Metab

FIZIOPATOLOGIA

METABOLISMULUI PROTEINELOR

Proteinele plasmatice reprezinta un constituent principal al plasmei, alctuind aproximativ 75% din reziduul uscat al plasmei.

Proteinele sunt constituite din unul sau mai multe lanuri polipeptidice, fiecare fiind constituit din mai muli aminoacizi, legai covalent prin legturi peptidice. Indiferent de funcia sau specia de origine, toate proteinele sunt alctuite din 20 aminoacizi, aranjai n variate secvene specifice.

O mare parte dintre aminoacizi pot fi sintetizai n organism, suplinind astfel deficitul aportului alimentar. Aceti aminoacizi se numesc neeseniali (glicin, alanin, serin, cistein, prolin, acid glutamic, acid aspartic, asparagin i glutamin).

Un numr de 10 aminoacizi nu poate fi ns sintetizat la nivelul organismului, singura surs fiind cea alimentar. Acetia sunt considerai aminoacizi eseniali: triptofan, histidin, treonin, lizin, metionin, arginin, valin, fenilalanin, leucin i izoleucin.

n funcie de compoziia lor, proteinele se clasific n dou mari clase: proteine simple i conjugate:

( Proteinele simple sunt cele alctuite numai din lanuri de aminoacizi, din a cror hidroliz rezult aminoacizi, fr alte grupri organice sau anorganice.

( Proteinele conjugate sunt acele proteine care, n urma hidrolizei, elibereaz att aminoacizi ct i grupri organice sau anorganice, denumite grupri prostetice.

Proteinele conjugate se clasific n funcie de grupul prostetic:

( nucleoproteine,

( fosfoproteine,

( metaloproteine,

( glicoproteine i

( lipoproteine.

PRINCIPALELE FUNCII

ALE PROTEINELOR PLASMATICEProteinele plasmatice ndeplinesc importante funcii n organism, funcii, care pot fi sintetizate astfel:

( Funcia plastic are o importan primordial, mai ales n copilrie, cnd procesele de sintez sunt de o mult mai mare intensitate dect la maturitate. Anabolismul, predominant n perioada de cretere, utilizeaz ca prim substrat proteinele.

( Meninerea presiunii coloidosmotice a plasmei, contribuie la schimburile efectuate de lichidul extracelular (albumina asigur 80% din presiunea coloidosmotic plasmatic). Astfel, 1 g de albumin poate reine 18 ml de ap, fapt ce explic efectul spectaculos al perfuziilor cu soluii concentate de albumin, n terapia sindroamelor nefrotice grave i a insuficienelor hepatice.

( Rol n aprarea antimicrobian specific prin medierea rspunsului imunologic. Funcia de aprare este asigurat de fraciunea gama a globulinelor.

( Rol de transport al vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor, medicamentelor (sulfamide, penicilin, glicozizi digitalici) i a unor metabolii. Funcia de transport se bazeaz pe proprietatea macromoleculelor de a vehicula prin snge o serie de substane insolubile.

( Rol n coagulare i fibrinoliz (toi cei XIII factori plasmatici i 9 factori plachetari sunt proteine, precum i antitrombinele ori plasminogenul);

( Contribuie la sistemele tampon ale sngelui avnd rol n meninerea pH-ului sanguin (proteinele au caracter amfoter);

( Meninerea constant a tensiunii arteriale se realizeaz prin intervenia proteinelor plasmatice cu proprieti hidrofile i prin faptul c angiotensinogenul este o protein circulant.

( ntre proteinele plasmatice sunt incluse enzimele i antienzimele. Unele enzime apar tranzitor n circulaie i n cantitate mic (amilaza pancreatic, pepsinogenul), altele sunt n cantitate mare dar n stare inactiv: angiotensinogen, plasminogen, protrombin.

( Asigur fondul comun de proteine care pot fi utilizate drept rezerv de proteine (n procesele de cretere i reparare a esuturilor).

ELECTROFOREZA PROTEINELOR

La electroforeza serului se obin 5 benzi majore.Curba caracteristic a picurilor serului normal, dup banda electroforezei pe hrtie.

FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR PROTEINELOR PLASMATICE

Aceste tulburri se traduc prin: hiperproteinemii, hipoproteinemii, disproteinemii i paraproteinemii.Hiperproteinemiile

Reprezint creterea valorilor proteinelor plasmatice peste valoarea de 9 g/dL. Acestea pot fi reale, ca urmare a unui catabolism accentuat sau sintezei de proteine monoclonale, ori sunt aparente (false), ca urmare a hemoconcentraiei (n deshidratare). Hiperproteinemiile adevrate sunt rare.

72.Hipoproteinemiile

Sunt definite prin scderea concentraiei proteinelor plasmatice sub valoarea de 6 g/dL. Hipoproteinemiile caracterizeaz sindroamele biologice care au la baz scderea proteinelor totale cu pstrarea raportului dintre diversele fracii. Ele apar ca urmare a unor deficite de aport, absorbie, sintez, prin pierderi excesive (renale, arsuri, hemoragii) sau a unor insuficiene hormonale (hipofizare, corticosuprarenale). Hipoproteinemia prin deficit de aport sau de absobie apare ca o consecin a inaniiei, sau prin regimuri alimentare srace n proteine, mai ales de origine animal (ce conin aminoacizi eseniali). Echilibrul dinamic stabilit ntre proteinele plasmatice i cele tisulare, dirijat enzimatic la nivelul membranei celulare, este meninut prin consumul a 30 g proteine tisulare pentru 1 g de proteine plasmatice pierdute.

( Aportul necesar pentru un adult este de 1g proteine/kg corp/zi din care cel puin jumtate s fie de origine animal.

( Carena prelungit de proteine duce la deteriorarea tuturor funciilor organismului. Apar manifestri multiple (sindrom pluricarenial) i polimorfe cu cteva exprimri pregnante:

,,edem de foame datorat hipoalbuminemiei i scderii consecutive a presiunii coloidosmotice,

scderea troficitii tegumentelor i fanerelor,

ncetinirea vindecrii plgilor datorit ncetinirii formrii esutului de granulaie,

scderea rezistenei la infecii,

anemie hipocrom prin deficit de proteine i Fe,

osteoporoz i

ncetinirea formrii calusului datorit deficitului n sinteza matricei proteice a oaselor.

( Hipoproteinemia prin deficit de aport este rareori pur, cel mai frecvent ea este asociat i cu alte carene: vitaminice, minerale etc.

Hipoproteinemii prin deficit n sintez, dei de foarte multe ori neglijate, prezint o deosebit importan pentru clinician. Sediul principal al proceselor de sintez a proteinelor se afl la nivelul ficatului.

Sinteze defectuoase proteice pot fi realizate n:

hepatopatii acute sau cronice,

afeciuni diencefalice,

comoii cerebrale, encefalite,

afeciuni ale hipofizei, n special prin dereglri ale hormonilor somatotrop i corticotrop.

Hipoproteinemii prin pierderi excesive pot fi ntlnite ca urmare a pierderilor mari de proteine din cursul:

enteritelor i enterocolitelor repetate sau cronice.

hemoragiile cronice i repetate,

revrsatele pleurale sau peritoneale,

supuraiile, arsurile, nefrozele etc., sunt nsoite frecvent de hipoproteinemii,

boli cronice consumative (t.b.c., lues),

boli endocrine (hipertiroidism, boala Cushing) etc.

n denutriia proteo-caloric apar importante modificri fiziopatologice care pot afecta teoretic toate organele i esuturile. Dintre acestea, cele mai comune sunt slbirea n greutate, scderea esutului adipos i a masei musculare. Scderea masei corporale cu 5-10 % este, de obicei, bine tolerat. Pierderea a 35-40 % din greutate duce la deces.

Este posibil apariia ,,edemelor de foame, edeme moi, albe, pufoase, deplasabile cu poziia, se accentueaz la efort intens, dispar la repaus, localizate pe faa dorsal a labei piciorulul, n regiunea sacrat, regiunea palpebral. Caracteristica edemulul de denutriie este instalarea lui dup o scdere n greutate sau efort fizic intens. Este singurul edem poliuric;

73.Tipuri de disproteinemiiAlbumina este proteina seric cu cea mai mare concentraie. Albumina este cea mai important protein de transport din plasm. Hiperalbuminemia nu are semnificaie deosebit din punct de vedere practic, aprnd doar n marile sindroame de deshidratare sau asociat unor fenomene de regenerare hepatica.

Hipoalbuminemia are multiple semnificaii, putnd fi asociat unor variate procese patologice:

( deficit n sinteza hepatic (apare relativ trziu datorit marii rezerve a capacitii hepatice de sintez proteic);

( malnutriia, cu scderea marcat a aportulul n aminoacizi eseniali, reprezint o alt cauz a hipoalbuminemiei de sintez;

( pierderea albuminei la nivel renal (sindromul nefrotic) sau gastrointestinal (gastroenteropatii exudative), cu depirea capacitii de sintez hepatic,

( consumul de albumin din infecii cronice exudative, traumatisme majore, arsuri i unele afeciuni dermatologice.

Privitor la valoarea diagnostic a concentraiei serice a albuminei, valori sub 3 g/dL sunt sugestive pentru un proces patologic.

Analbuminemia este o boal genetic transmis autosomal recesiv. Const n absena albuminei la electroforez. Clinic este rar simptomatic: edeme sau steatoree i constant hipotensiune.

Examenele de laborator evideniaz: VSH accelerat i teste de disproteinemie pozitive, n condiiile unor probe funcionale hepatice normale.

Nivelul altor proteine serice sintetizate hepatic este mult crescut, ca expresie a unei hipersinteze compensatorii, fenomen confirmat de faptul c perfuzarea cu soluie de albumin uman (la marii denutrii, ari, sindrom nefrotic) are ca efect normalizarea vitezei de sintez a celorlalte proteine serice. n aceast situaie, timpul de njumtire al albuminei este mult prelungit, ajungnd la 55 zile.

Modificarea concentraiilor diverselor proteine plasmatice (disproteinemie), se ntlnete n extrem de numeroase stri patologice. Interpretarea datelor de laborator privind comportarea proteinelor plasmatice este mult uurat prin separarea electroforetic a proteinelor plasmatice n cinci fraciuni.

Disproteinemia reactiv din inflamaia acut se caracterizeaz prin creterea 2 i mai rar 1 globulinelor. Analiza difereniat prin metode imunologice relev n aceast reacie de faz acut:

creterea -1 antitripsinei, -1 glicoproteinei acide, a haptoglobinei, ceruloplasminei i proteinei C-reactive;

scderea albuminei, transferinei, pseudocolinestera-zei, precum i1 i lipoproteinelor.

Se constat totodat o cretere a fibrinogenului i o accelerare corespunzatoare a VSH-ului.

Modificri similare se ntlnesc nu numai n infecii acute, dar i postoperator, n procese tumorale sau dup infarctul miocardic acut i reflect rspunsul organismului la distruciile tisulare. Detectarea acestor modificri umorale contribuie la diagnosticul diferenial al unor afeciuni:

Astfel, n meningitele purulente, globulinele 1 i 2 cresc foarte mult, n timp ce n meningitele virale, aceste modificri sunt diminuate.

Globulinele a cresc de asemenea n pneumopatiile de origine bacterian, fiind nemodificate n pneumopatiile virale. Este de notat faptul ca n bronhopneumopatii grave, globulinele 2 i fibrinogenul cresc, dar VSH-ul este adesea nemodificat. Aceast discrepan poate fi explicat prin existena unei insuficiene respiratorii cu acidoz consecutiv, fenomen ce duce la mrirea de volum a hematiilor i scade astfel viteza lor de sedimentare.

Disproteinemia reactiv din inflamaia cronic este caracterizat prin creterea reactiv a gamaglobulinelor, consecutiv proliferrii reactive a plasmocitelor. Agentul declanator al acestei creteri reactive este, de regul, o infecie cu evoluie subacut sau cronic.

Creteri deosebit de intense ale gamaglobulinelor sunt ntlnite n endocardita bacterian subacut, colagenoze, boli hepatice cronice, tuberculoz, sarcoidoz. De regul, creterea gamaglobulinelor nu depete n aceste disproteinemii reactive valorile de 35-38%, iar n cazurile cnd se ajunge la 40% se poate bnui coexistena unor leziuni hepatice. Este important s se fac distincia ntre disproteinemia reactiv, n care creterea gamaglobulinelor intereseaz mai mult sau mai puin toate sub-fraciunile (IgG, IgA, IgM) i realizeaz un aspect difuz, cu baza larg a fraciunii gama la electroforez i, pe de alt parte, creterea n pisc (vrf) a unei anumite subfraciuni gama, aa cum se ntlnete n gamopatiile monoclonale.

Creterea gamaglobulinelor se nsoete de o pozitivare a testelor de labilitate coloidal a serului. De menionat c fibrinogenul i 2-globulinele cresc mai ales n cursul puseelor evolutive ale procesului cronic. Merit subliniat observaia c n endocardita bacterian subacut se constat o cretere a gamaglobulinelor, pe cnd n endocardita reumatic recidivant predomin creterea 2- globulinelor.Disproteinemia din pierderile de proteine pe cale renal, ntlnit n sindromul nefrotic, se caracterizeaz prin scderea proteinelor totale, scderea extrem de accentuat a albuminei i creterea globulinelor 2 i . n formele severe, scade i concentraia gamaglobulinelor.

Electroforeza n sindromul nefrotic (punctat: ser normal).

Fibrinogenul plasmatic este, de regul, crescut, constatndu-se totodat o cretere marcat a colesterolului i lipidelor serice.

Toate aceste modificri pot fi n mare msur explicate prin creterea permeabilitii filtrului glomerular fat de proteine. De fapt, scderea intereseaz n primul rnd proteinele cu greutate molecular mic, cum ar fi albumina, 1-antitripsina i transferina, n timp ce proteinele cu greutate molecular mare (2-macroglobulina, fibrinogenul, lipoproteinele, IgM) cresc.

Lipsa de eliminare urinar nu poate explica ns creterea la valori mari a concentraiei unora din aceste proteine cu greutate molecular mare. S-a dovedit c n sindromul nefrotic, sinteza unor proteine este mult accelerat. Pseudocolinesteraza seric crcscut, enzim cu greutate molecular mare, a carrei sintez se produce paralel cu sinteza de abumin reprezint un marker preios. Sinteza de gamaglobuline pare a fi diminuat n sindromul nefrotic. Se explic astfel susceptibilitatea crescut la infecii a pacienilor care sufer de aceast afeciune.

Disproteinemia din pierderea enteral de proteine apare n enteropatia exudativ i reprezint o manifestare patologic a procesului fiziologic de eliminare, n tractul digestiv, a proteinelor plasmatice. Proteinele eliminate se recupereaz parial sub form de aminoacizi. Semnificativ este constatarea unei permeabiliti a tractului digestiv pentru substane macromoleculare (albumin). Se ajunge astfel la hipoproteinemie, dar aspectul proteinogramei difer de cel ntlnit n sindromul nefrotic. Astfel, 2 i globulinele nu cresc aa de mult ca n sindromul nefrotic, iar hipercolesterolemia i hiperlipemia lipsesc.

Curb electroforetic a unui caz de icter mecanic prin cancer pancreatic (verificare necropsic).Disproteinemia din afeciunile hepatice mbrac aspecte diferite i recunoate mecanisme patogenetice difereniate n funcie de etiologia i stadiul evolutiv al hepatopatiei (Fig.20).Modificarile proteinogramei in hepatita acut sunt puin exprimate i necaracteristice i, n consecin, au o valoare diagnostic mai redus n comparaie cu creterea impresionant a transaminazelor.

Curba electroforetic a unui caz de hepatit acut.Dei este vorba de un proces acut, 2 globulinele nu cresc n hepatita viral acut. Aceasta se explic prin faptul c 2-globulinele sunt produse chiar de ficat. n sindromul posthepatitic, nivelul crescut al gamaglobulinelor persist i se poate uneori accentua atrgnd n acest fel atenia asupra cronicizrii.

n hepatita cronic, aspectul disproteinemiei este caracterizat prin creterea gamaglobulinelor. Ca i n alte inflamaii cronice, creterea gamaglobulinelor este difuz i se nsoete de pozitivarea testelor de labilitate coloidal a serului. Disproteinemia este mult mai sever n cirozele hepatice deoarece, n astfel de cazuri, la inflamaia cronic se adaug pierderea de proteine prin lichidul de ascit precum i insuficiena funcional a ficatului (sindromul hepatopriv). Din acest motiv se produce o scdere marcat a albuminelor care, de regul, este asociat cu scaderea sintezei de pseudocolinesteraz i de protrombin. Procesul de degradare a gamaglobulinelor la nivelul ficatului este perturbat. Aa se explic creterea gamaglobulinelor la valori procentuale de peste 40% (2-2,5 g/dl). Evacurile frecvente ale lichidului de ascit pot ntreine i agrava disproteinemia.

n stadiile de debut ale neoplaziior hepatice, electroforeza proteinelor serice are o valoare diagnostic redus dar n adenocarcinomul hepatic cu ciroz se produce scderea albuminelor i creterea gamaglobulinelor asociat adeseori cu cretere fraciunii 1-globulinelor. Metode imunologice permit evidenierea la bolnavii cu hepatom prezena n ser a alfafetoproteinei.Disproteinemia din hipogamaglobulinemiiconst n scderea accentuat a gamaglobulinelor din proteinogram PARAPROTEINEMII (GAMOPATII MONOCLONALE)

Gamopatiile monoclonale sunt boli caracterizate prin prezena n ser sau urin de imunoglobuline monoclonale denumite i paraproteine sau componenta M (monoclonal). Aceast component monoclonal este produs de o singur clon de celule limfoide, are o mobilitate electroforetic limitat, aprnd la electroforeza proteinelor serice sub forma unei bande nguste ,,n pisc. Proteinele monoclonale sunt imunoglobuline normale ca structur, dar produse n exces. Numai n unele cazuri de boal a lanurilor grele s-au semnalat deleii de aminoacizi, fiind vorba, n aceste cazuri, de imunoglobuline anormale.

n mod fiziologic, plasmocitele produc lanuri grele i lanuri uoare n exces fa de lanurile grele. n cazul mielomului IgG, 75% din pacieni prezint un exces de lanuri uoare care se excret n urin determinnd apania proteinuriei de tip Bence Jones. n alte cazuri, nu se produc deloc lanuri grele, detectndu-se doar prezena de lanuri uoare n exces (boala lanurilor uoare). Exist i cazuri rare n care celule mielomatoase nu secret nici lanuri uoare, nici lanuri grele, datorit fie incapacitii de sintez, fie blocrii secreiei, aceste celule fiind nesecretoare (mielom nesecretor). n boala lanurilor grele, poriuni ale lanurilor grele ale IgG, IgA, IgM sau IgD sunt prezente n ser sau urin iar lanurile uoare lipsesc.

Mielomul multiplu

Mielomul multiplu apare, n general, la vrstnici cu o inciden de 3 la 100.000 indivizi. Studiul evoluiei naturale a bolii arat c aceasta devine manifest clinic atunci cnd se ajunge la un numr foarte mare de plasmocite maligne, ceea ce reprezint aproximativ 1 kg mas tumoral. Perioada latent a bolii este, n general, de 1-2 ani. Proliferarea plasmocitelor are loc la nivelul mduvei hematotormatoare, difuz, astfel c tumora nu este palpabil. Plasmocitele proliferate au caractere morfologice modificate, sunt n cantitate mare, i sunt dispuse focal (n cuiburi).

Din punct de vedere clinic, primele semne sunt reprezentate de astenie, anemie i anorexie. Anemia se datoreaz infiltrrii mduvei roii cu plasmocite, pierderilor de snge i malnutriiei. Semnul clasic al bolii este reprezentat de leziunile osoase, osteolitice, care pot duce la fracturi spontane. Aceste modificri se datoresc nlocuirii esutului osos cu celule neoplazice proliferate precum i producerii unui factor activator al osteoclastelor de ctre plasmocite. Localizarea este predominant la nivelul craniulul (aspect de craniu mncat de molii), sternului, claviculelor i oaselor bazinului.

O alt caracteristic important este prezena de infecii recurente, mai frecvent pulmonare i mai rar renale, determinate de imunodeficiena ce se instaleaz concomitent cu proliferarea unei singure clone de plasmocite i inhibarea celorlalte. Producerea n exces de imunoglobuline monoclonale se asociaz cu tulburri ale funciei neutrofilelor i a limfocitelor T i B.

Producerea de lanuri uoare n exces duce la apariia acestora n urin, realiznd proteinuria de tip Bence Jones. Deoarece lanurile uoare ale Ig sunt catabolizate la nivelul epiteliulul tubilor renali proximali, ncrcarea acestora cu cantiti mari de lanuri uoare, asociat cu hipervscozitatea sanguin duce cu timpul la afectarea renal, ce poate evolua pn la insuficien renal cronic.

Testele de laborator arat existena unui VSH mult accelerat, prezena anemiei, eventual a hipercalcemiei n raport de extinderea leziunilor osoase, a hiperproteinemiei (peste 10 g/dL), prezena de crioglobuline, a hipervscozitii i de hematii n fiicuri pe frotiul de snge periferic. La electroforeza serulul se observ apariia unei benzi nguste monoclonale ce variaz de la regiunea gama pn la alfa 2. Aceasta este determinat de clasa de imunoglobuline care prolifereaz. Se consider, n general, c 80% din mieloame sunt de tip IgG. La determinarea cantitativ a imunoglobulinelor, aspectul caracteristic este de cretere accentuat a unei clase de Ig i valori sczute ale celorlalte clase.

Curba electroforetic n mielomul multiplu ()(punctat: ser normal).

Macroglobulinemia Waldenstrm

Este o boal care apare mai frecvent la brbai i difer de mielomul multiplu prin celulele care prolifereaz i care sunt asemntoare att cu limfocitele ct i cu plasmocitele (celule limfocitoid-plasmocitare). Aceste celule produc cantiti mari de IgM. Aceast afeciune include un spectru larg de forme clinice, variind de la forme lent progresive, analoge gamopatiei monoclonale benigne, la forme maligne asemntoare limfosarcoamelor sau leucemiei limfocitare cronice.

Simptomele clinice sunt reprezentate iniial de anemie i hepatosplenomegalie. La acestea se asociaz limfadenopatia periferic. Hipervscozitatea determinat de IgM monoclonale genereaz tulburri vizuale i la nivelul sistemului nervos central, ce pot conduce la instalarea comei paraproteinemice.

Diagnosticul trebuie suspectat atunci cnd, la examenul fundului de ochi, apar vase mult dilatate, hemoragii, exudate asociate cu prezena de hematii n fiicuri i cu o hipervscozitate a serului mai mare de 4 ori dect cea a serului normal. Electroforeza serului are aspect monoclonal, cu imunoglobulinele IgM mult crescute.Boala lanturilor grele

Reprezint un grup de afeciuni caracterizate printr-o producie excesiv de fragmente ale lanurilor grele, n special din fragmentul Fc. Fiecare din tipurile de boal a lanurilor grele descrise are manifestri clinice diferite i necesit studii imunoelectroforetice. Caracteristic este ns o accentuat scdere a rezistenei la infecii. Apare mai ales la vrstnici i se manifest prin fatigabilitate, infecii cronice, limfadenopatie, splenomegalie.

Tabloul clinic se aseamn cu cel al unui limfom difuz. Este prezent i un edem al palatului moale i al luetei, deoarece nodulii limfatici Waldeyer sunt frecvent mrii de volum (semn aproape patognomonic). Sunt, de asemenea, prezente: anemia i trombocitopenia iar n mduva hematoformatoare i nodulii limfatici sunt prezente plasmocite n numr mare. Boala este rapid progresiv ducnd la moarte.

Diagnosticul trebuie suspectat pornind de la criterii clinice i este confirmat prin demonstrarea prezenei Ig monoclonale att n ser ct i n urin. Proteina monoclonal are mobilitate electroforetic identic n ser i urin i reprezint fragmentul Fc al moleculei lanului greu.

Amiloidoza

De la descoperirea ei de ctre Rudolf Virchow n 1854, amiloidoza a fost considerat ca reprezentnd un grup de boli caracterizate prin depunerca n esuturi a unui infiltrat proteic omogen cu proprieti tinctoriale caracteristice. Cu excepia formelor localizate, amiloidoza este o boal progresiv care duce la moarte prin distrugerea organelor afectate. Rezistena amiloidului la fagocitoz i proteoliz mpiedic ndeprtarea lui din depozite i determin progresiunea manifestrilor clinice.

Amiloidoza primar se caracterizeaz prin prezena unor depozite fibrilare de amiloid, formate din fragmente amino-terninale ale lanurilor uoare ale imunoglobulinelor.

Hiperimunoglobulinemiile policlonale

Creteri ale Ig pot fi produse i prin proliferarea mai multor clone de plasmocite asociate cu creteri ale uneia sau mai multor clase de Ig. Determinarea cantitativ a Ig precizeaz care din clasele de Ig cresc. Creteri ale Ig se ntlnesc n afeciuni cu patogenez imun, cum ar fi colagenozele, unele afeciuni inflamatorii hepatice i renale i unele boli infecioase. Aceste creteri se realizeaza prin mecanisme diferite implicnd tulburri ale cooperrii dintre limfocitele T i B. Se incrimineaz fie o hiperreactivitate a limfocitelor B, fie persistena unor factori care stimuleaz funciile limfocitului B.

SUBSTANTELE AZOTATE NEPROTEICE

Sunt reprezentate de produii de catabolism ai proteinelor: uree, creatin, creatinin, acid uric, acizi aminai. Separarea lor din plasm sau ser se face dup precipitarea proteinelor.

Azotul, coninut de toate substanele micromoleculare aflate n filtrat, constituie azotul neproteic sau rezidual. Normal este n cantitate de 25-35 mg/dL, cea mai mare parte (80%) revenind azotului ureic. Deoarece principala cale de eliminare a azotului organic din organism este calea renal, insuficiena excretorie a rinichiului determin creterea azotului neproteic din snge. Uzual, se dozeaz ureea care, dei nu este toxic prin ea nsi, crete o dat cu toate celelalte substane azotate neproteice, majoritatea toxice.

74.Acidul uric (2,5-7 mg/dL)

Uricemia normal este de n relaie cu sexul: 3,5-7 mg/dL la brbai i de 2,5-6 mg/dL la femei.

Hiperuricemiile (> 7mg/dL), mult mai frecvent ntlnite dect hipouricemiile, pot fi nsoite de manifestri clinice de gut sau nu. n funcie de mecanismul lor de producere, hiperuricemiile pot fi mprite n dou mari categorii: seundare i primare.

Guta poate rezulta din supraproducia de acid uric, deficit n eliminare sau prin ambele mecanisme.

Creterea nivelului de acid uric n snge i alte lichide din organism (lichidul sinovial) favorizeaz precipitarea acestuia sub form de cristale de urai de sodiu. Apariia acestor cristale la nivelul articulaiilor determin activarea complementului i atragerea de polimorfonucleare neutrofile i macrofage la nivel membranelor sinoviale. Fagocitarea acestor cristale genereaz radicali liberi i leukotriene (mai ales leukotriene B4) cu efect inflamator. Toate aceste procese determin apariia tofilor gutoi la nivelul articulaiilor metatarso-falangiene.

Atacul acut de gut apare de obicei dup vrsta de 40 ani i intereseaz n 50 % din cazuri articulaia metatarsofalangian a halucelul (podagr) unilateral, dar artrita gutoas se poate localiza la orice articulaie. Debutul este brusc, de obicei nocturn, cu o durere vie a articulaiei interesate.

La examenul local se observ semnele inflamaiei: tumor, rubor, creterea temperaturii locale. Examenele de laborator evideniaz VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie. Examenul de certitudine pentru diagnostic l reprezint identificarea cristalelor de urat monosodic n lichidul sinovial al articulaiei afectate. Durerea poate ceda spontan dup 7-8 zile.

Guta cronic se caracterizeaz prin prezena tofilor gutoi, a artropatiei gutoase cronice, litiazei urice, nefropatiei gutoase. Tofii gutoi se localizeaz i sub tegumente, dar cel mai des la nivel articular i periarticular (cartilaje, epifize osoase, sinoviale i structuri periarticulare). Tofii gutoi cresc n dimensiuni i pot determina deformri articulare, anchiloze, subluxaii. Ei pot ulcera. Reacia articular cronic la agresiunea uric realizeaz aspecte clinice similare cu poliartrita cronic.

Un alt organ care sufer foarte mult n cursul gutei i a crui alterare poate constitui pericolul letal pentru bolnav este rinichiul. Cea mai zgomotoas form a afectrii renale n gut este litiaz uric. Litiaza uric apare la aproximativ 25 % din subiecii cu gut. Pe de alt parte, foarte muli gutoi sunt i hipertensivi, ceea ce poate duce de asemeni la modificri renale, mai mult arteriolare. Noiunea de nefropatie gutoas este rezultanta tuturor acestor procese intricate. Nefropatia gutoas se poate manifesta prin dureri lombare, proteinurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie, eliminare crescut de cristale de urai, uneori hipertensiune arterial, cu evoluie spre insuficien renal cronic progresiv

n fiziopatologia terapiei gutei, un rol important revine Alopurinolului care produce cea mai intens inhibiie a sintezei de acid uric. Fiind un analog chimic al xantinei, el este un inhibitor puternic al xantinoxidazei, interfernd deci cu transformarea hipoxantinei n xantin i respectiv formarea de acid uric. Deoarece, prin mecanismul artat mai sus, se produce creterea xantinei, alopurinolul poate duce la litiaz xantic, dei xantina este mai solubil dect acidul uric. n acelai timp, antiinflamatoriile au un rol deosebit de util n terapia gutei.

Hipouricemia (< 2,5 mg/dL) este mult mai rar ntlnit comparativ cu hiperuricemia. Deoarece acidul uric se sintetizeaz n special n ficat, n afeciunile parenchimatoase hepatice grave, nivelul uricemiei scade. Rareori, n cursul bolii Wilson, s-a observat hipouricemie. Se pare c n acest caz este vorba despre o eliminare renal crescut de acid uric, uneori asociat i cu aminoacidurie.

Administrarea unor medicamente duce de asemeni la hipouricemie: uricozurice (Probenecid) i inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) precum i n urma administrrii de substane de contrast iodate.

PAGE 8