Cum prezentam un Caz la vizita ?

Prezentare de caz orala

• EXAMINARE

• GANDIRE

• PREZENTARE

60 minute

EXAMINARE

• ANAMNEZA corect condusa (1/3 SAU ½)si EXAM. FIZIC( 2/3 SAU ½): 13-16 MINUTE

• SOLICITARE INVESTIGATII PARACLINICE:4-7 MINUTE

- Elemente de examen general: curba febrila, curba puls, variatii TA

- Date fiziologice generale:T, G (calculare IMC), direza, scaun

- Investigatii uzuale:HLG completa, VSH, glicemie, uree, creatinina, transaminaze, colesterol total si fractiuni, trigliceride serice, ionograma, sumar de urina

- Rx torace PA, EKG

• Orice alte investigatii specifice in functie de patologia identificata in anamneza si examenul fizic

• Patologie cardiaca:ecografie cardiaca, angiografie, Ct spiral, troponine, creatinkinaza si fractiunile etc

• Patologie pulmonara: saturatia de oxigen a sangelui, spirometrie, teste de reactivitate bronsica, bronhoscopie, CT torace…..

• “Mi-ar fi fost utila si….”

• “Analiza X mi-ar permite sa modulez tratamentul…”

• “Va rog, daca s-au repetat unele investigatii, sa imi fie date in evolutie…”

• Posibilitatea revenirii asupra unor manevre in cursul examinarii…in limita celor 20 minute dedicate examinarii

SCHEMA PREZENTARII DE CAZ

PREZENTAREA OBSERVATIEI CLINICE 4-8 MINUTE

• MOTIVELE INTERNARII ( MAX 3-4)

• ISTORICUL AFECTIUNII

episod actuaL, istoricul trecut +/- evolutia in timpul spitalizarii

• ANTECEDENTE

•EXAMEN FIZIC- caz simplu- amanuntit

- caz complex – numai datele obiective necesare diagnosticului

• SUPOZITIE DIAGNOSTICA CLINICA

• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- investigatii parclinice

•DIAGNOSTIC POZITIV final, complet

SUPOZITIE DIAGNOSTICA CLINICA

• “Ne aflam in fata unui bolnav cu sindrom lichidian pleural dezvoltat progresiv. Acest diagnostic se bazeaza pe dezvoltarea treptata a dispneei cu tuse iritativa in ultimele saptamani si evidentierea la examenul fizic a UNEI matitati tipice bazal drept cu abolire a vibratiilor vocale si murmurului vezicular. Prima problema pe care ne-o punem este diagnosticul etiologiei acestui revarsat lichidian…”

Pag107-108

•PROBLEME SPECIALE etiologice, de evolutie, de relatie intre diferite boli

•EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC

•TRATAMENT 5-6 minute - ghiduri

•RECOMANDARI LA EXTERNARE, incadrare in activitate

•PARTICULARITATI ALE CAZULUI

Principii generale :

- Prezentarea unui caz medical la vizita face parte din categoria prezentarilor formale orale;

-Prezentarea de caz orala este o forma de arta ce necesita efort si exercitiu repetat;

-Durata : mai putin de 3 minute

“O prezentare reusita necesita la fel de mult stil cat si substanta;expunerea trebuie sa fie succinta si cursiva,fiecare secunda trebuie valorificata cu informatii concludente.In mod ideal ,prezentarea trebuie sa fie formulata in asa fel incat audienta sa anticipeze rationamentul si planul terapeutic.“

[ Le,et al,p.15]

Scopul prezentarii :

Insusirea unei deprinderi ce foloseste intreaga cariera-

abilitatea de a prezenta orice pacient unui alt cadru medical intr-o maniera cat mai concisa

Este echivalentul insusirii unei

limbi straine!!!!!!

Principiile prezentarii :

A.Scopul prezentarii de caz: rezumarea concisa a 4 parti din prezentarea pacientuliui:

B.Scheletul prezentarii

C.Principii de baza

1.Prezentarea este succinta ( ideal ,mai putin de 3 min)

2.Expunerea cazului se face din memorie.

3.In momentul expunerii,contactul vizual este foarte important.( “eye-contact”)

4. Prezentarea de caz orala difera de cea scrisa, aceasta din urma contine toate elementele foii de observatie, pe cand cea orala contine doar elementele esentiale necesare intelegerii afectiunii curente.

5. Prezentarea de caz orala accentueaza “Istoricul afectiunii curente” si “Rationamentul si planul terapeutic” si atentia ascultatorilor este sporita in momentul in care se prezinta aceste sectiuni. In consecinta, un bun prezentator, face trecerea de la partea de final a Istoricului la Planul terapeutic cat mai rapid.

Atentia

Auditoriului

Alte probleme medicale

Rezulate laborator

Istoricul bolii Rationament clinic prezente si plan terapeutic

Timpul total al prezentarii

Informatii despre pacient/motivele internarii

• A.Contine 4 elemente,exprimate intr-o singura propozitie .

• B.Exemplu: Domnul Vasilescu,in

varsta de 42 de ani,din localitatea

Mogosesti,Iasi,cunoscut cu BPOC stadiul III si

prezinta de 3 zile tuse productiva.

C.Test fulger

O propozitie de introducere de succes raspunde cu “NU “ la urmatoarea intrebare :

“Pot aparea surprize neplacute dupa aceasta introducere?”

Ex: Daca prezentarea incepe cu “Domnul Vasilescu,in varsta de 42 de ani, prezinta de 2 sapt dispnee “,iar dupa 2 minute aflam ca pacientul este HIV pozitiv ,ascultatorii care

incearca sa rezolve cazul dupa prima propozitie vor realiza ca

rationamentul lor clinic a fost indus in eroare

Istoricul afectiunii prezente• Continut:

1.Toate elementele “pozitive “ preced elementele “negative”

2.Elementele “pozitive”:

3.Elemente “negative”:

-3 categorii de constatari,care,desi sunt absente,sunt importante de mentionat :

Examenul fizic

- Se incepe cu descrierea starii generale si semnele vitale;

- Include toate constatarile ‘anormale’;- Printre constatarile normale, se prezinta doar cele

esentiale pentru conturarea cazului;

Ex:La examenul fizic constatam ca pacientul era stabil hemodinamic, afebril. Tensiunea arteriala -120/80 mmHg,

Fc=80b/min, ritmic, 18 respiratii,/min, SpO2=98% cu 2 lO2.Ascultatia pulmonara- normala.

Laborator

• Include toate rezultatele anormale, facandu-se comparatie cu rezultatele anterioare (in cazul in care pacientul a mai fost internat si avem acces la datele acestea);

• Printre constantele normale de laborator, se prezinta doar cele ce vizeaza in mod direct motivele internarii;

• Datele paraclinice “trebuie” prezentate intr-o ordine considerata traditionala:

Rationament clinic si plan terapeutic• Se incepe cu elementele de certitudine ale afectiunii

pacientului, care pot fi: simptome, semne, teste de laborator anormale, diagnostic.

• Ne intrebam: “In momentul in care prezint cazul, care este problema nerezolvata?”

diagnosticul,

rationamentul se

bazeaza pe diagnosticul

diferential ( prezentam

3-5 diagnostice posibile,

de la cel mai probabil la

cel mai putin probabil;

terapia, rationamentul pune in evidenta diagnosticul sau problema, terapia primita

sau ce urmeaza a fi administrata, justificarea

deciziei, anticiparea complicatiilor

Rationament clinic si plan terapeutic

• Daca prezentam cazul dimineata, dupa o interventie in timpul noptii, prezentarea de caz de obicei, sumarizeaza in 1-2 fraze episodul din cursul noptii, precum si decizia terapeutica luata .

Tipsuri!!!!!

1.Pastreaza-ti postura si zambetul pe buze!!!!

2. Nu uitati de “ eye contact” !!!- aruncati ochii pe notite doar daca este necesar

3. Prezentati cu o voce clara, energica si interesanta!!!

4. Pastrati dictia!!!

5. Indiferent de situatie, sa nu uitam ca in momentul in care prezentam un caz devenim “POVESTITORI”, dar dam informatii cruciale despre viata si ingrijirea unei alte fiinte umane.

Tipsuri!!!5. Folositi semnele pozitive in defavoarea celor negative!!!

6. In timpul expunerii, nu emiteti rationamente, doar povestiti faptele asa cum le-ati obtinut. Amintiti-va, spuneti povestea pacientului, nu a voastra!!!

7.NU STIGMATIZATI!!!!(HIPERTENSIV, DIABETIC, TUBERCULOS)

Ex: Radiografia toracica arata un cord de dimensiuni mornale Radiografia toracica nu

evidentiaza cardiomegalie

nuda

Va multumesc!!!

Bibliografie

http://libraries.umdnj.edu/camlbweb/patient/presentation.html

http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/oral.htm

http://depts.washington.edu/medclerk/student/presentation.html