Protocol tratament AVC în Spitalul Jude ean Ilfov În Unitatea Primiri Urgen e: - asigurarea permeabilită ii căilor respiratorii: la nevoie aspira ie

i intuba ie, - monitorizarea func iei cardiace, EKG, TA, Satura ie în Oxigen, - la nevoie, administrare O2 , - glicemie pe glicotest, - linie venoasă, sondă urinară, - stabilirea momentului debutului: dacă este sub 3 ore de considerat

protocolul pentru fibrinoliza la pacien ii care nu au deficite foarte mari sau foarte mici,

- recoltare hemoleucograma, enzime cardiace, glicemie, creatinina, uree, INR, APTT,

- consult neurologic, anun are i programare de urgen ă la Computer Tomograf,

- dacă sunt semne de hipertensiune intracraniană(cefalee, somnolen ă, varsături, fotofobie, etc), posturarea capului la 30 grade, Manitol 20% , 1g/Kg corp în pev rapidă,

- Tensiunea arterială se va scădea cu Furosemid i Enalapril iv în următoarele situa ii:

- numai dacă depă e te 220/120 mm Hg,atunci cînd nu se pune problema trombolizei,

- pentru tromboliză se va scădea mai agresiv TA sub 185/110 mm Hg,

- TA se va scădea de asemenea mai agresiv, la 185/110 mm Hg în caz de encefalopatie hipertensivă, insuficien ă cardiacă congestivă severă, disec ie de aortă,

- TA se va scădea de asemenea mai agresiv, la 180/100 mm Hg la pacien ii cu tablou clinic evident de hemoragie cerebrală(cefalee, vărsături, tulburare de con tien ă, redoare de ceafă),

- Se interzice utilizarea Nifedipinei sublingual pentru scăderea TA, - Hiperglicemia peste 180 mg/dl poate fi corectată cu insulină, se va

corecta hipoglicemia sub 50 mg/dl cu solutie de glucoza 20%, in rest utilizarea solu iilor glucozate este interzisă în AVC acut,

- Se vor administra solu ii saline pentru hidratare sau pentru cre terea TA în caz de hipotensiune arterială,

- În caz de febră: Eferalgan i.v., - În caz de convulsii: Diazepam sau Medazepam iv, apoi Fenitoin

i.v.

La Computer Tomograf i imediat după efectuarea CT cerebral:

- la CT pacientul grav merge insotit de neurolog si eventual de medicul urgentist,

- după efectuarea CT cerebral, în func ie de rezultat se vor lua următoarele atitudini:

1. debut sub trei ore, fără semne de ischemie cerebrală precoce sau cu semne minore: de considerat tromboliza,

2. debut peste trei ore, cu CT normal sau cu semne de ischemie pe CT , internare in sectia Neurologie sau in ATI pt pacien ii gravi,

3. hemoragie cerebrală profundă: internare in Sectia Neurologie sau in ATI pt pacien ii gravi,

4. hemoragie lobară, superficială, hemoragie cerebeloasă cu hidrocefalie sau astuparea apeductului Silvius sau cu dimensiuni mari : consult Neurochirurgical la Sf Pantelimon sau Spit Floreasca după prealabila anun are telefonică a medicului neurochirurg,

5. hemoragie subarahnoidiană : transfer la Neurochirurgie Spit Floreasca sau Bagdasar sau IBNN sau Spitalul Universitar unde există angiograf i posibilitate de embolizare sau de clipare a anevrismului.

După internare: Managementul AVC ischemic

- Pacien ii cu AVC ischemic sunt interna i în Sec ia de Neurologie sau în cadrul Sec iei de Neurologie dar în ATI atunci cînd sînt intuba i, comato i, instabili cardiac , hemodinamic, respirator sau metabolic,

- Administrare Aspirină, 325 mg doză de încărcare în primele 24-48 h,

- În fibrila ie atrială , la 3-5 zile de la debut, heparina nefrac ionată, 25000-30000 u/24 h în infuzie continuă pe injectomat, timp de 5-7 zile, sub control APTT, apoi trecere pe AVK(Sintrom), sub control INR, inta fiind INR 2-2,5,

- În hemiplegii, la bolnavi cu risc tromboflebitic (varice, etc) profilaxia trombembolismului pulmonar cu heparina frac ionată(Clexane, Fraxiparină) ,

- Tratarea hiperglicemiei cu insulină, glicemia fiind inută sub 180 mg/dl,

- Tratarea edemului cerebral cu Manitol, 20%, 25-50 g la fiecare 3-6 ore, în primele 5 zile

- Solutii saline pentru hidratare (Ser fiziologic, ringer), si pentru cresterea TA la nevoie, evitindu-se solutiile glucozate in primele 7 zile,

- Paracetamol iv sau Algocalmin iv pentru combaterrea febrei, - Terapie antibiotică cu spectru larg în caz de bronhopneumonii sau

pneumonii de aspiratie (ex: Cefort, Cefort + Ciprofloxacin, etc), - Terapie antibiotică după antibiogramă pentru infec iile urinare, - Sus inerea func iei cardiace cu agen i inotrop pozitiv , diuretic,

etc atunci cînd e cazul, - Tratament antihipertensiv blînd cu diuretice, IEAC, blocanti de

calciu , betablocanti, etc, - Statine per os , - Sondă nazogastrică în tulburări de degluti ie , - O2 pe sondă în tulburări respiratorii, - Combaterea durerii si inflamatiei cu antialgice, combaterea durerii

centrale cu Neurontin sau Lyrica sau Carbamazepin, - La pacien ii cu infarct cerebral masiv care dezvoltă edem

pseudotumoral(infarct malign) în primele 24-48 h se va face ex CT cerebral urmat de transfer la Neurochirurgie(Floreasca, sau Sf Pantelimon) pentru decompresie.Aten ie mai ales la bolnavii tineri i cu infarct cerebral în teritoriul ACM drept,

- Pacien ii cu infarct cerebelos care se agravează în primele 24-72h sau în următoarele cîteva zile vor fi trimi i pt

decompresie chirurgicală la Sf Pantelimon sau Floreasca după ce s-a repetat ex CT cerebral

- Este de dorit ca bolnavii cu AVC care vor fi trimi i pt decompresie să aibă i filmul ultimului examen CT cerebral care atestă indica ia neurochirurgicală

- Paraclinic: repetă CT cerebral la 24 h si oricînd în caz de

agravare, efectuează EKG repetat la nevoie, examen Echo Doppler carotidian în primele 24 h, ecografie cardiacă.

- Monitorizare EKG, respiratie, febră, diureză,

- Profilaxia escarelor, schimbarea pozi iei în pat la 3 ore, mobilizări

pasive ale membrelor,tapotaj, etc,

- Cînd este cazul se începe kinetoterapie i mobilizare precoce, din primele zile, cu ajutorul Kinetoterapeutei din sectie,

- De considerat continuarea recuperarii neuromotorii pe sectia BFTR

după externare din Sectia Neurologie.

Managementul hemoragiei cerebrale intraparenchimatoase

- Bolnavii gravi, instabili hemodinamic, cardiac, respirator sau metabolic, comatosi, intuba i vor fi îngriji i în cadrul sec iei ATI sub supravegherea neurologului,

- Pacien ii cu hemoragii lobare,la care în primele zile se produce agravare a stării de con tien ă cu 2 puncte pe scala Glasgow i mărirea dimensiunilor hematomului i a edemului, vor fi transfera i la Neurochirurgie Floreasca sau Sfântul Pantelimon,

- Deple ie cu Manitol, 20%, ini ial 1g kg corp apoi 25. 50g la fiecare 3-6 ore, în primele 5-6 zile, dar deple ia se poate administra pe durata persisten ei edemului cerebral i pe om perioadă mai îndelungată, de 10-14 zile,

- Se vor evita corticosteroizii, - Monitorizarea func iei cardiace i a traseelor EKG, - Hidratare parenterală cu solu ii saline, monitorizarea diurezei, - Tratamentul HTA care va fi scăzută la 180/100 mm Hg, utilizîndu-

se IEAC, diuretice, betablocante, blocante de canale de calciu i, în situa ii extreme Nitroglicerina i v .,

- Tratament antialgic cu Algocalmin, Piafen, - Tratament antiemetic cu Metoclopramid, - Pentru hemoragia după anticoagulante orale se adminstrează

plasmă proaspătă i vitanina K,în hemoragia după heparină se administrează sulfat de protamină, în hemoragia după tromboliză se administrează 6-8 U trombocite i crioprecipitat care con ine factot VIII,

- În rest, vezi managementul AVC ischemic, inclusiv profilaxia cu heparina fractionata a trombembolismului pulmonar, incepind din ziua 3-4, după stabilizarea hemoragiei, i mobilizarea pacien ilor cît mai precoce atunci cînd este posibil cu ni ierea recuperării pe sec ie urmînd a fi continuatăb în sec ia de Recuperare a Spitalului nostru,

- Hemoragiile cerebrale nonohipertensive, cu localizări particulare, sunt investigate în Spitalul nostru angio CT sau sunt trimise pentru angio RMN sau angiografie, i , dacă se diagnostichează malforma ii arteriovenoase sau cavernoane sunt trimise la consult neurochirurgical,

- Tratamentul convulsiilor cu Diazepam, Medazepam iv, apoi terapie anticonvulsivantă cu Carbamazepina sau acid valproic,

Managementul hemoragiei subarahnodiene in Spitalul Judetean Ilfov

- în caz de cefalee neobi nuită, vărsături, fotofobie, redoare de

ceafă, efectuare ex CT cerebral i la nevoie i punc ie lombară pentru diagnostic,

- linie venoasă, administrare de solu ii saline, Nimotop per os, Manitol 20%, antialgice, antiemetice,

- transfer cît mai rapid în servicii de Neurochirurgie dotate cu angiograf i posibilitate de clipare sau embolizare a anevrismului(Floreasca, Universitar, Bagdasar) a pacien ilor care sunt transportabili, sau a pacien ilor gravi, după stabilizare.

Protocol de fibrinoliza iv ( tromboliza) în accidentul vascular

cerebral ischemic acut Modalitatea practică propusă de realizare a trombolizei în Spitalul

Jude ean Ilfov Circuitul pacien ilor i protocolul trombolizei intravenoase se propun

după cum urmează: 1.Pacien ii sunt adu i de Salvare sau apar inători , sau se prezintă la

UPU. 2.La UPU medicul urgentist i medicul neurolog pun diagnosticul de

stroke i ob in rapid date despre momentul debutului pe care îl consemnează, sau , dacă momentul exact nu poate fi precizat se consemnează ora la care pacientul a fost văzut ultima dată fără semne de AVC.Tot la UPU medicul neurolog evaluează pacientului cu scala NIHSS colectează date anamnestice semnificative i decide dacă bolnavul este candidat poten ial pentru fibrinoliză.În acela i timp, la UPU se efectuează examen EKG, se măsoară glicemia pe glicotest, se monitorizează tensiunea arterială.

3.Dacă medicul neurolog decide că pacientul este candidat poten ial la

fibrinoliză anun ă Laboratorul de Imagistică , ob ine efectuarea examenului CT cerebral de urgen ă i înso e te pacientul la Laboratorul de imagistică unde asistă în direct la achizi ionarea imaginilor. După excluderea hemoragiei cerebrale i a semnelor severe de ischemie cerebrală, dacă se decide că pacientul este candidat la fibrinoliză, este transportat la ATI.

4.La ATI bolnavul este conectat la monitor ,se evaluează greutatea

corporală, se montează două catetere intravenoase(unul pentru rtPA i celălalt pentru restul tratamentului), se recoltează hemoleucograma cu număr trombocite i hematocrit, grup sanguin, glicemia, INR, aPTT .De asemenea , tot aici se montează , dacă este necesar, sondă vezicală.În a teptarea rezultatelor de la laborator pacientul este reevaluat, efectuându-se din nou scorul NIHSS, trecându-se în revistă, cu ajutorul unui check -list ,criteriile de excludere de la fibrinoliză.De asemenea , în acest timp se ob ine consim ământul informat pentru procedură de la familie sau de la pacient.

5.După sosirea analizelor, dacă acestea sunt în parametrii corespunzători, se ini iază administrarea fibrinoliticului in bolus 2 minute apoi în perfuzie timp de o oră.

Pacientul este monitorizat în ATI conform ghidurilor .Nu se administrează nimic per os în primele 24h, nu se fac injec ii intraarteriale sau intravenoase în locuri necompresibile(artera jugulară), nu se montează sondă nazogastrică în primele 24 h, nu se montează sondă urinară în prima oră.În primele 24 h nu se folose te medica ie antiagregantă sau anticoagulantă.

Pentru controlul valorilor tensionale conform ghidurilor s-au utilizat următoarele medicamente antihipertensive: per os Captopril, Clonidină, iar iv Enap, Furosemid, Betalok, Urapidil(Ebratil).

6.Bolnavul este urmărit imagistic cu CT-scan cerebral la 24h, sau la nevoie , în caz de agravare. Documentele medicale propuse a fi utilizate pentru evaluarea pacien ilor pentru tromboliză, i pentru realizarea conduitei de urmărire în ATI sunt prezentate mai jos. ____________________________________________________________________________ SPITALUL JUD ILFOV Neurologie/ATI Pacient................................... FO................................. INDICA II SI CONTRAINDICA II PENTRU TRATAMENTUL TROMBOLITIC LA PACIENTUL CU STROKE ACUT ISCHEMIC. 1. Pacient cu stroke ischemic cu debut sub 3 ore. CT cerebral exclude alte leziuni. 2. Simptomele nu sugerează hemoragie subarahnoidiana

3. Deficitul neurologic nu este minor (semne simptome izolate, pareză usoara), deci scorul NIHSS este peste 6.(la scor 4 sau 5 decizie individuala) 4. Pacientul nu are o leziune mai mare de 1/3 emisfer / ACM, ASPECTS ≤7, nu este stuporos, comatos (scor NIHSS sub 20).

5. Simptomele / semnele nu se ameliorează spontan (nu este AIT). 1. Debutul nu este in somn, (noaptea) sau neprecizat.

7. Fara traumatisme craniene sau stroke ischemic în ultimile 3 luni 8. Fara infarct miocardic în ultimele 3 luni. 9. Fară hemoragii gastrointestinale sau de tract urinar în ultimele 21 zile. 10. Fară chirurgie majora în ultimele 14 zile. 11. Fară interventii neurochirurgicale în ultimele 3 luni. 12 Fară punc ii arteriale în locuri necompresibile în ultimele 7 zile.

13. Fară istoric de hemoragie cerebrală

14. HTA sub 180/110mmHg (spontan sau prin terapie urgenta). 15. Fară dovezi de sangerare în curs, sau traumatisme acute (fracturi), la examinare. 16. Fara tratament anticoagulant oral in curs, sau daca ia tratament anticoagulant INR este sub 1.7. 17. Daca a urmat terapie cu Heparina in ultimele 48 ore aPTT trebiue sa fie în limite normale.

18. Glicemia peste 50mg/dl si sub 400mg/dl. 19. Pacientul are Ht > 25%. 20. Fară convulsii cu / fară deficit post critic in ultimele 6 luni. 21. Sarcină, alaptare, nastere în ultimele 30 zile, suspiciune sarcină (absenta folosirii contraceptiei eficiente la femei in varsta fertila). 22. Fara diateze hemoragice cunoscute. 23. Pacientul sau familia intelege riscurile si beneficiile potentiale ale terapiei si a semnat formularul de consimtamânt.

Analizele obligatorii efectuate:

- CT cerebral........................................................... - Hemograma cu numar de trombocite.................... - aPTT, INR/TQ........................................................ - glicemia, uree, creatinina....................................... - EKG........................................................................ - Grup sanguin AB0 – Rh........................................

Data........................................ Ora......................................... Medic parafa/semnatura _____________________________________________________________________

SPITAL JUD ILFOV Neurologie/ATI PROCEDURA DE TROMBOLIZA IV. PENTRU PACIENTUL CU

ATAC ISCHEMIC CEREBRAL CU DEBUT SUB 3 ORE

NUME/PRENUME………CNP….varsta……greutatea (kg)…FO

nr……………………………

Data……………………………………………..

Ora internare……………………

Ora debut cert AVC (ore/min)……………………

Ora când a fost vazut ultima data fară semne AVC (ore/min) (ore/min)………………

Ora efectuarii CT scan/ MRI cerebral (ore/min)………………………………………

…………………………………………………………………………………………

TA la ambele brate stang……………. drept……

Temperatura……………………….. alura ventriculara………………….……………

EKG fara modificari de infarct recent sau aritmie ventriculara severa

DA NU

………………………………………………………………………………………….

Indicatie de tromboliza DA

NU

Scor NIHSS………………

Ora de administrare rt-PA…………………(ore-min)

Doza totala rt-PA (mg)… Medic unitate urgente

neurovasculare / garda

Procedura de administrare rt-PA (ACTILYSE) Flacoane 50mg pulvis si 50ml solvent pentru amestec 1mg + 1ml. Doza = 0.9mg/kg DAR fara a depasi 90mg total!! din care 10% se va administra in bolus iv in 1 min, restul se va administra in perfuzie continua (injectomat) in 1 ora Exemplu – pacient 70kg 70 X 0.9 = 63mg doza totala 63 X 10% = 6,3mg, doza pentru bolus iv. 63 – 6,3 = 56,7mg, doza pentru perfuzie iv. La pacientii peste 60kg se va practica dilutia de 2mg/ml, deci injectomatul se va seta cu un debit de 56,7mg / 2 = 28.5ml / ora pentru a perfuza doza de 28.5 ml continând 56.7mg in 1 ora. ………………………………………………………………………………………… NIH STROKE SCALE NATIONAL INSTITUTE FOF HALTH STROKE SCALE Scor NIHSS inainte de tromboliza…………………………….. CT cerebral - fară semne de hemoragie cerebrala sau subarahnoidiana - fară efect de masa semnificativ - fară hipodensitate ischemica neta - aspecte de ischemie precoce CT DA NU …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ora administrare tPA (ore – min)…………………………… Doza totală mg………………………………………………. NU administati Heparina sau antiagregante in urmatoarele 24 ore!!! Asigurati 2 căi venoase separate!! (una Actilyse, cealaltă tratamente). Sonda vezicala înainte de tromboliza !!!1 Observatii……………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

NIHSS

Scores: Cam. garda

Pre Fib

Fib +1h

Fib +6h +24h

1a

Vigilitate 0 Vigil(a) 1 Se trezeste la stimuli minori (verbali) 2 Reactioneaza la stimuli durerosi sau repetati 3 Coma, doar reflexe motorii

1b

Intrebari (luna, varsta)

0 Raspuns corect la ambele 1Un singur raspuns corect(sau pacient vigil intubat, traheostoma) 2 Nici un raspuns corect (sau afazie)

1c

Ordine (inchide ochii, strange pumnul)

0 Doua ordine executate 1 Un ordin executat 2 Nici un ordin executat (la surzi pantomima)

2 Oculomotricitate Orizontala

0 Normala 1 Paralizie partiala 2 Paralizie completa, deviatie fortata laterala

3

Camp visual 0 Fara deficit 1 Quadranopsie; inatentie vizuala 2 Hemianopsie laterala homonima 3 Hemianopsie bilaterala, cecitate corticala

4

Motricitate faciala 0 Normala 1 PF minora (s naso-genian, suras asimetric) 2 PF partiala (=centrala) 3 PF completa uni-bilat, periferica

5a&b

Motricitate Membre sup (brate la 45º/90ºmin 10 secunde

0 Absenta cadere in > 10 secunde 1 Cadere lenta, dar dupa 10 secunde atinge patul 2 Miscare discreta contra gravitatiei 3 Fara miscare contra gravitatiei D=dreapta 4 Absenta miscarilor S=stanga *Amputatie, blocaj articular

D S D S D S D S D S

6a&b

Motricitate Membre inf (gambe tinute la 30º min 5 secunde

0 Absenta cadere in>50secunde 1 Cadere lenta, dar dupa 5 secunde atinge patul 2 Miscare discreta contra gravitatiei 3 Fara miscare contra gravitatiei 4 Absenta miscarilor *Amputatie, blocaj articular

D S D S D S D S D S

7 Dismetrie a Membrelor

0 Absenta, neintelegere ordin, hemiplegie 1 Prezenta la un membru 2 Prezenta la doua membre

8 Sensibilitate algica (ciupit)

0 Normala sau neintelegere manevra 1 Hipoestezie 2 Anestezie, coma

9

Limbaj 0 Normal 1 Afazie discreta, alterare fluenta sau intelegere 2 Afazie severa, comunicare fragmentata 3 Mutism, afazie globala, coma

10

Articulare cuvinte 0 Normal 1 Dizartrie discreta, articuleaza greu unele cuvinte 2 Dizartrie severa, discurs ininteligibil (afazie) *Intubat si alte limite fizice

11

Inatentie si schema corporala

0 Normal 1 Neglijenta sau inatentie vizuala sau lactila 2 Sindr. Anton Babinski

Total «*» nu se iau in seama la total

Aplicare protocol terapie HTA în primele 24 ore de la tromboliza Control TA:la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la perfuzie,la fiecare 30 minute urmatoarele 6 ore, la fiecare 60 minute pana la 24 ore de la administrare t-PA Ora incepere monitorizare TA…………………………….. TA primele 2 ore la 15 min H+15m H+30 H+45 H+60 H+75 H+90 H+105 H+120 Ora ………………….. TA pentru urmatoarele 6 ore la 30 min 30m 60m 90m 120m 150m 180m 210m 240m 270m 300m 330m 360m Ora ……………………. TA pana la 24 ore de la injectare din 1h in 1h:

La tensiune sistolică 180/230 mm Hg sau diastolica 105-120mm Hg: -administrează Labetalol 10 mg în 1-2 min. Poate fi repetat la 10-20 min pana la 150mg doza totala. La tensiune sistolica peste 230mmHg si / sau TA diastolica 120-140mmHg: - administrează Labetalol 10mg in 1-2 min. Poate fi repetat 10mg iv la 10-20 min pana la 150-300mg doza totala, sau administrare in perfuzie 2-8mg/min. SAU Nicardipina 5mg/h perfuzie iv cu titrare prin crestere in functie de necesitati cu cate 2.5mg/h pana la max15mg/h. -monitorizare TA din 15-15 min,in caz de raspuns nefavorabil Nitroprusiat de Na ( Nipride 0.5µg/kg/min)

- în cazul tensiunii arteriale diastolice peste 140mmHg: administrare Nitroprusiat de Na 0.5-10µg/kg/min.,monitorizare TA la fiecare 15 min. Din 2009 protocol modificat după cum urmează: La tensiune sistolică 180-230 mm Hg sau diastolică 105 -120 mm Hg:

-administrează Ebrantil, 10 mg în 1-2 min, se poate repeta doza de 10 mg direct, la fiecare 5-10 minute, până la 50 mg total.TA intă pentru primele 24 h va fi în jur de 160 mm Hg; dacă pacientul are marcată tahicardie se poate începe cu Betaloc (Metoprolol )iv, 2,5 mg, repetat la nevoie, asociat cu 0,625-1,25 mg Enalaprilat iv. La tensiune sistolică peste 230 mm Hg i/sau TA diastolică 120-140 mm Hg: -administrează Ebrantil, 10 mg în 1-2 min, se poate repeta doza de 10 mg iv direct , la fiecare 5-10 minute până la 50 mg total.Se continuă cu Ebrantil pe injectomat , în medie 9 mg/oră , până la doze maxime zilnice de 30-180 mg în func ie de valorile tensionale(care nu vor fi scăzute în primele ore sub 160/180 mm Hg dacă TA de pornire a fost peste 220 mm Hg). - monitorizare TA din 15 în 15 min,În caz de răspuns nefavorabil, Nitroprusiat de Sodiu(Nipride 0,5-10 micrograme/kg/min, sau, la pacien ii care asociază infarct miocardic sau EPA ,Nitroglicerină pe injectomat, 10 micrograme/min, cu ajustarea dozei în func ie de valorile tensionale. În cazul tensiunii arteriale diastolice peste 140 mm Hg: -administrarea Nitroprusiat de Sodiu 0,5-10 micrograme/Kg/min,monitorizare TA din 15 în 15 minute. ORA TA Medicament Doza ------- ------ ----- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ------- ----- Scor NIHSS la 1 ora de la tromboliza……………………….. Scor NIHSS la 6 ore de la tromboliza……………………….. Scor NIHSS la 24 ore de la tromboliza……………………… CT cerebral la 24 ore de la tromboliza / data ,ora………………………………………… CT cerebral la 72 ore de la tromboliza/data,ora.............................................................. Observatii :………….. MEDIC semnatura, parafa