Proiect v.0.0.1 Daniel Rada

8/6/2019 Proiect v.0.0.1 Daniel Rada

1/54

MINISTERUL EDUCAIEI I CERCETRIICOALA POSTLICEAL SANITAR CHRISTIANA

TRGU-CRBUNETI

LUCRARE DE DIPLOMNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LITIAZ BILIAR"

COORDONATOR:DR. MOHANU ADELA

NDRUMTOR:AS. MED. BAJNEA MARIA VICTORIA

ABSOLVENT: IONITA VALENTINA


2/54

MOTTO;

DACDac poi umple nendurtorul minut cu muncasusinut a aizeci de clipe;

Dac poi fi teribil fr a nceta s fii duios i simindu-te urt s nu urti la rndul tu, totui s lupi i s te aperi;

Dac poi pstra ntreg curajul i capul atunci cnd l-au pierdut cu totul;

Dac poi privi victorios dup nfrngerea, cu aceiaisenintate rece, pe care o merit cele dou deertciuni;

Dac poi ndura s auzi pe miei cum rstlmcesc,n cursa pentru proti, adevrul pe care tu l-ai dezvluit;

Dac poi s-i vezi spulberat opera unei ntregi viei i fr s murmuri , ncepi a o reconst i tui cu vechi le unelte,fr o cut pe frunte i fr s crcneti;

Dac po i ordona muchi lor, nervi lor i inimi i , s teslujeasc nc atunci cnd sunt la captul forelor i s nurmn n t ine dect voina singur, care s le strige "nu vlsai";

Dac poi atepta fr s d isper i i po i da fru

gndurilor, fr s renuni la lupt;Atunci pmntul va f i al tu i, ceea ce-i mai de pre

nc, vei fi devenit cu adevrat- "UN OM!".


3/54

SCURT ISTORICDEFINIIE:Prezenta unuia sau mai multor calculi n vezicula biliar ca

urmare a precipitrii unor construcii biliare.Calculii biliari se observau, dei foarte rar, la animaleleslbatice i domestice, inclusiv la animalele care nu au vezicul biliar,ca elefantul i calul. Calculii erbivorelor au fost principala surs depigment galben folosit le vechii pictori.

Calculii biliari au fost descoperii nc din antichitate dupThudichum, scrierile lui Sylavaticus, menioneaz calculii biliari din 1314

.e.n. Aceasta ar fi prima lor nregistrare scris. Prima descrieremicroscopic a calculilor biliari pigmentri a fost fcut n anul 500 .e.n.

de alexandru din Thalle.Galenus a invocat o cretere a vscozitii bilei i mucosuluidatorit creterii temperaturii corpului. Paracelsus privea formareacalculilor n organism ca un proces similar precipitrii calcarului n vinulvechi.

O prim descriere morfologic, s-a fcut n secolul al XVIII-leade ctre Friederich August Walter, dar analiza calculilor nu puteaprogresa nainte de cunoate compoziia chimic a bilei. Faptul cacesta conine o substan ras solubil n alcool i terpentin eracunoscut din 1733, dar abia n sec. al XIX-lea a fost izolat, identificati denumit - colesterol. Naunyn n 1892 a realizat o clasificarefundamental a calculilor dup compoziia lor chimic: calculiicolesterolici puri, calculii laminai de colesterol, calculii comuni faetai,calculii mixti de bilirubinai de calciu, calculii puri de bilirubinat de calciu.

Aschoff n 1924 a pus o alt clasificare, dup modelul deformare: calculi de tip metabolic, calculi de tip infecios si calculi destaz.

Foarte numeroase au fost clasificrile bazate pe aspectulmorfologic, Morganii (1761) a utilizat o sistematizare dup culoare,

transparen, form geometric. El a semnalat i straturile concentricedin structura calculilor. Fiessenger distinge mai sistematic: calculifaetai, calculi de umplere, calculi de obstrucie, calculi sferici, calculinegri cu asperiti, calculi microscopici.

Vizualizarea radiologic a calculilor biliari a fost realizat lascurt timp dup descoperirea razelor RONTGEN.

Mai nti au fost studiai calculii extrai din organism.Examinndu-se ns, corpul extras, printr-o expunere de 15 min. s-aajuns la concluzia c razele X nu permit evidenierea calculilor n vivo.

BAUXBAUN, n 1898 a reuit s nregistreze radiologie calculii la om.Curnd a devenit evident c vizualizarea calculilor depinde de coninutul


4/54

lor n calciu. Abia n 1924, Graham a obinut vizualizarea colecistului prinadministrarea i.v. a srii de sodiu a teraiodfenolftaleiniei, ns toxicitateasubstanei nu a permis i nu permite o utilizare de rutin. La scurt timp,Menes i Robinson au obinut colecistografii i prin administrarea oral a

substanei.Primele colangiografii intravenoase cu biligrafin au fostrealizate n Germania (1953). Progrese considerabile s-au realizat prininjectarea substanei de contrast n cile biliare: colangiografiapercutanat transhepatic (1952); colangiografia endoscopicretrograd (1965).

Ultimele dou decenii au adus scintigrafia hepatobiliar (1965);ecografia (1961) i tomografia computerizat.

n ceea ce privete tratamentul, o lung perioad a fost orientat

empiric, prin "dizolvarea" calculilor (diet, ceaiuri). ncercrile de rezolvare operatorie s-au limitat lacolecistostomie care drena colecistul printr-o fistul cutanat. Concepiamodern de rezolvare chirurgical radical a litiazei - colecistectomie - afost formulat i experimentat n 1882 de ctre Langenbuch.

Haieganu (1920) a fost cel care a ncercat s delimitezesuferinele postoperatorii la unii bolnavi colecistomizai ncadrndu-le nsindromul ficatului operat.

Litoliza cu ajutorul acizilor biliari a fost propus nc de multtimp de ctre Schiff, pe baz teoretic (1873).

Dispariia radiologic a unor calculi biliari dup un astfel detratament a fost documentat de Rewbridge (1973).

Efectul terapeutic a fost atribuit n parte unei aciunicaracteristice. Dup cunoaterea bazelor fizico-chimice ale litogenezeicolesterolice i demonstrarea deficitului de acizi biliari n bil, urmtorulpas logic a fost administrarea de acizi biliari n scopul disoluiei calculilorde colesterol.

Timpul va arta dac litoliza medicamentoas cu acizi biliarireprezint ntr-adevr un proces considerabil n tratamentul afeciunilor

biliare.


5/54

CAP. IPREVALENTA SI EPIDEMIOLOGIA

n a doua jumtate a secolului nostru, cu deosebire n ultimele

dou decenii, litiaza biliar a devenit o problem de dimensiuni secto-economice n unele ri i la unele grupe etnice, datorit prevalentei salefoarte nalte. Cifrele se refer la bolnavii cunoscui. Adevratarspndire a litiazei biliare n populaia general este ns necunoscut.Studiile epidemiologice efectuate pn acum s-au bazat n principal pedate clinice sau necreptice, care conin erori de selecie i detectare.

Studiile bazate pe datele clinice sau operatorii subestimeazincidena real a bolii, deoarece nu includ cazurile asimptomice. Se tiec litiaza biliar este descoperit adesea incidental, la un examen

radiologic, ecografic, intraoperator sau necroptic i c aproximativ 80%din cazuri evolueaz lent.Frecvena calculilor biliari, apreciat pe material necroptic,

retrospectiv sau prospectiv e un indicator mai corect al prevaleneicomparativ cu analiza clinic sau operatorie.

ns din aceast metod conine posibiliti de eroare ntructnecropsia se practic la un grup selectat din decesele totale i nu existnici un studiu care s aprecieze frecvena bolii la toate decesele dintr-ocomunitate. Totui, studiile necropice au un interes deosebit, ntructpermit evaluri comparative ntre diverse regiuni sau ri sau pentrudiverse intervale de timp, iar datele epidemiologice disponibile privindprevalena bolii deriv din aceste studii.

Evalurile prin scriening radiologie sau ecografic, au valoaresuperioar pentru stabilirea prevalenei litiazei biliare, deoarecedetecteaz att calculii simptomatici ct i pe cei asimptomatici, nsdatele existente sunt incomplete nu numai n ceea ce priveteprevalena, ci i compoziia calculilor.

Mai bine documentat este diferena dintre rile occidentale(din America de Nord i Europa) unde prevalena litiazei predominat

colesterolic este mare, de 15-30% n America de Nord, respectiv de50% la persoanele de peste 60 de ani din Suedia i rile din ExtremulOrient, unde predomin calculi pigmentri. Se apreciaz c, n general,la europeni i la americani frecvena calculilor biliari este de cel puin 2ori mai mare dect la africani si asiatici.

n ara noastr litiaze biliare colesterolic n esen este maifrecvent ntlnit n mediul urban dect n cel rural.

Studiul nu a fost ns efectuat dect la pacienii spitalizai.Aceast cretere a prevalenei se poate parial explica prin creterea

duratei medii de via (litiaza biliar fiind mai frecvent la vrstnaintat), prin modificarea unor factori de mediu (alimentaia) i printr-o


6/54

cretere a prevalenei unor boli metabolice i n mai mic msur princreterea populaiei.

Standardizarea dup vrst i sex a prevalenei litiazice actualeindic o prevalen de 8,4% la femei i 5% la brbai.

De asemenea, din studiile efectuate rezult c litiaza biliar areo prevalen mai mic n ara noastr dect rile din nordul i centrulEuropei, dar mai ridicat dect cea din rile sudice (Portugalia iGrecia).


7/54

CAP. IIETIOPATOGENIA

n descifrarea patogenezei calculilor biliari au fost realizate

progrese importante. Etiologioa lor rmne ns mai puin eluicidatdei, au fost descrii numeroi factori de risc litogen care difer pentrucalculii colesterolici i cei pigmentari.

Dintre factorii de risc pentru dezvoltarea calculilor biliari n cazullitiazei colesterolice putem enumera:

1. Factori genetici - grup etnic: n nordul Europei i n Americade Nord i de Sud mai frecvent dect n Orient. La indienii americaniexist o prevalent familial.

2. Sex: la femei mai frecvent dect la brbai, dup pubertate.

3. Sarcini multiple.4. Vrst adult.5. Afeciuni metabolice: obezitate, diabet zaharat, nivel redus

de HDL - colesterol.6. Sindroame melabsorbtive: afeciunile ileale, rezecii i by-

passe ileal, fibroz chistic pancreatic.7. Intervenii chirurgicale: vagotomie, rezecie gastric, by-

passe gastric (n obezitate).8. Staz vezicular: colecistopatii.De asemenea, putem enumera factorii de mediu:1 . Factorii nutriionali:- alimentaie hipercaloric;- alimentaie bogat n colesterol i grsimi nesaturate;- regimul de slbire;- alimentaie srac n fibre vegetale;- alimentaie parenteral total;2. Factorii iatrogeni: hipolipemiante (colofibratul)

anticoncepionale, estrogeni. Pentru litiaza biliar pigmentar putemaminti:

1. Factori genetici: grup etnic (la orientali mai frecvent);2. Infecii i infestaii biliare;3. Vrsta adult;4. Hemoliaz cronic;5. Ciroza hepatic.Defectul primar este ns hepatic deoarece ficatul elimin

colesterol n exces, ca factori favorizani pot interveni i carena devitamin A, precum i excesul alimentar de vitamine din grupul B. Deasemenea, pancreatita ar putea avea un rol etiopatogenic. Refularea de

suc duodenal i pancreatic n canalele biliare poate precipitacolesterolul.


8/54

Interveniile pentru ulcerul gastro-duodenal pot favoriza apariialitiazei biliare n primele luni, mai ales vagotomia (aproximativ 30% dincazuri) i reacia tip Billroth 11.

Sunt deprimate mecanismele reflexe i enzimatice care

contract colecistul i deschid sfincterul Oddi. De asemenea, colereaz,diminua dup vagotomie.Bolile ficatului, n primul rnd ciroza, au fost studiate n legtur

cu litiaza. Unii autori au gsit litiaza latent pn la 38% din cazurile deciroz.

Diabetul zaharat este asociat relativ frecvent cu litiaza biliar, laaproximativ 25% din diabet gsindu-se calculi biliari.

Infeciile au fost incriminate de mult n patogenez. La litiazicis-au gsit n bila colecistic streptococi, Escherichia coli. Ar putea

precede dar i o form de calculi. Poate c cea mai important aciune agermenilor ar consta n descuamarea iritativ a celulelor oferind o"matrice" pentru formarea calculilor, ca i n resorbia crescut de sruribiliare prin mucoasa imflamat producnd precipitarea colesterolului.

Rezecia ileal prin reducerea reabsorbiei acizilor biliari, ca ianemiile emolitice care fac ca bilirubina liber s ajung n exces n bilau fost incriminate n etiologie. Producerea unei bile anormale constituieprobabil, inconvenientul cel mai important al litogenezei.

Organismul economisete strict srurile acizilor biliari. n ficatse sintetizeaz zilnic 600 mg din colesterol. Din excreia zilnicmajoritatea se rentoarce n ficat prin circulaia enterohepatic. Rupereaechilibrului i srcirea "pool-ului" de acizi biliari la sub 60% din valoarealui creaz condiii de litogenez.

Dintre fosfolipide importana major o deine lecitina.n molecula ei intr apa i se formeaz un aa numit "cristal

lichid lamelar" care ncorporeaz un numr important de molecule decolesterol. Nuclearea microcristalelor constituie un al doilea timp allitogenezei. n acest proces intervin pigmenii biliari, proteine, bacterii,mucus. Astfel, din microcristalele precipitate se vor forma calculii

propriu-zii. Malformaiile colecistului constituie un factor favorizantimportant.

Creterea calculilor e determinat de prezena n continuare aacelorlai condiii i factori care au produs iniial litogenez. Atunci cndaciunea factorilor litogenici nceteaz, calculii rmn la volumul lor iniiali rar pot diminua.


9/54

CAP. IIIANATOMIECILE BILIARE

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretat, bila estecondus pn la duoden printr-un sistem de canale care formeaz cilebiliare. Dintre acestea unele sunt situate n interiorul glandei i constituiecile biliare intrahepatice iar o alt parte a lor se gsesc n afara ficatuluii reprezint cile biliare extrahepatice.

DIVIZIUNE:Cile biliare extrahepatice cuprind un canal principal i un

aparat diverticular. Calea biliar principal este format din duetulhepatic continuat de duetul coledoc, ele reunindu-se sub numele de

duetul sau canalul hepatocoledoc.Aparatul diverticular e constituit din vezica biliar i duetulcistic. Poriunea cilor biliare principale situate mai sus de deschidereaduetului cistic se numete duetul hepatic comun, iar poriunea situatmai jos se numete duetul coledoc.

SITUAIE:Cile biliare extrahepatice sunt situate sub ficat n etajul

supramezocolic al abdomenului. Colecistul i duetul cistic sunt situate ladrapta liniei mediene i sunt mai superficiale: hepato-coledocul estesituat median i mai profund.

DUCTUL HEPATIC COMUNDuctul hepatic comun ia natere din unirea a dou canale n

care se termin ductele bilifere: ductul hepatic drept i ductul hepaticstng. La ieirea din ficat ductul hepatic drept se gsete anterior deramurile drepte ale venei porte i ale arterei hepatice, n timp ce ductulstng se gsete posterior de vasele respective. Ductul stng este mailung i ncrucieaz faa anterioar a bifurcaiei venei porte. n felulacesta confluena celor dou rdcini ale ductului hepatic comun ocupplanul anterior al hilului ficatului. Unirea celor dou ducte hepatice lobare

se face n unghi obtuz, deschis n sus.Ductul hepatic comun are o lungime de 45-50 mm i un calibru

de 5 mm. Lungimea lui este supus multor variaiuni, n funcie de loculunde se face confluena celor dou ducte de origine (confluentul biliarsuperior) i locul de unire a lui cu ductul cistic (confluentul biliar inferior).

De la originea sa, ductul hepatic comun urmeaz o direcie njos, spre stnga i napoi. n tot traiectul su, ductul se afl cuprins nligamentul hepato-duodenal. La originea sa ncrucieaz faa anterioara ramurilor drepte ale arterei hepatice proprii i naintea venei porte.

DUCTUL COLEDOC


10/54

Ductul coledoc continu ductul hepatic comun. Limita dintrecele dou conducte e dat de deschiderea ductului cistic n calea biliarprincipal. Coledocul conduce bila n duoden.

Ductul coledoc descrie un arc cu concavitatea ndreptat spre

dreapta, el coboar napoia capului pancreasului, strbate pereteleporiunii descendente a duodenului i se deschide n el. Coledocul maidescrie o curb cu concavitatea anterioar, care mbrieaz duodenul.

Coledocul are trei poriuni: retroduodenal, retropancreatic iintraparietal. Mai rar exist o poriune supraduodenal, hepaticulputnd s se prelungeasc i napoia duodenului.

Calea biliar principal msoar aproximativ 8-9 cm lungime.Din acetia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul su este de 5 mm cai al duetului hepatic comun. Calibrul lui diminueaz treptat n poriunea

terminal. Este elastic i se las dilatat cu uurin.DUCTUL CISTICDuctul cistic leag calea biliar principal cu vezica biliar. Are

un traiect oblic - n jos, la stnga i napoi.El este flexuos i prezint poriuni dilatate alternnd cu altele

ngustate. Poriunile colele mai strmte se gsesc la mijlocul ductuluisau n apropierea vezicii. Prin ductul cistic bila ajunge n vezic i apoise scurge napoi n coledoc n timpul meselor.

Ductul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm i un diametrude 4 mm.

n interior, prima parte a ductului cistic prezint o plic spiral,ea mpiedic sondajul canalului. Plica spiral apare trziu filogeneticfiind aparent asociat ortostatismului. Ea se ntlnete numai la primate.Cutele se formeaz la embrion, prin rsucirea ductului n decursuldezvoltrii.

VEZICA BILIARVezica biliar (latinete fel = bil) sau colecistul (grecete chle=

bil+chistie= sac) este un rezervor anexat cilor de excreie a bilei, ncare aceasta se acumuleaz n intervalul dintre prnzuri. Ea este situat

n fosa vezicii biliare de pe faa visceral a ficatului.Direcia vezicii este aproximativ sagital. n realitate, direcia ei

e mai puin oblic de jos n sus, dinainte napoi i de la dreapta lastnga. Aceast oblicitate spre stnga e mult mai accentuat la copil.

Vezica biliar are o lungime de aproximativ 10 cm i o lrgimede 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc.

Clasic, colecistul este comparat cu o par. I se descriu treiporiuni: fundul, corpul i colul.

Pe viu, fundul vezicii biliare se proiecteaz pe peretele

abdominal anterior, n punctul unde linia ombilico-auxiliar dreptntlnete arcul costal.


11/54

Fundul vezicii biliare- constituie extremitatea ei anterioar; esterotunjit n form de fund de sac. Fundul rspunde incizurii cistice de pemarginea inferioar a ficatului. La adult, n raport cu gradul de umplere,el depete n mod obinuit aceast margine i intr n contact cu

peretele anterior al abdomenului. Fundul este nvelit n peritoneu i are omare mobilitate; uneori este ptozat i d "vezic n undi".Corpul vezicii biliare - este partea ei aderent la faa visceral a

ficatului. Corpul se ngusteaz treptat spre col; ultima sa parte estedenumit infundibil. Corpul vezicii vine n raport n sus cu ficatul, iar n

jos cu colonul transvers i cu segmentul supramezocolic al poriuniidescendente a duodenului.

Faa superioar este slab aderent la ficat, ea se poate dezlipiuor n cursul operaiilor de extirpare a vezicii. Faa inferioar e

acoperit de peritoneu. Uneori vezica este nvelit pe toate feele deperitoneu, care formeaz o plic-mezocistul - ce o leag de faavisceral a ficatului.

Colul - formeaz extremitatea profund i ascuit a veziciibiliare. Este situat n stnga corpului vezicii, are o form conic i estesinuos descriind dou inflexiuni. Suprafaa extern a colului esteneregulat prezentnd o serie de umflturi. Cea mai mare dintre ele,bazinetul, e situat pe partea dreapt a colului i este separat de corpprintr-un an bine marcat. Pe partea opus, n stnga, se gsete odepresiune unghiular n care se adpostete un nod limfatic (nodul luiMascagni). Colul este liber, nu ader la ficat i este suspendat de elprintr-o prelungire a ometului mic.

Mijloace de fixare - vezica biliar este meninut pe faainferioar a ficatului de ctre peritoneu. Corpul ei ader la ficat prinfracturi conjunctive. Uneori vezica se ndeprteaz de ficat i peritoneul

i formeaz un mezocist.Conformaia interioar - cnd vezica e goal mucoasa este

ridicat sub forma unor numeroase cute ntretiate ntre ele denumiteplicele tunicii mucoase; ele delimiteaz mici depresiuni care i dau

aspectul de fagure. Plcile dispar n parte cnd vezica e plin. n afara acestor plice temporare exist i numeroase creste

anastomozate, care sunt permanente.La nivelul colului gsim o depresiune care corespunde

bazinetului, iar pe peretele opus un pinten-promotoriul.Dedesubtul bazinetului, mucoasa formeaz o serie de cute cu

dispoziie spiralat care constituie plic spiral sau valvula lui Heister.


12/54

CAP. IVSTRUCTURA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICEDuctele biliare au peretele format dintr-o tunic intern

mucoas i o tunic extren fibro-muscular. Mucoasa e format dintr-un epiteliu de tip intestinal i din corion. Mucoasa posed glandemucoase, mai numeroase n coledoc spre ampula hepatopancreatic.Ele secret mucus care protejeaz mucoasa mpotriva aciuniimacerante a bilei. Tunica extern, fibromuscular, este format din esutfibros care conine fibre musculare netede n cantitate redus, dispuseplexiform. n poriunile iniiale ale duetelor tunica este fibroas; eadevine treptat fibro-muscular, numrul fibrelor musculare crescnd pemsur ce coledocul se apropie de duoden.

Fibrele musculare circulare din jurul poriunii terminale alecoledocului ia o dezvoltare mai mare si dau natere unui aparatsfincterian complex, lormat n realitate din trei sfinctere.

Un sfincter este situat pe poriunea terminal, imediatpreampular a coledocului - este muchiul sfincter al ductului coledoc.Este bine dezvoltat i are o aciune eficient.

Sfincterul nvelete nu numai coledocul intraparieta ci i unsegment de aproximativ 5mm al poriunii retropancreatice.

n jurul ampulei se gsete sfincterul ampuleihepatopancreatice sau sfincterul lui Oddi. Acesta este mai slab dezvoltati numai la un numr mic de indivizi are o aciune sfincterian. Uniiautori consider c i poriunea preampular a duetului Wirsung este

nzestrat cu un sfincter propriu - sfincterul ductului pancreatic. Ali autoriconsider c sfincterul ampulei nvelete i poriunea preampular aductului pancreatic. Unii chirurgi numesc sfincterul Oddi un ntregcomplex sfincterian.

STRUCTURA - VEZICII BILIARELa exterior, vezica este acoperit pe o ntindere variabil de

peritoneu, care i constituie tunica seroas. Sub aceasta se gsete un

strat subseros bine dezvoltat de natur conjunctiv lax. Urmeaz tunicamuscular care este de fapt fibromuscular. E format din esut decolagen i fibre elastice, n care sunt cuprinse un numr variabil de fibremusculare netede. La interior, vezica este cptuit de tunica mucoas.Mucoasa este format dintr-un epiteliu simplu, nalt, cilindric i dintr-uncorion.

Structura cilor biliare explic mecanismul de scurgere al bilei.Fluxul biliar este dirijat de variaiile de presiune din arborele biliar,coordonate cu aciunea sinergic a structurilor sfincteriene i contractile

ale cilor biliare.PEDICULUL HEPATIC


13/54

Pediculul hepatic este format din vena port, artera hepaticproprie i ductele biliare extrahepatice.

Aezarea organelor difer dup cum le privim n ometul micsau n bil. n ometul mic pediculul ocup marginea liber a lui numit

ligament hepatoduodenal. n aceast regiune, vena port formeaz axulpedicului, duetul hepatocoledoc gsindu-se nainte i la dreapta venei;artera se afl exclusiv pe faa anterioar a venei. Alturi de arterahepatic i de duetul hepatic se gsesc plexurile nervoase hepatice.Vasele limfatice i limfonodurile se niruie pe flancurile venei porte.Nodurile hipertrofiate pot comprima vena port sau duetele biliare.

n nil, dispoziia elementelor este urmtoarea: pe un planposterior se gsesc cele dou ramuri ale venei porte, naintea lor segsesc ramurile arterei hepatice. Pe un plan mai anterior se afl duetele

hepatice, care vor da natere duetului hepatic comun.Anomaliile i variantele anatomice ale cilor biliareextrahepatice au importan fie prin tulburrile care le pot produce, fieprin riscul operator pe care l reprezint n cazul unor intervenii pentrualte afeciuni.

Frecvena lor real este greu de apreciat, avnd n vederestatisticile contradictorii. Esenialul este ca operatorul s cunoascexistena lor i s le recunoasc, ignorarea lor putnd duce la accidentegrave.


14/54

CAP. VANATOMIA PATOLOGIC

n compoziiile calculilor exist diferene importante.

Foarte puini calculi sunt puri, cel mai des fiind compui din maimulte substane. Se poate vorbi, totui de o predominent bilirubinic icolesterolic. Calculii, n compoziia lor conin birubinat de calciu,carbonat de calciu, palminat de calciu. n cantiti mai mici pot intra ncompoziia lor i apatita, clorura de sodiu, acid palmitic, proteine, Cu,Fe.Mg.

Calculii radiali de colesterol au n compoziia lor colesterolul nproporie de 98-99%, n rest calciu i proteine. n general, nu suntnumeroi, de cele mai multe ori existnd doar un calcul de colesterol

solidar. Calculii de bilirubinai de calciu sunt calculi pigmentri deorigine metabolic, diametrul lor fiind de 1-10 mm.

De obicei sunt numeroi i se gsesc frecvent i n cile biliare.Calculii mixti alctuiesc majoritatea (48%) sunt numeroi,

dimensiunile lor fiind n relaie invers proporional cu numrul lor. Sensoesc frecvent de o inflamaie septic urmare a stazei prin obstruciacisticului. Obstrucia cisticului influeneaz att compoziia ct i formacalculilor.

Favorizeaz mai ales precipitarea carbonatului de calciu n jurulcalculilor preexisteni i n principal pe "coada" calculului obstruant. Prinobstrucia cisticului se pot forma adevrate "pungi" ntr-un colecist

nchis, iar n fiecare "pung" compoziia bilei poate diferi i prin aceastai condiiile de litogenez.

Litiaza coledocian poate avea o dubl origine:- vezicular (migrai n calea biliar principal i/sau omii n

timpul actului chirurgical).- coledocian (formai primar n calea biliar principal). Primii

sunt colesterolici, ultimii sunt pigmentri. Nu este ns uor de stabilit

dac sunt calculi formai pe loc sau sunt calculi provenii din veziculsau chiar intrahepatic (situai n canalele biliare intrahepatice).

MODIFICRI ANATOMO-PATOLOGICEVezica biliar locuit de calculi are uneori aspect macroscopic

i chiar microscopic normal. n majoritatea cazurilor ns prezintmodificri parietale i de coninut biliar cu aspecte variate. De obicei,exist o inflamaie cronic, scleroza (vezicula hipertrofica sauscleroatrofic), dispoziie vezicular (colecistoza), vegetaii ale mucoaseiadenofibroame sociate cu adenomioane, mici chisturi chisturi

intramulare.


15/54

n colecistopatia cronic litiazic, la deschiderea colecistuluicalculos se curge uneori o bil normal, mai frecvent ns fiind groas,vscoas, glomernd calculii ntre ei, fiind uneori i hipercolorat.Calculii plutesc n bil sau sunt reinui ntr-o depresiune a peretelui.

Acetia din urm pot fi normali ns mai des prezint semne de scleroz.Scleroza atrofic prezint peretele veziculei rigid, alb-perlat,destins, sub presiune n vezicula plin cu calculi i bil sau retractat,mult pe calculii din lemn, deformat i ncrustat cu calciu.

Scleroza hipertrofica se caracterizeaz printr-o ngroareaccentuat a pereilor veziculei. Colecistul poate prezenta dimensiuninormale, dar de obicei este mrit uneori sub tensiune, n cazul uneiinclavri calculoase persistente sau interminente. La deschidere seevacueaz mult bil i calculi. Mucoasa are pliurile accentuate cu

dezvoltare de diverticuli.Colesteroloza vezicular este asociat n peste jumtate dincazuri cu numeroi calculi colesterolici. Vezica, cu un perete normal sauuor ngroat prezint la secionare, pe fondul unei mucoasecongestionate, roii-crmizii numeroi noduli mici, glbui, strlucitori,ct gmlia de ac, diseminai.

Calcifierea veziculei este o stare patologic destul de rarinteresnd bolnavii vrstnici mai ales peste 70 de ani, asociat de obiceicu calculoza. Peretele organului are o duritate pietroas datorit uneidepuneri de sruri calcare difuze sau n insule, predominent le nivelulcapului vezicular. Leziunea e considerat a fi un stadiu morfologicavansat al unei colecistite cronice calculoase.

Hidrocolecistul se datorete inclavrii unui calcul n colulveziculei sau n canalul cistic. Consecina const n retracia scleroas aperetelui cistic i n dilatarea n grad mare a veziculei care ia aspectpilitorm sau cilindric, este palid, distins, mobil.

Colecistita acut litiazic - obstrucie brutal determinat deregul de un mega sau hidrocolicist acut. Modificrile inflamatorii suntevolutive, de la congestie i edem al peretelui cu distensia organului la

modificri sau accentuate.


16/54

CAP. VIFIZIOLOGIEBila este format n ficat, care este cel mai mare i unul dintre

cele mai importante organe din corpul nostru (greutate = 1400-1500 gr.dac e golit de snge i 1800-2000 gr. dac este plin cu snge). Aadar,bila este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz ocantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei este mai redus n timpul nopiii mai crescut ziua. Particip la digestie prin funcia biligenetic. n afarde funcia biligenetic, ficatul ndeplinete o serie de alte funcii,intervenind n metabolismul glucidelor, al proteinelor, al lipidelor, carezervor n circulaia sngelui.

STRUCTURA FICATULUI

Ficatul este nconjurat de esut conjunctiv. Are o structurlobar mai evident la porc. n esutul hepatic ptrund ramuri ale artereihepatice i ale venei porte, care converg spre vase sinusoidale pentru aajunge n vena centrolobar.

Vasele sinusoidale sunt mrginite de celule hepatice. Bila sevars n caniculale intrahepatice i ductele biliare. Este secretat decelule parenchimatoase n mod continuu i eliminat n intestin n timpulprocesului digestiv. Bila secretat n bilele hepatice n perioadainterdigestiv, este transportat prin canalul hepatic i se depoziteaz nvezicula biliar. De aici este eliminat prin canalul coledoc n intestin, nurma contraciei veziculare i a relaxrii sfincterului Oddi.

METODE DE STUDIU A SECREIEI l ELIMINRII BILEISecreia i eliminarea bilei pot fi studiate experimental prin

procedee variate, ca de exemplu: prin fistule ale canalului coledoc(canalul coledoc este adus la piele cu sfincterul Oddi i o poriune dinmucoasa intestinal, putndu-se studia i funcia sfincterului).

Printr-o colecistostomie, vezicula biliar este deschis iorificiul ei suturat la piele cu canalul coledoc ligaturat sau nu. Prin fistulse poate introduce un balon de cauciuc i astfel putnd fi studiat i

funcia motorie a veziculei.n scop clinic, pentru studiul secreiei biliare se folosete tubajul

duodenal. Pe gur se introduce o sond Einhorn pe nemncate pn laadncimea de 65-70 cm. Se obine astfel la nceput o bil limpede, deculoare galben deschis numit bila A - este bila din canalul coledoc. Seobine apoi o bil B - bil vezicular, de culoare nchis ce se recolteazadministrnd cu ajutorul sondei cca 30 ml de sulfat de sodiu, substancare contract vezica i relaxeaz sfincterul Oddi. Bila C este clar si seobine la urm reprezentnd bila hepatic.

STIMULATORII SECREIEI BILIARE


17/54

Substanele care stimuleaz secreia biliar se numesccoleretice, iar cele care provoac eliminarea bilei din vezicul se numesccolagoge. Secreia biliar este puternic stimulat de srurile biliare.

Drenarea bilei n afar de organism ntrerupe circuitul

enterohepatic al srurilor biliare i biligeneza este diminuat. Sepresupune c srurile biliare acioneaz direct asupra celulelor hepatice.Carnea, oule, grsimile, ciocolata, condimentele, sunt stimulatori aibiligenezei. n timpul somnului biligeneza este redus.

REGLAREA SECREIEI BILIARE n reglarea secreiei biliare s-a atribuit o importan major

secretinei icreatinei. Vagul este un excitant al secreiei biliare, avndu-1ca mediator acetilcolina.

Ar exista i o secreie psihic de bil, realizat tot prin

intermediul vagului. Secreia biliar este stimulat de pilocarpin,substan parasimpatomimetic.PROPRIETILE SI COMPOZIIA BILEIBila are un gust amar i un miros aparte. Culoarea ei este n

funcie de provenien: vezicular, coledocian sau hepatic. Densitateabilei este de 1,010-1,035, a celei veziculare fiind mai mare. Presiuneaosmotic este apropiat de cea a plasmei. PH-ul bilei din canalulcoledoc i ductul hepatic variaz ntre 7,4-8, iar a celei veziculare ntre6-7 deci slab acid.

Principalii constitueni ai bilei sunt: srurile biliare, pigmeniibiliari, colesterolul, lecitina i mucusul. Bila conine aceleai substaneminerale ca i plasma dar n cantiti mai mici.

SRURILE BILIARESrurile biliare sunt:glicocolatul de sodiu, taurocolatul de sodiu,

glicodezoxicolatul de sodiu i taurodezoxicolatul de sodiu. Ele suntformate din glicocol, taurin, acid colic i acid dezoxicolic. Srurile biliaresunt supuse unei circulaii enterohepatice pe care-1 parcurg cu marerepeziciune (de dou ori n cursul unei singure mese). 90% din acestesruri eliminate prin bil provin din acest ciclu, 10% sunt din nou

sintetizate.ROLUL SRURILOR BILIARE N DIGESTIEBila nu conine fermeni fermeni digestivi ns intervine prin

intermediul srurilor biliare n digestia i absorbia grsimilor; srurilemai au i o aciune coleinizant, ele deasemenea activnd i lipazapancreatic.

PIGMENII BILIARI - nu ndeplinesc o funcie digestiv aparte.Ei apar n descompunerea hemoglobinei din globulele roii ale sngelui.Aceast descompunere se realizeaz n celulele SRH. Pigmenii biliari

sunt bilirubina i biliverdina. Biliverdina se afl n bila uman n cantitatemic, constituind principalul pigment n bila psrilor.


18/54

Principalul pigment este bilirubina. Ea are o culoare galben-aurie, este solubil n alcooli i grsimi i insolubil n ap; circul legatde proteinele sangvine. Aceste caracteristici sunt valabile pentrubilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge la ficat, ea sufer de un

proces de conjugare cu acidul glucuronic sub influena unei enzime-glucuronil transferaza - care o face s-i modifice proprietile.Bilirubina neconjugat sau indirect i cea conjugat sau

direct apare n timpul reaciei Van der Bergh.Concentraia plasmatica a bilirubinei este de 0,62 mg%, cea

direct este de 0,1 1 mg%, iar cea indirect 0,51 mg%.Dac concentraia bilirubinei n snge trece de 2 mg% apare un

icter detectabil. Dup ce a ajuns la intestin, pigmenii biliari sufer ncontinuare o serie de transformri, inclusiv antrenarea ntr-un "circuit

enterohepatic".n final se elimin din organism aproximativ 150 mg pigmeniprin fecale - stercobilina - i 1-2 gr prin urin - urobilina.

Dac obstrucia este complet n cazul icterului cele doulipsesc. n general, concentraia bilirubinei urinare este sczut; n icterulobstructiv contracia creste datorit bilirubinei conjugate care estefiltrabil.

ELIMINAREA BILEIBila format n celulele parenchimatoase hepatice ajunge prin

ductul hepatic i cistic n vezicula biliar de unde este eliminatintermitent, n funcie de alimentaie, prin canalul coledoc n intestin. neliminarea sa, rolul determinant este ndeplinit de contraciile veziculeibiliare i de relaxarea sfincterului Oddi. n perioadele interdigestive,sfincterul coledocian este contractat iar cnd presiunea crete, bila se

ndreapt spre vezicula biliar. Bila nmagazinat n vezicul seconcentreaz prin reabsorbia apei i a srurilor minerale, la care seadaug i mucis secretat de mucoasa veziculei, astfel nct bilavezicular devine de culoare mai nchis prin creterea concentraieipigmenilor biliari, mai vscoas datorit mucusului. Eliminarea sa este

produs prin contracia veziculei biliare i relaxarea sfincteruluicoledocian.

Vezicula se contract ritmic de 2-6 ori pe minut (la cine)prezentnd i contracii tonice de 5-30 minute. Se produce o cretere apresiunii din vezicul i canalele hepatice, presiune ce echivaleazpresiunea de secreie de bil.

Secreia, nceteaz, fenomen care ns nu are loc n condiiinormale, pentru c sfincterul Oddi cedeaz (concomitent cu contraciaveziculei sfincterul se relaxeaz n mod reflex).

Printre substanele colagoge se numr grsimile alimentare,glbenuul de ou, untdelemnul, smntn. Un efect asemntor l are


19/54

acidul clorhidric din sucul gastric sau sulfatul de magneziu folosit pentrurecoltarea bilei. Srurile biliare relaxeaz vezicula fiind coleretice.

MECANISMUL NERVOS DE CONTRACIE VEZICULAR.Contraciile veziculei biliare sunt stimulate de parasimpatic i

inhibate de simpatic, care au efect invers asupra sfincterului Oddi.MECANISMUL UMORAL DE CONTRACIE A VEZICULEIBILIARERolul principal n contracia vezicular i eliminarea bilei l are

colecistokinina, hormon care se formeaz prin contactul mucoaseiduodenale cu coninut acid al acesteia i cu unele principii alimentare.


20/54

CAP. VIIMANIFESTRI CLINICETabloul clinic al litiazei biliare este extrem de poliform din cauza

localizrii diferite a calculilor, a reaciilor funcionale neuniforme, acomplicaiilor acute sau cronice i a bolilor asociate. Clinic 60-90% dincazurile de litiaz biliar sunt asimptomatice, latente. Uneori, perioadade laten dup un timp destul de lung se termin brutal.

Patogeneza simptomatologiei este multifuncional iincrimineaz:

1. Inducerea prin excitaie mecanic a unor reflexe patologiceviscerale ce pot avea rsunet asupra motricitatii cilor biliare.

2. Dezvoltarea unui proces inflamator acut (suprainfecie) sau

cronic (prin iritaie) la nivelul veziculei, cisticului, coledocului sau papilei.3. Mobilizarea calculilor.4. Apariia de leziuni hepatice sau pancreatice.COLICA BILIAR - constituie manifestarea clinic cea mai

caracteristic. Foarte des, n felul acesta debuteaz simptomatologialitiazei biliare.

Durerea de foarte mare intensitate, localizat n epigastrui/sau n hipocondru drept, cu iradiere de obicei ascendent, nhemitoracele drept (la baz), n umrul drept, subscapular i pe traiectulfrenicului.

Durerea localizat numai n hipocondrul drept este mai frecventntlnit numai n cazurile n care calculul este inclavat numai n cisticsau cnd exist o inflamaie infundibulocistic. Iradieri atipice ale dureriise ntlnesc n hipocondrul stng, n coloana toracal, retrosternal, nhipogastru sau pariombilical. Intensitatea durerii este extrem de inegal.Se cunosc toate variantele posibile de la colic frust la colic atroce, deviolen extrem - bolnavul devine agitat i anxios, ncercnd frsucces poziii antalgice.

Respiraia este blocat, chiar i fiecare micare sau vorbire

exacerbeaz durerile. Caracterul durerii este prin excelen contractiv.Bolnavii folosesc descrieri din cele mai diverse: cramp, torsiune,sfiere, ferestruie, etc.

Modul de instalare este deseori brusc suprinzndu-1 pe bolnavnoaptea, trezindu-1 din somn. Alteori este ns progresiv. Pot existaunele prodroame dispeptice: balonare, greuri, senzaie de plenitudine.

Durata este i ea variabil, unele colici fiind trectoare deordinul minutelor pn la 1/2-1 or, relevnd patogenoza purfuncional. Altele se menin n schimb mai multe ore, mai obinuit 2-5

ore. Mai frecvent durerea este paroxistic n crescendo i descrescendo,cu un ritm deseori rapid. Poate fi ondulat, cu paroxisme grefate pe un


21/54

fond dureros permanent. Este posibil i succesiunea de colici "n serie".Ingestia de alimente accentueaz durerea chiar dac este vorba de unsimplu ceai. De altfel, tolerana gastric este uzual n cursul colicii,

nct bolnavii se abin pe durata ei de la orice mncare chiar i la

ingestia de lichide. Se menioneaz i posibilitatea atenurii subalcaline.Dup ncetarea durerii persist o jen discret, accentuat lapalpare i de succesiunea abdomenului pentru cteva zile. Pe aceast adoua faz a colicii, durerea se poate circumscrie dorsolombar. Evoluiacolicii se modific n prezena complicaiilor.

SIMPTOME ASOCIATE DURERIIGreurile i vrsturile sunt aproape constante. Se elimin

iniial alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup careapare coninutul bilios, uneori n cantitate mare. Pot surveni n

evacurile expulzive rupturi ale mucoasei eso-gastrice. Aversiunea fade alimente este total, intolerana gastric devenind obinuit. Stareade disconfort abdominal se amplific printr-o senzaie de balonareepigastric, sau chiar difuz datorit parezei intestinale.

Constipaia este aproape regul. Dac ns sfincterul Oddi icisticul se relaxeaz se poate produce un dubaclu de diaree biliar deculoare verde caracteristic.

Simptomele generale sunt nelipsite. Cefaleea care se poateconfunda cu migrena, cu stare de agitaie apar secundar durerilorviolente. Secvena evenimentelor este de fapt invers: durere -vrstur - cefalee.

Bolnavii mai prezint i o reacie subfebril sau febril (38C),febr ce cedeaz fr antibiotice odat cu durerea. Aceast "febrsatelit" expune la confuzii sau complicaii infecioase unde febra are oevoluie mai ndelungat. Sunt posibile i convulsii tonico-clonice, maiales la spasmofilici: tot astfel i frisoanele neurogene. Hipertensivii facascensiuni ale valorilor tensionale. La coronarieni pot surveni crize depoliurie incolor.

Examenul obiectiv nregistreaz variate reacii

multiindividualizate fa de o suferin profund. Pulsul este accelerat,respiraia polipneic i superficial. Starea de agitaie este prezent, cuabdomen meteorizat. Palparea este greu tolerat din cauzahiperesteziei, care se poate extinde la ntregul abdomen. Sensibilitateala presiuni este maxim n zona vezicular chiar atunci cnd raportareaobiectiv este alta.

Icterul lipsete rareori n litiaza coledocian. Apare laaproximativ 24 ore dup colic i este n general, destul de intens ipersistent. n colicile iliare necomplicare ale litiazei veziculare i

colecistitele acute, atunci cnd apare un icter aceasta este discret itranzitoriu.


22/54

Fenomenele dispeptice preced, nsoesc sau urmeaz colica.Chiar i n absena colicii tipice diagnosticul de litiaz biliar poate fisugerat uneori de intolerana la grsimi, dispepsia, flatulena (dupprnzuri grase). Alteori bolnavii au dureri epigastrice necaracteristice,

gust amar, mai ales dimineaa la trezire, pirozis, regurgitaii acide.Pentru diagnosticul clinic este important legtura dintre acestefenomene dispeptice i factorii alimentari declanatori.

De menionat c, n general colicile biliare sunt de scurt durat(2-3 zile), i fr periodicitate.

Sub aspectul strategiei diagnostice difereniem:colic tipic sau atipic prin sediu, iradiere, manifestri satelite;colic major i minor dup intensitate i durat;- colic instalat n condiii sugestive sau nesemnificative;

colic simpl (necomplicat) sau asociat cu infecie, icter,pancreatit, etc.Diagnosticul pozitiv al colicii biliare se bazeaz pe existena

durerii intense, cu sediu, iradiere i caracterele descrise, durere carefrecvent imobilizeaz pe bolnav i l oblig la poziii antalgice.

De asemenea, diagnosticul este ntrit de palpare, careevideniaz o sensibilitate vie n epigastru i hipocondru drept, senzaiede tensiune sau chiar de aprare muscular reflex, un factor frecvent,dar de mare importan pentru diagnostic. Este ntlnit posibilitateapalprii chiar a unei vezicule biliare n tensiune i foarte dureroas.


23/54

CAP. VIIIDIAGNOSTICUL POZITIV

n majoritatea cazurilor de litiaz biliar manifestat clinic nu

ntmpinm dificulti de diagnostic, acesta bazndu-se n primul rndpe existena colicii biliare tipice. n al doilea rnd, pe rezultatulexamenelor radiologice care descoper existena calculilor n veziculabiliar, n cistic sau n coledoc i/sau n vezicul. De asemenea, nsprijinul diagnosticului vine tubajul duodenal la care timpul vezicular esteabsent sau normal sau declaneaz dureri, tubaj prin care putem obineo bil n care descoperim cristalele de colesterol sau bilirubinat decalciu.

Unele greuti de diagnostic le putem ntmpina n cazul

colicilor atipici mai ales ca localizare a durerii sau cnd tabloul clinic estedominat de unele fenomene de nsoire (ileus paralitic, frison urmat defebr dar fr dureri sau cu o uoar jen n hipoconcdrul drept). nasemenea cazuri are o mare importan legtura ce se stabilete ntreanamnez amnunit, ntre prnzul bogat n alimente colecistokineticei apariia fenomenelor. De asemenea, prezena unui subicter sau chiaricter pledeaz pentru diagnosticarea bolii.

Cu toate acestea, n urgen ca de exemplu n colecistita acutsau n ictere obstructive, diagnosticul nu poate fi ajutat de exameneradiologice. El se va baza n primul rnd pe criteriile clinice.

n icterele obstructive se pot utiliza uneori colangiografia culaparascopia, sau prin cateterism sub control duodenoscopic, n cazurileprelungite i n care originea icterului nu este uor de stabilit.


24/54

CAP. IXDIAGNOSTICUL DIFERENIALTrebuie avut n vedere cele dou circumstane n care se poate

prezenta de obicei bolnavul suferind de litiaz biliar:a) n colica biliar sau la scurt timp dup o colic;b) cu fenomene aa-zise de "dispepsie biliar";a) n prezena colicii biliare trebuie fcut diagnostic diferenial

cu alte accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor i aunor fenomene de nsoire; aceste paroxisme au sediul durerii n aceiairegiune ca i colica biliar. Mai pot intra cteodat n discuie afeciunipleuro-pulmonare, cardiopatie ischemic i ocluzia arterei mezenterice.

b) n absena colicii biliare trebuie fcut diagnostic difereniat fie

al fenomenelor numite "dispepsii biliare", fie al unor dureri careanamnestic ar putea sugera colici biliare. De mare importan esteexamenul radiologie. n absena unor imagini calcare pot fi luate ndiscuie: hernia hiatal, ulcerul gastro-duodenal; hernia epigastric,uneori foarte dureroas i producnd reflex tulburri ale tranzituluigastro-intestinal;

Rolapsul mucoasei pilorice, a crei simptomatologie sugereazmai degrab un ulcer duodenal; diverticuloza duodenal cu oimptomatologie dureroas, dar uor de recunoscut la examenul baritat;colopatia funcional, care nu are relaie trans cu ingestia de alimentecolecistokinetice; nevralgia parietal; zona Zoster; pleurit diafragmatic,pot fi uor eliminate prin anamnez i examen clinic complet.


25/54

CAP. XINVESTIGAII PARACLINICEI den ti f i ca rea sau excluderea p rezen ei cal cul i l or

b i l iar i este una d int re ce le mai acute probleme r id icate depac ien ii d iges t iv i . Co li c i le b i li a re , d ispeps ia b i li a r saucompl ica i i le l i t iazei sunt mai or ientat ive pentru diagnost ic.Cert i tudinea o aduce vizual izarea calcul i lor .

Pn la efectuarea pr imelor colangiograf i iin t ravenoase, mi j loacele de explorare b i l iar se l imi tau latubajul duodenal i la colecistograf ia oral, n ani i '70 s-auper fec iona t noi met ode de i nves ti ga i e: r ad io izot op ii ,u l t rasonograf ia, tomograf ia computer izat.

TUBAJUL DUODENALTrebu ie efectu at cu p ruden atunc i c n d ses us pe ct ea z l i ti az a d eo ar ec e s ti mu lar ea c on tr ac i eico lec is tu lu i pr in proba Met tzer-Lyon cu sul fa t de magnezius au p ri n a dm in is tr ar ea d e c ol ec is to ki ni n ( i. v) p oa tedeclana col ica.

Cu toate acestea tubaju l duodenal ofer date ut i lepentru or ientarea diagnost icului .

P ro ba e xc re i ei v ez ic ula re p ro vo ca te p oa te f ine ga tiv se mn c v ezic ula nu comu nic, c u c ana lulco ledoc (vez icu l exc lus) . Semni f i ca ie d iagnost i c maiau:

- n b i l a duodena l (A ) - p rezen a c r i s ta le lo r decolesterol sau de bi l i rubinat de calc iu;

- n b i la vez icu lar (B) - absent sau n cant i ta temic, s lab concentrat, bogat n f locoane i microcr istaled e c ol es te ro l i/ sau b il ir ub in at d e c al ci u, v iz ib il e l amicros cop . Scu rge rea bi le i B se fac e in termi ten t if recvent nso i t de durer i .

EXAMENUL RADIOLOGIC - este foarte preios continund sfie metoda esenial n diagnostic.

Se poate recurge la radiografia abdominal "pe gol", lacolecistografia oral sau colecistografia intravenoas, ca tehniciradiologice convenionale.

A. Examenul radiologic fr substan de contrast reprezint oradiografie corect ce cuprinde n ntregim regiunea hepatobiliar,incluznd ultimele dou coaste, coloana vertebral i n jos creastailiac. Metoda pune n eviden "bila alcic", precipitarea de carbonat de

calciu ntr-un colecist cu istic obstruat sau calculi radioopaci care se vdcu uurin i unt alctuii din bilirubinat de calciu sau sunt mixti. Este


26/54

important localizarea lor n zona colecistului. Pentru diferenierea decalculi bazinetali sunt utile radiografiile de profil, n care calculii vezicularipot fi situai i anterior n raport cu coloana vertebral.

Colecistografia oral se bucur de reputaia uneia dintre

tehnicile radiologice de contrast cele mai exacte i inofensive n 90-98%din cazuri, dnd informaii semnificative asupra colecistului. Serealizeaz prin administrarea orala a substanelor triodate de contrast, inpreparate ca:

Telepaque, Raze bil, Acid iopanoic. Preparatele utilizate seadministreaz doze de 3 gr (4 comprimate) de Rezebil cu 14-16 ore

nainte de examenul radiologie, aceiai doz de Acid iopanoic cu 10-14ore nainte. Dup ce a primit preparatul bolnavul nu trebuie s mnncenimic pn la terminarea probei. Dac bolnavul nu a avut cu scurt timp

nainte colici biliare se recomand cu o zi nainte de ingestia substaneide contrast o alimentaie bogat n grsimi.Cnd ntr-o vezicul biliar opacifiat exist calculi, acetia

apar sub forma unor imagini transparente, de diferite dimensiuni, cndsunt foarte mici ei pot trece neobservai. Imagini transparente n zonavezicular pot s produc i gazele din colon, mai rar cele din duoden.Uneori calculii pot fi mascai de o opacifiere prea intens a veziculeibiliare.

Prezena calculilor va fi sugerat de umbra veziculeineomogen. Confirmarea diagnosticului de litiaz poate fi adus detomografia colecistului.

Cnd vezicula biliar nu se opacifiaz ne putem afla n faauneia dintre urmtoarele eventualitti:

dac nici vezicula nici coledocul nu pot fi evideniate princolecistografia oral, certitudinea unei vezicule excluse o poate dacolangiografia intravenoas;

dei colecistul nu se vizualizeaz, coledocul este opacifiatfrecvent aprnd dilatat i terminat ascuit. De obicei, vezicula este"exclus" iar neopacifierea ei se datorete 90% din cazuri prezenei

litiazei colecistice.Deosebirea dintre colecistografia perorai i cea i.v. const n

administrarea i.v. lent (6-8 minute) de necesari de 20 ml din soluia depobilan, biligrafin, iodipamid, cholografin. La aduli se administreaz nsoluie de 30 sau 50% pentru efectuarea radiografiilor la cea 20 minutede la injectarea substanei. Dac nici dup pobilan vezicula biliar nu sevizualizeaz n aproximativ 30 minute, se impune probafarmacodinamic cu morfin pentru determinarea hipertrofiei sfincteruluiOddi. n marea majoritate a cazurilor se va opacifia coledocul, precum i

vezicula biliar dac nu este exclus i cisticul nu este obsturat. Deicolangiografia i.v. ofer rezultatul superior i n special ofer posibilitatea


27/54

diagnosticrii unei eventuale suferine a coledocului, ea rmne totui ometod de diagnostic cu oarecare riscuri n cazul hipersensibilizrii laiod sau la IRA. De aceea, colangiografia i.v. nu se face de rutin ci doarcnd cea oral a fost neconcludent. Injectarea substanei de contrast

trebuie precedat de administrarea unui produs antialergic(antihistaminice) i/sau (cortizon) mai ales la vrstnici.O alt metod de diagnosticare o constituie colangiografia

endoscopic retrograd (CER) ce are ca avantaje riscul redus dehemoragie sau de peritonite i imposibilitatea examinrii endoscopice asegmentului gastro-duodenal.

Canularea cii biliare principale poate fi ns dificil,examinarea durnd mai mult dect colangiografia transhepaticpercutanat.

Contraindicaiile CER sunt puine i n general relative ca deexemplu: pancreatita acut, intolerana la substanele iodate care maicurnd sunt o indicaie, ntruct prin acest procedeu substana opac nuptrunde n circulaie.

COLANGIOGRAFIA PERCUTANAT TRANSHEPATIC( CPT)

- const n injectarea direct a produsului de contrast n cilebiliare cu ajutorul unui act ce traverseaz peretele toraco-abdominal. Sepoate realiza astfel vizualizarea tractului biliar chiar n condiii de icter,putndu-se detecta sediul obstruciei, adeseori i cauza eui.

Incidentele i accidentele tehnicii (dureri persistente,hemoragie, peritonite biliar, angiocolite) au limitat mult timp utilizareametodei. Posibilitatea folosirii acelor CHIBA foarte fine i flexibile aulrgit sfera indicaiilor.

Contraindicatele sunt puine: sindroame hemoragipare,intolerana la substanele iodate, cardiopatii severe. Angiocolita septicnu reprezint o contraindicaie, dei poate fi agravat prin CPT. Ascitanu constituie o contraindicaie absolut, dar mrete prin dizlocareaficatului, distana traversat de ac.

COLANGIOGRAFIA TRANSJUGULAR - const nintroducerea unui cateter prin vena jugular intern dreapt iconducerea lui pn la venele suprahepatice. Cateterul este prevzut cuun ac de ptrunde 2-3 cm n profunzimea parenchimului hepatic pn laun canal biliar unde se injecteaz substana de contrast. Metoda estepuin utilizat.

ECOGRAFIA - reprezint una dintre cele mai spectaculoasetehnici de explorare a cilor biliare, independent de starea funcionar acilor biliare i a ficatului. Vezicula biliar apare ca o arie bine delimitat

cu atenuare sczut, de-a lungul marginii interne a ficatului. Nu secunoate eficiena metodei de detectarea calculilor.


28/54

TOMOGRAFIA AXIAL COPUTERIZAT (TC) ofer informaiiasupra tractului biliar independent de starea funcional a cilor biliare ia ficatului.

COLANGIOGRAFIA RADIOIZOTOPIC. Primul radioizotop

utilizat n scopul permeabilitii cilor biliare principale a fost 131lrozbengalul. Caracteristicile fizice ale substanei i anume emiterea deradiaii Beta, persistena ndelungat n colon i-au restrns utilizarea.Dintre numeroasele substane radiofarmaceutice propuse, cele maiadecvate sunt derivatele acidului iminadiacetic (IDA). Ecografia este netsuperioar examenului radioizotopic n detectarea calculilor biliari.

Expunerea ns a canalului cistic este dificil prin ecograficExamenul scintigrafic s-a dovedit deosebit de util n dou examenepatologice: obstrucia acut a cilor biliare principale i obstrucia

localizat intrahepatic.Alte examene paraclinice evideniaz infecia: leucocitoza iaccelerarea VSH-ului. Ori de cte ori exist icter se va determinacantitatea de bilirubin din snge, se vor cuta elementele biliare nurin, se va doza fosfataza alcalin, se va cerceta rsunetul retenieibiliare asupra funciei ficatului, determinarea transaminazelor din ser ideterminarea indicelui de protrombin.


29/54

CAP. XIEVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC.EVOLUIE. Evoluia litiazei biliare este destul de imprevizibil.

Dac unele cazuri pot rmne latente toat viaa, altele pot fi foartezgomotoase la scurt timp dup apariia calculilor. Dup lungi perioadede linite n litiaza biliar vezicular pot s apar numeroase i frecventecolici. O colic biliar nu este de obicei periculoas i n mareamajoritate a cazurilor nu este urmat de complicaii. Fenomenul dereparare a colicii face ns din individ un mare suferind iar pe msur cefrecvena lor crete, sporete i riscul complicaiilor i chiar i formaasimptomatic nu este lipsit de acest risc. Dac se face abstracie decolecistita cronic, proces inflamatoriu care nsoete aproximativ orice

litiaz biliar, se poate aprecia c unul din cinci bolnavi face complicaii.COMPLICAII. Complicaiile litiazei biliare se pot clasifica n:a. complicaii infecioase:colecistita acut;angiocolita.b. complicaii mecanice:obstrucia infundibulo-cisticobstrucia cii biliare principaleicterul mecanicciroza biliar secundarileusul biliarhemofiliac. leziuni cronice ale cilor biliare:1. leziuni vezicularecolecistita acutinfundibulo-cistita2. asocieri cu colesteroza:vezicula calcarvezicula "de porelan".

3. leziuni cronice ale cilor biliare intra sau extra hepatice:coledoco-odditacolangitele cronicestenozele cicatriciale postoperatoriid. Complicaii degenerative:cancerul veziculei biliarecancerul cilor biliaree. Complicaii hepatice:hepato-patia asociat colicii biliare

hepatita cronic reactiv.f. Complicaii pancreatice:


30/54

pancreatita acut biliarpancreatita cronicg. Complicaii sistematice:migrena biliar

sindroame alergice.Dintre acestea, colecistita acut constituie cea mai frecventimplicaie. Poate determina apcese pericolecistice, fistule, abcesehepatice, colangite, epiem vezicular, cangrena colecistic sau perforaiilibere n marea cavitate abdominal.

Cancerul veziculei biliare este una dintre cele mai graveimplicaii. Peste 90% din totalul cancerelor colecistului apar pe ovezicul litiazic. Dei, din totalul cazurilor de colelitiaz proporia celorcare fac cancer este ntre 1,3% i 7% riscul rmnnd foarte important,

mai ales dac se ine seama de faptul c ntre intensitatea manifestrilorclinice i ale litiazei i incidena procesului malign nu exist o corelaie,pericolul fiind acelai i pentru formele asimptomatice.

PROGNOSTIC. Rmne puin grav, n general i depinde derespectarea dietei i de inflamaiile supraadugate. Complicaiile litiazeibiliare ns, impune un prognostic destul de grav.

n principal, putem aborda problema din cele trei puncte devedere la care se refer prognosticul n general:

1. Prognosticul de vindecare2. Prognosticul de via3. Prognosticul privind capacitatea de munc.

Prognosticul de vindecare.Vindecarea natural poate fi vzut ca posibil. Se admite

eventualitatea migrrii i eliminrii calculilor veziculari pe ci naturalesau prin fistule acute. Eliminarea se asociaz obinuit unei coliciviolente, posibil cu fenomene inflamatorii.

Dac, vindecarea anatomic este o posibilitate rar, vindecareaclinic este n schimb foarte frecvent. Etapa clasic a pus problematransformrii bolnavilor cu calculi n bolnavi purttori de calculi.

2 Prognosticul de via.Este determinat de apariia de complicaii cu risc letal. Este

adevrat c frecvena acestora cu vechimea bolii i implicit cu naintarean vrst, crete n ansamblu, riscul de complicaii apare mai ridicat labolnavii manifeti pentru care prognosticul este mai rezervat.

3 Prognosticul privind capacitatea de munc.ine de capacitatea aciunilor curative i recuperrii de a

reinsera pe bolnav n circuitul profesional. Aceasta rezult ns dincomplicaiile dezvoltate i mai ales din restant funcional. Analiza

prognostic nu poate rmne la probleme generale i fcndu-sediferenial, pe baze concrete oferite de bolnav.


31/54

Exist astfel un prognostic al colicii biliare, al colecistitei acute,al angiocolitei, al pancreatitei acute. De asemenea, exist un prognosticspecific pentru litiaza biliar, pentru cea coledocian sau pentru ceahepatic.

Pe lng particularitile bolii mai intervin i particularitileterenului: prognostic de vrst, cardiovascular, hepatic, renal. n funciede adaptarea soluiei chirurgicale se adaug i prognosticul operator,dependent la rndul su de multipli factori.

Individualizat de particularitile clinice putem aprecia cprognosticul unei colici devine mai rezervat dac se adaug infecia,icterul sau pancreatita. Prognosticul unei colicistite acute devine rezervatdac survine blocul peritonitic, iar n condiiile acestuia dac are locextinderea lui, dac febra se menine sau crete, dac durerile colicative

persist, dac sindromul inflamator se agraveaz.Principal, prognosticul litiazei biliare "active" este de faptrezervat. Circumscriind problema la cele dou, exprema posibil aevoluiei litiazei biliare am putea-o pe de o parte numi "litiaz biliarbenign" (latent sau cu manifestri tolerabile) i pe de alt parte "litiazbiliar malign", agravat de diferite complicaii cu risc letal.


32/54

CAP. XIITRATAMENTULCon du ita tera pe ut ic n l i t iaz a bi l ia r a fost

obiectu l mul tor cont roverse. Progresul terapeut ic v izeazunul sau mai mul te din urmtoarele obiect ive:1. Rezolvarea compl ica i i lor const i tu ie o pr ior ita te

a bs ol ut i u rg en t n ma re a m ajo ri ta te a c az ur il or .Mi j loacele de ac iune sunt speci f ice cu t ipul decompl i ca ie . Dup remi terea c r ize i impl i ca ia opera tor iedevine regul. De mul te or i , ea se impune fr n trz iere,ca o necesi tate v i ta l.

2 . Supr imarea sufe ri nei bo lnavu lu i se as igur

pr in t r -o te rap ie func iona l i s imptomat ic . Combatereasu fer in elo r su bie ct ive, nglo bea z an tispas tic i le,ant ia lgicele, ant ivomit ivele, dieta.

3. L i to l iza ch imic - n a jutoru l e i v in ac iz i i b i l iar i i l i t ro t i ia pr in mi j loace f iz ice ( laser, u l t rasunete, unde deo c) , con st i tu ie so lu i i rez erv ate unor s i tu a i i b in ecunoscute.

4. Colecistectomia este s ingura solu ie radical ceas igur nu numai ex t irparea ca lcu l i lo r c i i p rof i lax ia lo r,pr in supr imarea pr incipalului organ l i togen.

5. Terapia endoscopic a l i t iazei co ledociene s-ad ez vo lt at n u lt im ul t im p c u p er fo rm an e c om pe ti ti vechirurgiei dar cu indica i i select ive.

S t ra teg ia t e rapeu t i c d i f e r de l a un caz l a a l t u ldup problemele care se cer rezolvate.

TRATAMENTUL COLICII BILIARECol ica reprezint pr in v iolena sa unul d in

p r i nc ipa le le u rgen e a le med ic in i i i n te rne . Ea impune ointe rven i e p rompt i e fi cace . Imob il izarea l a pat es te

necesar pe toat durata i uneor i se pre lungete n z i le leu rm t oar e. A li me nt a ia e st e c on tr ai nd ic at n c ur su ldurer i i .

S e a si gu r d oar n ec es ar ul d e l i ch id e ( ce ai ur i,ze am de c om pot, s upe de z arzav at fr gr sime latemperatur c ldu i n cant i t i f rac ionale). In to leranamani festat pr in vrstur i impune dac se pre lungete cuperfuzi i pentru reechi l ibrarea hidroelectrol i t ic.

Dup ncetarea durer i i se in t roduce o a l imenta ie

r iguroas "de c ruare b i l ia r" tes tndu-se to le rana pr incan t i t i m ic i n mese repe ta te . Se recomand f inoase


33/54

f ier te de t ip : paste, gr is , orez, p iure de legume, f ranzel,b i scu i i , compot , i au r t , b rnz du l ce , p iu re de ca r to f i if ructe. n z i le le urmtoare se int roduce carne a slab f iar t,sa la ta ve rde , m ic i can t i t i de un t . Se rev ine t r ep ta t l a

reg imu l de f ond a l l it iaz ic il or . Comp li ca ii le necesi t ocondui t par t icular.P reven irea i r espec ti v combate rea cons t ipa ie i

rmne un dez idera t impor tant . Imob i li zarea, rest r ic ii l eal imentare, deshidratarea, medica ia favor izeazconst ipa ia s imptomat ic.

Dup l in it i rea durer i lor se pot recomandasupoz it oa re cu g li ce r ina, u lei de pa ra fi n, m ic roc li sm.Pent ru c r i ze le d iscre te sunt su f i c ien te prepara te le ora le

sau supozi toa re le (L izadon, Scobut il compus , Fo ladon ,P i fen) . Un sedat i v le po teneaz ac iunea (Barb i tu r i ce ,Romergan, D iazepam) . Cu aceste prepara te se cont inucura de dou-t rei sptmni .

Cr ize le majore se pot controla pr in produseinjectabi le.

P e p ri mu l p lan s tau ant ispast icel e adm in is tr at eint ravenos: At ropin, Papaver in, eventual n asociere cuNovoca in sau X i l i n 1%, Su l fa t de Mg 25%. Ant ia lg ice lem ajo re s e im pu n n to at e c az ur il e d e d ur er i v io le nt e:op iacee cu mor f in , d i lauden n to tdeauna n asoc iere cuat rop in pent ru preven i rea spasmulu i odd ian (mia lg inu l ) .P iafenul este un produs act iv cu efect mixt , ant ispast ic iant ia lgic.

Fizioterapia de tip "domestic" poate fi de folos real prin aplicaiide cldur ca prim ajutor, permise doar n colicile simple. Apariia febreii a semnelor locale de colecistit sau pancreatit reclam aplicaii reci(punga cu ghea).

Combaterea vrsturilor se realizeaz obinuit prin injecii cu

atropin. Poate fi ns util i asocierea cu Torecan, Plegomazin,supozitoare cu Emetiral.

Bolnavilor agitai li se vor administra Diazepam injectabil. ncolicile prelungite se ncepe i prevenirea infeciei, chiar i n lipsasemnelor inflamatorii.

TRATAMENTUL DE FOND AL LITIAZEI BILIARETratamentul este nespecific prin obiectivele i mijloacele sale.

Se adreseaz tulburrilor nregistrate n mod concret.Dischineziile biliodigestive dureroase necesit antispastice n

cure prelungite i repetate. Staza duodenal, refluxul duodenogastric igastroesofagian sunt corectate prin Metoclopramid. Constipaia


34/54

funcional se poate realiza prin mbogirea dietei cu fibre vegetale, prinreducerea defecatici cu ulei de parafin i combaterea contraciilorspastice sau a dischineziilor. Meteorismul i flatulena justificadministrarea de crbune medical. Cu aciune antispastic i antiseptic

merg i produsele pe baz de uleiuri eterice (rowachol, Colelitol). Daccalculii coexist cu staza biliar i refluxul, tulburri care induc gustamar, senzaie de greutate n ipocondrul drept, bil vezicularconcentrat, se folosesc preparate slab coleretice, administrndu-se ndoze mici prin tatonare.

n primul plan stau extractele vegetale (ceaiurile Boldocolin,Anghirol). Pulberea Bourget se poate dovedi util mai ales la bolnavii cuconstipaii. Nu intr n discuie preparatele cu aciune puternic - Colebil,Fiobilin, Carbicol. Fluxul crescut de bil i contracia vezicular puternic

explic durerea care poate fi declanat. Se adaug excitabilitateapatologic i receptivitatea crescut fa de stilul algogen. Colecistitacronic devine de principiu o indicaie operatorie. Atunci cnd totui serecurge la tratament, acesta trebuie s includ i preparateantiinflamatorii nesteroidiene (Piramidon).

Puseurile de executare acute-subacute impun antibioterapie ncure de 8-10 zile cu prioritate Ampicilina.

Migrena asociat necesit n crize medicamente vasotrope nraport cu faza de evoluie a bolii. n faza vasoconstrictiv iniial, seadministreaz Papaverin, sulfatul de Mg, Nitroglicerina. n perioada devasodilataie se administreaz preparate de argotamin (Cofedol) cuefect vasoconstrictor. n ambele cazuri se pot utiliza sedativele iantialgicele de tip Piafen.

Profilaxia crizelor se poate face cu rezultate pariale prin curade ntreinere cu Propanolol. Cure hidrominerale prescrise sunt apeleminerale sulfate alcaline (sodice sau magnezice): Olneti, Cciulata,Slnic- Moldova. Ameliorrile obinute se datoresc ntregului ansamblude msuri sinergice: repaus, relaxare, regim alimentar.

Alimentaia respectat prin excelen principiul crurii biliare:

evitarea consumului de alimente cu aciune colecistokinetic cepresupune riscul declanrii durerilor.

Stilul de via al bolnavului litiazic impune un control atentprivind orice impact mecanic ce ar putea mobiliza calculii i ar puteaprovoca dureri violente: micri brute, exerciii violente, activitisportive, srituri, trepidaii, munci fizice care presupun izbituri. Bolnaviirmn condiionai de un regim de protecie pentru a-i prelungi acalmia.Din experien, se poate afirma c toate aceste cazuri sunt complicatecu colecistita cronic i deseori cu pericolecistita, unde rolul primordial l

constituie intervenia chirurgical.


35/54

Rezultatul unui astfel de tratament de lung durat esteimprevizibil fiind dependent de bolnav n respectarea programuluiprescris de medic. Se poate susine i de tratamentul medicamentos idietetic care contribuie la vindecarea parial sau total a bolii.


36/54

CAP. XIIICAZURI CLINICE Secia medical

Cazul IBolnava Caramitru Vasilica n vrst de 42 ani este casnic.Locuiete n Tg-Crbuneti. Dac n ceea ce privete antecedenteleheredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative pentru diagnosticulactual, antecedentele personale evideniaz colici repetate, chiar nacest an.

Bolnava se interneaz prin serviciul de urgen unde seprezint nc de la 6 dimineaa datorit colicilor ce s-au succedat "nserie" pe parcursul nopii nsoit de vrsturi biliare.

La sosirea n spital bolnava prezint o stare general alterat,este palid, ncercnat. Durerile au sczut uor din intensitate dar semenin, prezentnd i o iradiere dorso-lombar i spre umrul drept. Numai prezint vrsturi dar ocup n continuare greuri i gust amar.

Examenul clinic general evideniaz tegumente uor palide,neicterice, ochi ncercnai. Sistemul musculo-adipos este normalreprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpeaz i sistemulosteo-articular este integru. La examenul aparatului respirator seconstat un torace normal conformat, sonoritate pulmonar bilateral,murmur vezicular prezent.

Respiraia este uor polipnelic. Din punct de vederecardiovascular ocul apexian este prezent n spaiul V i.c. stng;tensiune arterial- 100/70 mm Hg; puls-78 bti/minut.

Abdomenul bolnavei este uor meteorizat, cu un ficat n limitenormale i colecist dureros la palpare. Tranzitul intestinal este prezent.Bolnava este afebril. Rinichii nu se palpeaz cu lojile renalenedureroase i cu miciuni fiziologice.

Bolnava se orienteaz bine temporo-spaial dar este agitatnelinitit.

Bolnava se interneaz n secia de boli interne cu diagnosticulde colic biliar. Este repartizat ntr-un salon n care se mai afl doubolnave prezentnd aproximativ acelai diagnostic dar cu o stare multameliorat. Prezena lor are asupra bolnavei o influen pozitiv,insuflndu-i sentimentul de ncredere n personalul seciei i ntr-ovindecare mai rapid.

Pentru bun orientare n mediul spitalicesc i se explic bolnaveiunde se afl grupul social, sala de mese. n vederea calmrii durerilor ipentru linitea bolnavei i se administreaz analgezive i antispastice.

Este sftuit s ncerce s doarm.


37/54

Dup o linite aparent, colica ns se repet. Bolnava devinedin nou palid i nelinitit. Durerea se instaleaz de aceast datinsidios, fiind considerat iniial ca o "jen dureroas" n comparaie cucolica anterioar. Sporind n intensitate, colica se nsoete brusc de

greuri i apoi vrsturi bilioase. Respiraia bolnavei devine polipneic iarpulsul se accelereaz - 90 bti/ minut; se constat o cretere atensiunii arteriale - 1 15/70 mm Hg. Aceast repetare a colicii, chiar subtratament impune o conduit terapeutic energic. Se administreazscobutil compus, Papaverin, Piafen i se observ c manifestrileclinice diminua din intensitate. Bolnava este anunat ca a doua zidimineaa s nu mnnce i s nu bea nimic pentru a i se putea prelevao serie de produse biologice pentru examenele de laborator. Astfel, nziua urmtoare se recolteaz urina pentru examen biochimic care

evideniaz absena glucozinei i albuminei, prezena a numeroaseepitelii, frecvente hematii i leucocite. Se recolteaz, de asemenea,snge pentru: uree (28 mg%), VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML),bilirubin total (98 mg%).

Radiografia pulmonar indic o imagine toracic normal. i na doua zi de internare colica se repet, de aceast dat nsoindu-se ide o cretere a curbei termice i transpiraii ceea ce indic un procesevolutiv. n acest caz, n tratamentul bolnavei, se indic Ampicilina 500mg injectat i.m. la 6 ore interval. Se ncearc linitirea bolnavei prinaplicarea unei pungi cu ghea pe abdomen. Se anun bolnava desprenecesitatea efecturii unei colecistografii n scopul examinrii formei,poziiei, coninutului i contractibilitii veziculei biliare, inclusivdescoperirea prezenei de calculi radioopaci.

n acest sens se administreaz crbune medical (2-3tablete/zi), iar la ora 10 se administreaz un prnz compus din ou, untcu pine sau smntn, ceea ce duce la contracii puternice i la golireavezicii biliare. De asemenea, se testeaz i tolerana la iod a bolnavei. Ise administreaz dup masa de la ora 16 o tablet de Razebil care sedizolv pe limb. Se supravegheaz bolnava pentru a observa

eventualele fenomene de intoleran la iod ce ar putea aprea(furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare general de ru).Bolnava suport bine iodul i n acest caz la 20-30 minute seadministreaz ntreaga cantitate de substan de contrast, nainte deefectuarea radiografiei bolnavei i se face o clism evacuatorie. Estecondus la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Esteajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. Seefectueaz radiografii n serie dup care este ajutat s se mbrace ieste condus la pat. n urma acestei manopere se constat o vezicul

biliar negativ la substana de contrast. Pentru a stabili ct mai exactdiagnosticul bolnavei este condus i la serviciul ecografic unde se


38/54

constat ficat normal colecist destins 8,7 cm axat longitudinal cu pereiigroi. n infundibul se evideniaz o imagine hiperecogen cu diametrulde 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splin i pancreasnormale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirm diagnosticul de

colecistit acut gangrenoas litiazic.n ceea ce privete diagnosticul de nursing putem spune cavem o bolnav care nu-i poate satisface n mod corespunztor nevoiafundamental de a se hidrata i alimenta normal datorit alterrii funcieiveziculei biliare (existena calculilor la nivelul vezicii biliare i aprocesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al

ngrijirilor const n redarea funciei nevoi de a se alimenta i hidratacorespunztor.

Referitor la dimensiunea biofiziologic a funciei nevoii,

semnele de dependen sunt legate de constrngerile alimentare ihidrice impuse de boal (durerile apar postprandial iar n aceastperioad intolerana digestiv este total).

Bolnava prezint ns o masticaie eficient, reflexul deglutiieieste pstrat, ns digestia este nsoit de aerofagie i regurcitaii.

Raport talie/greutate este echilibrat, vrsturile neantrennd undezechilibru notabil n acest sens. n timpul spitalizrii n secia de boliinterne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primete oalimentaie raional, n doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,renunnd la alimente meteorizarte (ou, grsimi). Hidratarea se va faceoral i la nevoie n perfuzii glucozate.

Dimensiunea psihologic a funciei nevoii prezint un grad dedependen tradus prin team de alimentaie.

Cazul IEnunul nevoii Diagnostic de

nursingManifestri dedependen

Sursa dedificultate

Interveniiproprii

Evaluare

1 2 3 4 5 6Nevoia de arespira

Dificultate nrespiraie

Dispnee Modificrinamplitudinearespiraiei

Durere Febr CalmareadurerilorPoziionareabolnavului

Ritm respiratornormal

Nevoia de a sehidra ia

Dificultate nalimentaie

Greuri VrsturiInapetenSenzaie de amar

Durere colicativAnxietate

CalmareadurerilorAjutor nalimentaieAntispasticeAntiemetice

Se calmeazdurerile nceteazvrsturile

Nevoia de adormi

Dificultate nodihn

InsomnieSomn agitatdatorit durerilor

ObosealEpuizare

Durerea SedativeAnalgezice Sentrerupe

alimentatiaoral

Bolnav linitit cereuete sdoarm


39/54

Nevoia de

comunicare

IzolareDificultate ncomunicare

Greutate ncomunicareAnxietate fat deactul medical

Desprirea defamilie

LiniteabolnaveiAsigurare nvindecarea saIntegrare n

atmosfera despital

Bolnavcooperant cearat ncredere nactul medical i-ncei din jur


40/54

Cazul IIBolnava Vasile Elena n vrst de 47 ani este muncitoare la

Societatea "Servagromec" Tg-Crbuneti. Dac n ceea ce priveteantecedentele heredo-colaterale, acestea nu sunt semnificative pentrudiagnosticul actual, antecedentele personale evideniaz colici repetate,chiar n acest an.

Bolnava se interneaz prin serviciul de urgen unde seprezint nc de la 7 dimineaa datorit colicilor ce s-au succedat "nserie" pe parcursul nopii nsoit de vrsturi biliare.


Examenul clinic general evideniaz tegumente uor palide,neicterice, ochi ncercnai. Sistemul musculo-adipos este normalreprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpeaz i sistemulosteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator seconstat un torace normal conformat, sonoritate pulmonar bilateral,murmur vezicular prezent. Respiraia este uor polipnelic. Din punct devedere cardiovascular ocul apexian este prezent n spaiul V i.c. stng;tensiune arterial - 101/69 mm Hg; puls -79 bti/minut.



Bolnava se interneaz n secia de boli interne cu diagnosticulde colic biliar. Este repartizat ntr-un salon n care se mai afl doubolnave prezentnd aproximativ acelai diagnostic dar cu o stare mult

ameliorat. Prezena lor are asupra bolnavei o influen pozitiv,insuflndu-i sentimentul de ncredere n personalul seciei i ntr-ovindecare mai rapid.

Pentru bun orientare n mediul spitalicesc i se explic bolnaveiunde se afl grupul social, sala de mese. n vederea calmrii durerilor ilinitea bolnavei i se administreaz analgezive i antispastice. Estesftuit s ncerce s doarm.

Dup o linite aparent, colica ns se repet. Bolnava devinedin nou palid i nelinitit. Durerea se instaleaz de aceast dat

insidios, fiind considerat iniial ca o "jen dureroas" n comparaie cu


41/54

colica anterioar. Sporind n intensitate, colica se nsoete brusc degreuri i apoi vrsturi bilioase.

Respiraia bolnavei devine polipneic iar pulsul se accelereaz- 91 bti/ minut; se constat o cretere a tensiunii arteriale - 114/71 mm

Hg. Aceast repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduitterapeutic energic. Se administreaz scobutil compus, Papaverin,Piafen i se observ c manifestrile clinice diminua din intensitate.

Bolnava este anuntat ca a doua zi dimineaa s nu mnncei s nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produsebiologice pentru examenele de laborator. Astfel, n ziua urmtoare serecolteaz urina pentru examen biochimic care evideniaz absenaglucozinei i albuminei, prezena a numeroase epitelii, frecvente hematiii leucocite. Se recolteaz, de asemenea, snge pentru: uree (28 mg%),

VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubin total (98 mg%).Radiografia pulmonar indic o imagine toracic normal. i na doua zi de internare colica se repet, de aceast dat nsoindu-se ide o cretere a curbei termice i transpiraii ceea ce indic un procesevolutiv. n acest caz, n tratamentul bolnavei, se indic Ampicilina 500mg injectat i.m. la 6 ore interval. Se ncearc linitirea bolnavei prinaplicarea unei pungi cu ghea pe abdomen. Se anun bolnava desprenecesitatea efecturii unei colecistografii n scopul examinrii formei,poziiei, coninutului i contractibilitii veziculei biliare, inclusivdescoperirea prezenei de calculi radioopaci.

n acest sens se administreaz crbune medical (2-3tablete/zi), iar la ora 10,30 se administreaz un prnz compus din ou,unt cu pine sau smntn, ceea ce duce la contracii puternice i lagolirea vezicii biliare. De asemenea, se testeaz i tolerana la iod abolnavei. I se administreaz dup masa de la ora 16 o tablet deRazebil care se dizolv pe limb. Se supravegheaz bolnava pentru aobserva eventualele fenomene de intoleran la iod ce ar putea aprea(furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare general de ru).Bolnava suport bine iodul i n acest caz la 20-30 minute se

administreaz ntreaga cantitate de substan de contrast, nainte deefectuarea radiografiei bolnavei i se face o clism evacuatorie. Estecondus la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Esteajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. Seefectueaz radiografii n serie dup care este ajutat s se mbrace ieste condus la pat. n urma acestei manopere se constat o veziculbiliar negativ la substana de contrast. Pentru a stabili ct mai exactdiagnosticul bolnavei este condus i la serviciul ecografic unde seconstat ficat normal colecist destins 8,6 cm axat longitudinal cu pereii

groi. n infundibul se evideniaz o imagine hiperecogen cu diametrulde 18 mm, canal biliar principal de calibru normal; splin i pancreas


42/54

normale, aerocolie pe cadrul colic, prin care se confirm diagnosticul decolecistit acut gangrenoas litiazic.

n ceea ce privete diagnosticul de nursing putem spune cavem o bolnav care nu-i poate satisface n mod corespunztor nevoia

fundamental de a se hidrata i alimenta normal datorit alterrii funcieiveziculei biliare (existena calculilor la nivelul vezicii biliare i aprocesului gangrenos indus de stagnarea acestora). Obiectivul major al

ngrijirilor const n redarea funciei nevoi de a se alimenta i hidratacorespunztor.

Referitor la dimensiunea biofiziologic a funciei nevoii,semnele de dependen sunt legate de constrngerile alimentare ihidrice impuse de boal (durerile apar postprandial iar n aceastperioad intolerana digestiv este total).

Bolnava prezint ns o masticaie eficient, reflexul deglutiieieste pstrat, ns digestia este nsoit de aerofagie i regurcitaii.Raport talie/greutate este echilibrat, vrsturile neantrennd un

dezechilibru notabil n acest sens. n timpul spitalizrii n secia de boliinterne pentru satisfacerea nevoii de a se alimenta primete oalimentaie raional, n doze mici, dese pentru a favoriza drenajul biliar,renunnd la alimente meteorizante (ou, grsimi).

Hidratarea se va face oral i la nevoie n perfuzii glucozate.Dimensiunea psihologic a funciei nevoii prezint un grad de

dependen tradus prin team de alimentaie.

Enunul nevoii Diagnostic denursing

Manifestri dedependen

Sursa dedificultate

Interveniiproprii

Evaluare

1 2 3 4 5 6Nevoia de arespira

Dificultate nrespiraie

DispneeModificri namplitudinearespiraiei

DurereFebr

CalmareadurerilorPoziionareabolnavului

Ritm respiratornormal

Nevoia de a sehidrata

Dificultate nalimentatie

GreuriVrsturiInapeten

Senzaie deamar

DurerecolicativAnxietate

CalmareadurerilorA jutor n

alimentaieAntispasticeAntiemetice

Se calmeazdurerilenceteaz

vrsturile

Nevoia de adormi

Dificultate nodihn

InsomnieSomn agitatdatorit durerilorObosealEpuizare

Durerea SedativeAnalgeziceSe ntrerupealimentaiaoral

Bolnav linititce reuete sdoarm


43/54

Nevoia de

comunicare

IzolareDificultate ncomunicare

Greutate ncomunicareAnxietate fat deactul medical

Desprireade familie

LiniteabolnaveiAsigurare nvindecarea saIntegrare n

atmosfera despital

Bolnavcooperant cearat ncrederen actul medicali n cei din jur


44/54

Cazul IIIBolnava Popovici Maria n vrst de 45 ani este inginer la

Societatea "MoovPlast" Tg-Crbuneti. Locuiete n Vidin ntr-o cas cu4 camere. Dac n ceea ce privete antecedentele heredo-colaterale,acestea nu sunt semnificative pentru diagnosticul actual, antecedentelepersonale evideniaz colici repetate, chiar n acest an.

Bolnava se interneaz prin serviciul de urgen unde seprezint nc de Ia 5 dimineaa datorit colicilor ce s-au succedat "nserie" pe parcursul nopii nsoit de vrsturi biliare.


Examenul clinic general evideniaz tegumente uor palide,neicterice, ochi ncercnai. Sistemul musculo-adipos este normalreprezentat, sistemul ganglionar limfatic nu se palpeaz i sistemulosteo- articular este integru. La examenul aparatului respirator seconstat un torace normal conformat, sonoritate pulmonar bilateral,murmur vezicular prezent. Respiraia este uor polipnelic. Din punct devedere cardiovascular ocul apexian este prezent n spaiul V i.c. stng;tensiune arterial - 101/69 mm Hg; puls -79 bti/minut.



Bolnava se interneaz n secia de boli interne cu diagnosticulde colic biliar. Este repartizat ntr-un salon n care se mai afl doubolnave prezentnd aproximativ acelai diagnostic dar cu o stare mult

ameliorat. Prezena lor are asupra bolnavei o influen pozitiv,insuflndu-i sentimentul de ncredere n personalul seciei i ntr-ovindecare mai rapid.

Pentru bun orientare n mediul spitalicesc i se explic bolnaveiunde se afl grupul social, sala de mese. n vederea calmrii durerilor ilinitea bolnavei i se administreaz analgezive i antispastice. Estesftuit s ncerce s doarm.

Dup o linite aparent, colica ns se repet. Bolnava devinedin nou palid i nelinitit. Durerea se instaleaz de aceast dat

insidios, fiind considerat iniial ca o "jen dureroas" n comparaie cu


45/54

colica anterioar. Sporind n intensitate, colica sc nsoete brusc degreuri i apoi vrsturi bilioase.

Respiraia bolnavei devine polipneic iar pulsul se accelereaz- 91 bti/ minut; se constat o cretere a tensiunii arteriale -114/71 mm

Hg. Aceast repetare a colicii, chiar sub tratament impune o conduitterapeutic energic. Se administreaz scobutil compus, Papaverin,Piafen i se observ c manifestrile clinice diminua din intensitate.

Bolnava este anunat ca a doua zi dimineaa s nu mnncei s nu bea nimic pentru a i se putea preleva o serie de produsebiologice pentru examenele de laborator. Astfel, n ziua urmtoare serecolteaz urina pentru examen biochimic care evideniaz absenaglucozinei i albuminei, prezena a numeroase epitelii, frecvente hematiii leucocite. Se recolteaz, de asemenea, snge pentru: uree (28 mg%),

VSH (18/36 mm), Tymol (2 UML), bilirubin total (98 mg%).Radiografia pulmonar indic o imagine toracic normal. i na doua zi de internare colica se repet, de aceastn dat nsoindu-se ide o cretere a curbei termice i transpiraii ceea ce indic un procesevolutiv, n acest caz, n tratamentul bolnavei, se indic Ampicilina 500mg injectat i.m. la 6 ore intervan. Se ncearc linitirea bolnavei prinaplicarea unei pungi cu ghea pe abdomen. Se anun bolnava desprenecesitatea efecturii unei colecistografii n scopul examinrii formei,poziiei, coninutului i contractibilitii veziculei biliare, inclusivdescoperirea prezenei de calculi radioopaci.

In acest sens se administreaz crbune animal (2-3 tablete/zi),iar la ora 10,30 se administreaz un prnz compus din ou, unt cu pinesau smntn, ceea ce duce la contracii puternice i la golirea veziciibiliare. De asemenea, se testeaz i tolerana la iod a bolnavei. I seadministreaz dup masa de la ora 16 o tablet de Razebil care sedizolv pe limb. Se supravegheaz bolnava pentru a observaeventualele fenomene de intoleran la iod ce ar putea aprea(furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie, ameeli, stare general de ru).Bolnava suport bine iodul i n acest caz la 20-30 minute se

administreaz ntreaga cantitate de substan de contrast, nainte deefectuarea radiografiei bolnavei i se face o clism evacuatorie. Estecondus la seviciul de radiologie pentru efectuarea colecistografiei. Esteajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. Seefectueaz radiografii n serie dup care este ajutat s se mbrace ieste condus la pat. n urma acestei manopere se constat o veziculbiliar negativ la substana de contrast. Pentru a stabili ct mai exactdiagnos

Proiect v.0.0.1 Daniel Rada

Documents

Transcript of Proiect v.0.0.1 Daniel Rada