Prezentare Pa

8/13/2019 Prezentare Pa

http://slidepdf.com/reader/full/prezentare-pa 1/26



Pancreatita acuta

-Este un proces inflamator acut al pancreasului carepoate ramine localizat la nive glandei sau se extindela tesuturile peripancreatice si retroperitoneale si la

organele situate la distanta de loja pancreatica

-In esenta, PA este consecinta autodigestiei pancreatice si peripancreatice prin activarea

intraglandulara a enzimelor proprii, amorsata prin

diverse mecanisme patogenetice si sub actiuneaunor factori etiologici multipli, etiologie alcoolica

si/sau biliara fiind intilnita la 2/3 din pacientii.



ACTUALITATEA TEMEI

Incidenţa in Romania este de 20 / 100,000 cazuri/an(valoare apropiata de cea din intreaga Europa).

În Rep. Moldova incidența PA în perioada 1991-2005 acrescut de la 26,1 la 98,6 : 100 000 locuitori, iar

mortalitatea generală în anul 2005 a fost de 12,74 %, iarmortalitatea postoperatorie în 2005 a fost de 31,8 %.

Tot atât de disputată rămîne şi alegerea corectă a tacticii

de diagnostic și tratament conservativ și chirurgical. La fel rămîne controversată alegerea momentului optim

al tratamentului chirurgical, existând argumente pro şicontra.



Patogenia PA Agresiune alergică

Agresiune vasculară Agresiune nervoasă

Agresiune canaliculară Agresiune traumatică

Extravazarea sucului pancreatic

Eliberarea şi activarea TRIPSINEI

Activarea

Sistemul kalicreină Elastazei Fosfolipazei A Lipazei

Kinină

Agresiune Lecitină Lisolecitină

vasculară Necroză grasă

Vasodilataţie Hemoragie Necroză celulară

Edeme

Șoc Liberare enzimatică

DureriAutodigestie



Clasificare

morfopatologica a PA- PA edematoasa – interstitiala 70%

- PA necrotica 21%

- necroza sterila 68%

- necroza infectata 32%

- Abcesul pancreatic 3%- Pseudochistul postacut 6%



Clasificarea clinică a PA Fazele PA : I fază – fermentativă (dezvoltarea endotoxicozei , corespunde primelor 5 zile

de boală). Formele clinice: PA gravă (se întîlnește în 5% cazuri, letalitatea 50 – 60 %, se caracterizează

prin pancreonecroză macrofocală sau totalo - subtotală); PA ușoară (frecvența – 95%, letalitatea 2 – 3%, se caracterizează prin edem al

pancresului sau pancreonecroză focală pînă la 1 cm în diametru); II fază – reactivă (reacția organismului la focarele de necroză formate, a 2 -a

saptămînă de boala). Forma clinică: Infiltrat peripancreatic. III fază – de sechestrare (de la a 3-a saptămînă de boală și poate să persiste

cîteva luni), poate decurge prin 2 variante: Varianta 1 – sechestrare aseptică (pancreonecroza sterilă); Varianta 2 – sechestrare septică (pancreonecroza infectată cu dezvoltarea

complicațiilor purulente). Forma clinică : Pancreatita necrotico – purulentă (flegmonul retroperitonial, abcese

retroperitoniale și a cavității peritoniale, peritonita purulentă, fistule digestive,sepsis, etc..)



Diagnostic pozitiv de PAse bazeaza pe

Sindromul clinic

Diagnostic biochimicDiagnostic imagistic



Conduita pacientului cu PA:

Anamneza.

Acuzele posibile ale pacienţilor cu PA

În pofida diversităţii manifestărilor cliniceputem evidenţia convenţional cîtevasindroame clinice:

dolor abdominal, dispeptic și general

Simptomatologia în PA:

Sindromul algic : Durerea este simptomulmajor al PA.



Anamneza. Descrierea dureri in PA :

Debutul – acut, brutal cu creștere treptată şi se intensifică înseveritate până ajunge la o durere constanta . amplifica progresiv,atingând intensitatea maxima în 30 minute pâna la 6 ore.

Caracterul – violent , constant , colicativ ; Intensitatea – moderată în forma edematoasă a PA și severă,

persistentă în forma necrotică; Localizarea – de regulă în regiunea epigastrică , sub rebordul costaldrept/stîng , în regiunea ombilicală.

Iradierea durerilor – în unghiul costo-diafragmal stîng/drept ,retrosternal , în spate , în centură , umărul stîng , în unghiul costo-vertebral stîng, retrosternal , regiunea ilio-inghinală ;

Durata accesului algic – cîteva ore/zile. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului , alimentelor grase

/picant ; Durere ameliorată de - repausul alimentar, poziție antalgică (decubit

lateral drept,flexia trunchiului şi poziţia genu- pectorală);



Anamneza. Sindromul dispeptic.

Pacientul prezintă o serie suferinţe nesistematizate, fiind întâlnite în diverseafecţiuni ale aparatului digestive:

Vărsăturile și greaţa apar concomitent cu durerea

Vărsăturile – au caracter reflector, fără semne de stază intestinală, nuameliorează durerea;

Anorexie

Senzație de greutate în epigastru postprandial. Ileusul localizat sau generalizat. La examenul fizic se constata abdomen

destins datorită prezenţei ileusului dinamic; în acest caz zgomoteleintestinale sunt diminuate sau absente.

Inapetență. Eructații. Tulburări de transit (prezentă constipația, însă poare fi prezentă diareea

(ca rezultat al hiperkineziei jejuno-ileale, secundare eliberării dehistamină.). Masele fecale sunt rau mirositoare si grase.

Perdere ponderală



Semnele clinice in PA

Semnul Mondor – culorarea cianotica în

regiunea feţei; Semnul Grey-Turner – echimoza pe

flancuri;

Semnul Cullen – echimoza în regiuneaperiombelicală;

Semnul Mandel-Razdolskii- dureri lapercuţie în epigastru;

Semnul Bonde- asimetrie abdomenalăca rezultat al distensiei colonuluitransvers;

Semnul Kerven – matitatea la percuţiepe ambele flancuri;

Semnul Kerte – defans muscular lapalpaţie in epigastru;

Semnul Voskresenskii- lipsa pulsaţieiaortei abdomenale.

Semnele Culen și Grey-Turner



PA severa – apar manifestari de

insuficienta organica:

- cardio- circulatorie

- Respiratorie

- Renala- Metabolica

- Hematologica

* Complicatii sistemice apar la 5-10% din pacientii inPA usoara, la 40-60% din pacientii cu pancreatitanecrotica sterila si la 100% la pacientii cu necrozapancreatica infectata



Investigații de laborator:

Modificările analizei generale de sînge cuprindeurmătoarele sindroame clinice: Sdr . infecțios – leucocitoză marcată cu deviere spre

stînga (prezentă la majoritatea pacienților) .

Sdr inflamator – VSH crescut (în majoritateacazurilor prezent)

Hematocritul > 47% poate semnifica prezențaunei PA severe.

Modificările analizei generale de urină cuprindeurmătoarele sindroame clinice: Sdr . enzimatic – valori crescute a amilazei și lipazei în

urină;

Depistarea urobilinogenului (în caz de icter) .



Investigații de laborator: Hiperamilazemia totala >3-4 x N, dar e

intilnita in 2/3 cazuri (cresteri moderatepot fi intilnite la 25% din pacientii cuabdomen acut prin ulcer perforat,colecistita acuta, ocluzie intestinala,apendicita acuta, infarct mezenteric).



Metodele imagistice în diagnosticul PA:

Neinvazive :

Ecografia abdominală (USG) :

Poate evidenția un pancres mărit, edematos, cu

reducerea ecogenității parenchimatoase (PAU) ; Pancreasul și grăsimea peripancreatică devin heterogene

cu prezența colecțiilor lichidiene (PAS) și apseudochisturilor ;

Confirmă prezența litiazei biliare.



Investigațiile paraclinice în PARadiografia cavității abdominale pe gol :

Semne directe : Mărirea umbrei pancreasului situată în fața primelor vertebre lombare ; Opacitate de înălțime variabilă situată între stomac și colon , ambele

destinse de conținut gazos ; Calcificari în aria de proiecție a pancreasului ; Calculi biliari radioopaci (sugerează o PA de origine biliară); bule de aer sau nivele hidroaerice în zona de proiecţie a pancreasului

(semnul”clabucului de sapun”), sugerând un abces pancreatic;

Semne indirecte :

Distensia gazoasă a bulbului duodenal ; Distensia primei anse jejunale („ansa santinelă”) ; Distensia gazoasă a colonului transvers ; Absența aerocoliei mai jos de unghiul splenic („semnul colonului amputat”) ; Ileusul paralitic difuz ; Pneumoperitoneu (în caz de complicații perforative ale PA sau a patologiei

non- pancreatice).



Investigațiile paraclinice în PARadiografia cutiei toracice apreciază :

Hidrotoraxul stîng; Infiltrate alveolare difuze; Atelectazii pulmonare discoide bazale; Pentru diagnosticul diferenţiat al PA.

Radioscopia (radiografia) stomacului și duodenului cusubstanta baritat :

Deplasarea anterioară a stomacului datorită edemului sau

abcesului pancreatic ; Lărgirea cadrului și spicularea ansei duodenale datorită

procesului pancreatic adiacent ; Funcţiei motor -evacuatoare a stomacului, cu fenomene de

duodenostază.



Investigațiile paraclinice în PAInvazive :

FEGDS. Afectarea inflamatorie și erozivo – ulceroasă a esofagului, stomacului și duodenului; Limfoangiectazia vaselor limfatice mici din mucoasa duodenală (aspectul terciului de griș). Proeminenţa peretelui posterior al corpului stomacal și peretelui medial a duodenului – simptomul

„pragului” pancreatic, care denotă mărirea dimensiunilor pancreasului ; La studierea regiunii PDM se pot releva semne de papilită (modificări inflamatoar e - cicatriciale)

şi formaţiuni tumorale, care sunt cauza schimbărilor obstructive în pancreas.

Puncția – aspirativă a pancreasului ecoghidată : Pentru stabilirea naturii colecțiilor peripancreatice; diagnosticul necrozei infectate.

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică permite: Elucidarea stării ductului Wirsung (prezența stenozelor, deformațiilor, dilatărilorfusiforme/cistiforme ) . Anomalii de dezvoltare . Calculilor în lumenul ductului pancreatic . Îngustarea coledocului distal . Dilatarea coledocului (in caz de icter mecanic)



Investigațiile paraclinice în PA

Laparoscopia diagnostică - se efectuează pentruaprecierea volumului, structurii pancreasului şi, la necesitate,

pentru puncţia-biopsia pancreasului .

Indicații :

Determinarea dimensiunilor, structurii pancreasului; Prezența abceselor, ascitei pancreatice; Dignostic diferențial cu alte patologii chirurgicale

acute; Sanarea cavității abdominale cu evacuarea lichidului

peritonial cu conținut crescut de fermenți pancreatici,daca se diagnostică PA;

Drenarea cavității abdominale (la necesitate).



Sindromul clinic



Tratamentul pancreatitei

acute Scopul tratamentului:

Diminuarea manifestărilor clinice ale bolii ;

Prevenirea apariţiei de complicaţii; Profilaxia secudară (recidivele).

Tratamentul PA depinde de activitatea procesului

inflamator în pancreas, de intensitatea sindromuluialgic, de gradul insuficienţei funcţiiilor exocrine şiendocrine ale pancreasului, de etiologia bolii, de

prezenţa sau de lipsa complicaţiilor bolii.

Prezentare Pa

Documents

Transcript of Prezentare Pa