Prin edentaţie totală înţelegem lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală produsă după erupţia lor.

Această precizare este necesară deoarece edentaţia totală trebuie diferenţiată de anodonţia totală.Prin anodonţia totală se înţelege lipsa tuturor dinţilor din cavitatea bucală datorită absenţei mugurilor dentari, manifestându-se prin lipsa erupţiei dentare. Lipsa mugurilor dentari este generată de lezarea lor în faza de proliferare. Cauza este dată de o boală generală gravă a mamei care perturbă dezvoltarea normală a ectodermului embrionului. Displazia ectodermică este caracterizată şi prin lezarea altor organe care provin din ectoderm: piele uscată, păr friabil, unghii friabile, secreţie sudorală redusă, sindactilie, polidactilie, etc. Asemenea cazuri sunt extrem de rare şi copiii născuţi cu astfel de malformaţii nu sunt compatibili vieţii.Edentaţia totală se poate întâlni la maxilar şi se numeşte edentaţie totală maxilară, la mandibulă - edentaţie totală mandibulară sau la ambele maxilare - edentaţie totală bimaxilară. Când la nivelul unei arcade se constată prezenţa a 1-2 dinţi restanţi (sau chiar 3 dinţi când cei 2 sunt unul lângă altul) vom folosi termenul de edentaţie subtotală.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI TOTALE:Există 2 afecţiuni mari:1. Caria dentară şi complicaţiile ei – reprezintă cauza principală a edentaţiei totale. Lipsa de educaţie sanitară din partea populaţiei, care fie că neglijează tratamentul, fie că refuză tratamentul, preferând extracţiile dentare care continuă să fie pe primul loc. 2. Parodontopatia - cauză, frecvent răspândită. Afecţiunea debutează insidios şi se caracterizează prin distracţia progresivă a ţesuturilor de susţinere a dinţilor (gingia, cementul radicular, osul alveolar, ligamentul alveolo-dentar sau desmodonţiul) urmată de mobilizarea şi apoi de eliminarea spontană sau extracţia dinţilor datorită complicaţiilor dureroase sau disfuncţiilor ocluzale pe care le provoacă. Ultima formă evolutivă responsabilă de pierderea unităţilor odonto-parodontale este parodontita marginală cronică profundă. Afectarea osului alveolar în cadrul acestei boli este însoţită de resorbţii şi atrofii osoase accentuate, provocând astfel situaţii cu totul nefavorabile protezării.3. Alte afecţiuni - mai rar întâlnite. Apar de obicei în patologia maxilo-facială. Dintre acestea enumerăm: - procese infecţioase ale părţilor moi sau ale oaselor (osteomielite), - tumori care necesită rezecţii osoase întinse asociate cu extracţii, - traumatisme faciale care impun extracţia dinţilor din linia de fractură.- iatrogenia – tratamente incorecte care cuprind toate sferele stomatologiei..

SIMPTOMATOLOGIE:

Există 2 termeni:Simptomatologia se referă la acuzele subiective prezentate de bolnav. Semn – constatarea anumitor leziuni de către medic fără participarea bolnavului prin conversaţie.Simptoatologie: Lipsa unităţilor odonto-parodontale (dinţilor) perturbă toate funcţiile aparatului dento-maxilar:

- masticaţia, - fizionomia,- automenţinerea, - fonaţia. Bolnavul poate acuza tulburări legate numai de o funcţie sau în legătură cu toate funcţiile.

Tulburări masticatorii:

Tulburările masticatorii importante apar la pacienţii cu extracţii multiple recente sau după ablaţia unor punţi. Lipsa arcadelor dentare face imposibilă incizia, zdrobirea şi măcinarea alimentelor.- Tulburările masticatorii apar fie la pacientul neprotezat, fie la pacientul protezat.- pacientul neprotezat vine pentru protezare şi dorim să aflăm cauza protezării (ex. „Să pot mânca”).- pacientul protezat:Tulburări masticatorii evidente pot apare şi în cazul unor pacienţi vechi purtători de proteze totale mobilizabile, care după extracţia ultimilor dinţi constată o mare instabilitate a protezelor.Tulburări masticatorii pot apare şi în cazul unui edentat total protezat prin proteze totale. În aceste situaţii rolul medicului este hotărâtor în stabilirea cauzei. Poate fi vorba de proteze totale noi care pot fi adaptate prin simple retuşări: pot fi proteze noi sau vechi cu aspect necorespunzător fie a bazei protezelor, fie a arcadelor dentare artificiale, fie a contactelor ocluzale. Tulburările masticatorii în aceste situaţii se datoresc lipsei menţinerii şi stabilităţii protezelor. Deficienţele grave ale protezelor impun o nouă restaurare protetică.

Tulburări fizionomice:

- prăbuşirea etajului inferior al feţei cu adâncirea şanţurilor peribucale şi dispariţia roşului buzelor provoacă senzaţia de îmbătrânire bruscă, cu efecte care pot afecta puternic psihicul bolnavului. Această tulburare poate merge până la adevărate complicaţii psihice. Prevenirea sau tratarea acestor efecte nu poate fi făcută decât printr-o protezare imediată corectă, asociată cu psihoterapie.- culori, mărimi neadecvate fizionomic.

Tulburări fonetice:

Cavitatea bucală are un rol esenţial în emiterea sunetelor fonetice articulate.- foarte rar pacientul vine pentru fonaţie (actorii).

Tulburări psihice:

Tulburările masticatorii, fizionomice şi fonetice care apar în urma edentaţiei totale vor afecta în mod inevitabil şi starea psihică a pacientului. Apar dereglări în comportamentul normal al pacientului:

- nu poate ieşi din casă fără dinţi – se creează complexe.- pierderea încrederii în propria persoană.EVOLUŢIA ŞI PROGNOSTICUL EDENTAŢIEI TOTALE

Edentaţia totală va evolua în timp prin producerea unor modificări morfologice şi funcţionale ale aparatului dento-maxilar care vizează structura osoasă, mucoasa fixă, musculatura şi articulaţia temporo-mandibulară. Gravitatea acestor modificări este diferită de la caz la caz. După examinare se scrie prognosticul:- favorabil cu prognostic bun;- relativ favorabil;- nefavorabil cu prognostic rezervat.

Evoluţia favorabilă se petrece în condiţiile în care:- pierderea dinţilor a fost de etiologie carioasă- edentaţia e urmată de o restaurare protetică corectă- individ sănătos cu stare generală bună- sistem nervos echilibrat- vârsta nu prea înaintată

Evoluţia nefavorabilă poate fi prognosticată când:- etiologia pierderii dinţilor a fost parodontopatia;- pacientul refuză protezarea (mult timp a stat neprotezat);- starea generală este afectată prin prezenţa unor boli generale dismetabolice (boli cronice sau endocrine);- vârsta avansată – osteoporoza intervine mai intens;- sistem nervos dezechilibrat (consumatori de toxice: alcool, alte cauze).

Evoluţia nefavorabilă poate fi ameliorată, încetinită, prin aplicarea tratamentului protetic optim. Dar chiar şi în aceste condiţii, la pacienţii vârstnici modificările evolutive nu pot fi oprite deoarece merg în strânsă legătură cu procesul de îmbătrânire.

MODIFICĂRILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR LA EDENTATUL TOTAL

În urma edentaţiei totale apar modificări structurale şi funcţionale la nivelul oaselor maxilare, mucoasei bucale, musculaturii, limbii şi articulaţiei temporo-mandibulare.

Modificările osoase- sunt primele care apar după extracţia dinţilor. - procesul alveolar al oaselor maxilare, parte componentă a paradonţiului de susţinere seva transforma în creastă alveolara reziduală, denumită frecvent creastă alveolară, creastă reziduală sau creastă edentată.- procesul de remaniere şi de transformare osoasă începe imediat după extracţia dinţilor şi continuă toată viaţa. După extracţie, se petrec 2 etape de evoluţie postextracţională în cazul pacientului edentat:

1. Etapa imediată, care se întinde de-a lungul primului an şi se derulează alert. Are 2 faze: prima durează 2 luni, iar a 2-a durează între 1-2 ani.2. Etapa continuă, care continuă prima etapă şi durează tot timpul vieţii şi se desfăşoară mai lent.Fiecare dintre aceste etape trece la rândul ei prin diferite faze.

1. Etapa imediată.Faza 1 este imediată extracţiei dentare.Plaga postextracţională suferă anumite modificări:- proces rapid de resorbţie osoasă a marginilor alveolei. Este necesar ca această margine sădispară, ca, concomitent să înceapă procesul de epitelizare (după 2 săptămâni trebuie să apară epitelizarea care deşi nu este completă se poate lua amprentă). Concomitent coagulul sanguin se transformă în structură osoasă. După 2 luni alveolele conţin ţesut osos imatur. Faza a 2-a. Diminuarea masei osoase se produce în continuare prin resorbţie şi atrofie. După 1 an diminuarea masei osoase este de 2-3 mm la maxilar şi de 4-5 mm la mandibulă. Resorbţia presupune diminuarea până la dispariţie a unui organ care devine inutil organismului, ca urmare a încetării funcţiilor pentru care a fost creat.Atrofia este diminuarea unui organ datorită deficienţelor de nutriţie. Deficienţele de nutriţie apar de obicei în condiţiile în care au încetat o parte din funcţiile organului respectiv.

2. Etapa continuă.În etapa continuă, respectiv după perioada de un an, modificările osoase se diminuă treptat, dar rămân continue toata viaţa. În perioada celui de al doilea an pierderea osoasă din înălţime este de aproximativ 0,5 mm la mandibulă şi mai puţin la maxilar. Urmează o lungă perioadă de stabilizare, în care pierderea osoasă este de 0,1-0,2 mm pe an, până când la vârste avansate atrofia osoasă se accelerează din nou ca urmare a apariţiei osteoporozei senile.Atrofia osoasă este diferită de la caz la caz, în funcţie de particularităţile individuale. Astfel, la maxilar:- rezorbţia şi atrofia se fac concentric (centripet) în sensul că circumferinţa crestei alveolare semicşorează (se modifică direcţia de inserţie a dinţilor, baza apicală fiind mai mică decât baza coronară).La mandibulă:- totul se produce invers: rezorbţia şi atrofia – centrifug, direcţia de inserţie a dinţilor semodifică, baza apicală fiind mai mare decât baza coronară.

Datorită acestor modificări rezultă apariţia unei discordanţe între mărimea crestei alveolare la maxilar şi mandibulă, creasta mandibulară va circumscrie creasta maxilară atât în sens sagital (creasta mandibulară depăşeşte creasta maxilară) cât şi lateral (creasta mandibulară fiind în afara crestei maxilare). Astfel, apar probleme în protezare.

Factorii care influenţează rezorbţia şi atrofia osoasă la edentatul total.Sunt locali şi generali.

Factorii locali sunt:- Cauza pierderii dinţilor. Complicaţiile cariei produc atrofie osoasă mai uşoară în comparaţie cuparodontopatia, unde atrofia osoasă este alertă.- Vechimea edentaţiei. O edentaţie veche prezintă o rezorbţie şi o atrofie mai accentuată; în caz contrar structurile sunt bine reprezentate.- Calitatea extracţiilor. Extracţiile dificile, asociate cu pierderea osoasă alveolară importantă vor crea o creastă reziduală mult diminuată deja din prima fază (postextracţională). Cea mai recomandată tehnică, mai ales în cazul extracţiilor dentare în grup este extracţia alveoloplastică (regularizarea de creastă însoţită de sutură şi vindecare rapidă). În aceste condiţii creastaalveolară va rămâne la o înălţime corespunzătoare, cu contur neted, regulat. - Momentul şi calitatea protezării. Lipsa protezării produce o resorbţie de inactivitate. Este dovedit că protezarea imediată provoacă o resorbţie modelantă prin exercitarea unor stimuli care influenţează favorabil evoluţia substratului osos. O protezare corectă, cu transmiterea judicioasă a presiunilor şi o extindere corectă a bazei protezelor sau eventual o supraprotezare, va fi benefică conservării substratului osos.- Numărul protezelor purtate. Fiecare proteză nou aplicată va grăbi gradul de atrofie osoasă un timp, după care devine constantă.- Obiceiurile vicioase. Orice parafuncţie care prelungeşte timpul de exercitare a forţelor ocluzale asupra zonei de sprijin, va grăbi atrofia ososasă. Trismusul este catastrofal pentru structurile osoase. - Încărcătura ocluzală. Poate să apară în edentaţia totală unimaxilară având ca antagonişti arcada natu-rală sau punţi dentare. Forţele masticatorii crescute ce apar, vor provoca atrofia osoasă, care se referă la gradarea forţei ce acţionează asupra substratului osos. Forţele la nivel liminar întreţin metabolismul local, cele supraliminare realizează presiuni şi tracţiuni exagerate asupra osului favorizând procesele de resorbţie şi atrofie, pe când cele sublimare neavând gradientul necesar realizării unor stimuli duc tot la resorbţie şi atrofie. - Igiena orală – influenţează rezorbţia şi atrofia.- Structura scheletului facial. Poate să ofere oarecare corespondenţă. Astfel, la brahicefali (faţa rotundă), resorbţia şi atrofia interesează mai mult zonele laterale în timp ce la dolicefali (faţa înaltă şi îngustă) resorbţia este mai redusă în aceste zone.

Factorii generali ce intervin în resorbţia şi atrofia osoasă:- Starea generală de sănătate – rezorbţia se accelerează.- Vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă, atrofia osoasă se accentuează ca urmare a încetinirii procesuluimetabolic dar mai ales datorită instalării osteoporozei senile.- Sexul. Sexul feminin este mai vulnerabil unei evoluţii nefavorabile. Se incriminează aici tulburărileendocrine şi osteoporoza postmenopauză.

Proteza totală este un corp fizic rezultat al colaborării dintre medicul stomatolog şi tehnicianul dentar, prin mai multe faze clinice şi de laborator.

Nr. Crt. Faza de cabinet Faza de laborator1. Amprenta preliminară Model preliminar, lingura individuală2. Amprenta funcţională Modelul funcţionalŞablonul de ocluzie3. Determinarea relaţiilor intermaxilare Montarea modelelor în ocluzor, (articulator)Realizarea machetei în ceară4. Proba machetei Realizarea protezei la gata5. Inserarea şi adaptarea protezei

PROTETIC

Definiţie:Câmpul protetic reprezintă totalitatea ţesuturilor pe care se sprijină proteza şi cu care proteza vine în contact. Se disting două zone ale câmpului protetic:Zona de sprijin. Este reprezentată de componenta câmpului protetic care suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei, fiind adaptată structural în acest sens. Este compusă din substratul osos ce reprezintă baza de sprijin pentru protezele totale şi din mucoasa fixă care acoperă structurile osoase.Zona de succiune. Delimitează la periferie şi în exterior câmpul protetic. Este alcătuită din zona de mucoasă pasiv mobilă, (mucoasa fundurilor de sac vestibulare, fundul de sac lingual), şi din mucoasa mobilă de la nivelul obrajilor, buzelor şi limbii care vine în contact cu suprafaţa lustruită a protezei.

CÂMPUL PROTETIC MAXILAR

1. Zona de sprijina. Substratul osos- suportă presiunile exercitate în timpul masticaţiei şi deglutiţiei;- prin baza osoasă şi mucoasa fixă acoperitoare, este capabilă să suporte presiuni până la 1,6 Kg/cm2;- este reprezentat de bolta palatină alcătuită în principal din elemente ale osului maxilar (apofizele palatine în regiunea anterioară), la care se mai adaugă şi lamele orizontale ale osului palatin (în regiunea posterioară). - elementele osoase ale osului maxilar sunt:- creasta edentată, - tuberozităţile maxilare, - bolta palatină (apofizele palatine).

Bolta palatină

1. Fosa incisivă; 2. Alveolele dentare; 3. Sutura mediană intermaxilară; 4. Sutura palato-maxilară; 5. Lama orizontală a palatinului; 6. Canalul palatin posterior:7. Canalele palatine accesorii; 8. Spina nazală posterioră;

Creasta edentată- provine din apofiza alveolară a osului maxilar. - când procesul alveolar ajunge edentat, alveolele, care conţineau rădăcinile, se umplu cu os de neoformaţie,devenind "creastă alveolară" sau mai corect spus creastă edentată. Creasta edentată are o morfologie individualizată, variabilă în funcţie de etiologia edentaţiei, cronologia pierderii dinţilor, modul în care au decurs extracţiile. - datorită gradului de atrofie diferit, se întâlnesc creste de înălţime mare, medie, mică sau denivelate, cres-te late sau înguste, dispărute parţial sau total.- practic, la nivelul crestei edentate trebuie să distingem un versant extern, unul intern şi o muchie. Versantul extern poate fi retentiv, neretentiv sau neutru. - gradul de atrofie al crestelor edentate maxilare avansează în timp, determinând o reducere concentrică aarcului alveolar. Reducerea este concentrică (centripetă), întrucât resorbţia şi atrofia osoasă urmează axul de inserţie al dinţilor. Atrofia este încetinită la nivelul trenurilor buzei superioare şi bucale laterale, unde există solicitări exercitate de inserţiile musculare sau ligamentare. Datorită acestui fapt, arcul crestei edentate maxilare ia o formă pentagonală, nefavorabilă protezării, întrucât, din considerente fizionomice, se impune montarea dinţilor în afara crestei edentate. Concluzie:- crestele înalte şi cu versante neutre sunt favorabile protezării; - crestele mici şi înguste, retentive, denivelate, hiperdezvoltate sunt nefavorabile.

Tuberozităţile maxilare- se află în zonele distale ale crestei edentate şi sunt reprezentate de două proeminenţe osoase ce con-tinuă creasta edentată. - au un versant extern şi unul intern. Se mai distinge un pol inferior şi unul

posterior (distal). Versantulextern şi polul posterior pot fi retentive, neretentive sau neutre. Pentru amprentare este important de remarcat dacă versantul vestibular sau polul posterior este sau nu retentiv, în sensul scoaterii şi introducerii protezei. Când retentivităţile sunt bilaterale, se prevede imposibilitatea introducerii protezei, motiv pentru care se va indica corectarea chirurgicală a uneia sau ambelor tuberozităţi.- au rol important în menţinerea şi stabilitatea protezei maxilare. Cele mai favorabile sunt cele bine repre-zentate, cu versante neutre, paralele între ele. Cele cu valoare negativă, caracterizate prin absenţa reliefului osos, sunt inapte să asigure stabilitatea protezelor. Polul inferior poate fi hipertrofiat, procident, situaţie în care se reduce distanţa faţă de creasta antagonistă, de unde şi imposibilitatea de a introduce proteza din lipsă de spaţiu. Astfel se impune corectarea sa chirugicală, situaţie care poate apărea şi în cazul retentivită-ţilor accentuate vestibulare, neparalele care împiedică inserţia protezei.

Bolta palatină - este alcătuită în cele două treimi anterioare din apofizele palatine ale osului maxilar şi în treimea poste-rioară din lamele orizontale ale osului palatin (os pereche). - pe linia mediană aceste oase se unesc, formând sutura intermaxilară. - apofizele palatine şi lamele orizontale se unesc între ele formând sutura palatină transversală unde, lanivelul liniei mediane a maxilarului, se poate pune în evidenţă prezenţa torusului palatin. Acesta este o proeminenţă osoasă, având o mărime, formă şi localizare diferită. Poate fi rotunjit, alungit, fusiform, situat în treimea anterioară, mijlocie sau posterioară a palatului. Alteori se extinde, pe o lungime mai mare, cuprinzând 2/3 ale palatului. - aceste formaţiuni trebuie foliate pe model pentru că nu suportă presiune. în felul acesta se evităeventualele decubitusuri provocate de contactul intim al protezei cu zona torusului care este acoperit de o mucoasă subţire şi tot odată se previne bascularea protezei. Când torusul palatin se extinde până în zona de închidere distală, acesta provoacă dificultăţi în asigurarea închiderii interne (etanşeităţii interne) a protezei.- în regiunea anterioară a bolţii palatine, pe linia mediană, imediat înapoia crestei edentate, este situată gaura incisivă; - bolta palatină îşi modifică mărimea şi forma în urma resorbţiilor accentuate: devine mai mică, limitând în felul acesta suprafaţa de sprijin a câmpului protetic. În aceste cazuri, apofiza zigomato-alveolară, gaura palatină anterioară (incisivă) care nu face parte din suprafaţa de sprijin, ajung la nivelul crestei edentate în zona molarului prim superior. Acesta provoacă dificultăţi atât în realizarea închiderii marginale, cât şi în recepţionarea presiunilor masticatorii transmise de proteză.

b. Substratul mucos.La nivelul zonei de sprijin, substratul osos este acoperit de mucoasa fixă. Principala deosebire constă în faptul că mucoasa fixă aderă la planul osos subiacent, fie direct, fie prin interpunerea unui strat de ţesut conjunctiv

submucos.Astfel, în treimea anterioară a palatului şi muchia crestei edentate, mucoasa fixă cu cele două straturi ale sale se insera direct pe os, prin intermediul periostului. În celelalte zone, între ea şi periost se interpune un strat de ţesut conjunctiv submucos, care îi oferă un grad mai mare de înfundare, de deformare verticală, respective rezilienţă mărită. În condiţii normale rezilienţă diferă în funcţie de zone.Rezilienţa diferită a mucoasei determină alegerea materialului de amprentă, astfel:- pentru câmpuri protetice moi, folosim materiale moi, fluide; - pentru câmpuri protetice tari, folosim materiale de amprentă consistente.În condiţii favorabile, întreaga suprafaţă a câmpului protetic este acoperită cu o mucoasă groasă, bine vascularizată, aderentă de periost, cu aspect de duritate. Alteori, mucoasa este subţire, atonă, slab vascularizată, puţin rezistentă la presiunile masticatorii. Este aşa numitul "câmp protetic dur". În alte cazuri stratul mucos este prevăzut cu o submucoasă bine reprezentată însă legătura cu periostul este deficitară, rezilienţa este accentuată, şi în plus, apar posibilităţi de glisare laterală a mucoasei pe plan osos. Acesta este aşa numitul "câmp protetic moale". O astfel de mucoasă apare în condiţiile unor proteze cu bază necorespunzătoare care presează nefiziologic asupra zonei de sprijin sau în condiţiile alegerii şi montării defectuoase a dinţilor artificiali. O astfel de fibromucoasă se hipertrofiază treptat, devine mobilă, flotantă la cele mai mici solicitări, ia aspect de "creastă de cocoş", impunându-se măsuri de excizie chirurgicală. în funcţie de tipul de câmp dur sau moale, cu rezilienţa mică sau mare, se folosesc tehnici şi materiale de amprentare în mod diferenţiat.

2. Zona de succiunea. Mucoasa pasiv mobilă:Mucoasa pasiv mobilă este situată la limita dintre mucoasa fixă şi mucoasa mobilă. Între ea şi periost se interpune un strat submucos, care îi permite o mobilizare faţă de planul osos, sub acţiunea manevrelor efectuate de medic, în timpul funcţionalităţii aparatului dento-maxilar. Localizare:Mucoasa pasiv mobilă se situează în apropierea fundurilor de sac vestibulare şi la nivelul liniei "Ah", în regiunea posterioară a câmpului protetic maxilar, la trecerea între palatul dur şi vălul palatin. în vestibul mărgineşte versantele vestibulare ale crestelor edentate în apropierea fundurilor de sac vestibulare. Poate fi sub formă de linie sau bandă de mucoasă cu o lăţime de 1-3 mm. Cu cât este mai lată şi mai aproape de fundurile de sac, cu atât realizează o succiune internă mai bună, implicit o menţinere favorabilă. La nivelul de trecere între palatul dur şi moale, zona neutră poate fi de lăţime variabilă (1-3 mm), în funcţie de poziţia vălului palatin. Se reperează prin pronunţarea vocalei "A" sau manevra Valsalva.Succiunea internă este realizată la nivelul acestei zone de mucoasa pasiv mobilă datorită elementelor glandulare, adipoase şi ţesutului conjunctiv lax, care permite o înfundare a marginilor protezei şi o închidere marginală ermetică de ventil..

b. Mucoasa mobilă.

Mucoasa mobilă sau activ mobilă tapetează obrajii, buzele, vălul palatin şi pilierii. Ea este mobilizată de formaţiunile musculo-tendinoase subiacente sau din apropiere în toate sensurile, spre deosebire de mucoasa pasiv mobilă care se deplasează numai în două sensuri. Din acest motiv marginile protezei nu se vor extinde la nivelul inserţiilor musculare şi ligamentare, care prin contracţie îndepărtează proteza de pe câmpul protetic.Mucoasa mobilă poate contribui la realizarea unei succiuni externe, în cazul în care aceste formaţiuni sunt ocolite sau când grosimea protezelor este astfel concepută încât să nu împiedice funcţionalitatea musculaturii şi ligamentelor de la periferia câmpului protetic.! Succiune internă fără succiune externă nu se poate.

CÂMPUL PROTETIC MANDIBULAR

1. Zona de sprijin.a. Substratul osos.Substratul osos are o întindere mai mică decât la maxilar fiind reprezentat de creasta edentată mandibulară. Pe faţa externă a mandibulei se găseşte linia oblică externă având un traiect oblic ascendent, din apropierea unghiurilor infero-externe ale mentonului, la marginea anterioară a apofizei coronoide. Pe aceasta se insera următorii muşchi: pătratul brbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului şi în dreptul molarilor muşchiul buccinator. Când resorbţia este accentuată, linia oblică externă se apropie de marginea crestei edentate, împreună cu inserţia buccinatorului, constituind un element de instabilitate a protezei în cazul includerii fibrelor musculare ale acestui muşchi în suprafaţa de sprijin a plăcii protetice. Deasupra liniei oblice externe, între apexurile premolarilor inferiori se situează un orificiu rotund, locul de emergenţă al pachetului vasculo-nervos mentonier, orificiu numit gaura mentoriană. Pe măsură ce creasta edentată şi corpul se resorb, gaura mentonieră se apropie de marginea superioară a crestei, pachetul vasculo-nervos mentonier fiind inclus sub şaua protezei. Pentru a evita compresiunile însoţite de algii se indică folierea acestei zone.Pe faţa internă a mandibulei, corespunzător liniei oblice externe este situată linia milohioidiană sau creasta oblică internă. Ea are un traiect ascendent spre distal, mergând din apropierea apofizelor genii spre ramura ascendentă, cu a cărei margine anterioară ia parte la formarea trigonului retromolar. În zona anterioară serveşte ca inserţie muşchiului milohioidian, iar posterior muşchiului constrictor superior al faringelui şi ligamentului pterigomandibular care reprezintă zona distală a şeii protetice mandibulare. Linia oblică internă fiind proeminentă şi reprezentând locul de inserţie a acestor fibre musculare cu direcţie perpendiculară, reprezintă limita inferioară a plăcii protetice. În cazul când această linie este rotunjită şi neretentivă, marginea protezei se poate extinde sub ea.În regiunea anterioară a feţei interne, pe linia mediană se găsesc 4 proeminenţe osoase:- apofizele sau procesele genii, pentru inserţia muşchilor geniogloşi (superior) şi a muşchilor geniohioidieni(inferior). - în dreptul premolarilor, deasupra liniei oblice interne sunt situate uneori, de o

parte şi alta două proe-minenţe osoase rotunjite, numite torus mandibular, care crează dificultăţi în protezare, impunându-se măsuri de despovărare sau când dimensiunile sunt exagerate, rezecţia chirurgicală.Creasta alveolară mandibulară este diferită ca aspect, pe măsură ce resorbţia ei avansează. Datorită vascularizaţiei mai slabe a osului mandibular resorbţia este mai accentuată, la început centripetă frontal şi centrifugă spre zonele laterale, ca în final arcul mandibular să se lărgească. Resorbţia poate deveni atât de accentuată în timp, încât nivelul crestei să ajungă în dreptul şanţurilor vestibulare şi linguale sau chiar să fie depăşită de creastă (creastă negativă, cu prejudicii grave asupra stabilităţii protezei).În porţiunea distală a crestei edentate se găseşte tuberculul piriform. El ocupă locul trigonului retromolar şi al molarului de minte. Iniţial, această formaţiune osoasă este orizontală. Apoi, ca urmare a resorbţiei mai accentuate a porţiunii sale meziale, corespunzătoare zonei ultimului molar, faţă de zona distală care primeşte o întăritură osoasă de la marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, tuberculul piriform devine din ce în ce mai înclinat, îşi pierde consistenţa osoasă şi devine fibros. Consistenţa fibroasă se datoreşte îngroşării stratului de mucoasă supraiacentă. La locul de trecere dintre porţiunea mijlocie şi posterioară a tuberculului, se insera ligamentul pterigo-mandibular. Inserţia acestuia va delimita limita posterioară a câmpului protetic mandibular.Corespunzător tuberculului piriform, pe faţa internă a mandibulei este dispusă nişa linguală retromolară (retroalveolară) sau "fovea retromolaris". Pereţii nişei:- Peretele extern al acestei nişe este format de tuberculul piriform, ligamentul pterigomandibular şi muşchiul constrictor superior al faringelui; - Planşeul nişei este format de tendonul muşchiului stiloglos;- Peretele posterior este format de muşchiul palatoglos.

b. Substratul mucos.Substratul mucos al zonei de sprijin de la nivelul mandibulei este format, ca şi la maxilar, din mucoasa fixă. Zona de mucoasă fixă este mai puţin extinsă şi calitativ inferioară comparativ cu cea a maxilarului. Ea acoperă creasta edentată mandibulară la nivelul muchiei şi pe cele două versante (extern şi intern).Rezilienţa mucoasei este diferită în funcţie de zone : este minimă pe muchia crestei şi la nivelul excrescenţelor osoase, iar apoi aceasta creşte treptat în regiunea vestibulară, pe măsură ce ne apropiem de mucoasa pasiv mobilă, ca urmare a interpunerii sub mucoasă a unui ţesut conjunctiv lax. Variante de mucoase:Gradul de rezilienţa al mucoasei fixe mandibulare este determinat în principal de grosimea, duritatea şi elasticitatea acestei mucoase.1. mucoasă sănătoasă, cu o grosime suficientă, deprimabilă dar nu în exces, este capabilă să suporte aceste presiuni. 2. mucoasă subţire, palidă, puţin vascularizată, puţin elastică, reduce valoarea mecanică şi funcţională a protezei totale mandibulare. 3. mucoasă prea groasă devine prea comprimabilă şi care determină deplasări apreciabile ale bazei protezei, accelerând resorbţia crestei edentate.4. mucoasă la nivelul căreia apar bride longitudinale sau pliuri multiple

longitudinale de mucoasă paralele cu creasta, flotante, mobile. Apar când atrofia osoasă nu este urmată de atrofia concordantă a mucoasei, la nivelul versantelor crestei, în regiunea linguală. După Ene, aceste bride longitudinale trebuie întinse sau împinse la periferia câmpului protetic.

2. Zona de succiunea. Mucoasa pasiv mobilă.La nivelul mandibulei, mucoasa pasiv mobilă este ştearsă, nedefinită. Deseori mucoasa fixă se continuă cu cea mobilă, fără o zonă de trecere "neutră". La nivelul mandibulei, singura zonă în care se poate pune în evidenţă mucoasa pasiv mobilă este zona vestibulară. În consecinţă, la acest nivel, putem conta pe realizarea unei etanşeităţi interne a protezei.

b. Mucoasa mobilă.Mobilitatea mare a acestei mucoase, mai ales în regiunea linguală, planşeul bucal tinde să îndepărteze proteza de pe câmpul protetic. Mobilitatea mucoasei din regiunea vestibulară este mai mică şi mai puţin periculoasă în dislocarea protezei. Ea poate fi utilizată în asigurarea etanşeităţii externe a protezei.În regiunea linguală, în zonele laterale, se constată prezenţa glandei sublinguale care poate să aibă un rol important în asigurarea etanşeităţii