilali din afar, de unde

absena(dificultatea realizrii unei relaii empatice cu ceilali. Qn consecin comportamentul lor supr,deran2eaz constant pe ceilali. $pare un cerc vicios relaiile interpersonale precare sunt ntritepro"resiv datorit incapacitii proprii de adaptare la exi"enele celorlali, rezultnd finalmente ocontinu conflictualitate cu ceilali. sihopaii rmn nite nenelei pentru c sunt nite inadaptabili.

sihopaii se caracterizeaz prin comportamente sau simptome alloplastice )ncearc s seadapteze la mediu modificndu&l dup dorina lor, ceea ce nu reuesc ntotdeauna*, simptomele lorfiind e"o&sintone )acceptabile propriilor lor dorine, n concordan cu e"o&ul lor*. Qn consecin ei inea" defectul de adaptare, i nea" simptomele i refuz a2utorul psihiatric. Totui dincolo de armura

protectoare a personalitii lor, deseori clinicianul descoper depresia i anxietatea. 1atorit faptului cei nu recunosc de cele mai multe ori realitatea simptomelor lor i a faptului c sunt responsabili deceea ce li se ntmpl, ei sunt de cele mai multe ori nemotivai pentru tratament. 4i rmn o clas depacieni dificil de tratat.

34


35/53

revalena estimat n populaia"eneral se situeaz ntre 69 & 68 ;.

revalena printre pacienii serviciilor psihiatrice ambulatorii este situat la B9 & :9 ;, iar n unitilecu paturi probabil cel puin :9 ; din pacieni au i o comorbiditate din zona tulburrilor depersonalitate. 'ele mai frecvente comorbiditi cu tulburri de personalitate sunt tulburrile anxioase ialcoolismul, care totalizeaz probabil B@ ; )!malNood, 7999 cit.de !tern si Lerman, 7999*. rintrepacienii cu tentative repetate suicidare prevalena se situeaz ntre @8 & I: ;. %u exist preponderena acestor tulburri le"at de sex.

acestor tulburri este multifactorial.

& Aactorul "enetic este su"erat de concordana de cteva ori mai mare pentru

tulburrile de personalitate printre "emenii monozi"oi, ca i de similaritateaunor trsturi dizarmonice de personalitate la monozi"oii crescui n familiiseparate, aa cum a demonstrat un studiu de adopie. $ceste trsturi s&aumanifestat n evalurile cantitative )pe scale de evaluare* ale temperamentului ipersonalitii, n tendinele de ale"ere a profesiunii i de a&i petrece timpul liber,precum i n atitudinile sociale.

& Tulburarea de personalitate antisocial s&a asociat n studiile "enetice cualcoolismul, iar depresia pare s aib o component "enetic comun cutulburarea borderline de personalitate.

& 'omponenta social cultural$daptarea sau a2ustarea sau compatibilitatea sau potrivirea interparental )parental fit* se manifest

prin armonizarea dintre temperament i metodele de educare a copilului. 1e exemplu un copil anxioscrescut de o mama la fel de anxioas e mai vulnerabil pentru a face o tulburare de personalitate dectacelai copil anxios crescut de o mam calm. !e vorbete de M"oodness of fit )!tella 'hess,$lexander Thomas*. 'ulturile care ncura2eaz a"resivitatea pot s ntreasc tendinele paranoiace sauantisociale favorizndu&le exteriorizarea comportamental.

o Aactorii hormonali ar corela nivelurile crescute de testosteron i 6S & estradiol cu manifestrileimpulsive comportamentale, iar testul supresiei la dexametazon este anormal n unelecazuri de tulburare borderline ale personalitii care asociaz ns i simptomedepresive.

o %ivelele sczute de $O s&au corelat mai mult cu comportamentele pro&sociale dect nivelele

crescute de $O. Totui unii indivizi cu tulburare schizotipal au nivele sczute de$O plachetar.

o 5poteza neurotransmitorilor monoaminici se bazeaz pe urmtoarele constatri

- diminuarea nivelului acidului : # hidroxiindolacetic ): #%5$$*, metabolit alserotoninei la pacienii impulsivi, a"resivi i la suicidariH

- Aluoxetina, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei, schimb n mod notabilpersonalitatea unora din pacienii crora le este administrat )diminuarea

'pidemiologie'tiologia

35


36/53

sensibilitii la re2ecie, au"mentarea asertivitii, ameliorarea stimei de sine i acapacitii de a tolera stresul*

- %ormalizarea nivelurilor reduse de serotonin reduce "radul de depresie,impulsivitate, ruminaiile depresive i accentueaz senzaia de bine i de satisfaciecotidian.

o Aactorii psihanalitici ar fi implicai n constituirea stilului defensiv personal )Marmuracaracterial # G.Deich, 6?@8* n scopul autoprote2rii indivizilor de anxietatearelaional i propriile impulsuri interne inacceptabile super&e"oului. Qn tulburrile depersonalitate defensele sunt perturbate idiosincratic, ceea ce ar duce la cretereaanxietii n fundalul Marmurii caracteriale protectoare. Dedm mai 2os listamecanismelor defensive i modul lor de implicare prezumtiv n or"anizareadizarmonic a comportamentului diferitelor forme de tulburare a personalitii

6& roiecia const n percepia impulsurilor i sentimentelor inacceptabile i reacia fa deacestea prin transferarea, atribuirea altora. !e ntlnete n tulburarea paranoid depersonalitate )n trecut denumit Mpersonalitate paranoiac*.

7& De"resia const n tentativa de ntoarcere la stadiile anterioare, precoce chiar, aledezvoltrii e"oului pentru a evita tensiunile, conflictele, inconvenientele nivelului actual,real de dezvoltare. $pare n tulburarea histrionic.

B& !cindarea )Msplittin"*const n separarea exclusiv a obiectelor investiiei afective n Mbune i M rele i schimbarea lor rapid. 'a urmare pacientul cu tulburare borderlineinvestete total ntr&o persoan pe care o va dezinvesti rapid i la fel de total la un momentdat.

@& Aantazarea implic o abstra"ere din realitate i din relaionarea intim cu alii a pacienilorschizoizi i crearea compensatorie a unei realiti i relaii interpersonale ima"inare. Qnacest fel ei evit conflictul interrelaionrii, pe care nu o pot susine afectiv i obin o"ratificare Mdele"at.

:& 1isocierea const n nlocuirea temporar a unor stri afective neplcute sau chiar apropriei identiti cu altele, mai plcute i suportabile. $pare la histrionici.

I& 5ntelectualizarea nlocuiete exprimarea afectelor cu utilizarea excesiv a proceselorintelectuale, a preocuprilor pentru abstraciuni. $pare n tulburarea schizoid i laobsesionali.

S& 5zolarea separ procesele intelectuale, faptele reale de conotaiile lor afective. $pare laobsesionali.

8& Depresiunea pstreaz sentimentele, ideile inacceptabile, nedorite, n afara cmpuluicontienei. $pare la histrionici.

?& Trecerea la act )Mactin" & out* scurtcircuiteaz dorine i conflictele n aciuni directe,vizibile, pentru a evita prelucrarea lor contient. $pare la personalitatea antisocial ihistrionic.

69& 5dentificarea proiectiv proprie evacueaz ima"inile inconvenabile despre sine pe carepacientul nu vrea s le interiorizeze, pe ceilali, care devin n schimb Mri. $pare ntulburarea borderline.

36


37/53

'lasificarea modern a tulburrilor de personalitate stabilete B clustere )1.!.. # 5F* cluster-ul $Bcluster-ul )B cluster-ul .

CLUSTER-ul A :

67.6 T0+)0$'$ $$6(*% %' ',(6$+*T$T'!e caracterizeaz pe nencrederea i suspiciozitatea fa de ceilali, pn la a considera c acetiasunt ruvoitori, vor s&i pre2udicieze, s profite de ei. $cestea se manifest n variate circumstane icontexte. $u tendina de a interpreta aciunile oamenilor ca deliberat amenintoare )demeanin"*. !endoiesc de loialitatea persoanelor apropiate i prietenilor i ca urmare evit treptat intimitatea i a2un"s se izoleze. !unt resentimentari )fr motiv real*, ranchiunoi fa de 2i"niri, insulte reale sauima"inare, se simt uor atacai, tratai cu lips de respect i reacioneaz n consecin rapid, cu furiesau printr&o aciune rzbuntoare & pn la a pune la cale rzbunri Mexemplare. !unt suspicioi,"eloi fr motiv pe partenerul marital sau sexual. 4zita sa fac confidente altora datorita temeriine2ustificate c informaia va fi utilizat mpotriva sa. streaz pizma, invidia, nu uit uor insultele,tratarea cu lips de consideraie # este plin de resentimente. !e consider obiectivi, raionali, 2ustiiari.ersoanele din antura2 i consider lipsii de flexibilitate emoional i de resurse afective, ri"izi,excesiv de vi"ileni. 'nd sunt 2i"nii devin excesiv de ostili, pot avea chiar scurte episoade psihotice,"ndire referenial )ca un stadiu prevalent al delirului de relaie* care pot necesita tratament psihiatricn ur"en i internare n secia de psihiatrie. -a examenul clinic vedem un ins care nu se poate relaxa,tensionat muscular, lipsit de umor, hiperserios, caut in situaie i context probe care s&i spri2inebnuielile. 1ei premizele sunt false, raionamentele sale sunt corecte i bine direcionate. 4xprim"nduri care atest clar proiecia, ideile de pre2udiciu i idei ocazionale de referin.

4voluie. ro"nostic. %u exist studii sistematice de urmrire pe termen lun". !e consider c launii subieci tulburarea dureaz toat viaa, la alii poate anuna o schizofrenieH la alii pe msur cestresul scade i ei se maturizeaz, trsturile paranoide fac loc formaiunii reacionale )pudoarea ce seopune tendinelor exhibiioniste ] deci atitudinii psiholo"ice de sens opus unei dorine refulat iconstituit ca reacie contra acesteiaH n termeni economici formaiunea reacional este ocontrainvestire a unui element contient, de for e"al i de direcie opus investirii incontiente. 4lepot fi foarte localizate i se manifest printr&un comportament aparte sau "eneralizate pn la aconstitui trsturi de caracter mai mult sau mai puin inte"rate ansamblului personalitii. 1in punct devedere clinic formaiunile reacionale capt valoare simptomatic, n aspectele lor ri"ide, forate,compulsive prin eecurile lor accidentale, prin faptul c duc uneori direct la un rezultat opus celuicontient avut in vedere sau preocupndu&se n mod corespunztor cu domeniul su de activitate saupur i simplu ndreptndu&se ca noua preocupare spre aciuni care s demonstreze moralitatea sa naltsau caracterul sau altruist. Toat viaa ns aceti ini au probleme n relaiile de munc i demeninere a unei le"turi sentimentale.%iagnosticul diferen&ialse face cu tulburarea delirant de tip paranoic )denumit n vechileclasificri paranoia* i schizofrenia paranoid, ambele fiind stri psihotice, cu pierderea criticii i

contiinei bolii i a capacitii de testare a realitii )conservat n tulburarea paranoid depersonalitate*. $lte tulburri de care trebuie difereniat sunt tulburarea schizoid i evitant depersonalitate, n care nu sunt prezente att de pre"nant trsturile de aspect interpretativ # paranoiacdin tulburarea paranoid.

37


38/53

revalena n populaia "eneral este de 9,: # 7,: X. 5ncidena este mai crescut n familiilecelor cu schizofrenie i tulburare delirant de tip paranoic. Tulburarea predomin la brbai, n"rupurile minoritare, printre emi"rani i la cei cu defecte fizice )mai ales surzi*.

Tratamentulse adreseaz strilor acute de decompensare )pre*psihotic, strilor de ostilitate ifurie, cnd sunt indicate antipsihoticele clasice i atipice )Laloperidol, Disperidona etc.* saubenzodiazepinele n doze mici i pe durate scurte.

67.7.T0+)0$'$ ,=*9(*% %' ',(6$+*T$T'!e caracterizeaz prin excentricitatea comportamentului dominat de retractilitate, detaare iindiferen fa de realitile ncon2urtoare. %u doresc i nu iniiaz relaii i le"turi emoionale nici

chiar cu membrii familiei proprii. Qn situaii sociale sunt retrai, evit de obicei contactul vizual iconversaiile spontane )resimt disconfort n a se an"a2a ntr&o aciune comun cu altul sau alii pentruc sunt foarte introvertii, arat o inabilitate de&a lun"ul ntre"ii existene de a se nfuria i a&i exprimanemulumirea n mod direct*. !unt demne de notat afectul n"ust )constricted* i politeea lormanierist. entru o persoan din afar apar izolai, excentrici, sin"uratici. %e"li2eaz aparenaexterioar, poart de obicei mbrcminte mai mult sau mai puin demodat, au preferine pentruhobb&uri sin"uratice )2ocuri pe computer, pescuit* i pentru ocupaii care nu i implic n relaiile cupublicul )paznici, meteorolo"i, astronomi, matematicieni, filozofi*, n care de altfel pot excela i

realizaperformane de excepie. ot fi foarte ataai de animale. !e implic deseori n micri sau aciunivoluntare le"ate de promovarea sntii sau pcii, etc, devin ve"etarieni, se an"reneaz n micrifilosofice sau de asanare a rului social ndeosebi dac acestea nu necesit o implicare in inter&relaiipersonale. -a examenul clinic dau impresia de rceal, rezerv i lips de implicare n evenimentecotidiene sau care i privesc pe alii, distani, calmi i tcui, nesociabili, izolai. $u o bo"at viainterioar, cu fantazri inclusiv pe teme sexuale, deseori n compensaie pentru redusa activitatesexual.

%iagnosticul diferen&ial presupune schizofrenia )fa de care are capacitatea de testare arealitii*, tulburarea paranoid, obsesivo& compulsiv i evitant de personalitate fa de careprezint izolare social mai vizibil. 'hiar dac se pot izola obsesivo&compulsivii i evitaniitriesc e"o& distonic aceast infirmitate, pe cnd schizoidul o prefer pentru c se potrivetelipsei sale de resurse afectiv&emoionale. Aa de tulburarea schizoid ,tulburarea schizotipalprezint n plus ciudenii mult mai strin"ente i decompensri micropsihotice.

revalena este de S,: ; n populaia "eneral, fiind de 7 ori mai frecvent la brbai. 5ncidena estemai crescut n familiile subiecilor care au tulburarea i probabil printre cei cu ocupaii solitare saupreponderent nocturne.

'volu&ia este continu, de&a lun"ul existenei, uneori fiind previzibil chiar din copilrie.Auncionarea profesional este deseori bun, fr incidente dac profesia este adecvat tipolo"ieipersonalitii. !e pare c unii pacieni pot dezvolta stri psihotice cu timpul sau chiarschizofrenie.

'pidemiologie.'pidemiologie

38


39/53

Tratamentul de cele mai multe ori nu este necesar. %u apar de obicei motive pentru a iniia ofarmacoterapie, iar psihoterapia individual, mai rar de "rup, poate s&i a2ute dac o solicit nameliorarea capacitii de relaionare social.

67.B. T0+)0$'$ ,=*9(T*$+ %' ',(6$+*T$T'!e caracterizeaz prin excentriciti comportamentale evidente. 5ndivizii cu aceast

tulburare au credine particulare )clarviziuni, telepatie, "ndire ma"ic* ntr&un "rad caredepete anumite obiceiuri i norme acceptate de cultur ( subcultura unei populaii sau a unui"rup, Mal aselea sim)ca de ex. credina n farmece ntlnit n anumite zone rurale sau laanumii indivizi credincioi, superstiii etc.* )Fine n contradicie cu normele sociale n "eneral

acceptate de mediul n care triete. 'onvin"eri ciudate, "ndire ma"ic, )cred n miracole, vr2ispirite, simboluri* se pot crede nzestrai cu puteri speciale, paranormale )capacitatea de acomunica prin "nduri, de a avea clarviziuni, premoniii* ceea ce i face s participe la practicise apr de sentimentul c e obiectul preocuprii speciale a celorlali )interpreteaz tot ce facceilali ca fiind referitoare la ei Min sens ru*. 4xcentricitile se manifest n modul straniu iinadecvat de a se mbrca, n vorbirea care este va", di"resiv, abstract, cu stereotipii,metafore, detalii excesive, face dificila comunicarea cu alii i n mod caricatural, poateculmina cu solilocviul n public. $u capaciti sczute pentru le"turi apropiate, au relaiiinterpersonale deficitare, un deficit de adaptare sociala cu disconfort afectiv acut. 1e altfel, ei

- prefer s se izoleze datorit inadecvrii lor sociale pe care o percep ei sin"uri )preferaizolarea sociala pentru a evita anxietatea "enerata de relaiile sociale pe care le suporta "reu. ot

avea idei de referin, iluzii sau halucinaii corporale, fenomene de derealizare, depersonalizare,a2un"nd chiar la episoade de tip paranoiac, cu pstrarea capacitii de testare a realitii i cuabsena tulburrilor formale de "ndire )care apar n schizofrenie*. $ceste triri de referit nusunt delirante dar indivizii pot face decompensri psihotice n perioade de stres maxim.

Psihi Anx Person

Documents

Transcript of Psihi Anx Person