Ingrijirea BOLNAVULUI Cu Plagi
description
Transcript of Ingrijirea BOLNAVULUI Cu Plagi
CAPITOLUL I
ANATOMIA MEMBRULUI
INFERIOR
A. Sistemul osos (fig.1)
1. Femurul- este un os lung ce formează
scheletul coapsei.
a) Epifiza proximală- prezintǎ capul
femurului, colul şi douǎ tuberozităţi (marele
şi micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de
sferă şi se articulează cu cavitatea
acetabulară a coxalului. Marele şi micul
trohanter sunt uniţi anterior prin linia
intertrohanterică, iar posterior prin creasta
intertrohanterică.
b) Diafiza- este prismatic, reprezentând o
față anterioară, una medială şi una laterală.
Se observă linia aspra care în sus se trifurcă,
iar în jos se bifurcă.
c) Epifiza distală- prezintă două suprafeţe articulare, numite condili femurali.
Anterior, între cei doi condili se află suprafaţa patelară, ce corespunde patelei,
iar posterior fosa intercondiliană. Deasupra condilului medial se află epicodilul
medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondilul lateral.
2. Patela- numită si rotula, este un os scurt, turtit, aflat în tendonul muşchiului
cvadriceps.
- Fața anterioară – convexă;
- Faţa posterioarǎ - se articulează cu suprafaţa patelară a femurului;
- Marginea medială şi cea laterală – convexe;
7
- Baza rotulei - priveşte în sus; Vârful rotulei - orientat în jos.
3. Tibia- participă la formarea scheletului gambei, fiind plasată medial.
- Epifiza proximală- voluminoasă si prezintă 2 condili, fiecare condil având o
faţă superioară, ce corespunde condililor femurali, şi o circumferinţă. Pe
circumferinţa condilului lateral, se află o suprafaţă articulară pentru capul
fibulei. În partea anterioară a epifizei proximale, se află tuberozitatea tibială.
- Diafiza- forma triunghiulară reprezentând o faţă medială, una laterală şi alta
posterioară. Cea posterioară prezintă o creastă oblică, numitǎ linia solearului,
şi cea anterioară este ascutițǎ (creasta tibiei).
- Epifiza distală- prezintă o suprafaţă articulară pentru talus, plasată inferior.
Medial se prelungeşte cu maleola tibiei, iar lateral prezintă o suprafaţă de
articulaţie pentru fibulă.
4. Fibula- participă la formarea scheletului gambei, fiind situată lateral.
a) Epifiza proximală- este reprezentată de capul fibulei, care prezintă o suprafaţă
de articulare pentru tibie. Capul se prelungeşte în sus cu vârful capului fibular.
b) Diafiza este triunghiulară, reprezentând o faţă laterală, una medială şi alta
posterioară.
c) Epifiza distal este formată de maleola fibulară, ce reprezintă o suprafață de
articulare pentru tibie şi alta pentru talus. În partea posterioară se află fosa
maleolei fibulare.
5. Oasele tarsiene- sunt 7 oase dispuse în 2 rânduri; Rândul posterior format din
2 oase (talusul în sus şi calcaneul în jos), rândul anterior format din 5 oase
(cuboidul, navicularul şi 3 cuneiforme).
a) Talusul se articulează în sus cu tibia şi fibula, în jos cu calcaneul, iar anterior
cu navicularul.
b) Calcaneul se articulează în sus cu talusul, iar anterior cu cuboidul.
c) Navicularul se articulează înapoi cu talusul, iar anterior cu cele 3 cuneiforme.
d) Cuboidul se articulează înapoi cu calcaneul, iar anterior cu baza
metatarsienelor IV si V.
8
e) Cele 3 cuneiforme se articulează înapoi cu navicularul, iar anterior cu baza
metatarsienelor I, II si III.
6. Oasele metatarsiene- sunt numerotate de la I la V, mergând dinspre medial
spre lateral; fiecare metatarsian prezintă o bază, un corp şi un cap.
a) Baza- se articulează cu oasele tarsiene.
b) Corpul- este triunghiular, având o față dorsală, alta laterală şi una medială.
c) Capul- se articulează cu falanga proximală.
7. Oasele degetelor- degetele sunt numerotate de la I la V, dinspre partea
medială spre cea laterală, I deget haluce, II - V au câte 3 falange, iar halucele
doar 3.
a) Bază- concavă;
b) Corpul- turtit;
c) Capul- convex;
B. Sistemul muscular (fig.2)
Regiunea anterioară, muşchii coapsei –
1. Croitor- cel mai lung muşchi al
corpului, se găseşte în spina iliacǎ
anterosuperioară, pe fața medială a
tibiei, sub condilul medial. Este flexor
al coapsei pe bazin şi al gambei pe coapsǎ.
Inervație - plexul lombar.
2. Cvadriceps- având 4 capete de origine:
a) Vastul lateral- pe fața laterală a
femurului şi buza externă a liniei aspre
b) Vastul medial- pe faţa medială a
femurului şi pe buza internă a liniei
aspre
9
c) Vastul intermediar- pe faţa anterioară a femurului
d) Dreptul femural- pe bazin, în inserţia lor fiind pe baza şi marginile rotulei, şi
ca acţiune este extensor al gambei pe coapsa şi inervaţia fiind plexul lombar.
Regiunea posterioară, muşchii coapsei
1. Biceps femural- originea sa este capătul lung pe tuberozitatea ischiatică:
capătul scurt pe linia aspră, inserția fiind capul fibulei . Este un extesor al
coapsei, flexor al genunchiului şi rotator în afară al gambei; invervaţie pe plexul
sacral.
2. Semi-mebranos- origine pe tuberozitatea ischiatica; inserţie pe tendonul
direct, pe faţa posterioară a condilului medial al tibiei, tendonul recurent merge
în sus şi lateral, tendonul reflectat ocoleşte condilul medial al tibiei. Este un
extesor al coapsei şi flexor al genunchilor şi rotator înăuntru al gambei, inervaţia
fiind pe plexul sacral.
3. Semi-tendinos- situat superficial de precendentul; origine pe tuberozitatea
ischiatică, inserție pe fața medială a tibiei, sub condilul medial. Este un extensor
al coapsei, flexor al genunchiului şi rotator înăuntru al gambei cu inervaţie
plexul sacral.
Regiunea medială, muşchii coapsei
1. Pectineu- origine pe creasta pectineală de osul pubis, cu inserție pe linia
de trifurcare mijlocie a liniei aspre. Este flexor al coapsei şi uşor adductor al
coapsei cu inervație plexul lombar.
2. Adductor lung- origine pe osul pubis, sub tuberculul pubic, cu inserție
pe interstițiul liniei aspre; este flexor al coapsei şi adductor al coapsei şi rotator
în afară cu inervație plexul lombar
3. Adductor scurt- origine pe ramura ischiopubiană, şi inserţie pe
interstiţiul liniei aspre.Este adductor al coapsei şi flexor/rotator în afară cu
inervaţie plexul lombar.
4. Adductor mare- origine pe ramura ischiopubiană şi tuberozitatea
ischiatică, cu inserţie pe interstiţiul liniei aspre şi pe condilul medial al
10
femurului. Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorită inserției pe
tuberozitatea ischiatică este extensor al coapsei, fiind şi rotator al coapsei în
afară cu inervaţie plexul lombar.
5. Gracilis- cu origine pe ramura ischiopubiană şi cu inserție pe fața
medială a tibiei, sub condilul medial. Este un adductor al coapsei, flexor şi
rotator medial al gambei, cu inervație pe plexul sacral.
Regiunea anterioară, muşchii gambei
1. Tibialul anterior- cu origine pe condilul lateral al tibiei, fața laterală a tibiei şi
membrană interosoasă cu inserţie I cuneiform si I metatarsian; este un flexor
dorsal şi un susţinător al piciorului cu inervație plexul sacral.
2. Extensor lung al halucelui- origine pe fața medială a fibulei şi pe mebrană
interosoasă, cu inserţie pe a doua falangă a halucelui; este extensor al halucelui
şi flexor dorsal al piciorului cu inervaţie plexul sacral.
3. Extensor lung al degetelor- cu origine pe faţa medială a fibulei şi membranǎ
interosoasă; se împarte în patru tendoane, pentru degetele II-V. Fiecare tendon
împărtindu-se într-un fascicul mijlociu şi două marginale, cu inserţie a
fasciculului mijlociu pe a doua falangă, iar cele două marginale pe a treia
falangă; este extensor al degetelor II-V si flexor dorsal al piciorului. Este şi
pronator al piciorului cu inervaţie plexul sacral.
Regiunea laterală,muşchii gambei
1. Peronier lung- cu origine pe capul fibulei şi faţa laterală a acesteia, cu inserţiei
ce străbate planta înserându-se pe I metatarsian şi I cuneiform.Este pronator al
piciorului şi extensor al acestuia susţinând bolta piciorului cu inevrvaţie plexul
sacral.
2. Peronier scurt- cu origine pe partea laterală a fibulei şi inserție pe metatarsian
V; este pronator şi flexor plantar al piciorului(exetensor) cu inervaţie plexul
sacral.
11
Regiunea posterioară, muşchii gambei
1. Gastrocnemian- origine la capătul lateral pe condilul lateral femural, capătul
medial pe condilul femural medial .
2. Solear- cu origine pe linia solearului de pe tibie şi capul şi faţa posterioară a
fibulei. Cei doi (gastrocnemian şi solear) formând împreună cu solearul,
tricepsul sural care se continuă cu tendonul lui Ahile, ce se inseră pe
tuberozitatea calcaneului ca şi acţiune, tricepsul sural este extensor, supinator şi
adductor al piciorului cu inervaţie plexul sacral.
3. Popliteu- origine pe condilul lateral al femurului cu inserţie deasupra liniei
solearului. Asigură flexia gambei pe coapsă şi roteste inăuntru gamba.
4. Flexor lung al degetelor- cu origine pe faţa posterioară a tibiei şi inserţie pe
falanga a-III-a a degetelor II-V. Este flexor al degetelor, extensor şi suspinator al
piciorului.
5. Tibial posterior- cu origine pe faţa posterioară a tibiei şi fibulei, cât şi pe
membrana interosoasă cu inserţie pe tuberozitatea osului navicular. Este
extensor, adductor şi suspinator al piciorului.
6. Flexor lung al halucelui- cu origine pe faţa posterioară a fibulei şi membrana
interosoasă cu inserție pe a-II-a falangă a halucelui. Este flexor al halucelui,
extensor, adductor si supinator al piciorului, toate acestea având ca inervaţie
plexul sacral.
12
CAPITOLUL II.
PLĂGILE
Plăgile sunt traumatisme deschise care presupun existenţa unei
discontinuităţi tegumentare sau mucoase (a unei soluţii de continuitate).
Clasificarea plăgilor.
Clasificarea plăgilor se poate face după diferite considerente astfel:
1. Etiopatogenetic:
a) Tipul agenţilor traumatizanţi:
mecanici:
- plăgi prin tăiere/înţepare (arme albe, insecte, animale cornute, plante,
iatrogene prin injecţii, puncţii, incizii,etc.)
- plăgi prin muşcatură (de om, de animal domestic sau salbatic, de şarpe)
- plăgi prin contuzie având ca mecanism zdrobire/strivire, smulgere,
abrazare sau prin arme de foc.
termici: căldura, flacara deschisă, materiale incandescente, flama
electrică, frig.
chimici: acizi, baze, săruri.
ionizanţi: radiaţii UV, gama, beta, etc.
b) După circumstanţele producerii plăgilor:
accidentale: circulaţie, muncă, sportive, casnice, ca urmare a calamităţilor
naturale, a căderilor de la inălţime sau la acelaşi nivel (precipitarea).
intenţionale: agresiuni, suicid
iatrogene: manopere medico-chirurgicale.
2. Anatomopatologic.
a) funcţie de numarul lor: plăgi-unice/multiple
b) funcţie de profunzimea lor: plăgi superficiale (suprafasciale)
-plăgi profunde subfasciale care în funcţie de localizarea acestora sunt la nivelul:
13
1) membrelor superioare/inferioare putând interesa pe lângă părţile moi,
structurile-osteoarticulare, vasculonervoase, etc.
2) trunchiului (torace, abdomen), unde pot fi penetrante sau nepenetrante în
funcţie de depăşirea sau nu a structurilor serose (pleura, peritoneu).
Cele penetrante se pot limita doar la structurile parietale (tegument, ţesut
celular subcutanat, muşchi, ţesut preseros, seroasa), sau poate interesa şi
structurile intra cavitare (viscere, vase, etc).
c) funcţie de regiunea topografică:
de extremitate cefalică (plăgile capului şi ale gâtului),
ale trunchiului (plăgi abdominale şi ale toracelui); ale membrelor
d) funcţie de timpul scurs de la producerea acestora:
plăgi recente (sub 6 ore); plăgi vechi (ore, zile)
e) funcţie de criteriul evolutiv: plăgi simple şi plăgi complicate.
f) funcţie de criteriul microbiologic, plăgile pot fi: curate; curat-contaminate;
contaminate; infectate.
Considerţii generale asupra atitudinii vis-à-vis de plăgi in mediul prespitalicesc.
Deosebit de important este efectuarea unui bilanţ lezional al
traumatismului care constau într-o examinare rapidă şi cât se poate de
netraumatică a victimei pentru depistarea tuturor leziunilor prezente concomitent
cu efectuarea primelor manevre de resuscitare sau prim ajutor necesare.
Plăgile uneori sunt singurele leziuni, necesitând doar o hemostază
provizorie prin pansament ocluziv, care reprezintă uneori şi tratamentul lor dacă
se respectă condiţiile de asepsie şi antisepsie. O plagă curaţată mecanic de
impurităţi precum şi chimic, acoperită cu un pansament steril, are mai multe
posibilităţi de vindecare per primam (prin sutură), chiar daca depăşeşte 6 ore de
la producere până în momentul suturii. În cazul plăgilor delabrante, afractuoase,
cu resturi tisulare şi eschile osoase, îndepartarea acestora se face numai în
condiţii de asepsie şi antisepsie, după o prealabilă administrare de antialgice.
14
SEMIOLOGIA PLĂGILOR
Din punct de vedere clinic, simtomatologia plăgilor se subîmparte într-o
simptomatologie locală si generală.
1. Durerea este de intensitate variabilă în funcţie de pragul de sensibilitate
al fiecărui individ în parte. În general, se remite după administrarea de antialgice
sau spontan după cateva zile. Reapariţia durerii cu caracter pulsatil şi intensitate
mai mare denotă apariţia suprainfecţiei microbiene.
2. Impotenţa funcţională, este variabilă ca intensitate şi durată în funcţie
de lezarea sau nu a unor elemente esenţiale activităţii motrice (muşchi,
tendoane, articulaţii, filamente nervoase, etc).
Semnele locale ale plăgilor sunt:
Soluţia de continuitate este reprezentată de zona de întrerupere a
continuităţii tegumentare având marginile (buzele plăgii), fie regulate
(plăgile prin tăiere), fie afractuoase (plăgile prin contuzie), printre margini
se pot evidenţia structurile subiacente.
Scurgerea de lichide: care pot fi fiziologice (sânge, lichid pleural,
peritoneal) sau patologice (puroi, conţinut al viscerelor cavitare, etc).
În ceea ce priveşte HEMORAGIA este variabilă ca intensitate în funcţie
de structurile vasculare interesate de către traiectul plăgii; de către calitatea
pereţilor vasculari (un vas atherosclerotic reacţionează mai puţin favorabil,
vasoconstricţia fiind limitată), precum şi la nivelul tensional al pacientului, un
şocat va pierde mai puţin sânge comparativ cu un pacient având un nivel
tensional normal. De asemenea calitaţile sângelui, în ceea ce priveşte coagularea
sunt deosebit de importante, coagulopatiile determinând sângerări masive.
Simptomatologia generală este în funcţie de :
1. Reactivitatea organismului care este condiţionată la rândul ei de
integritatea structurilor de apărare, precum şi de existenţa unor boli asociate.
Sumarea tuturor efectelor consecutive traumatismului asociate cu depăşirea
15
necesarului adaptativ din partea mecanismelor homeostatice, vor constitui şocul
post-traumativ (vezi capitolul Şocul).
2. Febra apare în resorbţia unor hematoame, putând fi considerată un
semn cvasinormal sau în procese infecţioase.
Vindecarea plăgilor
În funcţie de timpul scurs pâna la intervenţia chirurgicală, de restabilire a
continuităţii tegumentelor, precum şi a gradului de poluare a plăgii, se disting
trei tipuri de vindecare:
1. Vindecarea primară (per primam), pentru plăgile curate aflate în
intervalul “de aur”, şi saturate, refăcându-se astfel continuitatea tegumentului. În
principiu, în primele 6-10 zile se produce vindecarea (funcţie de gradul de
irigaţie al regiunii anatomice interesate), formându-se o cicatrice fină liniară.
2. Vindecarea secundară (per secunda), este caracteristică plăgilor
nesuturate şi mai ales celor infectate, presupunând formarea unei “plombe” de
ţesut conjunctiv între marginile retractile ale plăgii.
3. Vindecarea terţiară, presupune intervenţia în cursul vindecării per
secunda prin aplicarea unor fire de sutură cu scop de acoperire a buzelor plăgii.
Vindecarea plăgilor se face diferit în funcţie de profunzimea afectării
tegumentare, în escoriaţii este deasupra stratului bazal al epidermului şi prin
urmare se vor vindeca fără cicatrice prin proliferarea celulelor din stratul bazal.
Toate defectele tegumentare care distrug integritatea membranelor bazale
a epidermului, se vor vindeca prin formare de cicatrice, care au ca substrat
apariţia unei „plombe” de ţesut conjunctiv între marginile plăgii. Această
cicatrice se formează sub o crustă hematică ce apare imediat după traumatism şi
se detaşează după 10-14 zile, când începe fenomenul de epitelizare.
Înterpunerea de ţesut conjuctiv nu afectează funcţionalitatea
tegumentului, dar situată între capetele secţionate ale unui nerv sau altor
structuri cu o funcţie bine stabilită, induc modificări mai mult sau mai puţin
profunde în funcţionalitatea acestora, cum ar fi alterări senzitive, motorii,
16
circulatorii, etc. Toate aceste neplăceri pot preîntampinate prin tratamentul
chirurgical per primam.
Se poate observa existenţa a trei mari etape in vindecarea plăgilor, etape
care se întrepătrund, neputând fi separate clar.
I. Faza imediată (moment 0, ziua 4-5), constă în procese de autoliza şi
inflamaţie cu autocurăţirea plăgii.
Consecutiv agresiunii se produc distrucţii tisulare cu eliberarea enzimelor
lizozomale şi a unor produşi catabolici precum acidul lactic, piruvic, toxine,
precum şi catecolamine. Consecutiv acidozei şi prezenţei catecolaminelor se
produce iniţial o vasoconstricţie urmată de o vasodilataţie consecutiv factorilor
nespecifici ai inflamaţiei eliberaţi din elementele figurate sanguine ajunse în
focar(histamina, serotonina, chinine plasmatice, tisulare), vasodilataţie care va
determina şi apariţia edemului inflamator post-traumatic.
Din sintezele celulelor de faza acută şi a trombocitelor se vor forma fibre
de colagen. Aceste elemente celulare fiind reţinute în reţeaua de fibrină formată
la nivelul soluţiei de continuitate care va dirija cicatrizarea. De asemenea începe
un proces intens de angiogeneză, iniţial in masa trombului. Toate aceste
mecanisme presupun consum energetic şi de substanţe nutritive şi au ca urmare
eliminarea ţesuturilor distruse şi a corpilor străini din plagă.
II. Faza secundară (5-20 zile). Se caracterizează prin proliferarea intensă
a fibroblastelor având dispunere pericapilară şi sintetizând o matrice
glicoprotidică cu structuri elastice şi foarte bogate în colagen. Se asociază cu o
intensă proliferare celulară determinând formarea ţesutului de granulaţie, un
tesut rozaliu, intens vascularizat, cu o mare capacitate de apărare antibacteriană
şi care nu sângerează la cea mai mică atingere, spre deosebire de ţesutul de
granulaţie patologic, de culoare roşie murdară şi consistenţă gelatinoasă, cu
mare tendinţă la sângerare, apărut ca urmare a suprainfectării ţesutului de
granulaţie normal cu germeni extrem de virulenţi. Concomitent formării
17
ţesutului de granulaţie, se produce şi retracţia marginilor plăgii, reducându-se
suprafaţa acesteia cu 75%, precum şi cedarea edemului inflamator.
Urmează un proces de remaniere a ţesutului conjunctiv precum şi unul de
epitelizare marginală (proliferarea epiteliului din marginea plăgii), proces care
începe din primele ore după traumatism (este posibilă inhibiţia acestui proces
iniţial şi distrucţia epidermului format, prin infecţie).
III. Faza terţiara este caracterizată de încetarea formării de ţesut
conjunctiv, cu maturarea celui format şi orientarea fibrelor în sensul liniilor de
forţă. De asemenea se produce si maturarea sistemelor vasculare cu reducerea
numărului de capilare. Are drept rezultat formarea cicatricii mature, suple şi
elastice.
Inţluenţe asupra mecanismului de vindecare
Factorii care pot modifica într-un sens sau altul mecanismul de vindecare
al plăgilor sunt:
1. Locali:
a. Tipul plăgii, plăgile cu suprafeţe mici, cu marginile regulate (tăiere,
înţepare), se vindecă mai repede decât cele cu suprafaţă mare, delabrante (prin
contuzie, zdrobire).
b. Temperatura ambiantă : temperaturile extreme (caldura prea mare,
frigul intens), încetinesc procesul de vindecare.
c. Irigaţia ţesutului este direct proporţională cu viteza de vindecare a
plăgilor. Asfel, regiunea cervico-facială beneficiază de o vindecare rapidă iar
prin opoziţie, în cazul existenţei arteriopatiei diabetice şi a tulburărilor de
reîntoarcere venoasă, prin scăderea aportului de oxigen şi substanţe nutritive, va
diminua intensitatea procesului reparator.
d. Revărsatele seroase, sanguine, prin prelungirea fazei de eliminare, de
curaţare a plăgii precum şi prin pericolul infectării, încetineşte vindecarea.
e. Prezenţa unui panicul adipos abundent, prin capacitatea scazută de
aparare şi prin susceptibilitatea mare la infecţii, scade rata vindecării.
18
f. Infecţia este factorul local cel mai important care scade viteza
procesului de vindecare prin prezenţa germenilor microbieni virulenţi care se
grefează pe un mediu bun reprezentant de detritusurile celulare, hematoame;
asociate sau nu cu o deprimare a capacităţii de aparare a organismului. De
asemenea un factor favorizant al infecţiei este absenţa unui drenaj eficient al
plăgii.
g. Corpii străini, prin întreţinerea infecţiei, scad posibilitatea de a se
produce o vindecare rapidă şi complexă. Se înconjoară de ţesut conjunctiv prin
închistare împreună cu germenii microbieni, urmând a se reactiva când
condiţiile locale (creşterea virulenţei germenilor) sau cele generale (scăderea
capacităţii generale de apărare a organismului) o vor permite formând abcese,
flegmoane. O condiţie de gravitate maximă este vehicularea germenilor
anaerobi, ai gangrenei gazoase
şi/sau tetanosului.
h. Iradierea prin diminuarea capacităţii de diviziune a celulelor implicate
în vindecare, scad viteza de producere a acesteia.
i. Imobilizarea segmentului sau a regiunii anatomice grabeşte procesul de
vindecare.
2.Generali:
a). Vârsta: viteza şi calitatea vindecării sunt invers proporţionale cu aceasta.
b). Starea de nutriţie: orice tulburare în starea de nutriţie - malnutriţi, subnutriţi,
prin scăderea proteinelor structurale scad capacitatea de vindecare. De asemenea
obezitatea prin prezenţa unui panicul adipos bogat, a hipertensiunii arteriale,
aterosclerozei, diabetul zaharat, scad capacitatea de vindecare. Hipovitaminozele
în special C şi A, întarzie procesul de vindecare.
c). Anemia prin scăderea aportului de oxigen în focar scade intensitatea
procesului de vindecare.
19
d). Agenţii antiinflamatori endogeni (ACTH, cortizol, etc.), exogeni
(fenilbutazona, aspirina) - prin efectul lor antiinflamator, scad sinteza proteică,
blocheaza sinteza glicoproteinelor şi scade rata de vindecare.
e). Asociaţii morbide: afecţiunile neoplazice scad capacitatea organismului de
vindecarea plăgilor. O plagă în ţesutul neoplazic determină exacerbarea acestuia
şi imposibilitatea vindecării.
Complicaţii ale procesului de vindecare
1. Locale: Infecţie precoce a fost menţionată în cadrul procesului de
vindecare, generalizarea acestuia, şocuri toxico – septice; Hematomul, seromul;
Dehiscenţa, dezlipirea marginilor suturii produsă de infecţie, tulburări în cadrul
mecanismelor de cicatrizare, ruperea firelor de sutură.
2. Generale: Complicaţii ale sistemelor şi aparatelor afectate în cadrul
traumatismului, şocul toxicoseptic şi post-traumatic.
Cicatrizarea plăgilor
Formarea cicatricii, a calusului conjunctiv, este aşa cum s-a vazut, un
proces complex în care pe lângă factorii locali sunt implicaţi şi factorii generali.
Au loc în acest proces trei etape distincte:
1. În prima săptămâna se produce eliminarea resturilor celulare şi începe o
discret contracţie a marginilor plăgii.
2. În săptămâna a doua, hiperplazia ţesutului conjunctiv cu infiltrarea
cicatricii care devine roşie, caldă, uşor edemaţiată – această fază se numeşte faza
ingrată, deoarece din acest moment girarea procesului poate avea loc spre o
cicatrice patologică.
3. Scăderea în volum a cicatricii, devenind astfel suplă, elastică.
Maturarea cicatricii se produce în mai mult de 6 luni, dar proces urmează o
etapa de consolidare cu durata de ani. Structura cicatricilor profunde (de la
vindecarea per primam) este caracterizată prin liniaritate, supleţe, rezistenţă
mare, neaderentă şi nedureroasă, spre deosebire de cicatricea ce urmează o
vindecare per secunda care este groasă, rigidă şi scleroasă, aderentă, pigmentară
20
şi uneori dureroasă. De menţionat că epidermul acoperitor al cicatricilor este
lipsit de anexele caracteristice tegumentului normal, glanda sudoripară, sebacee
şi fire de păr.
CICATRIZAREA PATOLOGICĂ
Reprezintă complicaţia tardivă a vindecării plăgilor şi virează spre
patologic din săptămâna a doua de evoluţie şi are ca aspecte caracteristice:
1. Cicatrizarea hipertrofică – menţinerea aspectelor evolutive
caracteristice celor din săptămâna a doua, asociindu-se cu prurit şi consistenţa
mai dură. Hipotrofia poate retroceda.
2. Cicatricea cheloida este o cicatrice hipertrofică care nu se mai
remaniază în timp – nici spontan, nici sub influenţa tratamentelor cunoscute. Ca
aspect poate fi cu suprafaţa regulată, mamelonată, cu margini neregulate, intens
pruriginoasă, cu zone de epidemizare prin grataj, uneori fiind lipsite de
sensibilitate. Infiltrează în suprafaţa pielea sănătoasă şi în profunzime, dermul
fiind o tumoră benignă a ţesutului conjunctiv. Predominant se întâlneşte la vârste
tinere. Tratamentul se face conservativ prin coagulare cu azot lichid, roentgen
terapie sau administrarea de corticoizi intralezional cu timp mediu de acţiune
(triamcinolon, volon) care blochează procesul de biosinteză conjunctivă.
Tratamentul chirurgical se face cu excizia cicatricii şi sutura marginilor rămase.
Are tendinţa de recidivă. Se pare că exista un teren caracteristic pe fondul căruia
apare acest proces.
3. Cicatricea retractilă, cu aspect de coardă conjunctivă, localizată la
nivelul pliurilor de flexie de la articulaţii, determinând reducerea extensiei. Mai
frecvent se întâlnesc la nivelul artculaţiei genunchiului, axilei, antebratului şi
regiunea anterioara a gâtului.
4. Cicatrici dureroase. Presupune formarea unui nevrom din capetele
filetelor nervoase înglobate în caluşul conjunctiv. Simtomatologic se întalneşte
anestezie, parestezie, putând evolua spre dureri intense. Acestea se pot remite
spontan, sau prin agravare vor impune intervenţia chirurgicală de corectare.
21
5. Malignizarea plăgilor este descrisă clasic la nivelul cicatricilor
cheloide exucerate. Considerăm, totuşi procesul de vindecare nu poate fi girat
spre malignizare, această complicaţie fiind consecutivă apariţiei plăgii într-o
zona în care există deja un proces neoplazic. În arsurile cu fosfor probabilitatea
malignizării plăgii consecutive este semnificativ mai mare decât procentul
acordat întamplării.
Tratamentul plăgilor
Tratamentul plăgilor este secvenţial, constând într-un tratament local şi
unul general, în cazul în care aceasta se impune. Terapia plăgilor se poate
efectua în mediul chirurgical sau nechirurgical (puncte de prim ajutor, puncte
sanitare, dispensare medicale, servicii de urgenţa, etc.). În principiu, obiectivele
principale ale tratamentului sunt comune, deosebindu-se doar metodele.
Aceste obiective constau in urmatoarele: toaleta mecanică şi chimică;
explorarea plăgii; hemostaza; refacerea structurilor în planuri anatomice;
pansament ocluziv (cu excepţia plăgilor regiunii cervico- faciale).
Este deosebit de important de realizat, înaintea începerii tratamentului
propriu-zis, o analgezie şi o sedare a bolnavului (prin administrare de antialgice
pe cale orală sau parenterală şi prin anestezie locală), pentru a preveni efectele
generale generate de impulsurile nociceptive de la nivelul plăgii (agitaţie,
tahicardie, până la şocul post-traumatic).
a. Toaleta:
mecanică, constă în îndepartarea resturilor vestimentare, a pământului,
sticlei, fragmentelor vegetale, a fragmentelor de ţesut devitalizat, cheaguri de
sânge, etc.
chimică, se efectueaza utilizând soluţii de apă oxigenată (în efervescenţa are
character mixt de efectuare a toaletei, atât mecanic, cât şi chimic), care se
îndepărtează după încheierea fazei de efervescenţă cloramină (soluţie) sau,
mai corect, cu ser fiziologic. De asemenea, se aseptizează şi tegumentele din
jurul plăgii, prin spălare cu apă şi săpun, apoi se degresează cu benzină,
22
urmând badijonarea cu alcool iodat, în sens centrifug, dinspre plagă spre
periferie.
b. Explorarea plăgii se face cu blândeţe şi totdeauna la vedere, prin
îndepartarea marginilor plăgii. Nu se vor introduce pense, canule, catetere,
deoarece se pot produce leziuni grave ale structurilor din profunzime (elemente
vasculo-nervoase, peritoneu, organe intraperitoneale). În cursul explorării se vor
îndepărta corpii străini sau fragmentele detaşate din ţesuturile interasate de
traiectul plăgii, într-un cuvânt se efectueaza debridarea păgii.
c. Hemostaza se efectuează cu atenţie şi cu manevre blânde, evitând
smulgeri ale structurilor vasculare. Se realizează prin ligatura vaselor cu fire
resorbabile, întotdeauna la vedere. Poate reprezenta prima manevră care se
impune în faţa unor plăgi cu hemoragie mare. Nu trebuie uitate manevrele de
hemostază prin compresiune, care pot oferi un câmp curat pentru hemostaza
chirurgicală.
d. Refacerea structurilor interesate de catre plagă se realizează dinspre
profunzime spre supraţată, respectând principiul roşu la roşu şi alb la alb, adică
se suturează structurile de acelaşi fel. La muşchi, la grăsimea din subcutan, se
utilizează fire resorbabile (lent sau rapid), iar la tegument – fire neresorbabile
sau broşe metalice.
e. Ultima etapă a tratamentului propriu-zis este reprezentată de către
pansamentul ocluziv, care poate fi uscat sau îmbibat cu soluţie de rivanol, acid
boric, cloramină, nitrat de Ag în cazul în care plăgile sunt complicate. Excepţie
de la această atitudine fac plăgile faciale, care nu se pansează consecutiv suturii.
Schimbarea pansamentului se face prima dată la 24 ore dupa sutură, iar
dacă evoluţia plăgii suturate este normală se schimbă a două oară la 3-5 zile. În
cazul plăgilor supurate, schimbarea pansamentului se face o dată, de două ori, de
trei ori pe zi, în funcţie de debitul secreţiei plăgii.
După 7-10 zile (3-5 zile în cazul plăgilor faciale) se suprimă firele de
sutură sau clipurile metalice. În ceea ce priveşte tratamentul general, acesta se
23
referă la terapia de desocare în cazul plăgilor din politraumatisme, terapia
antibiotică când plaga este infectată şi a devenit o poartă de intrare pentru un
proces septicemic sau sursa unei complicaţii locale (celulită, limfangită,
limfadenită regională).
Tot din tratamentul general face parte seroprofilaxia tetanosului (prin
administrarea de anatoxină tetanică – ATPA, VTA), obligatorie în orice plagă.
După considerentele generale mai sus expuse considerăm utile
enumerarea unor tipuri de plăgi care se îndrumă într-un serviciu chirurgical,
având în vedere complexitatea terapiei acestora şi anume:
1. Plăgi cu suprafeţe mari, delabrante, lipsa de substanţe, cu lambouri
devitalizate, etc.
2. Plăgi a caror profunzime nu se poate preciza, în special de la nivelul
extremitaţii cefalice, torace, abdomen, regiune fesieră şi lombară.
3. Plăgi cu lezarea unor importante structuri vasculare, nervoase,
tendinoase, articulare, etc.
4. Plăgile mâinii;
5. Plăgile penetrante toracice şi/sau abdominal;
6. Toate plăgile care depăşesc resursele materiale şi/sau competenţele
serviciului respectiv. Transferul pacienţilor se va efectua cu mijloace de
transport adecvate şi în condiţii de siguranţă (deşocaţi, hemostaza provizorie,
imobilizări provizorii de segmente, etc.).
În continuare vom aminti tratamentul unor cazuri strict individualizate:
I. Plăgi curate: plăgile curate cu o vechime mai mică de 6 ore se vor trata
conform protocolului general, prin sutura primară.
Plăgile curate cu o vechime mai mare de 6 ore se vor trata iniţial prin
toaleta mecanică şi chimică, urmată de pansamente umede cu cloramină,
rivanol, urmând ca după 2-3 zile să se sutureze, dacă marginile plăgii se
păstrează suple, nu se infiltrează, iar plaga are o secreţie redusă – efectuându-se
deci sutura primară sau amânată. Aceasta se va efectua după o toaletă mecanică
24
şi chimică riguroasă, avivarea marginilor plăgii (excizia marginilor plăgii pe o
laţime de 2-3 mm), urmând a se trata în continuare ca o plagă suturata per
primam. Dacă plăgile se află într-un stadiu mai avansat al cicatrizării se poate
realiza sutura consecutivă aceloraşi etape mai sus menţionate, numindu-se
sutură secundară.
II. Plăgi complicate prin infecţie (fig.3)
a. plăgile infectate, nesuturate, se tratează prin toaleta chimică,
pansamente umede periodice, (una sau mai multe / zi, în funcţie de debitul
secreţiei purulente). Nu se vor aplica pulberi sau unguente cu antibiotice
deoarece, sub crusta care se formează, favorizează mutiplicarea bacteriană.
b. plăgile suturate infectate se tratează prin suprimarea firelor de sutură,
urmate de deschiderea largă a plăgii pentru evacuarea secreţiei purulente,
urmând ca tratamentul ulterior să fie similar cu al plăgilor infectate nesuturate.
Infecţia plăgilor nesuturate cunoaşte mai multe faze evolutive, anume:
1. faza congestivă, care constă în edemaţierea şi congestia tegumentelor
din jurul plăgii, exacerbarea durerii şi reducerea amplitudinii mişcării
segmentului respective.
2. faza supurativă, când se acumulează o cantitate variabilă de secreţie
purulentă la nivelul plăgii, care se poate exterioriza prin plagă. Semnul cardinal
al acestei faze este durerea cu caracter pulsatil şi de intensitate mare, asociată cu
semnele caracteristice fazei congestive. Tratamentul conservativ se poate tenta
doar în faza congestivă şi constă în aplicaţii locale de comprese umede slab
alcoolizate şi calde.
III. Plăgi complicate prin apariţia de hematoame, se tratează prin
suprimarea firelor şi reluarea etapelor protocolului de tratament, dându-se o
25
atenţie deosebită hemostazei. În cazurile cu revarsate sero-limfo-hematice,
tratamentul este identic cu cel al plăgilor complicate cu hematoame
IV. Plăgi cu cicatrici dureroase: cicatrizarea patologică
V. Drenajul plăgilor: este o metodă prin care se menţine deschis un
orificiu tegumentar pentru a preveni o acumulare de lichid patologic, într-un
spaţiu mort creat în urma traumatismului, sau pentru a evacua un lichid
patologic deja existent. Drenajul se face cu tuburi de cauciuc siliconat, de
polietilenă, de polipropilenă, cu lame de cauciuc, cu manunchiuri de fire, cu
meşe.Condiţiile esenţiale ca un drenaj să fie eficient:să fie decliv; să fie suficient
de larg.Drenajul poate fi simplu (decliv) sau aspirativ.
Cel aspirativ se poate realiza cu ajutorul dispozitivului de vid racordat la
robinet, pompe de vid, dispozitive Redon sau cu punga de la perfuzie, golită şi
rulată. Drenajul aspirativ presupune o sutură etanşă a plăgii şi scoaterea tubului
de dren printr-o contraincizie, în opoziţie cu drenajul simplu în care tubul de
dren se scoate prin plagă. Tuburile de dren se spală zilnic pentru a evita
colmatarea lor, cu soluţii adaptate spaţiilor drenate. Niciodata nu se va introduce
apă oxigenată în cavităţi seroase (pleură, peritoneu). Suprimarea tuburilor de
dren se face în momentul în care devin ineficiente, nu mai drenează sau
drenează o cantitate minimă.
VI. Plăgi speciale
a. Plăgi cu interesare tendinoasă. Lezarea aparatului tendinos se poate
produce în cadrul plăgilor prin tăiere sau prin contuzie, avînd ca urmare
secţiunea (totală / parţială) sau desirarea (ruperea) tendoanelor. Manifestarea
clinică principală în cazul secţiunii totale a tendonului este reprezentată de
imposibilitatea efectuării mişcării active corespunzatoare muşchiului de inserţie.
În cazul secţiunii incomplete (parţiale), simptomatologia clinică este
reprezentată de durere sau diagnosticul este retrospectiv în momentul în care
secţiunea devine completă prin mecanism ischemic sau consecutiv unei
contracţii musculare intempensive.
26
Diagnosticul de probabilitate în plăgile cu secţiuni tendinoase este dat de
poziţia caracteristică a segmentului respectiv, poziţie determinată de contracţia
muşchiului antagonist.
Diagnosticul de certitudine este dat de evidenţierea ambelor capete
tendinoase în plagă sau, mai frecvent, a celui distal, deoarece capătul proximal
se retracă consecutiv contracţiei musculare reflexe. Tendoanele cele mai
frecvent implicate în traumatisme sunt cele de la nivelul mâinii (flexoare şi
extensoare), de la gâtul mâinii, tendonul bicipital, tendonul lui Achile, etc.
b. Plăgi prin înţepare(fig.4)
-caracterizate printr-un raport suprafaţă-profunzime în favoarea acesteia
din urmă, existând deci posibilitatea de a se produce leziuni profunde ( viscerale,
vasculare, nervoase); de a se produce însămânţări microbiene în profunzime (o
gravitate mai mare având însămânţările de germeni anaerobi – ai gangrenei
gazoase, ai tetanosului, etc.).
Ageţi cauzali ai plăgii pot fi:
- spini vegetali, care se extrag în totalitate de la nivelul plăgii, urmată fiind de
aseptizarea acesteia (uneori se poate recurge chiar la incizie suplimentară).
Resturile de material vegetal vor fi eliminate printr-o supuraţie localizată
(vezi infectţi localizate).
- metale (cuie, sârme) în special în regiunea plantară, producând cavităţi
virtuale cu posibilitatea dezvoltării infecţiei. În cazul în care în jurul plăgii se
observă o tumefiere, congestie, asociată cu durere cu caracter pulsatil se va
efectua excizia cuneiformă, urmată de tratamentul conform protocolului
pentru plăgi infectate nesuturate.
- insecte (albine, viespi, ţânţari, purici, paduchi). Aceste plăgi sunt
caracterizate prin profunzime mică şi consecutiv inocularii de „venin” produc 27
fenomene alergice locale (hiperemie, prurit, edem local, etc.) sau generale,
mergând până la şoc anafilactic, în funcţie de sensibilitatea individuală a
fiecărui organism. De asemenea, pot fi inoculaţi şi germeni ai unor infecţii
sistemice (malarie, tifos exantematic, etc.) În cazul fenomenelor locale,
tratamentul constă în badijonări cu alcool mentolat, camforat, ammoniac
solutie 1%, iar pentru fenomenele generale în funcţie de intensitatea reacţiei
alergice se vor administra antihistaminice, mergând până la agenţi
vasoconstrictori energici (Adrenalina)
c. Plăgi prin muşcături. (fig.5)
Plăgile prin muşcătură sunt caracterizate printr-o mare septicitate şi prin
polimorfismul aspectelor clinice. Mai frecvent sunt întâlnite plăgile prin
muşcătura de câine, care obişnuit sunt delabrante, cu septicitate crescută. Se
tratează după protocolul pentru plăgi infectate.
-Nu se suturează. Profilaxia tetanosului şi a infecţiei rabice sunt obligatorii.
Aceasta din urmă este apanajul bolilor infecţioase, la latitudinea cărora rămâne
oportunitatea seroprofilaxiei rabice în fiecare caz în parte.
Muşcătura de lup, vulpe se tratează după acelaşi protocol.
Muşcătura de şobolan, caracterizată printr-o hipersepticitate poate fi
cauza febrei icterohemoragice.
Muşcătura de om, prin flora microbiană polimorfă, este susceptibilă de a
se complica cu infecţii grave. Se tratează după acelaşi protocol. O menţiune
specială se cuvine muşcăturii de urs, care luând în considerare dimensiunile
28
mari ale cavitaţii bucale, precum şi a multiplelor traumatisme prin contuzie, este
de dimensiuni foarte mari, cu lipsa de substanţă, delabrantă şi pune probleme de
tratament, deseori evoluând spre decesul bolnavilor.
Muşcătura de şarpe prezintă interes numai dacă este produsă de şerpi
veninoşi, prin potenţialul letal al acestora. În ţara noastră există o singură specie
de şerpi veninoşi (vipera cu corn), întâlnită în munţii Dobrogei şi Carpaţii
Occidentali. Caracterul letal al plăgilor este reprezentat de inocularea de venin
care are un conţinut mare de enzime cu acţiune hemolitică, proteolitică,
neurotoxică, etc. Local trebuie să existe marca traumatică, reprezentată de cele
două perechi de plăgi prin înţepare, care centrează o regiune eritematoasă,
edemaţiată, intens durereroasă. Prezenţa papulei nu este obligatorie. Din punct
de vedere general simptomatologia constă în greţuri, vărsături, cefalee, ameţeli,
obnubilare sau comă, asociate cu semnele unei coagulopatii de consum, care va
duce în final la exitus.
Tratamentul este de maximă urgenţă şi constă în:
1. Local – aplicarea unui garou proximal de leziune (diseminarea
veninului se face pe cale limfatică) cu incizie în cruce, urmată de excizie în bloc
până la aponevroză. Unii autori recomand infiltraţie locală cu Xilină, Procaină,
etc. În lipsa instrumentarului necesar se poate practica incizia în cruce, urmată
de sucţiunea plăgii (cu gura, timp de 30 min), metoda de eficacitate îndoielnică.
2.General
- patogenetic – constă în administrarea de ser antiviperin, în cantitate de 10-20
ml, intramuscular, profund sau intravenos lent.
- simptomatic – constă în administrarea de Hemisuccinat de hidrocortizon,
500-1000ml, i.v. lent, agenţi antienzimatici (Trasilol, E.A.C.A. ), de
heparină, transfuzii de sânge proaspăt în caz de C.I.D., etc. Este obligatorie şi
efectuarea profilaxiei tetanice.
d.Plăgi prin împuşcare (fig.6)
29
-(prin arme de foc) sunt apanajul vremurilor de război, pe timp de pace
fiind accidentale (accidente de vânătoare, militare) sau în scop suicid, etc. Sunt
plăgi prin contuzie, aceasta din urmă fiind produsă de către glonţ, schija de
proiectil sau proiectile secundare (sticlă, metale, etc.). Din punct de vedere
anatomo-patologic se diferenţiază mai multe categorii:
a) plăgi unipolare sau oarbe –având un singur orificiu de patrundere al
proiectilului şi retenţia acestuia din urmă.
b) plăgi bipolare sau transfixiante, în care orificiul de ieşire al
proiectilului este net mai mare decât cel de intrare şi cu marginile anafractuoase,
rezultat al ceea ce se cheamă sindrom de cavitate pulsatilă: în momentul
impactului cu ţesuturile, fiecare celulă preia energia cinetică a proiectilului,
transformând-o în energie potenţială, devenind un adevarat proiectil pentru
celulele din imediata vecinatate; astfel, unda de şoc propagându-se din aproape
în aproape, produce distrucţii importante.
Plăgile bipolare, în cazul în care au un traiect numai pe grosimea stratului
subcutanat, se numesc plăgi în seton. În faţa unei plăgi prin împuşcare trebuie
luate în considerare aspectele locale (infecţia datorata antrenării de corpi străini
– resturi vestimentare, pământ, etc. , cu mare risc tetanigen), precum şi cele
generale, care de cele mai multe ori predomină la acest tip de plăgi, datorită
marilor distrucţii ale organelor interne fiind reprezentate de şoc post-traumatic,
hipovolemic, etc.
Tratamentul este complex, cel general – reprezentat de tratamentul
şocului (vezi capitolul şocul), cel local – constă în excizii, debridări, extrageri de
fragmente, drenaje, suturi, etc
30
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN INVESTIGAREA
SPECIFICĂ A PACIENTULUI CU PLĂGI
Asistentul medical colaborează cu medicul la examinarea clinică a
bolnavului, participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistent
prin asigurarea unui climat favorabil.
Pentru aceasta, asistentul are următoarele sarcini:
- să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;să asigure iluminaţia
necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului; să ferească
pacientul de traumatisme, curenţi de aer;să asigure liniştea necesară
desfăşurării examenului; să pregătească documentele medicale (fişă de
consultaţii, foaia de observaţie clinică, rezultatele examinărilor de laborator
ale produselor biologice);să pregătească materialele şi instrumentele necesare
examinării;să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le
arăta medicului la vizită;să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru
explorările clinice şi paraclinice;să monitorizeze şi să completeze în foaia de
observaţie valorile funcţiilor vitale;
- să semnaleze medicului orice modificare apărută în simptomatologia bolii.
Toate aceste elemente ajută la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea
diagnosticului clinic, oferă date despre evoluţia bolii şi eficacitatea
tratamentului, confirmă vindecarea sau semnalează apariţia complicaţiilor.
Examenul clinic este efectuat de medic prin inspecţia generală şi locală.
Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări,
este îngrijorat în privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri,
anxietatea este foarte accentuată. Se impune, atunci calmarea pacientului. Pentru
liniştirea pacientului, asistenta trebuie să-l încurajeze, să comunice, astfel încât
să-l determine să-şi exprime sentimentele.
31
În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistentul încearcă să:
- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie,
frica de diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme
identificabile, aplică intervenţiile autonome corespunzatoare;
- asigură un climat calm, de căldură umană; printr-o comunicare eficace,
verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului că îi înţelege problemele
(climat de înţelegere empatică); îi explică efectele dezagreabile ale
investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de voinţă, să le depăşească, pentru
a putea coopera în timpul examinării.
Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează
examenul de laborator.
Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de
asistentul medical care trebuie să respecte următoarele norme generale:
- orarul recoltărilor; pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
- măsurile de asepsie şi antisepsie; pregătirea instrumentarului şi a
materialelor necesare pentru recoltare; tehnica de recoltare propiu-zisă;
- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor
recoltate;păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia
asupra necesităţii tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita
recoltării) şi obţinerea consimţământului informat.
Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie
adecvată în funcţie de recoltarea ce se va efectua.
32
PUNCŢIA VENOASĂ
Definiţie:
Puncţia venosă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţie.
Scopul :
- explorator : recoltarea sângelui pentru examene de laborator, biochimice,
hematologice, serologice şi bacteriologice .
- terapeutic : administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei
intravenoase ; recoltarea sângelui în vederea transfuziei ; executarea transfuziei
de sânge sau derivate ale sângelui.
Locul puncţiei
- venele de la plica cotului ( basilica şi cefalica ) unde se formează un “ M “
venos prin anastomozarea lor; venele antebraţului; venele de pe faţa dorsală a
mâinii; venele suclaviculare; venele femurale; venele maleolare interne; venele
jugulare şi epicraniene – mai ales la copilul mic.
Pregătirea puncţiei :
Materiale :
- de protecţie : pernă elastică pentru sprijinirea braţului, muşama , aleză
- pentru dezinfecţia tegumentului : alcool.
- instrumentar şi materiale sterile , ace de 25 – 30 mm , diametru 6/10, 7/10,
10/10 mm – în funcţie de scop , seringi de capacitate , pense , mănuşi
chirurgicale , tampoane.
- alte materiale : garou sau bandă ESMARCH , eprubete uscate şi etichetate ,
fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală (materialele se
pregătesc în funcţie de scopul puncţiei ) .
Pregătirea pacientului :
pregătirea psihică : se informează pacientul asupra scopului puncţiei .
pregătirea fizică :
33
- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru asistentă.
- se examinează calitatea şi starea venelor; se aşeză braţul pe perniţă şi
muşama în abducţie şi extensie maximă; se dezinfectează tegumentul;
- se aplică garoul la o distanţă de 7 – 8 cm deasupra locului puncţiei;
-se recomandă pacientului să strângă pumnul venele devenind astfel
turgescente.
Executarea puncţiei :
- asistenta îmbracă mănuşi sterile şi se aşează vis a vis de pacient;
- se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4- 5 cm sub locul puncţiei;
- se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizoul în sus, în mâna
dreaptă, între police şi restul degetelor;
- se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul în direcţie oblică
(unghi de 30), apoi peretele venos - învingându-se o rezistenţă elastică, până
când acul înaintează în gol; se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lungul venei;
- se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa;
- după executarea tehnicii, se îndepărtează garoul;
- se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă, la locul de pătrundere a
acului şi se retrage brusc acul; se comprimă locul puncţiei 1- 3 minute.
Îngrijirea ulterioară a pacientului :
- se face toaleta locală a tegumentului; se schimbă lenjeria, dacă este
murdară; se asigură o poziţie comodă.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.
Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:
- tavă medicală/cărucior;
- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;
- anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu
anticoagulant steril; stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;
34
- mănuşi sterile de unică folosinţă; garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau
câmp de unică folosinţă steril; Recipiente pentru colectarea deşeurilor;
Efectuarea procedurii
a) prin metoda clasică
- Se spală mâinile cu apă şi săpun;
- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru
aceasta (ex. Desmanol); Se îmbracă mănuşile sterile; Se aspiră în seringă 0,4
ml citrat de Na 3.8%; Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;
- Se aşează seringa pe o compresă sterilă; Se aplică garoul ca pentru punţia
venoasă şi se evidenţiază vena; Se aseptizează locul pe o suprafaţă
corespunzătoare; Se ia seringa în mâna dominantă;
- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus; Se dezleagă garoul;
- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge; Se retrage acul după aplicarea tamponului
cu alcool 700; Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';
- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;
- Se aşează eprubeta în stativ.
b) prin metoda vacuette
- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;
- Se montează acul dublu la holder prin înşurubare; Se îndepărtează cauciucul
de pe ac - partea superioară; Se aplică garoul;se punţionează vena;se
dezleagă garoul; Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;
- Se umple până la semn recipientul cu sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;
- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- Se agită lent tubul vacuette.
Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non
alergică deasupra tamponului;
35
- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul
punţiei.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU;
- Se îndepărtează manuşile; Se spală mainile.
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetează eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completează fişa de laborator si se trimite imediat produsul.
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMĂ
Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale
E.D.T.A. (acid-etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei
degetului.
Interpretarea rezultatelor:
- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;
- reticulocite: 10-15%o;
- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;
- leucocite: 4200-8000/mm3; limfocite: 20-40%;
- monocite:-4-8%; trombocite:-150.000-400.000/mm3.
Hematocritul: se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale
E.D.T.A sau pe heparină.
Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.
RECOLTAREA CU VACUTAINER
Eprubete cu dop MOV ; Se recolteazǎ HLG +F+T.
- Conţine autocoagulant (E.D.T.A.)
Eprubete cu dop ROŞU : Nu conţine anticoagulant
- Se recolteazǎ analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)
Eprubete cu dop BLEU
- Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;
Eprubete cu dop NEGRU
36
- Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).
Eprubete cu dop GRI
- Se recolteazǎ Glicemie; Conţine anticoagulant (florura de Na)
RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
Fibrinogen:
- se recoltează 4,5ml sânge prin puncţie venoasă + 0,5 ml citrat de Na
3.14%,după care se agită uşor. Valori normale: 0,2-0,4 g%
Glicemia:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă + 0,4 ml heparină după care se
agită. Valori normale:0,8-1,2 g %.
Transaminaza glutamico-piruvică (TGP):
- se recoltează 2-3 ml sânge prin puncţie venoasă. Valori normale: 2-16 UI/%0
Bilirubina:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă.
Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .
Rolul asistentului medical în efectuarea examenelor radiologice
Obiectivele
- Examinarea cu ajutorul radiaţiilor X a unor organe/aparate cu sau fără
substanţă de contrast în funcţie de capacitatea de absorbţie a ţesuturilor.
- Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea evoluţiei
bolii.
Pregătirea materialelor
- Substanţa de contrast dacă este cazul;
Medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente pentru
administrare.
Pregătirea pacientului
Psihică:Se explică pacientului necesitatea efectuării examenului
recomandat de medic;
37
- Se informează pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică
procedura;
- Se obţine consimţământul sau se verifică dacă a fost obţinut de către medic;
- Se informează asupra duratei examenului;
- Se verifică încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere.
Fizică:
- Se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau
obligativitatea de a urma un anumit regim;
- Se efectuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat,
combaterea gazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii;
- Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului;Se apreciază
starea pacientului pentru a stabili modul de transport la serviciul radiologic;
- Se îndepărtează obiectele metalice dacă acestea sunt plasate în câmpul de
examinare.
Participarea la efectuarea procedurii
- Se identifică pacientul, verificând recomandarea în F.O. sau pe biletul de
trimitere;se verifică dacă pacientul a respectat recomandările;
- Se pregătesc materialele care vor fi transportate la radiologie pentru
administrarea substanţelor de contrast;
- Se însoţeşte pacientul, se ajută să se dezbrace (dacă este cazul);
- se predă pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanţei de
contrast.
Îngrijirea pacientului
- Se monitorizează: T°, P, TA, R., eliminările;
- Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări alergice
(eventual); se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai
repede substanţa de contrast.
38
CAPITOLUL IV
ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIFICE PACIENTULUI CU PLĂGI
PRIMIREA BOLNAVULUI ÎN SPITAL
Internarea bolnavului se face pe baza biletului de trimitere de la medicul
de familie; urgenţele medicale vor fi internate fără bilet şi ţinute 72 ore.
În triaj se întocmeşte foia de observaţii, iar bolnavul este înregistrat în
registrul de internare şi examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de
gardă, asistentul medical trebuind să asigure condiţiile optime de mediu. Hainele
vor fi înmagazinate pe perioada internării bolnavului; bolnavul va fi îmbăiat şi
dacă este cazul deparazitat.
La primirea bolnavului în secţie, asistentul medical îl va conduce în salon
şi îl va iniţia asupra regulamentului de ordine interioară.
IGIENA
Regimul terapeutic de protecţie urmăreşte să creeze condiţii de spitalizare
care să le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunăstare psihică şi fizică.
Secţiile cu paturi, cu ceea ce intra în dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie să
aibă un aspect plăcut. Salonul bolnavilor, va îndeplini pe lângă cerinţele de
igienă cerinţele estetice şi de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat să se facă spre sud-est, sud sau
sud-vest. Paturile distanţate, astfel ca bolnavii să nu se deranjeze unii pe alţii,
dau posibilitatea respectării cubajului indicat de normele de igienă (30-40 metri
pătraţi pentru un bolnav).
AERISIREA-discontinuă se face prin deschiderea ferestrelor dimineaţa
după toaleta bolnavului, după tratamente, vizita medicului, după mese, vizitatori
şi ori de câte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulverize substanţe
odorizante.
39
UMIDIFICAREA-aerului din încăpere, într-un procent de 55-60%, este
absolut obligatoriu să se facă, pentru că o atmosfera prea uscată, irită căile
respiratorii superioare.
ILUMINATUL NATURAL-este asigurat de ferestre largi,care trebuie să
prezinte cel puţin ¼ din suprafaţa salonului. Lumina solară are şi rol de a
distruge agenţii patogeni, dar uneori trebuie redusă cu ajutorul storurilor pentru a
favoriza repausul bolnavului. Lumina artificiala indirectă, difuză contribuie la
starea de confort a bolnavilor.
ÎNCĂLZIREA-se realizeaza prin încălzire centrală. Temperatura se
controleaza continuu cu termometre de cameră, pentru a se realiza: în saloanele
de adulţi o temperature de 18-19 grade C şi în saloanele de copii 20-23 grade C.
LINIŞTEA-este o altă condiţie care trebuie asigurată bolnavilor internaţi,
pentru că pacientul poate fi iritat cu uşurinţă de zgomot. Somnul este un factor
terapeutic foarte important, trebuind să fie profund şi mai îndelungat, decât cel
obişnuit.
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE reprezintă un set de acţiuni prin care se
îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.
Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape,
logic coordonate având ca scop obţinerea unei stări mai bune a pacientului.
Acesta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.
Aceste etape sunt: culegerea de date; analiza şi sinteza datelor; planificarea
îngrijirilor; implementarea îngrijirilor; evaluare
1. Culegerea de date este etapa iniţială a procesului de îngrijire, aceasta
reuneşte toate informaţiile necesare îngrijirii unui pacient. Se începe de la
internarea bolnavului şi reprezintă primul contact cu bolnavul care este foarte
important pentru obţinerea acceptului colaborării acestuia. Asistentul medical
prin comportamentul său trebuie să-i creeze bolnavului imaginea unei persoane
competente şi să contribuie la îngrijirea sa.
40
2. Analiza şi sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea
datelor în independente şi dependente, identificarea resurselor pacientului,
stabilirea problemelor de îngrijire şi a priorităţilor şi stabilirea cauzelor sau a
surselor de dificultate. Asistentul medical trebuie să cunoască exact cauza
problemei ca prin acţiunile proprii să acţioneze asupra acestei cauze.
3. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune a
etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor
conform unei strategii bine definite ţinând cont în mod deosebit de îngrijirile şi
tratamentele prescrise de medic.
4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul
realizării intervenţiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de
independenţă, de satisfacerea nevoilor.
5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical în funcţie
de rezultatele obţinute. Se face evaluarea după o anumită perioadă; în general un
obiectiv indică în ce ritm trebuie făcută evaluarea.
1. CULEGEREA DATELOR
a. circumstanţe de apariţie: cauze traumatice:
agenţi mecanici : plăgi escoriate ;plăgi înţepate; plăgi tăiate ;(fig.7)
(fig.7) plăgi contuze ;plăgi muşcate ;
plăgi prin arme de foc.
agenţi termici (arsuri,degerături) ;agenţi chimici.
b.manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- dureri,vărsături,balonări, reţinerea emisiei de gaze şi fecale;
41
- Semnele generale: pulsul rapid, concordant cu febra înaltă (39-40° C la
peritonită dezvoltată (iniţial 37,1°C), subfebrilă în apendicită; TA scade în
pancreatite, în peritonita terminală.
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI
a. evaluarea caracterului plăgii;
b. evaluarea caracterului şi severităţii durerii;
c. tratamentul în urgenţă a plăgii:
Dintre factorii importanţi în tratamentul plăgilor amintim:
- hemostaza minuţioasă;
- irigarea ampla cu soluţie salină a plăgii;
- debridarea, adică îndepărtarea judicioasă a ţesuturilor necrozate.
Îngrijirea unei plăgi:
- inspecţia şi căutarea unor eventuali corpi străini;
- plăgile înţepate ale părţilor moi se vor explora în adâncime şi se vor trata ca
şi celelalte plăgi. Cavitatea nu se suturează, iar în ea se poate lăsa un tub de
dren; muşchii se vor apropia, după ce mai întai se debridează;
- pielea se poate sutura,sau nu se va sutura ;
- toţi bolnavii cu plăgi vor primi profilaxie antitetanică, iar cei cu plăgi
contaminate vor primi şi antibioterapie ;
- nu se introduc în plăgi substanţe detergente, soluţii bactericide, sau alcooli,
datorită iritaţiei chimice care întârzie vindecarea plăgii.
- necesităţile cosmetice ale plăgii sunt secundare după efectuarea asepsiei şi
antisepsiei, după acoperirea zonelor osoase, se va acoperi plaga cu
pansamente ;
d. evaluarea posibilelor complicaţii: septicemia, şoc bacteriotoxic,colaps.
e. problemele pacientului: disconfort cauzat de durere,anxietate,febră.
3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)
- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
42
- calmarea durerii, să se reducă anxietatea, să se pregătească preoperator
- să se aplice îngrijirile postoperatorii.
4. APLICAREA INTERVENŢIILOR
A. Intervenţii delegate:
a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos
indicat de medic ; se va respecta ritmul şi modul de administrare;
- va respecta medicamentul prescris; va respecta odihna pacientului.
b. Asistenta:recoltează produsele biologice indicate de medic: sânge,urină.
B. Intervenţii autonome
C. Calmarea durerii
- asigurarea unei poziţii corespunzătoare antalgice;
- administrarea de medicamente antialgice la recomandarea medicului.
a. Reducerea anxietăţii
- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;
- explicarea tehnicilor de investigaţie; tehnici de relaxare.
b. Recomandări dietetice
- se asigură o alimentaţie uşor de digerat;
- se asigură echilibrul între principiile alimentare şi raţia calorică;
c. Odihna
- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);
- economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a
organizării activităţilor casnice.
d. Alte intervenţii
- se supravegează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,
greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie.
Măsurarea funcţiilor vitale
- când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane;
43
- când este admis într-o unitate spitalicească ( la internare, pe toată perioada
spitalizării şi la externare); înainte şi după proceduri invazive de diagnostic;
- înainte şi după administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui
respirator şi cardiovascular;înainte şi după efectuarea intervenţiilor de
îngrijire care pot influenţa funcţiile vitale.
OBSERVAREA ŞI MĂSURAREA RESPIRAŢIEI
Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evoluţiei
bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Elemente de apreciat: tipul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii,
ritmul, frecvenţa.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu pastă verde, foaie de temperatură.
Intervenţiile asistentului:
- aşează bolnavul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi
efectuată; plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui;
- numărarea inspiraţiilor timp de un minut;
- consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură ( fiecare
linie orizontală a foii reprezintă două respiraţii);
- unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei;
- în alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi
caracteristicile respiraţiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie);
- aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla
observare a mişcărilor respiratorii.
44
MĂSURAREA PULSULUI
Scop: evaluarea funcţiei cardio-vasculare.
Elemente de apreciat: ritmicitatea, frecvenţa, celeritate, amplitudine.
Locuri de măsurat: orice arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată
pe un plan osos: artera radială, carotidă, temporală, humerală, femurală,
poplitee, pedicioasă.
Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu pastă roşie, foaia de temperatură.
Intervenţiile asistentului:
- pregătirea psihică a pacientului; asigurarea repausului fizic şi psihic 10-15
min; spălarea pe mâini, reperarea arterei;
- fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei; exercitarea unei presiuni
asupra peretelui arterial cu vârful degetelor; numărarea pulsaţiilor timp de un
minut;consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foia de temperatură,
ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii;
- unirea valorii prezente cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei;
- consemnarea în alte documente medicale a valorii obţinute şi a
caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat);
MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Scop: evaluarea funcţiilor cardio-vasculare ( forţa de contracţie a inimii,
rezistenţă determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor).
Elemente de evaluat: tensiunea arterială sistolică (maximă); tensiunea arterială
diastolică ( minimă).
Materiale necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (tensiometru);
- stetoscop biauricular, tampon de vată cu alcool, pix cu pastă roşie.
Metode de determinare: palpatorie, ascultatorie.
Intervenţiile asistentului: pregătirea psihică a pacientului;
45
- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute; spălarea pe mâini;
- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi în extensie;
- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea
inferioară a manşetei; se introduc olivele stetoscopului în urechi ( care în
prealabil au fost dezinfectate); se pompează aer în manşeta pneumatică,
cu ajutorul peri de cauciuc, până la dispariţia zgomotelor palsatile;
- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei,
până când se percepe primul zgomot arterial ( care prezintă valoarea
tensiunii arteriale maxime); se reţine valoarea indicată de coloana de
mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnată;
- se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai
puternice; se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul
manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta
reprezentând tensiunea arterială minimă;
- se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală
de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană
de mercur; se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează
spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifric: TA
max = 150 mm Hg, T.A. min = 75mm Hg.; se dezinfectează olivele.
e. Pregătirea preoperatorie
Pentru cazurile de urgenţă pregătirea este minimă, se rezumă la efectuarea
preanesteziei, singura interveţie chirgicală putând aduce vindecarea bolnavului
şi limitarea complicaţiilor posibile şi severe. În cazurile de urgenţă, în
abdomenul acut, amânarea doar cu câteva ore a intervenţiei, poate tranşa între o
afecţiune fără sau cu peritonită.
Cei care nu reprezintă o urgenţă beneficiază de măsurile de ordin general:
- examenul de laborator: TS, TC, Uree, Glicemie, Leucogramă, Hemoglobină,
Hematocrit,VSH, Grup Rh, Sumar urină.
46
- dieta: acestor bolnavi li se va recomanda o dietă alimentară normală până în
ziua operaţiei. Regimul alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide) trebuie
să asigure 2.000 de calorii pe zi;
- igiena bolnavului trebuie să fie riguroasă şi avută în vedere încă de la
internare. Baia generală este obligatorie. Nu se admite lenjerie particulară. În
dimineaţa intervenţiei bolnavul va fi ras în regiunea câmpului operator;
- evacuarea conţinutului intestinal prin clisme evacuatoare, în seara zilei
dinaintea operaţiei şi în dimineaţa respectivă cu cel puţin 4-6 ore înaintea
intervenţiei. Nu se folosesc purgative sau soluţii saline deoarece
congestionează şi irită intestinul, produc tulburări hidroelectrolitice
(deshidratare) şi hemoconcentraţie;
- alte măsuri, după caz, în cazul bolnavilor cu risc operator, o explorare
biologică sau a aparatelor (pulmonar, cord), mai ales pentru formele grave.
f. Îngrijiri postoperatorii
Postoperator, se are în vedere, urmărirea clinică a bolnavilor gravi,
realizându-se astfel o terapie optimă şi o depistare precoce a complicaţiilor care
pot surveni.
Principalii parametri monitorizaţi sunt:
1. Aparatul cardio-vascular- pulsul periferic, tensiunea arterială, alura
ventriculară, presiunea venoasă centrală, ECG.
2. Aparatul respirator- frecvenţa şi ritml respiraţiei, amplitudinea
mişcărilor respiratorii.
3. Aparatul urinar- curba diurezei cu debitul urinar, în mililitri pe oră,
densitatea urinei, ureea sangvină şi ureea urinară.
4. Aparatul digestiv- starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitatea).
5. Curba febrilă.
Îngrijirea postoperatorie obişnuită constă în:
poziţia bolnavului în pat- decubit dorsal.
47
calmarea durerii postoperatorii- intensitatea durerii postoperatorii urmează o
curbă ascendentă cu maximum în noaptea ce urmează operaţiei, pentru ca
apoi să diminueze progresiv, la 48 de ore postoperatorii. Analgeticele pe bază
de opiacee se folosesc cu prudenţă pentru că deprimă respiraţia, accentuează
pareza postoperatorie şi maschează eventualele complicaţii
mobilizarea bolnavului cât mai precoce. Se previn astfel complicaţii ca:
tromboflebite, bronhopneumonii, escare.
reluarea alimentatiei- iniţial doar apă şi ceai puţin îndulcit în cantităţi mici,
apoi din ce în ce mai mari. Ulterior se prescriu supa de zarzavat strecurată,
sărată normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiartă sau friptă, în funcţie
de reluarea tranzitului.
reluarea tranzitului intestinal. În mod normal la 48-72 de ore de la operaţie,
pareza postoperatorie dispare şi bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun.
Pentru combaterea parezei se folosesc: alfa-blocant + colinagonist
(Plegomazin + Miostin), ulei de ricin sau parafină administrat peros sau sonda
nazo-gastrica, supozitoare emoliente.
Reapariţia parezei intestinale sau menţinerea ei cu toate măsurile de
combatere, alături de alte semne, indică de regulă o complicaţie inflamatorie
peritoneală.
supravegherea evoluţiei plăgii şi drenajului
Îngrijirea locală are în vedere mobilizarea şi permeabilizarea tuburilor de
dren şi suprimarea lor pe măsură ce devin inactive. Plaga va fi controlată zilnic
la vizită. Dacă evoluţia este normală ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul
este curat. În aceasta situaţie pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul
imbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar daca secreţia este abundentă (supuraţie
masivă, fistule etc) se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea
pielii prin stagnarea secreţiilor.
Evoluţia plăgii poate fi uneori nefavorabilă. Apariţia unui croset febril
(38°C-39°C) în a treia zi, a patra zi după operaţie însoţit de senzaţia de tensiune, 48
durere, usturime la nivelul plăgii, obligă la controlul plăgii. La ridicarea
pansamentului se observa o zona congestionată (plagă roşie, care bombează;
tegumentele locale au temperatura crescută), mai mult sau mai puţin întinsă la
nivelul şi în jurul plăgii. Dacă apare puroi se impune scoaterea firelor (parţială
sau totală), debridarea plăgii, spălarea ei cu apă oxigenată şi cloramină şi
eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul
bacteriologic şi antibiogramă. Plăgile supurate expun la rândul lor la complicaţii
severe (evisceraţii, septicemii, gangrene etc).
Timpii de efectuare a unui pansament.
- se pun manuşile sterile; are grijă ca instrumentele sterile să nu se apuce de
varf
- se dezlipesc cu grijă pansamentele, folsindu-se exclusiv de pense ;
- Curăţirea tegumentele din jurul plăgii: întotdeauna tegumentele se şterg cu
substanţe dezinfectante, dinspre plagă spre periferie, în straturi circulare. În
cazul plăgilor accidentale se spală regiunea cu apă şi săpun ; se rade părul din
jur ;dezinfecţia tegumentelor cu antiseptice.
- Tratamentul plăgii: se îndepărtează ţesuturile devitalizate, şi apoi se spală cu
soluţii antiseptice. Plăgile suturate, care prezintă colecţii purulente sau
hematoame, se vor trata prin scoaterea a 1, 2 fire.
- Protecţia plăgii, se face cu ajutorul compreselor de tifon care vor depăşi
obligator marginile plăgii. Grosimea pansamentului nu trebuie să fie mai
mare de 1,2 comprese.
- Fixarea pansamentului se face cu Romplast sau fesi. Fixarea pansamentului
nu trebuie să producă dureri, nu trebuie să jeneze circulaţia de întoarcere, nu
trebuie să limiteze mişcările segmentului respectiv.
CAPITOLUL V
PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI A49
1.CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: - PACIENTA
- ECHIPA MEDICALǍ
- FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: D.H..
-Vârsta: 27 ani
-Sex: feminin
-Stare civilǎ: căsătorită
-Domiciliu: Iaşi
-Ocupaţie: agricultor
-Naţionalitate: românǎ
-Religie: ortodoxǎ
-Condiţii de viaţǎ: locuieşte la casă cu 3 camere; în condiţii salubre.
Are 2 copii. Obiceiuri: îi place să asculte muzică.
Elemente fizice
RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ – BIII
Date Antropometrice
Greutate –69 kg ; Inǎlţime – 1.58 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ ;
-A.P.F. -menarha 13 ani ; douǎ naşteri la termen fǎrǎ complicaţii ;
-A.P.P. -apendicectomie la 19 ani.
Motivele internǎrii :dureri la nivelul membrului inferior, plagă tăiată, febră.
Istoricul bolii
Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care
a cauzat apariţia unei plăgi tăiate de aproximativ 15 cm.50
Este internatǎ în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.
Diagnostic medical la internare : Plagă tăiată la nivelul membrului inferior .
Analize de laborator şi alte explorări
Data Analiza efectuată Rezultatul obţinut Valoarea normală
16.05
Hemoglobină 12,8 g% 13 ± 2 g %
Hematocrit 38% 43 ± 2 %
GA 9000/mm3 4000-8000/mm3
Trombocite 262.000/mm3 180.000 – 400.000 /m3
Uree 38 mg% 20 .- 40 mg %
RA 25 mmol/l 24 –30 mmol/l
Glicemie 74 mg % 60 –120 g%
Bilirubina Totală 1 mg% 0,4 – 1 mg%
Directă 0,2 mg% 0 – 0,2 mg%
Indirectă 0,8 mg % 0,2 – 0,8 mg %
PROBLEME ACTUALE
-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior
-alterarea temperaturii corporale; risc crescut de deshidratare;
-tulburări de micţiune; tulburări digestive; anxietate;
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON
NEVOIA PROBLEMA DE SURSA DE
51
FUNDAMENTALĂ DEPENDENŢĂ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bună
circulaţie
Independent Nu există
2. A bea şi a mânca Indepenent Nu există
3. A elimina
4. A se mişca şi a menţine o
bună postură
Dificultate de a se mişca Stare generală alterată
5. A dormi şi a se odihni Independent Nu există
6. A se îmbrăca şi a se
dezbrăca
Independent Nu există
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale
Alterarea temperaturii
corporale
Infecţie
8. A fi curat, a-şi proteja
tegumentele
Alterarea integrităţii
tegumentului
Traumatismul
9. A evita pericolele Anxietate; Risc de
complicaţii
Anxietate
10. A comunica
11. A-şi practica religia Independent Nu există
12. A se preocupa de
realizarea proprie
Independent Nu există
13. A se recreea Dificultate de a se recrea Anxietate
Stare de incertitudine
14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre
boală
52
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Disconfort
din cauza
durerii.
Pacienta sǎ
prezinte o
stare de bine
fizic 5 zile.
-am asigurat repaus la pat ;
-am asigurat condiţii optime în salon: temp.
220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot,
bine luminat ;am educat pacienta sǎ descrie
corect durerea, localizare, iradiere;
-am educat pacienta sǎ adopte poziţii antalgice
-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri
radiologice;
-am administrat
antialgice şi
antispastice:
ALGOCALMIN
2 fl/zi i.m.
PAPAVERINǍ
1 fl/zi i.m.
INDOMETACIN
2 sup/zi
-în urma interven-
ţiilor pacienta
susţine cǎ durerile
persist.
-durerea a scǎzut
în intensitate
-pacienta nu mai
prezintǎ dureri.
2.Tulburǎri
de micţiune.
Pacienta sǎ
prezinte
eliminǎri
fiziologice în
-am asigurat repaos la pat;
-am asigurat un climat cald şi confortabil;
-am calculat bilanţul ingesto-excreta;
-am cântǎrit zilnic bolnava;
-am recoltat sânge
pentru : HLG, VSH,
UREE,
-în urma
intervenţiilor
pacienta mai
53
decurs de 5
zile.
-am administrat un regim bogat în lichide: supe,
compoturi, ceaiuri diuretice;
-am educat pacienta sǎ aibe un regim hiposodat,
hipoprotidic, normoglucidic;
-educ pacienta sǎ nu consume bǎuturi carboga-
zoase, grǎsimi;
-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h
-am educat pacienta cum sǎ recolteze sumarul
de urinǎ, urocultura, testul Addis – Hamburger
-am observat şi notat zilnic diureza;
-am asigurat zilnic lenjerie de pat şi de corp ;
-am educat pacienta sǎ-şi schimbe lenjeria de
corp ori de câte ori este nevoie şi sǎ-şi efectueze
o igienǎ riguroasǎ ;
CREATININĂ
acid uric, ionogramǎ
şi urinǎ, uroculturǎ
şi testul Addis-
Hamburger
-am administrat
perfuzie liticǎ
-ser fiziologic 9%
500 ml
-SCOBUTIL 1 fl
-MIALGIN 1 fl
18-20 X
-perfuzie liticǎ
-antibiotic
CIPROFLOXACIN
2 tab/6 ore
prezintǎ tulburǎri
urinare.
-tulburǎrile s-au
diminuat dar nu
au dispǎrut.
-tulburǎrile
urinare au
dispǎrut, pacienta
prezentând
eliminǎri urinare
fiziologice.
-pacienta a înţeles
importanţa respec
tǎrii regimului
alimentar.
3. Tulburǎri -pacienta sǎ -am asigurat care sǎ favorizeze vǎrsǎturile:
54
digestive:
greţuri,
vǎrsǎturi.
se alimenteze
corespunzǎtor
stǎrii sale pe
perioada
spitalizǎrii.
decubit dorsal cu capul într-o parte
-am protejat lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ;
-am izolat patul cu paravan;
-am ajutat şi susţinut pacienta în timpul
vǎrsǎturilor;
-am educat pacienta sǎ respire profund la
dispariţia senzaţiei de vomǎ ;
-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ pentru
clǎtirea gurii ;
-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de corp
ori de câte ori este nevoie ; am aerisit salonul;
-am educat pacienta sǎ consume lichide reci în
cantitǎţi mici;
-am administrat
antiemetice:
METOCOPRAMID
1 fl/zi in venǎ.
-pacienta susţine
cǎ senzaţia de
vomǎ s-a diminuat
-pacienta afirmǎ
cǎ numai prezintǎ
greţuri, vǎrsǎturi.
-pacienta se
alimenteazǎ
corespunzǎtor
stǎrii sale .
55
4.Hipertermie
frisoane.
-pacienta sǎ
prezinte
temperaturǎ
corporalǎ în
limite
normale pe
perioada
spitalizǎrii.
-am aerisit salonul;
-am educat pacienta sǎ schimbe lenjeria de câte
ori este nevoie;am menţinut tegumentele intacte
şi curate; am aplicat comprese reci pe frunte;
-am mǎsurat temperatura ; am încǎlzit pacienta
cu pǎturi la apariţia frisoanelor;
-am calculat bilanţul ingesto-excreta;
-am învǎţat pacienta cum sǎ-şi menţinǎ
tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum
sǎ-şi efectueze baia zilnicǎ.
-am administrat
antitermice şi
antiinflamatorii:
AMPICILINǍ
500 mg la 6 ore i.m.
ASPIRINǍ: 3 tab/zi
oral
AMINOFENOZǍ
2 sup/zi
-pacienta nu mai
prezintǎ frisoane.
-pacienta este
afebrilǎ.
5. Risc
crescut de
deshidratare.
Pacienta sǎ fie
echilibratǎ
hidro-electro-
litic pe toatǎ
perioada
spitalizǎrii
-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi
eliminate; am cântǎrit zilnic pacienta;
-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.;
-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în
zonele de presiune;
-am menţinut integritatea tegumentelor prin
educarea bolnavei sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ;
-am administrat
Glucoza 5%
250 ml în perfuzie
cu complex de
vitamine B
-pacienta este
echilibratǎ hidro-
elec-trolitic.
-pe perioada spita-
lizǎrii pacienta
prezintǎ bilanţ
56
-am calculat lichidul ingesto-excreta; ingesto-excreto
corespunzǎtor.
6. Anxietate. -pacienta sǎ
aibǎ o stare de
bine psihic pe
perioada
spitalizǎrii .
-am pregǎtit fizic şi psihic pacienta;
-am asigurat un climat de linişte şi securitate ;
-am încurajat pacienta sǎ-şi exprime temerile;
-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament;
-am facilitat contactul cu familia.
-pacienta nu mai
este agitatǎ.
EPICRIZĂ
Pacienta s-a prezentat la serviciul de urgenţe prezentând o plagă prin tăiere de aproximativ 15 cm. Bolnava a fost supusă
tratamentului şi a evoluat în condiţii bune. În timpul spitalizării a primit tratament medicamentos, a fost echilibrată
hidroelectrolitic şi volemic, regim alimentar corespunzator,repaos la pat.
57
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI B
1.CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: - PACIENTĂ
- ECHIPA MEDICALǍ
- FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: P.V..
- Vârsta: 30 ani
- Sex: feminin
- Stare civilǎ: căsătorită
- Domiciliu: Iaşi
- Ocupaţie: croitor
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ: locuieşte la casă cu 2 camere; în condiţii salubre.
Are 1 copil.
- Obiceiuri: îi place să facă sport.
Elemente fizice :RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ –AII
Date Antropometrice :Greutate –63 kg, Inǎlţime – 1.67 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ ;
-A.P.F. -menarhă 12 ani ; o naştere la termen fǎrǎ complicaţii ;
-A.P.P. -apendicectomie la 18 ani ;
Motivele internǎrii :
-dureri la nivelul membrului inferior, plagă prin împuşcătură, febră.
58
Istoricul bolii
Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care a
cauzat apariţia unei plăgi prin împuşcătură.
Este internatǎ în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.
Diagnostic medical la internare
- Plagă prin împuşcătură la nivelul membrului inferior drept.
PROBLEME ACTUALE
-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior ;
-alterarea temperaturii corporale;
-alterarea somnului;
- risc de deshidratare;
- alterarea imaginii de sine;
- deficit locomotor.
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR59
NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
PROBLEMA DE
DEPENDENŢĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o
bună circulaţie
Independent Nu există
2. A bea şi a mânca Indepenent Nu există
3. A elimina __ __
4. A se mişca şi a menţine
o bună postură
-poziţii antalgice
-dificultate în a se
deplasa (a merge, aşeza,
ridica)
Durerea
5. A dormi şi a se odihni -adoarme greu
-aţipiri în timpul zilei
-stare depresivǎ
-durerea
-spitalizarea
- neştiinţă despre boală
6. A se îmbrăca şi a se
dezbrăca
Independent Nu există
7. A menţine temperatura
corpului în limite
normale
-temperaturǎ 39-40oC
-frison
-transpiraţii
-tegumente palide
Proces infecţios
8. A fi curat, a-şi proteja
tegumentele
-piele curatǎ, cutatǎ Vârsta
9. A evita pericolele -risc de deshidratare
-risc de infecţii,
netratarea ducând la
complicaţii mai mari
-agitaţie, anxietate
-teamǎ, fricǎ
-stare depresivǎ
-boalǎ
60
10. A comunica __ __
11. A-şi practica religia Independent Nu există
12. A se preocupa de
realizarea proprie
Independent Nu există
13. A se recreea Dificultate de a se recrea Anxietate
Stare de incertitudine
14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre
boală
61
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1. Disconfort
din cauza
durerii.
Pacienta sǎ
prezinte o
stare de bine
fizic 5 zile.
-am asigurat repaus la pat ;
-am asigurat condiţii optime în salon:temp.220C,
aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine
luminat ;
-am educat pacienta sǎ descrie corect durerea,
localizarea;
-am educat pacienta sǎ adopte poziţii antalgice;
-am pregǎtit pacienta pentru explorǎri
radiologice;
-am administrat
antalgice şi
antispastice:
ALGOCALMIN
2 fl/zi i.m.
PAPAVERINǍ
1 fl/zi i.m.
INDOMETACIN
2 sup/zi
-în urma interven-
ţiilor pacienta
susţine cǎ durerile
persistǎ
-durerea a scǎzut
în intensitate
-pacienta nu mai
prezintǎ dureri
2.Alterarea
imaginii de
sine.
- Pacienta sǎ
exprime
creşterea
- am evaluat gradul anxietatii care însoţeşte
pierderea fizică;
-am permis să-şi expime negarea la început pt a
- în urma
intervenţiilor
pacienta nu mai
62
stimei de sine. o ajuta să se adapteze; după catva timp va limita
negarea şi o va readuce la realitate cu abilitate.
-am ajutat pacienta să se pună în valoare prin
aspectul ei: coafura nouă, îmbrăcăminte care îi
stă bine;
-am explicat pacientei că este normal să resimtă
mânie, frustrare sau depresie în această situaţie.
___ prezintă mânie şi
frustrare .
3. Deficit
locomotor.
Pacienta să se
deplasesze cu
ajutor.
-am aerisit salonul; am educat pacienta sǎ
schimbe lenjeria de câte ori este nevoie;
-am menţinut tegumentele intacte şi curate;
-am aplicat comprese reci pe frunte;am mǎsurat
temperatura ;am încǎlzit pacienta cu pǎturi la
apariţia frisoanelor;am educat pacienta sǎ
consume fructe;am calculat bilanţul ingesto-
excreta;am învǎţat pacienta cum sǎ-şi menţinǎ
tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum
Pacienta foloseste
mijloacele
ajutatoare pt mers.
63
sǎ-şi efectueze igiena zilnicǎ;
4.Hipertermie
frisoane.
-pacienta sǎ
prezinte
temperaturǎ
corporalǎ în
limite
normale pe
perioada
spitalizǎrii.
-am menţinut condiţii necesare somnului
respectând dorinţele şi deprinderile pacientei ;
-am explicat necesitatea menţinerii unei vieţi
ordonate cu un program stabilit ;
-am învăţat tehnici de relaxare şi modalităţi care
să-i favorizeze somnul.
-am administrat
antitermice şi
antiinflamatorii:
AMPICILINǍ
500 mg la 6 ore i.m.
ASPIRINǍ: 3 tab/zi
oral
AMINOFENOZǍ
2 sup/zi
-pacienta nu mai
prezintǎ frisoane
-pacienta este
afebrilǎ
5. Alterarea
somnului.
Pacienta să
prezinte un
numar
suficient de
ore dormite.
-am cântǎrit zilnic pacienta;
-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.;
-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în
zonele de presiune;
-am menţinut integritatea tegumentelor prin
educarea bolnavei sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ
-am calculat lichidul ingesto-excreta;
-am administrat
somnifere la
indicaţia medicului
(Diazepam tb peros)
Pacienta, în urma
tratamentului
prezintă un somn
corespunzator din
punct de vedere
cantitativ şi
calitativ.
64
6. Risc
crescut de
deshidratare.
Pacienta sǎ fie
echilibratǎ
hidro-electro-
litic pe toatǎ
perioada
spitalizǎrii .
-am pregǎtit fizic şi psihic pacienta
-am asigurat un climat de linişte şi securitate
-am încurajat pacienta sǎ-şi exprime temerile
-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament
-am administrat
Glucoza 5%
250 ml în perfuzie
cu complex de
vitamine B
-Pacienta este
echilibrată
hidroelectrolitic
-pe perioada spita-
lizǎrii pacienta
prezintǎ bilanţ
ingesto-excreto
corespunzǎtor.
EPICRIZĂ:Pacienta a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care a cauzat apariţia unei plăgi prin
împuşcătură . Este internatǎ în secţia chirurgie unde i se administrează tratament.Pacienta se externează în stare bună dupa 5 zile
65
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI C
1.CULEGEREA DATELOR
Sursa de date: - PACIENTĂ
- ECHIPA MEDICALǍ
- FOAIA DE OBSERVAŢIE
Date relativ stabile:
- Numele şi prenumele: E.M..
- Vârsta: 34 ani
- Sex: masculin
- Stare civilǎ: căsătorit
- Domiciliu: Iaşi
- Ocupaţie: Notar Public
- Naţionalitate: română
- Religie: catolică
- Condiţii de viaţǎ: locuieşte la apartament cu 4 camere; în condiţii
salubre.
Are 3 copii; Obiceiuri: îi place să pescuiască.
Elemente fizice
RH – pozitiv ; Grupa sanguinǎ –BIII
Date Antropometrice
Greutate –68 kg ; Inǎlţime – 1.70 m
Elemente biografice legate de sǎnǎtate
-A.H.C. -fǎrǎ importanţǎ
-A.P.P. -apendicectomie la 21 ani
Motivele internǎrii
-dureri la nivelul membrului inferior; febră ;plagă tăiată infectată.
66
Istoricul bolii
Pacientul a suferit un traumatism la nivelul membrului inferior drept, care
a cauzat apariţia unei plăgi tăiate de aproximativ 16 cm.
Este internat în secţia chirurgie pentru explorări şi tratament.
Diagnostic medical la internare
- Plagă tăiată la nivelul membrului inferior drept.
PROBLEME ACTUALE
-disconfort datoritǎ durerii, localizatǎ la nivelul membrului inferior;
-risc crescut de deshidratare;
-alterarea somnului;
-alterarea temperaturii corporale;
- tulburări de micţiune şi tulburări digestive;
-anxietate.
67
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE DUPĂ CONCEPTUL V. HENDERSON
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
PROBLEMA DE
DEPENDENŢĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o
bună circulaţie
Independent Nu există
2. A bea şi a mânca Tulburări digestive Proces infecţios
3. A elimina Tulburări de micţiune Stesul,oboseala
4. A se mişca şi a menţine
o bună postură
-poziţii antalgice
-dificultate în a se
deplasa (a merge, aşeza,
ridica)
Durerea
5. A dormi şi a se odihni -adoarme greu
-ochii încercǎnaţi
-aţipiri în timpul zilei
-stare depresivǎ
-durerea
-spitalizarea
6. A se îmbrăca şi a se
dezbrăca
Independent Nu există
7. A menţine temperatura
corpului în limite
normale
-temperaturǎ 39-40oC
-frison
-transpiraţii
-tegumente palide
Proces infecţios
8. A fi curat, a-şi proteja
tegumentele
-piele curatǎ, cutatǎ Vârsta
9. A evita pericolele -risc de deshidratare
-risc de infecţii,
netratarea ducând la
complicaţii mai mari
-stare depresivǎ
-boalǎ
68
-agitaţie, anxietate
-teamǎ, fricǎ
10. A comunica __ __
11. A-şi practica religia Independent Nu există
12. A se preocupa de
realizarea proprie
Independent Nu există
13. A se recreea -tristeţe
-plictisealǎ
-lipsa treburilor zilnice
Afecţiunea
14. A învăţa Anxietate Nu are cunoştinţe despre
boală
69
3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR
PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
1.Hipertermie
frisoane.
Pacientul sǎ
prezinte
temperaturǎ
corporalǎ în
limite
normale pe
perioada
spitalizǎrii.
-am aerisit salonul;
-am educat pacientul sǎ schimbe lenjeria de câte
ori este nevoie;
-am menţinut tegumentele intacte şi curate;
-am aplicat comprese reci pe frunte;
-am mǎsurat temperatura ;
-am încǎlzit pacientul cu pǎturi la apariţia
frisoanelor;
-am calculat bilanţul ingesta-excreta;
-am învǎţat pacientul cum sǎ-şi menţinǎ
tegumentele şi mucoasele curate şi integre, cum
sǎ-şi efectueze baia zilnicǎ;
- am administrat
antitermice şi
antiinflamatorii:
AMPICILINǍ
500 mg la 6 ore i.m.
ASPIRINǍ: 3 tab/zi
oral
AMINOFENOZǍ
2 sup/zi
- pacientul nu mai
prezintǎ frisoane
-pacientul este afebril.
2.Risc
crescut de
Pacientul sǎ
fie echilibrat
-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate şi
eliminate;
- am administrat
Glucoza 5%
- pacientul este
echilibratǎ hidro-elec-
70
deshidratare. hidro-electro-
litic pe toatǎ
perioada
spitalizǎrii.
-am cântǎrit zilnic pacientul;
-am supravegheat funcţiile vitale P.T.T.A.R.
-am prevenit apariţia escarelor prin masaj în
zonele de presiune;
-am menţinut integritatea tegumentelor prin
educarea bolnavului sǎ aibǎ o igienǎ riguroasǎ
-am calculat lichidul ingesta-excreta;
250 ml în perfuzie
cu complex de
vitamine B
trolitic.
-pe perioada spita-
lizǎrii pacientul
prezintǎ bilanţ
ingesta-excreta
corespunzǎtor
3. Tulburǎri
digestive:
greţuri,
vǎrsǎturi
-pacientul sǎ
se alimenteze
corespunzǎtor
stǎrii sale pe
perioada
spitalizǎrii.
-am asigurat care sǎ favorizeze vǎrsǎturile:
decubit dorsal cu capul într-o parte
-am protejat lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ
-am izolat patul cu paravan; am ajutat şi susţinut
pacientul în timpul vǎrsǎturilor;
-am educat pacientaul sǎ respire profund la
dispariţia senzaţiei de vomǎ ;
-am oferit un pahar cu apǎ aromatǎ pentru
clǎtirea gurii ;am educat pacientul sǎ schimbe
lenjeria de corp ori de câte ori este nevoie ;am
aerisit salonul
-am administrat
antiemetice:
METOCOPRAMID
1 fl/zi in venǎ.
-pacientul susţine cǎ
senzaţia de vomǎ s-a
diminuat
-pacientul afirmǎ cǎ
numai prezintǎ
greţuri, vǎrsǎturi
-pacientul se
alimenteazǎ
71
-am educat pacientul sǎ consume lichide reci în
cantitǎţi mici;
corespunzǎtor stǎrii
sale .
4. . Alterarea
somnului.
Pacientul sa
prezinte un
numar
suficient de
ore dormite.
-am mentinut condiţii necesare somnului
respectând dorinţele şi deprinderile pacientului ;
-am explicat necesitatea menţinerii unei vieţi
ordonate cu un program stabilit ;
-am învăţat tehnici de relaxare şi modalităţi care
să-i favorizeze somnul.
am administrat
somnifere la
indicaţia medicului
(Diazepam tb peros)
Pacientul, în urma
tratamentului prezintă
un somn
corespunzator din
punct de vedere
cantitativ şi calitativ.
5. .Disconfort
Durere.
Pacientul sǎ
prezinte o
stare de bine
fizic 5 zile
- am asigurat repaus la pat;
-am asigurat condiţii optime în salon: temp.
220C, aer curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot,
bine luminat ;
- am educat pacientul sǎ descrie corect durerea,
localizare, iradiere;
-am educat pacientul sǎ adopte poziţii antalgice;
-am pregǎtit pacientul pentru explorǎri
radiologice;
-am administrat
antialgice şi
antispastice:
ALGOCALMIN
2 fl/zi i.m.
PAPAVERINǍ
1 fl/zi i.m.
-în urma interven-
ţiilor pacientul susţine
cǎ durerile persistǎ
-durerea a scǎzut în
intensitate
-pacientul nu mai
72
INDOMETACIN
2 sup/zi
prezintǎ dureri
6. Anxietate Pacientul sǎ
aibǎ o stare de
bine psihic pe
perioada
spitalizǎrii
-am pregǎtit fizic şi psihic pacientul
-am asigurat un climat de linişte şi securitate
-am încurajat pacientul sǎ-şi exprime temerile
-am oferit informaţii despre boalǎ şi tratament
-am facilitat contactul cu familia
-pacientul nu mai este
agitat.
EPICRIZA : Pacientul s-a prezentat la serviciul de urgenţe prezentând o plagă tăiată la nivelul membrului inferior
drept. Bolnavul a fost supus tratamentului chirurgical şi a evoluat în condiţii bune. În timpul spitalizării a primit
tratament medicamentos, a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic, regim alimentar corespunzator,repaos la pat.
73
CAPITOLUL VI
EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Păstrarea sănătăţii şi luptǎ contra bolilor se înscriu printre cele mai vechi
preocupări ale omului. Sănătatea nu este numai o problemă individuală, ci priveşte
tot atât de mult societatea în întregime “sănătatea nu este totul, dar fără sănătate
totul este nimic” Schopenhauer. Pe plan bio-medical, progresele extraordinare
făcute în ultimele decenii au permis o explorare mult mai aprofundată a stării de
sănatate.
Măsuri de profilaxie primară
Vizeză reducerea numărului de cazuri de apariţie a plăgilor.
Educarea populaţiei pentru evitarea traumatismelor de orice natură care ar
favoriza apariţia plăgilor.
Profilaxia secundară: urmăreşte, prin măsurile luate, de îngrijire a plăgilor şi
profilaxia antitetanică vindecare în timp optim şi fără sechele.
Profilaxia tertiară: se realizează prin acţiuni destinate diminuării
incapacităţilor funcţionale ale membrului inferior şi prevenirea comlicaţiilor.
74
CONCLUZII
Plăgile sunt traumatisme deschise care presupun existenţa unei discontinuităţi
tegumentare sau mucoase (a unei soluţii de continuitate).
Lucrarea “Ingrijirea pacientului cu plăgi la nivelul membrelor inferioare”
(coapsă, gambă) este structurată în şase capitole.
Capitolul I cuprinde noţiuni despre anatomia membrului inferior,sistemul osos şi
sistemul muscular.
În cel de al II lea capitol am prezentat plăgile pornind de la definiţie continuând
apoi cu clasificarea,vinecarea acestora, complicaţii şi tratament.
Partea de explorări şi îngrijiri acorate bolnavului cu plăgi la nivelul membrului
inferior (coapsă, gambă) reprezintă conţinutul capitolelor III şi IV , punând accent
pe rolul care îi revine asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru
explorări, asigurarea condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente, recoltări, şi
realizarea educaţiei pentru sănătate.
Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi îngrijit pe
perioada stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14
nevoi fundamentale, planul de îngrijire cu problemele, obictivele şi intervenţiile
acordate pacientei.
Educatia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea şi tratarea,plăgilor
la nivelului plăgilor reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.
75
BIBLIOGRAFIE
1. Ghelase F., Georgescu I., Nemeş R. - „Chirurgie generală", Edit. Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti, 1999, p.450-469;
2. S. Daschievici, M. Mihăilescu - „Manual de chirurgie", Edit. Medicală,
1999;
3. M. Mihăilescu - „Chirurgie", Edit. Medicală, Bucureşti, 1979;
4. M. Mihăilescu - „Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicală, Bucureşti,
1974;
5. „Patologia chirurgicală şi mica chirurgie", Edit. Medicală, 1974;
6. Papilian V. - „Anatomia omului", Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.
1982;
7. E. Proca - „Tratat de patologie chirurgicală", Edit. Medicală, 1974;
8. Lucreţia Titircă - „Ghid de nursing", Edil. Viaţa Medicală
Românească, ediţia IV, Bucureşti, Polirom, 1999;
9. Titircă L. - „Breviar de explicări funcţionale şi de îngrijiri speciale acordate
bolnavului", Edil. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1994 ;
10.Titircă L. - „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali",
Edit. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1997 ;
11. Titircă L. - „Urgenţe medico-chirurgicale", Edit. Viaţa Medicală Românească, ediţia
IV, Bucureşti, Polirom, 1999.
76