Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie" Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

Seful catedrei : Doctor habilitat n medicina,profesor universitar Victor BOTNARU Conducatorul grupei: Secundar clinic Oxana Munteanu Curator: studentul gr. 1427 Hamuda Mahmud

Fisa de observatie clinica

Bolnavul: Reaboi Petru Parfenie

Chisinau 2014

I. DATE GENERALENumele i prenumele: Reaboi Petru ParfenieVirsta: 65 aniData naterii: 29.06.1949Sexul: MasculinDomiciliu:r Telenesti sat BanestiLocul de munc: pensionarData internrii:30.04.2015 ora 1300Data externrii: Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II. Neo? Insuficienta cardiaca III NYHA.Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC.Diagnosticul clinic : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA.

II. ANAMNEZAAcuzele la internare: Dispnee mixta la efort fizic mic MRC -3-4 Tuse cu expectoratii mucopurulente (~ 30 ml/ 24h) Pierdere ponderala 3-4 kg/ luna Astenie Slabiciuni generale Apetit scazut. Temperatura 390 timp de o luna

III. ISTORICUL BOLII:Din anamneza: Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe 26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Stare fara ameliorare semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata .Este consultat in sectia consultativa IFP si internat in sectia FP3 pentru diagnostic diferential.Tbc neaga.Alergie medicamentoasa neaga.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Date biografice : nascut pe 29.06.1949 Dezvoltare : dezvoltare normala . Condiiile de munc i de trai: expus lucrului fizic greu , in conditii de munc nefavorabile-frig, praf. Alimentatia : cu predominarea bucatelor finoase i grase, irationala. Antecedente patologice: Anemie feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA Antecedente eredo-colaterale : neaga.Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, ali alergeni neag. Deprinderi duntoare :a fumat p10 ani un pachet in zi,din 1980 nu fumeaza.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie Starea de contiin : clara Facies : obisnuit Poziia bolnavului : activa Tipul constituional: normostenic talia 178cm, greutatea 74kg. Starea de nutriie : normoponderal Tegumentele : fara depuneri, de culoare roz-pala, edemele periferice absente Musculatura : Muchii snt dezvoltati satisfacator , tonusul este moderat , puterea muchilor satisfacatoare , senzatii dureroase, crampe- lipsesc. Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici periferici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin Sistemul osteo-articular : oasele sunt proporionale, fr deformaii, percutor i palpator puncte dureroase nu se determina. In articulatii mobilitatea deplina, fara dureri; deformaii, crepitaii nu se determina.

Examionarea pe sisteme:

Aparatul respirator FR-22 resp./min.SaO2=89%Inspectia. Ambele hemitorace participa in actul de respiratie,cutia toracica cilindrica, alte modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Auscultativ-murmur vezicular diminuat pe stinga,pe dreapta crepitatii multiple sonore pe intreaga suprafata a plaminului.Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar.Percuia. Sunet pulmonar -mat..

Aparatul cardiovascular

Zgomotele cardiace aritmice din fibrilatia atriala.TA = 130/80 mm col. Hg.Pulsul 78 bat./min.Inspectie: Regiunea precordial nu prezinta modificri patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific.Palpare: ocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclavicular sting n spaiul V intercostal, .Freamtul catar sistolic, diastolic, ocul cardiac nu se depisteaza. Percuie: Limitele matitii relative a cordului fr modificri.Auscultaie:Se determina zgomote aritmice..

Aparatul digestiv

La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru, fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este uneori scazutt. Abdomenul la palpare moale,indolor.Ficatul marit + 2 cm , splina in norma. Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fr particulariti.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc. Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Culoarea urinei galben-deschis.Tapotament negativ.

Glande endocrine

Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza dispneei. Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate. Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint. Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate. Vzul, auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T EIn baza urmatoarelor date: Dispnee la efort fizic mic Tuse cu expectoraii muco-purulente n cantitate de 30ml pe zi Astenie Apetit scazut Slabiciuni generale Sist. Respirator 22 rs pe minut Freamt vocal accentuat, Sunet mat pe tot cmpul pulmonar mai accentuat pe dreata .Murmur vezicular diminuat pe stinga ,crepitatii pe dreapta multiple sonore , SaO2=89%

Concluzie : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II.

VII. INVESTIGATII DE LABORATORI INSTRUMENTALEPlanul investigatiilor:

1. Spirometria si testele functionle respiratorii2. Testul bronhodilatator4 Ecocardiografia.Eco-Doppler.5 . Analiza gazelor sangvine6 Examenul de sputei 7 Analiza general a sngelui.Analiza biochimic a sngelui. 8 Analiza urinei.9 Radiografia toracic10. ECG si 12.Determinarea sensibilitatii culturilor-antibiograma13.Fibrobronhoscopia

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie Prima proba BAAR: negativa A doua proba BAAR: negativa

4.Rezultatul investigaiei microbiologice i determinarea sensibilitii culturilor evideniate fa de preparatele chimico-terapeutice

Biosubstratul sputaMi/o depistate Streptococul B-hemolitic 5x105 Candida Prusei 5x104- Clotrimazol-SAntibiogramaLincomicin R Cefuroxim SGentamicin SCiprofloxacin ROfloxacin RAmoxicilin SCarbenicilin SCeftriaxon STetraciclin IEritromicina R

5.Examenul biochimic Proteina totala 61,5 g/l Albumina 38,6 g/lUreea 4,2 mmol/lCreatinina 78 mmol/l Bilirubina total 7,0 mmol/lBilirubina conjugat 4,0 mmol/lGlucoza 7,53 mmol/l Proba cu timol 3,25SHALAT 26V/LASAT 62 V/LLDH 305 V/LPCR 48 mg/l

Comentarii:Proteina C Reactiva prezenta-marcher al inflamaiei.

6 .Analiza generala a urinei rezultatele norma Cantitatea: 100ml Culoare: galbena galbena-deschisa Densitatea: 1,007 1,008-1,026 Reactia: neutraph 4,5-7 Proteine: absente absente sau unice (25-75mg/jour) Glucoza: + absenta Epiteliu de tranzitie: 2-3 c/v