SCOALA POSTLICEALA SANITARA

Octavian Popovici

SCOALA POSTLICEALA SANITARATHOMA IONESCU

PLOIESTI

PORTOFOLIU INVATAMANT

CLINIC

PROFESOR INDRUMATOR : MARIN ANDREI

ELEV: OCTAVIAN POPOVICI

III B A.M.G

2015

STAGIUL

INVATAMAN CLINIC

SPITALUL JUDETEAN DE URGENTE

PLOIESTI

SECTIA : ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA

DE LA : FEBRUARIE/02/2015

PANA LA : FEBRUARIE/20/2015COMPETENTE ANESTEZI SI

TERAPIE INTENSIVA

C 1: Analizeaz semnele i simptomele specifice afeciunilor ce necesit monitorizare si interventii in sectia anestezie si terapie intensiva

C 2: Identific problemele de dependen i stabilete diagnosticele de nursing la pacienii internati in sectia anestezie si terapie intensivaPlan de ngrijire al pacientei Z. N cu diagnosticul medical apendicita acuta difuzaI. Culegerea datelor

Surse de culegere a datelor: pacient, documente medicale, echipa de ingrijire, foaia de observatie, buletinele analizelor medicaleMetode de culegere a datelor: interviu, observaie, studierea documentelor medicale, discuii cu echipa medical.

I.1. Date privind identitatea pacientului

Date relativ stabileNume: Z.

Prenume: N.

Vrsta: 45 ani

Sex: F.

Religia: Ortodox

Naionalitate: Romna

Stare civil: Cstorit

Ocupatie: Alimentatie publicaDate variabile

Domiciliu: Urban

Condiii de via i munc: Pacienta locuiete cu soul ntr-o cas cu 45 camere, conditii de viata modeste Gusturi personale: Servete mesele cu orar regulat. Nu bea alcool, nu fumeaz, bea o cafea dimineaa

Mod de petrecere a timpului liber: vizioneaza emisiuni TV, seriale, filme artistice i telejurnal

I.2 Date privind starea de sntate anterioar

1.2.A. Date antropometrice

Greutate: 78 Kg

nlime: 1,56 m

Grup sanguin: AB (IV)

Rh: negativ

1.2.B. Limite senzoriale

Alergii: neagaProteze: neagaAcuitate vizual i auditiv: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei

Somn: Odihnitor, ore suficiente de somn

Mobilitate: integre conform vrstei

Alimentaie: -consum produse lactate i carne

-consum fructe i legume

Eliminri: diureza 1300ml urin/24h cu 5-6 miciuni

1.2.C. Antecedente heredo-colaterale

Nesemnificative

1.2.D. Antecedente personale fiziologice

Numr avorturi:1

Numr nateri: 3

Menarha: la vrsta de 11 ani

Antecedente personale patologice

Ulcer gastricI.3. Informaii legate de boal

I.3.a. Motivele internarii : durere in fosa iliaca dreapta; durere in epigastru; greturi si varsaturi; febra si frisoane .

I.3.b. Istoricul bolii

Pacient n vrst de 45 ani fara antecedente personale patologice specifice prezint de aproximativ 7 zile durere n fosa iliaca drepta i epigastru nsoit de greuri i vrsturi,febra si frisoane se interneaz n urgen pentru diagnostic i tratament de specialitate.I.3.c. Diagnosticul la internare: Apendicita acuta perforata

I.3.d. Data internarii : 02.07.2015I.3.e. Examenul clinic pe aparate

Stare general: Influenat

Stare de contien: OTS-orientat n timp i spaiu

Facies: Suferind

Stare de nutriie: Relativ bun

Ap. Respirator: -torace normal conformat

-frecven respiratorie 22 R/min

-far raluri

-murmuri veziculari prezeni bilateral

Ap. Cardio-vascular:

-Bti cardiace echilibrate 92 P/min-fr sufluri supraadaugate

-HTA n observaie

Ap. Digestiv: -abdomen dureros spontan i la palpare

-aparare minim n flancul drept, fosa iliaca drepta i epigastru

-grea i varsaturi prezente

-ficat la rebord, ci biliare i splin nepalpabile

-cavitate bucal normal colorat, dentiie integr

Ap. Uro-genital: -miciuni fiziologice 5-6 miciuni/zi

-urin normal colorataSistem ganglionar: -superficial, nepalpabil

Sistem nervos, endocrin, organe de sim:

-ROT (reflexe osteo-tendinoase) prezente

-RFM (reflexe musculare) prezente

-orientare n timp i spatiu prezentSistem muscular: normoton si normokinetic

Sistem osteo-articular: aparent integru

esut conjunctiv adipos: normal reprezentat

Tegumente i mucoase: palideFanere: normal colorate