REFERAT LA PRACTICA

1

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI CU AVC

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date:- Directe: pacienta- Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente

medicaleMetode de culegere a datelor:

- Interviul - Observatia- Studiul documentelor medicale- Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabileNume: PPrenume: VVarsta: 74 aniSex: feminReligie ortodoxaNationalitate: romanaStare civila: vaduvaOcupatie: pensionara Date variabileDomiciliul: mediul ruralConditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kgTalie:1,60mGrup sanguine:A IIRh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALEAlergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: relativ diminuateSomn: linistitMobilitate: diminuataAlimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara

2

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE-FIZIOLOGICE:-menarha-la 13 ani;-menopauza –la 54 ani;-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1PATOLOGICE:-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII-deficit motor hemicorp stang 1.3.b. ISTORICUL BOLIIPacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNAREAVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII24.02.2010 ora 9:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocraSTARE DE NUTRITIE: bunaFACIES: asimetricTEGUMENTE: normaleMUCOASE: normaleSISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazaSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluriAPARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normaleAPARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- cromeSISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv –membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICADIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragicREGIUNE EXAMINATA:craniuREZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

3

4

I.2. Analiza si interpretarea datelor I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate Nota

A respire si a avea o buna circulatie

Mucoasa respiratorie roz, umeda.Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.Tegumente calde.

Fibrilatie atrialaHTA

Tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide400-500/min

2

A bea si a manca Prezinta senzatie de foame si sete.Mucoasa bucala roz..

DisfagieConsum redus de lichide

Dezechilibru neurologic: 2

A elimina Urini normocrome Miros specific

Incontinenta urinara Afectiune neurologica 2

A se misca si a avea o buna postura

Decubit dorsal cu o perna subtire Dificultate de a se mobilize, de a merge.

Alterarea centrilor nervosi 2

A dormi si a se odihni

Timp liber, relaxare.. Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihica

Hemiplegie, edem cerebral 2

A se imbraca si dezbraca

Vesminte adecvate climatului. Dificultate de a imbraca si dezbraca

Diminuarea motricitatii membrelor superioare:

2

A mentine temperature corpului in limite normale

Stare afebrila 1

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoasele

Mucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.

Par murdar si gras in dezordine Degaja miros dezagreabilAlterarea integritati tegumentelor

Paralizia hemicorpului stangIncontinenta urinara

2

5

A evita pericolele

Temperature ambianta inre 18,3-25 C Fara poluare microbiana

. 1

A comunica Auzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioaraNu prezinta turburari de limbaj

1

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religia

Posibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte

1

A fi preocupat in vederea realizarii

Dorinta de a se insanatosi. Tristete.Sentiment de inferioritate si de pierdere a imaginii de sine.

Lipsa de control a fincterului urinarHemiplegie:

2

A se recrea Divertisment , amuzament 1

A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Modificarea comportamentului fata de sanatate

Cunostinte insufuciente Lipsa de cunostinte 2

6

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTAProbleme actuale

- Alterarea circulatiei- Alterarea mobilitatii - Alimentative inadecvata- Eliminare inadecvata- Dificultate de a se imbraca si dezbraca- Disconfort- Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta- Perturbarea stimei de sine- Anxietate- Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

- Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara 5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros

dezagreabil7

8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

8

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI

I.3.2. INTERVENTII ZILNICE

Pacienta:Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate

- Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei,

o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre)

- Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit)

- Efectuez exercitii pasive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare

- Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare

- Administrez medicatia recomandata Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice - Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de

functionare- Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de

necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea- Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile

vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli - Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat

inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand- Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore

regulate si prezentate atragator- Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea

sanatatii- Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate

Sa beneficieze de tratament adecvat - Administrez tratamentul prescris de medic- Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat

9

Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic - Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore- Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc- Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore- Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare

trecatoare- Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu

cele necesare Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn - Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot

determina disconfortul si iritabilitatea- Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate- Facilitez contactul cu membrii familiei

Sa prezinte minimalizarea parezei - Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie- Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la

fiecare schimbare de pozitie- Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii

unor miscari- Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii

stangiSa fie ferita de complicatii - Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena

corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon

- Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totalaSa fie ferita de infectii iatrogene - Mentin ionterventiile anterioare

10

I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.5. EVALUAREPROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE EVALUAREAlterarea circulatiei

Pacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproxim ativ 3-4 zile.

-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.-administrez medicatia prescrisa.

24.02.2010TA=200/100mmHgAV=105/min26.10.2008TA=170/100mmHgAV=80/min27.10.2008TA=150/70mmHgAV=76/min

Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare

Pacienta :- sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang;- sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 10 zile.

Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp.Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.

27.02.2010A inceput sa miste membrul stang nferior.1/03/2010Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand.4/03/2010Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.

Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.

Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de aprox o saptamana.

Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe.Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.

24/02/2010Pacienta a fot alimentata pasiv.28/02/2010Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang.1/03/2010Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang,.

11

Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.Ajut pacienta in alimentative – alimentare pasiva.

Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina.

Pacienta: - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent;- sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile.

Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila.Ii explic necesitatea sondajului vezical.Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale.Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progressive a intervalelor.Urmaresc diureza zilnica.

25./02/2010.-Pacienta suporta sonda.27./02/2010-Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare.Pacienta respecta programul stabilit.

Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

Pacienta:-sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizarii

Evaluez in permanenta capacitatea de deglutitieIncerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp.Manifest rabdare in alimentarea pacienteiInstitui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.

26./02/2010-pacienta nu prezinta semen de deshidratare.27./02/2010Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul. Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide. 28/02/2010Pacienta este hidratata corespunzator.De perseverat.

Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate.

Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie.

Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea.Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.

1/03/2010Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie.

Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin

Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii.

Discut cu pacienta cauzele disconfortului.Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie.Observ si notez schimbarile.

1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie.

12

stare neplacuta fizica si psihica.Deficit de cunostinte

Pacienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascular

Explorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi-stimulez dorinta de cunoastere-motivez importanta acumularii de noi cunostinte

Pacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.

13

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL CERUT

MOD DE RECOLTARE VALORI NORMALE

VALOAREA OBTINUTA

Leucocite p.v.-2ml sange/EDTA Vacutainer cu capac mov

4000-8000/mm

7800/ mm

Hemiglobina p.v.-2ml sange/EDTAVacutainer cu capac mov

12-15 g% 14 g %

Hematocrit P.v.-2 ml sange/EDTAVacutainer cu capac mov

40-45% 42 %

trombocite P,v.-2ml sange/EDTAVacutainer cu capac mov

150.000-400.000/mm

240.000/mm

VSH 0,4 citrat de Na 3,8/Steril +1,6 ml sange,Fara staza venoasaVacutainer cu capacnegru

5-10mm/1h 6 ml / 1h

Cholesterol 5ml sange simplu NehemolizatVacutainer cu capacRosu sau portocaliu

140-220 mg%

202 mg %

T.G.O. p.v.-5 ml sange simplunehemolizatVacutainer cu capac rosu sau portocaliu

5-17u.i. 28u.i.

T.G.P. p.v.-5 ml sange simplunahemolizatVacutainer cu capac rosu sau portocaliu

4-13u.i. 20u.i.

Uree p.v.-2 ml sange simplunehemolizat ;Vacutainercu capac rosu sauportocaliu

20-40mg% 36%

Triglyceride p.v.-5 ml sange simplu nehemolizatVacutainer cu capac rosu sau portocaliu

50 mg% 50 mg %

Fibrinogen p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de sodiu Vacutainer cu capac bleau

200-400 mg %

220 mg %

creatinina -10 ml din prima urinaVacutainer cu capac rosu sau portocaliu

-b=1-1,5gr%-f=0,5 gr%

0,57 gr %

glicemie Punctie capilara –glucotestPunctie capilara -2 ml sange / florura de Na- 4mgVacutainer cu capac rosu sau portocaliu

80- 120 mg % 124 mg%

14

I.6. Externarea pacientei

Data externarii: 06.03.2010Starea la externare: ameliorata.

- Pacienta a fost internata cu manifestari de deficit motor al membrelor de partea stanga, pareza faciala stanga, semnul Babinski present, fara tulburari de limbaj, cu tulburari de deglutitie. Pe parcursul internarii s-au facut investigatii confirmandu-se diagnosticul de AVC hemoragic, in urma tomografiei. I s-au administrat medicamente antiedematoase, diuretice, hipotensoare. Starea generala s-a imbunatatit raspunzand pozitiv la tratamentul administrat. Este externata in stare ameliorate urmand tratament in ambulator.

BILANTUL AUTONOMIEI:Evaluarea functiilor vitale:Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/minTA in limite fiziologice TA=120/60mmhgPuls in limite fiziologice AV=80/minSe poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre boala si tratament.

Recomandari la externare:-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;-control medical dupa o luna de la externare;-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);-renuntarea la cafea, alcool, cola.-control periodic la medical de familie.

15