PROIECT Anex nr.1.2

Anexa asigurat DATE DE IDENTIFICARE A ASIGURATULUI Nr.crt. CNP/NIF CNP/NIF

anterior

Nume Nume anterior Prenume Prenume

anterior

Data angajare . . Data plecare . .

Casa de asigurri de sntate a asiguratului

Asigurat/neasigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate Asigurat n sistemul de asigurri pentru omaj DETALII COASIGURAI

Tip asigurat CNP Nume Prenume Printe Printe So/soie SECIUNEA A 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract de munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun 6 Ore suspendate n lun 7 Total zile lucrate 8 Venit brut realizat 9 Baz Contribuie Individual OMAJ

10 Contribuie Individual OMAJ 11 Baz Contribuie Individual SNTATE 12 Contribuie Individual SNTATE 13 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE 15 Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare SECIUNEA B B.1. Contract / Contracte de munc sau/i omaj tehnic beneficiar de scutire 1 Tip asigurat din punct de vedere al contractului de munc 2 Pensionar 3 Tip contract munc din punct de vedere al timpului de lucru 4 Ore norm zilnic contract 5 Ore lucrate efectiv n lun 6 Ore suspendate lun 7 Din care ore omaj tehnic n lun, beneficiare de scutire 8 Total zile lucrate 9 Zile omaj tehnic beneficiare de scutire

10 Baza de calcul la contributia individual OMAJ 11 Baza de calcul pentru contributia la fondul de garantare B.1.1. Scutiri la plat 1 Motiv scutire 2 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 3 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE 4 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE

I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii normale de munc

5 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii deosebite de munc

6 ANGAJATOR-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE I ASIGURRI PENTRU ACCIDENTE DE MUNCA I BOLI PROFESIONALE n condiii speciale de munc

7 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire OMAJ 8 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire SNTATE 9 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n

condiii normale de munc

10 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii deosebite de munc

11 ASIGURAT-Suma pentru care se beneficiaz de scutire ASIGURRI SOCIALE n condiii speciale de munc

B.2. C.N.P.A.S. - Condiii de munc

PROIECT 1 Indicativ condiii speciale 2 Zile lucrate n condiii normale 3 Zile lucrate n condiii deosebite 4 Zile lucrate n condiii speciale 5 Venit brut realizat - condiii normale 6 Venit brut realizat - condiii deosebite 7 Venit brut realizat - condiii speciale B.3. Indemnizaii Asigurri Sociale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare sau Prestaii conform Legii nr.346/2002, republicat 1 Zile Indemnizaii n condiii normale 2 Zile Indemnizaii n condiii deosebite 3 Zile Indemnizaii n condiii speciale 4 Total zile lucrtoare concediu medical (conform O.U.G. 158/2005) 5 Total zile lucrtoare concediu medical pentru accidente de munc 6 Zile prestaii suportate din FAAMBP 7 Zile de concediu fr plat indemnizaie pentru creterea copilului dup dup primele

3 nateri

8 Baz de calcul a CAS aferent indemnizaiilor (conform O.U.G. 158/2005) asigurat 9 Sum prestaii de asigurri sociale suportat de angajator (conform Legii 346/2002)

10 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP 11 Total venit asigurat din indemnizaii/prestaii 12 Total indemnizaie sntate suportat de angajator (cf.O.U.G.158/2005) 13 Total indemnizaie sntate suportat din FNUASS B.4. Centralizator 1 Total zile lucrate 2 Total zile omaj tehnic benficiare de scutire 3 Baz Contribuie Individual OMAJ 4 Contribuie Individual OMAJ 5 Baz Contribuie Individual SNTATE 6 Contribuie Individual SNTATE 7 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 8 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE 9 Baza de calcul pentru contribuia la fondul de garantare SECIUNEA C- Raportri pentru asigurai, completate de alte entitati asimilate angajatorului 1 Tip asigurat alte entiti asimililate 2 Zile 3 Total zile concediu medical (conform O.U.G. 158/2005) 4 Zile concediu medical pentru accidente de munc 5 Zile prestaii suportate din FAAMBP 6 Venit brut realizat 7 Prestaii pentru accidente de munc 8 Sum prestaii de asigurri sociale suportat din FAAMBP 9 Baz Contribuie Individual OMAJ

10 Contribuie Individual OMAJ 11 Baza Contribuie Individual SNTATE 12 Contribuie Individual SNTATE 13 Baz Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE plafonat 14 Contribuie Individual ASIGURRI SOCIALE SECIUNEA D- Concedii medicale conform Ordonanei de urgen a Guvernului nr.158/2005, cu modificrile i completrile ulterioare 1 Seria cetificatului de concediu medical 2 Numrul certificatului de concediu medical 3 Seria cetificatului de concediu medical iniial 4 Numrul certificatului de concediu medical iniial 5 Data acordrii certificatului medical (zz.ll.aaaa) 6 Dat nceput valabilitate concediu medical 7 Dat ncetare valabilitate concediu medical 8 Codul numeric personal al copilului 9 Codul indemnizaiei notat pe certificatul de concediu medical

10 Locul de prescriere a certificatului medical 11 Cod de urgen medico-chirurgical 12 Cod boal infectocontagioas grupa A 13 Numrul avizului medicului expert 14 Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate de angajator 15 Zile prestaii (zile lucrtoare) suportate din FNUASS 16 Total Zile prestaii (zile lucrtoare) aferente concediului medical 17 Suma veniturilor din ultimele 6 luni 18 Numr de zile aferente veniturilor din ultimele 6 luni 19 Media zilnic a bazei de calcul 20 Indemnizaie sntate suportat de angajator 21 Indemnizaie sntate suportat din FNUASS