Protectia gastrica in timpul administrarii antiinflamatoarelor nesteroidiene

7/22/2019 Protectia gastrica in timpul administrarii antiinflamatoarelor nesteroidiene

1/54

PROTECIA GASTRICNTIMPUL ADMINISTRRII ANTIINFLAMATOARLOR

NESTEROIDIENE

Profesor Universitar Doctor tefan Sorin Aram

Universitatea de Medicini Farmacie Carol Davila Bucureti

Or!ani"ator#

Parteneri#

$%&$

1


2/54

CUPRINS

I' Mecanism() *e ac+i(ne ,i c)asificarea AINS

II' -etoro)ac()

III' AINS .)ocante s/ecifice a)e CO01$ 2Co3i.ii4

I5' Mecanism() efecte)or a*verse *i!estive a)e AINS

5' Le"i(ni)e in*(se *e AINS )a nive)() t(.()(i *i!estiv s(/erior

5I' Gastrite)e

VII. U)cer() !astric 6i *(o*ena)

5III' Profi)a3ia )e"i(ni)or !astro*(o*ena)e in*(se *e AINS

I0' Profi)a3ia )a /acien7ii 8n sit(a7ii *eose.ite

0' Conc)("ii

2


3/54

1. Mecanismul de aciune i clasificarea AINS

Inflamaia este, alturi de durere, febr i imunitatea nnscut, una dintre reaciile nesecifice dearare a or!anismului" Inflama#ia oate avea un caracter local sau !eneral, n funcie de severitatea $i

de ntinderea le%iunilor roduse de factorii ato!eni" C&nd factorii ato!eni au o intensitate mic saumoderat, reacia inflamatorie este un roces locali%at" Dac aceti factori au o intensitate mare $i roducle%iuni tisulare imortante, se activea% mecanismele de arare din ntre!ul or!anism $i aare sindromulde rsuns inflamator sistemic '()I(*, numit i reacie sistemic osta!resiv ')(+*"

Inflama#ia este un roces comle-, rere%entat de fenomene de reac#ie ale or!anismului fa# dea!resiunile fi%ice, c.imice i biolo!ice 'infec#ioase, autoimune, aler!ice, de natur neola%ic* e-o!enesau endo!ene" )eacia inflamatorie se declan$ea% c&nd a!enii ato!eni au o intensitate suficient demare entru a roduce le%iuni tisulare"

Din unct de vedere evolutiv, inflamaiile ot fi/ acute, subacute sau cronice" 0le se diferen#ia% rinrocesele redominante/

1 2n inflama#ia acut redomin fenomenele e-sudative, iar microscoic elementele fi!urate mi!rate nfocar sunt mai ales +M3 neutrofile41 2n inflama#ia subacut e-udatul coe-ist cu fenomene recoce de rearaie tisular, iar infiltratulinflamator este mi-t41 2n inflama#ia cronic redomin rocesele de rearaie $i fibro%, iar din unct de vedere al infiltratuluiinflamator redomin limfo1lasmocitele"+rocesele inflamatorii difer i du caracterul focarului inflamator" 5a acest nivel ot s redominefenomenele vasculo1e-sudative sau cele roliferative/1 Dac redomin fenomenele vasculo1e-sudative, resectiv vasodilata#ia local i cretereaermeabilit#ii eretelui cailar, inflamaia se caracteri%ea% rintr1un e-sudat inflamator bo!at, cu edeminflamator imortant41 Dac redomin fenomenele roliferative, resectiv mi!rarea, nmul#irea i activarea n e-ces afibroblatilor, inflamaia d na$tere unor rocese imortante de fibro%, cu sinte% e-cesiv de cola!en,

cum se nt&ml de e-emlu n inflamaiile articulare cronice care evoluea% sre an6ilo% i limitareamobilit#ii articulare"

5a locul le%iunilor tisulare sunt eliberate din celulele activate 'mastocite, ba%ofile, celule fa!ocitare,trombocite, etc* substan#e cu rol de mediatori ai inflama#iei/

1 mine bio!ene/ .istamina, serotonina41 7ininele lasmatice/ bradi6inina, 6alidina41 )adicalii liberi ai o-i!enului/ anionul suero-id este format de reducerea o-i!enului molecular, ceea ceduce n final la formarea ero-idului de .idro!en sau radical .idro-il41 5iide biolo!ic active41 Cito6ine/ interleu6inele, factorii de necro% tumoral, interferonii, factorii de stimulare a coloniilorcelulare etc"

2n focarul inflamator rocesele atolo!ice sunt comle-e" Din celulele distruse local rin ac#iunea directa factorului ato!en i din cele recrutate rin c.emotactism 'macrofa!e, +M3* se deversea% en%imecare roduc la r&ndul lor le%area unor fibre i celule din vecintate" lterarea metabolismelor locale,.io-ia, acido%a, sunt de asemenea factori care tind s ntre#in i s e-tind le%iunile" +entru limitareae-tinderii fenomenelor inflamatorii or!anismul are la diso%i#ie o serie de elemente cum sunt roteinele defa% acut 'alfa18 macro!lobulina, roteina C reactiv etc"* i activarea coa!ulrii, care are ca efectdelimitarea focarului inflamator rintr1o re#ea de fibrin" De multe ori ns mecanismele de limitare ivindecare raid a inflama#iei sunt mai u#in eficiente, astfel c trebuie intervenit cu medica#ie

3


4/54

antiinflamatoare" 2n ca%urile severe se administrea% rearate de corticosteroi%i, dar cel mai frecventacien#ii i medicii fac ael la antiinflamatoarele nesteroidiene 'I3(*"

Durerea se define$te ca o sen%aie nelcut determinat de stimuli diver$i, c&nd intensitateaacestor stimuli este mai mare dec&t normalul" Durerea face arte dintre reaciile nesecifice de arare"0a rere%int un semnal de alarm care semnalea% corte-ului e-istena unor rocese atolo!ice, a unor

sine iritative"(en%aia de durere rere%int, rin frecvena $i imlica#iile ei afective, una din roblemele

fundamentale ale medicinei" Durerea este unul dintre cele mai imortante simtome nt&lnite n atolo!ie"Indiferent de cau%a aariiei, durerea roduce acienilor o suferin imortant i oate declan$a refle-enocicetive sau reacii neurove!etative duntoare, de aceea combaterea i surimarea dureriirere%int unul dintre obiectivele teraeutice de rim ur!en entru medicul curant"

Conceia modern rivind teraia sindromului dureros revede o abordare comle-,multimodal, rin interven#ia la nivelul diferitelor veri!i ale ato!ene%ei acestuia" +rima eta a teraieieste, n msura osibilului, ndertarea influenei factorului cau%ator, urmat de in.ibarea reaciei localeal!ice a or!anismului" +entru atin!erea celul de1al doilea obiectiv se utili%ea% diferite rearate imlicaten blocarea mediatorilor durerii $i a inflamaiei, resectiv I3( i oioide"

I3( sunt recomandate n tratamentul durerii uoare i moderate" 0fectul lor teraeutic este maislab dec&t al oioidelor, dar avanta9ul lor ma9or este c nu induc deenden#"

2n ato!ene%a durerii $i inflamaiei, rintre mediatorii de fa% acut un loc foarte imortant locu rosta!landinele '+:*, care se sinteti%ea% n focarul inflamator, la nivelul le%iunilor tisulare, subac#iunea cicloo-i!ena%ei de ti 8 'C;


5/54

5e%area #esuturilor duce la eliberarea en%imelor li%o%omale4 acidul ara.idonic este eliberat dinfosfoliidele membranare ale celulelor le%ate rin aciunea fosfolia%ei 8" ceast en%im este activatde numero$i stimuli .ormonali, nervo$i, c.imici, mecanici" Dintre acetia, o imortan deosebit o arecre$terea calciului din citosolul celulelor le%ate n focarul inflamator" colo sta%a local roduce .io-iecare in.ib omele ionice membranare, inclusiv oma de calciu" cidul ara.idonic este transformat edou ci n substan#e denumite !eneric liide biolo!ic active" cest !ru de substan#e curinde

metaboliii o-idai ai unor aci%i !ra$i olinesaturai cu 8? de atomi de carbon"1 Calea cicloo-i!ena%ei roduce rosta!landine '+:* i trombo-ani '=


6/54

intens asura trombocitelor dec&t +: I8, de aceea redomin a!re!area trombocitar41 5= B are efect c.emotactic intens, mai ales entru neutrofile4 este imlicat n sindromul de detresresiratorie a adultului, n bolile inflamatorii intestinale i unele boli autoimune41 (ubstana lent reactiv a anafila-iei '()(* este un amestec de trei leucotriene 'C, D, 0*"0fectele ()( au durat mai lun!" 0le sunt/ vasodilataie, cre$terea ermeabilitii cailare,bron.oconstricie, efect inotro ne!ativ4 ()( este imlicat n ato!enia astmului bronic"

Cercetrile ultimilor ani au reci%at c cicloo-i!ena%a 'rosta!landin endoero-id sinteta%a*,en%ima central n biosinte%a +: i =


7/54

"abelul ###. )la*ificarea +' n func:ie de gradul de *electivitate (dup Warner "; et al, 1)>5C, at&t n forma de administrare er os, c&t $iarenteral"

2. Ketorolacul

7etorolacul '7etorol, 7etrodol, =oradol, >rate-* este un derivat al acidului iroli%incarbo-ilicnrudit cu indometacinul" re rorieti anal!e%ice, antiinflamatorii i antiiretice" 2n )om&nia estecomerciali%at sub denumirea de 7etorol, cu administrare oral 1 comrimate filmate care con#in @? m! de6etorolac trometamin, sau in9ectabil 1 fiole cu solu#ie in9ectabil i"m" ? m!Jml"

7
http://ro.wikipedia.org/wiki/Rom%C3%A2niahttp://ro.wikipedia.org/wiki/Rom%C3%A2nia


8/54

7etorolacul este indicat n tratamentul e termen scurt al durerilor acute, mai ales ost1oeratorii,de intensitate moderat1sever" (e oate administra la adul#i i la adolescen#ii cu v&rsta de este @ ani"

Do%a u%ual recomandat este de @? m! 6etorolac trometamin la 1 ore, n func#ie denecesit#i" 3u se recomand deirea do%ei totale de ? m! e %i" 2n ca%ul n care tratamentul oralconstituie o continuare a tratamentului in9ectabil, se recomand urmtoarele do%e i mod de administrare/

1 la acien#ii ntre @ $i de ani, cu !reutate cororal de este G? 6! i cu func#ie renal normal/ ini#ialse administrea% 8? m! 6etorolac trometamin, urmat de administrarea a c&te @? m! 6etorolactrometaminde ma-im ori e %i, la intervale de 1 ore41 la acien#i cu !reutate cororal mai mic de G? 6!, v&rstnici sau acien#i cu insuficien# renal/ @? m!de ma-imum ori e %i, la intervale de 1 ore"

Durata total a tratamentului nu trebuie s deeasc G %ile, du acest interval cresc&nd riscul de.emora!ii di!estive"

Contraindica#ii/

Aiersensibilitate la 6etorolac trometamin sau la oricare dintre e-ciien#i, reac#ii aler!ice laalte I3( 'an!ioedem, bron.osasm etc"*4

Ulcer !astro1duodenal activ, s&n!erri ale mucoasei !astrointestinale sau la acien#i care nantecedente au avut ulcer !astro1duodenal4

Aemora!ii cerebrovasculare susicionateJdia!nosticate4 Diate%e .emora!ice, inclusiv tulburri de coa!ulare4 Insuficien# renal moderat sau sever 'creatinin seric N@? micromolJl4 Insuficien# .eatocelular sever 'ciro% .eatic* ntecedente de astm bronic4 Coii cu v&rste sub @ ani4 +acien#i sub tratament cu antia!re!ante lac.etare sau anticoa!ulante, inclusiv do%e mici de

.earin4 Insuficien# cardiac sever4

(arcina i altarea"

)eac#ii adverse/

Di!estive/ !rea#, vrsturi, sindrom disetic, constia#ie sau diaree, ei!astral!ii, stomatit4 mairar ulcera#ii !astro1intestinale, s&n!erari di!estive, ulcer erforat, tulburri de aetit4

Cardiovasculare/ edeme, .iertensiune arterial, alita#ii4 ler!ice O rare, manifestate rin/ bron.osasm, edem larin!ian, edem al limbii, oc anafilactic4 Dermatolo!ice/ eru#ii cutanate, rurit, eritem multiform, dermatit e-foliativ, sindrom (tevens1

Po.nson, necroli% to-ic eidermic 1 sindrom 5Qell 'rareori*4 =ulburri ale sistemului nervos/ mai frecvente 1 cefalee, ame#eli4 rare 1 verti9, tremor, somnolen#,

convulsii, .alucina#ii, stri euforice4 foarte rar O insomnii, deresie, areste%ii, uscciunea !urii,a!ita#ie4

)esiratorii/ rare 1 disnee, edem ulmonar4 )enale/ rare 1 insuficien# renal acut, oliurie4 Aematolo!ice/ urur4 rar 1 .emora!ii la nivelul inci%iilor oeratorii, trombocitoenie, eista-is"

Interac#iuni medicamentoase/ este contraindicat asocierea 6etorolac trometaminei cu alte I3(,o-entifilin, robenecid i sruri de litiu" De asemenea, este contraindicat asocierea 6etorolactrometaminei cu antia!re!ante lac.etare, anticoa!ulante orale i .earin"

8
http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ichttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Heparin%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/AINShttp://ro.wikipedia.org/wiki/AINShttp://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Ketorolac_trometamin%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bron%C8%99ichttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Heparin%C4%83&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/AINS


9/54

Efect() ana)!e"ic a) :etoro)ac()(i com/arativ c( a)te AINS

2n re%ent, n (U 6etorolacul este cel mai utili%at anal!e%ic non1oioid n medicina de ur!en"Un factor imortant care ofer un avanta9 decisiv acestui rearat este varietatea formelormedicamentoase disonibile $i a metodelor de administrare arenteral arobate de autorit#ile sanitare"0ste unul din cele dou I3( arobate de Federal Dru! dministration 'FD* entru ia#a (U, fiind de

aceea frecvent utili%at la acien#ii care nu ot rimi medica#ie oral 'e-" cei din ost1oerator*" Maiamintim n mod deosebit condi#ionarea 6etorolacului sub form de icturi oftalmice solu#ie ?,G,disonibile n (U i Canada, fat care ermite ca acesta s fie folosit ca anal!e%ic du interven#iioflamolo!ice 'n secial oera#ia de cataract*, sau n tratamentul reac#iilor aler!ice se%oniere"

Mai multe studii care au investi!at comarativ eficiena unor I3( '6etorolac, diclofenac,6etorofen* au eviden#iat un efect anal!e%ic asemntor al acestor rearate" =otu$i, e-ist date carescot n eviden# unele avanta9e n favoarea 6etorolacului" stfel, un studiu dublu orb ublicat de >lmedoM" et al '8??@*, n care se evalua eficien#a anal!e%iei la un lot de @G? de acieni cu dureri dentare ost1oeratorii, a demonstrat c 6etorolacul administrat oral n do%e de @? $i 8? m! a fost semnificativ maieficient dec&t 6etorofenul n do% de G? m!" 2n studiul ublicat de =oscani F" et al, efectuat e un lot de@EE de acien#i oncolo!ici, s1a demonstrat c administrarea oral a c&te @? m! 6etorolac la ore a fost lafel de eficient ca $i administrarea diclofenacului G? m! la H ore, ns necesitatea de anal!e%iesulimentar n !ruul care a rimit 6etorolac a arut la intervale de tim mai mari dec&t la bolnaviicrora li s1a administrat diclofenac" Conform datelor ublicate de MorroR B et al, la un lot de S@ deacien#i la care s1a efectuat artroscoie, administrarea intramuscular a ? m! de 6etorolac a asi!urat oanal!e%ie mai eficient dec&t SG m! diclofenac" stfel, n !ruul bolnavilor crora li s1a administrat6etorolac, necesitatea de a utili%a narcotice n erioada ostoeratorie a arut numai la un sin!uracient, n tim ce e fondul administrrii diclofenacului, aceasta s1a imus la $ase acieni"

Muli medici utili%ea% ca anal!e%ic n medicina de ur!en metami%olul sodic 1 fr ndoialacest rearat este eficient, ns nu este lisit de ericole, n rincial din cau%a riscului de reac#iiadverse .ematolo!ice !rave 'a!ranulocito%*" De aceea, rintre cercetrile asura eficienei comarativea 6etorolacului, un mare interes l rere%int studiile n care acesta este comarat cu metami%olul" Datelee-istente dovedesc c n situaii clinice diverse $i indiferent de calea de administrare, 6etorolaculdemonstrea% o aciune anal!e%ic ec.ivalent sau c.iar suerioar fa# de metami%ol" stfel, n studiuldublu orb efectuat de Martin Carrasco et al" '@EE*, autorii au artat c la acien#ii cu colic renal acut

o do% de ? m! 6etorolac trometamin a avut aceea$i eficiena anal!e%ic cu o do% de 8,G ! metami%olsodic asociat cu un samolitic" Un studiu dublu orb al lui Marin1Bertolin (" et al", efectuat e un lot de @??de acien#i, a artat c n ca%ul administrrii intramusculare de 6etorolac '? m! la H ore* n rimele Hde ore du interven#ii de c.irur!ie lastic, aciunea acestuia a fost ec.ivalent cu aciuneametami%olului '8 ! la H ore*" +rocentul acien#ilor care au areciat eficiena anal!e%iei ca Tfoarte bun afost mai mare 'G8 fa# de H* n ca%ul folosirii 6etorolacului"

Uti)i"area :etoro)ac()(i /e termen )(n!

)ecomandrile oficiale rivind rescrierea 6etorolacului revd numai administrarea acestuia eo erioad scurt '&n la 8 %ile n ca%ul administrrii arenterale $i &n la G %ile n ca%ul administrriiorale*" Cu toate acestea, e-ist c&teva studii care au evaluat administrarea e termen lun! a acestuirearat"

2n anul @EE? !ruul condus de )ubin +" a efectuat un studiu dublu orb asura eficienei6etrolacului, e durata a @8 luni" 5otul de studiu a inclus H?G acieni cu sindrom dureros cronic dediferite ori!ini 'osteoartrit, fibromial!ie $i fibromioatii, alte boli ale esuturilor moi, cefalee*" 2n !ruulrincial au intrat GG de acieni 'din care S au re%entat osteoartrit*, crora li s1a administrat6etorolac e cale oral, c&te @? m! de ori e %i n funcie de intensitatea durerii" Do%a %ilnic medie afost de ? m!" :ruul de control 'n 8S?* a fost rere%entat de bolnavi cu osteoartrit" cetia au rimitacid acetilsalicilic, administrat er os n do% de G? m! de &n la ori e %i, cu o do% %ilnic medie de@HG? m!" =ratamentul cu 6etorolac s1a dovedit mai eficient/ H dintre bolnavi au areciat efectulanal!e%ic al acestuia ca Tbun sau Tfoarte bun, comarativ cu 8E care au dat aceea$i areciere entru

9


10/54

acidul acetilsalicilic" )etra!erea nainte de termen din studiu a fost semnificativ mai mare la acien#ii careau rimit asirin, din cau%a efectului anal!e%ic insuficient" )etra!erea din studiu motivat de efecteadverse a fost similar n cele dou !ruuri de studiu" 0valuarea celor dou substan#e din unct devedere al eficacit#ii i al rofilului de si!uran#, at&t de acien#i, c&t i de investi!atori, a fost favorabilentru 6etorolac" 0fectele adverse serioase au arut la un numr relativ mic de acieni dintre cei la cares1a administrat 6etorolac"

0-ist c&teva studii care au abordat administrarea e termen lun! a 6etorolacului bolnaviloroncolo!ici, uneori n do%e %ilnice foarte mari" De obicei, rearatul a fost administrat arenteral 1 subforma in9eciilor intramusculare sau intravenoase, c&teodat sub forma unor erfu%ii intravenoase lente"Do%a %ilnic a oscilat de la ? &n la 8? m!, iar durata folosirii 6etrolacului a atins E luni" Durataadministrrii i do%ele utili%ate arat n mod evident c medicamentul a fost folosit ca ultim resursteraeutic" Cu toate acestea, aciunea anal!e%ic a rearatului a fost areciat ca suficient de bun, nrimul r&nd din cau%a reali%rii unui efect anal!e%ic intens, comarabil cu oioidele" 0ste interesant deremarcat c efectele adverse !astrointestinale $i cele renale au arut foarte rar la ace$ti acieni4 cutoate acestea, entru rofila-ia reac#iilor adverse acien#ii au rimit +: de sinte% 1 misorostol"

Efecte)e a*verse !astrointestina)e a)e :etoro)ac()(i

> roblem imortant este frecvena real a reac#iilor adverse !astrointestinale ce aar efondul administrrii 6etorolacului" 0-ist rerea c acesta este unul din cele mai ericuloase rearaten ceea ce rivete roducerea le%iunilor !astroduodenale induse de I3("

2nainte de comerciali%area rodusului, firma roductoare a re%entat re%ultatele cercetrilorfcute n vederea nre!istrrii la autorit#ile de re!lementare a medicamentelor" :ruul studiat a curinscirca G"??? de acieni" Urmrirea acestora a demonstrat c frecvena efectelor secundare la nivelultractului di!estiv, rinic.ilor $i ficatului, a reaciilor anafilactice, recum $i a comlicaiilor .ematolo!ice efondul administrrii de 6etorolac nu a fost mai mare dec&t la administrarea altor rearate din aceea$iclas"

> anali% mai curin%toare dedicat reac#iilor adverse !astrointestinale ale 6etorolacului estestudiul lui (trom B"5" et al" 2ntre @EE@ i @EE, la G de sitale din +.iladel.ia '(U* au fost evaluateefectele secundare arute n cursul administrrii a @?"8S8 cure cu 6etorolac, la acien#i afla#i n erioadaostoeratorie" 5otul de control a fost rere%entat de @?"8S cure cu oioide efectuate la acien#i similaridin unct de vedere al atolo!iei i a distribu#iei e se-e i e !rue de v&rst" nali%a multivariat aartat c riscul de aari#ie a .emora!iilor di!estive a fost relativ redus, iar riscul aari#iei unei .emora!ii

n %ona l!ii oeratorii nu a fost suerior celui nt&lnit n ca%ul administrrii oiodelor" (1a constatat criscul .emora!iilor di!estive a crescut o dat cu v&rsta, n secial la acienii n v&rst de este SG de ani$i a fost deendent de do%" > cur scurt cu 6etorolac 'mai u#in de G %ile* a re%entat riscurisemnificativ statistic mai mici fa# de curele de este G %ile, cu riscul relativ de @,@S n rima variant fa#de 8,8 n a doua" 3u s1a constatat nici o le!tur ntre durata administrrii rearatului $i riscul de.emora!ie la nivelul l!ii c.irur!icale"

)e%ultatele studiului efectuat de ec.ia condus de (trom B"5" au demonstrat convin!tor lisareac#iilor adverse ma9ore la administrarea de scurt durata a 6etorolacului" 2ns acest studiu, ale cruire%ultate au fost ublicate n PM n @EE, a arut ulterior ublicrii c&torva articole care au semnalatriscuri crescute de aari#ie a comlicaiilor !astrointestinale i a s&n!errilor ost1oeratorii, le!ate deacest rearat" Ca urmare a lucrrilor lui :ales B"P" et al" i Flemin! B"M" et al", n 0uroa a nceut ocamanie de limitare a folosirii 6etorolacului" +robabil c n erioada anilor @EE@1@EEG nu a e-istat o

evaluare sistematic a rodusului, n afara acestor observaii i%olate" Consecin#a a fost c instituiile decontrol al medicamentului dintr1o serie de ri din 0uroa .otr&ser ntre tim s inter%iccomerciali%area 6etorolacului"

Rea.i)itarea :etoro)ac()(i

Un studiu e-trem de imortant cu rivire la tolerabilitatea 6etorolacului n cur scurt este studiulde mare amloare al lui Forrest P"B" et al", ublicat n anul 8??8" 2n cadrul acestui studiu multicentriceuroean, la care au articiat E de sitale din Bel!ia, 0lveia, Finlanda, Irlanda, Italia, Marea Britanie,+ortu!alia i (ania au fost evaluate efectele adverse ale 6etorolacului, administrat ca anal!e%ic du

10


11/54

oeraii c.irur!icale de amloare" :ruul de studiu a curins @@"8G de acien#i, din care G" au fostacieni crora li s1a administrat 6etorolac arenteral &n la E? m!J%i tim de @18 %ile $i aoi oral &n la? m!J%i, n cur cu durata ntre @1S %ile" 7etorolacul a fost comarat cu I3( utili%ate cel mai frecvent n0uroa entru anal!e%ia n sec#iile de medicin de ur!en#/ diclofenac 'arenteral &n la @G? m!J%i timde @18 %ile $i aoi oral &n la @G? m!J%i n cur de @1S %ile* $i 6etorofen 'arenteral &n la 8?? m!J%itim de @18 %ile, aoi oral &n la 8?? m!J%i n cur de @1S %ile*"G"@@ acien#i au rimit medica#ia cu

care s1a fcut comara#ia" 2n !ruul de studiu s1au nre!istrat @E decese, dar autorii au secificat c lanici unul dintre aceste @E ca%uri nu s1a utut stabili o rela#ie de cau%alitate direct ntre efectele adverseale unuia dintre I3( administrate i deces" stfel, cau%ele morii au fost/ sto cardiac la @? bolnavi,sesis 1 la , tromboembolism ulmonar 1 la 8 ca%uri, iar la c&te un ca% 1 .emora!ie intraoeratorie,insuficien renal acut e fondul unei eritonite, carcinom metastatic i insuficien# resiratorie"

Cea mai imortant reac#ie advers le!at de I3( a fost .emora!ia ost1oeratorie de la nivelull!ii 1 care a arut la @@S acien#i '@,? *4 reacii aler!ice severe s1au observat la @8 acien#i '?,@8*, n tim ce insuficiena renal acut 1 la @? ca%uri '?,?E *" Comlicaia cea mai u#in frecvent a fost.emora!ia di!estiv, care a survenit la numai ca%uri '?,? *, ns aceasta nu s1a observat la nici unca% din lotul tratat cu 6etorolac"

Conclu%iile autorilor au fost/1 )iscul de efecte adverse di!estive !rave la I3(, inclusiv 6etorolac au fost foarte mici n ca%ul

tratamentului erioerator de scurt durat41 )iscul de s&n!erri ost1oeratorii de la nivelul l!ii rin efectul antia!re!ant al I3( este redus4 el nua fost statistic semnificativ mai mare entru 6etorolac fa# de celelalte I3( i a fost amlificat deadministrarea de anticoa!ulante entru rofila-ia tromboembolismului ulmonar41 @? acien#i din lot '?,@* au re%entat insuficien# renal acut 1 din !ruul 6etorolac i S din !ruulcare a rimit alte I3(41 @8 acien#i au re%entat reac#ii aler!ice severe4 nu s1a nre!istrat nici un deces4 inciden#a i severitateaacestor reac#ii nu a fost diferit la 6etorolac fa# de celelalte I3("Conclu%ia final a studiului a fost c riscul !lobal de reac#ii adverse severe a fost foarte sc%ut, fiindsimilar la 6etorolac n comara#ie cu 6etorofen i diclofenac, iar 6etorolacul s1a dovedit si!ur nadministrarea n sco anal!e%ic la acien#i, cu condi#ia resectrii do%elor i duratelor de tratamentrecomandate de roductor"

11


12/54

Figura 2. #nciden:a comparativ a reac:iilor adver*e *evere la =etorolac (+r. ca6uri > ?.


13/54

Figura 4. #nciden:a comparativ a reac:iilor adver*e *evere la =etorolac (+r. ca6uri > 2.?3 2.?


14/54

Conc)("ii

7etorolacul este un medicament foarte eficient entru asi!urarea anal!e%iei n situaii de ur!en#"7etorolacul i1a dovedit eficien#a ca un anal!e%ic uternic n erioada ostoeratorie sau ost1traumatic,fiind utili%at n monoteraie entru surimarea sindromului dureros" 2n ca%ul durerilor severe, 6etorolaculse oate asocia fr riscuri cu anal!e%icele oioide" vanta9ul oferit de asocierea 6etorolacului cu

oioidele este c astfel se oate scdea do%a de oioide necesare, imlicit riscul de deenden# i alteefecte adverse ale acestora" 2n do%ele recomandate i folosit e erioade scurte, conform indica#iilorroductorului, 6etorolacul re%int un ericol redus de reac#ii adverse severe, ceea ce l face s fie unrearat de rim inten#ie entru surimarea sindromului dureros acut n ractica medical, atunci c&ndavem nevoie de un anal!e%ic cu efect raid i intens/ dureri ost1oeratorii, dureri dentare, cefalee saumi!ren, dureri lombare, dureri articulare, colici renale $i biliare" +osibilitatea administrrii in9ectabileconstituie un avanta9 ma9or fa# de alte I3("

3. AINS locante s!ecifice ale C"#$2 %Co&iii'

Ce)eco3i.()

Celeco-ibul este un in.ibitor selectiv al C>


15/54

comarativ cu naro-enul")e%ultatele studiului au fost ublicate de !ruul condus de Bombardier C, n8???"

Mod de ac#iune/ )ofeco-ibul este un I3( care in.ib secific i%oforma C> iote% neconfirmat a fost cin.ibarea C>) '8???* a indicat o cretere de circa ori a inciden#eiinfarctuluide miocardla acien#ii trata#i cu rofeco-ib, comarativ cu acien#ii trata#i cunaro-en'?, comarativcu ?,@*, mai ales nce&nd cu a @81a lun de tratament" Creterea riscului se are c nceea nc dina 81a lun de tratament"

)e%ultatele studiului WI:>) au fost comunicate ctre FD din (U, care n arilie 8??8 asomat firma roductoare s introduc n rosect aten#ionri cu rivire la riscul crescut de efecteadverse cardiovasculare'infarct de miocard i accident vascular cerebral*" Du ublicarea re%ultatelorstudiului WI:>) n 3eR 0n!land Pournal of Medicine, editorii revistei au atras aten#ia c anumite dateraortate ctre FDnu au fost incluse n articolul din 30PM" Ulterior s1a demonstrat c datele referitoarela efectele adverse cardiovasculare fuseser la diso%i#ia autorilor articolului cu cteva luni nainte deublicarea studiului4 ca urmare editorii revisteiau scris un editorial n care au acu%at autorii de tinuire dedate imortante" 0ditorii au afirmat rintre altele/ TCu este luni nainte de ublicarea articolului, celu#in doi autori aveau cunotin# de date e-trem de imortante referitoare la efectele adversecardiovasculare, care nu au fost incluse n articolul WI:>)" ceste date se refereau la ca%uri de atacde cord, nemen#ionate n articol, ca%uri care creteau riscul relativ al Wio-- de la ,8G la G" =oate cele treica%uri de infarct au arut la !ruul de acien#i cu risc sc%ut de atac cardiac 1 !ruul Tfr indica#ie deasirin"

Un studiu clinic din seria studiilor de fa% III care reced arobarea unui nou rodus, denumit(tudiul ?E?, a artat o cretere de circa ori a efectelor adverse cardiovasculare comarativ culacebo, o cretere de S ori comarativ cu

nabumetona'un alt I3(* i o cretere de H ori a efectelor

adverse isc.emice combinate 'infarct miocardic i accident vascular cerebral* comarativ cu ambeleloturi"

2n 8??@, firma roductoare a Wio-- a ini#iat ++)>We 'denomatous +olQ +revention >nWio--*, un studiu cu durata de ani menit s evalue%e eficacitatea rofeco-ibului n rofila-ia aari#ieioliilor colorectali" (tudiul a fost ntrerut nainte de termen, n momentul n care datele reliminare auartat creterea riscului relativ de accidente trombotice 'infarct i accident vascular cerebral* du @H lunide tratament" nali%a datelor a su!erat c tratamentul e termen lun! cu rofeco-ib dubla riscul relativ deaccident isc.emic cerebral i cardiac comarativ cu lacebo"

Ca urmare a acestor studii, firma roductoare a decis n setembrie 8?? retra!erea rodusuluiWio-- de e ia#" > investi!a#ie a e-er#ilor FD a estimat c n cei G ani n care rofeco-ibul a fost

comerciali%at, el a cau%at un numr de HH"???1@E"??? de ca%uri de reac#ii adverse cardiace !rave" >metaanali% ublicat n 5ancet '8??* de !ruul condus de Puni +" a conclu%ionat c rofeco-ibul ar fitrebuit retras de e ia# cu c#iva ani mai devreme" 2n relic, firma roductoare a contra%is aceastmetaanali%, sus#in&nd c aceasta a omis o serie de studii care demonstrau absen#a unui risc crescut dereac#ii adverse cerebro1vasculare ale rofeco-ibului"

2n 0uroa, Comisia 0uroean a cerut 0M0 '0uroean !encQ for t.e 0valuation ofMedicinal +roducts*, ca msur de revedere o reevaluare a tuturor roduselor din !ama co-ibilor, nsecial urmrirea efectelor trombotice'infarct de miocard* i a celor cardio1renale de ti A= i edemcardiac"

15
http://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Prostaglandine&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Infarct_miocardichttp://ro.wikipedia.org/wiki/Infarct_miocardichttp://ro.wikipedia.org/wiki/Infarct_miocardichttp://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/SUAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/2002http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Cardiovascular&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Revist%C4%83http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Nabumetona&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Nabumetona&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Comisia_European%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/EMEAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/EMEAhttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Trombotic&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Prostaglandine&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/Infarct_miocardichttp://ro.wikipedia.org/wiki/Infarct_miocardichttp://ro.wikipedia.org/wiki/Naproxenhttp://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/SUAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/2002http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Cardiovascular&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Revist%C4%83http://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Nabumetona&action=edit&redlink=1http://ro.wikipedia.org/wiki/FDAhttp://ro.wikipedia.org/wiki/Comisia_European%C4%83http://ro.wikipedia.org/wiki/EMEAhttp://ro.wikipedia.org/w/index.php?title=Trombotic&action=edit&redlink=1


16/54

5a)*eco3i.()

Waldeco-ibul este un medicamentdin clasa co-ibilor, recomandat de roductori entru tratamnetul

osteoartritei, artritei reumatoide i a durerilor menstruale" Do%a recomandat este de @?18? m!J%i"0ste contraindicat bolnavilor cu antecedente aler!icelaI3("+rodusul comercial se numete Be-traa fost lansat n 8??@ n (U i n 8?? n 0uroa" 0l a fost retrasdin circula#ie n anul 8??Gla cererea FD $i 0M0, datorit riscului crescut de a induce infarct miocardici accident vascular cerebral" lte reacii adverse semnalate au fost an!ina ectoral $i sindromul(tevens Po.nson"

L(miraco3i.()

5umiraco-ibul este un alt rere%entant al clasei co-ibilor, cu structura c.imic asemntoare cudiclofenacul" Dintre toate I3( are cea mai nalt selectivitate entru C>


17/54

0fecte adverse/ edeme eriferice, varia#ii ale tensiunii arteriale, sindrom disetic, a!ita#ie, insomnie,farin!it, rurit"

(. Mecanismul efectelor ad)erse di*esti)e ale AINS

I3( sunt clasa de medicamente cea mai utili%at e lan mondial" 0le intervin n finalulcascadei inflamatorii, in.ib&nd roducia de mediatori ai inflamaiei" +e l&n! efectul antiinflamator, I3(reduc durerea, scad febra, reduc ade%ivitatea lac.etar, ceea ce motivea% utili%area lor e scar lar!ntr1o varietate de boli, e termen scurt sau mai lun!"

I3( $i datorea% efectele antiinflamatorii, antiiretice $i anal!e%ice unui mecanism comun 1in.ibarea reversibil a C>< e-ist n dou forme i%omorfe rinciale/

C>


18/54

Datele din (U arat c efectele adverse di!estive ale I3( cau%ea% este @??"??? desitali%ri e an, cu un numr al deceselor ntre S"???1@?"???, mai ales din r&ndul acienilor la risc")iscul efectelor adverse di!estive este crescut $i la consumatorii cronici de asirin n do%e mici"

0fectele adverse di!estive ale I3( interesea% mai ales stomacul $i duodenul, dar acestea seot nt&lni la nivelul tuturor se!mentelor tubului di!estiv" Mecanismul de roducere a le%iunilor este similarindiferent de locali%are" Cercetrile au artat c e-ist trei tiuri de mecanisme ato!enice ale acestor

efecte adverse/1 deendent de C>< 1 mecanism toic41 multifactorial"

Mecanism() /ato!enic *e/en*ent *e CO0

Mecanismul ma9or rin care se roduc reaciile adverse di!estive ale I3( const n scdereaconcentraiei de +: de la nivelul mucoasei tubului di!estiv, n rincial +:08 i +:I8, rin in.ibareaC>


19/54

=ratamentul acestor le%iuni const n/ scderea secreiei !astrice acide 'in.ibitori ai recetorilorA8, in.ibitori ai omei de rotoni 1 I++* $i neutrali%area secreiei !astrice acide 'antiacide, sucralfat*"

Figura ?. Alcer po*t+' n e*ofagul di*tal

Figura


20/54

1 :astrita ero%iv41 :astrita .emora!ic difu%41 Ulcerul !astric ncon9urat de mucoas normal"desea se vi%uali%ea% le%iuni multile/ ulcer, .emora!ii submucoase, ero%iuni" 5e%iunile sunt locali%atede obicei n artea distal a antrului"

. /astritele

:astritele sunt afeciuni difu%e sau delimitate 'focale* ale mucoasei stomacului caracteri%ate rinalterri de ti inflamator acut sau cronic, roduse de o mare varietate de a!en#i etiolo!ici" Din unct devedere al simtomatolo!iei, ele ot fi asimtomatice sau s se manifeste rin simtome nesecifice 1ei!astral!ii, sindrom disetic"

Concetul de !astrit a suferit n tim transformri imortante" De fat medicii interniti,endoscoitii, anatomoatolo!ii i acien#ii au fiecare roria vi%iune asura !astitelor 1 un comle- desimtome, o modificare a asectului endoscoic sau o alterare .istolo!ic de ti inflamator" Iniial arevalat unctul de vedere anatomoatolo!ic, ba%at e e-aminri necrotice" 2n erioada n care adominat e-amenul radiolo!ic cu substan de contrast, iar e-lorarea endoscoic cu tub semiri!id aveao imortan ractic cu totul secundar, s1a suraevaluat semiolo!ia radiolo!ic, resectiv descriereadetaliat a modificrilor de relief"

+relevrile oarbe rin asiraie $i suciune au ermis $i n acea erioad definirea substratului.istolo!ic in vivo al !astritelor, dar au introdus erori imortante de dia!nostic din cau%a imreci%ieirecoltrilor 1 le%iunile sunt distribuite de multe ori neuniform n stomac"

Frecvena mare a neconcordanelor anatomice i .istolo!ice, morfo1funcionale $i clinice,asocierea constant a tulburrilor funcionale motorii $i secretorii, au fcut ca n ractica medical!astritele s fie mai cur&nd un dia!nostic de e-cludere, atribuit suferinelor !astrice fr substrat le%ionalevident" cest !ru a mai fost denumit ntr1o erioad Tdisesii radiolo!ic ne!ative"

0ndoscoia di!estiv modern asi!ur osibilitatea biosiilor diri9ate multile, ermi#&nde-lorarea !astric comlet, reetabil la nevoie"

Din unct de vedere ractic descoerirea le%iunilor inflamatorii, atrofice sau disla%ice imuneurmrirea i tratamentul coresun%tor c.iar n absena manifestrilor clinice"

Clasificarea anatomoclinic $i evolutiv diferenia% !astritele acute ':*, !astritele cronice ':C*i !astritele secifice O locali%ri !astrice a unor boli sistemice sau forme .istolo!ice seciale de !astrit

'infiltrat eo%inofil, !ranulom*"0fectuarea biosiilor n dinamic ermite uneori urmrirea trecerii de la o form acut la una

cronic, dar cel mai adesea !astritele cronice se re%int ca rocese rimitive"Din unct de vedere .istolo!ic, diferen#ierea dintre : i :C este clar 1 : re%int le%iuni

inflamatorii acute i infiltrat celular n care redomin +M3 neutrofile, n tim ce :C re%int le%iuniinflamatorii cronice, cu infiltrat celular limfo1lasmocitar, nso#ite frecvent de diverse !rade de atrofie"

Factorii etiolo!ici entru : $i :C sunt n mare msur comuni" 0i intervin cel mai adesea nasociere" Cei mai imortani factori etiolo!ici sunt/

Z Infecioi/1 bacterieni/ infec#ia cu Aelicobacter Qlori, to-iinfecii alimentare, sesis, infecii orodentare, infec#iiresiratorii, diverticuli esofa!ieni n care se de%volt flora n e-ces41 virali/ n conte-tul unor viro%e resiratorii, .eatite virale, .eres simle-, %oster, etc4

1 levuri, cel mai frecvent candida la imunoderimai sau la acien#i sub antibioteraie n do%e mari $i eerioade lun!i41 aceti a!en#i ato!eni ot ac#iona endoluminal, e cale .emato!en sau e cale limfatic"Z C.imici/1 e-o!eni/ medicamente 'e rimul lan I3(*, substane to-ice 'roduc !astrite to-ice ero%ive*, alcool'roduce !astrita alcoolic acut sau cronic*, condimente, fumat41 endo!eni/ uremie 1 n insuficien#a renal acur sau cronic 1 !astritele uremice, corii cetonici 1 ncetoacido%a diabetic, srurile biliare 1 n ca%ul reflu-ului duodeno!astric '!astrita de reflu- alcalin,re%ent la aroae to#i acien#ii cu re%ec#ie !astric i la unii acien#i cu ilor .ioton*"Z Fi%ici/

20


21/54

1 radia#ii ioni%ante, temeratura rea mare sau sc%ut a roduselor in!erate"Z Mecanici/1 cori strini traumati%ani, alimente incomlet masticate, tric.oJfitobe%oari41 sta%a !astric rodus de steno%a iloric '!astrita de sta%*41 malo%iii !astrice/ .ernie diafra!matic, volvulus, stomac n cascad"Z ler!ici/

1 .iersensibilitatea la anumite medicamente sau alimente"Z 3utri#ionali/1 deficit roteic, vitaminic, de fier"Z Circulatori/1 sta%a venoas, isc.emia mucoasei !astrice n cadrul unei .iovolemii"Z utoimuni/1 anticori anticelul arietal, anticori antifactor intrinsec 1 anemia Biermer"Z 3eurosi.ici/1 stres, deresii, surasolicitri"Z 0ndocrini/1 diabet %a.arat, .ier sau .iotiroidism, tiroidit autoimun, insuficien .iofi%ar"

De re!ul, : survin n urma unor a!resiuni oca%ionale, de durat scurt, uneori recureniale":C ot evolua n continuarea : sau, mai adesea, se de%volt autonom e fondul unor a!resiunireetate sau relun!ite"

2n re%ent, dia!nosticul de !astrit trebuie susinut e-clusiv e ba%a asectului endoscoic irobei biotice, celelalte informaii rere%ent&nd doar indicii sau criterii de robabilitate" Dia!nosticulcorect i comlet al unei !astrite resuune reci%area urmtorilor arametri/1 etiolo!ia41 too!rafia41 asectul endoscoic41 asectul .istolo!ic 1 !radul de activitate, !radul de atrofie, alte modificri41 re%en#a infec#iei cu Aelicobacter Qlori4

3u e-ist o clasificare universal recunoscut a !astritelor" (istemul (QdneQ, denumit du loculcelui de1al noulea Con!res Mondial de :astroenterolo!ie, a fost lansat n @EE? i actuali%at n @EEG"cesta curinde etiolo!ia, o sec#iune endoscoic i una .istolo!ic, dar comle-itatea lui l face dificil deutili%at n ractica curent"

=rebuie re#inut c cele mai frecvente cau%e ale !astritelor sunt infec#ia cu Aelicobacter Qlori i

consumul de I3("

sectul endoscoic al !astritelor oate mbrca o varietate de forme/1 :astrit eritematoas sau eritematos1e-udativ 1 multile %one mici de eritem desr#ite de mucoas deasect normal, cu sau fr e-udat fibrinos e surafa# 'fi!urile G $i *41 :astrit eritemato1ero%iv sau maculo1ero%iv 1 asocia% %one de eritem i ero%iuni 'ulcera#iisuerficiale, care .istolo!ic nu deesc musculara mucoasei* 'fi!urile S $i H*41 :astrit aulo1ero%iv, numit i varioliform datorit asectului de aule care ies din lanulmucoasei cu 81 mm i au ae-ul erodat 'fi!ura E*41 :astrit atrofic 1 cu mucoasa cu liuri terse i cu vasculari%a#ia din submucoas foarte vi%ibil 'fi!ura@?*41 :astrit .iertrofic 1 cu liuri nalte, cu asect olioid41 :astrit .emora!ic 1 cu diverse asecte, n func#ie de momentul n care se efectuea% endoscoia

'fi!ura @@*"

21


22/54

Figura 3. Ga*trit antral eritematoa* po*t+'

Figura @. Ga*trit antral eritemata* po*t+'

Figura . Ga*trit antral eritematoero6iv po*t+'

22


23/54

Figura 10. Ga*trit antral eritematoero6iv po*t+'

Figura 11. Ga*trit antral papuloero6iv po*t+'

23


24/54

Figura 12. Ga*trit atrofic

Figura 1. Ga*trit emoragic po*t+' n perioada po*temoragic recent

sectele endoscoice de !astrit eritemato1e-udativ, eritemato1ero%iv i .emora!ic sent&lnesc mai ales n conte-tul :, celelalte asecte fiind caracteristice entru :C"

Gastrite)e ac(te

: rere%in o entitate anatomoclinic olietiolo!ic, av&nd ca substrat fenomene inflamatoriiacute la nivelul mucoasei !astrice, care survine n urma aciunii locale de scurt durat a unor factoriato!eni endo sau e-o!eni"

0tiolo!ia : este variat $i comle-" (e conturea% c&teva tiuri rinciale de :/1 : medicamentoas este rodus de o serie de dro!uri 1 I3(, !lucocorticoi%ii4

24


25/54

1 )olul stresului aare rimordial n ca%ul le%iunilor acute ulcero.emora!ice nt&lnite n ost1oerator, nserviciile de teraie intensiv unde sunt in!ri9ii olitraumati%ai $i ar$i, n ca%ul bolnavilor cu insuficieneacute de or!an, n seciile de neuroc.irur!ie41 5a bolnavii cu stri setice oate s aar : fle!monoas, caracteri%at rin rin formarea de micro1abcese n mucoasa di!estiv"1 In!estia de alcool roduce le%iuni acute ale mucoasei !astroduodenale 1 con!estie vascular cu infiltrat

de eo%inofile, ete$ii, le%iuni .emora!ice suerficiale"Unii autori consider : ca fiind sinonime cu !astritele .emora!ice sau, ntr1un sens mai lar!, cu le%iunileacute .emora!ice" =ermenul de !astrit .emora!ic sau de le%iune acut .emora!ic !ruea% maimulte entiti/1 :astrita .emora!ic difu% 1 aare fie e o mucoas !astric indemn sau e fundalul unei :C" 0a sedefine$te ca o s&n!erare n &n% a mucoasei, fr ero%iuni vi%ibile la e-amenul endoscoic4 E8ulceratio *imple8 1 este rere%entat de o ierdere de substan cu diametrul de G1@? mm, unic, cenu a9un!e la musculara mucoasei 'fi!ura @8*41 :astrita sau !astroduodenita acut ero%iv, numit $i !astro1bulbit, re%int ero%iuni suerficialemultile 'fi!ura @*41 Ulcerele acute sau de stres care trec n rofun%ime de musculara mucoasei" 2n evoluie ulcerul de strestrece rin stadii/ urura mucoasei, ero%iune suerficial, ulcer acut ne.emora!ic $i ulcer acut.emora!ic" 2n acest cadru sunt incluse $i unele forme seciale de ulcer acut, cum sunt ulcerul Cus.in!'le%iuni care aar n urma unor interven#ii c.irur!icale laborioase sau du traumatisme ale (3C* $i

ulcerul Curlin! 'care aare la ersoanele cu arsuri ntinse*"

Figura 14. E8ulceratio *imple8 po*t+'

Figura 1?. ;uodenit acut ero6iv po*t+'

25


26/54

Un asect endoscoic macroscoic normal nu scute$te de relevarea biosiilor, care otevidenia le%iuni acute n curs de vindecare"

Forma clinicoanatomic de manifestare re%ult din ecuaia ansamblului etiolo!ic al bolilor/

factori fa)ori-aniR0ACIIA0A 44444444444444445 6AC"RU,

7",NAU,UI PA"/0N

Microscoic : se caracteri%ea% rin aariia unui infiltrat inflamator de ti acut, cuolimorfonucleare" cesta resect lamina propria a mucoasei" 0iteliul suerficial din vecintateale%iunilor re%int modificri de!enerative, de ti inflamator sau necrotic" Mai rar ot aare le%iuni ale!landelor !astrice"

2n ca%ul !astritei fle!monoase n mucoas aar microfle!moane, constituite din detritus celular $iinfiltrat abundent olimorfonuclear"

Deoarece factorii etiolo!ici acionea% raid i brutal, ro!resia de la un asect la altul se oateface n tim scurt4 e de alt arte, dat fiind caacitatea mare de re!enerare a eiteliului di!estiv i fiindvorba de o inflamaie acut, la fel de raid se roduce i vindecarea du ce a disrut cau%a"

Mecanismele de roducere a : sunt e-trem de comle-e" 0le #in de/1 alterarea barierei mucoasei !astrice41 alterarea metabolismului rosta!landinelor41 reflu-ul duodeno1!astric41 modificrile microcircula#iei !astrice"

Concetul de Tbarier a mucoasei a fost formulat de Davenort n @EE $i $i strea%actualitatea" Bariera mucoasei este format din stratul !ros de mucus i de eiteliul mucoasei!astroduodenale" 0a se oune retrodifu%iei ionilor A[dinsre lumenul di!estiv n mucoas $i difu%iuniiionilor de 3a[$i 7[ din mucoas sre lumen" (ubstratul morfolo!ic al acestei bariere este rere%entat demembranele celulare ale eiteliului de surafa, formate din dublul strat lioroteic $i de 9onc#iunileintercelulare str&nse" Buna func#ionare a barierei deinde de/1 debitul san!uvin coresun%tor41 stratul de mucus41 secre#ia de bicarbona#i4

1 turn1overul celulelor eiteliale41 diferen#a de oten#ial"

+: influen#ea% direct calitatea barierei mucoasei, rin mai multe efecte/1 in.ib secre#ia de ACl, rin in.ibarea adenilcicla%ei din celula arietal" ceast en%im transform =+n M+c" cesta stimulea% rotein6ina%ele care activea% =+a%a A[J7[ 'oma de rotoni* careelimin rintr1un sistem de tubuli ionii A[la olul luminal al celulei41 stimulea% secre#ia de bicarbonat n rofun%imea stratului de mucus41 men#in iri!a#ia mucoasei, roduc&nd vasodilata#ie local41 stimulea% secre#ia de mucus"

Circulaia submucoas asi!ur eiteliului suraiacent aortul vital de o-i!en, !luco% $i altesubstane cu rol lastic $i nutritiv" >-i!enarea coresun%toare evit metabolismul anaerob, acido%alocal $i favori%ea% sinte%ele adecvate de +: $i =+" stfel o-i!enul asi!ur troficitatea eiteliului $ire%istena lui la a!resiuni"

I3( ac#ionea% at&t rin mecanism local 1 alterarea direct a barierei mucoasei, c&t i rinmecanism sistemic 1 alterarea metabolismului +:"

Mecanismul local de ac#iune al I3( 'n secial al asirinei* se datorea% fatului c I3( suntaci%i slabi" 2n mediul !astric acid 'A 8* aceste substan#e devin neioni%ate, liosolubile" I3( trundrin mucoasa !astric" 2n mucoas A1ul este neutru $i I3( redevin aci%i ioni%a#i" 0i le%ea% celulele dinvecinatate" Mastocitele din submucoas i din lamina propriase de!ranulea% i eliberea% mediatori aiinflama#iei 'n secial .istamin* care stimulea% secre#ia de ACl, cresc ermeabilitatea mucoasei $ifavori%ea% retrodifu%ia A[" (1a constatat c retrodifu%ia ionilor de A[este rincialul factor care induceero%iunile i ulcerul de la nivelul mucoasei !astroduodenale"

26


27/54

0-ist rearate de asirin care ncearc s diminue%e aceste efecte adverse locale, darre%ultatele nu au confirmat" sirina tamonat neutrali%ea% numia n mic msur aciditatea !astric"sirina entero1solubil rovoac mai u#in irita#ie local !astroduodenal, dar are i o biodisonibilitatesc%ut"

)eflu-ul duodenal sau duodeno!astric 'fi!ura @* se define$te ca trecerea coninutului duodenaln cavitatea !astric" ceasta se face antieristaltic, n condiiile unui sfincter iloric .ioton, n ca%ul

e-istenei unor unde antieristaltice 'e-" la efortul violent de vom* sau c&nd ilorul a fost indertat rindiverse te.nici c.irur!icale '!astrectomie*" 2n a doua situa#ie reflu-ul roduce o :C" )eflu-ul e-unemucoasa !astric la aciunea nociv a bilei $i sucului ancreatic" 2n efectele ato!ene se atribuie un rolimortant srurilor biliare, li%olecitinei, lia%elor i rotea%elor din sucul ancreatic" ceste substanele%ea% structura barierei mucoase $i e-ercit efecte citoto-ice asura eiteliului"

Figura 1


28/54

1 Aelicobacter Qlori 'A+* 1 infec#ia cu A+ rere%int rincialul factor etiolo!ic entru :C4 frecvent!astrita este asimtomatic4 nu are un asect endoscoic caracteristic4 se caracteri%ea% .istolo!ic rinre%en#a unui infiltrat inflamator de ti cronic bo!at n eiteliu i lamina propria, cu semne de activitate're%en#a de +M3* i de foliculi limfoi%i cu centri !erminativi4 !ermenul se vi%uali%ea% e biosii cua9utorul colora#iilor secifice ':iemsa, art.in1(tarrQ*, fiind re%ent n stratul de mucus adiacenteiteliului i rintre celulele de surafa#" +e msur ce :C evoluea% sre atrofie a mucoasei, A+ este

mai rar eviden#iat"1 I3( 1 tratamentul cronic cu I3( 'inclusiv cu asirin n do%e mici* determin o :C reactiv, numit i!astroatie la I3(4 asectul endoscoic este de !astrit eritematoas sau eritemato1e-udativ, uneoriero%iv4 .istolo!ic este re%ent .ierla%ia foveolar cu infiltrat inflamator minim, uneori ero%iunieiteliale microscoice"1 )eflu-ul bilio1!astric 1 aare fie la acien#ii re%eca#i !astric 'fi!ura @G*, fie la cei cu disfunc#ii ilorice4asectul endoscoic este de !astrit eritemato1e-udativ4 .istolo!ic redomin .ierla%ia foveolar, cuun infiltrat inflamator redus"1 Factorii iritan#i locali 1 alcool, condimente, fumat, ureea eliminat rin mucoasa !astric la acientuluremic"1 Factorii imunolo!ici 1 n afar de boala Biermer s1au re!sit mecanisme autoimune i n ca%uri de :Catrofic la v&rstnici, la diabetici, n boala ddison sau la acien#ii cu anemie feririv4 n toate acestesitua#ii au fost identifica#i anticori anticelul arietal i antifactor intrinsec"1 Factorii caren#iali 1 lisa de fier"

1 Factorii infec#ioi al#ii dec&t A+ 1 ot ntre#ine o :C, cum se nt&ml n ca%ul infec#iilor dentare, sinusalesau rino1farin!iene de focar"

Figura 13. eflu8 bilioga*tric -i ga*trit eritematoe8*udativ la pacient cu re6ec:ie ga*tric

:astritele cronice atrofice se clasific n func#ie de mecanism i de situarea too!rafic" 2nordinea revalen#ei acestea sunt/

1 :C determinat de factorii de mediu 'mai ales infec#ia cu A+*, numit i :C de ti B 1 circa EG dinca%uri41 :C autoimun, numit i :C de ti 1 circa G din ca%uri"

:C determinat de factorii de mediu interesea% ini#ial antrul i aoi corul !astric4 le%iunilecaracteristice sunt inflama#ia cronic, atrofia mucoasei i metala%ia intestinal" 5e%iunile sunt disusemultifocal, de aceea mai este numit !astrit atrofic multifocal" De obicei, le%iunile debutea% n %onaantrului, deoarece acolo se locali%ea% referen#ial A+, iar e de alt arte antrul este mai a!resat decon#inutul !astric care sta!nea% mai mult acolo din cau%a o%i#iei declive anatomice" 2n tim, le%iunileavansea% ro-imal, deoarece limita .istolo!ic dintre antru $i cor urc fi%iolo!ic cu v&rsta" cest ti seasocia% mai frecvent cu ulcerul !astric"

28


29/54

:C autoimun interesea% corul !astric i forni-ul" 0a se caracteri%ea% rin scderea secre#ieiacide i de factor intrinsec, induc&nd anemie macrocitar i .ier!astrinemie"

Din unct de vedere al asectului .istolo!ic, ambele tiuri de :C asocia% n diverse !radefenomene inflamatorii de ti cronic i diverse !rade de atrofie" =iurile .istolo!ice de :C sunt/suerficial, intersti#ial, atrofic i atrofie !astric" +e fondul roceselor atrofice aar n tim diversetiuri de metala%ie" Metala%ia intestinal incomlet este asociat cu un risc crescut de adenocarcinom

!astric de ti intestinal"8. Ulcerul *astric 9i duodenal

Ulcerul !astric 'U:* $i ulcerul duodenal 'UD* fac arte din cate!oria de boli cu o frecven relativmare n oulaie $i cu rs&ndire !lobal" 0le sunt caracteri%ate rintr1o etioato!enie comle- i oevolu#ie sontan cronic, cu alternan#a unor eisoade de activitate cu erioade de remisiune" Deseori,erioadele de activitate au tendin#a sontan sre vindecare, dar uneori ele evoluea% sre comlica#iicare ot amenin#a via#a"

2n erioadele de activitate se roduce autodi!estia mucoasei !astrice sau duodenale de secreiaclor.idroetic" utodi!estia are ca e-resie morfolo!ic ulcerul, le%iune bine delimitat, rofund, caredin unct de vedere .istolo!ic trece de musculara mucoasei i afectea% submucoasa sau celelaltestraturi mai rofunde ale stomacului sau duodenului, a9u!&nd uneori s erfore%e eretele tubuluidi!estiv"

U: $i UD au n comun un mare numr de manifestri clinice, mecanisme fi%ioatolo!ice $irinciii de tratament, ns re%int $i unele diferene" Din aceast cau% e-ist dou tendine De a le considera o boal unic 1 boala ulceroas, ulcerul etic, ulcerul !astric i duodenal 'U:D*4 De a le considera boli diferite"

v&nd n vedere etioato!enia asemntoare recum $i fatul c I3( $i A+ sunt incriminate cafactori ato!eni e-trem de imortan#i n ambele locali%ri ale bolii, vom trata aceste dou entiti ca e oboal unitar 1 U:D"

Frecvena U:D are variaii imortante at&t n cadrul diverselor oulaii, c&t $i din unct devedere al locali%rii !astrice sau duodenale"

2n rile industriali%ate de%voltate boala ulceroas afectea% un rocent de 1@G din oulaiaadult, iar raortul UDJU: este de aro-imativ GJ@" UD se re!se$te cu o frecven de 1 ori mai mare lase-ul masculin, n tim ce U: aare de dou ori mai frecvent la femei" 2n Paonia incidena U:D esteasemntoare 0uroei de West, dar raortul UDJU: este de numai 8J@" 2n #rile troicale U:D afectea%

doar @18 dintre aduli, adic de @? ori mai uin dec&t n 0uroa nordic, (U $i Canada" +revalen#adiferit a U:D n funcie de situaia !eo!rafic nu are o e-licaie satisfctoare"

U:D care aar e fondul consumului de I3( au o serie de articularit#i fa# de cele de alteetiolo!ii" Ulcerele !astrice sunt de circa ori mai frecvente dec&t ulcerele duodenale" Incidena ulcerelor!astrice $i duodenale du tratamentul cu I3( este dificil de estimat, deoarece multe dintre ca%uri suntasimtomatice" +acien#ii care fac tratament cu I3( entru oliartrit reumatoid i osteoartrite au oinciden# a ulcerului de circa @G18?" Din totalul U:D comlicate cu AD(, cele ost1I3( sunt de douori mai frecvent asimtomatice anterior aariiei .emora!iei dec&t ulcerele de alt etiolo!ie" 0-licaiaacestui fenomen nu este clar, dar se consider c I3(, rin efectul lor anal!e%ic, diminuea%simtomele di!estive

Etio)o!ie ,i /ato!enie

U:D este re%ultatul de%ec.ilibrului dintre factorii de arare a mucoasei !astroduodenale $ifactorii a!resivi" Mecanismele imlicate n ararea mucoasei di!estive $i factorii de a!resiune suntre%entai n fi!ura @H" 0le constituie a$a1numita ecuaie ulceroas"

29


30/54

Figura 1@. Factorii agre*ivi 7i defen*ivi n AG; (dup &ram ', 13 4


31/54

lterarea structural a eiteliului este cau%at n rincial de scderea sinte%ei locale de +:"cestea influenea% sinte%a !licoroteinelor $i mucooli%a.aridelor care face arte din structuramembranelor celulare" Deficitul de +: duce la scderea sinte%ei acestor substane $i la slbirea9onciunilor intracelulare str&nse de la nivelul eiteliului !astric $i duodenal" ceste 9onciuni sunt maifra!ile $i vulnerabile n %onele nesecretante de acid clor.idric $i esin 1 mica curbur, bulbul duodenal"

(1a observat c celulele mucoase din structura eiteliului bolnavilor cu U:D re%int defecte

structurale ale li%o%omilor, care eliberea% anormal de u$or n celul coninutul en%imatic, n secial.idrola%ele" Fenomenul are un efect dublu/1 (e roduce autoli%a celulelor resective din %onele cu acest defect41 > arte din .idrola%e sunt e-ocitate n lumen, roduc&nd citodi!estia la distan a altor celule eitaliale!astrice $i duodenale, situate n !eneral n %onele nesecretante de ACl $i esin"

Aidrola%ele acionea% otim la un A de ,G 1 valoare care se nre!istrea% n rofun%imeastratului de mucus, n aroierea surafeei eiteliale" Aidrola%ele acionea% local $i la distan asura!licoroteinelor $i mucooli%a.aridelor din mucus, sc%&nd caacitatea de rotec#ie a barierei mucoase"0le alterea% i membranele celulelor !astrice, mai ales n %onele 9oncionale" )etrodifu%ia ionilor de.idro!en favori%ea% de!radarea mai raid a li%o%omilor din celulele fra!ili%ate ale eiteliului!astroduodenal"

0liberarea .idrola%elor li%o%omale oate fi !enetic indus sau determinat de unele a!resiunireetate asura mucoasei !astroduodenale/ c.imice 'I3(*, alcool etc"

(1a demonstrat c rosta!landinele, n secial +:08, au o aciune rotectoare asura stabilitii

li%o%omilor din celulele eiteliului !astroduodenal $i in.ib ntr1o msur semnificativ e-ocito%a.idrola%elor" +: e-o!ene $i cele sintetice cresc stabilitatea li%o%omilor, dar mai uin dec&t +:endo!ene" 0-ist rearate teraeutice care conin +: e-o!ene cu rol !astrorotector" Misorostolul'CQtotec* este un analo! sintetic de +: 0"

)ela#ia dintre cantitatea de +: roduse local $i stabilitatea li%o%omilor rere%int deseori ocomonent de ba% a ecuaiei ulceroase" De e-emlu, ulcerele care aar consecutiv administrriiarenterale sau rectale de I3(, deci ca%uri n care nu e-ist to-icitate direct a medicamentelor asuramucoasei, au ca mecanism incriminat tocmai in.ibarea cicloo-i!ena%ei, care duce la scderea +: localecu rol mucorotector"

Flu8ul *angvin din mucoa*

Un rol imortant n ulcero!ene% l osed iri!a#ia ere#ilor stomacului i duodenului" 0a asi!ur

eiteliului suraiacent aortul vital de o-i!en, !luco% $i alte substane cu rol lastic $i nutritiv" +rino-i!enarea coresun%toare se evit funcionarea n condi#ii de !licoli% anaerob $i sinte%a local deacid lactic, !eneratoare de acido%" 2n acela$i tim, flu-ul san!vin evacuea% continuu cataboliii to-icire%ultai din metabolismul celular, care la r&ndul lor sunt redominent aci%i"

Iri!aia mucoasei rovine din arteriolele din submucoas" Wasomotricitatea este modulatermanent, n funcie de nevoi, n rincial de acetilocolin, catecolamine, !astrin i mono-idul de a%ot"

Concentraia adecvat de o-i!en la nivelul eretelui !astric asi!ur $i nivelul normal al sinte%elorde +:, rin intermediul ero-ida%elor, al 3D $i sinte%a coresun%toare a =+" 2n acest mod o-i!enulasi!ur troficitatea eiteliului $i re%istena lui la a!resiuni"

2n situaiile n care se roduce retrodifu%ie de A[n mucoasa !astric sau duodenal 'le%areabarierei mucoase rin a!resiuni c.imice, ac#iune local a I3(* aare o vasodilataie local refle-, carediluea% ionii A[$i elimin e-cesul de rotoni e cale circulatorie" Dac vasodilataia nu se oate roducedin diverse cau%e, sau e-ist o vasoconstricie sistemic 'de e-emlu n $ocul .iovolemic, n care

centrali%area circula#iei se nso#ete de vasoconstric#ie slan.nic intens* aare acido%a tisular, cule%iuni mucoase $i submucoase" 2n %onele cu concentra#ie mare de ioni A[ot aare le%iuni ulceroase"=ot tulburrile locale ale microcirculaiei ar s motive%e aariia U:D la bolnavii cirotici/ sta%a

ortal duce la aariia !astroatiei .iertensive, numit $i !astrit n mo%aic 1 $i robabil tot sta%a estecau%a scderii arrii locale a mucoasei"

'ecre5ia cloridropeptic

ACl $i esina rm&n n continuare rincialii factori a!resivi asura mucoasei !astroduodenale"Wec.iul dicton al lui (c.Rart% 1 3o acid, no ulcer este accetat $i n re%ent" Frecvent factorii de

31


32/54

a!resiune asura mucoasei !astroduodenale conlucrea% n sensul dere!lrii mecanismelor secretoriiclor.idroetice, care de obicei se asocia% cu tulburri motorii !astroduodenale 'scderea evacurii!astrice, .iotonia ilorului*" (ecreia ionilor de .idro!en de ctre celulele arietale din %ona forni-ului!astric este re!lat rin mai multe mecanisme neuromourale, cu rol stimulator sau frenator" =oatesistemele re!latoare intervin rin intermediul recetorilor celulelor arietale, situai la nivelul membraneidin %ona ba%al $i lateral, n contact cu s&n!ele, lic.idul interstiial $i terminaiile nervoase

arasimatice/1 )ecetorii entru .istamin de ti A8O sunt culai cu o adenilatcicla% intracelular" Mesa!erul secundeste M+c" u rolul de stimulare a secreiei de ACl" +ot fi in.ibai de anta!oni$tii A8de ti cimetidin,ranitidin, famotidin, ni%atidin41 )ecetorii muscarinici de ti M8, stimulai de acetilcolina eliberat din terminaiile va!ale" 0i stimulea%secre#ia de ACl" Mesa!erul lor secund este ionul de calciu" ce$ti recetori ot fi blocai deantimuscarinice M81secifice, cum este atroina41 )ecetorii !astrinici/ sunt stimula#i de !astrina rodus de celulele : din antrul !astric4 stimulea%secre#ia de ioni A[41 )ecetorii entru somatostatin sunt in.ibitori necometitivi ai sistemului adenilatcicla%ei culat curecetorii entru .istamin4 in.ib secre#ia de ioni A[41 )ecetorii entru +: 08, ca $i recetorii entru somastatin, sunt in.ibitori necometitivi ai sistemuluiadenilatcicla%ei culat cu recetorii .istaminici4 in.ib secre#ia de ioni A["

=ransortul ionilor de .idro!en sre lumenul !astric este unul din mecanismele secretorii cele

mai consumatoare de ener!ie din or!anism" 0ner!ia rovine din de!radarea =+ rodus rinmetabolismul o-idativ mitocondrial"

(ecreia de A[de celulele arietale deinde de activitatea =+a%ei A[J7[deendente, numit ioma de rotoni" 2n reaus, celula arietal conine aceast en%im n sistemul tubulove%icular" 2nmomentul stimulrii, tubulove%iculele fu%ionea% cu canaliculele secretorii intracelulare situate la olulaical al celulei" Ionii de otasiu necesari entru sc.imbul cu ionii de .idro!en nu se !sesc fi%iolo!ic nconcentraie mare n sucul !astric" 0i ies din celula arietal n lumen n momentele care urmea%stimulrii celulare i ieirii ionilor de A[" Ie$irea 7[este culat cu ie$irea Cl1"

0-citaia va!al, mai ales la bolnavii cu UD, se manifest rintr1un debit acid ba%al 'DB* crescutn ma9oritatea ca%urilor" 5a ace$tia raortul DBJD( 'debitul acid stimulat* este de ?"1?" n comaraiecu valorile normale de ?"@1?"8" (ecreia stimulat cu .istamin sau enta!astrin nu este roorionalcrescut fa de secreia ba%al, stimulat n rincial de tonusul va!al" Cre$terea tonusului va!al ba%alinteresea% n rimul r&nd ramurile !astrice ale va!ului, deoarece la acien#i nu se observ $i alte

manifestri evidente de .ierstimulare va!al O bradicardie, .iotensiune, bron.osasm, etc" +robabil caceast canali%are !astric a .iere-citaiei va!ale este determinat !enetic"Celulele int ale stimulilor va!ali sunt at&t cele arietale c&t $i cele rinciale" +este G? dintre

bolnavii de UD re%int o oulaie crescut de celule arietale 'o-intice*, n medie de @"G18 ori fa deoulaia martor, care ar 9ustifica cre$terea DB" 3umrul crescut al celulelor arietale este robabil!enetic indus $i relativ roor#ional cu oulaia de celule rinciale"

2n sri9inul iote%elor de condiionare !enetic a cre$terii oulaiei de celule arietale $irinciale vine $i fatul c rudele de !radul I ale acien#ilor cu ulcer re%int acelea$i modificri, fr nss re%inte manifestri de ulcer" Unele studii au demonstrat c incidena U:D la rudele de !radul I alebolnavilor este de 81 ori mai mare dec&t n oulaia !eneral"

Du alte cercetri, numrul crescut de celule arietale $i rinciale ar deinde mai uin decondiionarea !enetic $i mai mult de stimularea va!al 'va!al drive* e-a!erat"

> alt serie de studii a abordat modificrile le!ate de metabolismul !astrinei la acien#ii cu U:D,

a$a1numitul !astrin drive" \i acest mecanism ato!enic are un rol imortant n cre$terea secreieiclor.idroetice"(1a demonstrat n @EH? c bolnavii cu UD au o sensibilitate crescut a celulelor arietale la

!astrina endo!en $i la stimularea e-o!en cu enta!astrin" Aiersecreia de !astrin observat laulcero$i du un r&n% standard conin&nd etone este mult mai crescut dec&t la martori" Cre$terea!astrinemiei la valori atolo!ice du instilarea !astric sau du consumul de etone este determina.ierla%ia celulelor arietale $i rinciale rin efectul trofic al !astrinei":astrinemia mult crescut rodus de contactul mucoasei !astrice cu etone e-rim dere!larea feed1bac61ului antro1fundic, care modulea% secreia acid"

32


33/54

(1a emis $i iote%a unei sensibiliti crescute a celulelor arietale la cantiti normale de !astrin $iacetilcolin" cest fenomen ar e-lica .iersecreia acid la bolnavii cu oulaie normal de celulearietale")olul secre#iei crescute de !astrin n ulcero!ene% este ilustrat cel mai bine n sindromul ]ollin!er10llison" 5a acetia e-ist o .iersecreie acid ermanent, cu DB i D( mult crescute, care duc laaariia unor ulcere mulile, frecvent cu locali%ri atiice/ esofa!ian, distal de bulbul duodenal, n 9e9un"

5a ace$ti bolnavi masa celulelor arietale este semnificativ crescut"5a ulceroi mecanismele de va!al drive $i !astrin drive se asocia% n roor#ie variabil $i duc n finalla cre$terea secreiei clor.idroetice" (ecreia nu mai resect intervalele dintre mese, nici reausulsecretor nocturn, devenind cvasiermanent, n secial la acien#ii cu UD" +re%ena bacteriei A+ esteimlicat n stimularea ambelor mecanisme de stimulare a secre#iei clor.idroetice"

Cedicamentele ulcerigene

I3( sunt medicamentele cel mai frecvent incriminate n etiolo!ia U:D, cunoscute entru efectullor ulceri!en" Cum am mai amintit, efectul lor asura mucoasei este local $i sistemic"1 5ocal s1a observat c un comrimat de acid acetilsalicilic n!.iit ntre! oate avea o aciune citoto-icdirect asura mucoasei !astrice, dac se fi-ea% ntre faldurile mucoasei" De asemenea, entru c toateI3( sunt aci%i slabi, ei se deolari%ea% n mediul acid din lumenul !astric4 devin liosolubili, trun%&nduor n mucoasa !astric i acolo se reolari%ea%, le%&nd celulele din 9ur4

1 +e cale sistemic efectul roulceri!en al I3( se datorea% in.ibrii sinte%ei de +:, efect rodus rinin.ibarea C>M( $i A>, au lasat A+ n cate!oria carcino!enilor de ordinul I" A+ este sin!urabacterie cunoscut imlicat direct n rocesele de ulcero!ene% $i carcino!ene%"

+uterea ato!en a A+ re%ult din caacitile sale/

1 +roducia bacterian de to-ine $i en%ime a!resive 1 citoto-ina vacuoli%ant, amoniacul, liooli%a.aridul,mucina%a, lia%a $i fosfolia%a, .emoli%ina, alcoolde.idro!ena%a41 (timularea local a unui roces inflamator cronic41 (timulare a secreiei !astrice acide"

+roducia bacterian de to-ine, en%ime i alte substan#e cu efect a!resiv asura mucoasei!astroduodenale are mai multe comonente/1 Citoto-ina vacuoli%ant Wac 1 interferea% cu transortul cationilor ntre comartimentelecitolasmatice ale celulelor41 Bab8 1 ade%in secific entru anti!enul de !ru san!uin , ermite ade%iunea A+ de celuleleeiteliului !astric41 Urea%a 1 en%im rodus de A+, care .idroli%ea% ureea din sucul !astric i astfel eliberea%amoniacul, care va tamona aciditatea !astric, ermi&nd bacteriilor s trund n rofun%imea stratului

de mucus, &n la nivelul celulelor mucoasei !astrice, acolo unde A1ul este favorabil de%voltriibacteriilor" 2n lus, amoniacul este o substan cu efect citoto-ic roriu, ce are osibilitatea de a antrena,la fel ca $i citoto-ina, o vacuoli%are a celulelor din eiteliul !astroduodenal" 0-erimental amoniaculaccelerea% aoto%a $i nt&r%ie refacerea enterocitelor din mucoasa duodenal a cobailor"1 5iooli%a.aridul '5+]* O are rol n modificarea structurii mucusului rin cel uin dou mecanismediferite/ rol in.ibitor asura rocesului de !lico%ilare $i de sulfatare a roteinelor mucusului, antren&nd osc.imbare semnificativ a structurii mucinei" 2n lus 5+] anumitor su$e de A+ stimulea% secreia deesin"1 (timularea secreiei clor.idroetice O .ier!astrinemie rin cre$terea roduciei de !astrin din celulele: antrale, recum $i o scdere a secreiei de somatostatin la nivelul celulelor D"

33


34/54

1 Mucina%a 1 s1a constatat in vitro c A+ secret o rotea% 'numit mucina%* care de!radea% mucusul!astric orcin"1 5ia%a i fosfolia%a 1 sunt dou en%ime eliberate de A+4 in vitro ele contribuie la de!radarea mucusului!astric de $obolan" 5iidele $i fosfoliidele din mucus au roluri imortante n meninerea v&sco%itii lui, nbuna func#ionare a stratului .idrofob care rote9ea% mucoasa !astric $i n miedicarea retrodifu%ieiionilor A["

1 Inducia mediatorilor inflamaiei 1 infecia cronic cu A+ este nsoit n mod constant de un rocesinflamator cronic la nivelul mucoasei !astrice" (e roduc local cantit#i crescute de cito6ine, cu diverseefecte roinflamatorii i le%ionale/ I5 @ 'activea% 5= i +M3*4 I5 8 'activea% 5=A@ $i 5=C*4 I5 'stimulea% diferenierea 5B i sinte%a roteinelor de fa% acut la nivelul .eatocitelor*4 I5 H 'efectc.emotactic $i de activare a +M3*4 =3F a 'efect de activare a MF, +M3, celulelor eiteliale $iendoteliale*4 IF3 !ama 'activarea MF $i limfocitelor*"

Fumatul 7i con*umul de alcool

3umeroase studii eidemiolo!ice au artat o corelare semnificativ ntre fumat $i ulcer" (1auconturat mai multe conclu%ii/1 +rintre ulcero$i e-ist mai muli fumtori dec&t n oulaia !eneral41 (1a constatat o corelare direct ntre numrul de i!riJ%i $i inciden#a U:D41 Mortalitatea rin comlicaii ale U:D este mai mare la oulaia fumtoare4

1 )ata de vindecare a UD este mai sc%ut n oulaia fumtoare dec&t la nefumtori"(1au rous dou mecanisme care ar e-lica rolul fumatului/ scderea tonusului sfincterului iloric $iscderea secreiei de bicarbonai din sucul ancreatic/1 (1a demonstrat c fumatul scade tonusul iloric la unii bolnavi cu U:" cest fenomen favori%ea%reflu-ul bilioancreatic intra!astric, cu le%area ulterioar a mucoasei41 3icotina scade caacitatea neutrali%ant a sucului ancreatic, cre$te aciditatea n bulbul duodenal $i seoate roduce UD"Consumul cronic de alcool acionea% robabil rin stimularea secreiei acide !astrice i rin efectuliritant local"

eflu8ul biliopancreatic

Cele mai multe U: sunt locali%ate n treimea inferioar a micii curburi" 2n !eneral, U: se

caracteri%ea% rintr1o secreie acid normal sau sc%ut" Unul din mecanismele care ncearc se-lice scderea DB $i D( este !astrita de asociere de ti B, cu locali%are redominant antral i ncorul !astric" :astrita are manifestri de atrofie !astric $i frecvent se asociea% %one de metala%ieintestinal, care constituie le%iuni cu risc de mali!ni%are" cest ti de !astrit se datorea% ar#ial ireflu-ului duodeno!astric al secreiilor bilioancreatice"Bila acionea% rin srurile biliare ca un deter!ent asura mucusului !astric .idrofob, iar coninutulcrescut de li%olecitin din sucul ancreatic are un efect citoto-ic asura eiteliului !astric"

"ipul de per*onalitate

Mecanismele rin care tiul de ersonalitate an-ios $i stresul si.ic duc la roducerea U:D suntincomlet n#elese" Datele aflate la diso%iie ermit c&teva constatri/1 Unele stri emoionale, ca ostilitatea, vinovia $i frustarea se nsoesc de .iersecreie acid4

1 DB a re%entat valori crescute la subiecii aflai naintea unui e-amen dificil sau a unui interviuimortant41 (e citea% ca%uri de ulcer arut la ersoane suuse unor stresuri si.ice imortante, care auinre!istrat ameliorarea simtomatolo!iei $i vindecarea le%iunilor du ncetarea situaiei conflictuale"(e admite c stresul si.ic acionea% rin stimularea a-ului .iotalamo1.iofi%o1corticosurarenalian $irin eliberarea de catecolamine care roduc vasoconstricie slan.nic, inclusiv la nivelul mucoasei!astroduodenale"

34


35/54

Ta.)o() c)inic

De$i U: $i UD au mecanisme de roducere arial deosebite, simtomatolo!ia lor clinic este nmare arte asemntoare, de aceea asectele dias!nosticului clinic al U:D ot fi abordate unitar"

Diferitele studii arat o variabilitate relativ mare a corelaiei dintre simtomele clinice idia!nosticul de certitudine 'endoscoic* al U:D" stfel, studiul lui Blum din @ESH arat o concordan

sc%ut ntre simtome 'n rimul r&nd durerea* $i re%en#a le%iunilor ulceroase/ G8 entru UD $i numai8 entru U:" 2n aceea$i erioad, al#i autori au studiat un !ru mai mare de acieni cu tulburrifuncionale de ti ulcer1li6e $i au observat concordane mai bune, de H entru UD $i entru U:"utorii rom&ni ':.eor!.escu, @EH* notea% absena simtomatolo!iei sau re%ena unor semne clinice$terse sau nesecifice ntr1un numr mare de ca%uri, n medie ? entru U: $i ? entru UD"

0lementul rincial al tabloului clinic este durerea, cu anumite caractere/1 Intensitate relativ mare, cu caracter de foame dureroas, mai ales n UD sau de !ol dureros nei!astru" Durerea este de ti visceral, resim#it difu% la nivelul eretelui abdominal anterior41 2n UD durerea este resim#it mai ales n ei!astrul inferior, uneori iradiind sre dreata" 2n U:locali%area este n ei!astrul mediu, cu iradiere nsre .iocondrul st&n!" 2n UD comlicat cu enetraiesre ancreas durerea oate iradia osterior, interscaulovertebral sau n %ona vertebrelor toracice =HO=@?41 > dat cu accesabilitatea crescut la e-amenul de referin 1 endoscoia, alte caractere ale durerii careserveau la dia!nosticul diferenial al U: $i UD $i1au ierdut imortana" Un e-emlu este momentulaariiei durerii, clasic mai recoce n U: ' la o or du mas * fa de UD ' la 81 ore ostrandial*41 Durerea cedea% mai frecvent du in!estia de alimente n UD $i mai rar n U:" Ciclul descris clasic'durere 1 alimentaie 1 cedarea durerii 1 reaariia durerii* se re!se$te mai rar n re%ent, de asemeneamodificrile onderale ale acien#ilor n func#ie de locali%area ulcerului4 ca o re!ul !eneral, bolnavul cuUD mn&nc mai des, are aetit crescut $i este frecvent suraonderal" Bolnavul cu U: are aetitdiminuat $i tendina la scdere onderal, mai ales n erioadele dureroase41 Durerea are caracter nocturn la ma9oritatea bolnavilor cu UD 'cam S?* $i la circa @J din bolnavii cuU:" Calmarea durerii rin alimenta#ia nocturn se re!se$te mai frecvent la UD" Foamea dureroasmatinal este, de asemenea, caracteristic entru UD, mai rar n U:"

+erioadele dureroase, descrise clasic, recum i ritmicitatea lor se%onier se nt&nlesc n re%entmai rar" 2n UD necomlicat, erioadele sunt de circa dou stm&ni, iar n U: de H1@? %ile" (eestimea% c la circa ? din bolnavii cu UD cri%ele dureroase aar rimvara $i toamna"

)ecurenele ulceroase anuale sunt mult mai frecvente n ca%ul UD dec&t la U:"Intensitatea durerii nu se corelea% cu dimensiunile le%iunii" 5a bolnavii v&rstnici, de este ? de ani,frcvent le%iunile ulceroase evoluea% indolor, datorit scderii sensibilit#ii la durere"

0-amenul obiectiv al acientului cu U:D necomlicat este cel mai adesea srac" 5a e-amenulobiectiv al bolnavului cu UD se constat frecvent manevra 5enoir o%itiv/ asarea cu de!etelee-aminatorului, erendicular e mu$c.iul dret abdominal din dreata, n @J intern a liniei care une$tecoasta < cu ombilicul declan$ea% la bolnavul n ortostatism o durere intens locali%at" 0-lica#ia estec %ona alat coresunde roieciei bulbului duodenal, locali%area cea mai frecvent a UD" Manevra5enoir diferenia% corect durerea ulceroas de durerea rodus de inflamarea colecistului, evideniatrin manevra Mur.Q"

2n U: necomlicat asarea liniei albe n ei!astrul mediu declan$ea% o durere mai uinintens, e o arie mai ntins $i iradiat de obicei sre st&n!a"

Durerea ulceroas oate avea asecte articulare, n funcie de locali%are, v&rst, $i mai ales de

comlicaii/1 U: reiloric sau UD enetrant n ancreas determin dureri de intensitate mare, iradiate osterior srevertebrele =@? O =@8, care rsund !reu la tratamentul cu antiacide $i antisastice" 0le ot mima oafeciune renal sau musculovertebral re!ional" Dac sunt interesate i cile biliare, durerea ulceroasoate fi mascat de caracterele durerii biliare41 Ulcerul vec.i, calos determin dureri relun!ite, bine locali%ate, care cedea% cu dificultate la tratament41 5a coii $i adolesceni manifestrile ot fi mai %!omotoase41 U: situat sus, n %ona forni-ului, 9u-taesofa!ian, oate roduce disfa!ie, dureri retrosternale ritmate demese, su!.i" Durerile ot mima durerea an!inoas4

35


36/54

1 Ulcerul 9u-tailoric se caracteri%ea% rin dureri intense, asociate cu vrsturi, din cau%a edemului locali sasticit#ii ilorului, care induc simtomatolo!ie de steno% iloric41 Ulcerul situat distal de bulbul duodenal roduce dureri intense situate eriombilical n dreata, carersund !reu la tratament41 Ulcerele endocrine din sindromul ]ollin!er10llison sunt multile, recidivea% raid, au locali%ri atiice $ievoluea% cu diaree cronic $i ierderi .idro1electrolitice"

lte simtome caracteristice bolii ulceroase sunt iro%isul $i re!ur!itaiile acide/1 +iro%isul sau binecunoscuta sen%aie de arsur este situat retrosternal $i oate s aar nortostatism, dar de obicei n decubitus dorsal" 0l aare cel mai adesea la Y1@ or ostrandial, simultancu eisoadele dureroase"1 )e!ur!itaiile acide rere%int ntoarcerea coninutului !astric acid n cavitatea bucal" 0le aar deobicei imediat du mese"

mbele simtome sunt roduse de reflu-ul coninutului acid !astric n esofa!, care roduce saunu esofa!it de reflu-" ceste fenomene se roduc mai frecvent n ca%ul UD, care se nsoe$te deincometena cardiei" 2n ca%ul asocierii incometenei sfincterului iloric, se roduce un reflu-duodeno!astric, cu re!ur!itaii biliare"Intensitatea iro%isului $i a re!ur!itaiilor acide nu se corelea% cu nivelul aciditii !astrice"

Wrsturile acide $i alimentare rere%int un simtom caracteristic mai ales entru UD" 0le aarost1randial, cel mai frecvent sontan, mult mai rar fiind rovocate de bolnav" Wrsturile calmea% deobicei durerea, robabil datorit eliminrii con#inutului acid al stomacului" Wrsturile sunt mi-te,alimentare $i acide" +re%ena alimentelor in!erate cu este $ase ore n urm ridic roblema unuiobstacol iloric, funcional 'edem eriulceros* sau or!anic 'steno% iloric rin cicatrice retractil a unuiulcer 9u-tailoric*"Uneori, vrsturile nu au le!tur cu alimentaia, sunt sontane i cnstau din lic.id transarent, acid"Uneori vrsturile au caracter biliar"

E3/)orri /arac)inice

2n ca%urile necomlicate se evaluea% constantele biolo!ice u%uale/ .emoleuco!ram, !licemie,robe de .emosta%, etc" > atenie deosebit se acord .emoleuco!ramei care trebuie urmrit n

dinamic entru a surrinde o s&n!erare cronic" De asemenea, n ca%ul unui sindrom anemic indiciieritrocitari diferenia% o anemie .iocrom microcitar 'cel mai frecvent semnific&nd o anemie feririv,urmare a s&n!errilor oculte ndelun!ate* de o anemie normocrom normocitar, de obicei nso#it detrombocito%, rodus rintr1o s&n!erare acut" De mare a9utor sunt valorile sideremiei $i feritinei, ambelesc%ute n ca%ul anemiei feririve"

2n ca%uri selec#ionate care un robleme deosebite 1 susiciune de sindrom ]ollin!er1 0llison, UDre%istent la tratament, deistarea unei !astrite atrofice care rere%int risc de mali!ni%are 1 se studia%secreia !astric acid, n condiii ba%ale 'DB* $i sub diverse stimulri 'D(*"

;iagno*ticul endo*copic

Dia!nosticul de certitudine al U:D se face rin e-lorrile morfolo!ice/ endoscoia saufibroscoia !astroduodenal $i e-amenul radiolo!ic cu substan de contrast"

2n ultimii ani, accesibilitatea crescut i de%voltarea deosebit a te.nicilor $i aaraturii de endoscoie aufcut ca e-amenul endoscoic s devin e-lorarea de rim intenie n atolo!ia di!estiv suerioar iinferioar" 0-lorarea endoscoic re%int avanta9e ma9ore/ vi%uali%area direct a le%iunilor &n lanivelul duodenului 8 $i osibilitatea relevrii de biosii din le%iunile susecte"

sectul nornal al stomacului este/1 Cardia aare e verticala esofa!ului, ca o ro%et dat de conver!ena coloanelor esofa!iene" 5a nivelulei se afl linia ], dat de limita ntre eiteliul mali!.ian esofa!ian de culoare albicioas $i cel cilindric!astric, de culoare ro%41 Forni-ul are un desen vascular roeminent41 Corul !astric are liuri aralele e marea curbur4

36


37/54

1 ntrul are o mucoas fr liuri, cu mi$cri eristaltice uternice41 +ilorul are un contur foarte re!ulat, cu orificiul bine conturat" 0l re%int contracii ritmice care l desc.id$i l nc.id comlet 'fi!urile @E $i 8?*"

Figura 1. )orp ga*tric de a*pect normal

Figura 20. &ntru ga*tric -i pilor de a*pect normal

2n U: endoscoia este obli!atorie entru reci%area caracterului beni!n $i entru urmrireavindecrii" =rebuie recoltate @?1@8 biosii din craterul ulceros $i din mar!inile le%iunii"Ulcerul beni!n are urmtoarele caractere 'fi!ura 8@*/

1 Ulcer rotund1ovalar41 Mar!ini re!ulate $i sule41 Fund albicios, cu deo%it de fibrin41 2ncon9urat de liuri conver!ente"Ulcerul mali!n 'cancerul ulcerat* se caracteri%ea% rin 'fi!ura 88*/1 Form nere!ulat41 Mar!ini !ranuloase, bur9onate41 Fund cu detritus .emora!ic41 +liuri ncon9urtoare de%or!ani%ate"

37


38/54

2n ma9oritatea ca%urilor, asectul macroscoic al U: nu este su!estiv entru e-cluderea naturii mali!ne aulcerului" C.iar dac biosiile sunt ne!ative la un rim e-amen, reetarea lor eriodic este obli!atorie"

Figura 21. Alcer ga*tric benign pe fa:a po*terioar a antrului, la con*umator de +'

Figura 22. &denocarcinom ulcerat pe fa:a anterioar a corpului ga*tric

2n UD biosiile nu sunt obli!atorii, datorit fatului c tumorile de duoden sunt nt&lnite foarte rar"0ndoscoia se efectuea% entru confirmarea dia!nosticului de UD i entru determinarea asectuluile%iunii ulceroase, care condiionea% ritmul vindecrii/

1 UD rotund/ le%iunea este de obicei recent, iar evoluia este favorabil sub tratament antisecretor n 1stm&ni" 'fi!ura 8*"1 UD nere!ulat/ de form triun!.iular sau stelat4 le%iunea este vec.e, cronic" ceast form rsundemai lent la tratament medical 'fi!ura 8*"1 UD salami/ format din mai multe le%iuni confluente, situate e o %on inflamatorie" 0l se vindec !reu,n 81 luni"1 UD liniar/ cest ti este dificil de dia!nosticat radiolo!ic" 0ndoscoia este mi9locul dia!nostic de elec#ie"ceast form se cicatri%ea% mai !reu, du c&teva luni de tratament"

38


39/54

Figura 2. Alcer duodenal rotund pe fa:a anterioar a bulbului duodenal, la con*umator de +'

Figura 24. Alcer duodenal neregulat pe tavanul bulbului duodenal, la con*umator de +'

E8amenul radiologic

0-amenul radiolo!ic cu substan de contrast 'late baritat* a constituit mult tim metodadia!nostic de elecie entru U: $i UD"

+entru U: semnul radiolo!ic de certitudine este ni$a ulceroas" 0a aare ca o at susendatde form rotund1ovalar" +entru surrinderea asectului de ni$ se folosesc mai multe te.nici, dintre carecea mai sensibil este te.nica cu dublu contrast" sectul ni$ei varia% n funcie de locali%area le%iunii/1 U: situat e curburi aare ca o oacitate semicircular conve- sre e-terior41 U: situat e feele stomacului aare ca o at rotund sau ovalar ncon9urat de o %on mai clar 1.aloul inflamator, sre care conver! liurile mucoasei din vecintate41 U: situat n @J inferioar a micii curburi roduce lr!irea un!.iului !astric"1 Ulcerul reiloric roduce deformarea ilorului"

+e l&n! evidenierea ni$ei 'semnul direct*, la e-amenul radiolo!ic se ot observa o serie desemne indirecte ale U:/

1 :astrita de nsoire care accentuea% sau $ter!e relieful mucoasei41 Aiersecreia de suc !astric4

39


40/54

1 Aiertonia $i .ier6ine%ia !astric41 (asmul cardiei indus de un U: sus situat sau sasmul iloric indus de un U: situat n aroiereasfincterului iloric"

2n ma9oritatea ca%urilor, e-amenul radiolo!ic descoer U: i su!erea% caracterul beni!n saumali!n al le%iunii, dar nu oate s certifice beni!nitatea le%iunilor" Un asect radiolo!ic c.iar tiic beni!n

nu ofer o !aranie suficient" De aceea, se imune comletarea cu e-amenul endoscoic nsoit derelevarea unui numr c&t mai mare de biosii, mai ales din mar!inile le%iunii"UD este locali%at mai frecvent la nivelul bulbului, e una din fee, mai ales e faa anterioar"

3i$a aare ca o at rotund $i se vede mai bine la e-amenul sub comresiune" De obicei dimensiunileni$ei sunt mai mici dec&t la U:" +rocesul inflamator din fa%a acut $i sclero%a care nsoe$te cicatri%arearoduc modificri de form, dimensiuni $i contur ale bulbului"Mali!ni%area unui UD este cu totul e-ceional" Din acest motiv, dia!nosticul radiolo!ic nu imunee-amenul endoscoic $i relevarea de biosii"

Princi/ii *e tratament

2n ultimele decade, du recunoa$terea rolului A+ n atolo!ia !astroduodenal $i aariia unorin.ibitori foarte uternici ai secreiei acide, strate!ia teraeutic a U:D a nre!istrat sc.imbri radicale"Cele mai imortante clase de medicamente antiulceroase $i locul lor de aciune sunt re%entate n fi!ura

8 $i n tabelul IW"Clasele de antiulceroase cele mai utili%ate n re%ent sunt I++ $i anta!oni$tii recetorilor A8

.istaminici"2n ca%ul U:D A+ o%itiv tratamentul de eradicare a infec#iei curinde un in.ibitor al omei de rotoni'I++* n do% dubl asociat cu dou antibiotice, cel mai frecvent amo-icilin i claritromicin, tim de S1@%ile"

Figura 2?. Locul de ac5iune al medicamentelor antiulceroa*e (dup &ram ', 134


41/54

"abelul #. $rincipalele medicamente antiulceroa*e (modificat dup &ram ', 1345

0steri de %a.aro% [.idro-id l

(ucralfat (UC)5F=, W03=0),:(=)>FI=

+: de sinte% Misorostol C=>=0C

(cdereaaciditiiluminalerin/

3eutrali%area A[ dinsucul!astric

ntiacide (ruri de l, M!,Ca

5M:05, :05>B03=, M5>C5M, :05U(I5

In.ibarea

secreieiacide

ntimuscarinice +ire%ein :(=)>]0+I3

nti.istaminice A8

Cimetidin CIM0=IDI3, AI(=>DI5,

=:M0=, CIM0A0M0)3,>M0+)]>5, 5>(0C,M>+)5, +)I5>(0C

0somera%ol 30M0+)]>55ansora%ol 53]+, 53]U5, 50W3=+antora%ol +3=>+)]>5, (05=)],

C>3=)>5>C)abera%ol )B0+)]>50, )31)B0+)]>50, +)I0=,CI+A0


48/54

(trate!ia test1and1treat entru infecia cu A+ trebuie alicat la acienii care nce un tratamentcronic cu I3( sau care rimesc dubl teraie antia!re!ant"

5a acienii sub dubl teraie antia!re!ant se recomand evitarea omera%olului sau administrarealui la distan de @81@G ore de cloido!rel"

5a acienii cu risc mare entru reacii adverse di!estive 'e-" AD( n antecedente* se recomandasocierea co-ibi1I++"

48


49/54

7I7,I"/RA6I0:

Boron F, Boulae 05" Medical +.Qs

Protectia gastrica in timpul administrarii antiinflamatoarelor nesteroidiene

Documents

Transcript of Protectia gastrica in timpul administrarii antiinflamatoarelor nesteroidiene