PLEUREPLEUREZIILEZIILECURS 11

1

Definiţie• Spaţiul pleural se găseşte între plămân şi peretele

toracic şi conţine un strat fin de lichid seros, relativ acelular, clar, nu mai mult de 15 ml şi care serveşte la lubrificarea suprafeţei pleuale.

Etiologie• Lichidul pleural provenit din vasele ambelor foiţe pleurale se

scurge de-a lungul membranelor pleurale în spaţiul pleural,de unde este absorbit de către limfaticele parietale. În acest mod, spaţiul pleural este analog oricărui spaţiu interstiţial al corpului. Acest turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balanţa dintre presiunile hidrostatică şi coloidosmotică, ci şi de permeabilitatea capilarelor şi a membranei mezoteliale.Drenajul limfatic are loc în întregime în pleura parietală şi este iniţiat în spaţiile limfatice submezoteliale numite lacune submezoteliale.

2

• Absorbţia conţinutului cavităţii pleurale în sistemul limfatic al pleurei parietale este întotdeauna mai mare decât filtrarea. Astfel că, în condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este un spaţiu potenţial ocupat de o cantitate minimă de lichid. Pt ca lichidul pleural să se acumuleze între cele 2 foiţe pleurale, fie creşte rata de intrare depăşind capacitatea de absorbţie a limfaticelor, fie scade rata de absorbţie. Rata de absorbţie limfatică poate să scadă ca urmare a obstrucţiei stomatelor pleurale parietale, inhibiţiei contractilităţii limfatice, infiltrării ganglionilor de drenaj sau creşterii presiunii venoase sistemice în care limfaticele drenează. Scăderea clearance-ului limfatic a fost confirmată pt B cu T şi revărsate pleurale maligne, precum şi în sindromul unghiilor galbene, o disfuncţie limfatică.

3

• Pt a determina originea revărsatelor pleurale, se utilizează încă diferenţierea clasică între transudate şi exudate. Transudatele se formează prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca urmare a presiunii hidrostatice sau pres oncotice la nivelul acestor bariere. În cadrul transudatelor membranele pleurale sunt în general intacte, nu sunt îmbolnăvite. Cauzele cele mai importante sunt: insuficienţa ventriculară stângă, embolismul pulmonar şi ciroza.

• Exudatele se formează prin scurgerea lichidelor şi proteinelor la nivelul unor bariere anormale cu creşterea permeabilităţii acestora. Exudatele iau naştere ca urmare a lezării patului capilar, atât la nivelul pleurei, cât şi al plămânului sau ţesuturilor subiacente. Lezarea pleurei datorată inflamaţiei, infecţiei, sau bolilor maligne este răspunzătoare de un mare nr de posibilităţi diagnostice.

4

DiagnosticClasic, revărsatele pleurale se împart în: exudate si transudate

• Primul motiv pt care este necesară diferenţierea exudatelor de transudate este acela că, dacă lichidul este un transudat, nici una din următoarele proceduri diagnostice nu mai este necesară şi poate fi începută terapia bolii de bază: insuficienţă cardiacă, ciroză, nefroză. Dacă lichidul este un exudat, investigaţiile necesare pt elucidarea etiologiei sunt uneori extrem de laborioase.

• Începând din 1972 criteriile cele mai utilizate pt a separa exudatele de transudate au fost criteriile lui Light ce se bazează pe măsurarea nivelurilor serice şi pleurale ale LDH şi proteinelor. După Light, lichidul pleural este un exudat dacă sunt îndeplinite unul sau mai multe din următoarele 3 criterii:

• 1. raportul proteine pleurale/proteine serice 0,5; • 2. raportul LDH pleural/LDH seric 0,6; • 3. LDH pleural > decât 2/3 din limita superioară a N pt LDH seric.

5

Pt exudate, este necesară efectuarea următoarelor teste din lichidul pleural:

• -descrierea aspectului lichidului,• -glicopleuria,• -nivelul amilazelor,• -studii microbiologice,• -citologia.Revărsatele datorate insuf cardiace• Insuf cardiacă stângă este cea mai frecv cauză de transudat şi

probabil una dintre cele mai frecv cauze de pleurezie în general. • Mecanism de producere: presiunii hidrostatice; lichidul

acumulat în exces în spaţiile interstiţiale pulmonare se scurge de-a lungul pleurei viscerale.

• Aspect clinic: preferenţial în dreapta, uneori bilateral, se asociază cu cardiomegalia. 6

Scopurile tratamentului: • -scăderea hipertensiunii pulmonare venoase, • -îmbunătăţirea performanţelor pompei cardiace Toracocenteza diagnostică se impune: • -dacă revărsatul nu este bilateral şi comparabil ca

dimensiuni, • -dacă B este febril sau prezintă junghi toracic pt a

verifica dacă este vorba de un transudat, • -dacă revărsatul peristă în ciuda unui tratament

diuretic bine condus. Trat diuretic efectuat câteva zile nu schimbă

semnificativ caracteristicile lichidului pleural. 7

Hidrotoraxul hepatic• Incidenţă: 5% dintre B cu ciroză şi ascită.• Mecanism de producere: traversarea directă a

lichidului de ascită prin micile orificii ale diafragmului în spaţiul pleural (ascita precede pleurezia!).

• Clinic: localizarea predilectă este în dreapta, fiind frecvent suficient de mare pt a produce dispnee.

• Tratament:• -dacă trat medical nu controlează suficient ascita şi

pleurezia, se indică transplantul;• -dacă acesta nu este fezabil, cea mai bună soluţie

alternativă este şuntul porto-sistemic, transjugular intrahepatic.

8

Pleureziile parapneumonice• Pleurezia parapneumonică este consecinţa unei infecţii pulmonare (cel

mai frecvent bacteriană) concomitente: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii. Clinic:

• -pneumonia cu bacterii aerobe - boală febrilă acută cu junghi toracic, tuse productivă, leucocitoză;

• -infecţii cu anaerobi – boală subacută cu scădere ponderală, leucocitoză, anemie, istoric de factori predispozanţi la aspiraţie.

Indicaţia de toracenteză: dacă grosimea lichidului liber în marea cavitate, demonstrată radiologic în poziţia de decubit lateral, este 10 mm.

Se recomandă proceduri mai invazive decât toracenteza în următoarele situaţii:

• -închistarea lichidului pleural;• -pH-ul lichidului 7,2;• -glicopleuria 60 mg/dl; • -frotiuri colorate Gram sau culturi pozitive din lichidul pleural;• -prezenţa puroiului în spaţiul pleural.

9

• Atitudine practică: • -dacă lichidul se reface după o toracenteză

terapeutică iniţială, va mai fi efectuată una. Dacă şi după această toracenteză lichidul se reface şi sunt prezenţi factori care sugerează un prognostic rezervat, se va instala un tub de dren;

• -dacă pleurezia nu se remite prin evacuări repetate, pe tubul de dren se vor instila factori trombolitici (streptokinază – 250 000 u, sau urokinază – 100 000 u) sau se va efectua o toracoscopie cu secţionarea aderenţelor;

• -decorticarea va fi luată în considerare când procedurile de mai sus au eşuat.

10

Pleureziile maligne secundare• Metastazele pleurale reprezintă a doua cauză de exudat (după

pleureziile parapneumonice) în SUA. Cele 3 tumori care produc cca 75% dintre metastazele pleurale sunt: carcinomul pulmonar, cancerul de sân şi limfoamele. Invazia tumorală a pleurei se produce pe cale sanguină, afectând întîi pleura viscerală şi invadând apoi şi pleura parietală.

• Dg este suspectat la B peste 40 de ani, când lichidul este în cantitate mare, frecvent hemoragic, cu refacere rapidă după evacuare, uneori cu sediu bilateral. Unicul simptom care poate fi atribuit pleureziei este dispneea. Confirmarea se face numai pe baza prezenţei celulelor neoplazice în lichidul pleural. Dacă citologia este negativă, toracoscopia este următoarea manevră diagnostică recomandată. Cînd aceasta nu este practicabilă, se va efectua biopsie de pleură.

11

• Deoarece prezenţa pleureziei este semn de boală diseminată şi în această fază cele mai multe cancere asociate cu pleurezie malignă nu mai sunt curabile cu polichimioterapie, pt ameliorarea dispneii se recomadă următoarele proceduri:

• -instilarea în cavitatea pleurală prin intermediul unui tub de toracostomie a unor agenţi sclerozanţit: talc – 5 g în soluţie, doxiciclină – 500 mg;

• -inserarea unui mic cateter pe termen lung;• -toracoscopie cu abraziune pleurală sau insuflare de

talc.

12

Mezoteliomul• Mezoteliomul malign este tumora primitivă pleurală, a cărei

asociere cu expunerea la azbest a fost bine documentată.Atât pleura parietală cât şi cea viscerală pot fi afectate şi tumora tinde să invadeze ţesuturile din vecinătate prin contiguitate. Metastazele la distanţă sunt rare. Identificarea celulei neoplazice mezoteliale se face prin toracoscopie sau biopsie pleurală pe torace deschis. Citologia lichidului pleural are un randament diagnostic redus, existând în plus riscul diseminării neoplazice de-a lungul traseului acului.

• Clinic: junghi toracic, dispnee.• Radiologic: revărsat pleural, îngroşarea generalizată a pleurei,

retracţia hemitoracelui.• Tratamentul este simptomatic (opiacee pt durere şi oxigen pt dispnee),

deoarece toate modalităţile terapeutice încercate (chirurgie radicală,

chimioterapie şi radioterapie) nu s-au dovedit a avea o eficacitate superioară.

13

Pleureziile secundare embolismului pulmonar• Reprezintă dg cel mai subevaluat la B cu o pleurezie

de etiologie neprecizată. Lichidul poate fi fie exudat, fie transudat. Pleurezia este de obicei mică sau medie, ocupând mai puţin de 1/3 din hemitorace. Dg este sugerat de examenul CT, scintigrafia de prefuzie sau arteriografia pulmonară. Trat este acelaşi ca pt orice B cu troboembolism pulmonar, trat anticoagulant. În absenţa complicaţiilor, ea începe să se rezoarbă din ziua a treia de la debut. Dacă din contră, după această dată continuă să crească, se suspectează apariţia complicaţiilor: embolism pulmonar recurent, hemotorax după anticoagulante, infecţie secundară, ş.a. 14

Tuberculoza pleurală• Se datorează în principal unei reacţii de hipersensibilitate a pleurei la

proteinele tuberculoase.• Markeri ai tuberculozei în lichidul pleural:• -adenozin-deaminaza 45 ui/l,• -gama-interferonul 140 pg/ml,• -PCR pozitiv pentru AND-ul bK,• -cultură bK din lichidul pleural,• -biopsie de pleură,• -toracoscopie. Pleureziile secundare infecţiilor virale• 20% dintre ele rămân nediagnosticate şi se rezob spontan fără

sechele importante pe termen lung. Datorită acestei evoluţii benigne de cele mai multe ori, nu este nevoie de practicare unor proceduri diagnostice agresive pt precizarea etiologiei.15

Infecţia HIV/SIDA• Cauze mai frecvente: sarcomul Kaposi, pleureziile

parapneumonice,T, criptococoza şi limfoamele; pleureziile din infecţiile cu PCP sunt foarte rare.

Chilotoraxul• Mecanism: ruperea canalului toracic (traumatisme, tumori mediastinale) şi

acumularea conţinutului chilos în spaţiul pleural.• Diagnostic:dispnee,rg - revărsat pleural important, aspect

lăptos al lichidului cu trigliceride 110 mg/dl. Pt B fără semne de traumatism toracic, va fi făcută o limfangiografie şi o CT toracică pt a depista dacă există adenopatie mediastinală.

• Tratamentul de elecţie: implantarea unui şunt pleuro-peritoneal. Drenajul toracic nu va fi însă menţinut multă vreme deoarece poate conduce la malnutriţie şi incompetenţă imunologică.

16

Hemotoraxul• Cauze: traumatisme, ruptura unor vase sanguine

tumori.• Diagnostic: dacă hematocritul lichidului pleural

obţinut prin toracenteză este 50% faţă de cel din sângele periferic.

• Tratament:• -toracostomie cu montarea unui tub de drenaj;• -dacă sângerarea se produce prin dilacerarea

pleurei, este necesară apoziţia celor 2 foiţe pleurale pt stoparea sângerării;

• -dacă sângerarea pleurală depăşeşte 200 ml/h, va fi luată în consideraţie indicaţia de toracotomie.

17

Diverse cauze de revărsate pleurale• Colagenozele. B cu boli de colagen pot să prezintă revărsate

pleurale al căror dg este uneori extrem de dificil. Problema principală este de a şti dacă pleurezia este secundară colagenozei sau unor potenţiale complicaţii cum ar fi insuf cardiacă şi infecţiile.

• Pleurezia este cea mai frecv manifestare intratoracică a artritei reumatoide, apărând la aproximativ 5% dintre B. Majoritatea sunt bărbaţi vârstnici, cu o lungă evoluţie a bolii de fond şi care prezintă în general un revărsat mic sau moderat, unilateral. Lichidul este un exudat, cu un pH şi un nivel scăzut al glucozei, LDH crescut, complement scăzut şi un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau > decât cel din sânge. Biopsia pleurală evidenţiază noduli reumatoizi tipici în palisadă, sau, mai frecvent, fibroză pleurală.

18

• Dg se bazează mai degrabă pe recunoaşterea bolii reumatoide decât pe datele obţinute în urma analizei lichidului pleural. La aceşti B trebuie ţinut seama că există un mare risc de inf pleurale iatrogene, din care motiv cavitatea pleurală trebuie abordată cu mare grijă. Pleurezia se poate rezorbi spontan, poate să treneze sau să recadă; nu are un tratament specific.

• Lupusul eritematos diseminat (LED) este boala de colagen care se asociază cel mai frecv cu un exudat pleural. Pleurezia lupică este mai frecv la femei şi poate fi uneori prima manifestare de boală. Pleurezia este de obicei mică sau medie şi ades bilaterală, deşi s-au raportat şi cazuri cu pleurezie masivă unilaterală. B prezintă de obicei junghi toracic, tuse, dispnee şi febră. Pt a stabili dg de pleurezie lupică, alte cauze de pleurezie, frecv la aceşti B, trebuie excluse: sindromul nefrotic, insuf cardiacă, embolismul pulmonar, infecţiile, pleurezia indusă de medicamente.

19

• Determinarea anticorpilor antinucleari este utilă pt susţinerea dg. Nivelul lor este de obicei peste 1:320 şi > decât în ser. Spre deosebire de pleurezia reumatoidă, pleurezia lupică se rezoarbe rapid sub corticoterapie.

• Ruptura de esofag, bolile pancreatice – creşteri ale amilazelor. Patogenia pleureziei pancretice implică contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explică faptul că majoritatea revărsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizează de obicei de partea stângă.

• Abces intraabdominal –B febril,cu predominenţa PMN în lichidul pleural, fără modificări pulmonare parenchimatoase.

• Pleurezia benignă datorată expunerii la azbest – diagnostic de excludere.

20

• Sindromul Meigs – tumoră ovariană benignă cu posibil sindrom ovarian de hiperstimulare, ascită, exudat pleural.

• Pleurezia indusă de droguri – lichidul este de regulă eozinofilic.

• Pleurezia după bypasul coronarian – revărsatul ce apare în cursul primelor săptămâni este de regulă situat în stânga şi hemoragic, cu un mare nr de eozinofile şi răspunde la una sau două toracenteze terapeutice. Revărsatul care apare după primele câteva săptămâni este tot în stânga de regulă, galben clar, cu predomineţa limfocitelor mici şi cu tendinţă de refacere.

21

PNEUMOTORAXULPNEUMOTORAXUL Definiţie, clasificare • Pneumotoraxul (pnx) – prezenţa aerului în spaţiul

pleural.• Pnx spontan – apare fără antecedente de

traumatism toracic.• Pnx spontan primar – se produce în absenţa unei

boli pulmonare de bază.• Pnx spontan secundar – are drept cauză o boală

pulmonară.• Pnx traumatic – rezultă în urma unui traumatism

toracic deschis sau închis.• Pnx de tensiune – presiunea în spaţiul pleural este

pozitivă pe parcursul întregului ciclu respirator.22

Pneumotoraxul spontan primar• Cauze: ruptura unor blebsuri pleurale apicale, sau a

unor mici chisturi ce se găsesc în sau imediat sub pleura viscerală.

• Aproape exclusiv la fumători,ceea ce sugerează că aceştia au o boală pulmonară subclinică. Aproximativ jumătate dintre bolnavii care au un pnx spontan iniţial vor avea o recurenţă.

• Tratament:• - iniţial – aspiraţia simplă;• - dacă plămânul nu se reexpansionează în urma aspiraţiei,

sau dacă B are un pnx recurent – toracoscopia cu rezecţia blebsurilor şi abraziune pleurală (pleurodeză).

Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleurală au aproape 100% succes în prevenirea recurenţelor.

23

Pneumotoraxul spontan secundar• Cauze: cel mai frecv în cursul BPOC, deşi aproape orice boală

pulmonară poate fi virtual cauzatoare de pnx.• Prognostic: mai rezervat decât pt B la care pnx survine pe un

plămân aparent sănătos, datorită rezervelor funcţionale pulmonare limitate ale acestor pacienţi.

• Tratament:• de primă intenţie - toracostomie cu drenaj şi instilarea de

agenţi sclerozanţi cum sunt doxiciclina sau talcul;• toracoscopie cu rezecţia blebsurilor şi abraziune pleurală pt B la

care cauza pnx nu poate fi înlăturată şi infiltrarea de aer în pleură persistă, când plămânul nu s-a reexpansionat după 3 zile de drenaj pe tub sau în cazul pnx recurent.

24

Pneumotoraxul traumatic Se produce ca urmare atât a traumatismelor toracice penetrante

cât şi a celor nepenetrante. O variantă a sa este pnx iatrogen. Cauzele pnx iatrogen: aspiraţia transtoracică cu acul, toracenteza, inserţia de catetere intravenoase centrale.

• Tratament:• -toracostomie cu tub de dren în afară de cazul când sunt foarte

mici;• -în caz de hemopneumotorax – un tub trebuie plasat la partea

superioară a hemitoracelui pt a evacua aerul, şi un altul va fi plasat la partea inferioară pt a drena sângele;

• -tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat gradului de insuf respiratorie şi va consta în: observaţie, oxigen suplimentar, aspiraţie, drenaj prin toracostomie.

25

Pneumotoraxul de tensiune• Cauze: în cursul ventilaţiei mecanice sau al

eforturilor de resuscitare.• Presiunea pleurală pozitivă influenţează negativ

prognosticul vital prin: - compromiterea severă a ventilaţiei, - presiunea pozitivă se transmite la mediastin, fapt

ce are ca urmare scăderea întoarcerii venoase la inimă şi scăderea debitului cardiac.

• Pnx în tensiune este o urgenţă medicală majoră, deoarece nerezolvarea rapidă a lui poate conduce la deces datorită debitului cardiac neadecvat sau a hipoxemiei marcate. 26

Diagnostic: -sugerat de dificultăţi de ventilaţie în cursul

resuscitării sau o presiune inspiratorie de vârf crescută în cursul ventilaţiei mecanice;

-pus pe următoarele date clinice: bombarea hemitoracelui cu absenţa murmurului vezicular şi deplasarea mediastinului de partea contralaterală.

• Măsură de primă intenţie: inserarea unui ac gros la nivelul spaţiului doi intercostal anterior. Dacă în urma acestei manevre, pe ac se evacuează o mare cantitate de aer, dg este confirmat. Acul va fi lăsat pe loc până când va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie 27