Review asupra Programului National de Control al Tuberculozei din Romania

Ema Pascariu

Alina Cisleanu

Aurelia Marza

Oana-Cristina Melinte

Maria Popa

Alina Neagu

Stefan Cristian Stanel

Cuprins Introducere

Controlul tuberculozei

Identificarea cazurilor si diagnosticul TB

Tuberculoza la copil

Tuberculoza si infectia HIV

Tuberculoza multidrug rezistenta

Controlul tuberculozei in penitenciare

Alte populații vulnerabile și factorii sociali

Nivelul de educatie cu privire la TB

Sustinere, comunicare, mobilizare sociala (SCMS)

Organizarea sistemului de sanatate

I. Introducere

Romania este una dintre cele 18 tari cu prioritate ridicata a controlului

tuberculozei, in cadrul Regiunii Europene a OMS

Programul national de control al tuberculozei (PNCT) a obtinut

o rata buna de detectare si succes in tratamentul cazurilor noi de TB sensibila

la tratament,

dar o rata scazuta in ceea ce priveste cazurile noi de TB multidrog rezistenta

(TB MDR).

Un numar mare de realizari a fost observat, comparativ cu datele din anul

2009, fiind mai putine cazuri de tuberculoza notificate

Au fost elaborate planuri, ghiduri si exista un numar tot mai mare de

pacienti cu tuberculoza MDR tratati, iar achizitiile de medicamente au fost

revizuite20.000 cazuri noi ce apar in fiecare an, Romania are cea mai mare

incidenta a TB din UE (de 6 x mai mare decat media).

Majoritatea cazurilor raspund la tratament, dar exista 800 cazuri de TB

MDR/an (estimat in anul 2012), dintre care doar

62% sunt detectate20% tratate cu succes

Principalele provocari:

1. pacientii trebuie sa astepte o lunga perioada de timp pentru a vedea un

medic de familie, fiind nevoiti sa caute ingrijire medicala in spital;

2. diagnosticul este intarziat

3. rezistenta la tuberculostatice nu este testata la ½ din pacienți;

4. diagnosticul nu este susținut de proceduri de laborator de calitate

standardizate;

5. pacientii sunt internati in spital pentru o lunga perioada de timp, cei

cu TB impartind aceeasi incapere cu pacientii cu o alta patologie;

6. multi pacienti nu primesc tratament supravegheat și cele mai multe nu

au parte de sprijin pentru a continua tratamentul in afara spitalului.

Potrivit celor mai recente estimari OMS

In anul 2012:

incidența TB a fost de 94 ( 77-112 ),

prevalența TB a fost 144 ( 67-251 ) și

mortalitatea TB a fost de 5,6 ( 5,5-5,6 )

la 100.000 locuitori

Recomandari

sa se asigure accesul la diagnostic rapid de TB si TB-

MDR; reteaua laboratoarelor de TB reproiectata

puncte de colectare a sputei iar transportul probelor sa fie

realizat prompt

algoritmii de diagnostic ai TB revizuiti:

sa includa detectarea rapida a TB si TB MDR si

sa asigure recalificarea si educarea a personalului, inclusiv a medicilor

de familie

II. Controlul tuberculozei

Masuri administrative:

separarea pe etaje diferite a pacientilor cu suspiciune de TB de cei cu

infectii non-TB

masuri de limitare a raspandirii infectiei in spatiile publice

(toalete, cafenele, camere de asteptare sau diagnostic)

Ministerul Sanatatii - masuri de mediu:

masurile de control ale TB introduse in toate unitatile de

diagnostic si tratament ale TB (revizuirea ordinului nr.19/26 iulie

2006)

NTD recomanda:

actualizarea planului national de control al TB 2011-2015

evaluari de baza ale riscului de transmisie a TB: in marile

spitale si revizuirea planurilor specifice ale acestora

lampi cu ultraviolete in toate saloanele cu pacienti TB

Intretinerea corecta a ventilatiei, lampilor cu ultraviolete si

echipamentelor din laboratoare

Achizitionarea echipamentelor de testare a pesonalului medical

si testarea acestora annual

educatie medicala continua pentru personalul medical

Managementul medicamentelor

Finantarea: achizitionarea tuberculostaticelor:

bugetul de stat: doar tuberculostaticele inregistrate in Romania

+ fonduri suplimentare de la donatori internationali (GDF, Fondul

Global si Norvegia).

Cuantificarea necesarului:

tuberculostaticele de linia I: fiecare spital are un contract pe 2 ani

cu NHIH (consumul anterior si cantitatea disponibila in depozite)

tuberculostaticele de linia II: pe baza morbiditatii estimate si

procedurilor standard GDF

Depozitarea, distribuția și asigurarea calității

furnizorii locali lunar, fiecare spital avand o farmacie responsabila

de inregistrarea, stocarea si distributia in cadrul spitalului;

tuberculostaticele achizitionate prin Fondul Global:

sunt importate, stocate si distribuite prin UNIFARM, o companie nationala

contractata de RAA, care le distribuie apoi la toate spitalele.

Recomandari ale Ministerului Sanatatii:

achizitii centralizate eficiente si furnizarea neintrerupta a

tuturor tuberculostaticelor recomandate;

medicamente auxiliare gratuite (pentru interior si ambulator)

studiu cost-eficacitate ce evalueaza beneficiile de achizitii

publice international;

actualizarea listei medicamentelor esentiale (regimurile de

tratament adoptate de NTP)

mecanism de urgenta care permite achizitionarea neautorizata

de medicamente antiTB

Recomandari NTP:

sistem electronic de informatii – distribuirea, disponibilitatea

medicamentelor in cadrul unui judet (ofera date pentru analiza si

planificare informata la unitatea centrala NTP)

UNIFARM folosit si pentru medicamentele achizionate prin intermediul

bugetului de stat

sistemul de inregistrare si raportare rationalizat, revizuirea bazei

nationale de date TB

procesarea exclusiv electronica a datelor TB

(↓ volumul e munca si ↑calitatea datelor)

Monitorizare si evaluare

Registrul national TB imbunatatit prin:

includerea TB MDR conform celor mai recente recomandari international

stabilirea unei legaturi oficiale cu Registrul National HIV, Registrul de

Evidenta a Populatiei

dictionar de date – extinderea analizei datelor pentru toate codurile de

intrare disponibile

utilizarea SOFT – monitorizarea si planificarea adecvata la toate

nivelurile, mai ales la nivel judetean

termene de referinta bine definite + proceduri standard de operare

pentru coordonatorii de TB si fondurile adecvate pentru vizitele de

supraveghere de la Ministerul Sanatatii si CNAS

III. Tuberculoza la copiiA scăzut incidenţa la ½ : 2002 - 47 cazuri si 2011 – 24 de cazuri/100.000

2012: episod de creştere a numărului de cazuri cu efecte adverse raportate

(limfadenită) – suspendare temporară şi evaluare a riscului. Concluzia: vaccinarea

BCG trebuie continuată.Probleme întâmpinate Recomandări OMS

- Dificultăţi întâmpinate în diagnosticul TB la copii- Formele de prezentare pediatrice ale antiTB nu sunt incluse pe lista medicamentelor esenţiale- Părinţii: plătesc şederea în spital

-Asigurarea vaccinului BCG- Teste IDR- Forme de prezentare pediatrică- Şederea gratuită a părinţilor însoţitori

- Există ghiduri pentru TB la copii care nu au mai fost actualizate din 2006

-Revizuirea ghidurilor naţionale- Instruirea personalului după noile recomandări

IV. Tuberculoza şi infecţia HIV

Incidenţa infecţiei cu HIV a cresut în ultimii ani (aprox 400 cazuri în

2009 la 821 în 2012)

A crescut şi numărul consumatorilor de droguri iv

TB este principala afecţiune care „anunţă” stadiul SIDA

În România există 9 centre HIV pentru diagnosticul şi tratamentul

infecţiei şi al patologiei asociate

Terapia antiretrovirală (TAR) - disponibilă şi oferită gratuit

pacienţilor HIV + CD4 < 500/mmc

Probleme de disponibilitate (accesul a fost afectat de criza economică)

şi complianţă

Există un Protocol Naţional TB/HIV - semnat în aprilie 2011 cu

scopul de a întări colaborarea între cele două programe naţionale

(TB şi HIV)

La Protocol se adaugă schiţa Planului Naţional de Strategie

2013-2017 cu următoarele activităţi:

1. Pacienţii cu TB – testaţi HIV

2. Pacienţii HIV+ : screening pentru TB

3. După confirmare: tratamentul antiTB e prioritar!

4. Terapia profilactică cu HIN – cei cu risc↑ de infecţie

Probleme întâmpinate Recomandări OMS

- Colaborare sub nivelul optim între cele două Programe Naţionale

-Trebuie revizuit protocolul de colaborare TB/HIV-colaborare formală între serviciile pentru TB şi HIV, cu vizite şi consultaţii frecvente din partea specialiştilor

- Nu a fost întemeiată Comisia Naţională TB/HIV responsabilă cu coordonarea implementării Protocolului de Colaborare

-Ar trebui înfiinţată Comisia Naţională HIV/TB- Trebuie stabilite comitete regionale eficiente de coordonare

. Nu există centre unde întregul pachet de îngrijiri să fie pus la dispoziţia pacienţilor

-Trebuie asigurată o capacitate adecvată şi resurse pentru testarea HIV, la care se adaugă consilierea pacienţilor

. Informaţiile despre prevalenţa TB sunt insuficiente, şi pacienţii cu infecţie HIV nu primesc terapie preventivă cu HIN

-Trebuie îmbunătăţită capacitatea de diagnostic a infecţiei TB active şi latente-iniţierea şi monitorizarea terapiei profilactice cu HIN

V. Tuberculoza multidrog rezistentă

Descreştere a numărului de cazuri de TB MDR (nu reflectă situaţia

actuală - acces limitat la testarea susceptibilităţii la medicamente)

Procentul TB XDR (TB cu rezistenţă extinsă la medicamente ) a rămas

în jur de 10% din totalul cazurilor de TB MDR (probabil

subdiagnosticate)

Diagnosticul şi iniţierea tardivă a terapiei , tratamentul incorect şi

managementul ineficient al pacienţilor este cauza pricipală a TB MDR

Programului Naţional de TB a desemnat două centre de excelenţă

pentru tratamentul TB MDR în România: Institutul „Marius Nasta”,

Bucureşti şi Spitalul Bisericani, jud. Neamţ

România a primit sprijin de la Fondul Global pentru perioada 2007-2012

(a fost posibilă îmbunătăţirea controlului TB MDR→ Cohorte GLC)

În cohortele GLC (cu sprijin de la Fondul Global) rezultatele au fost

promiţătoare, cu rate ale succesului de aproximativ 60% - tratament conform

cu Ghidul OMS

În cohortele non-GLC, rata succesului a fost de doar 20%.

Au fost respectate recomandările primite după experienţa anterioară a

misiunilor GLC (deşi există judeţe care încă folosesc ghidul din 2005).

GLC - Green Light Committee

Probleme întâmpinate Recomandări OMS

-Există un acces limitat la testele de susceptibilitate la medicamente

-Asigurarea testelor de susceptibilitate la medicamentele antiTB de primă linie pentru toate cazurile de TB confirmate bacteriologic şi la antiTB de linia a doua pentru toate cazurile cu TB MDR.

- Acces limitat la medicaţie (medicamente scumpe sau neînregistrate pe piaţa românească – ex. capreomicina)- Tratamentul TB MDR nu se face conform recomandărilor OMS

-Streptomicina şi ciprofloxacina nu trebuie folosite pentru tratamentul pacienţilor cu TB MDR-Lista naţională cu medicamente esenţiale ar trebui reevaluată-Ar trebui extinsă utilizarea agenţilor noi Anti TB (bedaquilina)-Ghidurile naţionale cu gestionarea TB MDR trebuie actualizate

- Management incorect al pacienţilor MDR

-Orice utilizare a medicaţiei de linia a doua, trebuie să fie autorizată de Comitetul rezistenţei medicamentoase

- Nu este documentată întreruperea tratamentului la pacienţii cu reacţii adverse importante

-Întreruperea tratamentul adecvat, din cauza reacţiilor adverse, ar trebui să fie limitată prin farmacovigilenţă

V. Identificarea cazurilor si diagnosticul de tuberculoza

Identificarea cazurilor - limitata in Romania

identificarea contactilor

screening-ul prizonierilor si al cadrelor medicale.

Identificarea contactilor

spitalul: informatiile de contact

epidemiologul

medicul de familie/medicul de medicina muncii: contactii pacientului si

informeaza dispensarul de pneumologie

dispensarul de pneumologie: scrisoare postala la toti contactii TB pentru o

testare.

Nu exista ghiduri specifice pentru aceste verificari si nu este obligatorie

mentinerea unui registru strict.

Identificarea pasiva a cazurilor

Persoanele care platesc asigurare de sanatate:

• medicul de familie

• direct in serviciile de TB

Ceilalti pacienti:

• trebuie sa plateasca

• se se prezinte direct in serviciile de Primire Urgente de la cel mai

apropiat spital, care ofera servicii gratuite

Intarzierile de declarare si dificultatea de acces la serviciile

medicale explica cazurile frecvente de TB forma severa la

momentul diagnosticului.

Diagnosticul TB

= examenul clinic, de laborator si Rx torace

+/- bronhoscopie sau alte investigatii

Ordinul Ministerului de Sanatate Nr. 916/27 iulie 2006: Rx torace nu e

obligatorie in diagnosticul TB.

Laboratoarele si serviciile de TB (105 de unitati)

14 de nivel I: diagnosticul direct in microscopie optica (in apropierea dispensarelor

TB)

48 de nivel II: ofera diagnostic direct in m.o si cultura (in spitale)

43 de nivel III: m.o, cultura BK si testarea sensibilitatii la antibiotice.

Printre ultimile doua: 2 Laboratoare Nationale de Referinta (LNR), si doua laboratoare

in inchisorile din Jilava si Targu Ocna.

La Bucuresti si la Cluj, cele 2 LNR (1997), nu au fost oficial recunoscute de Ministerul

Sanatatii. Conform Programul National de TB acestea trebuie:

- functionare intr-un spital

- un control extern al catitatii

- o supraveghere a retelei de TB. Aceste activitati sunt platite din bugetul spitatelor

unde functioneaza.

Coordonatorul national a retelei de laboratoare LNR se afla la Cluj, care functioneaza

non-profit.

Majoritatea laboratoarelor utilizeaza coloratie Ziehl-Nielsen, si mai putin cu

auramina si microscopie cu flourescenta.

PAN-microscopie: doar la spitaulul Bisericani.

Laboratoarele de nivel III:

- ABG la prima linie de tuberculostatice (isoniazida si rifampicina) prin aplicarea

metodei concentratiilor absolute

- LNR isi exdind testarea prin metoda proportiilor la etanbutol si streptomicina si

pentru principalele antibiotice anti-TB (kanamicina, mikacinam capreomicina si

etionamida).

Confirmarea pezentei complexului BK: Diagnosticul Standard TB cu Testul

rapid AgMTP64 pentru identificarea TB.

Lipsa reactivilor specifici prin lipsa de fonduri, uneori laboratoarele isi prepara

proprii reactivi!

Rezultatele din laboratoare, personalul medical si mediul de lucru

Cazurile de TB cu istoric de tratament: (a) confirmate prin cultura si (b) investigate cu Testare a Sensibilitatii la Antibiotice

Evaluarea retelei de laboratoare de catre Programul National de TB din 2013

O mica parte din personal a fost instruiti in anul precedent, cel mult li s-a adus la cunostinta informatiile necesare in timpul serviciului sau prin intermediul participarii la conferinte platite de fiecare in parte;

Investigatiile prin microscopie/luna precum si numarul de culture:

Concluzia: laboratoarele nu pot sustine o practica de buna calitate

Rata mica de pozitivitate:

numarului mare de pacienti cu patologie pulmonara cu suspiciune de TB pulmonara, sputa cu un QS mic, calitatea proasta a invetigatiilor de laborator

viteza prea mica de centrifugare a izolatelor primare de BK

Rata relativ mare de pozitivitate:

pacientii cu prezumtie de TB au fost selectati de specialist

contaminari in laborator

Planul de relationare al serviciilor de laborator

inchiderea laboratoarelor de nivel I, dar pana la sfarsitul anului

2013 doar trei din ele (din 17) au fost inchise

1 laborator de microscopie optica la 100.000 de locuitori (in Romania

220)

1 laborator de cultura la 5 milioane de locuitori (5 in Romania)

Insa, luand in considerare rata TB in tara si nevoia de mai multe TSBK:

8 laboratoare de nivel III si 2 LNR (care fac TSBK pentru tuberculostatice de

linia II) propuse de programul propus de Planul National pentru TB sunt

rezonabile.

Concepuerea unei noi retea de laboratoare TB astfel:

8 laboratoare de nivel III la nivel regional (care realizeaza microscopie,

cultura si Testare a Sensibilitatii a BK) si 2 LNR care realizeaza de

asemenea Testare a Sensibilitatii pentru tuberculostaticele de linia II, in

locul celor 43 de laboratoare de nivel III care exista in prezent;

30 maxim de 35 de laboratoare de nivel II (care realizeaza m.o si

cultura si care trimite toate rezultatele pozitive la laboratoarele de nivel III

pentru TSBK) distribuite in mod egal in tara si dotate cu platforma

GeneXpert pe baza incidentei locale de TB si de MDR-TB, accesibilitate,

prezenta populatiei cu risc la echipament si la personalul implicat in

diagnostic;

niciun laborator de nivel I (cele 14 exiatente ar trebui inchise).

Controlul calitatii laboratoarelor - verificari interne si externe

la nivel national pentru rifampicina si isoniazida s-a desfasurat in 2009 si in

2012 de catre LNR de la Cluj

La nivel extern

se face controlul prin Laboratorul Supranational de Referinta de la Stockholm,

Suedia; pentru LNR, ambele au atins o concordanta de 100% a rezultatelor la ultima

referire din 2013

2013: Laboratorul Supranational de Referinta Borstel, Germania : controlul extern al

calitatii, dezvoltarea procedurilor standard de diagnostic, identificarea bacilului Calmette-

Guerin (BCG) si alcatuirea protocoalelor de testare a rezistentei la tuberculostatice

Oficiul Regional al Initiativei de Laboratoare Europene pentru TB (European

Tuberculosis Laboratory Initiative of the Regional Office) si cu Reteaua Europeana de

Laboratoare de Referinta pentru TB (Reference Laboratory Network for TB) al ECDC

Protocolul de diagnostic line probe care va fi coordonat prin intermediul Retelei Europeane de Laboratoare de Referinta pentru TB

Acesta este un corp acrediat national, RENAR, pentru toate activitatile

medicale, inclusiv cele de laborator; bine organizat si asigura prezenta

cerintelor pentru calitate si competenta in laboratoarele medicale ale

Organizatiei Internationale pentru Standardizare.

Siguranta biologica - guvernarea Ministerului

Sanatatii sub Ordinul Nr. 1302/2007

indica necesitatea utilizarii clasei de siguranta biologica de ordin II,

inclusiv viteza curentilor de aer care trebuie verificate de Biroul Roman

de Metrologie

Pe rapoarte, un numar de laboratoare 2/14 de nivel I, 33/48 de nivel II

si 43/43 de nivel III care fac cultura si TSBK fara conditii adecvate.

Recomandari

Ghidurile: investigarea contactilor in concordanta cu standardele internationale.

Accesul universal: diagnistic rapid al TB si MDR-TB prin utilizarea tehnicilor de PCR in

laboratoarele de nivel scazut si/sau punctele de colectare a sputei la cei cu risc crescut

pentru TB si/sau MDR-TB (cum ar fi inchisori, spitale de specialitate, centre HIV) si

protocolul line probe in laboratoarele regionale reprezentative. Reteaua de laboratoare

TB ar trebui reorganizata si rationalizata pana la sfarsitul 2015.

Reteaua de laboratoare TB ar trebui reorganizata sa contina 8 laboratoare regionale de

nivel III, 2 LNR si maxim 35 de laboratoare de nivel II.

punctele de colectare a sputei si un transport promt al probelor, tinand cont de faptul ca

mediile de transport utilizate in prezent se vor inlocui in urmatorii 5-15 ani.

Algoritmul national de diagnostic ar trebui revizuit sa includa detectarea rapida a TB si

MDR-TB si sa asigure instruirea constanta a personalului medical, inclusiv a medicilor de

familie.

M.o ar trebui inlocuita cu PAN-microscopie.

laboratoarele de nivel II si III ar trebui echipate cu centrifuge cu containere de

siguranta biologica care functioneaza la 3000xg.

TSBK extinsa astfel incat toate cazurile noi si cele tratate anterior sa aiba teste

confirmate biologic pentru rezistenta la isoniazida si rifampicina.

implementate ghidurile WHO pentru izolara TB (2 probe de sputa si o viteza de

centrifugare adecvata) si pentru controlul calitatii microscopiei.

Colaborarea ce RENAR revizuita sa contina in protocoale proceduri adecvate si cu

siguranta biologica (in special containere biologice).

Specialistii de laborator in TB ar trebui sa primeasca instruire interationala in

mentinerea sigurantei biologice a containerelor.

plan detaliat al laboratoarelor TB pana la sfarsitul 2014: sa descrie procesul si

metoda de rationalizare a retelei de laboratoare si sa i-a in considerare innoirea si

intretinerea echipamentelor de laborator, siguranta biologica, asigurarea calitatii si

supravegherea si instruirea personalului.

fondurile pentru reteaua de laboratoare ar trebui prioritizata astfel:

sa asigure consumabile suficiente cu reactivi pentru mediile de cultura

lichide disponibile in prezent si diagnosticul rapid al rezistentei la

tuberculostatice (line probe assays – protocoale linie proba?);

sa optimizeze biosiguranta prin asigurarea unei intretineri adecvate;

sa intensifice diagnosticul rapid al rezistentei la tuberculostatice;

sa detina centrifuge adecvate pentru izolarea TB (3000xg si containere

de siguranta);

sa procure alte echipamemte, reactivi si instruire.

laboratoare din penitenciarele din Bucuresti, sa i-a in considerare

diagnosticul PCR si sa se trimita probele pentru cultura catre LNR.

Capacitatea LNR din Cluj extinsa la supervizarea retelei de laboratoare

TB

Managementul de tratament

cazuri de categoria I si III pentru cazuri noi de TB pulmonara cu

sputa pozitiva si sputa negativa sau TB extrapulmonara

categoria II pentru cazuri care au mai primit tratament TB

pacientii sunt spitalizati intr-un spital de TB: 37 de zile formele sensibile si 120 de zile formele rezistente;

dispensarul de penumologie: auto-administrarea intermitenta a tratamentului antituberculos (administrat 1 data la 2 zile) printr-o aprovizionare saptamanala / lunara

daca pacientul este de acord cu aceasta colaborareinstituirea unui tratament supervizat DOT (Tratament sub Directa Observare)

RecomandariProgramul national de TB

Ghidurile nationale de tratament TB actualizate conform recomandarilor cele mai recente

WHO.

categoria III abandonata; categoria I pentru toti pacientii indiferent de localizatea TB

(pulmonara sau extrapulmonara) si infectiozitatea (probe de sputa-negativ sau pozitiv);

tratametul repetat, in special la cei cu un risc credcut de MDR-TB sa fie ghidat de

rezultatele culturii sputei si TSBK in locul regimului de tratament;

regimul de tratament pentru toti pacientii cu probe pozitive de sputa la sfarsitul fazei

intensive de tratament sa fie reevaluat si ghidat de rezultatele de la cultura sputei

si de TSBK;

tratametul intermitent sa fie inlocuit cu tratamentul zilnic in timpul fazei de

continuare, in special cand nu este direct supervizat, iar numarul de pacienti sub DOT

ar trebui extinsi prin implicarea medicilor de familie.

VI. Controlul tuberculozei în penitenciare 38 de centre penitenciare in România; decembrie 2013 - 33 434 de deținuți

(167 /100 000 de locuitori)

Numărul deținuților a crescut progresiv de la 26 212 raportat în 2008

2013 - doar 160 de cazuri de TBC au fost raportate în închisori

Numarul a scăzut semnificativ de la 2967 la 100 000 de deținuți în anul 2002

(20,8 ori mai mare decât în populația generala) la 479 la 100 000 de deținuți în

2013 (doar 6,5 ori mai mare), mult mai rapid decât în populația generală.

Numărul de persoane infectate HIV în penitenciare a crescut - 76 pozitiv în

2010, 99 în 2011, 194 în 2012 și 288 în 2013.

In 2013, doar 125 dintre acestia (43%) au fost infectati cu HIV înainte de

detenție.

In fiecare închisoare există o unitate medicală mica în care sunt

efectuate controale medicale la începutul și în timpul detenției.

Există 6 spitale penitenciare, din care 2 au paturi de TB si sunt

trimise toate cazurile de TB ( Bucuresti și în Târgu-Ocna).

Toți deținuții sunt evaluati la intrarea în închisoare printr-un chestionar

și examen clinic, care se repetă în fiecare an.

Când exista suspiciune de TB: probele de sputa si Rx torace sunt trimise

la laboratorul local al unui spital de pneumologie, dispensar sau închisoare

TB;

Cei cu TB confirmat: la cele două spitale penitenciare TB și stau acolo pe

tot parcursul tratamentului lor.

Orice alti deținuți sau personalul închisorii care intra în contact cu un

pacient TB in ultimele trei luni - testați pentru TB + dispensarizare TB

Administrația Națională a Penitenciarelor colaborează cu Programul

National de Tuberculozai si este alimentata cu toate medicamente anti-TB de

la Ministerul Sanatatii

2012: Plan National pentru prevenirea si controlul TB în închisori.

- programul de educație pentru sanatate: care a instruit din 2004, 840

de gardieni, asistenți sociali și asistente medicale, iar in 2006 instruite peste

4000 de persoane din personalul de securitate.

Nu există o colaborare oficială între Programul național de HIV,

hepatita B și C si Administrația Națională a Penitenciarelor.

Detinutii cu HIV sunt eligibili pentru terapie preventiva cu izoniazida

numai dacă au test pozitiv la tuberculina.

Recomandările Ministerului Sănătății

Controlul TB - o prioritate pentru sectorul penitenciar și finanțarea

durabilă prevăzuta pentru Administrația Națională a Penitenciarelor

pentru punerea în aplicare trebuie mentinuta inclusiv după încheierea

granturilor Fondului Global PNT

Administrația Națională a Penitenciarele ar trebui să lucreze cu

Comisia Națională TB / HIV si sa creeze o comisie pentru activitățile

specifice din inchisori.

Testarea pentru HIV și hepatita B si C - sporita în închisori.

Posibilități crescute pentru deținuți pentru a lua parte la educație

pentru sănătate - organizații non-guvernamentale și organizațiile societății

civile si pentru integrarea socială și reducerea efectelor nocive ale

drogurilor injectabile.

Alte populații vulnerabile și factorii socialiOamenii săraci și cei care locuiesc în mediul rural

nu primesc suficient ajutor pentru a avea acces la finalizarea tratamentului.

grupuri de populație din mediul rural sunt marginalizate

lipsa de acces la asistență medicală

lipsa serviciilor de îngrijire primară în aceste regiuni.

aceste persoane sunt fara ocupatie sau șomeri nu sunt eligibile pentru

plati în timpul tratamentului tuberculozei;

familia nu se poate sustine financiar în cazul în care susținătorului familiei

este spitalizat sau nu este capabil să lucreze

angajat, durata concediului de boală nu corespunde duratei tratamentului

TB.

Nu există nici un sistem de protecție socială.

Etnia roma

2011: 619 000 de persoane de etnie romă în România - o subestimare!

Un studiu de prevalenta a constatat că 27 000 din 100 000 de persoane

de etnie romă au fost infectate cu TB

In 2000, incidența TBC a fost de 2x mai mare în rândul romilor vs.

populația generală. Nu au acces la diagnostic și tratamentul

precoce tuberculozei.

proiecte și programe finanțate de diferite organizații internaționale în

parteneriat cu PNT: pentru a îmbunătăți accesul și sensibilizarea lor la

problemele de sănătate si TB- centre comunitare (nu există acoperire

națională).

Persoanele care folosesc droguri injectabile

Numarul estimat a crescut.

In București: 2x in 1an

2010-2012: prevalența infecțiilor virale a crescut (VHB, VHC,

HIV)

Astfel de creșteri sunt considerate a fi parțial legată de utilizarea tot

mai mare de etnobotanice și de reducere serviciilor de scadere

a riscurilor ca urmare a crizei economice.

Exista o creșterea rapidă a infectiilor cu virusului hepatitei C și HIV în

rândul persoanelor care folosesc droguri injectabile, spitalizate în

perioada 2010-2013, precum și a asocierea cu TB, în special în

formele sale extrapulmonare și difuze.

2007: Tratamentul dependenței de droguri a fost furnizat începând cu anul

2007 in aproximativ 50-60 de centre de prevenire, evaluare si consiliere și cinci

centre de dependenta integrate.

Proiectul Empowering public health system and civil society to fight tuberculosis

epidemic among vulnerable groups - TUBIDU care a crescut gradul de

conștientizare a TB la persoanele infectate HIV si cele care folosesc droguri

injectabile în România până la sfârșitul lui mai 2014.

Persoanele fără adăpost

Institutul Național de Cercetare a Calității Vieții al Academiei

Române: 11 000 de copii, tineri și adulți sunt persoane fără adăpost,

aproximativ 5000-6000 în București.

2011- în București, aproximativ 50 de ori mai mare decât în populația

generală .

proiecte pentru persoane fără adăpost cu TB activă ce vizează

persoane fără adăpost, copii ai străzii și tineri din București, Craiova, Iasi

si Timisoara.

Personalul Salvati Copiii evalueaza riscul TB și ii raporteaza la medicii de

familie și medicii pneumologi pentru diagnostic si sunt implicati in

informare și educare privind TB în adaposturile de zi și noapte.

Lucrătorii emigranți

Unii pacienți TB care se deplasează în străinătate nu mai sunt

monitorizati, se pierd. Cei care emigreaza în UE au acces la

serviciile de TB, cei care emigrează în alte țări nu au acces la

informatii.

Recomandările Ministerului Sănătății

Servicii de TB de informare - identificare, diagnostic, prevenire, DOT și sprijin social.

Ministerul Muncii și Protecției Sociale, în colaborare cu Ministerul Sănătății

și PNT- un sistem de protecție socială pentru pacienții TB si familiile lor

Sprijinul ar trebui să fie susținut pentru continuarea activităților legate de preventie și acordarea de sprijin social pentru copiii străzii, tineri și adulți.

Extinderea beneficiul de boală pentru pacienții salariați, cel puțin pentru a

se potrivi duratei tratamentului - MDR-TB (24 luni) și XDR-TB (36 luni).

Șomerii sau liber profesioniști trebuie să primească în mod automat o

pensie echivalentă unei pensii de o boală pentru progresul satisfăcător al

tratamentului.

Sa se asigure resurse adecvate pentru a susține activitățile din centrele

comunitare de romi și trebuie luat în considerare cum modul activității în

diferite județe poate fi extins și oferă o acoperire mai largă a populației

rome.

Serviciile de TBC și HIV să fie integrate și asociate cu un tratament

pentru dependența de droguri

VII. Dezvoltarea resurselor umane

Serviciile TB sunt asigurate printr-o retea de

laboratoare si facilitati terapeutice din care fac

parte o echipa dedicata de medici pneumologi si

asistente, microbiologi, pediatrii, medici de

familie.

Recomandari: Adoptarea unui plan de dezvoltare a resurselor umane pentru TB in

conformitate cu ghidurile NTP care sa includa:

- o imagine cuprinzatoare a intregului personal si nivelului de instruire precum

si identificarea unor lacune ce s-ar putea ivi si prevenirea acestora;

Redirectionarea ingrijirilor ambulatorii catre spital precum si revizuirea

materialului si metodelor de instruire;

- Se ia in considerare costul si transportul instructorilor precum si posibilitate de

inavamant la distanta;

TB ar trebui inclusa in educatia medicala continua a medicilor si asistentelor;

NTP ar trebui acreditat de un furnizor EMC.

Programul de baza al cercetarii operationale este deja inclus

in Planul Strategic National de control al TB 2012- 2016,ca o

interventie majora.

Conceperea si realizarea cercetarilor operationale la nivel

local poate ajuta la identificarea problemelor in NTP,stabilirea

de solutii viabile si testarea lor pe teren.

Instrumente noi ( ca vaccinurile, medicamente sau

instrumente de diagnosticare) pot deveni disponibile pe

viitor , iar pt a fi introduse cat mai rapid in practica medicala

este esentiala o colaborare intre managerii de program si

cercetatori.

Cercetarea operationala

• Un grup operativ ad-hoc sa puncteze prioritatile in cercetarea

operationala ,subliniind principalele provocari ale NTP care au nevoie

de finantare;

• Stabilirea unor acorduri de colaborare cu institutiile publice de

sanatate pentru a sprijini tehnic si financiar NTP;

Se vor lua in considerare urmatoarele:

- eficacitatea urmaririi contactilor;

- motive de intarziere in diagnosticare;

- factori de risc si factori sociali,inclusiv migratia;

- asteptarile pacientilor in ceea ce priveste ingrijirea TB;

- contaminarea incrucisata in laboratoare precum si transmirerea

nozocomiala;

Recomandari:

• Valorile etice se refera la modul in care indivizii,profesionistii si

corporatiile aleg sa interactioneze unii cu altii iar drepturile omului sunt

garantii legale care protejeaza indivizii si grupurile de persoane impotriva

actiunilor care interfera cu libertatile fundamentale si demnitatea umana.

• Problemele majore asociate TB atat din perspective etice cat si rezultate

din drepturile umane sunt: accesul universal la servicii de buna

calitate,conditii de munca si mediu sanatoase precum si implicarea

pacientului si a comunitatii.

Etica si drepturile omului

• Performanta slaba si distributia inegala a medicilor de familie, lipsa

laboratoarelor TB precum si serviciilor tehnice precare din Romania ,

limiteaza accesul la diagnostic. Acest lucru duce la intarzierea

diagnosticarii si a acordarii ingrijirilor avand ca rezultat forme severe de

TB.

• Rezultatele aparute dupa saptamani de asteptare sunt cauzele

internarilor prelungite in spital cu consecinte economice si sociale severe

• Controlul sarac al infectiilor din spital duc la suprainfectii ale pacientilor

TB

Accesul la diagnosticul TB

• Intreruperea stocului de medicamente este o incalcare majora a

drepturilor pacientilor de a fi vindecati si o amenintare la prevenirea si

controlul MDR-TB in tara.

• Acei pacienti care NU au avut inclus in tratament GLC, rata de succes

a vindecarii a fost de mai putin de 20% ,explicandu-se prin conditiile

necesare tratarii cu GLC care presupune o lunga sedere in una din cele

2 centre din tara ( Bucuresti si Piatra Neamt).

• Din grupul 5 de medicamente anti TB, doar Claritromicina este

utilizata pe scara larga pentru tratarea TB in Romania.

Accesul la tratamentul TB

Ingrijiri paliative

• Cand optiunile de tratament ale pacientilor sunt limitate, ei nu-si permit

procurarea altora mai scumpe sau refuza medicatia din cauza efectelor

adverse. Romania nu are o strategie de ingrijiri paliative pentru bolnavii

de TB. Cand nu mai exista nici o optiune de tratament ei sunt trimisi acasa

sau raman in spital , cei contagiosi fiind o amenintare pentru ingrijitori si

alti pacienti.

Pacientii care refuza tratamentul

• De obicei sunt refuzate medicamentele anti-TB de linia a IIa care

provoaca greata( cele orale) precum si dureri severe,pierderea auzului

( cele injectabile).

• Sunt necesare eforturi suplimentare de a-I educa cu privire la

intreruperea sau refuzul medicatiei.

Recomandari:

- accesul la diagnostic si tratament sa fie universal;

- acces rapid si de calitate in diagnosticarea TB – incluzand metode

bazate pe ADN;

- toti pacientii M/XDR-TB ar trebui sa aiba acces la toata medicatia anti-TB

de care au nevoie;

- pacientii cu multiple esecuri terapeutice ar trebui sa primeasca

tratament DTS complet si consiliere adecvata pentru a intelege importanta

noului tratament;

- sa beneficieze de transport si sprijin social pentru a finaliza cu succes

tratamentul;

- farmacovigilenta trebuie bine consolidata pentru a monitoriza reactiile

adverse ale medicatiei anti-TB

Incurajarea pacienților și a comunităților in scopul combaterii TB-MDR

- activităţi ACSM ( advocacy, comunicare şi mobilizare socială)

- activităţi specifice în comunităţi rurale sărace, inclusiv cu populaţie rroma,

formarea de mediatori rroma și asistenți comunitari în probleme

de DOT, prevenţie şi educaţie TB (finanţare externă)

- pagina web, cont Facebook, conferinţe de presă, materiale tipărite

(finanţare externă).

VIII. Sustinere, comunicare, mobilizare sociala (SCMS)

Eforturile de promovare si implicare a comunitatii s-au centrat pe alte

probleme de sanatate si sociale: traficul de fiinte umane, sanatatea

mamei si copilului, paliatie.

Ultima campanie nationala de educare cu privire la TB s-a incheiat in

2007.

Majoritatea ONG-urilor din domeniul TB activeaza in Bucuresti.

Nivelul de educatie cu privire la TB

4 studii limitate:

chiar asistente medicale credeau ca TB se poate transmite prin vesela,

obiecte personale, mancare si contact fizic

proportie semnificativa dintre participanti nu avea nici o informatie legata de

transmiterea si tratamentul TB

Materiale educationale TB au fost gasite doar in centrele de tratament a

TB

Recomandari SCMS (1)

1. Dezvoltarea unei strategii nationale pentru SCMS

2. Actualizarea materialelor informative TB, cu includerea drepturilor

pacientilor si diseminarea lor larga

3. Distribuirea materialelor informative si in alte locatii in afara de

centrele de tratament TB

4. Activitatile SCMS trebuie extinse, implicand si pacientii cu TB

Recomandari SCMS (2)

5. Asigurarea de fonduri pentru sustinerea proiectelor locale

6. Implicarea mai multor organizatii in SCMS: biserica, asociatii de fosti

pacienti cu TB, administratia scolara etc.

7. Intarirea Parteneriatului STOP TB – organizarea mai buna, includerea

de noi parteneri

8. Un singur website actualizat cu informatii legate de TB pentru publicul

larg

Organizarea sistemului de sanatate

Nu exista stimul financiar pentru efectuarea de anchete epidemiologice.

Exista un exces de spitale care depaseste posibiltatile financiare ale

tarii.

Bugetul sanatatii este alocat in functie de clasificarea spitalelor. Acest

lucru forteaza spitalele sa mentina numarul de paturi si sa intre in

competitie pentru pacienti, care pot uneori sa fie internati fara a avea o

nevoie reala sau sa fie adresati de la un spital la altul, primind ingrijiri

fragmentate.

Administrarea sistemului sanitar

Majoritatea spitalelor nu mai sunt administrate de ministerul sanatatii –

functioneaza dezcentralizat.

Functionarea descentralizata nu este foarte flexibila:

deschiderea si inchiderea unor sectii necesita autorizarea ministerului

sanatatii

Ministerul Sanatatii poate de asemenea decide cresterea salariilor, care

mareste cheltuielile spitalului.

Cheltuielile din sanatate

Fondurile publice acopera 93% din costurile serviciilor medicale si doar

40% din costurile legate de produsele medicale (medicamente si

dispozitive).

Pacientii din Romania platesc personal multe dintre aceste produse

medicale (cea mai mare cheltuiala „din buzunar” din UE).

Platile informale

Platile informale continua sa fie oferite

Studiu din 2007:

60% dintre pacientii spitalizati au facut plati informale si aceste plati au

reprezentat 41% din totalul costurilor suportate de catre pacienti.

unul dintre motivele pentru care pacientii nu apeleaza la serviciile de

sanatate cand prezinta simptome de boala

Rambursarea CNAS

Cazurile TB nu sunt rambursate in functie de complexitate folosind sistemul DRG

(diagnosis-related group).

CNAS ramburseaza ingrijirile pentru TB pentru maximum 37 zile in cazul TB non-

rezistente si 120 zile in cazul TB drog-rezistente, cu 200 RON (~45 euro) pe zi de

spitalizare.

Se forteaza ca pacientii sa fie tinuti internati pentru numarul maxim legal de zile, chiar

daca starea lor ar permite externarea.

Tratamentul TB in faza initiala poate justifica ingrijiri mai lungi: 60 zile pentru TB non-

rezistenta, 160 zile pentru MDR-TB.

Reinternarea la o zi dupa externare in multe spitale, pentru a continua ingrijirile.

Recomandari

Sistemul de plati al CNAS ar trebui revizuit pentru a preveni internarile

fara indicatie

Promovarea de masuri administrative pentru controlul infectiei TB

Distributia adecvata a laboratoarelor TB in teritoriu

Stimulente financiare pentru medicii de familie pentru urmarirea

cazurilor TB