I. CULEGEREA DATELOR

A. Informaii Generale :

Nume : M.

Prenume: R.

Vrsta: 31 ani (Data naterii: 18.02.1984)

Sex: M.

Starea civil: Cstorit

Nr. Copii : 1

Religia: Ortodox

Ocupatia: Inginer software

Nationalitate: RomnDomiciliul: Localitatea: FocaniLocuieste : mpreun cu soia i copilul.

Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soia este contabil, are un copil.

B. Antecedente MedicaleEvenimente biologice legate de sntate:

Bolile copilariei: Rubeola

Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: apendicita acuta.

Spitalizari: Spitalizare pentru apendicectomie.

Intervenii chirurgicale: apendicectomie

Elemente fizice i reacionale:

Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv

Alergii: nu este alergic la nimic

Deficiene senzoriale: nu prezint

Date variabile legate de starea fizic:

Temperatura: 37 C

Puls: 90 pulsaii/minut

T.A: 130/85 mmHg

Respiraia: fiziologic

Eliminare: miciuni i scaune normale

Greutate: 85 Kg

Inaltimea: 1.82 m

Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau afectiuni mentale ale membrilor familiei.

D. Mod de viata si obisnuinte:

Hobby: grafica pe calculator.

Alimentaia: Diversificat

Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun 5-10 igri pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere la nivelul toracelui, inferior in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

Rigiditate.

Oboseala rapida.

Reducerea semnificativa a mobilitatii.

Impotenta functionala.

Somn perturbat de durere

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit. Nu exista factori care sa modifice starea de bine a pacientului. Mediul de lucru determina stare de stres si anxietate.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderat

Stres: usor stresat

Comfort: discomfort cauzat de boala.

Stare depresiv: nu prezint

Stare de constien: pacientul este constient si are o orientare buna.

Capaciate de comunicare: este comunicativ.

II. ISTORICUL BOLII

De mai bine de 3-4 luni pacientul M.R. sustine ca prezinta dureri de la nivelul zonei lombare a toracelui pana la nivelul genunchiului. Dimineata prezinta o rigidiate crescuta, cat si in perioadele in care petrece cateva ore in pozitie sezand in fata computerului sau in caz de temperaturi scazute. Durerea si rigiditatea se amelioreaza la mers si efort fizic de mica intensitate. Pacientul sustine ca oboseste destul de rapid. Pacientul este trimis la secia Ortopedie pentru consult si examene amanuntite.

MOTIVELE INTERNRII ACTUALE

Stare general alterat

Durere in zona lombara si a membrului, pana in zona genunchiului

Impoten funcional

Rigiditate

Oboseala rapida

Somn perturbat de durere

Definiie. Spondilita anchilozanta este o forma de artrita cu o evolutie de lunga durata (cronica) si de cele mai multe ori afecteaza coloana vertebrala. Poate produce durere, rigiditate, edem si limitarea miscarilor la nivelul coloanei vertebrale inferioare, mijlocii si la nivelul gatului si uneori in unele parti cum ar fi mandibula, umerii, coapsele, genunchii si calcaiele. Boala apare mai frecvent la barbati decat la femei.

Etiologie: multifactorial:

- factori ce determin predispoziia general pentru boal:

factori genetici: gena HLA-B27

factori de mediu: infecia enteral cu Klebsiella.

Sexul: boala este mai frecventa la barbati decat la femei

densitatea osoas,

- factori locali:

solicitarea unor articulatii (de ex. Articulatiile: lombo-sacrala, sacro-coccigiana si coxo-femurala)

modificri secundare ale cartilajului articular.

procese inflamatorii articulare.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul n vrst de 28 de ani, echilibrat din punct de vedere fizic, se prezinta cu urmtoarele manifestri de dependen:

Durere la nivelul toracelui, inferior, in zona lombara. Durere iradiata la nivelul membrului inferior, pana la genunchi.

T.A.: 130/85 mmHg

Puls: 90 pulsaii/minut

Temperatura: 37 C

Respiraia: fiziologic, usoara tahipnee

SIMPTOMATOLOGIE

evoluie asimptomatic o lung perioad de timp;

durere articular:

intensitate variabil (oldul doare cel mai tare, mna cel mai puin);

meteorodependen (durerea are o intensitate mai mare la temperaturi scazute)

ameliorat dupa efort mediu(exist ns bolnavi cu dureri chiar i n repaus);

poate iradia la nivelul unei alte articulaii;

nu depete 5-30 minute.

reducerea mobilitii articulare (micri active, pasive);

impoten funcional.

EXAMEN CLINIC:

sensibilitatea articulaiilor sacroiliace:

ndeprtarea/apropierea crestelor iliace;

exercitarea unei presiuni asupra lor;

hiperextensia oldului.

sensibilitate la percuia apofizelor spinoase;

contractura muchilor paravertebrali;

limitarea flexiei laterale a coloanei lombare;

tergerea lordozei lombare;

- fr tratament corespunztor, n stadiile avansate ale bolii, coloana vertebral devine rigid, cu tergerea lordozei lombare, cifoz toracal superioar, protecia anterioar a coloanei cervicale, iar oldurile i genunchii sunt fixai n flexie.

EXPLORRI PARACLINICE:

hemoleucograma:

anemie normocrom, normocitar.

sindrom inflamator:

creterea VSH,

creterea fibrinogenului,

creterea proteinei C reactive,

creterea 2 globulinelor.

anomalii imunologice:

creterea IgA,

HLA-B27 (prezent la 90% dintre bolnavi).

examen radiologic:

articulaii sacroiliace (sacroileita):

grad 0: aspect normal;

grad I: aspect nceoat al articulaiei;

grad II: pseudolrgirea spaiului articular (prin eroziunile subcondrale de pe ambele versante ale articulaiei);

grad III: scleroz periarticular (osteocondensare) cu reducerea spaiului articular (margine de timbru potal);

grad IV: anchiloz articular, cu fuziune i dispariia spaiului articular.

coloan vertebral:

aspect ptrat al vertebrelor (profil),

rectitudinea coloanei lombare,

tardiv: coloan de bambus (prin sindesmofite, anchiloz osoas a articulaiilor interapofizare, calcificare a ligamentelor interspinoase).

eroziuni la nivelul simfizei pubiene;

articulaii periferice:

ngustarea spaiului articular,

anchiloz osoas (tardiv).

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv:

criterii clinice:

durere lombar joas i redoare de peste 3 luni, ce se amelioreaz prin exerciii i nu dispare n repaus;

limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal;

tardiv, limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale corectate.

criterii radiologice:

sacroileit bilateral, gradul II-IV,

Spondilita anchilozant este diagnosticat n prezena sacroileitei (diagnostic radiologic), asociat cu cel puin un criteriu clinic.

Evoluie, prognostic:

rareori, evoluia este grav, progresnd spre anchiloz ntr-un interval scurt de timp;

prognostic dependent de:

vrsta debutului,

prezena manifestrilor extraarticulare,

prezena oligoartritei,

prezena afectrii articulaiei coxofemurale,

prezena dactilitei.

Complicaii:

amiloidoz renal,

tulburri de conducere atrio-ventriculare (bloc atrioventricular complet),

insuficien cardiac,

infecii respiratorii,

insuficien respiratorie,

fracturi ale coloanei rigidizate.

Aprecierea problemelor de dependen si independen1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie bolnavul are o respiraie usor tahipneica, 20 respiraii/min., fr raluri, cu torace normal, frecvena, ritmul i amplitudinea respiraiei usor accentuate. Circulatia periferica (cazul membrului inferior) este afectata.

2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare si rigiditatii.

3. Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere.

4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac fara ajutor din partea personalului medical, dar da dovada de stangacie si resimte durere la miscare.

5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o temperatura normala, exceptie fiind membrele inferioare.

6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente normal colorate, fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun.

7. Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie.

8. Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie adecvat, stare de hidratare buna.

9. Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.

10. Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.

11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.

12. Nevoia de a se recreea bolnavul isi petrece timpul n mod plcut.

13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i fa de societate.

14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de sntate, fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea desntate i ngrijind-o.

NEVOISURSE DE DIFICULTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING

1. de a respira i de a avea o bun circulaie- anxietate

-stress

-irigare defectuoasa- usoara tahipnee

-frecventa, ritm si amplititudine usor marite- potenial dificultatea de a respira

-circulatie periferica afectata

2. de a se mica i de a menine o postur corect- constrngeri fizice

- durere- grad de mobilitate scazut, incapacitate de a misca normal-imobilitate

-rigiditate

-dureri articulare

3. de a dormi i de a se odihni- evenimente care perturba somnul

- incomoditate- oboseal, nelinite

- dificultatea n a dormi

- trezire frecvent

- agitaie- epuizare

- insomnie

4. de a se mbrca i dezbrca-constrngeri fizice

- imobilitate i durere- dificultate n a se mbrca i dezbrca-stngcie

5. de a-si menine temperatura corpului n limite normale- alterarea circuliei periferice

- scderea temperaturii sub limitele normale- extremiti inferioare reci - hipotermie

6. de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate-constrngeri fizice

- imobilitate

- durere- isi acorda cu greutate ingrijiri de igiena membrului superior- dificultate n a-i acorda ngrijiri de igien membrului inferior

7. de a evita pericolele- durere in zona lombara si la nivelul coapsei

- neacceptarea bolii

- constrngeri fizice

- autocontrol deficitar- agitaie

- nelinite

- insomnie

- iritabilitate

- temeri- anxietate

- durere

- fric, team

PLAN DE INGRIJIRI

PROBLEMAOBIECTIVEINTEREVNII AUTONOMEINTERVENII DELGATEEVALUARE

Durere in zona lombara si la nivelul membrului inferior. S calmez

durerea n ct

mai scurt timp posibil.Supraveghez

funciile vitale.

Creez condiii de microclimat.

Asigur o poziie

ct mai

comod pacientului.

Inspectez sediul

i carcterul

durerii.Administrarea calmantelor prescrise de medic.

Administrarea antiinflamatoarelor prescrise. Dup o perioada scurta de timp

scade durerea.

Stare de

imobilitate partiala impus de afectiune.S-i asigur toate ngrijirile

necesare.

Ii explic necesitatea urmarii sedintelor de fizioterapie

pentru a nu se

agrava boala.

Servesc pacienta

la pat cu cele necesare att pentru alimentaie

ct i pentru eliminare (daca este nevoie).

Investighez capaciatatea de mobilizare.

Efectuez toaleta membrului inferior.

Previn imobilitatea.

Supravegherea sedintelor de fizio si kinetoterapie indicate de medicul specialist.Pacientul

colaboreaz.

Trateaza cu seriozitate sedintele de fizio si kinetoterapie.

RigiditateSa urmaresc evolutia pacientului, ca acesta sa prezinte o mobilitate cat mai apropiata de normal.Efectuarea

termoterapiei si a masajului.Pacientul isi recapata mobilitatea.

InsomnieS creez

condiii optime

de odihn i

somn.Aerisesc salonul i port discuii cu pacientul.

M interesez de programul de somn.

i explic necesitatea

odihnei pentru organism.

Administrarea somniferelor.Prezint perioade

de somn linitit.

Dificultate de a se alimenta.S fie

alimentat corespunztor.Urmaresc alimentatia pacientului.

Investighez obiceiurile i cunotinele despre o

alimentaie corect.

nltur alimentaia

ce predispune la constipaie. Il educ s evite mesele copioase.i asigur un aport de minim 2 L lichide.

Pstrarea curbei ponderale.

Regim preferabil hiposodat, bogat in fier si proteine.

Administrare de suplimente nutritive (vit. A, B, C, D).

Curba ponderal

se menine.

Aport caloric

calitativ corespunztor.

Dificultate de a-i menine tegumentele

curate.S-i asigur

igiena corporal.Efectuez toaleta parial pe regiuni.

i asigur lenjerie

de pat i corp

curate.Este curat i ngrijit.

Insuficienta cunoatere a boliiInformez pacientul despre starea sa actual.Informez pacientul despre cauzele si factorii favorizani

ai bolii.

i solicit ajutorul n toate interveniile pe

care le fac.

Evaluez compliana la

diferite manevre.

Pacientul nelege

i pune mtrbri

n legtur cu

starea sa actual.

EVALUARE FINAL

Dup perioada de spitalizare, in care a urmat tratamentul prescris si a pacientul M.R. este externat cu o stare general ameliorat, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bun.

Capaciatea de odihn satisfctoare i necesitile fiziologice sunt corespunztoare.

Este instruit n privina :

respectrii regimului alimentar

continuarea tratamentului prescris de medic

revenirea la control periodic

continuarea sedintelor de fizioterapie

familia este instruit s urmreasc regimul de via al pacientului