Pleurezii-Sd Lichidian al marii cavitatiSe numeste: Hidrotorax pt transudat Pleurezie exudat (proteine > 3g %)In cavitatea pleurala se produc aprox 1l-1,2l lichid / 24 ore care improsteaza un volum constant de doar 5-10 ml de lichid suficient pentru a scadea frecarea dintre pleure prin proprietatile lubrifiante.Producerea lichidului Pleura parietala --> presiune hidrostatica 30 cm h2o. In cavitatea pleurala presiunea negativa -5cm h2o Presiunea hidrostatica capilarele viscerale = 11cm h2o P filtrare a lichidului deproteinizat = 35 cm h2o din capilarul parietal in spatiul pleural dupa care lichidul va trece in capilarul visceral. Proteinele provin atat din capilarele viscerale cat si din cele parietale. Resorbtia se face prin limfatice ==> obstructia de limfatice = exudat. In HTP creste presiunea hidrostatica din capilarul visceral ==> scade resorbtia lichidului ==> acumulare de lichid. Diureticul scade presiunea hidrostatica ==> scade transudatul.Def: Exudat > 3g% proteine, densitate > 1016, reactice Rivalta + (precipitarea proteinelor din lichid in mediu de acid acetic) Transudat < 3g% proteine , Rivalta (-), densitate Presiunea hidrostatica crescuta Ciroza, sd nefrotic; dializa peritoneala ==> Presiune coloidala scazuta 25% din TEP are transudat Tumora Meigs (Meigs syndrome: Meigs syndrome is defined as the triad of benign ovarian tumor with ascites andpleural effusionthat resolves after resection of the tumor) Scaderea presiunii intrapleurale ==> atelectazie --> suctiune --> transudatExudatul cauze Obstructice limfatica Tumorala (mezoteliom) Metastaze Alterare mb capilara Infectie Inflamatie LES; Spondilita anchilozanta ;Granulomatoza Wegener; Churg- Strauss; Sd Good-Pasture Infectios TBC, pneumonii bacteriene, empiem pleural, abces TEP Insuficienta renala cronica Retentie azotata mare --> se incearca eliminarea excesului prin toate mucoasele (inclusiv prin pleura) ==> ex: pericardite din Insuf Renala.Se mai cere rap dintre prot lichid pleural / proteinele serice >0.5 = exudat 0.6 exudat pneumonie bacteriana si de partea pneumoniei pleurezie ==> se scoate lichid : Rivalta (-), densitate 0.5 ==> EXUDAT Fals exudat Raport bb lichid pleural / bb serica. >0.6 = exudat ; < 0.6 = transudat Colesterol l. pleural > 46 mg = exudat Mai sensibile pt a pune dg de fals exudat. Cauza : IC NYHA 4Nu e suficienta o singura toracenteza pt diagnostic --> se poate repetaSimptome Cantitate crescuta ==> dispnee Mai ales cand se acumuleaza rapid lichid, doarme pe partea cu mai mult lichid. Scazuta --> tuse reflexa Durere prin inflamatia pleurei parietale (pneumo bact, tumori)Examen clinic Matitate la percutie: identificabila la > 350 ml , sinusuri opace pe Rx daca matitatea ajunge la varful scapului ~ 1l lichid pleural --> dispnee clara Daca matitatea ajunge la marginea spinei scapulei = 1,7l de lichidCauze generale --> lichid in ambele cavitati pleurale Suprafata pleurala e mai mare pe dreapta ==> transudat mai mult pe dreapta ==> in IC transudat in ambele cavitati pleurale dar mai mult in dreapta. Daca se observa matitate pe stanga dar nu si pe dreapta ==> cauza locala Ca metoda de aproximare a cantitatii de lichid --> intre 2 coaste ~ 300 -350 ml de lichid. Ex: daca exista lichid de-a lungul a doua spatii intercostale se poate aproxima cantitatea totala ca 2*350 ml.Daca matitatea ajunge la spina scapulei sau mai sus --> obligatoriu se scoate lichid pt ca deplaseaza mediastinul si reflex se produc aritmii (indicatie terapeutica)

Suflu Tubo-pleuritic --> pneumo cu lichid parapneumo Pleuritic --> lichid pleuriticPleurezii localizate Difragmatice in special prin abces subfrenic Mediastinala in TBC Interlobare,aspect fusiform mai ales in boli cu transudat

RxCurba lui Damoisseau Opacitate posterioara care urca in axile Opacitatea omogena, margine sup bine delimitata Intensitate mediastinala.Punctia pleurala Se face in plina matitaate, cam cu 3 cm mai jos de limita sup a matitatii Acul se introduce tangential cu marginea superioara a coastei Exista reflexe pleurale parietale --> aritmii Medicatie cu atropina 0.5mg 1g subcutanat, dezinfectia zonei Xilina 1% pentru anestezie (se intreaba daca a facut la stomatolog pt a vedea daca e alergic) Se introduce prin penetrare sacadata (....) Complicatii hemotorax, embolie gazoasa Se extrag 30 ml de lichid suficienti pentru toate analizele necesare Nu se extrage mai mult de 1l/sedinta si nu intr-un interval < 40 minute deoarece se poate asocia cu hipotensiune --> EPA unilateral iatrogen, non cardiogen Alta complicatie: suprainfectia.

Examen lichid de punctieDin eprubeta Culoare Serocitrin Hemoragic > 100.000 hem/mm^3 Sero-sanguin < 100.000 hem/mm^3 Purulent Empiem pleural Pneumonie complicata Fistula Abces cu fistula Bronsiectazii abcedate cu fistula Rar : neoplasm infectat / infarct infectat Alb laptos Chilos limfa colesterol --> lichid pleural vechi(in IC, ce nu s-a resorbit)

Biochimic Proteine/ LDH/ colesterol glucoza normal-ca in sange intre 40-60%-TBC, neoplasm, infectii bacteriene. sub 20mg%=artrita reumatoida (inflamatie sistemica+vasculita si pleurezie)

Amilazele Fistula eso-pleurala (freamat) Pancreatite acute Amilaza pancreatica--> inflamatie --> pleureziepH pH-ul 7.2 --> pneumonie cu pleurezie = se poate dezvolta empiem pulmonar --> recomandare tub dren (valoare critica ce poate arata o scadere si mai mare cu trecere in empiem) empiem = pH scazut in neoplasm nu e necesar tub de dren

CitologieExamen citologic: Hematii +/- Leucocite Neutrofile crescute: TBC initial, pneumonii bacteriene+ pleurezie=infectia lichidului pleural Limfocite TBC probabil Eozinofilie: hidropneumotorax; evolutie favorabila in raport cu evolutia bolii Plasmocite mielom multiplu Celule mezoteliale Prezenta data de imbatranirea celulelor mezoteliale ce captusesc pleura(seaman cu celulele neoplazice-au nucleu mare) Macrofage deriva din celulele mezoteliale sau din monocitele sangvine.** Lichid serohemoragic poate fi accident de punctie, mai ales in cazul pacientilor cu tratament ACO --> au INR terapeutic --> IC --> dar au si lichid pana la coasta a doua -->trebuie scos lichidul, deci se opreste ACO + si se administreaza sange ( factori coagulare )-(pentru a preveni hemotoraxul)-> apoi se punctioneaza.Daca macrofagle au Hb, atunci sangele provine din boala pleurala. Daca nu au, atunci sangele provine din accidentul de punctie, nu au avut timp sa digere hb.Celule neoplazice: nuclei monstrosi, citoplasam albastra, nu infirma o pleurezie neoplazica daca nu exista.Celule lupice nu infirma dignosticul daca nu exista dar il confirma daca exista.In bolile sistemice, lichidul pleural e transudat.In lupus si artrita reumatoida insa, lichidul e exsudat.Examen bacteriologic: Gram+/- BAAR Culturi-aerobi, anaerobi, BKBiopsie pleurala- celule atipice-mezoteliom/metastaze/ leziuni tbc

TRATAMENTHemotorax --> tub de drenLichd sp 2 --> evacuareDispnee --> evacuareChilotorax --> pierde f multa limfaHemo-pneumotorax -->

Pleurezie neoplazicaCantitatePoate contine Hematii Celule neoplaizce atipiceSe reface repedeTratament: tetraciclina dupap extragere lichid

Pleurezia din TEPMasiv/mior greu de diagnosticat75% exudat25% transudat