REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006 181

Accidentele vasculare cerebrale (AVC) ¿i trau-matismele cranio-cerebrale sunt cele mai comunetipuri de afec¡iuni neurologice pe plan mondial. AVCsunt responsabile de 1 din 15 mor¡i în Statele Unite ¿i,în medie, o persoanå moare la fiecare trei minute înurma unui accident vascular cerebral (American HeartAssociation, 2004). În toatå lumea au fost înregistrate5.74 milioane decese datorate bolilor cerebrovasculareîn 2002.

Organiza¡ia Mondialå a Sånåtå¡ii define¿te reabili-tarea ca fiind un proces activ, prin care persoanele cudisabilitå¡i datoritå unor leziuni sau boli, ob¡in recupe-rarea completå sau dacå aceasta nu este posibilå, atin-gerea unui poten¡ialul optim fizic, mental ¿i socialurmatå de integrarea lor în mediul cel mai potrivit.

Recuperarea bolnavului neurologic reprezintå ospecialitate care necesitå atât aptitudini în neurologiecât ¿i în recuperarea medicalå.

ECHIPA DE RECUPERARE

Este necesar ca fiecare persoanå care prezintå undeficit neurologic så aibå acces la un medic specialistîn recuperarea neurologicå. Este încå controversatnumårul acestora, dar în multe dintre ¡årile în careexistå servicii de recuperare neurologicå se consideråcå 2 medici la o popula¡ie de 250.000 de locuitori arfi rezonabil pentru func¡ionarea unui asemenea servi-ciu. În unele ¡åri recuperarea este realizatå de medicineurologi în timp ce în alte ¡åri aceste servicii suntcoordonate de speciali¿ti în recuperare. RecomandareaEuropean Task Force este de a exista o pregåtire dublåîn ambele domenii: atât neurologie, cât ¿i recuperaremedicalå.

6PROTOCOL TERAPEUTIC

PENTRU RECUPERAREA DEFICITELORNEUROLOGICE LA PACIENºI

DUPÅ ACCIDENT VASCULAR CEREBRALªI TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL

C.D. Popescu1, O. Båjenaru2, D. Fior Mure¿anu3,V. Bohotin1, R. Buia3, B.O. Popescu2

1Catedra de Neurologie, Spitalul de Recuperare, Facultatea de Medicinå,U.M.F. „Gr.T. Popa“, Ia¿i

2Catedra de Neurologie S.U.U.B., Facultatea de Medicinå, U.M.F. „Carol Davila“, Bucure¿ti3Catedra de Neurologie, Facultatea de Medicinå, U.M.F. „Iuliu Ha¡ieganu“, Cluj-Napoca

PROTOCOALE TERAPEUTICE ÎN NEUROLOGIE

Recuperarea neurologicå trebuie så fie efectuatåde o echipå multidisciplinarå specializatå într-unasemenea domeniu. Aceasta ar trebui så con¡inå:

• medic neurolog• fizioterapeut• specialist în terapie ocupa¡ionalå• specialist în recuperarea limbajului• accesul la servicii de neurofiziologie clinicå• asistente medicale specializate în recuperare

neurologicå• accesul eventual ocazional sau intermitent la

servicii ca: dietetician, asistent social, ortopedie,urologie, chirurgie esteticå.

O echipå de recuperare conduså de un neurologoferå o mai bunå coordonare a procesului de reabili-tare a bolnavului. Centrele de recuperare neurologicåtrebuie så constituie nuclee de învå¡åmânt pentrupersonalul medical (medici ¿i asistente medicale) ¿ipentru kinetoterapeu¡i. În acela¿i timp, la nivelul acestorcentre existå necesitatea constituirii unor echipe careså realizeze proiecte de cercetare pe teme de recuperareneurologicå.

PRINCIPIILE RECUPERÅRII PACIENºILORCU STROKE SAU TRAUMATISME

Constau în:• restitu¡ie;• substitu¡ie;• compensare.Starea pacien¡ilor tinde så se îmbunåtå¡eascå în

timp, dar gradul de recuperare a func¡iilor ¿i duratarecuperårii depinde în primul rând de suportul externoferit bolnavului.

182 REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

Restitu¡ia este relativ independentå de variabileexterne cum ar fi stimularea fizicå ¿i cognitivå. Resti-tu¡ia include evenimentele biochimice ¿i genetic-indu-se care au loc pentru mai buna restaurare a func¡iona-litå¡ii ¡esutului nervos, cum ar fi reducerea edemului,resorb¡ia sângelui, restaurarea curen¡ilor ionici ¿i atransportului axonal.

Substitu¡ia depinde de stimuli externi (gimnastica¿i exerci¡iul cu membrul superior sau inferior afectatde hemiparezå de exemplu). Adaptarea poate depindeîn mare måsurå de re¡elele cognitive, vizuale sau pro-prioceptive ce ajutå învå¡area ¿i guverneazå plastici-tatea dependentå de activitate. Re¡elele cognitive potså le includå pe cele ale controlului con¿tient almi¿cårilor, ale aten¡iei, motiva¡iei ¿i ale fixårii unui¡el. Este necesarå trecerea la o nouå strategie decontrol. Substitu¡ia include adaptårile func¡ionale alere¡elelor neuronale råmase sau par¡ial refåcute pentrucompensarea componentelor pierdute sau distruse.

Substitu¡ia poate avea loc prin cåile neuronalepar¡ial cru¡ate, reorganizarea plasticå a reprezentåriicorticale a mi¿cårilor, modificarea activitå¡ii compo-nentelor re¡elei motorii (modificarea generatoruluicentral al pattern-ului pentru mers, etc.) sau a altormecanisme biologice asociate cu învå¡area ¿i eficacita-tea sinapticå (Mulder et al. 2002).

Compensarea are ca scop reducerea neconcor-dan¡ei existente între abilitå¡ile pacientului ¿i necesi-tå¡ile cerute de mediu. Constituie cea mai des folositåcale pentru recuperarea pacien¡ilor, incluzând maimulte aspecte: remedierea (antrenamentul pogresival func¡iei par¡ial pierdute), substitu¡ia comporta-mentalå (înlocuirea aptitudinii pierdute cu alta disponi-bilå sau nou învå¡atå, utilizând dacå este necesar ¿iajutorul ortezelor), acomodarea (schimbarea ¡eluluifinal care nu mai este realizabil cu un altul), asimilarea(schimbarea atitudinii celor din jurul bolnavului saumodificarea mediului).

MECANISMELE BIOLOGICE IMPLICATEÎN RECUPERARE

ºin în special de plasticitatea sistemului nervos.Se poate vorbi de plasticitatea re¡elei neuronale avândîn vedere urmåtoarele aspecte:

• recuperarea excitabilitå¡ii neuronale• activitate pe cåile par¡ial cru¡ate• plasticitatea reprezentårilor corticale în cadrul

grupårilor neuronale• recrutarea de re¡ele neuronale paralele inactive

în mod normal• angajarea unei subcomponente a re¡elei de distri-

bu¡ie• modularea excitabilitå¡ii prin neurotransmi¡åtori

sau plasticitatea sinapticå când ne raportåm la:

• modularea semnalizårii intraneuronale pentrufunc¡iile trofice

• reglarea produc¡iei ¿i eliberårii neurotransmi-¡åtorilor precum ¿i a receptorilor postsinaptici

• înmugurirea axonalå ¿i dendriticå a neuronilorindemni

• regenerarea axonalå• remielinizarea• neurogenezåDe asemenea, are loc stimularea producerii de noi

celule din celulele stem neurale aflate în zona subven-tricularå ¿i în hipocamp (Eriksson et al. 1998, Gage2000).

MODULAREA FARMACOLOGICÅA PLASTICITźII SISTEMULUI NERVOS

La ora actualå sunt disponibile o serie de mijloaceterapeutice care favorizeazå modularea plasticitå¡iisistemului nervos. Administrarea acestor preparate seface individualizat, ¡inându-se cont de bolile asociate¿i de particularitå¡ile cazului.

Cerebrolysin – singurul preparat ce con¡ine frag-mente active de factori neurotrofici, cu greutateamolecularå micå, sub 10.000 KD, capabile så traver-seze bariera hematoencefalicå. Aceste fragmenteactive ac¡ioneazå asupra receptorilor neuronali gene-rând urmåtoarele tipuri de activitå¡i controlate defactorii neurotrofici: neurotroficitate, neuroprotec¡ie¿i neuroplasticitate. De asemenea, influen¡eazå pozitivprocesele metabolice fundamentale cum ar fi degra-darea oxidativå a glucozei. Cerebrolysin reduce apa-ri¡ia de radicali liberi prevenind moartea neuronalå ¿icre¿te densitatea structurilor sinaptice. Un numår depeste 100 de studii experimentale (pe substraturi spe-cifice, culturi celulare ¿i modele animale) ¿i clinicesus¡in cu dovezi solide efectele men¡ionate. Principa-lele indica¡ii sunt:

• accidentele vasculare cerebrale acute ischemice¿i hemoragice (neuroreabilitarea trebuie înce-putå precoce, în primele 48 de ore).

• traumatismele cranio-cerebrale ¿i medulare• toate tipurile de demen¡eDatele clinice sus¡in ameliorarea semnificativå a

tulburårilor motorii, senzitive ¿i cognitive din entitå¡ilenosologice men¡ionate.

Se administreazå din faza acutå, 30 ml pe zi, 10-15 zile, dupå care se trece la tratament cronic inter-mitent, de 10 ml pe zi, 10 zile pe lunå, o perioadåîndelungatå, func¡ie de rezultate (în general, cel pu¡in2 ani). Toate aceste mecanisme contribuie la controlulproceselor apoptotic-like.

Extract standardizat ¿i titrat de Ginkgo Biloba(EGb761) con¡ine peste 40 de principii active, întrecare ginkgolidele ¿i bilobalidele specifice acestui extract

183REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

au demonstrat, prin numeroase studii, efecte farma-cologice favorabile reale; de men¡ionat cå dintre toateprodusele comerciale doar acest extract are o compo-zi¡ie în care prin procedee complexe de tehnicå farma-ceuticå s-au påstrat doar substan¡ele cu efect favorabilîn timp ce altele, precum acizii ginkgolici ¿i altesubstan¡e au fost îndepårtate (acestea din urmå putândså aibå unele efecte adverse ¿i interac¡iuni medica-mentoase, în particular cu anticoagulantele orale). Areun mod de ac¡iune complex la nivel vascular, exerci-tând un efect vasoreglator asupra arterelor. Cre¿terezisten¡a vascularå ¿i scade permeabilitatea capila-relor. Cre¿te tonusul pere¡ilor veno¿i. Hemoreologic,scade hiperagregabilitatea plachetarå (efect anti-FAP)¿i eritrocitarå (efect antisludge). La nivel tisular prote-jeazå integritatea membranelor celulare prin neutrali-zarea radicalilor liberi. Stimuleazå procesele de com-pensare neuronalå. Amelioreazå metabolismul energe-tic bazal, stimulând captarea oxigenului ¿i consumulaerob al glucozei ¿i favorizând epurarea lacta¡ilor.Unele studii (confirmate printr-o analizå Cochrane ¿imai multe metaanalize) subliniazå efectele favorabileasupra fenomenelor demen¡iale (motiv pentru care înClasificarea OMS a medicamentelor a fost recent înre-gistrat ¿i în grupa produselor antidemen¡iale).

Existå dovezi clinice ¿i imagistice care demonstreazåefectul inhibitorilor recaptårii serotoninei (SSRI) – deexemplu fluoxetina – în stimularea sinaptogenezei,ajutând reorganizarea func¡ionalå a hår¡ilor corticaledupå accident vascular cerebral sau traumatism cranio-cerebral. Efectele pe neuroplasticitate par så fie inde-pendente de efectul antidepresiv, dar însu¿i efectulantidepresiv poate influen¡a pozitiv recuperarea.

CUANTIFICAREA DEFICITELORªI DISFUNCºIILOR

Cuantificarea ¿i identificarea principalelor tipuri dedisfunc¡ii recurg la: examen clinic, examene imagis-tice, examene neurofiziologice. Examenul clinic poateface un bilan¡ al deficitului de for¡å, al tonusului mus-cular, al tulburårilor de sensibilitate, al modificårilortrofice, al func¡iei sfincteriene ¿i al altor disfunc¡ii dinsfera neuropsihologicå. Examenele imagistice utilizândrazele X, IRM, tomografia cu emisie de foton unic(SPECT), tomografia cu emisie de pozitroni, ecografia¿i ultrasonografia Doppler, completate cu tehnici elec-trofiziologice ca electromiografia, electroencefalogra-fia, poten¡ialele evocate, stimularea magneticå trans-cranianå oferå date despre leziunea ini¡ialå ¿i evolu¡iaacesteia.

Testårile neuropsihologice ¿i în special identificareaafaziei ¿i a subtipurilor acesteia oferå date noi învederea unei terapii ¿i a unor exerci¡ii specifice dinsfera recuperårii cognitive ¿i a tulburårilor de vorbire.

Cuantificarea disponibilitå¡ii de activitate fizicå printestele de efort ¿i colaborarea cu medicii cardiologireprezintå o altå precau¡ie de care medicul neurologde recuperare trebuie så ¡inå seama.

Pentru cuantificarea afectårii nervoase ¿i a graduluirecuperårii sunt folosite scale clinice. Acestea pot såvizeze activitå¡i focale sau activitatea zilnicå a pacien-tului. Câteva dintre cele mai utilizate scale sunt: TheMotor Assessment Scale, The Rankin Scale, Stroke-specific Quality of Life Scale.

IMPORTANºA RECUPERÅRII

În accidentul vascular cerebral ¿i traumatismelecranio-cerebrale, importan¡a recuperårii este enormåatât din punctul de vedere al beneficiilor aduse directpacientului, cât ¿i din punctul de vedere al societå¡ii,bolnavul putându-¿i relua autoîntre¡inerea sau chiaractivitatea productivå. Centrele de recuperare suntpunctele-cheie care contribuie la cre¿terea supravie¡uirii¿i a calitå¡ii vie¡ii zilnice pentru pacien¡ii cu AVC sautraumatisme cranio-cerebrale. Intensitatea terapiei înaceste centre este mai mare decât în sec¡iile cliniceobi¿nuite de neurologie sau neurochirurgie, acest factordeterminând îmbunåtå¡irea semnificativ mai rapidå ¿imai completå a func¡iilor nervoase pierdute sau afectate(Langhorne et al. 1996, Kwakkel et al. 1997). Printremodalitå¡ile specifice de tratament se numårå biofeed-back-ul electromiografic, stimularea electricå func¡io-nalå, antrenamentul fizic, utilizarea feedback-uluiauditiv sau pozi¡ional, terapia prin utilizare for¡atå sauconstrânså.

Recuperarea pacientului cu AVC trebuie så înceapåcât mai devreme. Trebuie fåcutå înså distinc¡ia întrerecuperarea din faza acutå a accidentului vascular cere-bral (care trebuie începutå în unitatea de urgen¡e neuro-vasculare) ¿i recuperarea precoce începutå la mai pu¡inde trei luni de la debut în centrele specializate. Existåstudii referitoare la utilizarea ghidurilor terapeutice înrecuperare, subliniindu-se importan¡a unei strategii binepuse la punct care îmbunåtå¡e¿te semnificativ rezulta-tele (LaClair et al 2001, Duncan et al 2002). În ceea ceprive¿te intensitatea programului de recuperare, seconsiderå la ora actualå cå o cre¿tere a intensitå¡ii progra-mului de recuperare are ca rezultat gråbirea recuperåriifunc¡ionale mai degrabå decât efectuarea de activitå¡isuplimentare.

Centrele de recuperare trebuie så aibå în vedere atin-gerea câtorva parametri:

• prevenirea recuren¡elor• protec¡ia cutanatå• disfagia• controlul sfincterian• reabilitarea senzorio-motorie• deficitele de percep¡ie – hemineglijen¡a

184 REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

• comunicarea• alterarea neuropsihologicå – tulburårile afective

¿i disfunc¡iile cognitive• reintegrarea dupå externare

TERAPIA FIZICÅ

Metodele ortopedice sunt primele apårute din punctde vedere istoric. Ele utilizau mijloace folosite înortopedie (orteze, proteze etc.) pentru a antrena unsingur mu¿chi sau un grup restrâns de mu¿chi. Acestemetode înså nu dådeau rezultatele scontate pentru pa-cien¡ii cu sindrom de neuron motor central.

Metodele neurofacilitatorii se bazeazå pe ipotezaconform cåreia sistemul nervos are o organizare ierar-hicå, afectarea segmentului superior determinând de-zinhibarea unor modele comportamentale stocate laniveluri inferioare. Recuperarea se bazeazå pe repro-ducerea mi¿cårilor normale ale pacientului de cåtreterapeut precum ¿i pozi¡ionarea pacientului în posturice inhibå reflexele. La ora actualå focalizarea pespasticitate sau reflexe de echilibru sau posturå esteconsideratå depå¿itå, de¿i tehnicile au evoluat mult.

Metodele educa¡ionale au ca scop final învå¡areaadul¡ilor ¿i copiilor cu deficite motorii så func¡ionezeindependent în societate, integrând terapia fizicå,ocupa¡ionalå sau lingvisticå.

Metoda programului motor se aseamånå cu meto-dele neurofacilitatorii, dar în acest caz pacientul esteîncurajat så coopereze în efectuarea unor mi¿cåri sauactivitå¡i specifice.

Actualmente sunt utilizate tehnici de reabilitare cecombinå avantajele vechilor metode în lumina noilordate de patofiziologie a AVC ¿i traumatismelor cranio-cerebrale.

Antrenarea for¡ei musculare ¿i a condi¡iei fiziceAntrenamentul fizic sus¡inut nu influen¡eazå negativ

tonusul muscular ¿i cre¿te rezisten¡a la obosealå (Daweset al. 2000, Badics et al. 2002). Imobilizarea dupå AVCduce la deteriorarea ¡esutului muscular ¿i la diminuareafunc¡ionalitå¡ii generale a pacientului (Andrews 2000).Alterarea ¡esutului muscular ¿i a celui conjunctiv începela 24 de ore dupå imobilizare (Goldspink and Williams1990); de aceea este prudentå combinarea antrenamen-tului fizic cu un program de întinderi.

Întinderile, ortezele ¿i pozi¡ionårile

Tulburårile tonusului muscular sunt comune dupåleziuni ale sistemului nervos central. Este foarte impor-tant så se evalueze tonusul muscular ¿i limitarea mi¿cå-rilor imediat dupå evenimentul acut. Gossman et al.(1982) au descoperit cå numårul de sarcomere scadesemnificativ dupå 24 de ore. Primele proceduri carese aplicå pacientului vizeazå normalizarea tonusului

muscular, a posturii, men¡inerea mobilitå¡ii mu¿chilor¿i articula¡iilor. Întinderea poate influen¡a atât proprie-tå¡ile biomecanice ale ¡esuturilor moi cât ¿i pe cele neu-rofiziologice. Modelele experimentale animale ¿i ex-perien¡a acumulatå pe pacien¡i subliniazå importan¡aîntinderilor (Taylor et al. 1990, Hale et al. 1995).

Ortezele sunt definite ca aparate externe pentrumodificarea caracteristicilor structurale sau func¡ionaleale sistemului neuromuscular (Charlton and Ferguson,2001). Cele mai des prescrise orteze sunt cele pentrugleznå-picior care îmbunåtå¡esc mersul ¿i împiedicåapari¡ia contracturilor dureroase la nivelul membruluiafectat.

Stimularea electricåStimularea electricå implicå aplicarea unui curent

electric pe piele pentru a provoca o contrac¡ie muscu-larå ce va reduce durerea ¿i spasticitatea ¿i va men¡inelimitele mi¿cårilor (Jackson 1998). Stimularea electricåpoate fi utilizatå pentru stimularea mu¿chilor slåbi¡i saupentru stimularea contrac¡iilor dacå acestea sunt preaslabe. Ada and Foongchomcheay (2002) au eviden¡iatcå asocierea fizioterapiei conven¡ionale cu stimulareaelectricå a fost eficientå în prevenirea subluxa¡iei deumår ¿i în îmbunåtå¡irea func¡iei membrului superior.Sunt în curs de colectare ¿i analizare date privindinfluen¡a asupra durerii, rezultatele preliminarii indicândo influen¡å pozitivå (Price and Paydan, 2001).

Stimularea magneticå transcranianå

Apårutå la mijlocul anilor ‘80, Stimularea Magne-ticå Transcranianå (Transcranial Magnetic Stimulation– TMS) este o tehnicå ce permite inducerea unui câmpmagnetic cu particularitå¡i specifice ce poate fi focali-zat pe o anumitå zonå în vederea ob¡inerii unor rezul-tate neuroplasticizante pozitive. Recent a fost dezvoltatåTMS repetitivå (rTMS) ce trimite trenuri de impulsurispre ¡esutul cerebral, ob¡inându-se astfel efecte asuprafunc¡iei motorii ¿i psihice, acest tip de proceduråcrescând ¿i excitabilitatea corticalå în zonele în care afost aplicatå (Kim et al. 2006).

Biofeedback-ul

Este definit ca tehnica utilizårii echipamentuluielectronic pentru a semnala pacientului func¡ionareaunuia dintre sistemele sau organele sale, acesta putândså con¿tientizeze astfel modificårile survenite ¿i încercaulterior compensarea acestora. Cea mai larg aplicatåtehnicå este aceea a biofeedback-ului electromiografic.

Terapia prin constrângere

Se bazeazå pe for¡area pacientului så î¿i foloseascåmembrele sau segmentele afectate, cele contralaterale,sånåtoase, fiind blocate.

185REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

Antrenamentul la banda rulantåÎmbunåtå¡e¿te semnificativ performan¡ele la mers

ale pacien¡ilor cu deficite de acest tip.

Exerci¡iul mentalEste de asemenea denumit „mi¿care imaginarå“ ¿i

implicå repetarea imaginarå a mi¿cårii în lipsa contrac-¡iei musculare efective. Cercetåri recente au aråtat cåîn acest mod sunt folosite ariile cerebrale, cåile neurale¿i procesele cognitive asemånåtor cu o situa¡ie realå.

Spasticitatea ¿i durereaSpasticitatea este una dintre caracteristicile sindro-

mului de neuron motor central. Trei mecanisme princi-pale sunt implicate: modificarea mu¿chiului, noi cola-terale neuronale la nivel spinal, exagerarea reflexelorspinale care nu mai sunt modulate de la nivel superior.Scopul tratamentului spasticitå¡ii este acela de a îmbu-nåtå¡i func¡ia motorie; ocazional spasticitatea poate fidureroaså, limitând în plus mi¿carea.

Tratamentul trebuie så ia în considerare efectelemusculaturii spastice asupra articula¡iilor ¿i pozi¡iei înrepaus.

Prima etapå a managementului spasticitå¡ii trebuieså excludå prezen¡a cauzelor non-neurologice de spas-ticitate. Pozi¡ia individului este de importan¡å majorå,reducând riscul apari¡iei neuroalgodistrofiei. Mersul¿i ortostatismul trebuie încurajate cât mai devreme.Tratamentul combinå fizioterapia, ortezele ¿i tratamen-tul medicamentos. Fizioterapia are ca scop men¡inereastabilitå¡ii posturale, conservarea ¿i ameliorarea motili-tå¡ii prin exerci¡ii regulate de kinetoterapie, prevenireacontracturilor, men¡inerea unor posturi corecte.

Spasticitatea care apare inevitabil la pacien¡ii culeziuni ale etajelor superioare ale sistemului nervoscentral poate fi agravatå uneori de diverse condi¡ii.Astfel, infec¡iile urinare, tulburårile de tranzit intestinal,prezen¡a escarelor, tratamentul ortopedic (orteze)inadecvat, îmbråcåmintea sau încål¡åmintea preastrâmte pot cre¿te spasticitatea, fiind necesarå, pe lângåeliminarea cauzei, suplimentarea cu tratament medica-mentos, individualizat în func¡ie de comorbiditå¡ileasociate ¿i de toleran¡a pacientului.

Preparatele medicamentoase care diminueazå spas-ticitatea pot fi grupate în:• medicamente de primå alegere: baclofenul, tizani-

dina, sau asocierea prudentå a acestora• medicamente de a doua alegere: benzodiazepine,

gabapentinå• medicamente de a treia alegere: toxinå botulinicå,

clonidinå, dantrolenum• alte medicamente cu utilizare limitatå sau strict

controlatå, unele fåcând încå obiectul unor studiiclinice controlate: tetrahidrocanabinol, opioizi, feno-tiazine, glucocorticoizi, ciproheptadina

În situa¡iile în care tratamentul conservator e¿ueazå,se poate interveni chirurgical prin proceduri simpto-matice, cel mai frecvent fiind folosite tenotomiile ¿imodificårile de inser¡ie tendinoaså.

Durerea poate lua forme diverse: hiperalgezie, hi-perestezie, hiperpatie sau parestezii, împrumutândcaracterele durerii neuropatice. Poate fi acutå sau cro-nicå, profundå sau sub formå de arsurå, cu localizaregreu de delimitat sau segmentarå. Uneori durerea poatefi lancinantå, u¿or confundabilå cu o nevralgie esen-¡ialå de trigemen când se localizeazå la nivelul fe¡ei.Alteori durerea nu este neuropaticå, ea datorându-seunei infec¡ii de cåi urinare inferioare, sau poate så fieo durere nociceptivå musculo-scheletalå induså despasticitate, imobilizare, decubit, viciu de posturå etc.Ca ¿i în cazul spasticitå¡ii, cauza durerii trebuie identi-ficatå pentru a corecta condi¡iile generatoare.

Fiziokinetoterapia joacå un rol deosebit în trata-mentul acestor simptome, procedeele specifice fiindadaptate de la caz la caz. Medicamentele folositedepind, de asemenea, de tipul de durere. În cazul dure-rii neuropatice pot fi utilizate gabapentina, prega-balina, carbamazepina, oxcarbazepina, amitriptilina,nortriptilina, valproatul sau alte medicamente anti-epileptice care adesea au în spectrul terapeutic aceaståindica¡ie, în doze ¿i forme farmaceutice adaptatetoleran¡ei individuale.

De asemenea sunt utilizate cu succes ¿i alte antide-presive, analgezici opioizi, agen¡i blocan¡i adrenergici.Eficiente sunt ¿i unele metode alternative de tratament:stimulare electricå nervoaså transcutanatå, stimulareasistemului nervos central sau proceduri ablative pesistemul nervos.

Tulburårile echilibrului ¿i vertijul

Tulburårile echilibrului pot avea ca ¿i cauzå instabi-litatea (provocatå de spasticitate, lipsa for¡ei musculare,deficite senzoriale, afectare a orientårii spa¡iale) saupierderea coordonårii între posturå ¿i mi¿care. Exerci-¡iile repetate de posturå ¿i mers duc la readaptareapacientului la noile cåi de achizi¡ie a informa¡iei privindspa¡iul tridimensional ¿i pozi¡ia sa în acest spa¡iu.

Vertijul poate fi produs prin mecanisme perifericesau prin mecanisme centrale. Tratamentul trebuie såaibå în vedere substituirea mecanismelor normale,afectate, cu altele compensatorii, integre. Coordonareaprivirii ¿i coordonarea mi¿cårilor capului ¿i ale ochilor,dezvoltarea unor strategii de ortostatism ¿i mers repre-zintå baza recuperårii pacientului cu vertij.

Disfagia ¿i tulburårile de degluti¡ie

Recuperarea degluti¡iei se face de obicei destul derepede post-accident vascular cerebral ischemic, dartotu¿i este necesarå prezen¡a unui sistem de hrånireparenteral.

186 REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

Degluti¡ia se recupereazå prin stimulare senzorialå,exerci¡ii ¿i manevre de înghi¡ire.

Incontinen¡a

Aparatul excretor poate fi afectat fie de incontinen¡avezicalå, fie de tulburåri ale evacuårii urinei. În primulcaz, exerci¡iile musculaturii pelvine sunt esen¡ialepentru reluarea continen¡ei, iar în cazul dificultå¡ilorde evacuare se poate apela la cateterizare.

Incontinen¡a pentru materii fecale pune problememai mari, dat fiind ¿i riscul de infec¡ie sporit, ¿i deaceea se reolvå de obicei în colaborare cu serviciilede specialitate.

Recuperarea tulburårilor de vedere

Leziunile emisferice posterioare produse prin AVCsau traumatisme cranio-cerebrale sunt adesea sociatecu tulburåri de vedere ce perturbå activitå¡ile zilnice.S-au raportat multe recuperåri spontane pentru acesttip de tulburåri, dar au fost dezvoltate ¿i programespecifice de recuperare pentru hemianopsie, neglijen¡avizualå, acromatopsie, akinetopsie, prosopagnozie,sindromul Balint.

Afazia ¿i dizartria

Spre deosebire de alte func¡ii recuperate, vorbirease poate recupera uneori aparent total, nu atât prinmecanisme compensatorii, cât mai degrabå prin înlo-cuirea totalå a func¡iei pierdute la nivel central. La oraactualå existå numeroase programe de recuperare aafaziei, cu rezultate bune, documentate prin studiiclinice. Din punct de vedere farmacoterapic, afaziapoate beneficia de ajutorul bromocriptinei, amfeta-minelor sau piracetamului.

Dizartria necesitå metode specifice de recuperare,incluzând exerci¡iile de vorbire ¿i articulare, exerci¡iilemotorii orale.

Recuperarea func¡iilor cognitive

Sunt necesare metode de tratament cognitive ¿i neu-ropsihologice. Afazia ¿i tulburårile vizuale se recupe-reazå prin înlocuirea zonelor corticale pierdute cu altelenoi. Tulburårile memoriei sunt adesea greu de recupe-rat, solu¡ii putând constitui antrenarea codificårilor, amemoriei reziduale, sau încurajarea folosirii de suportextern (scriere). Tulburårile emo¡ionale necesitå inter-ven¡ia psihoterapeutului.

Demen¡a

Agen¡ii neuroprotectivi ¿i inhibitorii de colineste-raza au dat pânå în prezent cele mai bune rezultate,existând numeroase studii în acest sens.

Depresia ¿i fatigabilitatea

Apar ca ¿i sechele ale leziunilor sistemului nervoscentral. Tratamentul se axeazå pe psihoterapie ¿i trata-mentul farmacologic al tulburårii depresive. Fatigabi-litatea nu este adesea luatå în coniderare, fiind privitåca un efect secundar al leziunii la nivel central.

Tulburårile de somn

Din nefericire, tulburårile de tip hipersomnie nubeneficiazå întotdeauna în practica curentå de suportterapeutic (existå posibilitatea utilizårii unor medica-mente ca modafinil-ul, neînregistrat deocamdatå înRomânia, dar cu supravegherea reac¡iilor secundareposibile în contextul profilului patologic al bolnavului¿i mai ales al comorbiditå¡ilor) influen¡ând negativcalitatea vie¡ii. Insomnia ¿i parasomniile trebuie tratateîn primul rând prin modificarea ¿i adaptarea mediuluiînconjuråtor al bolnavului, medica¡ia råmânând ca ¿iultimå alternativå.

CONCLUZII

Reabilitarea trebuie abordatå diferit în func¡ie detipul bolii cauzatoare de deficit. Procesul de recuperarese concentreazå în principal pe managementul disabi-litå¡ii ¿i diminuarea handicapului ¿i mai pu¡in pe stabi-lirea diagnosticului. În acela¿i timp înså diagnosticulreprezintå prima verigå a acestui proces, în func¡ie deacesta stabilindu-se atât strategia de recuperare cât ¿ieventualele limitåri în procesul de reabilitare.

Combinarea terapiei neurologice specifice (AVC,scleroza multiplå, boala Parkinson, boli degenerativeetc.) cu procedurile recuperatorii amelioreazå defici-tele, evitå complica¡iile, gråbe¿te atingerea unor para-metri func¡ionali perturba¡i, asigurând un anumit gradde autonomie.

Multe dintre bolile neurologice se caracterizeazåprin agravarea lentå a simptomatologiei caracteristice.Procedurile recuperatorii în acest caz au ca scopmen¡inerea unui grad de autonomie ¿i întârziereacomplica¡iilor cu risc vital.

Managementul defectuos al spasticitå¡ii prin accen-tuarea hipertoniei genereazå o accentuare a limitåriimotilitå¡ii. Escarele sunt în general u¿or de prevenitîn condi¡iile în care îngrijirea este atent dirijatå, darodatå apårute aceste leziuni ele vor genera durere,infec¡ii, cre¿terea disabilitå¡ii ¿i a perioadei de spita-lizare. Tulburårile de degluti¡ie constituie de asemeneao problemå care trebuie evaluatå de un specialist neu-rolog. Tulburårile de comportament, anxietate, depresieacompaniazå frecvent deficitele neurologice ¿i evalua-rea corectå a acestora constituie o premiså a unei reabi-litåri optime.

187REVISTA ROMÂNÅ DE NEUROLOGIE – VOL. V, NR. 4, AN 2006

BIBLIOGRAFIE

1. Ada L, Foongchomcheay A – Efficacy of electrical stimulation inpreventing or reducing subluxation of the shoulder after stroke: ameta-analysis. Aus J Physiother, 2002, 48, 257-267.

2. Andrews AW – Effect of physical therapy intervention on musclestrength and functional limitations in a patient with cronic stroke.Phys Ther Case Rep, 2000, 3, 17-21.

3. Badics E, Wittmann A, Rupp M, Staubauer B, Zifko UA –Systematic muscle building exercises in the rehabilitation of strokepatients. Neurorehabil, 2002, 17, 211-214.

4. Charlton PT, Ferguson DWN – Orthoses, spliting and casting inspasticity. In: Upper Motor Neurone Syndrome and Spsticity. ClinicalManagement and Neurophysiology, ed. Barnes MP, Johnson GR,Cambridge, UK:Cambridge University Press, 142-164.

5. Dawes H, Bateman A, Wade D, Scott OM – High intensity cycling exerciseafter a stroke: a single case study. Clin Rehabil, 2000, 14, 570-573.

6. Duncan PW, Horner RD, Reker DM – Adherence to post-acuterehabilitation guidelines is associated with functional recovery afterstroke. Stroke, 2002, 33, 167-178.

7. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T – Neurogenesis inthe adult human hippocampus. Nat Med, 1998, 4, 1313-1317.

8. Gage FH – Mammalian neural stem cells. Science, 2000, 287, 1433-1438.9. Goldspink G, Williams PE – Muscle fiber and connective tissue

changes associated with use and disuse. In: Topics in NeurologicalPhysiotherapy, ed. Ada A and Canning C, London: Heinemann, 197-218.

10. Gossman MR, Sharmann SA, Rose SJ – Review of lengthassociated changes in muscle. Phys Ther, 1982, 62, 1799-1808.

11. Hale LA, Fritz VU, Goodman M – Prolonged static muscle strengthreduces spasticity. S Afr J Physiother, 1995, 51, 3-6.

12. Kim YH, You SH, Ko MH, Park JW, Lee KH, Jang SH, Yoo WK,Hallett M – Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation-InducedCorticomotor Excitability and Associated Motor Skill Acquisition inChronic Stroke. Stroke, 2006, 37(6), 1471-1476.

13. Kwakkel G, Wagenaar RC, Koelman T, Lankhorst GJ, KoetsierJC – Effects of intensity of stroke rehabilitation: a research synthesis.Stroke, 2000, 28, 1550-1556.

14. Laclair BJ, Reker D, Horner PW, Hoening H – Stroke care:a method for measuring compliance with AHCPR guidelines.Am J Phys Rehabil, 2001, 80, 235-242.

15. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C – Physiotherapy afterstroke: more is better? Physioter Res Int, 1996, 1, 75-88.

16. Mulder T, Zijlstra W, Guerts A – Assessment of motor recoveryand decline. Gait posture, 2002, 16, 198-210.

17. Price CJM, Paydan AD – Electrical stimulationfor preventing andtreating a post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review.Clin Rehabil, 2001, 15, 5-19.

18. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garrett WE – Viscoelasticproperties of muscle-tendon units. Am J Sports Med, 1990, 18,300-309.