Plan de Nursing

5/10/2018 Plan de Nursing - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-nursing-55a0c07ad8628 1/15

CAZUL II

Ingrijirea pacientului cu bronşită acută

Culegerea datelor

1. Informaţii generale

Nume: V

Prenume: L

Domiciliu: Galaţi, str. Negru Vodă, Nr.18

Vârsta: 35 ani

Sex: Masculin

Naţionalitate:Româna Religie: creştin-ortodox

Ocupaţie: salariat

Grup sanguin: AII Rh(+)

Condiţii de viaţă: satisfăcătoare

Stare civilă: necăsătorit

Motivul internării: tuse iritantă, cefalee, dispnee, febră

Data internării: 20.03.2010

Data externării: 25.03.2010

Număr de zile de spitalizare: 5

Spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon Galaţi

Secţia: Medicală II

2. Informaţii medicale

Antecedente heredocolaterale : tata - BPOC

Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani

Alergii: la Penicilină

Medicaţie de fond administrată: nu are

Comportamente (fumat, alcool): neagă

1



Diagnostic de internare: bronşită acută

Situaţie clinică la internare:

T.A= 140/70 mmHg

AV= 80 pulsaţii/min

R= 25 respiraţii/min

Tº= 38oC

SPO2= 95%

Inaltimea: 1.65m

Greutatea: 57 kg

3. Informaţii fizice

Examen obiectiv

Stare generală: bună

Stare nutriţie: nesatisfăcătoare

Stare conştienţă: păstrată

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

FACIES: palid, cianoză perinazală

TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituţie astenică, sistem adipos

slab reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil

APARAT RESPIRATOR

- torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii cu

o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la auscultaţie sunt prezente raluri

sibilante difuze, tahipnee.

2



APARAT C. VASCULAR:•cord în limite normale;

•zgomote cardiace ritmice, accelerate;

•A.V. = 80pulsaţii/min

•şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng;

•T.A. = 140/70 mm Hg.;

APARAT DIGESTIV:•apetit redus;

•tranzit intestinal prezent ;

•ficat şi splină în limite normale.

APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente

•loje renale nedureroase la palpare şi percuţie

SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună•reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

3



ISTORICUL BOLII:

Pacient în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse iritativă,

febră, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore, timp în

care a apărut cefaleea şi febra. Pacientul afirmă că a urmat un tratament acasă

împotriva febrei (Paracetamol) şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai

afirmă că, cu toate acestea febra nu a scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi 38ºC.

4



Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA I de intervenţii, ziua I-II de spitalizareNEVOIA

FUNDAMENALĂAFECTATĂ

DIAGNOSTIC DENURSING

OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

1.Nevoia de arespira şi de aavea o bună

circulaţie

Alterarearespitaţiei datoritădispneei şi tusei

iritative

- pacientul să

prezinte o bună

respiraţie şi căirespiratorii permeabile

- asigur repaus la pat

- aşez pacientul în poziţie

semişezând pentru ai favorizarespiraţia- aerisesc salonul- umidific aerul din salonaşezând un recipient cu apă pecalorifer şi asigur otemperatură optimă de 20-22ºC-măsor functiile vitale: TA, P,R, To

-T.A=140/70mmHg- AV=80 puls/min- R=25resp/min- Tº= 38ºC- SPO2=95%-supravegez pacientul pentru aobserva caracteristicile tusei, lenotez pentru a anunţa mediculcu privire la orar, frecvenţă- recoltez produse biologice pentru examene de laborator, larecomandarea medicului: sânge pentru Ht, Hb, VSH, TGP,TGO, uree, creatinină, acid uric

- pacientul prezintă t

iritativă, dispneea în

persistă, iar cefaleea mai diminuat- am notat valorile în foade temperatură:T.A=140/70mmHgAV=80 puls/minR=25resp/minTº= 38 oCSPO2=95%

- am administrat indicaţia medicului:- Klacid 1fiolă la 12h i.m- Eurespal 80mg 3tb/zi- Acetilcisteină 200mg 1de 3 ori/zi- Nurofen 200mg 1tb deori/zi

5



2.Nevoia de a-şimenţine

temperaturacorpului în

limite normale

Febră moderată - pacientul sǎ prezinte


limite normale

şi urină pentru determinareadensităţii urinei, a pH-ului şi asedimentelor urinare- pregătesc pacientul pentruexamenul radiologic- fac testare pacientului la

antibiotic, deoarece acesta estealergic la Penicilină- administrez medicaţia prescrisă de medic:

- antibiotice: Klacid- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC

- urmăresc curba termică cuînregistrări de mai multe ori pezi şi notez valorile în foaia detemperatură

- aplic pacientului compresereci pe frunte- educ pacientul sǎ schimbelenjeria, de pat şi de corp, oride câte ori este nevoie- menţin tegumentele pacientului curate şi uscate- monitorizez funcţiile vitale şile notez în foaia de temperatură

- testarea la antibiotic

ieşit negativă

- curba termică se menţiîn subfebrilatate

Tº=37.8ºC

6



3.Nevoia de adormi şi a se

odihni

Somn neodihinior datorită tusei şidispneei

- pacientul să beneficieze de

un somnodihnitor

- asigur un aport suficient delichide pe 24 de ore, hidratând pacientul cu lichide per oral, încantităti mici, la intervaleregulate de timp- supravegez permanent

pacientul-calculez bilanţul ingestaexcreta şi îl notez în foaia detemperatură

- asigur un mediu ambiantcorespunzǎtor, care săfavorizeze odihna pacientului:semiobscuritate şi linişte perfectă- asigur un climat confortabil- aerisesc salonul, asigur temperatura şi umiditateaacestuia- schimb lenjeria de pat şi decorp pentru a reducedisconfortul- urmăresc somnul pacientului- urmăresc funcţiile vitale fărăa deranja pacientul

- îi administrez ceaiuri călduţe(ceai de tei)

- pacientul cooperează cadrele medicale

- somnul pacientului eagitat datorită factori perturbatori: tuse, cefaldispnee

- factorii perturbatori nu putut fi eliminaţi ci dcalmaţi

7



4.Nevoia de acomunica

Comunicareinadecvată datorită

anxietăţii

- pacientul să-şiexprime nevoile,

să poatăcomunicaeficient

- port discuţii cu pacientul pentru a-l linişti, explicându-iscopul şi natura intervenţiilor

- asigur un mediu de securitate,liniştit

- în încurajez să-şi exprimeemoţiile şi să comunice cu ceidin jurul său ( echipa deîngrijire, familie, colegi desalon ).

- îi explic pacientuluiimportanţa acumulării de noicunoştinţe în ceea ce priveşteafecţiunea sa

- asigur întrevederea cu ceidragi.

- pacientul înţelegcolaborează şi comuneficient cu echipa îngrijire, familia şi res pacienţilor din salon

8



Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA II de intervenţii, ziua III-IV de spitalizareNEVOIA



OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

1.Nevoia de arespira şi de aavea o bună

circulaţie

Obstrucţia căilor respiratorii

datorită tusei şiexpectoraţiei

- pacientul să

prezinte căi

respiratorii permeabile şi o bună respiraţie

- aerisesc salonul- asigur umiditate şi temperaturăadecvată- poziţionez pacientul într-o poziţieconfortabilă şi care să-i facilitezerespiraţia- măsor functiile vitale TA, P, R,T0

- administrez la indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12h i.mEurespal 80mg 3tb/ziAcetilcisteină 200mg 1tb de 3

ori/ziNurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi- ajut pacientul în efectuarea igenei

corporale şi vestimentare- asigur pacientul cu lenjeriede corp şi pat curată şiconfortabilă.- poziţionez pacientul câtmai confortabil-pregătesc materialele necesarecaptării sputei şi servesc pacientulcu un vas colector - educ pacientul să nu stropească în

- am administrat indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12i.mEurespal 80mg 3tb/zAcetilcisteină 200m

1tb de 3 ori/zi Nurofen 200mg 1tb d3 ori/zi- am notat valorile foaia de temperaturăT.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=22resp/minTº= 37.5ºC

SPO2=95%

-rezultatul radiografi

pulmonare-plămâni

limite normale fă

modificări radiologic

9



jur şi să folosească batista- educ pacientul să nu aruncecorpuri străine în scuipătoare- instruiesc pacientul în legătură cumodul cum trebuie să tuşească, săexpectoreze şi să colecteze sputa

- educ pacientul să colecteze sputaîn recipientul colector, să nu oîmprăştie şi să nu o înghită- mânuiesc scuipătorile cu prudenţă, mă spăl şi mă dezinfectez- apreciez cantitatea şi aspectulsecreţiilor eliminate- recoltez produse patologice pentruexamene de laborator: spută- dezobstruez căile respiratorii, prinaspirarea secreţiilor bronşice şiinstilaţii cu soluţie de efedrină0.25%în ser fiziologic- menţin tegumentele uscate şicurate- supraveghez pacientul-administrez medicaţia prescrisă demedic: - antibiotice: Klacid

- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC

- rezultatele analizelde laborator:Hb=17g%Ht=48%VSH=8 mm/hcreatinina=10 mg%

uree=55 mg%TGP=52U.I/LTGO=31U.I/LThymol=3ZnSO4=6

- pacientul încă mai prezintă respiraţieineficientă datoritătusei şi dispneei

10



2.Nevoia de a-şimenţine


limite normale

3.Nevoia de adormi şi a se

odihni

Subfebrilitate

Somn

perturbat datoritătusei

- pacientul sǎ prezinte


limite normale

- pacientul să

beneficieze de

un somncorespunzător

- urmăresc curba termică cuînregistrări de mai multe ori pe zi- aplic comprese reci pe frunte

- am administrat la indicaţiamedicului 1 tb paracetamol

- educ pacientul sǎ schimbe lenjeriade pat şi de corp ori de câte ori estenevoie- menţin tegumentele curate şiuscate- hidratez pacientul cu supe şiceaiuri calde- asigur regim hidric adecvat- supravegez permanent pacientul- calculez bilanţul ingesta excreta

- asigur un mediu ambiant

corespunzǎtor, care să favorizezeodihna pacientului: semiobscuritateşi linişte perfectă- ajut la diminuarea anxietăţii pacientului, pentru exprimareasentimentelor şi emoţiilor acestuia- educ pacientul pentru practicareametodelor de relaxare şi destindere- diminuez disconfortul pacientului,asigurându-i un mediu adecvat câtmai aproape de obiceiurile

- examen urină:albumină absentăepitelii plate rareleucocite rarehematii foarte rareglucoză absentă

pH-ul= 7densitatea= 1020

- pacientul prezinsomn uşîmbunătăţit, aces

fiind mai rar întrerude accesele de tuse

- pacientul şi-aameliorat starea deoboseală

11



practicate la domiciliu

Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA III de intervenţii, ziua V de spitalizareNEVOIA



OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEIAUTONOME ŞI DELEGATE

EVALUARE

1.Nevoia de a

respira şi de aavea o bunăcirculaţie

Alterarea

respiraţiei datorităacceselor sporadice de tuse

- pacientul să

prezinte căirespiratorii permeabile şi o bună respiraţie

- aerisesc salonul

- măsor functiile vitale TA, P, R,T0

T.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=20resp/minTº= 37ºCSPO2=95%- însoţesc pacientul şi îl ajut înefectuarea igenei- asigur pacientul cu lenjeriede corp şi pat curată şiconfortabilă- asigur temperatură şiumiditate adecvate în salon

- poziţionez pacientul câtmai confortabil- apreciez cantitatea şi aspectulsecreţiilor eliminate- efectuez instilaţii cu soluţie deefedrină 0.25%în ser fiziologic- administrez medicaţia prescrisă demedic:

- antibiotice: Klacid

- pacient

expectorează cantitate mult mmică decât in zile precedente iar tusea

i-a scăzut intensitate- am administrat indicaţia medicului:Klacid 1fiolă la 12

i.mEurespal 80mg 3tb/zAcetilcisteină 200m

1tb de 3 ori/ziNurofen 200mg 1

de 3 ori/zi

T.A=130/70mmHgAV=75 puls/minR=20resp/minTº= 37oCSPO2=95%

- pacientul prezi

temperatura corpul

12



2.Nevoia de a

învăţa cum să-ţipăstrezi

sănătatea

Lipsa

cunoştinţelor despre afecţiunea

pulmonară

- pacientul sǎ

dobândeascăcunoştinţe

despreafecţiunea

pulmonară

- antitusive şiantiinflamatoare: Eurespal

- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC

- educ pacientul să respecte un

regim alimentar hipercaloric pentrucombaterea deficitului ponderal- încurajez pacientul să respecte şisă aplice în continuare dupăexternare tratamentul indicat demedic- educ pacientul:

- să respecte regimul alimentar - să vină la controalele stabilite

de medic- să evite frigul, poluarea- să evite aglomeraţiile

- să respecte măsurile de igienăcorporală şi a spaţiului de locuit- să evite consumul de lichide şi

de alimente reci

în limite normale

- pacientul şi-a însuş

unele cunoştindespre afecţiun pulmonară de csuferă

- pacientconştientizeazăfactorii care-i pdăuna sănătăţii

13



14



EPICRIZA

Pacientul V.L în vârstă de 35 de ani, cu domiciliul în Galaţi, strada NegruVodă, nr.18, s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon dinGalaţi, unde în urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa însecţia Medicală II, cu diagnosticul clinic de bronşită acută, prezentând următoarelemanifestări de dependenţă:

- febră;- dispnee;- tuse iritativă;- cefalee.După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos

constând în:

- antibiotice: Klacid- antitusive şi antiinflamatoare: Eurespal- antitermice: Nurofen- mucolitice: ACC

Starea pacientului s-a îmbunătăţit, temperatura corpului a revenit în limitenormale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea şi expectoraţia s-au remis.

15

Plan de Nursing

Documents

Transcript of Plan de Nursing