Universitatea de Medicină şi Farmacie Gr. T. Popa Iaşi

Facultatea de Medicină Dentară

Posibilitati si mijloace de reconstructie in pierderile limitate de substanta osoasa ale

maxilarelor

Conducător Ştiinţific Prof. Univ Dr. Med. Dan Gogalniceanu

Doctorand Dr. Mihaela Cernuşcă Miţariu

- Iaşi octombrie, 2010-

2

CUPRINS STADIUL CUNOAŞTERII I. Introducere II. Obiectivele lucrării III. Embriologia, Anatomia şi histologia maxilarelor III.1. Morfologia macroscopică a maxilarelor III.1.1. Embriologia maxilarului şi a mandibulei III.1.2. Osificarea (Osteogeneza) III.1.2.1. Osificarea primară III.1.2.2. Osificarea secunadră III.2. Formarea maxilarului şi a mandibulei III.2.1. Aspecte anatomo-morfologice a mandibulei III.2.2. Aspecte anatomo-morfologice ale maxilarului III.2.3. Sistemul articular III.2.4. Regenerarea osoasă IV. Cauzele, clasificarea şi consecinţele pierderilor limitatea de substanţă osoasă ale maxilarelor IV.1. Clasificarea pierderilor parţiale de substanţă osoasă ale maxilarelor IV.2. Cauzele pierderilor parţiale de substanţă osoasă ale maxilarelor IV.2. 1. Defecte posttraumatice IV.2. 2. Defecte postinfecţioase IV.2. 3. Defecte postoperatorii IV.3. Consecinţele pierderilor parţiale de substanţă osoasă ale maxilarelor V. Noţiuni generale asupra modalităţilor terapeutice ale defectelor parţiale ale maxilarelor V.1.Tratamentul reparator chirurgical V.1.1. Metode chirurgicale de tratament ale comunicărilor bucosinuzale V.1.2. Modalităţi terapeutice ale defectelor marginale fără deschiderea sinusului maxilar V.1.2.1. Materiale de reconstrucţie V.1.2.1.1. Biologice V.1.2.1.2.Nebiologice V.2.Tratament reparator protetic

3

CONTRIBUŢII PERSONALE VI.Sumar de noţiunui preliminare VII. Scopul Tezei de Doctorat VIII. Clasificare pierderilor de substanţă ale oaselor maxilare IX. Materiale de reconstrucţie utilizate IX.1. Sângele proaspăt autogen IX.2. Grefele osoase autogene IX.2.1. Grefa autogenă spongioasă unifragmentată IX.2.2. Grefa de os spongios multifragmentat IX.2.3. Grefa de os autogen corticospongios IX.2.3.1. Unifragmentat IX.2.3.2. Multifragmentat IX.3. Zona de recoltare a grefelor osoase IX.4. Substituenţi osoşi IX.4.1. Hidroxiapatita IX.4.2. Tricalciu fosfat IX.4.3. Osul spongios bovin deproteinizat (DPBB) X. Reconstrucţia crestei alveolare X.1. Reconstrucţia crestei alveolare în sens vertical X.2. Reconstrucţia crestei alveolare în plan transversal X.3. Înălţarea crestei alveolare subsinuzale X.3.1. Calea extrasinuzală X.3.1.1. Înăţarea alveolară maxilară prin aplicarea pe creastă a unui transplant osos corticospongios X.3.2. Calea intrasinuzală X.3.2.1. Sinus lift intern X.3.2.2. Sinus lift extern cu acces lateral XI. Reconstrucţia defectelor cavitare maxilare XI.1. Umplerea cavităţilor mici şi mijlocii XI.1.1. Umplerea cavităţilor postoperatorii mici XI.1.2. Umplerea cavităţilor postoperatorii mijlocii. Umplerea cavităţilor osoase mari şi foarte mari XII. Reconstrucţia rebordului orbitar inferior şi peretele antero-lateral al sinusului maxilar XIII. Discuţii XIV. Concluzii XIV. BIBLIOGRAFIE (parţială)

4

Din partea generală

Introducere

„Pertes des substance de tissou osseuse” sintagmă prezentată în literatura medicală franceză sau „ bony defect” (pierderea unei porţiuni dintr-un os – Lindsay, 2004) termen utilizat în scrierile de specialitate de limba engleză sunt asocieri de cuvinte care se exprimă în traducere romănească prin: „stricăciunea sau paguba din întregul unui os anatomic constituit” (Dicţionarul explicativ al limbii romane , 1996). Acelaşi dicţionar precizeză: cuvântul „parţial” reprezintă: „o parte, un segment dintr-un tot care nu cuprinde întregul sau totalitatea”. Termenul de „segment”, se mai precizează în dicţionar, se referă la o „porţiune definită dintr-un întreg, care poate fi detaşată de corpul de care aparţine”.

În lucrarea noastră studiul se limitează particularizat la defectele parţiale ori segmentare, în sensul limitat al cuvântului, ale mandibulei sau maxilarelor, ca elemente anatomice constituite în forme arhitecturale individualizate şi poziţionate în spaţii bine definite.

Înlăturarea unui „fragment”, cuvânt sinonim cu „segment” din unul din cele două oase maxilare (trei oase maxilare în realitate deoarece există două oase maxilare superoare şi unul inferior- mandibula) creează un defect, o pierdere de substanţă mandibulară or maxilară, prejudiciu de importanţă diferită ca sediu, mărime ori funcţionalitate a porţiunii pierdute.

Nu există o clasificare exhaustivă cu o terminologie unanim acceptată, a defectelor asoase, care să reflecte exact raporturile cu o stare morfofuncţională a celor două maxilare sau mandibulei.

„Perfecţiunea, exactitatea este o operă colectivă” scria Boudin în 1872, idee menţionată de J. Aubry în 1922, „fie informativă, fie lucrativă” se precizează într-o altă cugetare a lui John Rewald (Istoria impresionismului, 1974).

În circulaţia clinică, termenilor de pierdere de substanţă sau ”defect osos” maxilar ori mandibular, li se substituie sintagma de „rezecţie parţială, segmentală sau totală” a unuia dintre aceste oase mandibulare ori maxilare (Baker, 1976; Shah, 1990; Deboise, 1993).

Dar, intrucât mandibula şi maxilarele au forme, sedii şi rapoarte diferite şi doar funcţiile le aseamănă, clasificările defectelor ce le cuprind au convergenţe numai parţial prin terminologie.

Informaţiile din literatura de specialitate şi propria noastră experienţă, ne-a îndrumat spre o clasificare simplificată a pierderilor de substanţă ale mandibulei şi maxilarelor în: parţiale, segmentale şi totale. Astfel, defectele maxilariilor se disting prin categorii, localizări şi semnificaţii diferite. La mandibulă, defectul segmentar implică pierderea de substanţă care întrerupe continuitatea mandibulară, categorie ce este abordată doar tangenţial în studiul nostru, pe cînd la maxilar cuvântul „segmentar” semnifică defecte palatinale mic, medii, sau largi (Egyedi - 1973), limitate ori extinse (Benoist - 1978) sau palato-alveolare la care se poate adăuga mezo sau suprastructura

5

maxilarului. Simplificând, cele două maxilare (mandibula şi maxilarele superiare) pot prezenta două categorii de pierderi de substanţă: marginale şi cavitare cu localizări şi consecinţe diferite.

Defectele parţiale marginale, componentă frecventă ale pierderilor de substanţă, sunt comune celor două elemente anatomice, cu deosebirea că la maxilare depăşirea cadrului alveolar perforează sinusul maxilar iar la mandibulă canalul alveolar.

Toate pierderile de substanţă pot fi însoţite sau nu de lipsuri extinse sau limitate ale părţilor moi locale sau de vecinătate care determină prognosticul sau modalitatea terapeutică primară ori secundară.

Defectele cavitare au aceeiaşi semnificaţie şi conduită terapeutică la ambele oase. Cavitatea reprezintă un termen folosit pentru a desemna prezenţa unui spaţiu închis complet sau incomplet în interiorul unei structuri anatomice – in cazul nostru maxilarele (Dicţionarul medical - Rusu, 2000) Sokler şi col., 2000 distingeau două tipuri de cavităţi, referinduse la chisturile de maxilare, cavităţi mici, cu dimensiuni sub 2 cm şi cavităţi mari peste aceste dimensiuni. În 1967 Presting, referitor la cavităţile chistice maxilare, evidenţia trei mărimi pe care le-a asemuit cu volumul unor fructe:

a. cavităţi mai mici sau cât o cireaşă (cavităţi mici); b. cavităţi mai mari cât o prună ori cât un ou de porumbel (cavităţi

mijlocii) c. cavităţi cât un măr (mari şi foarte mari). În practica clinică se înregistreză patru categorii de cavităţi: mici, mijlocii,

mari şi foarte mari, diferenţiate clinic şi radiografic. În conţinutul studiului nostru nu am acordat atenţie prioritară cauzelor care au

provocat sau au determinat pierderea de substanţă osoasă a maxilarelor cu sau fără părţile moi limitrofe. Ne-am oprit doar la enumerarea acestora cu o excepţie, cele provocate de extirparea unor tumori neoplazice. Necesitatea extensiei ablaţiei tumorale şi posibilitatea bănuită a unor recidive postoperatorii au determinat o grijă terapeutică şi dispensarizare a pacientului conform normelor oncologice.

S-a insistat apoi asupra opiniei că deşi unele defecte intră în categoria celor parţiale mici sau mijlocii, prejudiciile morfologice, funcţionale, psihice şi sociale, pe care le generează sunt uneori mari, mai deteriorante asupra relaţiilor profesionale şi familiare. Un defect alveolar frontal, netratat, prejudiciază ocuparea unor funcţii didactice, relaţionale sau reportericeşti. O comunicare bucosinuzală medie sau un defect palatinal poate afecta major alimentaţia şi fonaţia. Pierderea tuberozităţii maxilare, defect parţial, face imposibilă o protezare fără un artificiu reparator.

Sunt dezvoltate în lucrare metode tehnice preluate din experienţa unor clinicieni de prestigiu şi adaptate propriilor noastre experienţe, dotărilor şi soluţiilor chirurgicale acceptate de pacient.

S-au utilizat metode terapeutice tradiţionale deja consacrate pentru bunele lor rezultate, s-au introdus în practică altele noi, s-au teoretizat unele concepte fără de care înţelegerea actului reconstructiv devine diletantism supus hazardului şi rezultatului mediocru sau eşecului. Leonardo da Vinci scria încă în secolul XVI: „în natură nu

6

există nici un efect fără raţiune, caută deci să înţelegi raţiunea şi nu te mărgini la experienţă”. Teoria trebuie, prin urmare, să fie ghidul sigur al practicii. „Ştiinţa care nu leagă într-un fel sau altul teoria de practică este searbădă şi fără viaţă”. Dar este tot atât de adevărat că cel ce se îndrăgosteşte de practică fără a ţine seama de teorie este ca navigatorul ce urcă pe corabie fără cârmă sau busolă şi porneşte fără să ştie încotro merge.

Se insistă apoi, asupra materialelor de reconstrucţie respectând principiile biointregrităţii şi priorităţii antigenităţii materialelor inlocuitoare.

Se concluzionează că grefa de os autogen, are calităţile „standardului de aur ale reparaţiilor defectelor osoase”, sintagmă menţionată de foarte mulţi autori (Marx, 1994; Jenesen şi col. 1998; Clokie şi Sandor, 2008).

Pe de altă parte grefa osoasă autogenă are limitele sale: necesită o operaţie secundară, creşte riscul morbidităţii în zona de recoltare, grefa se poate infecta, apar dureri localizate în zona de recoltare, prelungeşte actul operator şi spitalizarea etc.

Din aceste motive şi din altele în ultimile decenii s-au făcut cercetări cu aplicabilitate practică pentru descoperirea unor substituenţi ai osului autogen, cu rol osteogenic evident, şi folosinţă singulară ori în asociere.

Pentru regenerearea osoasă („regenerearea osoasă este înlocuirea sau substituirea ţesuturilor distruse cu un nou ţesut format din celulele celeiaşi origini. Acest ţesut nou reacţionează în manieră similară împotriva stimulilor patologici”- Pecora şi col., 1997) sunt necesare trei elemente scria Masago şi col., 2007 şi Yoshikava şi Myoui, 2005:

1. matricea substituienţilor osoşi 2. factorul de creştere 3. celulele stem În cazul utilizării osului autogen ori conservat, matricea (eşafodajul de

depunere celulară) îl constituie trabeculaţia osoasă. Substituienţii osoşi formează eşafodajul din materiale sintetice: tricalciu fosfat granule, calciu fosfat ciment, fibre din titan, os alogenic demineralizat, hidroxiapatită.

Factorul de creştere (factorul inductor) poate fi divers: plasma imbogăţită cu plachete conţinătoare de multiplii inductori (Fennis şi col., 2004), proteină morfogenetică osoasă (Cloikie şi Sandor, 2008).

Celulele stem, provenite din măduva osoasă autogenă, cu potenţial de diferenţiere în osteoblaste cu rol esenţial în structurarea osoasă.

Se precizează în acelaşi timp că polimerii medicali bioresorbabili utilizaţi concomitent în amestec cu materialele osteomedulare autogene au o valoare reconstitutivă şi substitutivă de luat în seamă.

Nu avem experienţa utilizării celulelor stem prelucrate prin bioinginerie tisulară dar valoarea lor trece în pachetul de studii ale viitorului. Eforturile noastre aduc argumente solide în favoarea valorii tehnicilor clasice adaptate culorii şi posibilităţilor locale a metodelor noi reconstitutive care se practicat în condiţii de ambulator de către un chirurg avizat.

7

Obiectivele lucrării

Parcurgând literatura accesibilă tot mai numeroasă în referiri la diversitatea

cauzelor, formelor clinice şi anatomopatologice, precum şi la multitudinea soluţiilor terapeutice reparatorii, am considerat că este necesară o anume ordonare şi clasificare a ceea ce se ştie în legătură cu defectele parţiale ale maxilarelor.

Prin urmare chiar de la început ne-am propus să dăm o înţelegere clară a sintagmenlor „defecte de maxilar” sau a „pierderilor de substanţă maxilare”. În al doilea rând ne-am dorit sa sistematizam şi să localizăm defectele osoase pe corpul mandibulei şi a celor două maxilare, precizând că deşi au denumiri comune trădează înţelesuri şi manifestări specifice fiecărui corp osos.

Am dorit de asemenea să punem într-o anumită logică unele din cauzele, semnele şi simptomele defectelor osoase parţiale în concordanţă cu localizarea şi dimensiunile lor în suprafaţă şi profunzime.

O atenţie deosebită a fost acordată defectelor alveolare superioare în rapot direct cu sinusul maxilar sau fosele nazale.

Pierderile de subtanţă osoasă marginale ale mandibulei au constituit un obiectiv major de studiu în legătură cu localizarea pe corpul mandibular sau ramul ascendent. Rapoartele defectului cu canalul mandibular sau gaura mentonieră, disfuncţionalităţile pe care le provoacă au constituit în măsură proporţională interes pentru detaliu.

Un scop major l-a avut dorinţa autorului de a prezenta experienţa personală în terapia defectelor parţiale ale maxilarelor cu preponderenţă alveolare, rezultate prin rezorbţie postextracţională ori accidental, sau în urma unor boli osoase distructive ori, mai cu seamă, postoperator. Nu am luat în studiu defectele congenitale.

S-a dorit de asemenea să se pună în evideţă valoarea capitală a grefei osoase autogene proaspete în toate componentele sale ca purtător de matrice osoasă naturală, inductor şi generator de celule viabile cu rol osteoformator reconstitutiv.

S-a insistat apoi asupra prezentării rezultatelor prin utilizarea substituienţilor osoşi singulari sau în combinaţie cu materialele autogene.

Un alt obiectiv a fost acela de a valorifica rezultatele noastre în terapia defectelor alveolare prin rezorbţie ori distrucţie osoasă şi folosirea implantelor endoosoase definitoriu.

Străduinţele noastre se rezumă în ultimă instanţă de a informa cititorul în legătură cu ceea ce este mai argumentat în problematica reparaţiei defectelor parţiale ale maxilarelor, pe care noi le tratăm într-un sistem unitar, cauzal, simptomatologic şi reparator. În toate publicaţiile de specialitate defectele parţiale ale oaselor feţei au fost şi sunt interpretate într-un sistem fracţionat, izolat pentru fiecare componentă a celor două maxilare. Ori pierderile de substanţă rezultate prin agresiuni patologice distructive au aceleaşi componente histologice, aceleaşi funcţii şi necesitatea aceloraşi materiale de reconstrucţie , uneori chiar a aceloraşi tehnici reconstructive. Vom detalia argumentele pe parcursul scrieirii tezei pe baza propriiilor noastre experienţe şi intervenţii practice care completează sau retuşează ceea ce se ştie deja.

8

Pentru început vom detalia calităţile şi neajunsurile materialelor utilizate de noi în reconstrucţia diverselor pierderi de substanţă parţiale ale maxilarelor.

Contribuţii personale

Sumar de noţiunui preliminare

Problematica majoră a înlocuirii pierderilor de substanţă (defecte) ale oaselor maxilare, asociate sau nu cu vătămări ale ţesuturilor moi limitrofe, constituie o provocare permanentă, a chirurgiei oro-maxilo-faciale. Motivaţia o constituie, pe de o parte, prejudiciile morfologice, funcţonale, estetice şi psihologice ce alterează în diferite grade de invaliditate conditiile de viaţă ale pacienţilor, iar pe de altă parte dificultăţile de reconstrucţie ale acestor defecte.

În aceste variante medicul specialist are datoria să găsească modalitatea şi materialele cele mai potrivite necesare pentru a completa ceea ce s-a pierdut, în scopul restabilirii unei funcţonalităţi ale ţesuturilor în defect.

Modalităţile sunt nenumărate iar materialele sunt numeroase. Două sunt variantele de înlocuire a ţesutului osos pierdut cu localizare în

complexul masivului facial şi al mandibulei: 1. Reconstrucţia osoasă cu două variante în alegerea componentelor

reparatorii: a. Materiale ososase autogene, izogene, homogene, heterogene, brefogene

sau combinate; b. Substituienţi osoşi (biomateriale artificiale - Peri şi col., 1989):

biomateriale metalice, polimerice şi ceramice. 2. Regenerarea osoasă (capacitatea organismului viu de a-şi reface în cazul

unor leziuni celule, ţesuturi sau organe - Dic. Medical- Rusu, 2000; creşterea sau diferenţierea a noi cellule şi substanţă intercelulară pentru a forma noi ţesuturi - Jablonsky, 1982) prin stimularea inductivă a ţesuturilor limitrofe pierderilor de substanţă

Ambele variante ale soluţiilor reconstitutive cunoscute au valori şi indicaţii discutabile.

În ciuda enormelor progrese, în special din ultimii 40 de ani “soluţia ideală în reconstrucţia şi refacerea anatomică, funcţională, socială sau psihologică încă nu a fost găsită” (Tingoh şi col., 2008).

Materialul de reconstrucţie şi terenul pe care se aplică rămân “pietrele de încercare” ale oricărui chirurg maxilofacial. Nu există soluţii “standardizate” fără variante, cu indicaţii, avantaje şi dezavantaje fără eşecuri.

9

Scopul Tezei de Doctorat Scopul lucrării este acela de a: - valorifica propria noastră experienţă în raport cu ceea ce a fost confirmat de

vreme şi publicat în literatura de specialitate; - de a găsi mijloace practice de reconstrucţie aplicabile în cabinetul

stomatologic, sau în servicii chirurgicale cu resurse modeste; - de a valorifica şi demonstra posibilitatea folosirii materialelor cu cel mai

mare potenţial biologic şi osteogenetic reconstitutiv; - de a introduce în circuitul practicii chirurgiei orale unele biomateriale cu rol

definitoriu în regenerarea sau reconstrucţia osoasă a maxilarului; În acest scop am utilizat: - grefe osoase autogene considerate ”standardul de aur ” pentru refacerea

celor mai multe defecte osoase (Lane şi col., 1999, Nascimentos -2007, Cokie şi Sandor, 2008, Kinabe şi col., 2008). Din acest grup am utilizat spongioasa osoasă în bloc, cu o dominantă componentă de măduvă ososasă, grefa din os spongios sau şi corticospongios particulat şi fragmente de corticală ori spongioasă;

- biomateriale ceramice pulbere sau poroase din grupele hidroxiapatitei şi fosfatului de calciu, substanţe biocompatibile şi osteoconductive cu rol de suport al regenerării osase;

- os deproteinizat bovin; - materiale combinate din structuri osoase autgene şi substituienţi osoşi din

grupa biomaterialelor ceramice sau a osului bovin deproteinizat (composite bone marrow);

Aceste materiale au fost utilizate pentru refacerea integrităţii morfofuncţionale a oaselor feţei cu pierderi de substanţă parţiale rezultate postoperator, post-traumatic, postinfecţios ori rezultate prin rezorbţie osoasă postextracţională.

Rezultatele obţinute vor fi detaliate în capitolele ce urmează şi vor reprezenta experienţa clinică a autorului.

În actul operator am ţinut cont de:

- întreruperea sau nu a continuităţii mandibulare sau penetrarea sau desfiinţarea parţială a masivului facial;

- localizarea defectelor în raport cu reperele topografice ale acestor strucuri arhitecturale;

- forma pierderilor de substanţă; - dimensiunea lipsurilor osoase constatate; - timpul scurs de la apariţia defectului până la actul reparator; - asocierea pierderilor de substanţă osoasă cu defectele ţesuturilor

din jur;

10

- rapoartele peirderilor osoase cu cavităţile septice ale extremităţilor cefalice;

- cauzele pierderilor de substanţă; - gradul de amploare a tulburarilor morfologice, funcţionale,

estetice şi sociale; - vârsta si sexul pacientului; - calitatea rezultatelor scontate în raport cu preţul de cost al

materialului şi metodei utilizate, precum şi cu gradul de suferinţă al pacienţilor;

- scopul ulterior al completării a ceea ce s-a pierdut prin rezorbţie ori leziuni patologice. Exemplu: adiţia de os sau substituienţi osoşi ale crestei alveolare atrofiată ori îndepărtată, în scopul folosirii implantelor pentru reabilitarea orală complexă.

Am optat de fiecare dată pentru materiale: - cu cea mai mare accesibilitate; - cu proprietăţi biologice şi reconstructive cele mai potrivite

actului reparator; - cu performanţele reconstructive ori inductive osteogenetice

verificate de vreme; - cu posibilităţi de recoltare, procurare şi aplicare cât mai facile.

11

Clasificare pierderilor de substanţă ale oaselor maxilare Nu vom repeta noţiunile referitoare la pierderile de substanţă osoasă ale

maxilarelor, explicate în detaliu în alte capitole. Vom preciza doar că acestea au puncte comune etiologice, anatomice, simptomatologice, motivaţii reparatorii, modalităţi terapeutice, cu unele excepţii comune.

Ne reamintim că nu există în literatura de specialitate accesibilă nouă, cu privire la o clasificare exhaustivă care să întrunească toate criteriile unei încadrării exacte a unui defect maxilar comun celor 2 oase. Clasificarea adoptată de noi încadrează doar ansamblul pierderilor de substanţă rămânând ca detaliile specifice de localizare, mărime, prejudicii, modalităţi de reparaţie sa fie abordate la fiecare formă a defectului luate în studiu în scop reconstructiv.

Prin urmare noi distingem 3 categorii de pierderi de substanţă ale maxilarelor: 1. Totale 2. Segmentale 3. Parţiale Deoarece defectele totale şi segmentale fac obiectul unui alt capitol, din tema

reconstrucţiilor osoase, ne vom rezuma doar la cele parţiale. Defectele parţiale pot fi împărţite în :

a. marginale şi b. cavitare.

a. Defectele marginale pot fi:

- alveolare, comune celor 2 maxilare; - localizări la margini diferite pentru cele 2 maxilare (rebord orbitar

inferior, anterioară sau posterioară ramului ascendent, marginea bazilară a mandibulei, creasta zigomato-alveolară, etc.).

a b

12

b. Defecte cavitare Pot avea localizări la ambele maxilare (mandibula şi maxilare) şi mărimi

diferite. În prezenta teză ne vom ocupa cu predilecţie de pierderile de substanţă

alveolară şi posibilităţile lor de reconstrucţie, precum şi a celor de rebord orbitar inferior şi perete anterior al sinusului maxilar.

Materialele pentru reconstrucţie şi metodele care le utilizează, cel puţin

teoretic, au fost diferite. În cea mai mare parte am utilizat materiale consacrate actului operator, a căror eficienţă a fost dovedită de vreme.

Cavităţile osoase pot fi împărţite în (Sokler şi col., 2001): - cavităţi mici, cu diametru sub 2,5 cm; - cavităţi mijlocii şi mari. Noi am utilizat o clasificare mai apropiată de realitate, care împarte cavităţile

osoase în trei categorii: - cavităţi mici, cu diametru sub 2,5 cm; - cavităţi mijlocii, cu diametru peste 2,5 cm; - cavităţi mari şi foarte mari, cu diametru mult peste 4-5 cm.

b

13

Materiale de reconstrucţie utilizate

Patru forme de materiale reconstructive am avut în atenţie pentru restaurarea şi recuperarea pierderilor de substanţă osoasă parţiale ale maxilarelor:

I. Sânge proaspăt autogen; II. Grefe osoase autogene; III. Substituienţi osoşi; IV. Combinaţii între cele trei materiale.

I. Sângele proaspăt autogen

Sângele este un fluid alcătuit dintr-o parte lichidă (plasma) şi elemente figurate (eritrocite, leucocite şi trombocite). Îndeplineşte funcţii vitale ale organismului: aport de oxigen, substanţe nutritive, hormoni, vitamine, enzime, anticorpi, factori de goagulare şi creştere, etc.

Nu vom intra în detalii legate de rolul sângelui în organism, vom aminti doar extrem de sumar că pe lângă suport al cheagului sanguin fibros rezultat prin coagularea sângelui în care vor pătrunde vase aducătoare de substanţe nutritive, oxigen, celule pre sau osteoformatoare, factori inductori promoţionali care mai edifică noul os, plachete sanguine eliberează seria factorilor de creştere indispensabili dezvoltării şi remodelării osoase. Sângele este indispensabil reconstituirii unui ţesut pierdut indiferent de structura histologică.

II. Grefele osoase autogene

Grefa reprezintă în sens restrictiv transferul chirurgical al unui ţesut sau al unui fragment de organ dintr-o regiune a unui organism în altă regiune a aceluiaşi organism (autogrefă), sau de la un subiect la alt subiect (heterogrefă). În sens larg termenul de grefă este sinonim „transplantul”, fără a reflecta realitatea. Transplantul reprezintă transferul unui organ în întregime de la un donator la un primitor implicând restabilirea continuităţii vasculare (Dicţionar Medical, V. Rusu, 2001). În vocabularul medical uzual însă se utilizează ambii termeni cu acelaşi înţeles.

Mai trebuie însă făcută o diferenţiere între grefă şi implant. Grefa poate fi definită ca un material transferabil care conţine celule vii, implantul se diferenţiază de grefă prin aceea că nu conţine celule vii (Gray şi Elves, 1982). În terminologia medicală neavizată uneori termenii sunt confundaţi creând dificultăţi în interpretare.

14

„Osul este un ţesut unic”. Se poate autorepara şi îşi poate recăpăta funcţiile fără cicatrici ori diformităţi dacă este vătămat (Salter, 1983). Dezvoltarea embrionară este repetată în dezvoltarea grefei osoase dictată de calitatea patului gazdei de abundenţa vasculară, cantitatea de oxigen şi stabilitatea segmentului osos (Buckwalter şi col., 1995).

Arhitectural osul este structurat în 2 tipuri: - Corticala osoasă, cu organizare extracelulară, având ca unitate

fundamentală osteonul, cu toate elementele sale celulare şi auxiliare; - Spongioasa, structurată trabecular, multicavitar, cu pereţi ce conţin celule

osoase şi un conţinut medular cu rol hematopoietic şi osteoformator. Din cele câteva categorii de grefă osoasă, individualizate sau combinate, noi

am utilizat doar grefa osoasă autogenă proaspătă sub diferitele sale forme arhitecturale.

Este dovedit încă din secolul trecut că osul autogen îndeplineşte toate standardele impuse unei grefe reparatorie a defectelor osoase maxilare. Multiplele calităţi biologice le depărtează net de oricare material de reconstrucţie osoasă:

- transportă la locul de grefare unităţi genetice de aceeiaşi natură cu cele

ale gazdei; - nu declanşează reacţie imunologică de respingere; - aduc o populaţie celulară viabilă, capabilă de proliferare şi formare de

os nou, fenomen inexistent la alte materiale de reconstrucţie; - posedă factori inductivi osteogenici specifici ţesuturilor autohtone; - permit o revascularizaţie, unire la patul gazdă, reintegrare şi adaptare

mult mai rapidă şi mai sigură decât al oricărui alt material reconstructiv;

- se apără contra agresiunii microbiene mult mai bine şi mai eficient decât alte materiale de recostrucţie;

- dau un procent de complicaţii mult mai mic decât provoacă alte elemente reconstructive;

- sunt relativ uşor de procurat în cantitate suficientă prin deschiderea unui alt câmp operator în zonele de recoltare, fără a prejudicia funcţionalitatea osului donator;

- psihicul bolnavului este păstrat nealterea deoarece nu primeşte un material reconstructiv de imprumut ci unul din propriul său schelet osos;

- creează posibilitatea reabilitării orale prin acceptarea implantelor; - dă posibilitatea, uneori, refacerii fidele a esteticii feţei. O grefă osoasă autogenă este definită ca un material osos transferabil, care

conţine celule vii şi care poate fi folosit în reconstrucţia defectelor din aceeiaşi familie tisulară (Gray şi Elves, 1982).

15

Calitatea esenţială a grefelor autogene este aceea că în condiţii de recoltare şi aplicare corecte, transportă celule osteoformatoare vii ce pot supravieţui până la 5 zile în patul de transplantare (Marx, 1994).

Bonutti şi col. (1998), Keller şi col.(1998), Vinzenz şi col.(1998) au insistat asupra a două categorii de grefă osoasă autogenă liberă nevascularizată: corticală şi spongioasă, între care Burchardt (1998) şi Peri şi col. (1998), Kaveh şi col. (2010) au menţionat trei diferenţe esenţiale:

- grefa spongioasă este vascularizată mult mai rapid şi complet faţă de corticală; - „creeping substitution” a grefei osoase spongioase debutează printr-o apoziţie osoasă urmată mai apoi de rezorbţie. În grefa osoasă corticală faza de rezorbţie precede pe cea de apoziţie (reverse creeping substitution); - grefa spongioasă tinde să se „renoveze” complet în timp ce în corticală rămân zone de necroză nevascularizate alternând cu osul viabil.

Grefa cortico-spongioasă autogenă liberă, considerăm, susţinând remarcile lui Stoeling şi col., 1978; Egbert şi col., 1986; Peri şi col., 1989 sumează calităţile fiecărui tip de grefă şi anulează parţial neajunsurile fiecăreia.

În 2001 Greenvald şi col. au prezentat diferenţial un studiu asupra unor calităţi cheie a grefelor osoase autogene şi alogene. Vom reproduce numai rezultatele cu privire la grefele autogene (Tabelul )

Tabelul nr.1

Grefa osoasă Rezistenţa fizică

Osteogeneza

Osteoinductanţa

Osteoconductanţa

Spongiasa autogenă Nu +++ +++ +++

Corticala autogenă Da ++ ++ ++

Corticospongioasă autogenă Nu +++ +++ +++

Este evident că grefa spongioasă are cele mai multe valori asemănătoare. Este

mai puţin rezistent la forţele mecanice. Grefa uni sau bicorticospongioasă poate fi plasată uşor prin interpoziţie între

două sau trei suprafeţe „crude” osoase pentru a reface continuitatea pierdută. Un exemplu: reconstrucţia marginii alveolare prin aplicarea unui fragment osos tridimensional bicorticospongios autogen, într-un „pat” sângerând dimensionat de chirurg.

În actul de recostrucţie a defectelor osoase parţiale maxilare am utilizat următoarele forme arhitecturale osoase:

16

1.

Grefa osoasă autogenă proaspătă din spongioasă

Datorită măduvei osoase pe care o posedă şi abilităţii celulare de a supravieţui, diferenţia şi prolifera într-un mediu prielnic grefele osoase din spongioasă au dovedit, faţă de alte materiale osoase, o maximă garanţie fizică şi biologică de stabilitate, vascularitate, prindere, integrare şi adaptare la noile sale funcţii.

Grefa osoasă autogenă spongioasă oferă o cantitate considerabilă de celule viabile care suplimentează ostogeneza care pleacă din pereţii pierderii de substaţă ale gazdei. Proteina din sistemul trabecular (matrix) promovează osteoinducţia. Matricea osoasă „încurajează” osteoinducţia. Marx, în 1994, preciza că grefa spongioasă autogenă este produsul cel mai de succes în reconstrucţia defectelor maxilare. Buchardt, 1983 scria că factorii osteoformatori, osteinductivi, osteoconductivi şi osteopromovatori (Attawia şi col., 2003) se localizează în cea mai mare parte în spongioasa osoasă. Invazia vasculară este favorizată de trabeculaţia multicavitară.

Din acetse motive şi din altele grefa din spongioasă este cel mai frecvent material folosit în reconstrucţia osoasă maxilofacială, fiind considerat materialul de grefare ideal (Alexander, Damien şi Parsors, 1991, McNeil, 1991, Vaccaro, 2000).

Concomitent însă, are şi câteva neajunsuri: - este puţin rezistent la forţe mecanice (Griffon, 2002) şi de aceea este

utilizată doar în zonele unde nu este supusă forţelor fizice. Astfel, este folosită când există neccesitatea unei maximizări a procesului de osteogeneză;

- instalarea unie morbidităţi în zona donatoare (Fleming şi col., 2000) cel mai adesea durerea localizată;

- zona donatoare de os spongios deţine o cantitate redusă (Betz, 2002, Linouitz, 2002). Cantitatea de grefă spongioasă care este disponibilă într-o zonă donatoare poate înlocui un defect de cel mult 6 cm3 (Griffon, 2002). Pe de altă parte, autorii sus citaţi afirmă că din creasta iliacă anterioară şi posterioară se pot recolta cca. 30 cm3 os spongios;

- pe de altă parte aceiaşi autori susţin că recoltarea spongioasei creşte timpul şi costul unei intervenţii. Greenwald (2001) insistă asupra faptului că sunt necesare şi alte surse de os spongios ori utilizarea unor agenţi inductori pentru umplerea defectelor cu un necesar de materiale reconstructiv mai mare.

Grefa osoasă spongioasă autogenă am utilizat-o sub două forme arhitecturale: unifragmentară şi multifragmentară.

a. Grefa autogenă spongioasă unifragmentată

Cu sau fără corticală, grefa osoasă autogenă spongioasă unifragmentată şi-a dovedit de-a lungul timpului valoarea ei fizică şi biologică cu totul deosebită în reconstrucţia pierderilor de substanţă ale maxilarelor.

17

Spre deosebire de grefele multifragmentate, în ultima vreme, cu anumite

indicaţii, grefele spongioase dintr-o singură bucată oferă avantaje de netăgăduit: - posedă o mare plasticitate oferind posibilitatea de modelare cu uşurinţă a

formei fragmentului de spongioasă, în vederea refacerii cât mai fidelă a porţiunii osoase pierdute;

- păstrează rigiditate suficientă pentru a-i asigura o formă şi a se adapta între marginile osoase;

- fixarea transplantelor la marginile osoase necesită un minim de material străin, pe când grefele osoase multifragmentate au nevoie, pentru susţienere, de un suport aloplastic;

- firele de osteosinteză sau plăcuţele metalice folosite pentru fixare, nu întotdeauna obligatorii, pot fi îndepărtate cu uşurinţă;

- fragmentele de os spongios le-am utilizat în reconstrucţia rezorbţiei postextracţionale transversale. Succesul a fost deplin.

În experienţele noastre am utilizat grefa osoasă spongioasă unifragmentată, din osul iliac recoltată după metoda amintită intr-un alt capitol, în recuperarea dimensiunii în sen transversal, prin rezorbţie osoasă postextracţională. Încorporarea grefei s-a desfăşurat în limitele normalităţii. Plăcuţele metalice cu care au fost fixate fragmentele de spongioasă la bonturile gazdei au fost îndepărtate după 6-12 luni. Atât clinic intraoperator cât şi radiografic am constatat o rezorbţie osoasă, mult mai accentuată, în medie cu 40% decât după aplicarea grefelor corticospongioase recoltate din acelaşi os şi cu mult mai mare din grefele corticospongioase de origine membranoasă.

b. Grefa de os spongios multifragmentat

După primele încercări ale lui Mowlem (1944), citat de Bee Tingoh şi col. (2008) grefele osoase multifragmentate au fost utilizate în pseudoartrozele mandibulare după rezecţii sau după pierderi de substanţă post-traumatic. Cel care a pus bazele teoretice şi a precizat principiile de tehnică a fost Boyn (1980, 1996, 1997).

a b

18

Grefa din spongioasa osoasă multifragmentată, scriau Tolman, în 1995 şi Lundgren şi col., în 1996 constituie: „standardul de aur în cele mai multe din necesităţile de refacere a pierderilor de substanţă maxilară”.

Patru motive ne-au determinat să utilizăm cu prioritate grefa autogenă multifragmentară doar pentru umplerea cavităţilor mari şi foarte mari intraosoase, constatate postoperator şi în completarea spaţiilor create de incongruenţele dintre grefa cortico-spongioasă şi patul gazdei.

Grefa autogenă este singurul material reconstructiv osos care deţine cele 4 funcţii: osteoformare, osteoinducţie, osteoconducţie şi osteopromovare (osteopromotion) calităţi esenţiale unei refaceri osoase. Osul spongios autogen în bloc sau multifragmentat, aplicat în aproximativ o oră de la recoltare transportă în cavitate:

- Celule stem mezenchimale în diferite stadii de evoluţie, preosteoblaste (osteprogenitoare), osteoblaste şi osteocite viabile au o perioadă de supravieţuire de până la 5 zile datorită abilităţii de absorbţie a substanţelor nutritive şi a oxigenului din ţesuturile limitrofe şi dacă sunt plasate într-un pat bine vascularizat al receptorului (Axhausen, 1956 şi Marx, 1994). Prin difuziunea plasmatică rămân vitale până la distanţă de 5-10 mm de margine (Reuther, 1977 citat de Dumbach şi col., 1994). Celulele centrale ale masei particulate de os spongios nevascularizate se necrozează şi se resorb în spaţiile rămase sunt revascularizate în săptămânile sau lunile următoare în dependenţă de puterea angiogenetică a receptorului şi de structura grefei osoase (Hausamen şi Schliephake, 1979). Supravieţuiesc, de asemenea şi osteoclastele transplantate din structura grefei. Acestea pot iniţia rezorbţia grefei. Pe de altă parte osteocitele, de regulă mor ca răspuns la anoxie şi traumatismul operator (Rosenberd şi col., 1998). Celulele stem osteoprogenitoare (preosteoblaste) proliferează sub acţiunea factorilor de creştere şi celor inductori şi formează o punte peste golul dintre cele 2 elemente, receptor şi grefă, pe care le uneşte prin muguri vasculari. Preosteoblastele generează primul depozit al noului os.

Tot acest proces depinde de calitatea revascularizaţiei şi realizarea microanostomozelor ce se formează în timpul restaurării circulaţiei. Aceasta asigură condiţii pentru proliferarea şi metaplazia celulelor stem şi preosteoblastelor în osteoblaste care vor forma noul os concomitent cu apariţia unor noi osteoclaste.

a

19

Mllong şi Bowers, 1990 susţineau că până la 3,5 mm din osul nouobţinut în defectul intramural provinde din grefa autogenă în comparaţie cu mai puţin de 1 mm din ţesuturile limitrofe.

În rezumat: - trabeculaţia multicavitară şi multifragmentară a spongioasei asigură

osteoconducţia mugurilor vasculari şi a celulelor osteoprogenitoare din pereţii defectului cavitar, asigurând locaşul noului os;

- celulele viabile din fragmentele de spongioasă transplantate şi cele transportate de prelungirile vasculare ale gazdei realizează o osteoformare;

- factorii de creştere plachetari şi proteina morfogenetică osoasă a grefei induc şi întreţin diferenţierea celulelor stem în celule osteoformatoare şi provoacă angiogeneza ţesutului receptor, transportator de substanţe nutritive şi oxigen, precum şi de plachete posesoare a factorilor de creştere.

În comparaţie cu substituienţii osoşi comercializaţi la preţuri diverse uneori excesive, grefa osoasă autogenă este procurată de la aceeiaşi persoană, e drept adesea sub anestezie, cu un efort minim. Preţul de cost este modificat de prelungirea timpului operator sau de folosirea unei instrumentaţii suplimentare.

Raportate la substituienţii osoşi folosiţi în acelaşi scop, eşecurile sunt mult mai mari decât la cele provocate de grefa autogenă osoasă. Riscul de respingere şi eliminare a materialului substituient sunt mari deoarece acesta are valoare doar osteoconductivă şi o toleranţă incertă de către organism. Cheagurile formate între particolele de material sintetic, cu greu pot fi hrănite şi oxigenate de mugurii vasculari ai gazdei ce nu au un stimulent inductiv de dezvoltare şi penetrare a conţinutului plombant. Dacă distanţa de la marginea cavitară la cheag este mare, acesta suferă un proces de dezorganizare, infectare şi eliminare. Substituienţii osoşi pot fi utilizaţi cu rezultate mai bune în cavităţile mici şi mijlocii şi chiar mari în amestec cu sânge sau „pastă” din spongioasa osoasă.

Se utilizează, cel mai adesea hidroxiapatita, care amenstecată cu osul microparticulat poate completa fără influenţe majore negative masa de spongioasă greu de recoltat în cantitatea necesară umplerii unei cavităţi mari sau foarte mari.

Grefa spongioasă multifragmentată este rapid vascularizată, supravieţuieşte în cea mai mare parte, este rezistentă la infecţii uşor încorporată în patul receptor osos de ţesuturile din jur (Steinhouser, 1968 citat de Dumbach, 1994).

2. Grefa de os autogen corticospongios

Grefa de os corticospongios autogen recoltată din zonele intraorale, zona parietală sau creasta iliacă am utilizat-o adesea în reconstrucţia crestei alveolare în sens vestical şi orizontal pentru avantajele sale pe care le oferă.

a. Unifragmentat

20

Corticala este rezistentă mechanic şi posedă proteină morfogenetică osoasă onductoare în cantitate mare, mai mare decât spongioasa iar spongioasa adduce un bogat bagaj celular osteogenetic şi o capacitatea de revascularizaţie mult mai rapidă decât o are corticala

b. Multifragmentat

Este un material biologic, osos, extreme de efficient alături de elementele celulare inductoare şi structurale existente în spongioasă, corticala transportă un surplus de proteină morfogenetică osoasă cu rol important în inducţia osteogenetică.

Fragmentele de corticală autogenă însă, încep procesul de apoziţie osoasă ,mai târziu decât spongioasa. Mai întâi se produce un process de rezorbţie şi apoi urmează depunerea de os nou. De aceea radiographic, chiar după 6 luni de la aplicare se mai constată zone de os compact radioopace.

a

21

Zona de recoltare a grefelor osoase Două grupuri de oase pot oferi material pentru grefele osoase: - oasele de origine membranoasă, cranio-faciale (mandibula, maxilarele,

oasele parietale); - oasele de origine encondrală (creasta iliacă, tibie, peroneu, radius, omoplat

etc.); Fiecare dintre aceste grupuri osoase pot oferi cantităţi şi calităţi diferite de os

pentru grefă. Chirurgul trebuie să aleagă cea mai bună ofertă pentru reconstrucţia pe care

doreşte să o execute. Oasele de origine membranoasă

au căi şi zone diferite de recrutare:

A. Zona intraorală

(oase de membrană):

Oferă diferite locaţii de recoltare (Kols, 1959; Aslanian şi col., 1971; Borstlap si col., 1990 Misch, 1997;Tolman, 1995; Proussaefs şi col., 2002).

Pe lângă uşurinţa de recoltare osul de membrană se rezoarbe mai puţin (0-25%) decât grefa osoasă de origine encondrală caracteristică a oaselor necraniene.

Blocul osos cortico-spongios autogen este mai rapid vascularizat decât grefa corticală (Burchardt, 1998) şi mai înceată decât grefele autogene particulate (Enneking şi col., 1980);

Succesul osului de membrană folosit ca grefă pentru oasele feţei este în parte explicat prin originea comună ecto-mezenchimală a donorului şi primitorului. Osul de membrană, subliniau Zin şi Whitaker (1979) îşi menţine mai sigur volumul pentru că rezorbţia este mai mică în comparaţie cu grefa de origine endocondrală. Acest fenomen a fost atribuit revascularizaţiei timpurii, ceea ce menţine o mai mare cantitate de oa viabil grefat (Kusiak şi col., 1985).

Zona de recoltare intraorală oferă încă şi alte avantaje: morbiditatea este minimă, distanţa dintre zona donatoare şi cea receptoare este mică, structura embriologică este similară, tehnica de recoltare este uşoară, accesul este facil, periaoda de vindecare este scurtă, rezorbţia postoperatorie este minimă, se obţine o densitate osoasă înaltă (Sbordone şi col., 2002 OMS). Dezavantajul este că poate genera o anume sensibilitatea şi un disconfort în zona receptoare (Misch, 1996).

1. Recoltarea de pe ramul orizontal este diferită. Misch (1996), sub anestezie

locală secţionează un fragment osos dreptunghiular din creasta oblică externă

a mandibulei, din zona subapicală a molarilor de 12 ani. Fragmentul osos poate fi utilizat pentru înălţarea planşeului sinuzal ori pentru lărgirea crestei alveolare.

22

Misch, 1996 Clavero şi col., 2003 Vincente şi Stoelinga, 2005

Clavero şi Lundren (2003) extind în lăţime şi lungime fragmentul osos spre zona retromolară şi ramul ascendent.

Vincente şi Stoeling (2005) lărgesc fragmentul osos până la marginea bazilară sub apexurile molarilor. Metoda este preluată de Soehardi şi col. (2009) şi aplicată la 32 pacienţi. Grefa cuprinde corticala externă şi spongioasa până la canalul dental. Fragmentul poate fi recoltat în lungime până la gaura mentonieră şi posterior până la marginea bazilară a mandibulei. Grosimea poate fi suficientă pentru a putea creea o punte sau ataşat pe versantul vestibular al crestei alveolare şi fixat cu şuruburi în scopul lărgirii acestuia.

2. Zona retromolară

a

. Marginea anterioară a ramuli ascendent oferă un volum mare de os indispensabil în defectele alveolare cu dimensiuni crescute. Se pot recolta blocuri osoase cu dimensiuni deosebite în forma şi volumul impus de pierderea

b

c

d e

f

23

de substanţă. Se realizează printr-o incizie înaintea marginii anterioare a ramului ascendent al mandibulei. Osteotomia se realizează la 1 cm sub linia oblică externă şi cu prelungire de 1 cm spre ramul mandibular (Sauvigne şi col., 2002). Structura predominant corticală îi oferă o rezorbţie minimă. Morbiditatea postoperatorie este foarte redusă (Brener, 2006, Capelli, 2003). Forma blocului osos recoltat poate fi adaptată foarte uşor la necesităţile morfologice ale defectului. Se pot recolta fragmente de 2,3 cm, înălţime de 1 cm şio grosime de 0,65 cm (Sauvigne şi col., 2002).

3. Zona simfizară

oferă corticala externă a ariei cuprinsă între cei doi canini. Metoda de recoltare a grefei osoase din zona simfizară, versantul vestibular nu este nouă. Köle, încă în 1959, recolta os din zona frontală sub-apicală (procedeul Köle). Aslanian şi col. (1971) foloseau os simfizar corticospongios pentru corectarea pseudoartrozelor manibulare. Sindet-Pedersen şi Enemark (1990) apoi Preciuos şi Smith (1992) utilizau grefa simfizară în corectarea secundară a despicăturilor labio-alveolare. Koole şi col. (1989) au demonstrat rezorbţia mai mică a grefei mandibulare (os de membrană) decât acelei iliace (os endocondral), aplicată la oasele maxilare de origine ecto-mezenchimală. Fenomenul este atribuit revascularizaţiei precoce a osului de membrană donator ceea ce menţine mai bine volumul viabil al grefei.

Recoltarea fragmentelor osoase se realizează prin osteotomie la 5 mm

deasupra marginii bazilare şi la 3 mm sub apexurile dentare. Se obţine astfel un fragment de cc. 3/3 cm. Osteoctomia se realizează cu ajutorul unor freze cilindrice sub răcire cu jet de ser fiziologic.

Dimensiunea fragmentului va fi egal cu mărimea efectului avivat. Cu o daltă bine ascuţită se îndepărtează blocul osos cortico-spongios. Se încearcă să se obţină o cât mai mare cantitate de os trabecular ataşat la corticală pentru ca acesta să transporte un număr cât mai mare de celule viabile osteoformatoare. Fragmentul cortico-spongios este corectat în dimensiune ca să corespundă defectului de os de pe faţa externă a pierderii de substanţă.

Grefa astfel modelată se aplică cu spongioasa peste suprafaţa „crudă”a defectului. Cu ajutorul unui burghiu adecvat se realizează unul sau două canale ce trec prin grefă şi corticala patului de grefare, prin care apoi se înşurubează unul sau două şuruburi după nevoie. Se fixează astfel grefa la patul osos gazdă fără a creea spaţii goale. Dacă ele există se umplu cu rumeguşul cules după îndepărtarea corticalei sau cu spongioasa recoltată din zona donatoare.

4. Tuberozitatea maxilară

a

oferă o cantitate redusă de os cu preponderenţă os spongios, util doar în defectele de mici dimensiuni (Levin şi col., 2006). Raghoebar şi

b

24

col (2002) au utilizat spongioasă tuberozitară în combinaţie cu bio-os pentru umplerea cavităţilor alveolare postextracţionare în scopul grăbirii vindecării acestora. Implantul în spaţiul rezultat a putut fi aplicat după trei luni.

5. Creasta zigomato-alveolară

Într-un număr de cazuri am aplicat unul sau două implanturi între grefă şi patul gazdei în care pentru adaptare am preparat spaţiul cu burghiile corespunzătoare. În alte câteva cazuri am aplicat implantele după reitegrarea grefei la receptor, obţinută în timp de 4-5 luni. Peste grefă şi implante, dacă a fost cazul, s-a aplicat lamboul fibro-mucos şi s-a suturat cu fibre nerrezorbabile care au fost îndepărtate după 7-8 zile. Facultativ am administrat un antibiotic cu spectru larg timp de 7 zile.

oferă calităţi morfologice ososase bune cu o convecsitate utilă în unele cazuri. Calea de acces pentru recoltare este uşoară. Se poate achiziţiona până la 1,5 cm fragment de os, fără a modifica rezistenţa arhitecturii masivului facial. Riscul îl constituie deschiderea şi ruperea mucoasei sinuzale în timpul recoltării.

B. Zona extraoralăOferă os de membrană recoltat din parietal şi os de origine encondrală

recoltat din alte zone ale corpului

a. Grefa din osul parietal

Contururile fragmentului recoltat sunt trasate la 1-2 cm suturii coronale şi la 2 cm lateral de sutura sagitală. Tehnica de recoltare este similară altor proceduri care intenţionează să dizloce fragmente osoase de formă şi dimensiuni diferite.

(os de membrană). Osul parietal este de origine mambranoasă similară cu osul pe care îl va înlocui, cu localizare maxilară ori mandibulară. Poate oferi fragmente monocorticale, bicorticospongioase ori monocorticospongioase.

a b

25

Riscul ce-l prezintă locaţia donatoare este deschiderea spaţiului meningian

atunci când se recoltează fragment bicorticospongios sau în aceeaşi variantă ruperea vaselor dureimater sau extrameningeale care pot provoca hemoragii greu de stăpânit.

b. La grefa de origine encondrală se apelează când defectul este mai mare de doi centimetri: (creasta iliacă, os tibial. Pierderea din volumul grefei encondrale prin rezorbţie este de trei ori mai mare decât la grefele cu os de membrană (65% contra 125% sau 80% contra 17,2% la 20 de săptămâni (Tolman, 1995).

Zona de recoltare extraorală oferă os encondral (cu excepţia osului calvarial) cu origine embrionară diferită de oasele de membrană, oferite de donatorii intraorali.

Am utilizat osul iliac cu zona sa proeminentă, creasta iliacă, pentru a recolta fragmente osoase după necesitate din multiple motive:

Cresta iliacă (os encondral) a fost utilizată în premieră în reconstrucţia defectelor mandibulare de către Lindemann (1916). Rossi (1970) preciza că osul iliac respectiv creasta iliacă, pe lângă faptul că este situat într-o zonă extrem de accesibilă este şi „cea mai generoasă bancă de os corticospongios autogen proaspăt” din organism, putând livra orice formă şi mărime de grefă în grosime şi lungime dorite, la timp în cantităţile şi în condiţiile dorite. Transplantul prezintă suficiente calităţi de rezistenţă, duritate şi modelabilitate. Corticala este subţire şi uşor de modelat iar spongioasa, în cantitate mare, se poate tăia sau chiureta cu uşurinţă. Măduva osoasă conţinută de spongioasă poate fi aspirată în cantitate apreciabilă. Accidentele şi complcaţiile invocate de creearea celui de-al doile câmp operator nu sunt pe măsura avantajelor transplantului.

a b

c

26

Recoltarea După pregătirea patului receptor şi condiţiilor de recoltare din cel de-al doilea câmp operator, sub anestezie generală sau infiltraţie locală precedată de o premedicaţie adecvată, cu marginea curbată a mâinii drepte a ajutorului se trag tegumentele şi straturile subtegumentare cât mai mult spre fosa iliacă internă pentru a evita incizia şi sutura pe plaga osoasă.

După incizie, pe o distanţă utilă, în lungul crestei a tuturor straturilor până la

planul osos, cu răzuşa se dezinseră aponevroza muşchilor tranzverşi, marele şi micul oblic de pe creastă, apoi a fesierului mijociu din fosa iliacă externă. Cu ajutorul unor dălţi bine ascuţite sau freze cilindrice se delimitează şi se secţionează fragmentul osos cu dimensiuni mai mari decât lăcaşul receptor uni- sau bicorticospongios sau numai spongios de pe faţa externă sau internă a osului iliac.

Fragmentul osos astfel recotat se modelează în formă şi dimensiunea pierderii de substanţă. Se aplică apoi cu suprafaţa spongioasă peste osul avivat şi se fixează cu unul sau două şuruburi. Eventualele goluri rămase se umplu cu surplusul de spongioasă rămas după modelare. Fragmentele se fixează cu şuruburi pentru a facilita formarea calusului osos între grefă şi patul receptor.

Concomitent ori secundar se pot aplica implante în număr şi forma dorită, peste care se suturează plaga.

Soluţia de continuitate cutaneo-musculară se închide cu fire separate precedată de drenajul straturilor profunde cu tuburi de dren sub aspiraţie pentru a evita formarea de hematoame. Se administrează profilactic antibiotice cu spectru larg atât timp cât este necesar.

Cu mici excepţii noi am utilizat toate categoriile şi locaţiile de recoltare a grefelor, în reconstrucţia defectelor maxilare pe care le-am luat în studiu.

a b

a b

27

III. Substituenţi osoşi Deşi materiale osoase autogene de reconstrucţie a defectelor maxilare deţin

locul I în chirurgia reconstitutivă osoasă datorită calităţii de netăgăduit ce le deţin, substituenţii osoşi şi-au creat drum din ce în ce mai accesibil spre chirurgia reconstructoare anatomică, funcţională şi estetică a maxilarelor, cu toate insuficienţele pe care le posedă, şi complicaţiile pe care le generează în actul reconstitutiv maxilar (Esposito şi col. 2006).

Numărul substituenţilor osoşi este foarte mare. Pot avea provenienţă organică sau anorganică. Pot fi preparate sintetice sau prin deposedarea unui os conservat de masa organică după care rămâne utilă numai componenta minerală. Redy şi Yukna propuneau în 1998, următoarea clasificare a celor mai folositi substituenţi osoşi utilizaţi în recuperarea diferitelor defecte maxilare:

1. Xenogrefe: - os bovin deproteinizat, nimit şi hidroxiapatită derivată din os bovin;

- carbonat de calciu coralier (grefă din coral); 2. Aloplastice:

a. Bioceramice: - tricalciu fosfaţi; - hidroxiapatite:

- dense, nerezorbabile, neporoase; - poroase, nerezorbabile; - granulare, pulberi rezorbabile;

b. Glasionomeri; c. Polimeri.

Substituenţii osoşi sunt împărţirţi tradiţional în III grupedupă Peri şi col. 1989

- polimeri medicali, - ceramice şi - metale. Pot fi utilizate singulare sau în combinaţie cu grefa autogenă. Materialele substituente ale osului sunt predominant pasive având rol doar

osteoconductiv. Bioceramicile poroase sau în formă de pulbere se comportă ca un „schelet”

sau structură multicavitară ori multigranulară pe care „se sprijină” mecanismele biologice naturale de depunere şi regenerare osoasă. Prin fenomenul de osteoconducţie, osul de la periferia defectului ocupă spaţiile din structura materialului sintetic îmbibată în primele zile de la aplicare în defectul osos, cu sânge şi microcheaguri sanguine, înlocuiţi apoi de vase şi celule osteoformatoare prin inducţie angiogenetică şi osteogenetică.

Se desfăşoară astfel, osteogeneza prin acţiunea de diferenţiere şi proliferare celulară, mezenchimo-osteoblastică sub acţiunea productivă a unor factori inductori organici, fenomen dependent de calitatea şi cantitatea angiogenetică.

28

Substituenţii osoşi (grefe osoase sintetice, Muschler, 1996; Linovitz, 2000) au diferite caracteristici structurale, rată de rezorbţie ori de înlocuire de către ţesuturile gazdei, mecanism de acţiune, potenţial osteoconductiv sau ostoinductiv (Ladd, 1999).

Câteva dezavantaje privesc aceste materiale: costul, capacitatea de rezorbţie, putere slabă de reparaţie osoasă (Vaccaro, 2002). Din cauza acestor dezavantaje şi a altora, în S.U.A. se utilizează doar în procent de 10% în scop reconstructiv osos (Kaveh şi col, 2010)

Din multitudinea grupelor de substituienşi osoşi noi am utilizat doar hidroxiapatita şi Bio-Ossul.

a. Hidroxiapatita Hidroxiapatita se constitue o combinaţie hidratată dintre calciu, fosfat şi

oxigen, în structuri şi procente divere (Ca10(PO4)6OH2) ce reprezintă în jur de 50% din componenta „uscată” a matricei osoase. Pe scurt calciul şi fosforul formează împreună cristale de hidroxiapatită sesizabile prin difracţia razelor X. Cristalele de hidroxiapatită având dimensiuni 40x25x3 nm sunt dispuse în lungul fibrelor de colagen. Ionii de la suprafaţa cristalelor de hidroxiapatită sunt hidrataţi. Stratul de apă care înveleşte cristalele facilitează schimburile de ioni dintre lichidele înconjurătoare şi cristale.

Hidroxiapatita cristalină şi pură, având formula mai sus amintită, are o rată scăzută de degradare, solubilizare şi rezorbţie.

Hidroxiapatita se eliberează din structura organică a osului prin tratare cu acizi. În realitate hidroxiapatita este un fosfat de calciu într-o formulă complexă.

Hidroxiapatita face parte din prima generaţie a substituenţilor osoşi, folosită pentru înălţarea crestei alveolare. Fosfatul de calciu, cement (cpc) face parte din a doua generaţie a hidroxiapatitei din cadrul substituenţilor osoşi.

Hidroxiapatita este esenţiala componentă cristalină din calciul scheletului. A fost produsă sintetic înainde de 1970 şi utilizată după 1980 ca un material de esenţă nerezorbabilă (Schmitz şi col. 1999). Poate fi un produs ceramic sau neceramic.

Hidroxiapatita pulbere: - este cel mai biocompatibil substituent osos implantat în ţesuturi, cunoscut

până acum - este lipsită de toxicitate locală ori sistemică şi reacţii de corp străin, când

este aplicată în defectele osoase; - este descrisă ca o substanţă nerezorbabilă şi osteofilică când prezintă o

structură cristalină foarte densă; - viteza de invazie a ţesutului fibros intergranular este de 0,5 mm/zi, pe când

osul are o viteză de dezvoltare de 50 μm/zi (Von Arx şi Chappuis, 2005); - hidorxiapatita poroasă deţine pori de 190-200 μm (Mingishi şi col. 1998); Forma neceramică a hidroxiapatitei posedă pori de 300-400 μm şi este

rezorbabilă. Este folosită cu preponderenţă pentru înălţarea planşeului sinuzal sau umplerea spaţiului alveolar postextracţionar. Adesea, în amestec cu sânge sau grefe de spongioasă microfragmentată se utilizează în umplerea cavităţilor intramurale ale maxilarelor.

Nu este osteogenică ori osteoinductivă ci ostofilică şi osteoconductivă.

29

Poate fi aplicată singulară sau în amestec cu grefa osteogenă, cu osul demineralizat deţinător de proteină morfogenetică osoasă, colagen sau cu alte substanţe inductoare. S-a demonstrat experimental că osul demineralizat, în amestec cu hidroxiapatită induce mai mult osteogeneza decât osul autogen aplicat în aceleaşi condiţii.

Hidroxipapatita nu are capacitatea de degradare şi solubilizare a particuleleor aşa cum le are calciul fosfat. Prin urmare hidroxiapatita se caracterizează printr-o absenţă aproape totală a solubilităţii spontane în mediul de aplicare. Hidroxiapatita cristalină şi pură are prin urmare o rată scăzută de degradare „în vivo”. Tosuşi se rezoarbe în prezenţa unui mediu de pH scăzut. De reţinut că rata de rezorbţie este mai crescută când structura este amorfă şi când predomină microporozitatea (Lundgren şi Sennerby, 2008).

În amestec, hidroxiapatita 60% cu fosfat tricalcic 40%, conduce la o perioadă de rezorbţie de la 16-18 luni.

Tricalciul-fosfatul, care are o rată mai rapidă de rezorbţie lasă în urmă un „schelet” microporos de cristale de hidroxiapatită, care se va umple cu os şi care se va descompune într-o fază secundară prin activitate celulară (Terheyden, 2008).

Hidroxiapatita aflată în vecinătatea osului receptor este în mod normal integrată în structura osului. Particulele mai îndepărtate sunt înconjurate de ţesut fibroconjunctiv.

b. Tricalciu fosfat O varietate de hidroxiapatită cu o structură procentuală modificată este

tricalciu fosfatul, cu varianta sa β tricalciu fosfatul. Are o compoziţie de 39% Ca şi 29% P. Tricalciu fosfatul are o solubilitate mai înaltă şi mai rapidă în comparaţie cu hidroxiapatita pură.

Hidroxiapatita neceramică, din care face parte fosfatul de calciu este produs prin cristalizare „in vivo” (Magan şi Ripamonti, 1986). Proporţia de calciu şi fosfor este similară cu cea din os. Are proprietatea de a fi rezorbabilă. Se mai afirmă (Schmitz şi col. 1999), că fosfatul de calciu poate iniţia direct osteogeneza ori să promoveze osteoconducţia, dacă este plasat direct în contact cu osul gazdă.

Circa 90% din volumul β tricalciu fosfatului este ocupat de porii intergranulari. Porii mici favorizează pătrunderea capilarelor iar cei mari a mugurilor conjunctivo vasculari cu „alaiul” lor de celule şi inductori osteoformatori.

Avantajele sale sunt evidente: - Solubilitate mai mare ca hidroxiapatita; - Este rezorbabil; - Se rezoarbe pe măsură ce este înlocuit de osul nou, care atinge duritatea

osului primitor după cca. 12 luni. Granulele de hidroxiapatită rămân o perioadă lungă de timp vizibile radiografic;

- Este biocompatibil; - Nu provoacă reacţie de corp străin; - Nu dă reacţii de rejet; - Poate fi sterilizat;

30

- Granulele nu provoacă reacţii mecanice de iritaţie a ţesuturilor gazdă reducând reacţia inflamatorie;

- Este un substituent osos doar cu proprietăţi osteoconductive.

c. Osul spongios bovin deproteinizat (DPBB) Un alt substituent osos utilizat de noi a fost osul spongios bovin deproteinizat

(DPBB) cunoscut şi sub numele de hidroxi apatită derivată din os bovin deproteinizat (Reidy şi Yukna, 1998).

Ceea ce avantajează acest produs, subliniau Reidy şi Yukna în 1998, este faptul că se constitue un produs „natural” care poate avea structuri şi componente asemănătoare osului uman având osteoconducţie superioară oricărui produs mineral şi o osteopromovare de mare importanţă (Schvartz, 2000).

Se deosebeşte de hidroxiapatită prin aceea că osul bovin deproteinizat constitue un „schelet” din componentă anorganică a osului bovin, cu o înaltă porozitate similară osului spongios (Garret, Martin şi Egelberg, 1990).

Istoriceşte osul bovin deproteinizat nu a reuşit sa intre în circuitul clinic al substituenţilor osoşi de la început deoarece era „ejectat” (Jbrcho, 1981) datorită resturilor de proteină alergizante rămase după extracţia chimică din os a acestora (Emmings, 1974). În zilele noastre hidroxiapatita derivată din os bovin este acceptată şi utilizată clinic datorită purităţii osului mineral obţinut prin metode moderne şi structurii poroase asemanatoare osului uman (Jbrcho, 1981).

Sunt lansate pe piaţa substituenţilor osoşi, printre altele, 2 produse din categoria mai sus amintită: Osteograftul/N şi Bio-Osul.

Microscopia electronică constată că Bio-Osul are structură similară cu osul uman deproteinizat (Lindsay, 2004). Dacă este bine purificat nu dă reacţie alergică ori infecţii când este aplicat în condiţii sterile. Fiind similar cu osul uman, constitue un suport sigur, favorabil pentru formarea noului os.

a

31

Ambele substituente osoase sunt bine acceptate de ţesuturi având proprietăţi osteotrofice (Denissen şi col., 1997 şi Cohen şi col., 1994). Histologic, în contrast cu higroxiapatita sintetică nu se constată ţesut fibros ori spaţiu între substituent şi osul nou format (Callan şi Rohrer, 1993). În acelaşi timp osul bovin deproteinizat, creşte suprafaţa disponibilă, prin suprafaţa sa favorizând mecanismele osteoconductive.

Bio-Osul de pildă (os bovin spongios deproteinizat) se prezintă ca o structură poroasă care favorizează invazia vasculară şi migraţia celulelor osteoblastice în matricea multicavitară din care este format.

Microstructura matricei ce constitue Bio-Osul reprezintă un suport optimal pentru adeziunea celulelor osteoblastice.

De asemenea, sistemul poros interconectat, asemeni structurii osoase umane, permite absorbşia sângelui şi formarea cheagurilor fibrilare şi favorizează angiogeneza în spaţiile dintre pereţii cavitari.

Facilitează, în acelaşi, timp stabilitatea cheagului ce interonectează micro şi macroporii matricei bio-osoase.

Revascularizaţia, migraţia osteoblastelor şi formarea noului os lamelar sunt finalizate în cursul a cca. 6 luni. În unele studii se arată că şi după 12 luni continuă formarea de os nou în spaţiile cavitare şi canalare ale Bio-Osului concomitent cu o activitate osteoclastică de rezorbţie a trabeculaţiei necrozate a grefei.

Bio-Osul are capacitatea de a se modela încet căpătând arhitectura osului gazdă dar cu o rată de substituire scăzută (Asti şi col., 2008).

În combinaţie cu osul autogen multifragmentat se îmbunătăţesc calităţile osteoconductive la care se adaugă cele osteoinductive şi osteoformative, calităţi care recomandă amestecul ce poate urca de la 20% la 100% pentru înălţarea planşeului maxilar (Tadjoedin şi col., 2003). Acest amestec l-am utilizat şi noi în acelaşi scop.

32

Reconstrucţia crestei alveolare

În practica stomatologică este postulat un adevăr fundamental, acela că marginea alveolară se „naşte şi moare” împreună cu dinţii pierduţi a căror rădăcini le-a găzduit şi le-a hrănit.

Creasta alveolară se formează o dată cu erupţia dentară şi dispare când dintele nu mai există. Rămâne marginea bazilară a maxilarelor care poate fi completată sau nu în limitele necesare.

Rezorbţia alveolară este o sechelă frecventă a pierderilor dentale şi prezintă probleme, în special, în zonele cu valoare estetică. Poate pereclita rezultatul estetic şi compromite funcţia şi aspectul strucural al tratamentului (B.S. Mc Allister şi col., 2007).

După scrierile din literatura de specialitate din ultimii ani, rezorbţia osoasă postextracţională este mai rapidă în cursul primilor ani. Pierdera netraumatică a dinţilor anteriori ai maxilarelor este urmată de o rezorbţie în deosebi pe versantul labila al alveolei (Lam, 1960; Cawood şi Howell, 1988). Înălţimea crestei alveolare scade cu 40-60% în primele trei luni şi descreşte după această perioadă cu 0,25-0,50% în fiecare an (Ashman şi Rosenlicht, 1983 şi Ashan, 2000). Pierderea dinţilor temporari fără erupţia celor definitivi va duce la o rezorbţie de 25% în primii trei ani şi va continua cu 4% în următorii 3 ani (Ostler şi Kokich, 1994). Se produce astfel o reducere a dimensiunii alveolare în lăţime cu 4,2 până la 0,48 mm.

La adult, în mod normal, dimensiunea anatomică verticală a apofizei dento-alveolare este în jur de 10mm pentru zona laterală şi de 12 mm pentru cea frontală. Creasta laterală este mult mai lată. Lăţimea creşte dinspre anterior spre posterior şi atinge maximum la nivelul ultimului molar. Minsk, (2005) scria că după extracţie, osul alveolar se reduce accelerat în primele 6 luni, cu pierderea a 40% din înălţime şi a 50% din lăţime. La edentat, o înălţime mai mică de 4 mm se consideră creastă joasă, între 4-6mm creastă mijlocie şi peste 6mm creastă înaltă.

Radiografic, indicii Rubens-Duval ne pot orienta asupra valorii substratului osos disponibil:

0: aspect radiografic normal; 1: trabeculaţie subţire dar continuă; 2: trabeculaţie subţire dar întreruptă; 3: trabeculaţie întreruptă, orientată haotic, dezordonat. La mandibulă se apreciază alveola, astfel: - favorabilă, când înălţimea este de 7-8mm între cananlul alveolo-dentar şi

imaginea superioară, iar trama osoasăeste densă; - mixtă, cu înălţime crestală până la 5mm cu zone de rezorbţie; - imposibilitatea unei implantări sau protezări mobile cu înălţime a crestei

sub 5 mm de la marginea superioară la canalul alveodentar. Yldirim şi Wessing afirmau în 2010 că procesul de rezorbţie postextracţională

începe deja după două săptămâni de la pierderea dinţilor. La opt săptămâni ajunge la un nivel mediu de rezorbţie în înălţime de 2mm. După 12 luni se pierde din lăţime

33

circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de aproape 5 până la 7 mm. Cea mai mare scădere dimensională se realizează în primele trei luni, după afirmaţiile lui Pietrokovski şi Massler din 1967. Lama dentară vestibulară groasă de 0,1 până la 1,9 mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor şi centralilor superiori este cel mai mult rezorbită deoarece prin decolarea din timpul manevrelor chirurgicale i se întrerupe vascularizaţia de origine periostală, desmală şi trabeculară scria Matic în 2005 .

Prin extracţia dentară se rezoarbe, în mod constant ,din volumul crestei alveolare. Joos şi Härle (1980) scriau că scăderea dimensională a apofizei alveolare se datoreşte atrofiei prin neutilizare, presiunii nefiziologice a protezelor mobile (Tallgren, 1972), reducerii forţei de masticaţie (Haraldson şi col., 1979) lipsei forţelor de tracţiune aplicate pe os (Devlin şi Ferguson, 1991), descreşterii rapide a conţinutului de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire, 1989), întreruperii fluxului sanguin către creastă etc (Mackaz şi col, 1979; Ashman, 2000). Această “cascadă “ de factori distructivi determină o rezorbţie tridimensională sagitală, verticală şi orizontală (Cawood şi Howell, 1991). Se produce astfel după extracţia dinţilor o rezorbţie a osului alveolar considerată o „normă” şi nu o excepţie. A fost grupată după morfologie şi severiate de Seibert J.S. (1983, Allen şi col.(1985) menţionată de Mc Allister şi col., (1988) iar mai apoi de Haghihat (2007) în trei clase:

1. defecte de clasa I : pierdere de substanţă osoasă vestibulo-orală cu înălţime normală nemodificată;

2. defect de clasa a II-a : pierdere de substanţă osoasă în sens vertical corono-apicală;

3. defect de clasa a III-a : pierdere de substanţă osoasă combinată corono-apicală şi vestibule-orală în care rezultă un defect osos în lăţime şi în înălţime.

În 1989, Misch mai adăuga o clasă: clasa D - clasa D: rezorbţia alveolei şi a osului bazal

În 1988 Cawood şi Howell au împărţit “statusul”crestei alveolare în 6 clase: - clasa I, creasta alveolară dentată; - clasa a II-a, creasta alveolară la care s-au practicat extracţii dentare recent; - clasa a III-a, creasta alveoolară edentată, suficient de înaltă, cu margini rotunjite; - clasa a IV-a, creastă alveolară ascuţită, înaltă dar cu diametru transversal mic; - clasa a V-a, creastă plată cu atrofie verticală şi transversală; - clasa a VI-a, creastă rezorbită în ambele sensuri, până la osul bazal şi peste. Abzholm şi col. (1986) împărţeau înălţimea crestei edentate în patru tipuri: tip I-75-100%; tip II-50-75% ; tip III-25-50%; tip IV-lipsa totală Rezorbţia alveolară cauzată de pierderea dinţilor provoacă tulburări

morfologice, funcţionale şi estetice recuperabile doar prin adaptarea impusă de restricţii diferite sau prin reconstrucţie.

34

Cinci, considerăm a fi modatităţile de refacere anatomică normală a crestei alveolare:

1. Regenerarea osoasă spontană; 2. Stimularea regenerării osoase spontane prin utilizarea unor factori osteoinductivi şi de creştere specifici; 3. Adiţia de structuri osoase similare cu putere osteogenetică, osteinductivă şi osteoconductivă; 4. Adiţia de substituienţi osoşi biologici sau nu, osteoconductivi; 5. Combinaţii aleatorii între cele cinci modalităţi. - Luând în consideraţie datele de mai sus în vederea refacerii crestei alveolare

resorbită după extracţiile dentare, în vederea recuperării funcţiilor sale estetice şi faciale;

- Cunoscând diversitatea mijloacelor recuperatorii alveolare şi multitudinea materialelor utilizate sau experimentate în acest scop, între care numeroase cu rezultate incerte ori neconvigătoare;

- Luând în calcul limitele unor posibilităţi terapeutice şi experimentale ale unui cabinet de specialitate oro-chirurgicală, am implementat câteva metode şi materiale reconstructive posibil practicabile în condiţii similare de cabinet.

În cazuri limită reparaţia defectelor osoase postrezorbţie a fost rezolvată în condiţii de spitalizare.

Tehnicile de reconstrucţie ale crestei alveolare, în scop implantar sau protetoc prin adiţie de materiale reparatorii impuse de pierderile de substanţă având diferite cauze le-am îndreaptat spre trei direcţii:

A. Reconstrucţia marginii alveoare în sens vertical; B. Reconstrucţia marginii crestei alveolare în sens orizontal; C. Înălţarea crestei alveolare subsinuzale. Bradnemark, citat de Zerbib şi col. (1991) aprecia că pentru aplicarea unui

implant este necesară o creastă alveolară de minimum 8 mm înălţime şi 6 mm grosime. Gunaydin şi col. (2004), impuneau o lăţime de 5 mm şi o înălţime de 10 mm a crestei alveolare. McGlumphy şi Larsen (1993) considerau necesară o gosime a corticalei vestibulare de 0,5 mm şi linguale de 1mm.

Pentru refacerea integrităţii anatomice, funcţionale, estetice şi psihice a crestei alveolare deteriorate prin reyorbţie ori alţi factori patologici am utilizat sub diferite forme cantităţi şi combinaţii de materiale amintite în capitolul precedent.

Preponderent am utilizat motivat grefa din os autogen. S-a statuat că în reconstrucţia pierderilor de substanţă ale maxilarelor, între

care rebordul alveolar, un rol important ocupă grefa de os autolog cu precădere din osul de membrană. Este soluţia cea mai sigură şi eficientă (Masago, 2007).

Sherris şi col. (1998) spuneau că, grefa osoasă autogenă este materialul de ales pentru recontrucşia defectelor alveolare. Tuzu şi col. (2004), reaminteau că osul autogen grefat este singurul material în care remodelarea şi apoziţia osului transplantat joacă un rol esenţial în pierderile de substanţă alveolare traumatice, infecţioase ori prin rezorbţii fiziologice.

„Standardul de aur” pentru reconstrucţia aleveolară este grefa osoasă autogenă precizau Clokie şi Sandor, în 2008, apoi Knabe în 2008.

35

Variatele tehnici de reconstrucţie, înălţare, lărgire ori ambele ale crestei alveolare, inclusiv cea limitrofă sinusului maxilar, cu os autogen sub diferitele sale forme au dovedit incontestabil un procent extrem de ridicat de succese.

Dezavantajele clamate de adversarii osului autogen, nu pot contrabalansa avantajele sale. Se invocă necesitatea unui al doilea câmp operator, morbiditatea zonei de recoltare, insuficienta cantitate ce poate fi recoltată la nevoia zonei de reconstrucţie, necesitatea unei anestezii generale pentru recoltarea grefei (Clokie şi Sandor, 2008). Nici unul dintre aceste neajunsuri sau toate la un loc nu pot contrabalansa valoarea biologică a grefei osoase autogene exprimată prin rezultatele obţinute.

Pentru defectele alveolare sunt utilizate grefele osoase nevescularizate, sub formă de os cortical, spongios, corticospongios sau măduvă osoasă pură. Sunt aplicate fragmente mari osoase care să cuprindă întregul defect alveolar sau sub formă de os multifragmentat cortical, spongios ori corticospongios.

Este dovedit experimental şi clinic ca grefa osoasă autogenă constituie „standardul de aur” în toate reconstrucţiile osoase ale cranio-maxilo-facial.

Osul este un ţesut unic. Poate pierde porţiuni din arhitectura sa pe care le autorepară reluându-si funcţia (Salter, 1983). Repararea osoasă copie dezvoltarea embriologică a osului de origine. Paternitatea regenerării osoase este dictată de sediul defectului, abundenţa vasculară, cantitatea şi presiunea oxigenului transportat în patul gazdei, stabilitatea segmentului osos (Buckwalter şi col., 1995).

O grefă osoasă autogenă: - Transportă la locul de grefare unităţi genetice şi celulare de aceiaşi natura cu

ale gazdei. - Nu declanşează reacţie imunologică de respingere, aduce o populaţie

celulară viabilă, capabilă de proliferare şi de formare de os nou; - Posedă un factor inductiv osteogenetic specific ţesuturilor autogene; - Permite o revascularizaţie rapidă şi unire la patul osos al gazdei; - Permite o reintegrare şi adaptare la noua funcţie reparatorie; - Se apără uşor la agresiunea microbiană; - Dă un procent de complicaţii mult mai mic decât toate forme de substituenţi

osoşi; - Sunt uşor de procurat în cantităţi suficiente fără a prejudicia cu mult zona de

recoltare - Psihicul pacientului este păstrat nealterat deoarece nu primeşte un substituent sau un element osos de împrumut. Grefa osoasă autogenă, prin urmare, este un material utilizat pentru a repara

unele defecte ori deficienţe în contur ori în volum ale oaselor cu diferite localizări (B.S. McAlister şi K Haghighat 2007). Lindsay (2004) preciza că grefele osoase înlocuiesc lipsa unui ţesut osos cu un material de aceeiaşi structură biologică. Grefa osoasă nu numai că înlocuieşte pierderea osoasă ci şi ajută gazda la regenerarea osoasă printr-un ţesut nou care formează o punte de unire între patul gazdei şi grefa aplicată.

Grefa osoasă autogenă proaspăta indeplineşte trei deziderate esenţiale ce o distanţează categoric de grefele alogene, xenogene ori substituenţii osoşi:

1. Potenţial osteogenic (conţine celule vii osteoformatoare);

36

2. Potenţial osteoinductiv (conţine substanţe ce induc osteoformarea în patul gazdei);

3. Potenţial osteoconductiv (serveşte ca matrice -scaffeld- sau cale de invazie vasculară şi spaţii pentru formarea noului os)

A. Reconstrucţia crestei alveolare în sens vertical Corectarea defectelor verticale ale creastei alveolare, susţin Buse şi col.

(1996), Misch (1997) şi Pikos (2000) se realizează în cea mai mare parte cu grefă osoasă bicorticospongioase în bloc. Stabilitatea iniţială a contactului dintre blocul osos şi receptor este considerată crucială pentru succesul intervenţiei, constatau Urbani şi col. (1998), Lin şi col. (1990).

Această stabilitate poate fi asigurată prin fixarea cu sârmă, cu plăcuţe şi cu şuruburi trecute prin grefă şi recipient.

Între grefă şi patul gazdei este necesar şi noi am realizat un contact cât mai larg de suprafaţă „crudă” din spongioasă deoarece astfel creşte rata de revascularizaţie, de disponibilizare a celulelor osteoprogenitrice, având ca rezultat prinderea şi remodelarea ţesutului nou format. (Whittaker şi col., 1989; Pikos, 2000; Carvalho şi Vasconcellos, 2000).

Integrarea blocului de grefă osoasă autogenă este descrisă de Burchardt şi Enneking (1978) ca o „rezorbţie şi apoziţie” în care osul necrozat este înlocuit de celulele osoase viabile dependente de intensitatea angiogenezei şi revascularizaţiei. Revascularizaţia blocului osteocortical autogen grefat are o rată mai mare şi mai rapidă de revascularizaţie decât grefa corticală autogenă (Enneking, 1980) şi mai înceată decât în grefele particulate. Grefa osoasă corticală imprimă forţă mecanică dar cere un timp mai lung pentru revascularizaţie. Bozne (1997) aprecia că osul cortical se recomandă a fi utilizat în defectele care au slăbit rezistenţa continuităţii osoase. Revascularizaţia creşte şi menţine vitalitatea grefei reducând rata de infecţie şi necroză a osului (Burchardt, 1983). Deşi rata de rezorbţie postoperatorie a grefei autogene encondrale este mai mare iar mobiditatea ulterioară mai frecventă, grefa osoasă corticală, unicorticospongioasă, bicorticospongioasă sau spongioasă în bloc ori particulată recoltată din cresta iliacă are avantaje multiple: poate fi obţinută în cantitatea dorită, este uşor de prelucrat şi poate fi utilizată în variante diferite greu de obţinut din grefele de origine membranoasă recoltate din cavitatea orală (Peri şi col., 1989).

În studiul nostru am utilizat grefe „externe” din creasta iliacă numai când defectul alveolar a depăşit 2 cm, aşa cum a recomandat Tolaman (1995). Structura componenţială a grefei în bloc a fost cea bicorticospongioasă:

Material şi metodă Am executat înălţarea crestei alveolare diminuată prin rezorbţie postextracţională (14 cazuri), neoplazii maligne 2 rezecţii parţiale marginale sau fracturi de rebord ori de corp mandibular cu pierdere de substanţă alveolară (2 cazuri). În total 18 pacienţi între 24 şi 53 de ani, cu defecte parţiale mandibulare (15 cazuri) şi maxilare (3 cazuri). Dintre cele 18 cazuri, 11 au fost bărbaţi şi 7 femei.

37

În toate cazurile am utilizat grefă osoasă bicortico spongioasă din creasta iliacă.

Tehnica de lucru a fost ce descrisă la capitolul materiale de reconstrucţie. Fragmentele de grefă au fost fixate la patul receptor, fie cu fire de sârmă, fie cu plăcuţe metalice şi şuruburi.

În trei cazuri, dintre pacienţii cu atrofie alveolară cu defect clasa a III-a Seibert şi Allen am aplicat implante imediat. cVârful acestora a depăşit marginea inferioară a grefei şi s-au fixat în osul gazdă. La 10 pacienţi implantele au fost fixate după 6-8 luni. Restul pacienţilor nu s-au mai prezentat.

Firele de sârmă ori plăcuţele au fost îndepărtate dacă a fost necesar, după trei luni de la aplicare.

Rezultatele au fost bune. Rezorbţia osoasă la un an a depăşit 30%, dar a rămas suficient material pentru creasta utilă pentru aplicarea unor implante. În trei cazuri grefa s-a infectat, s-a sechestrat şi eliminat.

În zona receptoare, în toate cazurile s-au produs echimoze sau mici hematoame.

1. Peretele cortical

2.

imprimă grefei rezistenţa mecanică şi stimulii inductori. Marx (1994) preciza că celulele osteoformatoare (osteoblaste, celule hematopoietice) supravieţuiesc până la 5 zile posttransplantare datorită abilităţilor acestora de a absorbi substanţele nutritive din ţesuturile înconjurătoare.

Spongioasa oferă:a. rezerva celulară osteoblastică şi cea generatoare de celule

osteoformatoare (celule stem). Gray şi Elves (1982) scriau că grefa ososasă spongioasă autogenă conţine celule ostoformatoare, fibrină, plachete, osteoblaste şi celule hematopoietice . Plachetele conţinute de grefă, scria Caplan (1995, generează un factor de creştere (factor de creştere derivat din plachete PDGF) din granulele alfa şi un factor de creştere transformat (TGF P1).

b. elemente inductoare (factor de creştere PRP) pentru declanşarea în patul gazdă a mecanismului osteoformator în matricea osoasă. Urist şi col. (1983) susţineau că proteina morfogenetică osoasă (BMP), factor recunoscut ca principal osteoconductor de origine osoasă este mult mai abundent în corticala osoasă decât în spongoiasă. Glowacki şi col. (1981) şi Redondo şi col. (1997) menţionau că pudra de os cortical demineralizat posedă o mai mare capacitate osteoconductivă decât fragmentele de os mineralizat. Explicaţia constă în dificultatea osteoinductorului de a străbate textura dură corticală spre a se distribui elementelor receptoare osteoproductive în rapot cu uşurinţa fuziunii printre granulele de corticală triturată.

Matricea osoasă oferă: 1. o cale de trecere a mugurilor vasculari plecaţi de la receptori aducători de

componente osteoformatoare; 2. spaţiu de formare a noului os ce-l va înlocui pe cel grefat. Caz clinic M.I., 27 ani cu fractură cominutivă alveolotuberozitară stângă şi ram

orizontal de mandibulă de aceeaşi parte cu retenţie de corp străin (glonţ) deschisă la tegumente suprazigomatic şi intraoral, vestibular, paltinal şi alveolar superior şi

38

alveolar paralingual şi vestibular inferior produsă prin armă de foc în ziua prezentării (fig).

S-a procedat imediat la igienizarea cavităţii orale, eschilectomie şi antiseptizarea plăgilor. S-a suturat plaga extraorală, în care s-a fixat un tub de dren, până în groapa zigomatică şi plagile intraorale, reuşind să se închidă focarele de fractură şi comunicarea bucosinusală rezultată prin pierderea peretelui alveolar şi tuberozitar superior stâng de la nivelul molarilor. Pe cale extraorală s-a îndepărtat corpul străin (glonţ din plumb de 1,5/1/0,8cm). S-a refăcut continuitatea marginii bazilare care a fost imobilizată cu două plăcuţe metalice fixate cu şuruburi: una la marginea inferioară şi alta pe faţa externă corpului mandibulei.Pe ramul orizontal, corp şi apofiza alveolară a rămas un defect de 4/3 cm. S-a aplicat blocaj intermaxilar pentru 30 zile şi antibioterapie pentru 7 zile.

Evoluţia a fost fără incidente. După o lună s-au îndepărtat atelele intermaxilare şi s-a instituit mecanoterapie. După 6 luni s-a constatat radiografic un defect osos în toată grosimea corpului şi apofizei alveolare de la dintele 3.4 la 3.7, de 3/4 cm (fig ).

Se hotărăşte reconstrucţia cu un fragment osos corticospongios din osul iliac care să înlocuiască osul pierdut şi să favorizeze reconstrucţia protetică prin intermediul unor implante endoosoase.

Se stabilesc parametrii dimensionali de lăţime şi lărgime ai crestei alveolare prin măsurători instrumentale care au fost confruntate cu imaginile radiografice şi tomodensitometrice.

S-a definit distanţa de la marginea alveolară la canalul alveolar, pentru mandibulă, manevră necesară pentru a găsi modalităţi de protecţie a pachetului vasculo-nervos;

S-a realizat o incizie trapezoidală cu baza mare în fundul de sac vestibular, baza mică pe creastă iar laturile care le unesc pe cele două orizontale la distanţă mezial şi distal faţă de lipsa de substanţă alveolară.

S-a decorticat peretele extern al receptorului pe toată suprafaţa defectului, cu instrumente potrivite pentru a creea o suprafaţă crudă, spongioasă pe care se va aplica grefa cortico-spongioasă recoltată din două zone.

S-a recoltat un fragment de os bicorticospongios de pe creasta alveolară, prin tecnica descrisă la un alt capitol, de dimensiune adaptată defectului osos alveolar. Am avut grjă să realizăm un contact spongios cât mai larg, pe trei laturi: distal, mezial, bazilar „coama” fragmentului osos cortical a realizat marginea superioară a alveolei.

S-a obţinut astfel, o înălţime şi o lăţime osoasă corespunzătoare ,o corticală şi o spongioasă care să permită stabilitatea unor implante (fig).

39

Alegerea zonei donatoare a fost dependentă de cantitatea de os necesară, de forma pierderii de substanţă şi structura arhitecturală necesară. Când sunt defecte mari

a

b

40

şi aşa cum s-a cerut în cazul acesta şi cel următor este necesară o cantitate crescută de os. Donatorul poate fi creasta iliacă. Dar în reconstrucţiile alveolare verticale sau orizontale sunt suficiente fragmente osoase din mandibulă, ori tuberozitatea maxilară (Soehardi şi col., 2009; Capelli, 2003; Clavero şi Lundren, 2003).

B. Reconstrucţia crestei alveolare în plan transversal Reabilitarea orală prin protezare pe suport implantar a unor severe rezorbţii

alveolare postextracţionale în sens transversal implică un complex de atitudini chirurgicale şi nevoi materiale cu rol reconstructiv de maximă necesitate morfologică, funcţională şi estetică.

După scrierile din literatura de specialitate din ultimii ani, rezorbţia osoasă postextracţională este de 40-60% în primele trei luni şi descreşte după această perioadă cu 0,25-0,50% în fiecare an. Se produce astfel o reducere a dimensiunii alveolare în lăţime de până la 4,2-0,48 mm. Yldirim şi Wessing afirmau în 2010 că procesul de rezorbţie postextracţională începe deja după două săptămâni de la pierderea dinţilor. La opt săptămâni ajunge la un nivel mediu de rezorbţie în înălţime de 2mm .După 12 luni se pierde din lăţime circa 50% ,ceea ce corespunde aproximativ unui nivel de aproape 5 până la 7 mm. Cea mai mare scădere dimensională se realizează în primele trei luni după afirmaţiile lui Pietrokovski şi Massler din 1967. Lama dentară vestibulară groasă de 0,1 pînă la 1,9 mm, cu o medie de 0,6 mm la nivelul caninilor şi centralilor superiori este cel mai mult rezorbită deoarece prin decolarea din timpul manevrelor chirurgicale i se întrerupe vascularizaţia de origine periostală,desmală şi trabeculară scria Matic în 2005 .

Prin extracţia dentară se rezoarbe, în mod constant ,din volumul crestei alveolare (Joos şi Härle, 1980) datorită presiunii nefiziologice a protezelor mobile (Tallgren, 1972), reducerii forţei de masticaţie (Haraldson şi col., 1979) lipsei forţelor de tracţiune aplicate pe os (Devlin şi Ferguson-1991), descreşterii rapide a conţinutului de minerale (Johnson-1986), osteoporozei (Minaire-1989), întreruperii fluxului sanguin către creastă etc. Această “cascadă “ de factori distructivi determină o rezorbţie tridimensională sagitală, verticală şi orizontală (Cawood şi Howell-1991).

Bradnemark, citat de Yerbib şi col. în 1991, aprecia că pentru aplicarea unui implant este necesară o creastă alveolară de minimum 8 mm înălţime şi 6 mm grosime. Gunaydin şi col. (2004) impuneau o lăţime de 5 mm şi o înălţime de 10 mm a crestei alveolare. Mcglumphy şi Larsen (1993) considerau necesară o gosime a corticalei vestibulare de 0,5 mm şi linguale de 1 mm.

Corectarea dimensiunii transversale a alveolei restante postextracţionale în scop implantar poate fi realizată prin multiple metode şi materiale :

- tehnica despicării crestei (split crest technique Scipioni, Bruschi şi Calesini, 1994) cu sau fără umplerea spaţiului dintre corticale cu unele materiale biologice ori nebiologice (Coatoam şi Mariotti, 2003)

- regenerare osoasă ghidată (Raghoebar, 2009); - reconstrucţie cu grefă osoasă autogenă aplicată extern (onlay graft-

Pelo şi col, 2005);

41

- reconstrucţie cu materiale de substituţie osoasă organice şi anorganice (Terheyden, 2007) etc.

În scopul adaptarii la cabinetul ambulator de Chirugie Orală a unor tehnici şi materiale standardizate pentru corectarea cu rol implantar a unor defecte alveolare în sens transversal rezultate postextracţional ,am luat în studiu 22 pacienţi cu vârste cuprinse între 35 şi 56 ani,examinaţi pre şi postoperator,clinic şi radiografic. Toţi pacienţii, 7 femei şi 15 bărbaţi, au suferit extracţii dentare: 16 alveoloplastice multidentare şi 6 unidentare, pe zona frontală şi laterală, cu 2 până la 5 ani în urmă.

Material şi metodă

La toţi pacienţii lăţimea crestei restante a fost cuprinsă între 2 şi 4 mm, inaptă pentru aplicarea implantelor.Înălţimea crestei a fost diminuată cu circa 2 mm în raport cu standardele impuse de Branemark. Pentru reconstrucţie am folosit:

1. grefă osoasă corticospongioasă

de origine mandibulară în 13 cazuri - 5 grefe recoltate din zona vestibulară a ramului orizontal 1/3 posterioară, (tehnică recomandată de Soehardi şi col., 2009) şi 4 prin tehnica utilizată de Vincente şi Stoelinga (2005). La 2 pacienţi am recoltat grefe din zona simfizară recomandată de Misch (1997).

42

1) Bio-os amestecat cu sânge

am utilizat în 4 cazuri pentru largirea diametrului transversal al crestei alveolare. Bio-osul (os bovin spongios deproteinizat, liofilizat) a fost folosit în defectele laterale mai mici de 5 mm, aşa cum recomanda About Yesim Kale (2007). Se apelează la acest substituent osos pentru similitudinea cu structura trabeculară a osului gazdă,precum şi pentru proprietăţile sale osteoconductive şi capacitatea sa de depozitare a celulelor osteoformatoare transportate de mugurii vasculari ai gazdei ce pătrund în alveolele osului deproteinizat.

Lărgirea crestei alveolare cu bioos şi implantare în aceeşi şedinţă În 7 cazuri am aplicat implantele într-un singur timp, concomitent cu grefa

reconstitutivă şi în 15 cazuri, la 6 luni după aplicarea grefelor.

Recoltarea grefelor osoase de membrană sau encondrale, a fost realizată respectând regulile chirurgicale cunoscute, în aşa fel încât afectarea zonei donatoare să fie cât mai redusă posibil sau absentă. Fixarea grefelor osoase a fost făcută cu unul sau două şuruburi, ştiind că stabilitatea blocului osos în intimitate cu patul gazdă este crucială în obţinerea unor bune rezultate (Buser şi col., 1996 şi Urbani şi col., 1998). Eventualele spaţii rezultate din incongruenţa grefă-receptor au fost umplute cu spongioasă multifragmentată.

Tehnica

După 5 luni de la aplicarea grefelor s-a obţinut la 15 pacienţi o grosime alveolară şi o densitate osoasă,optime, aptă pentru a susţine un implant. Într-un caz, grefa de origine iliacă a fost rezorbită într-un procent de peste 60 % ceea ce nu a mai permis implantarea.Gradul de rezorbţie a grefelor osoase ,în această perioadă a fost între 0 şi 25% din grosimea obţinută iniţial, mult mai accentuată la grefele iliace şi mai puţin la cele recoltate de pe ramul orizontal al mandibulei.

Rezultate

După 12 luni de la aplicarea grefelor nu am constatat diferenţe semnificative ale dimensiunilor transversale în cele 14 cazuri prezentate la control, între crestele implantate într-un singur timp şi cele în 2 timpi. Din cele 18 grefe aplicate vestibular, pentru a înlocui defectul osos alveolar în sens transversal, două grefe corticospongioase au fost pierdute prin infecţie,sechestrare şi eliminare. În 3 cazuri s-a produs dehiscenţa plăgilor şi au fost resuturate. La alţi 3 pacienţi, zona donatoare

a b

43

lateromandibulară s-a infectat şi am fost nevoiţi să drenăm prin meşare spaţiul dintre părţile moi şi zona donatoare timp de 4 zile, după care plăgile au urmat o tendinţă de vindecare.

Senzaţia dureroasă în zona receptoare şi donatoare în toate cazurile a persistat o săptămână, motiv pentru care s-a administrat medicaţie antalgică şi antiinflamatorie.

La două din cele 4 cazuri la care am folosit osul deproteinizat bovin, s-a produs dehiscenţa plăgii şi eliminarea substituentului osos. Celelalte două cazuri au avut o evoluţie favorabilă dar cu un grad de rezorbţie mult peste cel obţinut la grefele osoase.

Reconstrucţia defectelor alveolare,în sens transversal stabilite a fi peste limitele utilităţii implantare, constituie un act chirurgical de mare responsabilitate tehnică şi de alegere a substituentului osos potrivit. Din tot arsenalul de materiale reconstructive disponibile,grefa corticospongioasă autogenă oferă cea mai avantajoasă alternativă. Osul autogen este singurul material considerat ”standardul de aur al oricărei reconstrucţii osoase maxilare“ (Alam şi Nowzari, 2007) şi Rodriguez.

Discuţii

Osul autogen grefat acţionează ca un înlocuitor al osului alveolar pierdut având aceeaşi structură şi evoluţie ulterioară cu patul receptor. Are proprietăţi osteoconductive, osteoinductive şi osteoformative (Burchardt 1983). În plus, grefa osoasă autogenă nu declanşează reacţii de rejet prezentă la alogrefe sau xenogrefe (Hollinger şi col., 1996). În 2007 Mc Allister şi col., scriau că grefa osoasă autogenă este rezorbită şi înlocuită complet cu osul gazdei prin fenomenul de “creeping substitution“ descris de Phemister în 1914.

În teritoriul oro-maxilo-facial rezorbţia grefelor osoase de origine encondrală este mult mai mare şi tendinţa de substituire este mult mai mică decât în cazul grefelor de origine membranoasă ,similare osului maxilar. Rezultatele noastre confirmă cele spuse mai sus. Rezorbţia poate fi limitată prin acoperirea materialului grefat cu bariere membranoase care împiedică invazia conjunctivă neosteogenă.

Când nu am obţinut congruenţă perfectă grefă-receptor am utilizat “pastă din spongioasă”, recoltată din aceeaşi zonă donatoare.Spongioasa aduce o cantitate mare de celule osteoformatoare, factori inductivi şi de creştere ,la care se adaugă capacitatea majoră de osteoconducţie. Corticala, însă, are o forţă mecanică mai mare şi o posibilitate de fixare mai sigură (Gelrich si Bormann, 2007) dar o rată de vascularizaţie mai înceată. Astfel, corticala are avantajul de a fixa grefa pe una din tăbliile osoase alveolare iar spongioasa însoţitoare de a aduce celule osteoformatoare.

Numărul mic de complicaţii postoperatorii şi evoluţia favorabilă a implantelor fie aplicate concomitent cu grefa ,fie după 5-6 luni, ne-a încurajat să utilizăm în continuare aceste materiale. Două eşecuri, din 4 cazuri de lărgire a crestei cu bioos, care nu s-a integrat şi care s-a eliminat prin plagă sub aceeaşi formă granulară, ne-au determinat să renunţăm la acest material, pentru completarea laterală a defectelor de mari dimensiuni. Totuşi, în unele cazuri am utilizat bioosul cu o înaltă porozitate (pentru a facilita o mai bună vascularizaţie) în umplerea golurilor din incongruenţele grefă-pat receptor. Amestecul cu sânge şi spongioasa patului de grefare a crescut valoarea osteoconductivă a bioosului şi puterea sa de integrare într-un mediu biologic vascularizat. După 6 luni, osul bovin deproteinizat a fost rezorbit în procent

44

de 60 % şi înlocuit cu ţesut osteoid reparator,dar cu o densitate mult mai mică decât la grefele osoase autogene.

Reconstrucţia cu grefă osoasă corticospongioasă de origine membranoasă a peretelui lateral al alveolei în scopul maximizării zonei de aplicare a implantelor este o metodă de ales în cele mai multe din cazuri . Proprietăţile ei osteoformative,osteoconductive şi osteoinductive dau siguranţa completării osoase în sensul dorit.

Concluzii

C. Înălţarea crestei alveolare subsinuzale

Reabilitarea edentaţiilor maxilare posterioare cu ajutorul implantelor este adesea confruntată cu lipsa de volum rezultat printr-o rezorbţie „crestală” postextracţională şi de pneumatizarea sinusului maxilar. Restabilirea protetică fixă după pierderea dinţilor laterali, folosirea implantelor osteointegrate a devenit în ultimii 30 de ani o opţiune tot mai invocată. În acelaşi timp aplicarea de implante în sectorul posterolateral al crestelor alveolare maxilare, rămâne dificilă din cauza frecventă a defectelor cantitative şi caitative a osului alveolar al maxilarelor. Lundgren, Moy şi Johansson (1986) măsurând înălţimea creste alveolare maxilare posterioare edentate la un număr mare de pacienţi au constatat că 43% dintre alveolele propuse pentru aplicarea unor implante, au distanţa până la cavitatea sinuzală msi mică sau egală cu 4 mm.

Carl Misch în 1987 a clasificat situaţia alveolară superioară în 4 categorii: 1. Dimensiunea alveolară subantrală (SA1) cu înălţime alveolară disponibilă

suficientă pentru implantare. Înălţime egală sau mai mare de 10 mm. 2. Dimensiunea alveolară subantrală (SA2). Înălţimea alveolară este între 8-

10 mm până la membrana sinuzală. Mai sunt necesari de cca. 3 mm grosime de grefă până se va obţine o înălţime suficientă pentru a aplica un implant de cca. 13 mm fără a leza membrana sinuzală.

3. Dimensiunea alveolară subantrală (SA3). Înălţimea crestei până la sinus este de cca. 4-8 mm, iar lăţimea este normală. Este obligatorie grefa intrasinuzală submucozală pentru a obţine o creastă suficient de înaltă pentru aplicarea unui implant.

4. Dimensiunea alveolară subantrală (SA4). Înălţimea osului alveolar până sub mucoasa sinuzală este de până la 4 mm sau mai mică. Se impune necesitatea unei grefe intrasinuzale submucozal

În situaţia unei înălţări subsinuzale a unei margini alveolare inferioare a cca. 5 mm, grefa sinuzală submucozală preimplantară, permite aplicarea unor implante într-un timp sau doi timpi în bune condiţii. Alegerea materialului de grefare este întotdeauna un subiect controversat însă osul autogen rămâne materialul de referinţă. Substituienţii osoşi sunt utilizaţi uneori pentru a simplifica tipul de intervenţie şi de a reduce sau evita osul autogen. Dar rezultatele obţinute sunt mult mai slabe

În raport de apropiată şi dependentă vecinătate cu cavitatea antrală. Sinusul maxilar situat în interiorul osului cu acelaşi nume, constituind baza

crestei alveolare se constituie o „vastă cavitate” (Ginestet, 1963) de formă piramidală

45

cu baza intern spre linia mediană şi vârful orientat extern cu o lăţime de 2,5 cm şi înălţime de 3,75 cm şi 3 cm (Smiler, 1998).

Planşeul osului are o adâncime cu lăţime normală de 5-8 mm dar rezorbţia

poate reduce din acest os până la o consistenţă de carton (Chanavaz, 1990 şi Underwood, 1990) Are capacitate medie de 15 ml (Dinhbui, 2010) cu un volum de cc. 14-25 cm3 (Ginestet, 1963) sau în medie 10-12cm3 (Benoist, 1978). Prezintă o lăţime de 25-35 cm, înălţime de 36-45 cm şi o lungime de 38-45 cm (Eckert Mobius, 1959). La bază prezintă cca. 34 mm şi la vârf 23mm (Dinh X-Bui ). Este căptuşit de un epiteliu cilindric, pluristratificat, numită mucoasa sinuzală sau membrana „schneideriană”.

Apofiza alveolară a maxilarului care are o formă curbă, cu concavitatea posterior, sprijină arcul dentar superior. Are o direcţie în jos şi înafară astfel că la unirea cu maxilarul arcul alveolar este mai mic decât marginea liberă. Prezintă o compactă subţire vestibular şi mai groasă palatinal, o spongioasă redusă cu trabeculaţie fragilă, o vascularizaţie săracă şi o inserţie musculară puţin rezistentă. Aceste caracteristici explică rezorbţia accentuată, rapidă şi expansivă postextracţională cu cea a mandibulei (Frunlar şi col. 1997).

Necesitatea reconstrucţiei tridimensionale a crestei alveolare- limitrofe sinusului maxilar este o provocare chirurgicală mult dezbătută în lumea stomatologică. Volumul osos inadecvat al marginii alveolare din preajma sinusului maxilar rezultat după pierderea dinţilor laterali are 2 cauze în strânsă relaţie (McAllister şi Haghighat, 2007):

a. rezorbţia osoasă normală postextracţională; b. pneumatizarea peste limite a sinusului maxilar care pierde din groasimea

peretelui bazilar (Peterson şi col., 1993).

b a

46

Această constatare se explică printre altele că peretele inferior al maxilarului

este de o mai proastă calitate având o vascularizaţie precară decât la mandibulă, unde procentajul crestei alveolare de tip IV este mai mare (Seibert, 1989).

Un rol important în actul reconstitutui al crestei alveolare, superioare, laterale, îl are cunoaşterea înălţimii disponibile

- pe de o parte, din porţiunea înaltă spre cea joasă, planşeul sinusului coboară când nu este susţinut de pilierii constituiţi normal de rădăcinile dentare;

dată de distanţa care separă rebordul liber al crestei de fundul sinusului maxilar. Această înălţime, în cursul timpului suferă procese de modificare morfologică:

- pe de altă parte, de jos în sus se manifestă un proces de rezorbţie normală a apofizei alveolare. La edentaţi linia fundului sinuzal se cutează imediat pe această zonă de

minimă rezistenţă. La edentatul de lungă durată, linia sinusului se aplatizeză tinzând sa devină orizontală, paralel cu rebordul alveolar.

La edentatul parţial, planşeul sinusului, rămâne înalt, dar cu forme variate, cel mai adesea ia formă scobită, uni, bi sau tri-pliloculare, cu convexitatea inferior spre zona edentată.

Radiografic, pereţii sinuzali şi apofiza alveolară limitrofă prezintă 5 variante: I. Clasa A (foarte favorabilă) Înălţime şi lăţime alveolară suficientă; II. Clasa B (favorabilă) Înălţime alveolară suficientă dar cu zone limitate de coborâre ale planşeului

sinuzal sau de rezorbţie alveolară;

a

c

b

d

47

III. Clasa C (cazuri mixte) Înălţime rebordului alveolar mai mică de 5 mm cu preponderenţă la nivelul

molarilor; IV. Clasa D (cazuri limită) Sinus larg, cu înălţime nefavorabilă a crestei alveolară; V Clasa E (cazuri imposibile) Rebord complet rezorbit, planşeul coborât, etalat şi orizontal, creasta

alveolară anterioară cu înălţime mică şi îngustă În acest context stoparea şi diminuarea rezorbţiei alveolare devine o

necesitate posibilă. În alveolele fără complicaţii osteitice din zona frontală se pot introduce imediat în alveole implante cu dimensiuni potrivite ori se poate utiliza preintre altele metoda „Socket prezervation” prin tasarea în cavitatea alveolară a unui amestec de Bio-Os şi spongioasă autogenă de membrană (Yldirim şi Wessing, 2010).

Când marginea alveolară este de dimensiuni mici se impune înălţarea ei pentru a permite protezarea mobilă ori aplicarea de implante dentare în scopul protezării conjuncte.

Două sunt căile de înălţare a crestei alveolare sinuzale cu scopul aplicării implantelor dentare:

A. calea extrasinuzală B. calea intrasinuzală

A. Calea extrasinuzală

Propune utilizarea grefelor osoase: 1. prin interpoziţie de grefă osoasă după osteotomii pe unul din traseele descrise de Le Fort, (1904) referindu-se la fracturile transversale de masiv facial sau 2. pri grefă osoasă aplicată supraalveolar.

1. Interpoziţia de grefă corticospongioasă după osteotomia de tip Le Fort 1 Metoda a fost propusă de Bell în 1997 şi reluată de Bell şi Buckles în 1972 ca

metodă de corectare a câmpului protetic. Procedeul pentru aplicarea implantelor a fost descris de Keller şi col. (1987), conceptul acestei metode a fost stabilit de Sailer (1989) şi de Isaksson şi col. (1993) care au propus aplicarea implantului în aceeiaşi şedinţă operatorie cu interpunerea grefei. Nystrom şi col. (1997) au recomandat însă ca intervenţia să se execute in 2 timpi deoarece într-un singur timp se reduce poziţionarea corectă a implantelor. Lundgren şi col. (1999) au demonstrat reducerea riscului de necroză în zona grefei.

48

Tehnic, de tip Lefort I osteotomia pleacă de la planşeul nazal, traversează

sinusul sub membrana „schneideriană” şi ajunge la tuberozitate. După dizlocarea structurii maxilare, după metoda Sailer (1989), mucoasa sinuzală este împinsă în sus spre lumenul sinuzal. Blocul osos corticospongios din osul iliac, modelat potrivit, este plasat între cele două suprafeţe sângerânde rezultate prin osteotomie şi fixat prin plăcuţe metalice şi şuruburi. Se obţine o înălţare a crestei cu dimensiunea dorită. După 6 luni se pot aplica implantele fără riscul perforării mucoaselor sinuzale.

În 2009, Niström şi col. au obţinut rezultate foarte bune la un număr de 26 maxilare edentate bilateral, cu rezorbţie postextracţională severă bilateral tradusă prin micşorarea în lăţime şi înălţime, peste limita admisă, în implantologie pentru creasta alveolară subsinuzală. Tot în 2009, Pelo şi col., au aplicat metoda preimplantară de interpoziţie cu grefă osoasă unilateral, cu aceleaşi bune rezultate în atrofia excesivă a crestei alveolare sinuzale şi distanţarea spaţiului inter-maxilo-mandibular.

2. Înăţarea alveolară maxilară prin aplicarea pe creastă a unui transplant osos corticospongios

Metoda a fost propusă de Terry şi col., în 1974 ca tehnică chirurgicală proprotetică.

Este indicată când există o rezorbţie alveolară severă inclusiv a celei sinuzale şi o pierdere osoasă a bolţii palatine (Baker şi Connole, 1977). Metoda are aplicatibilitate şi la creasta alveolară inferioară. Prima înălţare de rebord alveolar inferior cu os autogen din creastă iliacă a fost relizată de Thoma şi Holland în 1951. Ca şi pentru metoda cu interpoziţie adiţia de os pe creastă necesită un al doilea câmp operator cu toate inconvenientele ce rezultă. Există un mare risc de rezorbţie osoasă a grefei. Metoda are o indicaţie restrânsă în implantologie. Este folosită doar când există doar rezorbţie severă a alveolei maxilare, o absenţă clinică a crestei alveolare şi o pierdere a curburii palatului dur (Baker şi Connle, 1977).

b a

49

Se recomandă a fi utilizată doar când deficitul alveolar este sub 4/5 din pereţii osoşi (Carpio şi col., 2000).

Ambele metode au dezavantajul că după reintegrarea transplantului (6-8 luni) este nevoie de o altă intervenţie pentru adâncirea şanţurilor vestibulare. Peterson şi col. (1993) mai menţionau printre dezavantaje necesitatea anesteziei generale şi un al doilea câmp operator de mare amploare şi prelungirea spitalizării. La acestea se mai adaugă şi riscul rezorbţiei în timp al unei mari părţi din transplant, până la 70%, cel mai adesea din os iliac. Acesta fiind de origine encondrală aplicat într-un pat receptor maxilar, format din os de membrană, se rezoarbe cu o mai mare uşurinţă.

Ambele metode au indicaţii excepţionale pentru că nu evită unele gesturi chirurgicale de mare complexitate.

Noi nu am utilizat, în tehnicile noastre cele două metode decât în condiţii de excepţie şi de aceea nu le putem include în cercetarea noastră.

b. Calea intrasinuzală

Istoria procedeelor de înălţare a crestei alveolare latero-superioară a planşeului sinuzal pe cale sinuzală, submucozală cu grefă osoasă în scopul aplicării implantelor alveolare începe în 1974, când dr. Hilt Tatum junior a făcut primele preparaţii pentru grefa sinuzală. Prima grefă sinuzală a fost aplicată de Tatum în februarie 1975 în Alabama, SUA în Lee Couny Hospital urmată de aplicarea a două implante dentare restauratoare. În februarie 1976 Tatum prezintă primul pentru prima dată conceptul aplicării grefei în sinus submucozal printr-o fereastră vestibulară (fereastra lui Tatum) asemănătoare celei pentru intervenţia de tip Caldwell – Luc. La Alabama Implant Congress în Birmingham tehnica a fost publicată însă înaintea lui Tatum de către Boyne şi James în 1980 care au raportat aplicarea grefelor în sinus submucozal şi după 6 luni introducerea de implante dentale. Articolul a fost publicat după ce Boyne a fost invitat de Tatum să-i susţină procedeul la mitingurile anuale ale Academiei Americane de Implantologiei în Dentistică. După scrierile lui Abadziev (2009), Boyne însă, a publicat tehnica numită „sinus lift” cu acces lateral în 1960, pentru a obţine o distanţă intercrestală optimă cu scopul aplicării protezelor mobile.

50

Tehnica a prins contur şi adepţi sub denumirea de „sinus lift” cu acces lateral (Abadziev, 2009) sau înălţare sub antrală (Abrahams şi col., 2000). Conceptul a rămas integral acelaşi, cel enunţat de Boyne (1960) numai că ulterior a suferit unele modificări de scop şi tehnică. Încă înainte de 1990, tehnica originală a fost modificată prin aceea că deschiderii sinusului se realizeză printr-o, „osteotomie în balama” (bascularea internă a voletului maxilar- Goga şi col., 2000). Tehnica a devenit deja o procedură standard. Fragmentul osos dreptunghiular secţionat numai pe 3 laturi, rămâne ataşat „în balama” de peretele sinuzal şi apoi este basculat intrasinuzal sub mucoasa decolată de pe planşeu. Se creează o cavitate supraalveolară care se va umple cu grefă reconstitutivă (Smiler, 1998).

Se pare însă, după afirmaţiile lui Tulasne (1999), că există o mare contradicţie în terminologia metodei.

După publicaţiile lui Boyne şi James (1980), scrie Tulasne (1999), au fost utilizate termenele improprii de „sinus lift” atribuite lui Boyne sau „de umplere a sinusului” de către foarte mulţi autori. Dar, titlul publicaţiei lui Boyne a fost foarte clar „Grafting of the maxillary sinus floor with autogenons marow and bone”

Prin urmare, intervenţia nu constă scria Tulasne (1999) în ridicarea şi nici în umplerea cavităţii sinuzale şi mai puţin submucozală. Tulasne (1999) mai susţinea că participanţii la „Sinus consensus conference-Boston, 1996” s-a adoptat expresia de „sinus bone graft” pentru a califica procedeul şi nu cel de „sinus lift”. Termenul este similar celui enunţat în Marsillia de „grefă osoasă preimplantară a sinusului maxilar” (Tulasne 1999).

Cu toate acestea, expresia de „sinus lift”, a rămas în uzanţa explicativă a celor mai mulţi autori. Îl vom folosi şi noi, deşi am fi preferat termenul de „înălţare submucozală a crestei alveolare sinuzale”.

„Sinus lift” constă în înălţarea crestei alveolare atrofiate, limitrofe sinusului maxilar, prin depunerea unui material osteoformator sub mucoasa planşeului mucozal, ridicată spre spaţiul gol, antral.

Dimensiunea insuficientă a înălţimii osoase alveolare în sectorul sinuzal, consecutivă rezorbţiei postextracţional şi a pneumatizării extinsă a sinusului maxilar, împiedică realizarea implantelor datorită riscului de instabilitate primară sau de mobilitate secundară. „Grefele de umplere aplicate intrasinuzal” (Sun Jian şi col. 1999) se pare a fi tehnica cea mai adoptată în raport cu metoda grefelor de apoziţie sau de interpoziţie ( in sandwich) a rebordului alveolar propuse de Bell şi col. (1977), Farmand (1986), Keller şi col., (1987), Sailer, (1989).

Se realizează prin 2 metode bine individualizate (Gerlich şi Bormann, 2007):

1. sinus lift intern şi 2. sinus lift extern cu acces lateral.

1. Sinus lift intern

51

Reprezintă o tehnică chirurgicală prin care se obţine o mărire de volum a crestei alveolare pe cale extra-sinuzală s-au preconizat metode diverse, vom prezenta doar două:

Pentru a fi posibilă această metodă este necesară o înălţime a crestei alveolare reziduală de cca. 6 mm (Geilrich şi Bormann, 2007). Tehnica propusă de Sumers în 1994 se realizează prin împingerea osului de sub planşeul sinuzal cu instrumente boante potrivite, conservând integritatea membranei „schneideriene”. Metoda a fost practicată şi recomandată de Chel L. Chan (2005), Papa F. Cortese (2005) şi Scarano (2006).

a. Înălţarea crestei alveolare dinspre marginea orală spre cavitatea sinuzală submucozal.

Spaţiul alveolar rămas liber prin dizlocarea podelei sinuzale este completat cu materiale de umplere autogene osoase. ori cu substituienţi osoşi în diferitele lor variante (Engelke şi Beckwer, 1997).

Metoda este propusă în 2007 de Draenert şi Eisennenger. A fost inspirată din tehnicile chirurgiei ortopedice pentru fuziunea interspinală. „Press fit dowels” a fost descrisă în chirurgia cranio-maxilo-facială de Umstadt (1994) pentru tasarea cilindrelor polilactide din fixarea sagitală în osteotomia prin despicare.

b. Înălţarea crestei alveolare prin metoda „press-fit dowes”.

b a

c b a

52

Tehnica a fost testată pe creaniu de porc. Se realizează prin proporţionarea

unui fragment osos alveolar de formă cubică prin osteotomie mezială şi distală, alveolară şi deplasarea fracţiunii osoase sub mucuasa sinuzală pe care o împinge spre lumenul osos pentru a obţine loc. Spaţiul alveolar rămas liber este începuit sub presiune cu un fragment din creasta iliacă cu o lungime de cca. 2 cm. Tehnica descrisă oferă o suficientă înîţime a crestei alveolare până la mucoasa sinuzală prin folosirea ştiftului de presiune osos, recoltat cu uşurinţă din creasta alveolară (Tatum, 1986). Tehnica poate fi aplicată simultan cu inserţia implantului dentar.

2. Sinus lift extern cu acces lateral Metoda constă în aplicarea între membrana „schneideriană” şi planşeul osos

sinuzal a unui material reconstructiv biologic osos ori a unui substituient osos pe cale vestibulară. Înăţarea crestei trebuie să depăşească 5 mm pentru a evita perforarea mucoasei sinuzale de către implant (Rosen şi col., 1999). Pentru înăţarea suportului osos se utilizează un număr mare de materiale singulare ori combinate greu de întâlnit în altă chirurgie reconstructivă. Alegerea unuia sau altuia dintre aceste materiale este o opţiune a medicului, dependentă de o multitudine de factori imposibil de sistematizat exhaustiv. În mare parte aceste materiale sunt din familia grefelor osoase autogene considerate „standardul de aur pentru reconstrucţia osoasă” (Jeusen şi col., 1988; Marx 1994 şi Re, 1994).

c d

53

Prin urmare „sinus liftingul extern cu acces lateral” este un procedeu de

înăţare osoasă a alveolei posteo-aterale superioare prin plasarea unui material osos, aunui substituient osos sau a unei combinaţii dintre ambele, sub mucoasa sinuzală pentru a creşte suportul osos preimplantar. Deschiderea sinusului se realizează pe peretele antero-extern al maxilarului supraalveolar pentru a creea aces în cavitatea sinuzală. Fereastra („fereastra lui Tatum”) este creeată pentru accesul spre planşeul cavităţii sinuzale şi crearea unui spaţiu submucos pentru depunerea materialului de grefare.

Există două atitudini chirurgicale de grefare: 1. Metoda numită „sinus lift” practicată de Tatum încă din 1975 şi publicată

de Boyne în 1980; 2. Metoda osteotomiei rectangulare în balama. variantă a aceleiaşi metode

recomandată de Tatum şi utilizată apoi de Smiler, 1998 şi Sun Jian (1999); Abrahams şi col., 2000; Abadzhiev, 2009. Tehnica constă în bascularea submucozal al unui volet osos maxilar cu „balama” superior, situat adesea pe consola maxilo-zigomatică.

Ambele metode au acelasi scop: înăţarea submucozală intrasinuzală a planşeului sinuzal în zona crestei alveolare rezorbite rămasă postextracţional, sub limita admisă de 5 mm, în vederea aplicării implantelor dentare cu stabilitate definită în vederea reabilitării protetice orale. Ambele metode folosesc aceleaşi materiale de reconstrucţie şi reparaţie alveolară cu singura deosebire că prima metodă descrisă de

a b

c

54

Boyne aplică grefa direct submucozal, pe când cea de-a doua depune materialul reconstructiv sub voletul osos basculat exterior, jucând rol de perete despărţitor între grefă şi mucoasă.

Volumul osos inadecvat întâlnit adesea este rezultatul pneumatizării excesive a sinusului maxilar şi atrofia peste limitele normale postextracţionale a crestei alveolare (McAlister şi Haghighat, 2007). Cel mai adesea este afectată lama osoasă vestibulară cu o grosime osoasă normală între 0,1-1,9 mm cu o medie de 0,6 mm (Matic, 2009). Este supusă unui puternic ritm de rezorbţie care se instalează chiar după 2 săptămâni de la extracţia dentară. După 2 luni, se ajunge la o pierdere de 2 mm. La 1 an osul alveolar este rezorbit cu 50 % din volum, ceea ce reprezintă 5 până la 7 mm (minimum necesar este de 10 mm).

Cea mai mare rezorbţie are loc în primele 3 luni (Pietrovski şi Massler, 1967). Cauza o reprezintă perturbarea sau întreruperea post-extracţională a resurselor vasculare a corticalei: periostul, desmodonţiul sau spongioasa. Direcţia de rezorbţie osoasă post-extracţională este vestibulo-palatină deoarece urmează sensul de implantare al dinţilor.

Rezorbţia în sens vertical urmează o direcţie similară de la o „disponibilitate osoasă” (Mich, 1990) normală de 10-12 mm, la mult mai puţin. Raghoebar, Batenburg şi Vissink (1997) precizau că marginea alveolară aptă pentru protezare trebuie să aibă mai mult de 10 mm înălţime şi 5 mm lăţime, dar rezorbţia post-extracţională alveolară care depăşeşte aceste limite, constituie o „normă” şi nu o „excepţie”. Reducerea crestei în sens vertical este accentuată şi de pneumatizarea excesivă peste limitele de eficienţă deoarece lipseşte suportul radicular dentar, motivaţia existenţei osoase alveolare. Se mai apreciază că rebordul alveolar se îngustează post-extracţional cu 4,2 mm plus sau minus 0,48 mm.

Restaurarea „anatomică”a alveolei subsinuzale ca suport biologic în reabilitarea orală, morfologică, funcţională, estetică şi psihică constituie scopul primordial al chirurgului oror-maxilo-facial.

Material şi metodă

Metoda de reconstrucţie o decide: experienţa operatorului starea de sănatate şi voinţă a pacientului, disponibilitatea, amplitudinea defectului alveolar edentat şi rapoartele de continuitate cu structurile anatomice vecine, dotarea instrumentală şi materială a cabinetului, etc.

În raport cu vecinătatea sinusului maxilar, a crestei alveolare edentate postero-laterale deficitare, ţinând cont de parametrii expuşi mai sus în reconstrucşia disponibilităţii suportului osos preimplantar, am abordat tehnica descrisă de Boyne (1980) cu mai multe variante, sub denumirea de „grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone”. 18 pacienţi au beneficiat

Am practicat metoda în 52 cazuri, 23 femei şi 29 bărbaţi într-o perioadă de 5 ani. Vârsta medie a pacienţilor a fost de 42 de ani, cuprinsă între 31 ani şi 48 ani. 34 de cazuri au fost operate unilateral, 21 stânga şi 13 dreapta. 17 pacienţi au beneficiat de 60 de implante aplicate în acelaşi timp operator cu înăţarea planşeului submucozal. La 20 de cazuri li s-a aplicat un număr de 30 implante, după 3 sau 4 luni de la operaţie.

55

Necesitatea reabilitării alveolare edentate a fost dictată de atrofia osoasă post-extracţională în sensul diminuării verticale, care a produs distanşă prea mică (sub 4 mm) între planşeul sinuzal şi marginea alveolară.

Dinţii din zonă au fost extraşi între 6 luni şi 3 ani înainte de prezentare. Este binecunoscut că după 3 ani înălţimea crestei alveolare se reduce cu 40-60%. Ca rezultat dimensiunea în sens vertical preextracţională de cca. 8 mm s-a redus la arpox. 4 mm sau chiar la 3 mm după 5 ani de la extracţie. Pierderea verticală osoasă post-extracţională este de 2-3mm în primul an la maxilar şi de 4-5 mm la mandibulă. Pentru aplicarea unui implant Branemark citat de Zerbib şi col (1991) preciza că sunt necesari minimum 8 mm înălţime şi 6 mm grosime. Bolta palatină devine plată la nivelul crestei.

Înăţimea crestei alveolare sinuzal submucozal, a fost apreciată clinic şi radiografic. În toate cazurile înlţimea a fost inferioară a 8 mm (3-6 mm). Baumann şi Ewers, (1999) propun o înăţime de 6 mm.

Toţi pacienţii au avut o sănătate orală bună şi o stare generală corespunzătoare. Pe cât posibil s-au evitat persoanele fumătoare dar s-au admis cei care au renunţat la fumat în urmă cu 6 luni.

Pacienţii au fost igienizaţi intraoral şi li s-au îndepărtat focarele de infecţie înainte de orice act operator. Antibioterapia li s-a administrat pre şi post operator, selectiv în funcţie de riscul prezentat infecţiei provocat de actul operator.

Toţi pacienţii au fost informaţi şi li s-a luat acceptul în legătură cu tehnica operatrorie, materialele reconstitutive utilizate, perioada de aplicare a implantelor şi riscurile şi complicaţiile inevitabile care pot apărea.

În toate cazurile, am utilizat tehnica „sinus lift” extern cu acces lateral (Gellrich şi Bormann, 2007).

Tehnica operatorie

Incizia necesară pentru penetrarea sinusului maxilar am realizat-o la o distanţă potrivită de creastă, ca să nu se suprapună peste fereastra creeată (41 cazuri). În 11 cazuri am realizat incizia direct pe creasta alveolară sau uşor spre bolta palatină. Pentru uşurarea decolării lamboului muco-periostal, am realizat câte 2 incizii verticale până la planşeul osos perpendiculare pe cea orizontală. Lamboul muco-periostal decolat cu uşurinţă a fost răsfrânt spre fundul de sac vestibular şi fixat cu depărtătoarele sau cu 2 fire de aţă la mucoasa internă.

Realizarea ferestrei osoase de tip rectangular către cavitatea sinuzală a ţinut cont de particularităţile individuale anatomice: prezenţa septurilor antrale, grosimea peretelui sinuzal şi întinderea zonei de înălţare a planşeului.

Fereastra spre sinusul maxilar am realizat-o în două moduri: a. Decuparea totală a peretelui sinuzal vestibular cu freze rotative pe o

lungime de 10-15 mm şi înălţime de 4 mm, pentru a creea o cale suficient de largă pentru abordarea mucoasei sinuzale în 39 cazuri. Fragmentul osos astfel detaşat, s-a conservat în ser fiziologic la temperatura camerei pentru a favoriza supravieţuirea unui număr minim de celule utile pentru formarea calusului osos, după aplicarea lui în spaţiul de unde a fost desprins.

56

Mucoasa sinuzală a fost decolată de pe planşeul sinuzal cu un instrument bont pentru a nu fi ruptă şi ridicată la înăţime potrivită, creând astfel, un spaţiu în vederea depunerii materialului de reconstrucţie.

b. A doua modalitate tehnică pe care am utilizat-o la 13 pacienţi a fost aceea de decupare cu freze rotative a 3 pereţi (2 laterali şi 1 inferior). Peretele superior al ferestrei a fot secţionat foarte puţin atât cât să permită bascularea fragmentului osos sub peretele inferior al membranei „schneideriene” decolată de pe planşeul sinuzal.

Metoda a fost menţionată de Tucker (1988) şi utilizată printre alţii de Scarano şi col. (2006) Se creează astfel, un spaţiu între fragmentul osos ce sprijină mucoasa sinuzală deplasată în sus şi planşeul sinuzal deasupra marginii superioare a crestei alveolare. Spaţiul a fost plombat cu un material de reconstrucţie pregătit în prealabil.

Materialele de umplerea. În 24 cazuri am utilizat os

a spaţiului creat au fost următoarele: spongios autogen

În literatura curentă de specialitate, grefa osoasă din creasta iliacă utilizată pentru reconstrucţia unor defecte osoase care necesită înălţare ori completare a crestei alveolare este considerată „standardul de aur” a acestor proceduri (Hardy, Wilke şi Doyle, 1999). Grefa este folosită pentru îmbunătăţirea înălţimii şi lăţimii suportului osos dinspre alveolă (Nkenke şi col., 2004).

, unifragmentat din creasta iliacă

Knabe şi col., apreciau în 2008 că reconstrucţia ori completarea deficitului alveolar, postero superior şi înălţarea planşeului sinuzal maxilar cu grefă de os autogen a devenit un procedeu preimplantar binestabilit.

Măduva osoasă pe care o conţine osul spongios, oferă calităţi imunologice, histologice şi mecanice net superioare altor materiale de reconstrucţie recomandate de piaţa biomaterialelor.

Graţie supravieţuirii unui număr mare de celule osteogenice, precum şi structura trabeculară a spongioasei osoase, grefa oferă valori osteoformatoare, osteoconductive şi osteoinductive. Osul spongios, tasat, se poate aplica fără efort sub mucoasa sinuzală datorită maleabilităţii şi ataşării sale de pereţii cavităţii la care se adaugă uşurinţa cu care este traversată de sistemul vascular (Okumura şi col., 1990; Peri şi col., 1989; Zerbib, 1996).

Prelevarea din creasta iliacă a măduvei într-o cantitate de 3-5 cm3 dirijată de mărimea spaţiului dintre planşeu şi mucoasă a fost realizată simultan de o a doua echipă sau după prepararea camerei submucozale, sub anestezie locală.

Recoltarea spongioasei s-a realizat prin chiuretarea cu o chiuretă ascuţită de dimensiuni mari după crearea unei ferestre în corticala de sub coama crestei iliace. Spongioasa a fost tasată imediat într-un recipient, apoi aplicată sub presiune în spaţiul creat intrasinuzal. S-a evitat astfel contactul prelungit sub aerul exterior care poate conduce la moartea celuleolr viabile.

b. În 12 cazuri am folosit fragmente de corticospongioasă autogenă. Metoda a fost utilizată şi de Wannfors şi col., (2000). Am folosit blocuri osoase corticospongioase, când pierderea de substanţă alveolară a fost excesivă. Spaţiile de incongruienţă dintre grefă, perete sinuzal şi planşeu supraalveolar, a fost umplut cu spongioasă multifragmentată, tasată în golurile existente, în aşa fel încât să nu fie

57

deplasat fragmentul. Blocul osteocortical a fost fixat cu un şurub transvalveolar sau cu implantele fixate imediat.

a b

c d

e f

58

În 11cazuri am creat o barieră membranoasă din colagen între masa de ţesut

grefat şi toţi pereţii spaţiului umplut cu grefă dar mai cu seamă în zona ferestrei sinuzale. Tehnica a fost descrisă în 1959 sub denumirea de „regenerare osoasă ghidată” de către Hurley şi col. şi folosită ulterior de foarte mulţi autori.

Scopul grefei a fost acela de a aduce un surplus de celule viabile, osteoformatoare şi un conţinut osteoinductiv şi osteoconductiv iar al membranei colagenice de a împiedica invazia ţesutului conjunctiv din preajmă.

Recoltarea fragmentului osos corticospongios autogen, a fost realizată din 2 surse:

1. extraorale şi 2. intraorale 1. Din zonele extraorale. Am preferat recoltarea din creasta iliacă, datorită

simplităţii şi uşurinţei de a decupa un fragment de mărime şi formă dorită cu un strat de spongioasă mai consistent a cărei valoare osteogenetică este binecunoscută.

g

h

59

Excluzând morbiditatea locală invocată de mulţi autori, dar care poate fi evitată printr-o tehnică corectă, dezavantajul major al grefei îl reprezintă gradul accentuat de rezorbţie într-un timp scurt. Este explicabil deoarece, având origine embrionară, osteocondrală este aplicat într-un pat de provenienţă membranoasă dezavantajul prin rezorbţie a fost evitat printr-o cantitate mai mare de os spongios care să completeze osul rezorbit.

Tehnica de recoltare a fost simplă similară cu cea de aprovizionare cu spongioasă. Am folosit pentru decuparea corticospongiaosei, freze rotative. Pentru despriderea de pe osul iliac am utilizat dălţi potrivite cu care ne-am insinuat în spaţiul de secţiune osoasă şi subcorticală, pentru a bascula fragmentul spre exterior. Suplimentar, prin fereastră deschisă am recoltat cu chiureta şi porţiuni de spongioasă, necesară completării spaţiilor dintre grefa cortico-spongioasă şi pereţii cavităţii submucozale. Atât fragmentul osos cât şi pasta din spongioasă au fost menţinute în ser fiziologic până la aplicarea lor pe planşeul sinzal.

2. Zona intraorală. Recoltarea fragmentelor corticospongioase pentru înălţarea crestei alveolare pe cale sinuzală submucozală este foarte tentantă datorită avantajelor pe care le oferă: morbiditate minimă, distanţă între zona receptoare şi donatoare foarte mică (Soehardi şi col., 2009), acces foarte uşor, perioadă scurtă de vindecare, rezorbţie minimă, păstrarea unei densităţi crescute (Sbordone şi col., 2009). Am utilizat metoa în 6 cazuri Zona simfizară, oferă unele avantaje faţă de ramul orizontal şi anume: acces uşor, tipul de os şi cantitatea se adaptează zonei receptoare, morbiditate săracă, timp de operaţie scurt, rezorbţie minimă, se poate recolta în cabinet (Misch, 1996 şi 1997).

a

60

Poate prezenta însă, unele complicaţii posibile: tumefire şi durere postoperatorie, dehiscenţa plăgii, infecţia, hematomul (Clavero şi Lundgren, 2003) la care se adaugă posibilitatea secţionării parţiale sau totale a rădăcinii centralilor, anestezia sau hipoestezia în zona mentonieră ori devitalizarea dinţilor din zonă (Sbordone şi col. 2009)

Tehnica este simplă, am practicat-o incizie de la linia mediană la canin cu două prelungiri perpendiculare spre marginea bazilară la 5 mm de marginea gingivală. S-a decolat un lambou mucoperiostal care s-a pliat în jos pentru a creea o suprafaţă suficientă de corticală vestibulo-simfizară. Cu ajutorul unor freze subţiri sub rotaţie înceată şi răcire sub jet de apă sterilă, s-a decupat un fragment osos de lungime şi lăţime potrivite zonei receptoare intrasinuzale. Cu dălţi ascuţite s-a desprins corticala cu un strat de spongioasă care s-a păstrat în ser fiziologic steril până la utilizare.

Fragmentul osos obţinut, cu o grosime de 3-5 mm, a fost redimensionat cu ajutorul ciupitorului de os, pentru a se potrivi cât mai congruent pe planşeul sinuzal. Spaţiile rămase au fost plombate cu pastă din spongioasă recoltată cu chiureta de pe suprafaţa crudă a zonei donatoare.

b c

d

61

La 3 persoane am aplicat barieră membranoasă rezorbabilă din colagen, peste

fereastra sinuzală pentru a acoperi masa de hidroxiapatită aplicată submucozal şi peste fereastră. Hidroxiapatita a fost amestecată cu plasmă imbogăţită cu trombocite Aceste operaţiuni s-au desfăşurat concomitent cu fixarea implantului. S-a suturat apoi plaga vestibulo-simfizară şi s-a aplicat pansament compresiv pe zona mentonieră, fixat cu benzi adezive pentru a evita sângerarea şi formarea hematomului. A fost administrată antibioterapie de protecţie timp de 3-5 zile la toate cazurile operate.

c. Motivaţi de uşurinţa de procurare şi utilizare, asemănarea trabeculară cu spongioasa osoasă autogenă deposedată de conţinut, rezultând o structură asemănătore matricei osoase absenţei factorilor declanşatori imunogenetici, calitatea osteoconductivă şi depozitară a osului nou, am utilizat bio-ossul

e

la 6 persoane.

f

62

Bio-ossul sub multiplele sale denumiri industriale se recomandă a fi o xenogrefă din categoria „os spongois deproteinizat bovin” (DPEE).

Xenogrefele (os bovin deproteinizat) au fost populare în jurul anilor 1960. Dar datorită imposibilităţilor tehnice de deproteinizare completă, provocării reacţiilor imunologice severe (Pierson şi col. 1968; Buchardt, 1983) au fost interzise şi nu s-au mai utilizat aproape 30 de ani.

Produsul a fost reintrodus în sistemul terapeutic reconstructiv după 1990 datorită dezvoltării procedeelor de deproteinizare completă fără reziduri majore (Basie şi col., 1998).

Concomitent s-au introdus in practică după 1959 de către Hurley şi col., barierele membranoase de protecţie împotriva invaziei ţesutului conjunctiv neosificabil.

Bio-ossul este un substituent natural al osului uman, având structură trabeculară asemănătoare, reprezentând componenta minerală a osului bovin (Annalia Asti şi col., 2008 ). Este biocompatibil, nu declanşează reacţii alergice, este un bun suport pentru osul nou, permite penetrarea spaţiilor inter-trabeculare de către mugurii vasculari purtători de celule osteoformatoare. Structura granulară permite imbibarea cu sânge a spaţiilor goale, suport pentru formarea unui nou os. Neconţinând celule viabile are doar rol osteoconductiv şi schelet menţinător de spaţiu (Terheyden, 2007), deşi Carnes şi col., (2000) a demonstrat că bio-ossul poate avea şi acţiune osteoinductivă datorută resturilor de proteină osteogenetică şi a factorilor de creştere restanţi care pot explica abilitatea de osteopromovare a osului.

d. Pentru a creşte valoarea recostructivă a bio-ossului acesta a fost mixat cu pastă ori particule de spongioasă

Tehnic, am utilizat în cele 6 cazuri aceeiaşi cale de pătrundere în sinus, aceeiaşi metodă de ridicare a membranei „schneideriene” şi acelaşi mecanism de depunere a granulelor de os bovin deproteinizat submucozal.

în procente variabile între 20% până la 100% (Tadjoedin şi col., 2003). În acest fel , timpul de vindecare scade de la 8 luni la 5 luni. Acest amestec este preferat în înălţarea crestei alveolare pe cale sinuzală submucozală. Amestecul cu sângele autogen se pare că dă celeaşi rezultate.

Granulele de bio-oss au fost mai întâi îmbibate cu sânge sau plasmă îmbogăţită cu plachete ori spongioasă autogenă, realizând un melanj uşor de aplicat submucozal în spaţiul în prealabil creeat.

Indicaţiile au fost influenţate de numeroşi factori de decizie comuni metodelor implantologice. Noi am folosit bio-ossul la pacienţii care au îndeplinit condiţiile locale, generale şi loco-regionale, care au deţinut o creastă alveolară edentată cu o înălţime mai mare de 5 mm şi cu o bună calitate a ţesuturilor osoase şi de păşi mai din jur.

Când creasta alveolară reziduală, de la margine la planşeul sinuzal, a fost mai mică de 5 mm am folosit amestec de os spongios şi os bovin deproteinizat în procent de 50/50%.

După aplicarea submucozală a materialului, am acoperit pasta granulară cu membrană protectoare biorezorbabilă din colagen. O acoperire totală am realizat în ferestre transsinuzale unde materialul granular din os deproteinizat avea tendinţă de a se „împrăştia” în părţile moi.

63

e. În 6 cazuri am utilizat pentru înălţarea planşeului sinuzal supracrestal şi submembranos, hidroxiapatită granule

Hidroxiapatita este un substituent osos ce face parte din categoria biomaterialelor artificiale, subgrupa biomaterialelor ceramice cuprinse în ansamblul de materiale solide nemetalice (Muster, 1989 citat de Peri şi col., 1999) clasate în ceramice implantabile: bioinerte şi active.

de 0,8 mm cu 80% în amestec cu β tricalciu fosfat 20% şi plasmă îmbogăţită cu plachete.

Prin folosirea hidroxiapatitei şi a fosfatului tricalcic se simplifică procedura de înălţare a planşeului sinuzal şi se înlătură neajunsurile grefei osoase.

Plasma îmbogăţită cu plachete transportă un factor de creştere plachetar extrem de important biostimulării procesului de vascularizaţie şi regenerare osoasă.

După afirmaţiile lui Abrahams şi Rock din 2000, hidroxiapatita este un material rezorbabil datorită fosfatului de calciu care acţionează în scopul regenerării unui nou os prin fenomenul de osteoconducţie. Aracci şi col., în 2003, susţineau că hidroxiapatita este un substituent osos demn de încredere pentru înălţarea planşeului sinuzal în vederea aplicării unor implante. Ricci şi col., (1989), Brown şi Constanz, (1994) precizau că hidroxiapatita se împarte în două mari grupe dependente de abilitatea de a fi rezorbită. Diferenţierea se face cupă mărimea gradului de poroziate (Guillemin, 1989).

Forma poroasă permite o rapidă infiltraţie fibrovasculară, din ţesuturile receptorului care poate stabiliza granulele (Kennz şi col., 1988). Hidroxiapatita are un anume potenţial clinicprin utilizarea materialului în umplerea unor cavităţi sau în amestec cu grefa osoasă pentru înălţarea planşeului sinuzal (Stoeling şi col. 1986, Bifano şi col., 1998), incompleta rezorbţie poate prelungi vindecarea pentru mult timp (Prousaefs şi col., 2002).

Reconstrucţia defectelor cavitare maxilare

Pierderile de substanţă cavitare, la care facem referire în prezenta teză de doctorat, sunt defecte cirumscrise patologice ori rezultate postchirurgical, localizate în structura arhitecturală centrală ori centro-marginală a oaselor maxilare.

O preocupare majoră a cercetării noastre a fost aceea de a găsi o posibilitate de recuperare completă a osului pierdut rezultat chirurgical prin indepărtarea ţesutului patologic din structurile osoase. Furnizorii principali ale cavităţilor circumscrise maxilare sunt chirurgii care îndepărtează ţesutul patologic al chisturilor odontogene, neodontogene, pseudochisturilor, ori tumorilor chistice, osteitele periapicale ori peridentare localizate in scheletul mandibulo-maxular, afecţiuni cu caracter anatomoclinic osteorezorbtiv.

Două modalităţi am utilizat pentru recuperarea defectelor osoase cavitare: 1. Regenerarea osoasă (reparaţia deschisă) Completarea ţesutului osos pierdut se realizează centripet, din surse proprii

celulare, dinspre ţesuturile marginale spre lumenul cavitar. Reamintim că regenerarea osoasă se defineşte prin înlocuirea ţesutului osos pierdut cu celule noi de aceeiaşi

64

origine (Pecora şi col., 1997). Se obţine prin două modalităţi dacă ne referim numai la chisturile de maxilare:

a. Fără indepărtarea primară a factorului patologic

a1. chistotomie (marsupializare) sau operaţia de tip Parch I urmată de meşare ori aplicarea unui opturator acrilic redus intermitent pe măsura regenerării osoase şi recuperării pierderii de substanţă produsă prin resorbţie.

cauzator al rezorbţiei osoase cu 2 variante:

a2. decompresiunea intraluminală prin drenarea continuă, cu tuburi de dren, a conţinutului cavitar existent sub tensiune, factor de presiune în producerea resorbţiei osoase. Dispărând tensiunea intraluminală se stimulează regenerarea si restructurarea osoasă prin osteogeneză centripetă, dinspre periferie spre centru, până la completarea ţesutului cavitar pierdut.

b. Cu îndepărtarea primară a factorului patologic

cauzator al rezorbţiei producătoare de cavităţi intraosoase (ţesut de osteită periapicală, chisturi nesupurate, chisturi ori tumori chistice de dimensiuni mari care nu beneficiază de închiderea primară ori reconstrucţie cu materiale din afara cadrului cavitar). Ca şi în prima variantă îndepărtarea totală a factorului cauzal şi a marginilor osoase devitalizate ori invadate de celule patologice tumorale (cheratochisturi, ameloblastoame chistice, etc.) este urmată de meşarea cavităţii şi după un început de epitelizare a pereţilor, de aplicarea unui opturator acrilic ce se reduce pe măsură ce cavitatea se micşorează.

2. Reconstrucţia osoasă (reparaţie închisă) Completarea ţesutului osos pierdut prin îndepărtarea factorilor patologici,

osteorezorbtivi ori osteodistructivi se realizează prin adiţie intracavitară de materiale osteoformative, osteoinductive ori osteoconductive (biologice ori nebiologice). Această metodă impune plombarea cavităţii rezultată postoperator cu un material biologic, nebiologic ori combinat, urmată de acoperirea şi închiderea prin sutură a marginilor plăgii cu sau fără barieră membranoasă protectoare, aplicată peste materialul de umplere.

Câteva modalităţi ne-au prezentat interes terapeutic: a. Aplatizarea ţesuturilor moi din vecinătate cu periost spre peretele

profund al cavităţii. Cavitatea este desfiinţată prin umplere cu păţi moi musculo-periostice. Exemplu: desfiinţarea cavităţii de pe ramul ascendent al mandibulei prin deplasarea spre înăuntru a maseterului căptuşit cu periost restant postoperator.

b. Plombarea cavităţilor 1. Plombarea cavităţilor postoperatorii cu sânge sub forma unui „cheag natural” sau a unui cheag stabilizat după metoda Schulte, 1965. 2. Plombarea cavităţii cu un material osos autogen, alogen sau xenogen. 3. Plombarea cavităţii cu substituenţi osoşi (biomateriale polimerice ori ceramice cu sau fără inductor sau factor de creştere osoşi). 4. Amestec dintre materialul osos şi substituienţi osoşi

.

65

Din această prea succintă expunere se poate reţine un adevăr absolut cunoscut de specialişti: abundenţa numărului de metode şi materiale ce pot fi luate în considerare în recuperarea pierderilor de substanţă cavitare ale maxilarelor. Alegerea tehnicii operatorii şi a modalităţii de recuperare a ceea ce s-a pierdut depinde de numeroşi factori în care competenţa operatorului şi „disponibilitatea” bolnavului sunt esenţiale.

Cercetarea noastră se va limita la câteva materiale şi metode, accesibile posibilităţilor noastre de studiu şi aplicabile pentru cei ce doresc să le abordeze.

Dacă protocolul operator în cavităţile de mărime mică sau medie este relativ uşor de precizat, în schimb la reconstrucţia cavităţilor mari şi foarte mari consttituie încâ o problemă insuficient rezolvată cu privire la atitudinea faţă de lumenul cavitar rezultat intraoperator. Pentru a se realiza umplerea acestor cavităţi au fost utilizate numeroase materiale.

Dintre materialele biologice autogene proaspete, sângele este utilizat cu succes sub formă de cheag natural (Timoşca, 1959) sau stabilizat (Schultz, 1965).

În ciuda unor rezultate bune obţinute, în afara altor dezavantaje, metoda umplerii cu sânge natural ori stabilizat are indicaţii limitate numai pentru cavităţile neinfectate, mici şi mijlocii.

Rezultate superioare sau obţinut prin umplerea cavităţilor cu os autogen proaspăt (Ginestet, 1955; Schroder, 1970; Fassauer şi col. 1985). Acesta beneficiază de rezistenţă mai mare la infecţie şi are un potenţial ridicat osteogenic.

Deoarece cavităţile mari şi foarte mari necesită o cantitate importantă de ţesut osos obţinută printr-o intervenţie de recoltare mai amplă decât însăşi intervenţia chirurgicală de îndepărtare a ţesutului patologic, obligă la spitalizare prelungită. Din aceste motive se caută şi alte metode.

Se utilizează sângele din sângerarea locală sau recoltat din venă, care se amestecă cu fragmente de autogrefă spongioasă, în cantitate mai mică, din osul iliac. Bozne şi Burwell () au demonstrate că cea mai mare parte din celulele măduvei roşii supravieţuiesc transplantării, se adaptează la starea de hipoxie, îşi pastrează vitalitatea, proliferează şi se diferenţiază în cellule osteogene realizând osteoformare care precede angioformarea şi conexiunea vasculară la patul receptor.

Pentru ca măduva să îşi păstreze capacitatea osteogenetică ea trebuie expusă cât mai puţin la aer, intervenţia de recoltare este realizată (Farhood, 1978; Mrazik, 1980).

Fragmentele de os spongios şi măduvă roşie conţinută în masa cheagurilor sanguine le fragmentează şi le reduce cantitativ astfel încât în masa de umplere a cavităţii se formează multiple cheaguri de dimensiuni reduse unite între ele. Prezenţa ţesutului spongiomedular favorizează coagularea şi constituie nuclee osteogenetice cu mare putere de apărare antimicrobiană şi cu o valoare osteoformativă superioară. Metoda permite conservarea unui număr mare de dinţi, scurtează timpul de reorganizare structurală osoasă, refacerea anatomică integrală a reliefurilor osoase şi obţinerea unui bun contur alveolar şi o cicatrizare primară a plăgii postoperatoriu.

Unul dintre scopurile noastre în cercetarea ştiinţifică a fost acela de a găsi un material de umplere a defectelor osoase cavitare (intramurale) cu structură histologică şi evoluţie arhitecturală similară sau cu posibilităţi intrinseci de a se transforma în ţesut

66

asemănător osului pierdut printr-o patololgie de care nu ne vom ocupa decât tangenţial.

Teza se referă doar la cavităţile „competente” unei reconstrucţii ad integrum identică cu ţesuturile vecine neinfectate şi fără elemente tumorale în pereţii săi.

În ciuda numeroaselor progrese din ultimul secol, făcute cunoscute în presa de specialitate, nu s-a descoperit încă un element restaurator cu calităţi integratoare mai mari, mai multe, mai fără risc major, mai asemănător biologic cu ţesutul pierdut decât cheagul sanguin pentru cavităţile mici şi mijlocii sau grefa de os autogen sub multiplele sale forme: os cortical în bloc sau particulat, os spongios compact particulat ori „păstat”, os corticospongios în bloc sau particulat (unicorticospongios sau bicorticosponcios), măduvă osoasă aspirată.

Se poate utiliza grefă autogenă, spuneau Brighton, Frielaender şi Lane (1994) din os encondral (os iliac, costal, scapular, tibial, radial, peronial, etc.) sau grefă din os de membrană (complex mandibulo-cranio-facial). Se poate utiliza fie grefă liberă osoasă nevascularizată, fie grefă osoasă compozită sau nu, pediculată, fie grefă osoasă compozită sau nu revascularizată (Peri şi col., 1989).

Substituienţii osoşi prezentaţi de industriile de profil pot fi utilizaţi în „nevoi” şi condiţii speciale singulare sau în combinaţie cu elemente neoformatoare osoase autogene.

Din toate variantele de materiale de umplere a cavităţilor intraosoase am utilizat două, ambele autogene, în amestec sau nu cu unii substituienţi osoşi: chiagul sanguin neprelucrat şi grefa din os spongios autogen multifragmentat.

Pentru comparaţie am folosit amestec de sânge cu hidroxiapatită şi beta tricalciu-fosfat. Chiagul sanguin, simplu sau în amestec cu un substituent osos, l-am folosit în umplerea cavităţilor mici şi mijlocii iar grefa autogenă am utilizat-o în plombarea cavităţilor mari şi foarte mari.

Pentru a diferenţia indicaţiile reparatorii şi materialele folosite am împăţit pierderile de substanţă cavitară ale maxilarelor în două categorii:

1. Cavităţi mici şi mijlocii 2. Cavităţi mari şi foarte mari

1. Umplerea cavităţilor mici şi mijlocii

Scopul experimentului a fost acela de a constata dacă există vreo diferenţă a rezultatelor în procesul de vindecare între cavităţile umplute cu sânge neprelucrat şi cel din cavităţile plombate cu sânge amestecat cu hidroxiapatită, având granulaţie de 0,8 mm şi beta tricalciu-fosfat pulbere combinate în părţi egale.

Material şi metodă. Am împărţit loturile noastre de pacienţi în două grupuri: a. pacienţi cu cavităţi postoperatorii mici, cu dimensiuni sub 2 cm

diametru; b. pacienţi cu cavităţii posoperatorii cu dimensiuni peste 2 cm diametru,

considerate cavităţi mijlocii.

67

a. Umplerea cavităţilor postoperatorii mici a1. un prim studiu a fost efectuat pe 86 pacienţi între 19-40 ani, 48 femei şi 38

bărbaţi, la care s-au creeat cavităţi mici intraosoase prin rezecţie apicală sau îndepărtarea unor chisturi de mici dimensiuni, îndepărtarea ţesutului de osteită şi obturaţie endodontică antero sau retrogradă, la 50 dinţi mono şi biradiculari.

În 50 de cazuri la care s-au creeat cavităţi de dimensiuni mici prin

îndepărtarea apexurilor şi ţesutului osos patologic, golul creeat a fost umplut cu sânge provenit din pereţii osoşi şi părţile moi limitrofe sau plasmă îmbogăţită cu trombocite.

a b

c d

a b

68

Peste cavitate s-a aplicat lamboul mucoperiostal suturat cu fire separate. a2 La 36 cavităţi mici de aproximativ aceeiaşi dimensiune, creeate în aceleaşi

condiţii, plombarea spaţiului cavitar s-a făcut cu plasmă îmbogăţită cu trombocite amestecată cu hidroxiapatită în părţi egale cu fosfatul tricalcic.

Amestecul, realizat într-un vas steril, a fost aplicat în cavitate cu un

instrument adecvat. Ca şi la lotul prim mucoperiostul a fost aplicat peste pasta introdusă în cavitate şi suturată cu fire separate.

La toţi pacienţii din ambele loturi li s-au administrat antibiotice cu spectru larg, în funcţie de toleranţă, timp de 3 şi 7 zile.

Pacienţii au fost invitaţi să se prezinte postoperator zilnic sau la 2 zile pentru controlul plăgii şi îndepărtarea firelor după 7-8 zile. Au răspuns la invitaţie doar 38 de pacienţi din primul lot şi 24 din cel de-al doilea.

La 28 pacienţi din lotul a1 plaga a evoluat normal prin cicatrizare per primiam în 6 cazuri s-a produs hematom sub lambou şi a trebuit evacuat după care plaga s-a cicatrizat normal. În 4 cazuri, plaga postoperatorie s-a infectat conţinutul cavităţii a trebuit evacuat şi spaţiul rămas să fie meşat cu meşă iodoformată. Plaga cavitară s-a vindecat per secundam iar lumenul cavitar să fie „umplut” cu ţesut osos din pereţii limitrofi.

Din lotul 2 din care s-au prezentat doar 24 pacienţi, 16 plăgi postoperatorii au avut o evoluţie normală. În 8 cazuri plaga s-a desfăcut şi conţinutul de sânge necuagulat şi hidraoxiapatită în amestec cu beta calciu fosfat s-a eliminat lăsănd cavitatea goală pe care am fost nevoiţi să o meşăm apoi s-a aplicat un obturator.

După 10 zile, 30 zile, 6 luni şi 18 luni de la operaţie din ambele loturi s-au prezentat doar 60% din pacienţi în prima lună şi 25% în ultimile 6 luni şi respectiv 18 luni. Examenul radiografic retro-dento-alveolar sau ortopantomografic au arătat:

- o restucturare completă a osului cavitar pierdut, la pacienţii din lotul a1; - urme de hidroxiapatită neresorbită, radioopacă la toţi pacienţii radiografiaţi

din lotul a2. La 10 zile apare radioopacitate dată de granulele de hidroxiapattită şi un

halou radiotrasnsparent la limita defectului osos ce dă senzaţia de „plutire” a substituentului osos. După 18 luni examenul radiografic arată că marginea obţinută este sensibil egală la cele 2 loturi. Urmele de ceramică sunt inegal dispărute.

c d

69

În concluzie considerăm că umplerea cavităţilor mici postoperatorii cu sânge şi substituenşi osoşi ceramici nu aduc nici un aport avantajos procesului de recostrucţie osoasă postoperatorie. Riscul substituenţilor osoşi de a fi respinşi şi eliminaţi este mult mai mare pentru vindecare, decât umplerea cu sânge neprelucrat sau necombinat.

Experienţele noastre mai dovedesc că amestecul sângelui cu vitroceramicele menţionate, modifică şi înârzie procesul de formare al cheagului şi prelungeşte peiroada de vindecare. Pulberea de substituent osos joacă rol de corp străin. El are doar o valoare osteoconductivă. Amestecat cu sângele împuţinează factorii osteoformatori şi inductori din cheagul sanguin, diminuaţi în cantitate şi calitate.

În plus materialele adăugate cresc preţul de cost al tratamentului şi măresc riscul apariţiei unor complicaţii. Din aceste cauze optăm pentru plombarea cavităţilor osoase mici doar cu cheag sanguin autogen fără adaos de materiale inerte, chiar rezorbabile, care pot juca rol de corp străin şi eliminat de organism.

b. Umplerea cavităţilor postoperatorii mijlocii. Procedeul a fost acelaşi ca şi la experimentul cu defectele mici. Lotul de 45 persoane cu cavităţi mijlocii rezultate postoperator, în cea mai

mare parte după chistectomii, de regulă pentru chisturi periapicale localizate pe mandibulă ori maxilare a fost împărţit în două grupe:

b1. cavităţi, în număr de 24 umplute cu sânge proaspăt din pereţii limitrofi sau spongioasă microfragmentată peste care, uneori când este necesar, se aplică corticală osoasă fixată cu şuruburi, recoltată din zona simfizară, acoperite apoi cu lamboul periostal, suturat cu fire separate şi uşor aplatizat cu o meşă iodoformată mai voluminoasă aplicată în vestibul cu intenţia de a limita hemoragia secundară şi de a micşora cavitatea în care s-a format cheagul.

a b

70

b2. cavităţi de volum mijlociu în număr de 21, care depăşesc cu puţin

diametrul de 2-3 cm, umplute cu amestec de sânge sau plasmă îmbogăţită cu trombocite şi hidroxiapatită pulbere, cu granulaţie de 0,8 μm în părţi egale cu tricalciu fosfat.

Sângele sau plasma, pentru obţinerea amestecului, au fost recoltate prin ruperea vaselor murale prinpuncţie intravenoasă. Pasta rezultată după amestec a fost aplicată în cavitate sub uşoară presiune până la plombarea completă a spaţiului existent.

A urmat aceeiaşi procedură de aplicare şi sutură a lamboului periostal. S-a aplicat în vestibul meşă iodoformată de protecţie sub presiune pentru a aplaiza lamboul.

Postoperator s-au administrat antibiotice cu spectru larg , funcţie de toleranţă, timp de 7 zile, pentru a evita dezvoltarea florii microbiene eventual antrenată în plagă intraoperator.

După 7-8 zile s-au îndepărtat firelele. Bolnavii au fost revăzuţi zilnic sau la 2 zile postoperator, apoi după 1 lună şi respectiv 6 luni.

Prezenţa la control în prima săptămână a fost de 90%, la o lună de 60% şi de 30% după 6 luni.

c d

a

71

Rezultate. În prima săptămână 3 din plăgile pentru cavităţi umplute cu sânge

au prezentat hematom supradimensionat. Au fost drenate prin plagă dar eliminându-se tot conţinutul, am fost nevoiţi să meşăm cavităţile.

După 10 zile de la operaţie 7 din cavităţile umplute cu sânge şi substituent osos s-au deschis. Prin dehiscenţa creeată s-a eliminat o mare parte din amestecul de hidroxiapatită şi calciu trifosfat impreună cu sângele care nu a format cheag. Am fost nevoiţi, din nou, să îndepărtăm ce a mai rămas din conţinutul cavitar şi să meşăm spaţiul. Trei din cavităţile închise, umplute cu sânge pur au format hematom care a

c d

72

fost eliminat şi s-a aplicat pansament compresiv moderat peste plagă. S-a obţinut cicatrizarea plăgii după 8-9 zile de la operaţie. Din acelaşi grup de cavităţi 2 s-au infectat şi am fost nevoiţi să le meşăm apoi să aplicăm un obturator acrilic care s-a redus pe măsură ce s-a format os din profunzime umplând cavitatea

Statistic judecând, este limpede că pacienţii cu cavităţi posoperatorii umplute cu sânge sau plasmă plus substituent osos sunt supuse unui risc mult mai mare de a se complica şi de a pierde conţinutul decât în cazurile la care cavităţile postoperatorii au fost plombate doar cu sânge. Cauzele pe care le bănuim şi care sunt în concordanţă cu ale altor practicieni vor fi comentate la capitolul „Discuţii” din final.

2. Umplerea cavităţilor osoase mari şi foarte mari

Pentru umplerea cavităţilor osoase mari şi foarte mari am utilizat cu preponderenţă osul autogen spongios multifragmentat în amestec sau nu cu un substituient osos.

Metoda nu este nouă dar are cea mai mare eficienţă din cele cunoscute. Material şi metodă. Cercetarea noastră este efectuată pe un număr de 24

pacienţi cu vârste cuprinse între 28-48 ani, 10 femei şi 14 bărbaţi cu un număr de 24 cavităţi mari şi foarte mari rezultate postoperator după îndepărtarea unor ţesuturi patologice sub anestezie generală a unor chisturi, neinfectate, confrmate histologic, de maxilare (3 cheratochisturi, 12 chisturi periapicale şi 9 chisturi dentigere dezvoltate pe seama unor dinţi incluşi). Intervenţia s-a efectuat pe cale intraorală.

a

73

Ţesutul patologic de sub membrana chistică a fost îndepărtat prin chiuretare şi radiere cu freze de acrilat. Dinţii cauzali sau cei limitrofi irecuperabili au fost îndepărtaţi iar cei ce au avut suport osos şi coroană reconstructibilă au fost conservaţi prin obturaţii endodontice şi reconstrucţie coronară. Înainte de pregătirea patului receptor pentru plombare, cavitatea orală a fost igienizată şi asanată prin îndepărtarea tuturor factorilor de infecţie, apoi antiseptizată.

Din totalul celor 24 cavităţi, 19 au fost plombate doar cu spongioasă microparticulată recoltată din osul iliac (în 3 cazuri recoltarea s-a făcut bilateral sub anestezie generală) după distanţarea corticalei şi chiuretarea osului spongios care a fost aplicat direct în cavitate.

În 5 cazuri spongioasa multifragmentată a fost amestecată cu hidroxiapatiră şi

fosfat de calciu în părţi egale. Tehnica de recoltare a osului spongios a fost cea utilizată de Grelet, 1962 prin care, după ce am pus în evidenţă osul iliac prin incizia şi decolarea părţilor moi din jur, am secţionat cu fierăstrăul electric sau cu dalata şi ciocanul corticala crestei iliace împreună cu inserţia musculară şi am pliat-o spre înăuntru. Cu o chiuretă potrivită am recoltat spongioasa dintre cele 2 corticale în

b

74

cantitate suficientă pentru umplerea cavităţii. Transportul masei de obturat a fost făcut imediat direct în cavitate cu ajutorul chiuretei de raclaj. Când volumul obţinut nu a fost suficient am recoltat spongioasă şi de pe partea opusă. Lamboul corticomuscular a fost depus peste cavitatea rămasă între cele 2 tăblii şi drenată cu tuburi de dren.

În 2 cazuri am utilizat spongioasă şi corticală internă multifragmentare pentru a spori cantitatea necesară. În final s-au aplicat fire de sutură separate şi pansament compresiv.

Amestecul spongioasei multifragmentate cu hidroxiapatită în cele 6 cazuri cu cavităţi mari s-a realizat într-un vas steril. Substiuientul osos s-a amestecat cu microfragmentele osoase în părţi egale într-un vas steril. Sutura lamboului mucoperiostal, pliat spre vestibul pentru a creea acces în cavitate a fost suturat cu fire separate.

Postoperator s-a administrat în fiecare caz antibiotice cu spectru larg timp de 7 zile. Dacă a fost posibil, s-a aplicat pansament compresiv pentru a evita hematomul.

Rezultate

2 cavităţi din cele 3 considerate eşecuri au fost plombate cu spongioasă microfragmentată şi hidroxiapatită pulbere cu granulaţie de 0,8 μm. După 2 săptămâni de la operaţie plăgile postoperatorii s-au desfăcut şi conţinutul, în cea mai mare parte granule de hidroxiapatită şi sânge neorganizat s-a eliminat. Am fost nevoiţi să meşăm cavităţile. S-a obţinut vindecare per secundam.

. Dintre cele 24 cavităţi plombate cu material de recostrucţie autogen cu sau fără ameste cu substituienţi osoşi, în 21 cazuri s-au obţinut rezultate bune confirmate radiografic la diferite perioade de timp desfăşurate între 10 zile şi 12 luni postoperator.

În cazul în care cavitatea postoperatorie a fost plombată doar cu spongioasă paarticulată, după 6 săptămâni în două cazuri ţesutul acoperitor a devenit congestiv, dureros, spontan şi la palpare, apoi plaga s-a desfăcut şi conţinutul microfragmentar s-a eliminat amestecat cu puroi rău mirositor. După îndepărtarea în totalitate a materialului de umplere, cavitatatea a fost meşată, vindecarea s-a obţinut în timpul doi.

În 4 cazuri s-a produs postoperator un edem mai accentuat intra şi extraoral care a cedat după câteva zile sub tratament antiflogistic.

La 3 pacienţi s-a produs hematom voluminos în părţile moi limitrofe şi intracavitar. Hematomul a fost îndepărtat prin aspiraţie cu seringa. S-a aplicat pansament compresiv extroral.

În peste 40% din cazuri s-au produs echimoze în părţile moi intra şi extraoral care s-au resorbit în maximum 10 zile.

Imaginile radiografice panoramice şi tomodensitometrice au demonstrat, la diferite perioade de timp, între 2 şi 12 luni, procesul de reparaţie şi apoziţie osoasă în masa transplantată până la identificare cu patul osos al gazdei.

În cavităţile plombate cu spongioasă şi substituent osos, granulele de hidroxiapatită au fost evidenţiate radiografic chiar după un an, semn că nu au fost rezorbite

75

Reconstrucţia rebordului orbitar inferior şi peretele antero-lateral al sinusului

maxilar

Pierderea sau înfundarea peretelui anterolateral al sinusului sau/şi a

rebordului inferior al orbitei este catalogată în nomenclatura pierderilor de substanţă ale oaselor feţei ca un defect parţial, producător de tulburări estetice. oculare, sinuzale, sociale, etc.

Tehnica preluării a unor fragmente osoase craniene a fost descrisă în detaliu de către Paul Tessier în 1995.

În chirurgia osoasă reconstructivă, zona de recoltare preconizată este ideală pentru masivul facial (Tulasne, 2003).

Avantajele sunt evidente: - Se poate recolta o cantitate mare deos cortical sau os

corticospongios; - Cicatricea postoperatorie rămâne practic invizibilă; - Are urmîri postoperatorii minore; - Prelevarea poate fi făcută la pacienţi de toate vârstele; - Este os de membrană cu un minim grad de rezorbţie după adiţie şi

integrare Are dezavantajul că dă o uşoară depresie craniană şi prezintă riscul meningeal

dacă nu este bine stăpânită tehnica de prelevare Reducerea structurilor osoase la reliefurile anatomice şi la funcţiile normale

ale sinusului şi cavităţii orbitale cu conţinutul ei, a constituit subiect de cercetare în teza noastră. Rămânând susţinător al materialelor de reconstrucţie osoasă autogene am utilizat grefă unicorticospngioasă, recoltată din oasele parietale, cu toate dificultăţile de recoltare.

Grefel osase cranio faciale sunt de origine membranoasă, ceea ce limitează cu mult procesul de rezorbţie post grefare, existent mult mai accentuat în aplicarea grefelor encondrale. Pierderea în volum prin rezorbşie a grefei encondrale este de 3 ori mai mare decât a osului de membrană (655 contra 19%), date rezultate prin experienţele pe iepuri de către Zins şi Whitaker în 1983 citaţi de Peri şi col., 1989.

Cazurile cu defecte ale rebordului orbitar inferior şi al pereţilor sinuzali se prezintă rar pentru reparaţie osoasă. Din acest motin noi am operat numai 3 cazuri, 2 bărbaţi şi o femeie, cu vârste între 25 şi 45 de ani. Defectele au rezultat post-traumatic. Durata de la accident la solicitarea reconstrucţiei a fost de 1-2 ani.

Starea de sănătate a pacienţilor a fost bună. Aspectul clinic în toate cele 3 cazuri arăta o înfundare a reliefului osos, al rebordului orbitar şi a peretelui anteroextern al sinusului maxilar, ambele semen cauzatoare de tulburări fizionomice importante.

Tehnică de lucru

76

Punerea în evidenţă a defectului de rebord şi perete sinuzal s-a făcut prin incizie în pliul palpebral inferior şi şanţul nazogenian de aceiaşi parte. S-a decolat de pe planul dur lamboul musculo cutanat rezultat şi s-au avivat corticalele restante.

e f

77

S-a recoltat apoi un fragment osos, corticospongios, parietal, de aceiaşi parte, având dimensiunile potrivite defectului osos. S-a efectuat o incizie în “U” parietotemporală cu pedicul inferior şi s-a decolat lamboul musculo-aponevroticocutanat pentru a pune în evidenţă osul parietal. Conturul grefonului s-a trasat la 1-2 cm înapoi de sutura coronară şi la 2 cm lateral de sutura sagitală, pentru a evita lezare sinusului longitudinal vascular superior. S-a prelevat 5-6 cm3 suprafaţă osoasă dintr-o bucată, tehnică extreme de dificilă.

Cu freze potrivite şi cu dalta şi ciocanul s-a dimensionat o plăcuţă de os corticospongioasă, potrivită defectului facial. Grefa osoasă a fost modelată pentru a se încastra exact în limitele defectului, după care a fost fixată cu fire de sârmă la o persoană şi cu plăcuţe metalice şi şuruburi la alte 2. S-a refăcut astfel rebordul orbitar şi peretele anterior al sinusului maxilar. S-a aplicat apoi peste grefa osoasă lamboul musculo cutanat şi cel temporoparieta peste zona de recoltare. S-a aplicat sutură cu fir. S-a administrat antibioterapie cu spectru larg timp de 7 zile. Firele au putut fi îndepărtate după 7-8 zile. Evoluţia postoperatorie a fost foarte bună. Fizionomia în toate 3 cazurile a fost refăcută, activitatea oculară reintegrată iar starea psihică a bolnavilor a fost evident imbunătăţită

Discuţii În ciuda enormelor progrese făcute cu precădere în ultimii 40 de ani, soluşia

ideală în reconstrucţia anatomică, funcţională, estetică sau socială a pierderilor de substanţă parţiale, segmentare sau totale a unor oase ale feţei încă nu a fost găsită (Tingoh şi col., 2008). Materialul de reconstrucţie şi pregătirea patului receptor rămăn „pietrele de încercare” ale oricărui chirurg oromaxilofacial.

Cu toate eforturile făcute, materialele noi nu se pot substitui în totalitate elementelor de reconstrucţie clasice iar cele din urmă provoacă inconveniente de importanţă diferită dar la o scară mult mai mică.

Din aceste motive tema noastră de cercetare a avut ca scop, în cea mai mare parte, întoarcerea la tehnicile şi materialele care şi-au dovedit deja viabilitatea din vremurile îndepărtate. Cu toate acestea am utilizat pentru comparaţie şi substituenşi osoşi în reparaţia defectelor parţiale cu orice localizare, singulare sau în combinaţie cu sânge ori spongioasă multifragmentată.

De peste un secol în urmă se experimentează materiale biologice osoase proaspete autogene sau neautogene prelucrate prin diferite tehnici pentru compatibilizare; sau descoperit subtituenţi osoşi cu valoare reconstitutivă nesigură şi incertă dar cu răspândire comercială extrem de tentantă pentru practica comodă de refacere osoasă. Nici unul din materialele pentru înlocuirea pierderilor de substanţă apt pentru a fi utilizat în toate ipostazele compatibile nu are valoarea cheagului sanguin şi grefei autogene proaspete.

Suntem tentanţi, să afirmăm ceea ce au subliniat încă din 1944 Mowlem apoi Tolman în 1995, Lundgrenşi col. (1996),Lan şi col. (1999), Knabe şi col. (2008) Nasimentoc şi col, (2007), McClokie şi Sandor (2008), pentru grefa din os autogen şi în special referitor la grefa din spongioasă şi măduvă multifragmentată, că materialele

78

reconstructive de care se face vorbire îndeplinesc „standardul de aur al tuturor grefelor osoase utilizate în reconstrucţia craniofacială”. Constituie un produs de neânlocuit în valoare reală reparatorie.

În mod practic grefa osoasă autogenă se utilizează sub multiple forme structurale nevascularizate sau vascularizate:

1. Grefe libere nevascularizate: bicorticospongioasă, în bloc sau multifragmentată corticală în bloc sau multifragmentată, unicorticospongioasă în bloc sau multifragmentată, spongioasă în bloc sau multifragmentată; 2. Grefă vascularizată. pediculată; 3. Grefă liberă revascularizată. Tema cercetării nostre s-a referit doar la reparaţia defectelor parţiale ale

maxilarelor pe care le putem împărţi, aşa cum am văzut în capitolele anterioare în: - defecte marginale: preponderent alveolare - defecte cavitare

cu localizare atât la cele 2 maxilare cât şi la mandibulă. Definiţia pierderilor de substanţă parţiale (defect) este diferită. Noi am

adoptat-o pe cea înscrisă în Dicţionarul explixcativ al limbii române: „parţial reprezintă numai o parte dintr-un tot care nu cuprinde sau acoperă întregul sau totalitatea”.

Multitudinea formelor defectelor osoase ale oaselor feţei este vastă şi cu greu poate fi cuprinsă într-o teză de doctorat cu paginaţie limitată,. Din aceste motive ne-am limitat la defectele alveolare inferioare şi superioare, la cele de rebord orbitar inferior şi perete anterior al sinusului maxilar, precum şi la pierderile de substanţă osoasă cavitare ale ambelor oase maxilare.

Nu au intrat în subiectul tezei noastre cauzele acestor pierderi de substanţă ososasă, pe care le-am amintit doar, fără a le detalia: rezorbţia alveolară postextracţională, rezecţii partiale ale maxilarelor, sechele posttraumatice sau infecţii osoase. Ne-am ocupa prin urmare de consecinţele acestor cauze care au condus la defectele osoase şi de modalităţile terapeutice ale pierderilor de substanţă de care se face vorbire.

Actul reparator a intervenit doar după ce pierderea de substanţă rezultată postoperator era deja existentă şi compatibilizată pentru o reparaţie a ceea ce s-a pierdut prin actul operator ori rezorbţie.

În reconstrucţia defectelor osoase maxilare cu diferite dimensiuni şi localizări am utilizat sânge provenit din vasele pereţilor defectului sau din venă, de regulă în defectele cavitare mici şi mijlocii sau în amestec cu substituienţi osoşi pentru reparaţia diferitelor pierderi de substanţă cu localizări diferite. De asemenea, am folosit os autogen sub formă de grefă corticospongioasă în bloc sau microfragmentată, os spongios în bloc sau multifragmentat, singulară ori în amestec cu substituienţi osoşi, frecvent hidroxiapatită, pulbere cu dimensiunea de 0,8 μm şi β fosfat de calciu precum şi os bovin deproteinizat.

Recoltarea grefelor a fost făcută din osul iliac (os de origine encondrală cu risc mare de rezorbţie), din zona temporoparietală sau din cea frontală ori laterală a mandibulei (oase de origine membranoasă cu risc şi procent de rezorbţie mici).

79

Cheagul sanguin are o valoare biologică reparatorie de maximă eficienţă. El este iniţiatorul care stă la baza noului os (Sokler şi col., 2001). În defectele mari circumscrise, organizarea cheagului sanguin nu este posibilă în tot volumul cavitar, susţin aceiaşi autori şi deci nu se poate forma un nou os unitar. Cheagul sanguin în zonele vascularizate insuficient se poate uşor necroza şi infecta ceea ce poate provoca infecţii locale. Necoagulându-se în toată cavitatea, sângele mai poate provoca hematoame, intraluminale şi intratisulare greu de controlat.

Experienţa pe cazurile cercetate de noi, în care am utilizat sângele ca material de umplere ne-a dovedit posibilitatea unor complicaţii dintre cele semnalate de Sokler şi col., 2001.

În mod normal, însă, când cheagul sanguin este de mici dimensiuni şi localizat în preajma unui sistem vascular care îl poate penetra, hrăni, oxigena şi dirija prin factorii de creştere şi osteogenetici, supravieţuieşte şi participă la formarea noului os.

Formarea noului os în cavităţi osose sau zonele de joncţiune dintre grefă şi pereţii patului de grefare, în care cheagul sanguin este elementul predominant de umplere, se desfăşoară în 5 stadii bine diferenţiate de histopatologi şi clinicieni (Laskin, 1985):

1. Stadiul de formare a cheagului sanguinSângele provenit prin ruperea vaselor din pereţii defectului osos, se

coagulează în câteva minute până la jumătate de oră. Se formează un cheag fibrinos, prin influenţa factorilor de coagulare din plasmă şi a factorilor plachetari de creştere (PDGF), eliminaţi prin degranularea trombocitelor. Ia naştere un cheag format dintr-o reţea de fibrină în care se găsesc plachete, plasmă şi alte elemente figurate.

.

2. Stadiul de inflamaţie.În primele 24-48 ore se instalează în pereţii cavitari un proces inflamator

tradus prin:

a. vasodilataţie, exudat plasmatic şi infiltrat leucocitar; b. reacţie celulară de macrofage, monocite, neutrofile etc. 3. Stadiul de proliferare celulară şi vascularăDupă 2-3 zile de la operaţie se înregistrează proliferarea:

.

a. fibroblaştilor, proveniţi din pereţii pierderilor de substanţă şi spaţiile medulare adiacente; b. celulelor endoteliale vasculare care formează reţeaua capilară de neoformaţie sub acţiunea interleuchinelor (IL-1) şi a factorilor plachentari de creştere (PDGF) Se realizează astfel o circulaţie sanguină în interiorul cheagului. Prin procesul

de proliferare al fibroblaştilor şi a endoteliului vascular, cheagul vascular este înlocuit cu ţesut de granulaţie în aprox. 7 zile.

4. Stadiul de înlocuire a ţesutului de granulaţie cu ţesut conjunctiv imatur

Se desfăşloară din a treia sau a patra zi şi este complect în a 20 zi (Laskin, 1985). În toată această perioadă încep să apară şi primele trabecule de os imatur prin transformarea celulelor stem mezenchimatoase în osteoblaşti.

.

80

5. Stadiul de formare al osului imaturOsteoblastele depun substanţa intercelulară, predominant colagenică ce se

mineralizează începând cu aprox. a 30-a zi după operaţie şi evoluează până în 6-8 săptămâni postoperator. Chiar dacă s-a produs o structurare ososasă, osul nou format este imatur având o arhitectură neorganizată şi o mineralizare incompletă.

.

6. Stadiul de remaniere şi restructurare osoasăRemanierea structurală prin rezorbţie şi apoziţie şi realizarea unei trabeculaţii

similară osului pierdut se petrece spre luna 5-6. Dacă nu intervin factori intrinseci sau extrinseci care să vicieze evoluţia şi stadiile descrise, reparaţia osoasă este definitivă.

.

Rezultatele din cazurile noastre au demonstrat acest adevăr. Amestecul sângelui cu un substituient osos din clasa ceramicelor aşa cum

este hidroxiapatita nu favorizează procesul de raparaţie osoasă. Granulele de hidroxiapatită, rezorbabilă sau nu, se inserează în masa osoasă şi cheag ocupând un spaţiu greu de umplut prin invazia mugurilor vasculari. Hidroxiapatita nu aduce masă celulară, nu induce formarea unui nou os ci joacă un rol osteoconductiv şi de corp străin doar tolerat de organism.

Complicaţiile constatate în experienţele noastre ne-au demonstrat că amestecul de hidroxiapatită cu sânge pentru umplerea cavitâţilor osoase mici şi mijlocii este inutil şi uneori constituie o frână în transformarea osoasă a cheagului. Utilizarea sa are doar un rol pasiv, de umplere suplimentară sângelui sau microfragmentelor de spongioasă. Pe de altă parte, are şi un rol comercial, profitabil doar celor care o comercializează şi comod pentru cei ce o utilizează.

Pentru umplerea cavităţilor mari noi am utilizat cu preponderenţă grefa spongioasă autogenă, microfragmentată şi în unele cazuri grefă autogenă corticospongioasă particulată. Rar, am utilizat amestec ge hidroxiapatită cu grefă osoasă spongioasă multifragmentată. Ne-a obligat necesitatea recoltării unei cantităţi mai mari de spongioasă care ar fi prelungit operaţia. În unele cazuri, cu toate riscurile previzibile, am utilizat doar hidroxiapatita în proporţii egală cu fosfatul de calciu amestecat sau nu cu sânge, atunci când nu am avut posibilitate să recoltăm grefă osoasă, din cauza, fie a stării de sănătate a pacientului, fie a condiţiilor tehnice improprii.

Grefa din os spongios particulată permite o creştere rapidă a vascularizaţiei între spaţiile medulare şi interfragmentare. Celulele medulare şi endostale conţinute supravieţuiesc în cea mai mare parte, prezintă o mare rezistenţă la infecţii, este încorporată rapid în patul gazdei şi ţesuturile moi din jur (Steinhauser, 1968).

Se cunoaşte că, grefa osoasă autogenă conţine două grupuri de elemente indispensabile pentru înlocuirea osului îndepărtat chirurgical (Graz şi Elves, 1985):

1. Celule osteoformatoare medulare şi endostale care supravieţuiesc cca. 5 zile de la aplicare datorită abilităţii de a absorbi hrana din ţesuturile din jur (Marx, 1994),

2. Plachete şi fibrină. Conform teorii osteoblastice aplicabilă grefelor osoase autogene

restauratoare, emisă de Ollier în 1867 şi reânviată de Axhausen în 1909, măduva osoasă şi celulele endostale supravieţuiesc transplantării şi formează os nou.

81

În 1944 Mowlem a demonstrat potenţialul osteogenetic superior al grefei de os spongios multifragmentat.

Fizizologia grefei osoase compusă din măduvă spongioasă particulată în trabeculaţia căreia se găseşte măduvă roşie bogată în celule roşii osteoformatoare şi factori inductori de creştere iar pereţii proteină morfogenetică osoasă inductoare (PBCM), a fost explicată de Axhausen (1956) în teoria osteogenezei, care precizează că, proliferarea celulelor transplantate din grefă supravieţuiesc, formează un nou osteoid, dar este diferenţiat de orientarea spaţială a ţesutului grefat.

Se cunoaşte astăzi că iniţierea procesului de regenerare osoasă începe chiar din primele ore de la aplicarea grefei medulospongioase particulate în cavitatea postoperatorie. Plachetele din măduva ososasă transplantate, suferă un proces de degranulare prin care se eliberează „factori plachetari de creştere (PDGF), derivaţi din granulele alfa”: factorul de creştere şi diferenţiere beta (TGF-β) – (Caplan 1995), factorul plachetar de creştere al celulelor endoteliale (PD-ECCF).

Factorul de creştere endotelial, iniţiază dezvoltarea capilarelor. Ulterior osteoblastele endostale şi celulele stem hematopoietice sunt stimulate să iniţieze mitoză şi creşterea numărului lor. Aceste celule încep producţia de osteoid (Friedenstein şi col., 1996) mediată de factorul de creştere şi diferenţiere a celulelor receptoare.

Spre a treia zi, influienţa factorilor de creştere transplantaţi cu grefa este înlocuiţă de acţiunea locală a macrofagelor induse (Kinghton, 1983). Acestea sintetizează factori de creştere care vor regla vindecarea osoasă.

Spre sfârşitul săptămânii a doua grefa osoasă va fi complet revascularizată. Osteoblastele şi celulele stem osteoprogenitoare din sistemul trabecular al grefei şi măduvei osoase care supravieţuiesc până la 5 zile prin difuziune, concomitent cu invazia angiogenetică prin inducţia factorilor de creştere, continuă să formeze os nou în spatiul de transplantare.

În faza I, sub acţiunea inductivă a proteinei morfogenetice osoase (BMP) sintetizată, identificată după 1980 (Clokie, 2008) ca făcând parte din superfemilia factorilor de creştere şi diferenţiere (TGF-β1) (Celeste şi col., 1990), mai bogată în corticala osoasă (Urist, 1965), dar suficientă şi în spongioasă, induce celulele stem pluripotente ale gazdei şi cele vitale din grefă pentru a se diferenţia în osteoblaste osteoformatoare care vor sintetiza ulterior o reţea de colagen şi hidroxid de calciu pentru edificarea matricii osoase (Urken şi col., 1998). Corticala osului multifragmentat inclusă în mixtura de os spongios este o sursă sigură şi eficientă de proteină morfogenetică osoasă cu rol inductor.

Celulele din stratul de grefă care nu au putut fi vascularizate mor şi determină necroza osoasă. Se formează zone de osteonecroză care se vor rezorbi şi vor fi înlocuite de un os nou din celulele medulare transplantate sau ale grefei.

Faza a II-a, începe la două săptămâni după debutul osteogenezei, creşte până la 6 săptămâni şi descreşte în jur de 6 luni după declanşarea procesului osteogenetic. Se produce în această perioadă înlocuirea osului vechi cu cel nou pe cale de structurare.

În rezumat, prin aplicarea unei grefe osoase se succed şi se interferează pentru încorporarea grefei 3 fenomene:

82

a. Difuzarea sângelui în spaţiile interfragmentare ale grefei şi în cel dintre grefă şi patul gazdei, coagulează, formează cheaguri constituite dintr-o reţea de fibrină sub acţiunea factorilor inductori coagulanţi în ochiurile cărora se vor depune celule stem mezenchimale, precursoare osteoblaştilor formator de os nou.

b. Încorporarea grefei osoase. Morone şi col. (1998) şi Gregory (2009) sugerau că încorporarea unei grefe osoase este definită ca un proces de cuprindere şi interdigitaţie între ţesutul donator cu ţesutul osos al gazdei şi cel nou format, depozitat în recipient.

Succesul incorporării unei grefe osoase necesită o combinaţie între osteoconducţie, osteoinducţie, osteformare şi osteopromovare. Pe de altă parte sunt importanţi în promovarea procesului de încorporare şi alţi factori care joacă rol în fiziologia grefei, cum ar fi: încărcătura mecanică, suprafaţa texturii osoase grefate, vârstă, nivelul de sănatate, etc. (Zamprogno, 2004).

Încoroprarea este legată de fenomenul de vascularizaţie prin stabilirea rapidă în corpul grefonului a unui flux sanguin important, dependent de :

- dezvoltarea de noi vase, din patul gazdei, care vor revasculariza grefonul; - dezvoltarea unor anastomoze între vasele din transplant şi vasele gazdei,

care este un ados la procesul precedent (Albrektsson, 1980). Hematomul format de sângele provenit prin ruperea vaselor gazdei din

pereţii defectului, atrage citokinaze şi factori de creştere din zonă. Formarea hematomului indică prima treaptă a încorporarea grefei ce concomitent previne pierderea sângelui (Bauer şi Muschler, 2000).

Mugurii granulari vasculari, apar iniţial în structura hematomului şi la marginile grefei. Ţesutul de granulaţie transportă mici vase sanguine, macrofage, polimorfonucleare, monocite, limfocite, fibroblaste, ţesut fibros edematos, îmbogăţit cu citokinaze şi factori de creştere ce se infiltrează în spaţiul multicanliculotrabecular al grefei.

Capilarele din ţesuturile de granulaţie ce invadează grefa dinspre perţii gazdă sunt orientate în unghi în lungul ax al grelei. Vasele cresc în număr şi suprafaţă până ocupă toată grefa. Din acest punct ţesutul de granulaţie dezvoltat între marginile grefei participă la necroza celulelor din grefă care va fi înlocuit de os nou, după rezorbţia ţesutului neviabil, concomitent cu proliferarea celulelor din structurile vecine, dinspre receptor spre donator (Zamprogno, 2004).

Penetrarea vasculară este rapidă în spongioasă şi mai cu seamă, în spongiasa multifragmentată ajungând la 0,30mm/zi. Este mult mai lentă în corticală care nu depăşeşte 0,15mm/zi. Acest fenomen se petrce sub inducţia factorilor plachentari de creştere (PDGF) eliberaţi după degranularea plachetelor medulare ale grefei şi/sau ale sângelui gazdei ce cuprinde microfragmentele transplantate: factorul de creştere şi diferenţiere şi factorul plachetar de creştere al celulelor endoteliale. Invazia mugurilor vasculari este favorizată de proprietatea osteonductivă importantă a grefei de spongioasă şi mai cu seamă de cea particulată.

c. Concomitent cu restabilirea fluxului sanguin în grefă se produce un fenomen celular. În primele zile, însă, celulele grefei în cea mai mare parte de la periferie (Simpson şi Abbot, 1995) supravieţuiesc până în jur de 5 zile (celule stem osteoprogenitoare medulare şi osteoblaste endoteliale). Acestea proliferează şi îşi

83

continuă activitatea pentru care au fost create: celulele stem mezenchimale se diferenţiază în celule osteoprogenitoare (preosteoblaşti) iar acestea se transformă în osteoblaste care vor secreta colagen ce stă la baza formării osteoidului în care se vor depune ulterior substanţele minerale.

Grefa osoasă va fi invadată din aproape în aproape de burjoni vasculari aducător de contingente de celule conjunctive provenite din pereţii gazdei care, sub inducţia proteinei morfogenetice osoase numită şi „osteopromoters” sau „peptida bioactviă” (Hauschka şi col., 1988), provenite din grefă şi ţesutul gazdei, produc o reorganizare osoasă prin acţiunea osteoblastelor originare din celulele stem sub un dublu proces de rezorbţie şi apoziţie (Axhausen, 1907) numit de Fhemister (1914) „creeping substitution”. Începe astfel, procesul de osteoconducţie (Simpson şi Abbot, 1995).

Spaţiul trabecular medular al transplantului este invadat de noi vase sanguine şi preosteoblaste şi osteoblaste care formează os nou în locul celui vechi ce se rezoarbe sub acţiunea osteoclastelor. Unele celule se nasc şi produc, iar altele mor şi sunt înlocuite. Fenomenul se desfăşoară în primele 6 luni de la transplantare. Se produce o necroză şi o rezorbţie osteoclastică concomitent cu elaborarea unui os nou produs de osteoblaste sub influenţa proteinei morfogenetice prezentă în matricea organică osoasă.

Celulele mezenchimale stem osteogenetice sunt progresiv transformate în preosteoblaste şi apoi în osteoblaste care vor forma substanţa fundamentală colagenică pregătită pentru mineralizare.

În grefele spongioase „creeping substitution” debutează printr-o fază de apoziţie osoasă urmată printr-o fază de rezorbţie (Perri şi col., 1989). Autogrefa va fi integral înlocuită de un ţesut osos viu care tinde să crească volumul grefei. Dă radiografic o imagine foarte densă. Sub influenţa factorilor osteolitici osul necrozat este progresiv rezorbit cu ajutorul osteoclastelor.

În autogrefele corticale, faza de rezorbţie precede pe cea de apoziţie (reverse creeping substitution- Enneking, 1975). După faza iniţială de revascularizaţie procesul de reparaţie trece în primele 2 săptămâni printr-o fază osteoclastică. Grefa devine poroasă cu radiodensitate diminuată. Reconstrucţia osoasă începe spre a 20 săptămână şi se menţine până la consolidarea joncţiunii grefă-receptor. Reânlocuirea osului necrozat în osul cortical se realizează în procent de 40-50% (Peri şi col., 1989), ceea ce face ca grefa corticală să râmănâ un mozaic din os necrozat şi os viu.

Încorporarea osului cortical, depinde, pe de o parte de celulele gazdei şi pe de altă parte de celulele supravieţuitoare în grefă fără a se cunoaşte însă gradul de participare al fiecăruia (Albrektsson, 1980). Celulele gazdă, din periostul care înveleşte grefa, intervin în reparaţia osoasă în procent de cca. 30% (Gray, 1979).

Celulele osteoformatoare periostale, proliferează gradual până înveleşte întreaga grefă. Pe măsură ce invazia vasculară progresează în grefă, celulele stem mezenchimale proveinte din patul gazdei şi grefă se diferenţiază în celule osteogene.

Simultan celulele măduvei osoase se acumulează în grefă. În acelaşi timp se desfăşoară fenomenul de „creeping substitution”. Burchardt şi Enneking în 1978 raportau că după 10 zile diferenţa între osul gazdei şi osul nou format este imperceptibilă (Zamprogno, 2004).

84

Corticala osoasă este prin definiţie un ţesut osos dens cu proprietăţi majore osteoconductive, datorită posesiei în cantitate mare a proteinei morfogenetice osoase. Datorită numărului mic de osteoblaste şi a absenţei măduvei osoase, sursa principală de celule osteoprogenitoare, capacitatea osteogenetică este minimă iar cea osteoconductoare de asemenea. Într-o primă fază se produce osteorezorbţia care precede apoziţia osoasă realizând cea de a treia calitate a grefei autogene, osteoformarea. Grefa din corticală osoasă suportă fenomenul numit „reverse creeping substitution” (Enneking în 1975). După fenomenul de revascularizaţie trece prin cel de osteoclastie, apoi de osteoformare, fenomen invers cu cel ce se petrece cu grefele spongioase.

S-a demonstrat că între 6 săptămâni şi 6 luni, grefa osoasă din corticală este înlocuită în procente 40-60% cu os nou şi abia după 2 ani se anulează diferenţa dintre osul grefat şi cel gazdă. Încorporarea este similară cu cea a spongioasei dar mai înceată. Vascularizarea completă, provenită din patul gazdei, ajunge la final după cca. 2 luni. Producţia osoasă este în cea mai mare parte de calitatea şi valoarea histologică a ţesuturilor din jur de nutriţie şi stimulare chimică (Hulse, 1980).

Fazele iniţiale de încorporare sunt similare cu ale grefei spongioase. În fazele următoare grefa corticală este influenţată de trabeculaţia noului os provenit din patul gazdei.

În final se poate preciza că reconstrucţia osoasă are două provenienţe celulare:

- din celulele osteogenice supravieţuitoare ale grefei; - din celulele gazdei osteoformatoare (periost, măduvă osoasă, sânge

circulant, etc.). Ambele grupe de celule îndeplinesc funcţia osteogenetică a grefei sub

patronajul factorilor inductori proteici (cea de a treia calitate a grefei osoase autogene proaspete – inducţia osteogenetică ce completează tripleta grefelor autogene: osteocnducţia, osteoinducţia şi osteoformarea).

Principala sursă de celule viabile osteoformatoare, în grefa osoasă autogenă este după (Hulse, 1980):

- celulele periostale; - celulele endostale; - celulele măduvei osoase; - celulele osoase. Endostul este o membrană fină, conjunctivă care tapetează cavitatea medulară

la oasele lungi şi traveele ţesutului osos spongios. Osteoblastele endostului şi sistemului haversian în care sunt cuprinse celulele

osoase sunt responsabile pentru 60% din osul nou format după integrarea unei grefe osoase.

Osteocitele grefei osoase, formează 10% din osul nou (Vasseur, 1987). Celulele măduvei osoase hematopoietice au un rol insignifiant în regenerarea

osoasă (Gray şi Elves, 1979). Elementele celulare şi inductoare din măduva osoasă susţin regenerarea noului os prin aprovizionarea cu factori osteogenici conţinători de celule progenitoare, preosteoblastice şi citokinaze precum şi fibrină biodegradabilă a matricei care va fi rapid vascularizată (Fleming şi col., 2000 şi Zamprogno 2004).

85

Grefa osoasă spongioasă autogenă oferă: - un considerabil număr de celule viabile osteogenice; - o matrice cu proteină morfogenetică osoasă, ce promovează

osteoinducţia; - o matrice care încurajează osteoinducţia; - măduvă osoasă conţinătoare de celule osteoprogenitoare şi inductori

osteoformatori şi osteoconductori prin degradarea plachetelor ce le conţine măduva (Damien şi Parsons, 1991; Mac Neil, 1999; Griffon, 2002).

Osteoblastele sunt responsabile pentru producţia şi formarea noului os. Celulele viabile ale măduvei, ale endostului, ale periostului sau ale osului,

contrubuie în stadiile de început la producţia noului os în interiorul grefei susţinute de substanţele nutritive, densitatea oxigenică, pH, şi citokinazele din jur (Bauer şi Muschler, 2000).

Se realizează astfel, sub patronajul asigurator al agiogenezei generatoare de substanţe inductive, nutritive şi oxigen „procesul de osteogeneză” desfăşurat succesiv dar mai cu seamă simultan în 3 acte şi numeroase tablouri aşa după cum afirma Knese încă din 1967, citat de Gogălniceanu în 1980:

1. primul act este susţinut de diferenţierea celulară provenite din

celulele stem mezenchimale producătoare de celule osteoprogenitoare transformabile în osteoblaşti;

2. al II-lea act este cel de geneză a tramei proteice; 3. al III-lea act se desfăşoară prin mineralizarea tramei proteice.

Integrarea grefei osoase, care se exprimă prin rata de rezorbţie şi înlocuire de

către ţesuturile gazdei, depinde de contactul dintre patul recipient şi grefă, împreună cu iniţierea unor procese independente cum sunt: osteogeneza, osteoinducţia, osteoconducţia şi osteopromovarea (Zamprogno, 2004).

Osteogeneza proloiferativă înmănunchează multitudinea de fenomene legate de neoformarea osoasă plecată de la celulele viabile în grefa proaspătă şi/sau din celulele patului gazdă. Fenomenul a fost confirmat de teoria viabilităţii osteoblastelor emisă de Lexer în 1924 numită şi Teoria celulară propusă încă din 1867 de către Ollier şi susţinută apoi de Axhousen în 1909.

Osteoinducţia constă într-un proces prin care un agent stimulator, în cazul nostru, proteina osteogenetică osoasă, provoacă prin introducerea în ţesuturi diferenţiere celulară şi formare de nou os chiar într-o zonă în care nu se găsesc celule specifice osteoformatoare. Fenomenul a fost descris de către Urist şi Mc Lean în 1952 apoi de Urist şi col., în 1977.

Osteoconducţia este proprietatea unui material grefat, os sau bio-implant de a permite infiltrarea în spaţiile poroase ale acestuia a capilarelor şi a celulelor osteoprogenitoare din patul gazdă are un rol esenţial în procesul de vascularizaţie şi nutriţie a osului grefat şi a osului nou format sau pe cale de formare din patul gazdei sau/şi materialul adiţionat.

Osteopromovarea (osteopromotion) constă în stimularea vindecării şi regenerării osoase prin schimburile biologice şi fizice favorabile pentru ţesuturile din

86

jur. Cu alte cuvinte osteopromovarea este impulsul mecanic sau fizic în regenerarea osoasă (Attawian şi col., 2003). Osteopromovarea poate funcţiona în variate stadii din timpul vindecării osoase, prin promovarea a diferiţi stimuli ce intră în jocul regenerării osoase. Stimull osteopromovanţi singuri însă, nu pot induce formarea osoasă.

Osteopromovarea poate fi realizată prin introducerea unor materiale ori substanţe care cresc regenerarea osoasă, printr-o strategie mecanică ori fizică care induce proliferarea şi diferenţierea celulelor osteoformatoare.

Procesul osteogenetic este depentent după precizările lui Burchardt, 1983 de: 1. tipul de grefă cortical spongios ori corticospongios; 2. răspunsul inflamator al gazdei; 3. potenţialul osteoinductiv şi osteoformator al grefei; 4. calitatea învelişului şi tramei vasculare a gazdei; 5. zona de aplicare a grefei; 6. importanţa traumatismului chirurgical; 7. forţa mecanică la care este supusă grefa; 8. vârsta subiectului. Nici unul dintre substituenţii osoşi ori grefe osoase devitalizate prin

conservare, nu au cele 4 proprietăţi amintite ale grefei osoase autogene proaspete şi nu urmează aceleaşi etape de integrare spre regenerarea identică a osului pierdut. În acelaşi timp riscurile de complicaţii sunt incomparabil mai mari. Iată de ce am evita pe cât ne-a fost în măsură să nu utilizăm substituienţi osoşi sau grefe osoase conservate, cu toate indiscutabilele lor calităţi dar care nu se ridică la valoarea grefelor osoase autogene cu orice structură arhitecturală ar intra în jocul osteoformator.

Concluzii 1. Reconstrucţia defectelor parţiale şi cavitare ale maxilarelor, constitue un

act de încercare a cunoştinţelor şi măiestriei oricărui chirurg oromsxilofacial. 2. Mijloacele de reconstrucţie sau perfectat de la an la an, ajungând ca tehnici

moderne de ultimă generaţie să devină deja tehnici de rutină. 3. Materialele de reconstrucţie deşi au cunoscut un progres enorm în număr şi

eficienţă, nu pot încă înlocui în întregime grefa osoasă autogenă sub diferitele sale forme structurale.

4. Grefa osoasă a rămas încă “standardul de aur” al oricărei reconstrucţii a maxilarelor.

5. Singulare sau amestecate cu substituenţi osoşi, grefele osoase ne-au dat rezultatele cele mai bune.

6. Substituenţii osoşi singulari ori în amestec cu substanţe inductoare osoase ori plachetare ne-au dat rezultate uneori incerte, greu verificabile în timp.

7. Atât grefele osoase cât şi substituenţii osoşi au contribuit în cea mai mare parte la reconstrucţia preimplantară intenţionată de noi şi la plombarea cavităţilor mari mici şi mijlocii care au dat integritate sistemului maxilo-mandibular

87

BIBLIOGRAFIE (parţială) Ackerman R, Pompians –Minhac L L argence en odontostomatologie Masson et Cie,

Ed Paris ,1964.Avery J K Essentials of oral histology and embriology Mosby Year Book Inc 1992.

Anderson MF Surgical closure of oro-antral fistula: report of a series J Oral Surg 1969,27:862.

Benoist M Rehabilitation et prothese maxillofaciales Ed. Julien Prelat 1978. Brown T, David J, Reilly P Functional Anatomy in David DJ ,Simpson DA

Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone, 1995. Bonsdorf PV, Untersuchungen uber Massverhaltnisse des Oberkiefers mit speyieller

Berucksichtigung der Lagebeziehungen zwischen den Zahnwurzeln und der Kieferhohle Akad Abh ,Helsingfors,1925.

Brusati R The use of an Osteoperiosteal flap to close Oroantral fistulas , Dental Cadmos , 1981: 250-251.

Burch RJ ,Crouse VL Use autogenous bone graft for closure of oronasal fistula J Oral Surg ,1969:20:76:438.

Brand WR, Isselhard DE Orofacial structures ,5 th ed., Mosby Year Book, Inc.,1994. Burchardt H The biology of bone graft repair (1983) Clin Orthop Relat Res 174:28-

42. Burlibaşa C Chirurgie Orală şi maxilofacială Editura Medicală, 2003. Buser D,Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D,Schenk RK Evaluation of filling

materials in membrane –protected bone defects.A comparative histomorphometric study in the mandible of the miniature pigs. (1998) Clin Oral Implants Res 9: 137-150.

Constantinescu NM Valoarea histologică a transplantului autogen de os Editura Medicală 1980.

Cockerham S, Wood WH , Lind L Closure of a large oroantral communication by bone grafting J Oral Surg ,1976,34:1098-1100.

Devlin H, Ferguson MW Alveolar ridge resorption and mandibular atrophy . A review of the role of local and systemic factors. (1991) Br Dent J 170 :101-104.

David DJ Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed. Churchill Livingstone, 1995.

Dechaume M, Grellet M, Laudenbach P, Payen J Precis de Stomatologie Masson, Paris, 1980.

De Riu G, Meloni SM, Bozzo C, Meloni F A double buccal fat pad flap for middle palate defect closure – a new technique for palate closure Int J Oral Maxillofac Surg 2006, 35 : 1057-1059.

David DJ, Simpson DA Craniomaxillofacial Trauma Ed Churchill Livingstone,1995. Eneroth CM, Martensson G Closure of antro-alveolar fistulae Acta Oto Laryng

1961:53:477-485. Fătu C, Frîncu L Anatomia extremităţii cefalice Editura Apolonia Iaşi,1998. Finlay P Prostetic rehabilitation and implantology after cancer in Booth PW,

Schendell SA, Hausamen JE Maxillofacial Surgery vol I. Ed. Churchill Livingstone 1999.

88

Gellrich NC, Bormann KH Augmantarile osoase preimplantologice (2007) Quintessence International Romania 3,1:29-42.

Ginestet G Chirurgie stomatologique et maxillofaciale Editions Medicales Flamarion , 1963.

Haraldson T, KarlssonU, Carlsson GE: Bite force and oral function in complete denture wearers. (1979) J Oral Rehabil 6 :41-48.

Hockamp W Spontanverschluss einer grosseren Antrum –perforation. Die Quintessenz 1975, 11:33-35.

Harnisch H Clinical aspects and treatment of cysts of the jaws Ed Buch-und Zeitschriften-Verlag Die Quintessenz Berlin and Chicago 1974.

Hollinger JO Brekke J,Gruskin E, Lee D Role of bone substitutes. (1996) Clin Orthop Relat Res 324:55-65.

Joos U, Härle F Die Unterkieferresorption nach Vestibulum-plastik und Mundbodensenkung.(1980) Dtsch Zahnärztl Z35:986-988.

Johnson K The determination of the mineral content of the alveolus by non-invasive methods :a preliminary report. (1986) Aust Dent J 31:424-433.

Jablonski S Illustrated Dictionary of Dentistry W.B Saunders Company 1982. Jackson I Use of tongue flaps to resurface lip defects and close palatal fistulae in

children Plastic and Reconstructive Surg 1972: 49:537. Killey HC The surgical treatment of oroantral fistula Minerva Stomatol 1971:20:166-

168. Lehnert S Zur Diagnostik und Therapie der frischen Mund Antrum –Verbindung nach

Zahnextraktion Zahnartzl Welt Rundschau,1972:81:661-667 Loh FC, Loh HS Use of the buccal fat pad for correction of intraoral defects : report

of cases. J Oral Maxillofac Surg , 1991: 49: 413-416. Lolli R, Fanali, Sarzani R Le comunicazioni oro-antrali: descrizione di un caso Dental

Cadmos 1984,9:63-68. Laskin DM Treatment of benign tumors of the oral cavity and jaws.1985 Kustra T, Hajnis K, Farkas LG, Feiglova B : Das Niveau des Kieferhohlenbodens und

seine prognostische Bedeutung. SMfZ-RMSO, 1966,12:945-953. Misch CM Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant

placement (1997) Int J Oral Maxillofac Implants 12 : 767-776. Mc Allister BS, Haghighat K Bone augmantation Techniques (2007) J Periodontol

78:377-396. Messerklinger W, Naumann H:H in Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck

surgery vol I, Georg Thieme Verlag Stuttgart, 1995. Mitchell R , Lamb J Immediate Closure of Oral –antral Communications with a

collagen implant British Dental J ,1983 :19: 171-174. Miller JM , Zoll DR, Brown EO Clinical observation on the use of an estruded

collagen suture Arch Surg 1964.: 88:167-174. Moczar L Nuovo metodo operativo per la chiusura delle fistole del seno mascellare di

origine dentale Stomatol (Roma) 1930 ,28:1087-1088. Norman JE de B, Craig G Oro-antral fistula Oral Surg 1971,31:734-743.

89

North AF, Gould AR, Means WR, Microfibrillar collagen and dehydrated dura xenografts for the closure of oroparanasal communications. J Oral Surg 1981, 39 :97-100.

Parrant M Petite Chirurgie de la Banche Ed. D_Expansion Scientifique Francaise 1974.

Pelletier M Anatomie maxillofaciale Malone edit Paris,1969. Popescu V, Burlibaşa C Tehnici curente de chirurgie stomatologică Ed. Medicală ,

1966 . Proctor B Bone graft closure of large or persistent oromaxillary fistula Laryngoscope

,1969, 79:822-826. Ponroy R ,Psaume J Restaurations et prothese maxillofaciale Masson et Cie edit

1950Pelo S,Gasparini G, Moro A, Boniello R, Amoroso PF : Segmental Le Fort Iosteotomy with bone grafting in unilateral severely atrophied maxilla (2009) Int J Oral Maxilofac Surg 38:246-249.

Rodriguez Merchan EC, Forriol F Nonunion: general principles and experimental data (2004) Clin Orthop Relat 419:4-12.

Rusu V Dictionar Medical Editura Medicala 2001 Re G, Sacco M , Magnani G Elemente di Chirurgie Maxillofaciale Edizioni Minerva

Medica 1977. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G The edentulous ridge expansion technique : A five

year study (1994) 14:451-459. Int J Periodontics RestorativeDent 14 :451-459.

Sachs S.A, Kay S.A, Specter J, Stern M Treatment of a persistent oro-antral fistula with a posteriorly based lateral tongue flap 1979,8:225-228.

Sailer H, Makek MS Therapeutisches Konzept beim Desmoosteoblastom und Periodontom mit Beschreibung einer neuen form der Oberkiefer-Sofortrekonstuktion. Fortschr Kiefer Gesichtschir, vol31, Stuttgart Thieme,1986:128-31

Samman N,Cheung LK,Tideman H The buccal fat pad in oral reconstruction Int J Oral Maxillofac Surg ,1993,22:2-6.

Schow RS Odontogenic diseases of the maxillary sinus in Peterson LJ, Elis III E, Hupp JR, Tucker MR Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery Mosby Year Book ,1993.

Sharan By R, Choudhary SK Dentigerous cyst with oro-antral fistula 1979,93 : 399-402.

Stajcic Z The buccal fat pad in the closure of oro-antral communication : a study of 56 cases J Craniomaxillofac Surg 1992,20:193-197.

Stea G Surgery of the head Riv Ital Stomat 1971,26,5:396. Szabo C Entstehung und Behandlung der odontogenen Kieferhohlenfistel . Zahnarztl.

Welt 1962 :63: 665-669. Stedman’ s Medical Dictionary Lippincott Williams and Wilkins 2001. Shah JP Head and Neck Surgery Ed. Wolfe Medical Publications 1991. Tardy ME, Kastenbauer ER, Head and neck surgery vol I, Georg Thieme Verlag

Stuttgart, 1995.

90

Vincente J, Stoelinga PJW Use of bone grafts from the mandibular body in pre-implant surgery (2005) Ned Tijdschrift Tandheelkd 112:211-215.

Urbani G, Lombardo G, Santi E, Tarnow D Localized ridge augmentation with chin grafts and resorbable pins: Case reports (1998) Int J Periodontics Restorative Dent 18:363-375.

Wassmund M Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und der Kiefer Verlag von JA Barth –Leipzig ,1939, vol. 2, 34-35.

Whitney J HS, Hammer WB, Elliot MD, Tucker D , Ga Augusta The use of cancellous bone for closure of oroantral and oronasal defects J Oral Surg 1980,38 :679-682

Yldirim Murat,Wessing Bastian, Implantul unidentar la nivelul zonei frontale maxilare. Unconcept pentru succesul estetic (2010) Quintessence International Romania 2(6) : 107-124.

Zerbib R, Ouhayoun JP,Freyss G Apports osseux et chirurgie implantaire (1991) J Parodontol 10:177-88.