PIERDEREA RECURENT A SARCINII

(AVORTUL RECURENT SAU HABITUAL)D..m, confereniar univ.,Popuoi Olga

Pierderea recurent a sarcinii

Una dintre cele mai importante probleme ale obstetricii practice o reprezint avortul spontan recurent.

n prezent, n literatura mondial este acceptat termenul de pierdere recurent a sarcinii (reccurent pregnancy loss), care semnific ntreruperea spontan a sarcinii n termene de la concepie pn la 37 de sptmni, care poate fi:

Avort spontan (concepere 22 sptmni);Natere prematur (22 37 sptmni).

Acest lucru se datoreaz faptului c n primul trimestru de sarcin, n 6,75% de cazuri are loc moartea embrionului / ftului i doar mai trziu apare riscul de pierderea a sarcinii.

EtiologiaSe deosebesc urmtoarele cauze principale:

Genetice (3 6%);Endocrine (8 20%);Imunologice (pn la 30%):Autoimune; Aloimune;Infecioase (5%);Trombofilia (13%);Patologia uterului:Vicii de dezvoltare;Infantilismul genital;Hipoplazia uterului;Insuficiena istmico cervical;Sinechile intrauterine.

FACTORII GENETICI (3 6%) = modificri structurale:Intracromozomiale

Intercromozomiale

FACTORII GENETICI Studiul cariotipului soilor pune n eviden anomalii cromozomiale echilibrate (cel mai frecvent translocaiile reciproce), n cazul crora embrionul este neviabil sau devine purttor al unei patologii cromozomiale grave.

DIAGNOSTIC

ANAMNEZAPrezena patologiilor ereditare;Naterea copiilor bolnavi;Cazuri neclare de deces perinatal.Metode speciale de investigaieStudiul cariotipului prinilorAnaliza citogenetic a avortonului n scopul stabilirii cauzelor genetice de pierdere a sarcinii;Stabilirea cariotipului copilului n cazurile de natere a unui ft mort sau de deces neonatal.Consultaia geneticianuluin cazul depistrii la cel puin unul dintre prini a cariotipului patologic se indic diagnostic prenatal:Biopsia corionului;Cordocenteza;Amniocenteza.

CAUZELE ENDOCRINE (8 20%) cele mai importante sunt:Insuficiena de faz luteal;Hiperandrogenia;Hiperprolactinemia;Disfuncia glandei tiroideDiabetul zaharat.

INSUFICIENA DE FAZ LUTEAL (20 60% din cazuri)Apare de regul n rezultatul aciunii factorilor urmtori:

Dereglarea secreiei de FSH i LH n prima faz a ciclului mestrual;Pick precoce sau tardiv de eliberare a LH ului;Hipoestrogenia;Hiperprolactinemia.

CONDUITA SARCINII n caz de IFL:

Corecia IFL la etapa pregravidar cu preparate de progesteron, i continuarea tratamentului cu acestea i n timpul sarcinii.n caz de asociere a hiperprolactinemiei, tratamentul cu agoniti de dopamin se recomand a fi sistat la apariia sarcinii.

HIPERANDROGENIAPoate fi: De origine suprarenalDe origine ovarian (S.O.P.)

Hperandrogenia suprarenal (sindromul adrenogenital) reprezint o patologie ereditar autozomal recesiv, determinat de defecte genetice ale sintezei hormonilor steroizi.Tratament: terapie cu glucocorticoizi pn la apariia sarcinii i continuarea acesteia i n timpul sarcinii.

CAUZE INFECIOASEInfectarea primar n stadiile precoce ale sarcinii ce poate duce la apariia de leziuni incompatibile cu viaa ale embrionului.La majoritatea femeilor cu avort habitual i endometrit cronic se remarc prevalena la nivelul endometrului a 2 3 i mai multe specii de bacterii anaerobe i virusuri.

DIAGNOSTIC:Frotiuri Gram de la nivelul vaginului i canalului cervical;Examenul bacteriologic a eliminrilor cervicale;Depistarea infeciei gonoreice, chlamidiene sau trihomonazice i a strii de purttor a infeciei HSV (virus Herpes Simplex) i CMV (CitoMegalo Virus) prin PCR.

CAUZE INFECIOASETRATAMENT:

Pn la sarcinSelectarea individualizat a preparatelor;Imunoterapie activ;Terapie medicamentoas antibacterian.

n timpul sarciniin primul trimestru: profilaxia insuficienei placentaren trimestrele 2 i 3:Imunoglobulinoterapie, interferonLa depistarea florei patogene : terapie antibacterialLa apariia simptomelor iminenei de avort: tratament n staionar.

CAUZE IMUNOLOGICEEste cunoscut faptul c 80% din toate cazurile anterior inexplicate de pierderi de sarcin dup FIV sunt de origine imunologic.

CONFLICTUL IMUN POATE FI:Autoimun: agresiunea sistemului imun asupra esuturilor proprii ale mamei.Alloimun: rspunsul imun este ndreptat asupra antigenelor embrionului (ftului) i antigenelor tatlui.

O cauz autoimun a genezei pierderilor recurente de sarcin general acceptat n prezent este sindromul atifosfolipidic (SAFL).

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAFL) este un termen ce cuprinde bazele patogenetice ale dereglrilor funciei reproductive (n primul rnd pierderile recurente) i prezena anticorpilor antifosfolipidici. Epidemiologie:Prezent la 5% din populaia general;Prezent la 27 42% dintre pacientele cu avort habitual;n lipsa tratamentului SAFL, incidena morii embrionului (ftului) se ntlnete la 85 90% dintre femeile cu anticorpi antifosfolipidici.

SAFLETIOLOGIE:Pe fonul multor patologii infecioase, mai ales viraleDeterminat geneticCLASIFICARESAFL primar;SAFL secundar;SAFL la pacientele cu manifestri asemntoare LES;SAFL catastrofal;Alte sindroame microangiopatice (CID, HELLP, etc.);SAFL seronegativ.

SAFLLa interaciunea dintre anticorpii antifosfolipidici cu fosfolipidele membranare ale celulelor epiteliale se dezvolt o disfuncie endotelial sistemic i dereglarea sistemului de hemostaz, manifestat prin:Adeziunea i agregarea intensificat a trombocitelor;Dereglarea echilibrului dintre sinteza prostaciclinelor i tromboxanilor;Tromboza intrasinusoidal a complexului fetoplacentar;Diminuarea activitii anticoagulanilor naturali;Dezvoltarea trombictopeniei trombotice i imune.

Toate aceste duc la vasoconstricie, creterea agregrii trombocitare i tromboz sinusoidal - - - - - - > insuficien vascular placentar.

SAFLTromboze, ntlnite la 22% de cazuri;ntrzierea creterii fetale intrauterine;Insuficiena placentar;Gestoza;HELLP sindromul;Moartea antenatal a ftului;MODS

SAFLTRATAMENT, principii:

Tratamentul cauzei SAFL, dac este posibil.Tratamentul va fi nceput naintea sarcinii sau n termenele precoce ale acesteia.Se indic o terapie antitrombotic selectat individual i efectuat sub controlul hemostazei.

ANTICORPI ANTIPROGESTERONICIn sngele a 10% din femeile cu pierdere recurent a sarcinii sunt depistai autoanticorpi contra progesteronului.

De obicei se determin:Insuficiena de faz luteal;Concentraie inferioar normei a progesteronului;Endometru subire la termenii ferestrei de implantare;n caz de sarcin apare insuficiena placentar primar.Tratament:Progesteron + Prednisolon.

SENSIBILIZAREA CONTRA HGCSENSIBILIZAREA CONTRA GONADOTROPINEI CORIONICE (HGC) aloimun, la 26,7% dintre femeile cu pierdere recurent a sarcinii se determin prezena anticorpilor contra HCG, carei blocheaz efectele biologice;mpiedic legarea HGC cu receptorii corpului galben al ovarelor;Lezeaz direct celulele trofoblastului.

Tratament:Heparine fracionateGlucocorticoizi.

PATOLOGIA UTERULUI PATOLOGIA UTERULUI - constituie 10 16% din totalul de cauze.Frecvena:Uter bicorn 37%;Uter selar 15%;Uter septat 22%Dublarea complet a uterului 11%.

ntreruperea sarcinii din cauze anatomice este determinat de:eecul implantrii blastocistului;insuficien de vascularizaie i recepie a endometrului;dereglri hormonale;endometrit cronic;IIC (Insuficien Istmico Cervical).

Tratamentul este Chirurgical.