5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 1/11

 

Plagi

Definitie

Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si tesuturilor 

subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.).Clasificarea plagilor 

In functie de natura agentului traumatic:

- mecanic - taiere, intepare, muscatura, impuscare, interventie chirurgicala sau accidentala

- termic - arsura, degeratura- chimic - arsura chimica

- electric - electrocutare, trasnet.

In functie de regiunea anatomica interesata:- cap (scalp, fata, etc.)

- gat

- membre- trunchi (abdomen, torace, pelvis

 

).

In functie de profunzime si complexitate:

- plagi superficiale - limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depasesc fasciile de invelis- plagi profunde: nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei

superficiale), transfixiante (simple sau complexe); penetrante (fara/cu leziuni viscerale).In functie de timpul scurs de la trauma:

- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)- plagi vechi (peste 6 ore de la accident)

In functie de circumstantele producerii accidentului:

- traumatism de circulatie, de munca, domestic, etc.In functie de gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii:

- plagi curate - incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrundere in tractul digestiv

(hernii, etc.); risc de infectie existent - in jur de 2%- plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar); rata de infectie - i

de 4%

- plagi contaminate (contaminare majora a plagii): abordarea terapeutica corecta duce la risc deinfectie - in jur de 8%- plagi infectate (presupun o infectie preexistenta: peritonita apendiculara, etc.); risc de infectie de

 pana la 40%.Contaminarea plagii Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la niv

careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) prezinta concentratie bacteriana mai ma

decat in zonele uscate (trunchi, brate); concentratie mare bacteriana intartrul dentar, in fecale.Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, murdarie (vezi anamnez

asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, etc.Tratament

Tratamentul plagilor presupune mai multe etape:Hemostaza reprezinta primul gest terapeutic in prezenta unei plagi (urgenta absoluta):

Hemostaza initiala (de obicei provizorie) se poate face prin:

- compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plaga) se poate facemanual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la ischemia ce poate fi produsa - la fiecare ora

recomanda eliberarea acestuia; de asemenea, la scoaterea lui exista riscul declansarii „socului de

garou" prin trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic; manseta unuitensiometru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala sistolica poate indeplini acee

functie)

- pansament compresiv la nivelul plagii.

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 2/11

 

Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical adecvat (camera de gar

sala de operatie, etc.) se face prin ligatura, electrocoagulare sau sutura vasculara; exista situatiideosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe tesuturi patologice) in care hemos

nu poate fi obtinuta decat prin aplicare de tamponament cu mesa Mickulicz (apa oxigenata poate j

si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se realizeaza o hemostaza corecta, la nivelul plagii se potforma hematoame care reprezinta medii de cultura excelente pentru eventuali germeni.

Anestezia poate fi de mai multe tipuri:

- Locala - injectarea unei substante in pielea intacta de la periferia plagii (de preferat) sau in versa

interni ai plagii; se utilizeaza de preferinta lidocaina sau bupivacaina (durata de 4 ori mai mare);eventuala asociere cu adrenalina (actiune vasoconstrictoare) cantoneaza local anestezicul,

 prelungindu-i actiunea (scade insa apararea locala; nu este indicata mai ales in plagile contaminate

infectate).- Topica (de contact) - se foloseste mai ales pentru blocarea perceptiei dureroase la nivelul mucoa

si conjunctivelor, nefiind la fel de eficienta la nivelul tegumentelor; datorita asocierii cu adrenalin

efect vasoconstrictor intens de aceea nu se recomanda folosirea pentru degete, ureche, penis(vascularizatie de tip terminal).

- Regionala (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plaga sunt situati relativ superficial):

 blocurile anestezice regionale au avantaj fata de anestezia locala ca nu deformeaza plaga, permitanreconstructie mai usoara; dezavantajele sunt legate de neinsusirea tehnicilor corecte, injectarea

incorecta intravenoasa, injectarea unei cantitati prea mari, administrarea intr-un organ binevascularizat (cu repercursiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plagi ale ma

 blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, etc.- Generala: se practica in cazul plagilor extinse pe suprafete largi, complexe si in special in cazul

 plagilor penetrante cu leziuni viscerale.

Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar indepartarea sa reduce rde infectie.

Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu plaga

sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod sau clorhexidina.Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din cauz

 potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul muschilor

 pentru aprecierea viabilitatii exista „regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie, circulatie);la nivelul plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se practica irigarea plagii  presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se autodelimiteaza si sunt mai usor de

excizat; cand tesuturile afectate sunt „pretioase" si nu se poate aprecia exact gradul de devitalizare

 prefera amanarea deciziei cu 24 de ore.

Curatire mecanica - se face prin irigare a plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai i

 plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare suplimentare).Antibioterapie:

- succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul

administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista efect

mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si postoperatorie singuconcentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile plagii direct cu puroi, feca

secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol ce potenteaza infectia (fractiuni

incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide- aminoglicozidele si pe cele amfoterice - tetraciclinele; pentru plagile contaminate in acest fel se

recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare in acest caz creste

importanta antibioticoterapiei- principalele indicatii ale antibioterapiei - pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni

anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi mar

distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioterapia nu poate suplini o debridare deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare, valvulopatii, defecte septa

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 3/11

 

fistule arteriovenoase); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu spectru larg

(cefalosporine, etc.).Drenaj: tuburile de dren au rolul de a permite evacuarea din plaga a secretiilor (sange, limfa, puroi

a aerului care se colecteaza; trebuie folosite insa parcimonios (s-a constatat ca in unele situatii mar

rata infectiilor).Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu

contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat.

Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) cuprinde moda

de inchidere variate in functie de tipul plagii:- inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu

conditia sa nu existe pierderi tisulare mari

- inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate saurisc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si se va vindeca prin epiteliza

contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migratia epiteliului perilezional se sold

cu rezultate estetice satisfacatoare, in unele cazuri este nevoie de transplant cutanat; se considera c plaga lasata deschisa nu trebuie „deranjata" 4 zile de la producerea ei daca pacientul nu face febra

(inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de infectie)

- inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5 zi

 pentru a permite imunitatii locale sa „curete" plaga), daca dupa acest interval nu apar semne deinfectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea marginilor (su

se efectueaza in tesut sangerand)- plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa cutanata

mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica)

- lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se insotesc si de pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi

rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent).Modalitati de inchidere a plagii Sutura

Benzi adezive („stery strips")

AgrafePansament (eventual fixat printr-un bandaj).Factorii care inhiba vindecarea plagii sunt:

- varsta

- malnutritia - cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada postoperatorie de 7-10 zile frepercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie severa se recomanda o cura scurta

hiperalimentare preoperatorie

- diabetul - hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie; pentru o vindecare norm plagii este necesara mentinerea glicemiei intre 100-250 mg/dl

- ciroza hepatica - prin mecanisme incomplet elucidate

- uremia - nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in cadrul

insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, etc.) defavorizeaza vindecarea plagilor; in scoevitarii acestui neajuns este indicat ca inaintea unor operatii sa se faca o dializare energica

- steroizii - inhiba toate fazele cicatrizarii plagii

- chimioterapia - toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca postoperatose amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie

- radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc.

- factorii locali -topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preoperatorie,corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii.

Factorii care ajuta la vindecarea plagii sunt:

- vitamina A (contracareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie, diabet,iradiere; vitamina C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si hidroxi-lizina)

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 4/11

 

- oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate cu germe

anaerobi, osteomielite, etc.Tratarea plagilor 

Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sangerare, marginite

tesut viabil. Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in realitate seintrepatrund din punct de vedere cronologic:

Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare minima):

- factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celulare, structuri extracelula

elemente vasculare rupte- detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vasoconstrictie si hemos

 primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate; ulterior se prod

eliberare de tromboplastina tisulara (PF 3), ADP (stimuleaza agregarea plachetara), serotonina(vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A 2 (vasoconstrictie si favorizare a agregarii

 plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia si definitiva hemostaz

definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina- vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina „albirea" plagii proaspe

este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru ≤ 24 μm) care da plagii un aspect eritemato

vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii locale de histamikalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga leucocite, complement (activat pe cale

alternativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza fagocitoza de catre polimorfonucleamacrofage.

Faza migratorie (fibroblastica) este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si incicatrizare:

- pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de poli-morfonucleare

care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul declansat de toxin bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele curata plaga si elibereaz

 peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E 2, leucotriene, fibronectine,

complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen, enzime lizozomale, factori dcrestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la nivelul plagii este influentata de

gradientul de oxigen; trebuie de asemenea mentionat faptul ca unele macrofage devin mobile,

constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva infectiei- fibroblastii (considerati „calul de tractiune al vindecarii plagii"): migreaza la nivelul plagii si inc procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative

- procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite sau de macro

ce stimuleaza direct fibroblastul, cat si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia acestora din ureste stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor)

- epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea leziu

avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale.Faza  proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al plagii

fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen, aminoglicani si elastina; rezistenta cicatricei este i

continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in plaga) se multiplica si

incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca rezultat acoperirea defectultegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana la 10-15 cm distanta; dureaza

cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia crescuta de colagen in plaga contin

saptamani, dupa care revine la normal.Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare p

vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie 9% din

a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in cazul suturilor ctensiune); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea colagenului dupa liniile d

forta.

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 5/11

 

Contuzii

Definitie

Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor structurale si functionale produse in tesutu

urma unui agent vulnerat, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei.Hematoame superficiale 

- echimoza (precoce sau tardiva) - apare prin ruperea vaselor din piele si tesutul celular subcutanat

- hematomul - apare prin ruperea vaselor din tesutul celular subcutanat si acumularea de sange in

spatiu; evolutia poate fi spre absorbtie, incapsulare, infectare; in functie de evolutie, tratamentul pofi unul conservator (antibiotice, punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj)

- seromul posttraumatic Morel-Lavalle reprezinta o acumulare de limfa intre hipoderm si fascia de

invelis, in urma unui impact tangential (cele mai afectate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa,abdomenul).

Hematoame profunde: afecteaza nervi, tendoane, muschi, viscere (in urma unor traumatisme sever

 pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retroperitoneal, etc.).Tipuri particulare de contuzii 

Sindromul de compartiment - Apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inchise (asa-zise

„compartimente") ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sancapilar cu afectarea mushilor (cei mai sensibili) si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoa

si apoi cea arteriala.

Cauzele sunt multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dupa replantari de membre, pla prin impuscare, punctii venoase, etc.

Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei la care se adauga masurarea presiunii

compartimentale: o presiune intracompartimentala > 20 mmHg poate pune probleme daca persistacateva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (consta in fasciotomii

longitudinale).

Sindromul de strivire (BYWATERS) - Identificat la ranitii gasiti sub daramaturi dupa

 bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de catre Bywaters si Bell. Ulterior (1975) Mubarak si

Owen au incadrat acest sindrom in acelasi „spectru patologic" cu cel compartimental, cu care se pasocia. Acest sindrom mai este descris si la persoane comatoase sau drogate care isi imobilizeazainvoluntar pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea m

severa forma de contuzie periferica, afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre).

Etapa de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor musculare) ii urmeaza una dedecompresiune, care incepe la cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce

revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu producere consecutiva a edemului local

(dominant in urmatoarele 4-5 zile) si trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoaretc. (actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie tisulara, mergand pana la soc hipovolem

 

Tulburarile descrise mai sus sunt in general insotite si de mioglobinemie si mioglobinurie, care

impreuna cu socul constituie elementele decisive de posibila instalare a unei insuficiente acute ren

severe.Terapia se adreseaza prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare „energica" ar putea preveni

instalarea insuficientei renale) si sindromului compartimental de obicei asociat.

Escara de decubit - este o necroza initial cutanata, iar apoi a tesuturilor subiacente, putand avansa la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durata pe anumite zone (sacru, trohantere,

calcaneu), mai ales la urmatoarele categorii de pacienti: batrani incontinenti, bolnavi paralizati,

comatosi, pacienti care au suferit o interventie chirurgicala sau ortopedica imobilizati mult timp inaceeasi pozitie, etc.

Tratament - in aceasta afectiune este importanta profilaxia, din care fac parte urmatoarele categorimasuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat in proteine), ingrijire

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 6/11

 

tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escare

este chirurgical si consta in debridare larga pana in tesut sanatos.

Este a treia cauza de deces dupa cea cardiovasculara si cea neoplazica. Principala cauza de mortal

 prin traumatism o reprezinta accidentele rutiere. Traumatismul de orice natura ar trebui sa constitu principalul motiv de solicitare a asistentei sanitare. Chirurgul traumatolog este considerat veriga

esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism.

Cap.5 TRATAMENTUL PLĂGILORDefiniţie. ClasificarePlaga este leziunea traumatică caracterizată prin întreruperea continuităţiitegumentului (soluţie de continuitate cutanată).

În funcţie de mecanismul de producere plăgile pot fi:-plăgi prin tăiere-plăgi prin contuzie (lovire)-plăgi prin înţepare

-plăgi prin muşcatură-plăgi prin agresiune termică (arsuri, degerături)-plăgi prin agresiune chimică (arsuri chimice)-plăgi prin electrocutare etc.

Majoritatea plăgilor sunt accidentale. Unele plăgi sunt intenţionale (consecutiv unoagresiuni sau, mai rar, a unor autoagresiuni); tot plăgi intenţionale suntşi plăgile chirurgic

În funcţie de intervalul de timp scurs de la producerea plăgiişi momentul examinăricătre medic plăgile se clasifică în plăgi recente (până la 6 ore)şi plăgi vechi (peste 6 ore).Această clasificare are importanţă atunci când - prin mecanismul de producere – plaga easeptică la momentul accidentului; plaga poate fi considerată aseptică cca 6 ore de la

momentul producerii, după care este considerată contaminată.Pentru plăgile care afectează cavităţile naturale ale corpului (abdomen, torace, cut

craniană) se foloseşte o clasificare care are caşi criteriu definitor afectarea seroaseiendocavitare (peritoneul, pleura, pericardul, dura mater). Astfel plăgile în care seroasa esdeschisă se numesc plăgi penetrante, iar plăgile în care seroasa nu este afectată se numplăgi nepenetrante. Evident plăgile penetrante au o gravitate mai mare, întrucât pot fi însde lezarea unor viscere intracavitare.Diagnosticul plăgilorDiagnosticul pozitiv al unei plăgi este uşor de stabilitşi se bazează pe anamnezexamen obiectivşi explorarea chirurgicală.Anamneza stabileşte-circumstanţeleşi mecanismul de producere al plăgii

Este important - de exemplu - în cazul unei plăgi prin tăiere gradul de contaminaremicrobiană al agentului agresor (prin tăierea cu o lamă de cuţit rezultă o plagă practicaseptică, pe când în cazul tăierii cu un corp ascuţit murdar cu pământ sau rugină plaga econtaminată)-simptomele relatate de pacientDurerea este simptomul care apare constant în cazul producerii unei plăgi. Dispare la un interval variabil de timp (fie spontan, fie în urma administrării medicaţieiantialgice). Reapariţia durerii în evoluţia unei plăgi atrage atenţia asupra unei complicaţii(infecţie, hematom etc.).

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 7/11

 

Hemoragia poate fi constatată de examinator (semn clinic) sau poate fi relatată de pacient (dacă este oprită la momentul prezentării). 

2Impotenţa funcţională a segmentului anatomic afectat atrage atenţia asupra unor posibile leziuni tendioase, musculare, osteo-articulare sau nervoase.Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază semne generaleşi semne locale:-semnele generale: agitaţia, anxietatea, paloarea, tahicardia, hipotensiunea,febra.Agitaţiaşi anxietatea sunt manifestări comportamentale apărute în contextul stării psihice particulare postraumatice.Paloarea traduce – atunci când apare – anemia secundară consecutivă unei hemoragii importante.Hipotensiuneaşitahi cardia sunt semne ale hipovolemieişiapar dacă hemoragia care însoţeşte plaga este importantă.Febra apare în evoluţia unei plăgi dacă plaga este infectată; în acest caz vor trebui căutateşi semnele locale ale infecţiei.-semnele localeExistenţa soluţiei de continuitate se constată prin inspecţie. Inspecplăgii evidenţiază şi ţesuturile profunde (muşchi sau tendoane, viscere, elementevasculo-nervoase), care pot coafectate. Însă simpla inspecţie poate să nu fie satisfăcătoapentru aprecierea tuturor leziunilor. Astfel capetele musculare sau tendinoase secţionateretractă dincolo de marginile plăgiişi nu pot fi văzute; cheagurile de sânge pot de asemensă mascheze leziunile situate în profunzime. De aceea pentru evaluarea tuturor leziunilor

(“bilanţul lezional”) poate fi necesară explorarea chirurgicală a plăgii (menţinerea depărtatmarginilor plăgii, îndepărtarea chiagurilor sau a corpilor străini, lavajul plăgii,şi cercetareatuturor elementelor anatomice locale care ar putea fi lezate); aceasta necesită o anestezlocală ş i completează inspecţia plăgii.Hemoragia poate fi oprită la momentul examinării sau poate fi activă. Gravitatea hemoragiei depinde de mărimea vaselor sanguine lezateşi de terenul biologic victimei; tulburările de coagulare preexistente – de ex. hemofilia – sau induse medicamen

 – de ex. tratamentul cu acenocumarol la un bolnav cu fibrilaţie atrială – pot conduce la

hemoragii grave chiar în contextul clinic al unui traumatism minor.Scurgerile lichidienesau aeriene apar în plăgile penetranteşi ne atrag atenţia asupra coafectării organelor subiacente. Astfel scurgerea de LCR la un bolnav cuplagă craniană arata penetrarea durei mater. Intrareaşi ieşirea aerului printr-o plagă torac(plagă suflantă) arată penetrarea pleurei parietale± penetrarea plămânului. Exteriorizareaprintr-o plagă abdominală a bilei, urinei, materiilor fecale sau a conţinutului gastric sauintestinal certifică coafectarea arborelui biliar, renal, a colonului, intestinului subţire saustomacului.Impotenţa funcţională a unui segment anatomic este uneori relatată de pacient, dar funcţia segmentului afectat trebuie întotdeauna cercetată întrucât pierderea

funcţii motorii sau senzoriale poate sa nu fi fost sesizată de victimă până la momentulexaminării. Cele mai frecvente limitări funcţionale sunt imposibilitatea unor mişcari (flexieextensie, abducţie sau adducţie) – determinate fie de secţionarea unor tendoane saumuşchi, fie de o leziune osteo- articulară asociată - sau pierderea sensibilităţii cutan în teritoriul unui nerv senzitiv afectat.

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 8/11

 

3Semnele celsiene locale (tumefierea, eritemul, durerea, căldura locală) pot fi constatate la examenul local al unei plăgişi atrag atenţia asupra inflamaţiei(presupurative sau supurative) survenite în evoluţia plăgii.Vindecarea plăgilor

Vindecarea unei plăgi se face princicatrizare. Cicatrizatrea este procesul biologic pcare între marginile plăgii se formează o “plombă” deţesut conjunctiv care uneşte(solidarizează) marginile plăgii.

Imediat după agresiune (producerea plăgii) se produce o hemoragie din vaseledermice lezate, care face ca elementele figurate sanguine să se acumuleze în plagă ş iulterior să fie înglobate în coagulul format în cursul hemostazei, eliberând amine vasoactVasoaminele determină o vasodilataţie locală temporară, care permite trecerea

polimorfonuclearelor neutrofile (PMN), plachetelor sanguineşi proteinelor plasmatice săinfiltreze plaga. Factorii biochimici eliberaţi de aceste celule opresc vasodilataţiaşi determo fază de vasoconstricţie. Agregarea plachetară iniţiază coagularea care (alături devasoconstricţie) duce la oprirea hemoragieişi la depozitarea de fibrină între marginile plăgDin trombocitele lizate se eliberează câteva substanţe chemotactice (cum sunt factorul dcreştere plachetar - platelet-derived growth factor (PDGF) –şi factorulβ de creştere –transformare - transforming growth factorβ (TGF-β)) care atrag celulele polimorfonuclearenivelul plăgiişi iniţiază inflamaţia. După cca 48 de ore macrofagele înclocuiesc PMN caprincipale celule inflamatorii. Cele 2 tipuri de celule inflamatorii (PMNşi macrofagele) proddebridarea plăgii (eliminarea detritusurilor celulareşi tisulare), eliberează factori de creşte

iniţiază reorganizarea matricii extracelulare. Faza următoare (proliferativă) începe la cca de ore de la agresiune. Factorii chemotactici eliberaţi de celulele inflamatorii determină

popularea plăgii cu fibroblaşti care încep sinteza de colagen. Fibrele de colagen umpluspaţiul plăgiişi solidarizează marginile acesteia. Treptat sinteza de colagen scade, darreorganizarea (rearanjarea fibrelor de colagen pe direcţia liniilor de forţă care acţionează asupra regiunanatomice lezate) continuă săptămâni sau chiar luni după vindecarea aparentă. Procesulcicatrizare este schematizat în figura 5-1.Figura 5-1.

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 9/11

 

Prezentarea schematică aprocesului de cicatrizare aunei plăgi.

4Procesul descris mai sus este sistematizat în trei faze:

-faza inflamatorieşi hemostatică

-inflamaţia imediată(2-5 zile)-hemostaza (vasoconstrictia, agregarea plachetara, coagularea)

-inflamaţia tardivă (fagocitoza, debridarea)-faza proliferativă (2 zile – 3 săptămâni)-granularea (fibroblaştii umplu defectul cu fibre de colagen; se formează noi vase sanguinPrin granulare se formează unţesut roşu, ferm, care nu sângerează la desprindereapansamentului. Granularea patologică (care se produce în condiţii de hipoxie, ischemie,diabet) duce la formarea unuiţesut de granulaţie (denumitţesut de granulaţie aton) care ealbicios sau închis la uloare, moale, edematos, friabilşi u şor hemoragic; acest ţesut împiedicăepitelizarea şi plaga nu are tendinţăspvindecare.-contracţia (prin reorganizarea fibrelor de colagen marginile plăgii se apropie u

de alta, reducând mărimea defectului)-epitelizarea: celulele epiteliale proliferează acoperind defectul cu un strat epitelial;

epitelizarea se face dinspre marginile plăgii (în plăgile profunde)şi din profunzime în plăgisuperficiale (în care exista resure epiteliale la nivelul fundului plăgii)

-faza de remodelare (restructurare funcţională) (3 săptămâni – 2 ani)-producerea de colagen scade, dar noile fibre formate sunt mai groase-fibrele de colagen se orientează pe direcţia liniilor de forţă-cu toate acesteaţesutul cicatriceal este întotdeauna mai puţin rezistent decâtţesutul “original” care a fost lezat. În plus interpoziţia acestui ţesut conjunctiv cicatriceal între capetele secţionate ale unui nerv sau tendon compromite funcţionareaacestuia (motiv pentru care se încearcă dirijarea procesului de cicatrizare prin sutura

tendinoasă sau nervoasă)Procesul de cicatrizare (vindecare) a unei plăgi poate fi întârziat de diferiţi factori.

Aceştia pot fi reţinuţi utilizând formula mnemotehnică DIDN’T HEAL (“nu s-a vindecat”). Vdiscuta pe scurt aceşti factori nu în ordinea importanţei, ci în ordinea din această formulăD = Diabetes: diabetul zaharat interferează cu cicatrizarea prin scăderea perfuziperiferice, prin scăderea fazei inflamatoriişi a procesului de fagocitoză. Frecvenplăgilepacienţilor diabetici se infectează sau au o evoluţie trenentă cu vindecare foarlentă.I = Infection: infecţia locală produce liza colagenuluişi ca urmare cicatrizarea estlentă, iar cicatricea slabă, nerezistentă. Contaminarea bacteriană a unei plăgi nu este însă sinocu infecţia. Apariţia infecţiei e determinată fie de o contaminare microbiană masivă, fie decondiţii locale care favorizează dezvoltarea bacteriilor (ţesuturile devitalizateşi secreţiile cdevin “mediu de cultură”, corpii străini – inclusiv materialele de sutură, diabetul, terenulimunodeprimat).D = Drugs: steroiziişi anabolizantele împiedică faza inflamatorie, proliferarea fibroblaştilorşi sinteza colagenului.N = Nutritional problems: malnutriţia proteincalorică, hipovitaminozele (A, C)şi deficitul unor oligoelemente (de exemplu zincul)

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 10/11

 

5 T = Tissue necrosis: necroza tisulară întâzie procesul de cicatrizare prin prelungirfazei inflamatorii (de debridare); în plusţesuturile necrotice favorizează apariţia infecţiei. Necroapare cu predilecţie în ariile tisulare cu perfuzie sanguină redusă; o plagă minoră a piciorsau gambei la un pacient cu arteriopatie (aterosclerotică, diabetică etc.) sau tulburări de

 întoarcere venoasă (varice) poate fi punctul de plecare a unui ulcer cronic cu evoluţietrenantă; necroza care se constituie la nivelul ulceraţiei întârzieşi mai mult cicatrizarea.H = Hypoxia: oxigenarea inadecvată aţesuturilor poate să apară prin vasoconstrdatorată hipersimpaticotoniei, prin hipovolemia datorată hemoragiei, hipoterm

sauunor tulburări circulatorii.E = Excessive tension on wound edges: tensiunea excesivă a suturii chirurgicale estedefect de tehnică care determină ischemie locală ş i necroză, care la rândul lointârziecicatrizarea.A = Another wound: la pacienţii cu mai multe plăgi procesul de cicatrizare sedesf ăşoarămai lent pentru toate plăgile.L = Low temperature: temperatura mai scăzută a extremităţilor (cu 1-2ºC) faţă de temperatura centrală explică cicatrizarea mai lentă a plăgilor la aceste localiză

Alţi factori care întârzie cicatrizarea unei plăgi sunt: -apariţia unor complicaţii evolutive (hematom, serom)-abundenţa paniculului adipos subcutanat (care are o reactivitate imună foartescăzută ş ipredispune la infecţie)-iradiereaţesuturilor (aspect particular important la pacienţii neoplaziciradiotrataţi înainte de intervenţia chirurgicală)-afecţiuni specifice: insuficienţa arterială, insuficienţa venoasă, limfedemul,neuropatiile,presiunea locală (ulcere de decubit), neoplasmele, vasculitete, micozele cutan

Din punct de vedere evolutiv vindecarea unei plăgi poate fi primară, secundarsau terţiară.Vindecarea primară (per primamsau per primam intentionem): caracterizeazăplăgile superficialeşi plăgile suturate. Vindecarea se face f ără complicaţii, iarcicatriceaeste subţire, suplă, rezistentă ş i estetică – vezi figura 5-2.Figura 5-2Schema cicatrizăriiper primam.Cicatricea este suplă,estetică

5/11/2018 Plagi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/plagi-55a0cdd57adc6 11/11