Cuprins

Introducere .................................................................................................................................2

CAP.!

Pielonefritele ........................................................................................................

1. Anatomia si patologia aparatului renal .............................................................

4

2. Generalitati despre pielonefrite ...........................................................................................8

2.1. Pielonefrita acuta ................................................................................................9

2.2. Pielonefrita cronica ...........................................................................................12

3. Etiologia pielonefritelor ..................................................................................... ..16

4. Factorii de

rise .......................................................................................................18

5. Simptomatologie ...................................................................................................21

6. Diagnosticul pielonefritelor ..................................................................................25

CAP.n Tratamentul pielonefritelor ..........................................................................................29

1. Tratamentul medicamentos al pielonefritelor .......................................................30

1.1. Tratamentul pielonefritei acute ..........................................................................33

1.2. Tratamentul pielonefritei cronice :....................................................................36

2. Tratamentul-profilactic al pielonefritelor ..............................................................39

Concluzii ..................................................................................................................................42

Bibliografie ..............................................................................................................................45

Introducere

Patologia renal a se impune printre problemele de actualitate ale medicinii clinice, secolul curent fiind caracterizat de agravarea progredienta a climatului ecologic. Fenomenul se datoreaza atat compromiterii functiilor adaptive ale organismului generate de agresivitatea factorilor de mediu ambiant, cat si agravarii statutului socio-economic al populatiei (Zaicova, N., 2005). Motivul alegerii acestei teme pentru lucrarea mea de licenta consta in faptul ca exista la ora actual a un numar din C~ in ce mai mare de cazuri de pielonefrita, de scheme de tratament a acestei boli a aparatului renal si in faptul ca si eu am suferit de aceasta boala si am experimentat tratamente diferite pe perioade de timp variabile. Pielonefrita prezinta un proces inflamator nespecific cu afectarea sistemului bazineto-calicial si tesutului interstitial renal. Pielonefrita se divizeaza in acuta si cronica, care difera dupa evolutia clinics, dar sunt in relatii patogenetice determinate. Pielonefrita cronica este un proces infectios inflamator nespecific, cu afectarea preponderenta si initial a a [esutului interstitial, a sistemului bazineto-calicial si canaliculelor renale, cu antrenarea ulterioara a glomerulilor si vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme clinice, pielonefrita cronica poate prezenta dificultati diagnostice. Pielonefrita e mai comuna in randul femeilor decat in eel al barbatilor. Bacteria Escherichia coli, care se intalneste in mod normal in intestinul gros, cauzeaza aproximativ 90% din cazurile de pielonefrita, Infectiile pomesc din zona genitala prin uretra, vezica, prin uretere ~i ajunge la rinichi. La 0 persoana cu tract urinar sanatos, 0 infectie este prevenita de obicei prin ridicarea ureterelor spre rinichi si prin inehiderea valvulelor la intrarea in vezica. In orice caz, problemele fiziologice care apar in cursul mictiunii, anomaliile structurale ale aparatului urinar, pietrele la rinichi, marirea in volum a prostatei si refluxul vezico-ureteral creste probabilitatea aparitiei pielonefritei. Riscul apariției pielonefritei este crescut la persoanele cu obstrucție uretrală, cu diabet, cu imunitate scazuta și la femeile gravide. In timpul sarcinii, dilatarea uterului mareste presiunea asupra ureterelor, care duce la obstructia lor partiala, Sarcina creste, de asemenea, si riscul refluxului vezico-uretral, cauzand dilatarea ureterelor si slabirea musculaturii valvulelor ureterale (Zaicova, N., 2005). Cercetarile realizate de 0 serie de autori au constatat, ca peste o jumatate din pacientii suferinzi de pielonefrite sunt copii de sub un an varsta. Si mai gray este ca 85% de imbolnaviri survin in primele 6 luni de viata, Morbiditatea urmeaza 0 usoara scadere in al doilea an de viata, iar in al3-a an se remarca o noua ascensiun.Y--(Z~ova, N., 2005) .

Este absolut evident ca unul din factorii patogenici de suport ce definesc gravitatea si prognosticul pielonefritei este cronicizarea procesului inflamator din rinichi cu modificari sclerotice succesive, care vor conduce intr-un finalla debilitarea functionala a organului.

In ultimii ani se confera tot mai multa valoare diagnosticului enzimatic al pielonefritei. Este o realitate conditionata atat de premise teoretice, cum ar fi identificarea unui mare numar de mediatori si enzime antrenate in manifestarea reactiilor de raspuns al organismului la leziune, cat si de importanta practica a problemei abordate.

Pana in prezent nu se poate considera satisfacator diagnosticul timpuriu si in particular detectia fenomenului de scleroza a texturii renale prin intermediul testelor de laborator obisnuite. Sunt practic putin cercetate aspectele legate de rolul enzimelor lizozomale si al componentului colagenic in repararea regenerativa a tesutului renal si in sclerozarea acestuia pe fond de inflamare.

5

CAP. I

Pielonefrita (PN) este o nefrită interstițială de origine bacteriană , în care sunt afectate și căile urinare. Bacteriile sunt prezente în parenchinul renal, permanent sau cel puțin la un moment dat în evoluția bolii. Fiind de origine bacteriană, pielonefrita este o infecție urinară înaltă. Afectând interstițiul renal, pielonefrita este o forma de nefrită interstițială (Antonescu, D. și Olteanu, D., 1996). Infecțiile urinare sunt frecvente, ocupând, între boliile infecțioase, locul al doilea după infecțiile respiratorii acute. Infecțiile urinare au un spectru larg de manifestare: infecții urimare joase (uretra, cistita)și infecții urinare înalte (pielonefrita) . Evoluția infecțiilor urinarepoate fi acută sau cronică. Gravitatea infecțiilor urinare are, de asemenea, un spectru larg: de la bacteriurie asimptomatica, la abcesul renal și septicemia amenințatoare de viață (Antonescu, D. și Olteanu, D., 1996). Infecțiile urinare, deci și pielonefritele, pot evolua fără vreo cauză favorizantă numindu-se infecții urinare primitive sau evoluează secundar unei cauze favorizante numindu-se infecții urinare secundare. Sfera infecțiilor urinare este mai larga decât sfera pielonefritelor. Numai infecția urinară care afectează parenchimul renal (infecția urinară înaltă) este pielonefrita. De asemenea, sfera nefritelor interstițiale este mai mare decât sfera pielonefritei. Numai nefrita interstițială de origine bacteriană este o pielonefrită (Antonescu, D. și Olteanu, D., 1996). Infecția urinară este un concept microbiologic, iar nefrita interstițiala este un concept morfologic. Pielonefrita este o zonă de zonă de suprapunere a celor două concepte. Pielonefrita poate evoluaacut, pielonefrita acuta (PNA) sau cronic, pielonefrita cronică (PNC). PNApoate fi Primitivă (necomplicată) sau secundară (complicată). Pielonefrita cronică, în scimb, este practic numai secundară unei cauze favorizante PNC complicată) (Zaicova, N.,2005). Pentru denumirea corecta a unei infecții urinare, criteriul anatomo-clinic se va utiliza împreună cu cel micribiologic, completat cu numele agentului cauzal: "pielonefrita acută colibacilă". Uneori se impuneadăugarea criteriului raspunsului la terapie sau/șiprezenței ori absentei factorilor favorizanți: "pielonefrita acută cu Proteus, recidivă, la o gravidă" (Antonescu, D. și Olteanu, D., 1996).

1. Anatomia si patologia aparatului renalRiniehii sunt In mod normal organe pereehe, situate retroperitoneal, In partea profunda a

cavitatii abdominale, de 0 parte si alta a eoloanei vertebrale In fosele longodiafragmatiee (Sandu, V., Pasea, C. si Kis,E., 2002). Uneori unul dintre riniehi poate lipsi, caz In care unicul rinichi nu poate fi extirpat chiar daca este bolnav deoarece rinichii sunt organe imt~abile vietii.

Rinichii au forma ovoidala la nou nascuti si de bob de fasole la tineri si adulti. Prezinta doua fete (anterioara si posterioara), ambele usor convexe, doua margini ( laterala si mediala) si doi poli ( superior si inferior).

Rinichiul prezinta la exterior 0 capsula conjunctivo-fibroasa, fina, user detasabila, care are in structura sa numeroase fibre de colagen, de reticulina si mai putine fibre elastice. Sub capsula se afla un strat subtire si discontinuu de fibre musculare netede. Deasupra capsulei fibroase se gaseste o capsula adipoasa (Sandu, V., Pasca, C. si Kis,E., 2002) ..

In sectiune longitudinal a se observa sub capsula parenchimul renal format din doua zone putemic interpatrunse: zona cortical a ~i zona medulara, diferite prin aspect, origine si structura microscopica (Sandu, V., Pasca, C. ~i Kis,E., 2002).

Zona medulara este discontinua, fiind fermata din structuri de forma piramidala, numite

6

piramide Malpighi, inconjurate de zona corticala pe toate partile. Zona corticala, de culoare rosie-bruna sau cenusie si aspect granulat determinat de prezenta glomerulilor-~ este mai friabia deceit medulara si are 0 consistenta mai redusa, Parenchimu~al este format din nefroni ( aproximativ 3 milioane) si tubi colectori Bellini ( care se deschid In calicele mici); aceste componente tubulare sunt solidarizate intre ele printr-o textura fina de tesut conjunctiv bogat vascularizat (Sandu, V., Pasca, C. si Kis,E., 2002) .. Nefronul este unitatea structural a si functionala a rinichiului specializata In functiile de filtrare si reabsorbtie, procese ce due la formarea urinei

Corpusculul renal Malpighi este format dintr-un ghem de anse capilare, numit glomerul renal sau glomerul vascular, inconjurat de capsula Bowmann.

Aparatul urinar, cu rol in formarea si eliminarea urinei, este format din: doi rinichi, organe care produc urina si din cai urinare, prin care urina este expulzata la exteriorul organismului (Sandu,

V., Pasca, C. si Kis,E., 2002). Caile urinare sunt alcatuite din urmatoarele segmente: calice mici, calice mari, bazinet sau

pelvis renal, doua uretere, vezica urinara si uretra. Rolul aparatului urinar consta in: detoxifierea organismului, mentinerea homeostaziei

volumului si osrnolaritatii lichidelor organismului si a echilibrului acido-bazic si intervine in reglarea tensiunii arteriale si a eritropoiezei. Riscul aparitiei pielonefritei este crescut la persoanele cu obstructie ureteral a, cu diabet, cu imunitate scazuta ~~meile gravide. In timpul sarcinii, dilatarea uterului mareste presiunea asupra ureterelor, care duce la obstructia lor partiala, Sarcina creste, de asemenea, si riscul refluxului vezico-uretral, cauzand dilatarea ureterelor si slabirea musculaturii valvulelor ureterale (Sandu, v., Pasca, C. si Kis,E., 2002) ..

Dupa locul de fixare si inmultire a agentilor patogeni si dupa semnele caracteristice pe care le prezinta, mentionam doar cateva boli mai frecvente ale acestui aparat.

Colica renala este produsa de hiperpresiune in caile urinare proximale. Se recunoaste pe baza elementelor semiologice: debut brusc, localizare in loja renal a, durerea iradiaza specific pe traseul ureterului (flancul si fosa iliaca de aceeasi parte cu rinichiul pana la radacina coapsei, organe genitale exteme si in jos pe fata antero-exterioara a coapsei), intensitatea durerii e foarte mare, insuportabila, nu exista 0 pozitie care sa amelioreze durerea (Sandu, V., Pasca, C. si Kis,E., 2002). Colicase.Insoteste de: stare generala alterata, agitatie, fenomene urinare (colatiurie, hematurie, tenesmen vezical), fenomene digestive (greata, varsaturi, ileus dinamic), fenomene cardiovasculare (tulburari de ritm cardiac si cresterea HTA) si poate dura de la cateva ore pana la 2-3 zile si se poate repeta. Glomerulonefrita este caracterizata printr-un proces inflamator difuz, proliferativ, cu localizare la nivelul glomerulului. Din p~e vedere etiologic este cauzata de diferite tulpini streptococice. De la nivelul focarului de infectie streptococica, de unde se elibereaza in sange, etotoxina streptococica ajunge si se fixeaza la nivelul glomerulului pe capilarele glomerulare. Tabloul clinic se caracterizeaza prin Triada Volhart=edeme+HTA+hematurie, debut brusc cu febra, astenie, anorexie, cefalee, dureri lombare surde, urina roșie și oligurie (SAndu, V., Pașca, C. și Kis, e., 2002)

Cistita se manifesta prin inflamatia vezicii urinare. Pielita se manifesta prin inflamatia pelvisului renal. Ambele boli sunt cauzate de agenti

patogeni, pre cum si de frig exagerat, determinand dureri in timpul mictiunii, urinari frecvente, uneori cu sange.

Tuberculoza renala este 0 boala infectioasa grava a rinichilor, care se poate trata cu bune rezultate daca este depistata la timp. Fiind 0 boala cronica durata tratamentului este indelungata.

Nefrita este 0 boala care afecteaza puternic activitatea nefronilor, cand agentul patogen s-a localizat la nivelul rinichilor. Se manifesta prin urmatoarele simptome: eliminarea unei cantitati mici de urina, edeme, umflarea si ingrosarea pielii determinate de retinerea in organism

7

a lichidelor, care ar trebui eliminate, tensiune arteriala marita datorita cresterii volumului de lichide din arborele circulator, intensificarea transpiratiei, prezenta hematiilor in urina - indiciu al distrugerii peretilor nefronului si al producerii unor hemoragii (Sandu, v., Pasca, C. si Kis,E., 2002) ..

Pielonefrita este 0 infectie a aparatului pielocalicial. Pielonefrita prezinta un pro~ inflamator nespecific cu afectarea sistemului bazineto-calicial si tesutului interstitial renal. Pielonefrita se divizeaza in acuta si cronic a, care difera dupa evolutia clinic a, dar sunt in relatii patogenetice determinate. Pielonefrita cronica este un proces infectios inflamator nespecific, cu afectarea preponderenta si initiala a tesutului interstitial, a sistemului bazineto-calicial ~1 presiunea canaliculelor renale, cu antrenarea ulterioara a glomerulilor si vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme clinice, pielonefrita cronica poate prezenta dificultati diagnostice. Bacteria Escherichia coli, care se intalneste in mod normal in intestinul gros, cauzeaza aproximativ 90% din cazurile de pielonefrita. Riscul aparitiei pielonefritei este crescut la persoanele cu obstructie ureterala, cu diabet, cu imunitate scazuta si la femettegravide. In timpul sarcinii, dilatarea uterului mareste asupra ureterelor, care duce la obstructia lor partiala, Sarcina creste, de asemenea, si riscul refluxului vezico-uretral, cauzand dilatarea ureterelor si slabirea musculaturii valvulelor ureterale (Sandu, V., Pasca, C. si Kis,E., 2002).

8

2. Ceneralitati despre pielonefrite

Defintia, Pielonefrita (PN) este 0 nefrita interstitial a de origine bacteriana, in care sunt afectate si caile urinare. Bacteriile sunt prezente in parenchimul renal, permanent sau eel putin la un moment dat in evolutia bolii. Fiind de origine bacteriana, pielonefrita este 0 infectie urinara inalta. Afectand interstitiul renal, pielonefrita este 0 forma de nefrita interstitial a (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Pielonefrita este 0 infectie a aparatului pielocalicial. Pielonefrita prezinta un proces inflamator nespecific cu afectarea sistemului bazineto-calicial si tesutului interstitial renal. Pielonefrita se divizeaza in acuta si cronica, care difera dupa evolutia clinica, dar sunt in relatii patogenetice determinate. Pielonefrita cronica este un proces infectios inflamator nespecific, cu afectarea preponderenta si initial a a tesutului interstitial, a sistemului bazineto-calicial Sl canaliculelor renale, cu antrenarea ulterioara a glomerulilor si vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme clinice, pielonefrita cronica poate prezenta dificultati diagnostice. Bacteria Escherichia coli, care se intalneste in mod normal in intestinal gros, cauzeaza aproximativ 90% din cazurile de pielonefrita. Riscul aparitiei pielonefritei este crescut la persoanele cu obstructie ureterala, cu diabet, cu imunitate scazuta si la femeile gravide. In timpul sarcinii, dilatarea uterului mareste presiunea asupra ureterelor, care duce la obstructia lor partiala. Sarcina creste, de asemenea, si riscul refluxului vezico-uretral, cauzand dilatarea ureterelor si slabirea musculaturii valvulelor ureterale (Sandu, V., Pasca, C. si Kis,E., 2002).

9

Clasificarea pielonefritelor

2.1. Pielonefrita acuta

Pielonefrita acuta se caracterizeaza prin inflamatie supurativa interstitiala si in lumenul tubular, uneori cu necroza tubulara.

Microscopic: in pielonefrita acuta neobstructiva sunt afectate una sau mai multe zone triunghiulare, in forma de pana, cu varful la paila renal a si baza la suprafata rinichiului. Aceste zone

edematoase sunt vizibile macroscopic. Restul rinichiului este normal. In pielonefrita acuta obstructiva leziunea se extinde in intregul rinichi, exudatul neutrofilic acut invadand interstitiul medularei si al corticalei si de aici irumpand in lumenul tubular unde poate determina necroza tubulara. Uneori, se noteaza necroza papilara (Asscher, A.W., 1980). Rinichiul din pielonefrita acuta este marit in volum prin edem si inflamatie. Afectarea supurativa a interstitiului medular poate

aparea sub aspectul unor striatii alb-galbui ce se intind din apropierea varfului papilei pana in corticala, Aceste striatii care radiaza din medulara spre suprafata rinichiului sunt expresia supuratiei coalescente. Zonele galbui, supurative, sunt despartite de zone cu parenchim normal (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Infectia acuta a rinichiului poate rezulta in urma invaziei bacteriilor din sange, dar, mult mai comuna e ascensiunea infectiei din tractul urinar inferior. Deci, atat parenchimul renal, cat si sistemul colector sunt implicate in acelasi timp, iar atacurile sunt episodice, cu perioade de remisie urmate de infectii recurentye. eel mai coumun organism care produce infectia este E. coli. Factorii predispozanti inc1ud infectia in timpul sarcinii, diabetul, obstructia tractului urinar, septicemia si instrumentarul urologic. Anormalitatile congenitale si refluxul vezicoureteral sunt factorii etiologici in infectia la copil (Wallace, D., 1984).

Microabcesele renale se pot forma in formele severe ale pielonefritei acute si se observa macroscopic atat pe suprafata renala, unde apar inconjurate de un inel hiperemic, cat si pe sectiune unde pot aparea in continuitate cu striatiile supurative interstitiale (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996) .

Abcesele corticale multiple caracterizeaza pielonefrita acuta stafilococica hematogena, Cand aceste abcese fuzioneaza intr-un abces mare, localizat, multiloculat, pseudotumoral, se realizeaza carbunculul renal. Un abces renal se poate deschide in caile urinare sau, prin capsula renal a, in spatiul perirenal (abces perirenal, ce poate atinge dimensiuni enorme) (Asscher, AW., 1980). Microscopic in zonele afectate se observa un numar mare de polimorfonucleare in interstitiu si ulterior si in lumenul tubular. Cand supuratia patrunde in tubi, acestia vor fi distrusi, iar mase de neutrofile vor progresa pfu1a la tubii colectori explicand cilindrii leucocitari din urina. Glomerulii

10

sunt relativ neafectati, ca si arterele si arteriolele (aceste structuri dovedind 0 remarcabila.rezistenta la infectie). Se observa 0 demarcatie neta intre zonele afectate si zonele adiacente in care parechimul este practic lipsit de leziuni (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996) .

In pielonefrita acuta severa se formeaza arii medulare si corticale de necroza de lichefactie, care corespund macroscopic microabceselor. Chiar in formarea de microabcese glomerulii rezista caracteristic la infectie: abcesele se formeaza in jurul glomeruli lor, lara a-i invada (totusi, cand apar necroze intinse, vor fi distrusi si glomerulii) (Wallace, D., 1984).

Vindecarea pielonefritei acute se realizeaza prin fibroza cicatriceala, cu atrofie tubulara si glomerulara, Dupa cicatrizare, in formele neobstructive, zona afectata ce a avut forma de pana, este retractata si apare pe suprafata rinichiului ca 0 depresiune (infundare) larga, Aceste depresiuni ce exprima vindecarea unui proces infectios au pe sectiune fundullarg imbracand forma literei U, spre deosebire de cicatricele dupa infarcte renale care au fundul ascutit, imbracand forma literei V (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). In formele obstructive, multiple cicatrice interstitiale focale vor putea fi observate in intreg rinichiul (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Mucoasa pelvisului in pielonefrita acuta este edematiata, hiperemica, rosie, granulara, infiltrata cu polimorfonucleare neutrofile, prezentand uneori chiar supuratie. In cursul vindecarii, infiltratul neutrofil este inlocuit cu mononucleare (macrofage, plasmocite si mai tarziu limfocite). Apar cicatrice prin fibroza. Asocierea inflarnatiei cu fibroza calicelor si a bazinetului atesta rolul infectiei ascendente (Wallace, D., 1984). Desi leziunile din pielonefrita acuta au aspect ingrijorator, pielonefrita acuta raspunde bine la tratament in cazurile tara obstructie sau in cele in care obstructia a fost surprinsa prompt.

Variantele si complicatiile pielonefritei acute sunt:

Carbunculul renal ~i abcesul perirenal descrise mai sus; Pionefroza, care apare in prezenta obstructiei complete sau aproape complete, acute sau de durata, mai ales sus situata: litiaza, strictura, tumora s.a. Supuratia umple caile urinare deasupra obstacolului, se acurnuleaza in bazinet, calice ~i ureter. Se adauga distructia supurativa a parenchimului renal, hidronefroza, care permite ca rinichiul sa devina un "sac de puroi". Diagnosticul este sustinut imagistic, iar terapia presupune drenaj chirurgical, inlaturarea obstacolului ~i antibiotice (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Drenajul prompt sub tratament antibiotic este vital pentru prevenirea distructiei renale ireversibile si se realizeaza prin nefrostomie percutanee cu anestezie locala (Asscher, A. W., 1980). • Pielonefrita acuta emfizematoasa, care este 0 forma grava, necrotizanta a pielonefritei acute, cauzata de Proteus vulgaris si uneori de E. coli, caracterizata prin formare de gaz in parenchimul renal. Apare la diabetici sau la cei cu obstructie urinara. Rinichiul afectat este

11

de obicei afunctional. Mortalitatea este de 100% in lipsa tratamentului si scade la 40% sub tratament antibiotic si drenaj chirurgical (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). • Nefronia lobara acuta (nefrita bacteriana lobara acuta) este 0 pielonefrita acuta localizata care afecteaza un singur lob renal. Infiltratul inflamator este de tip nesupurativ. Boala apare in 50% din cazuri la diabetici si este grava, intrucat este adesea rezistenta la antibiotice (care se administreaza 4-6 saptamani) (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). • Necroza papilara renala (papilita necrozanta), reprezinta 0 complicatie a pielonefritei grave si care poate aparea si in pielonefrita cronica, Poate afecta unul sau ambii rinichi. Presupune 0 infectie severa a piramidelor ce survine cu boli ce afecteaza vascularizatia renala. Apare mai ales la diabetici, in uropatia obstructiva, la alcoolici, la cei cu abuz de analgezice, la bolnavii cu anemie sidemica si la transplantati renal (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

12

2.2. Pielonefrita cronica

Termenul de pielonefrita cronica se refera la un grup de boli renale cronice ce se manifests prin alterari tubulare si ale interstitiului, rara implicarea primara a glomerulilor. Desi poate fi 0 infectie bacteriana cronica sau repetata (pielonefrita cronica) reprezinta un important factor etiologic

deoarece aceleasi simptome ale afectarii renale pot fi cauzate de 0 varietate mare de factori si medicamente (Wallace, D., 1984).

Persistenta conditiilor care au determinat primul atac de pielonefrita acuta poate favoriza noi atacuri infectioase, cu alti germeni, uneori mai rezistenti, Astfel, se constituie premisele unei pielonefrite recurente sau cronice, in care focare multiple de infectie urmate de cicatrizare (cu cicatrice corticale si cu retractii ale papilelor) distrug treptat parenchimul renal conducand la insuficienta renal a cronic a, daca afectarea renala este bilaterala, Cand infectia persista in rinichi, in prezenta unei cauze favorizante, pielonefrita cronica este numita activa, Cand infectia a existat in trecut ~i sunt prezente doar urmarile ei sub forma cicatricelor renale zonale, se realizeaza pielonefrita cronica inactiva (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Morfologia macroscopica poate avea valoare diagnostica mai mare pentru pielonefrita cronica decat morfologia microscopica, Rinichii afectati de infectii recurente sau cronice sunt mici, datorita atrofieiprogresive prin distrugere de parenchim: cantaresc sub 100 de g fiecare, putand ajunge la 0 greutate de 35-40 de g. Rinichii micsorati sunt inegali si afectarea lor asimetrica pledeaza pentru pielonefrita cronic a, spre deosebire de glomerulonefrita cronica si alte procese neinfectioase, care determina atrofie renal a simetrica. In 10-15 % din cazuri pielonefrita cronica este unilateral a, caz in care numai rinichiul afectat se atrofiaza, eel sanatos pastrand dimensiuni normale. La suprafata rinichilor afectati se observa adesea mai multe depresiuni largi, cu fundul aplatizat, de forma literei U pe sectiune, prin retractarea cicatriceala a zonelor in pana afectate (Asscher, AW., 1980). Depresiunile suprafetei renale ce urmeaza vindecarii infarctelor renale au forma literei V pe sectiune. Pe sectiune zona corticala este mult redusa si se disting multiple zone cicatriceale atat in corticala, cat si la nivelul papilelor. Zonele de scleroza sunt despartite intre ele prin zone de parenchim renal normal. Papilele apar cu varfurile sterse (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Mai jos se observa morfologia rinchiului in PNC:

(www.albanesi.itlSalute/Minori/pielonefrite.jpg)

Microscopia pielonefritei cranice. In zonele afectate, deci parcelar, interstitiul renal prezinta infiltrat inflamator cronic (plasmocite si limfocite), dar si focare de inflamatie acuta (neutrofile si eozinofile) ca si grade variabile de fibroza.

13

Infiltrat inflamator cronic www. f cm.unicamp.br/ .. ./anatomialOSC11530++.jpg

Eozinofilele pot fi prezente in tubi si in urina. Fibroza apare uneori dominants: zone interstitiale fibrozate cu inflamatie redusa sau aproape absenta, alteori fibroza si inflamatia evolueaza paralel. Fibroza si inflamatia afecteaza parcelar atat medulara, cat si corticala rinichiului. Tubii renali prezinta leziuni variate: tubi atrofici (atrofie secundara probabilleziunilor vasculare) ce alterneaza cu tubi dilatati, "chistici", care contin 0 substanta coloidala eozinofila, colorata in roz, denumita "cilindrii eozinofili". Pe sectiune transversala tubii renali ce contin acest coloid seamana cu foliculii tiroidieni ce con tin coloidul tiroidian: "tiroidizarea rinichiului". In prezenta infectiei active in tubii renali pot exista cilindri leucocitari.

Foliculi limfoizi in PNC www . fcm.unicamp . br / .. ./anatomia/DSCN6629+.JPG

Arterele arcuate si interlobulare, ca si arteriolele prezinta un proces de scleroza si proliferare intimal a (endarterita obliteranta), dar numai la nivelul zonelor afectate de inflamatie. (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Glomerulii in stadiile initiale prezinta numai 0 fibroza periglomerulara in cadrul careia glomerulii apar inconjurati de 0 capsula fibroasa groasa cu respectarea ghemului capilar. Glomerulii cu fibroza periglomerulara apar (fals) aglomerati prin disparitia (atrofierea) tubilor dintre ei. In cursul evolutiei pielonefritei cronice, glomerulii din zonele afectate de fibroza sufera un proces de hialinizare, cu pierdere lenta si progresiva de glomeruli. Glomerulii din zonele

14

neafectate de scleroza nu sufera modificari sau apar hipertrofiati (Wallace, D., 1984). Evolutia leziunilor este caracteristica in pielonefrita cronica. In stadiile initiale leziunile au

caracter parcelar: zone de infiltrat inflamator alterneaza cu zone de scleroza si zone de parenchim normal. Leziunile cailor urinare in pielonefrita cronic a insotesc modificarile parenchimatoase. Ele sustin diagnosticul de pielonefrita cronic a, fara a fi patognomonice (0 infectie urinara este posibil sa

se suprapuna unei alte afectiuni neinfectioase), Caile urinare prezinta 1eziuni cicatriceale, fibroase si

leziuni inflamatorii. Leziuni inflamatorii exista si pe uretere si vezica urinara (Andronescu, D. si

Olteanu, D., 1996). Incidenta pielonefritei cronice la necropsie este de 1.5-3 %. Prezenta polimorfonuclearelor neutrofile are valoare diagnostica microscopica. Modificarile

macroscopice (rinichi mici si inegali, cu infundaturi largi pe suprafata, corticala subtire, zone cicatriceale in "pana" pe sectiune) pot inclina uneori balanta spre pielonefrita cronica, in cazuri litigioase microscopic

15

Variante de pielonefrita cronica:

• Pielonefrita cronica xantogranulomatoasd care este 0 forma rara si severa de pielonefrita cronica si care apare rnai ales la femeile adulte. Boala este de obicei unilaterala. Rinichiul apare marit in volum, ca tumora in flanc, sensibila la palpare, adesea urografic afunctional, cu formare de calculi coraliformi si infectie urinara cu Proteus, evoluand cu febra mica (As scher, A.W., 1980). Microscopic se observa ca e infiltrat cu macrofage spumoase, continand lipide si, uneori, celule gigante. Exista fibroza si atrofie a glomerulilor. Boala necesita de obicei nefrectomie (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). • Pielonefrita atrofica, care se caracterizeaza prin atrofie renala uni- sau bilaterala, proteinurie importanta, reflux vezicoureteral important si infectii urinare in copilarie. Tratarea infectiei nu impiedica evolutia bolii. Reimplantarea ureterului spre a reduce refluxul nu a adus beneficii semnificative (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

• Malacoplakia este 0 infectie urinara cronica cu E. coli sau Proteus mirabilis, ce apare la femei cu manifestari clinice de infectie urinara joasa, Boala este un raspuns inflamator particular care consta in granuloame multiple la linia cortico-medulara si distructie progresiva a rinichiului, cu aparitia insuficientei renale cronice. Pot aparea si incluzii macrofagice calcificate (corpii Michaelis Gutmann) (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

16

3.Etiologia pielonefritelor

Experimental, rinichiul normal este rezistent la infectie. Astfel, numai unul din cei 10000 de microbi inoculati In sange se localizeaza In parenchimul renal, dar dispare rapid din rinichi, rara a provoca vreo leziune. Aceasta se verifies ~i cu germenii coliformi, cauza cea mai frecventa a infectiilor urinare la om. Rinichiul bolnav, insa, si mai ales, staza urinara cresc susceptibilitatea rinichiului la infectie.

In mod normal, tractul urinar este steril deasupra uretrei distale. Principalele mecanisme de aparare sunt cele hidrkinetice si ale mucoasei. Apararea hidrokinetica este mai importanta si reprezinta dilutia bacteriilor prin curgerea urinii din rinichi. Mecanismele de aparare ale mucoasei includ secretia de imunoglobuline A si capacitatea fagocitica a uroteliului insasi, La barbat secretiile

prostatei au activitate antibacteriala (Asscher, AW., 1980). Uretra distala este In mod normal colonizata de bacterii comensale ale pielii ca stafilococi

coagulato-negativi (S ep ide rmalis, S saprophyticus), difteroizi si streptococi alfa-hemolitici. La femei meatul uretrei poate fi colonizat cu E. coli de origine intestinala, Uneori exista la acest nivel si

germeni anaerobi. Numarul acestor bacterii scade pe masura apropierii de vezica urinara, astfel ca urina vezicala este normal sterila. Barbatii sunt mai rezistenti la infectiile urinare decat femeile, intrucat au uretra mai lung a, meatul uretral este departe de flora coliforma perineala si anala de origine intestinal a, iar lichidul prostatic contine 0 substan si anala de origine intestinal a, iar lichidul prostatic contine 0 substanta bactericida (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Infectiile urinare sunt mai comune la femei decat la b arb ati datorita scurtarii uretrei la femeie, iar deschiderea acesteia In vestibulul vaginal e rapid contaminat cu organisme fecale. La multe femei tinere, infectiile apar In urma actului sexual, secretiile bacteriene din perineum intrand In uretra in timpul actului sexual (Asscher, A W., 1980).

Germenii gramnegativi care determina infectii urinare sunt eel mai des bacili gramnegativi de origine intestinala. Ele pfovin din flora colonica proprie individului. Aceasta flora colonizeaza, la

femei predispuse, aria perineala, meatul uretral si introitul vaginal. Dintre germenii gramnegativi, eel mai frecvent implicat este E.coli, determinand circa 85-90 % din infectiile urinare rara obstructie

a cailor urinare. La primul episod de infectie urinara proportia acestui germen se apropie de 100 % Alti germeni gramnegativi acopera restul de 10-15 % din etiologia infectiilor urinare: Proteus, Klebsiella, ocazional Enterobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas, Acinetobacter. Acesti germeni sunt intalniti mai ales in infectiile urinare recurente si la bolnavii cu anomalii structurale obstructive urinare, la litiazici sau la cei supusi sondajului vezical ori altor manipulari urologice. Pielonefrita cronica este produsa, aproape exclusiv, de urmatorii bacili gram negativi: E.coli sensibili la majoritatea antibioticelor specifice, E. coli rezistenti la majoritatea antibioticelor, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Proteus rettgeri, Proteus morgagnii ~i Pseudomonas. Initial, bolnavii sunt infectati cu bacteriile de la inceputul listei, insa, pe masura ce sunt tratati cu antibioti;e, germenii de la sfarsitul listei (Proteus si Pseudomonas) ii inlocuiesc pe primii. Infectiile cu Proteus ~i Pseudomonas sunt greu de eradicat, mai ales daca exista anomalii structurale urinare care intretin infectia. In prezenta acestor anomalii este posibila si infectia mixta

17

polimicrobiana. Enterococul poate fi intalnit uneori in evolutia bolii, asociat unui bacil gramnegativ,

in special daca coexista cu diabetul zaharat, litiaza urinara si tumori renale. Bolnavii spitalizati, imobilizati la pat sau/si sondati se pot infecta de la inceput cu Enterobacter, Proteus sau Pseudomonas, lara sa treaca prin faza de infectie cu germeni de la inceputul listei (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

De obicei infectiile urinare sunt determinate de un singur germen. Infectia polimicrobiana apare de obicei in infectiile urinare cronice, ceea ce indica 0 anomalie irnportanta a tractului urinar.

Germenii grampozitivi (cocii) deterrnina mult mai rar infectii urinare. Ei nu provin din flora colonica, ci din flora vaginal a si perineala a femeilor. eel mai des, sunt implicati in etiologia infectiilor urinare: streptococul fecal (enterococul) care determina infectii urinare la diabetici, cancerosi ~i bolnavi sondati; stafilococii coagulato-negativi, stafilococul auriu s.a. Streptococul de grup B poate determina infectii urinare la gravide dupa nastere.

Germenii anaerobi sunt implicati doar in putine infectii urinare (sub 1 %), mai ales la bolnavi cu abces periuretral sau prostatic ori la cei cu fistula digestivo-urinara, Germenii anaerobi sunt prezenti in mod obisnuit in uretra distala si vagin si sunt numerosi in intestin. Virusurile si fungii determina exceptional de rar infectii urinare. Virusurile cresc susceptibilitatea rinichiului la infectia cu germeni gramnegativi. Micozele urinare (eel mai des infectia urinara cu Candida albicans)bolnavi sondati si la diabetici (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Spectrul etiologic al infectiilor urinare dobandite in spital este diferit. Astfel, E coli explica doar 50 % din infectiile urinare, iar restul sunt determinate de germenii amintiti mai sus. Infectiile fungice apar aproape exclusiv la bolnavii spitalizati. Diferenta de spectru bacterian la bolnavii spitalizati se explica prin schimbarea florei intestinale ca efect al utilizarii antibioticelor ~1 introducerea acestor ge-rneni in vezica prin sondaj vezical sau alte manevre urologice.

In etiologia infectiilor de tract urinar confirmate prin diagnostic bacteriologic sunt implicati In majoritatea cazurilor bacili gram negativi apartinand familiei Enterobacteriaceae si genului Pseudomonas si, intr-o mica masura cod gram pozitivi ca Staphylococcus aureus si enterococi (Ungureanu, A., et al., 2003). Principalul agent etiologic in acest studiu a fost Ecoli, urmata de Enterobacter, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterococ si Staphylococcus aureus (Ungureanu, A., et al., 2003).

4. Factorii de risc

Factorii de virulenta favorizeaza capacitatea microorganismelor de a determina boala, fiind raspunzatori de severitatea clinica a infectiei, nivelul anatomic la care ajunge infectia si de complicatiile acesteia. Nu toate speciile bacteriene au capacitatea de a determina infectia tractului urinar, daca acesta este integru. In cazul in care factorii de rezistenta sunt depasiti (obstructie, sondaj vezical), un numar mai mare de specii bacteriene pot determina infectia urinara (Hill, A.,

1965).

Factorii de virulenta pentru E coli sunt: antigenele de serotip; aderenta bacteriilor de

18

uroteliu; polizaharidul capsular K; rezistenta la efectul bactericid al serului; hemolizinele bacteriene;

aerobactinele si alti factori. Infectiile cu E.coli sunt produse de un numar redus de serotipuri 0: K: H, care au in plus alte trasaturi de virulenta, cum ar fi aderenta crescuta la uroteliu si producerea de hemolizine. Intre germenii care determina infectii urinare, unele grupe antigenice determina pielonefrite, in timp ce alte grupe determina doar infevrinare joase. Aderenta tulpinilor pielonefritogene este mai mare fata de cea a tulpinilor care determina infectii urinare joase (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Factorii de virulenta joaca un rol mai important in pielonefrite decat in cistite. Mecanismele de aparare ale gazdei impotriva infectiilor urinare sunt: fluxul unnar, antagonizarea aderentei bacteriene, compozitia urinii, receptivitatea mucoasei vaginale, mucoasa vezicii urinare, apararea ureterului, apararea rinichiului si raspunsul imun. Factorii favorizanti ai infectiilor urinare:

, ,

dereglari uro-dinamice , reflux vezico - ureteral, anomalii de dezvoltare , nefroptoza si nefrolitiaza, hiperplazia prostatei , tumori ale cailor urinare, scadere brusca in greutate, consum redus de lichide, dereglari metabolice, diabet zaharat, hipercorticism, hiperuricemie sarcina

imunodeficienta congenitala sau dobandita, tratament de lunga durata cu corticosteroizi, citostatice, focare de infectie extrarenale, investigatii insrtumentale, cateterizarea vezicii urinare

(www.sanatatea.com), Varsta si sexul - infectia urinara este mai frecventa la femei; astfel, pielonefrita acuta este de eel putin 10 ori mai frecventa la femei pana la varsta de 64 ani, decat la barbatii de aceeasi varsta, deoarece uretra femeii este mai scurta ( 4 em), preeum si datorita apropierii meatului uretral de regiunea anala si perineala, bogata in flora enterica, ce favorizeaza contaminarea urinii cu germeni. Barbatii tineri fac foarte rar infectii urinare deoarece uretra lunga si proprietatile antibacteriene ale lichidului prostatic confera protectie (aparitia unei infectii urinare la un barbat tanar presupune existenta unui factor favorizant). Actul sexual determina contaminarea vezicala la femei, bacteriile fiind transportate de la nivelul uretrei distale spre vezica prin efect mecanic: masaj uretral ~i trauma periuretrala. De asemenea, unii germeni comensali de pe piele pot capata acces la vezica in cursul actului sexual. Femeile active sexual sunt de 140 de ori mai predispuse la infectii urinare decat cele inactive sexual. 30 % din episoadele sexuale sunt urmate de cresterea numarului de bacterii in urina, cresteri asimptomatice si tranzitorii. Utilizarea steriletelor si a spermicidelor creste riscul aparitiei infectiilor urinare marind colonizarea vaginala cu bacterii uropatogene. (Andronescu, D. ~i Olteanu, D., 1996). Sarcina favorizeaza si ea infectiile urinare. 0 eroziune a

19

colului uterin poate deveni sursa unei infectii urinare ascendente. Infectiile urinare se produc la orice varsta, insa cu 0 incidenta variabila. Astfel, punctia

suprapubiana la nou-nascuti a ararat 0 prevalenta a bacteriuriei de 1 %, cu 0 frecventa mai mare la baieti. Pielonefrita acuta apare mai ales la sugar din cauza murdaririi scutecelor cu materii fecale. La

varsta prescolara, infectia urinara este mai frecventa la fetite, prezenta ei la baieti presupunand existenta unei anomalii urinare congenitale si la aceasta varsta infectiile urinare se pot solda cu cicatrice renale. La varsta scolara bacteriuria apare mai frecvent la fete (1-3 %), este adesea asimptomatica si poate recidiva. Bacteriuria este rara la scolari de sex masculin (0.03 %). Prezenta bacteriuriei in copilarie creste riscul bacteriuriei in viata adulta (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Prevalenta bacteriuriei la femeile adulte este de 1-5 %, dar poate ajunge la 1Q-20 % la femeile in varsta de peste 60 de ani. La barbatii adulti prevalenta infectiilor urinare este mai mica, 0.1 %, crescand la 3 -15 % la cei in varsta de peste 60 de ani.

Vezica neurogena se insoteste adesea de pielonefrita. Sondarea vezicii urinare determina frecvent infectarea urinii.

Sondajul vezical. Orice sonda uretrala sau alt instrument trecut pnn lumenul uretrei conduce germenii din portiunea distala spre vezica urinara, iar traumatismul indus de manevra favorizeaza colonizarea germenilor.

Refluxul vezicoureteral. Este un fenomen anormal la orice varsta, dar este mai frecvent intalnit la nou-nascuti, sugari si copiii mici (aici frecventa e de 2 %). Refluxul moderat sau usor dispare in primii 2 ani de viata, Refluxul vezicoureteral este detectat la 20-50 % din copiii examinati

radiologic pentru infectii urinare recidivante (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

5. Simptomatologie

Infectiile tractului urinar sunt comune, afecteaza toate varstele si ambele sexe. Infectia poate afecta 0 anumita parte a tractului urinar sau poate implica structuri diverse; are efecte care variaza mult, de la colonizarea asimptomatica la dezvoltarea unei boli severe complicata de distructia renala sau septicemie. Pacientii cu infectie urinara pot sa nu prezinte nici un simptom, iar la acestia infectia

e diagnosticata in cadrul unei culturi urinare de rutina (Asscher, AW., 1980). Cand simptomele sunt prezente ele se grupeaza in doua categorii, care reflects fie infectia in tractul urinar inferior, fie in eel superior. Infectiile tractului urinar superior sunt caracterizate prin dureri de spate pe partea afectata, care adesea sunt asociate cu tulburari sistemice (febra, transpiratii). Hipertensiunea e intalnita la pacientii care prezinta 0 distructie renala semnificativa. La femei trebuie efectuata 0 examinare a introitului vaginal si a meatului uretral extern si pentru examinarea organelor pelvice. La barbat, epididimul poate fi inflamat si examinarea rectala poate revela largirea sau sensibilizarea veziculelor seminale si a prostatei (Asscher, AW., 1980).

Simptomatica este diferita, polimorfa La debut sernnele rar sunt specifice Se caracterizeaza prin:

20

fatigabilitate, slabiciune, cefalee, alterarea starii generale, somnolenta, gust neplacut in gura, greutate in mezogastriu, scaderea poftei de mancare, meteorism, diaree, febra sau subfebrilitate, durere in regiunea lornbara, dereglari de mictiune (poliurie, disurie), hipertensiune arteriala, edem al fetei, paliditate, uscaciunea pielii si mucoaselor (www.sanatatea.com),

Manifestarile clinice In pielonefrita acuta

Pielonefrita acuta (PNA) este 0 infectie urinara acuta inalta, care afecteaza rinichiul. Este 0 boala relativ rara intre infectiile urinare: ea apare cu 0 frecventa de 1 din 18 cazuri de infectii urinare simptomatice, corespunzand la 0 incidenta a pielonefritei acute de 0.1 episoade/pacient/an, PNA este de 8-10 ori mai frecventa la femei pana la varsta de 50 de ani, decat la barbatii pana la 50 de ani. PNA este mai frecventa la femeile intre 15-40 de ani.

Debutul PNA este brusc, cu frisoane si cu febra mare. Simptomele se instaleaza in cateva ore

sau intr-o zi. Clinic, PNA are semne ale unei infectii generale, asociate manifestarilor de suferinta reno- urinara.

• Semne generale datorate infectiei: Febra si frisoane: febra are aspect remitent si este 0 febra mare, in timpul oscilatiilor depasind adesea 39 °C si atingand 40°C. Accesele febrile sunt neregulate si sunt precedate de frisoane. Exista si PNA afebrile. Alte semne generale: oboseala, transpiratii, anorexie, varsaturi, cefalee, mialgii genralizate, diaree, tahicardie, deshidratare, mucoase uscate, alterarea starii generale pana la stare tifica, uneori tabloul fiind dominat de semnele septicemiei cu germeni grarnnegativi (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

• Semne ale suferintei aparatului urinar: ~ Dureri lombare, adesea bilaterale, dar cu predominanta de 0

singura parte; durerile lombare sunt surde, cu caracter de "greutate lombara" si rareori ating intensitatea colicii renale. Durerea se aprofundeaza la palparea abdorninala profunda. Durerea lombara iradiaza uneori In abdomenul anterior (epigastru, flancuri, fose iliace) si spre radacina coapsei. Aceste zone diverse de receptie a durerii renale provin din multiple origini lae acesteia: rinichi, bazinet si ureter. Durerea renala In PNA se datoreaza intinderii capsulei renale sensibile si ea apare In orice marire de volum a rinichiului. Inflarnatia sau/si distensia bazinetului ori ureterului determina durere In flanc si hipocondru cu iradiere spre fosa iliaca de partea respectiva si adesea spre radacina coapsei (portiunea superioara a coapsei), testicul sau labie. Distensia inflamatorie a rinichiului insusi coexista In PNA, de obicei, cu inflamatia pielica si ureteral a si adesea cu distensia concomitenta a acestora (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

21

~ Tulburari de mictiune: se remarca mictiuni frecvente (polakiurie) cu durere la mictiune (disurie). Aceste semne ale cistitei nu sunt obligatorii. Ele apar in 30 % din PNA. Mictiunile frecvente rezulta din reducerea capacitatii efective de umplere a vezicii urinare cu mucoasa ~i structurile submucoase inflamate; rezulta 0 scadere a elaticitatii vezicale si 0 distensie usoara produce durere si necesitate imperioasa de a urina. Disuria rezulta din inflamatia colului vezical si a uretrei. Mictiunile apar la intervale de 2-3 ore ziua si noaptea, ca urmare a unei senzatii imperioase, urgente, de a urina, iar uneori sunt si mai frecvente, la 30 min. sau chiar la 10 min. Durerea la mictiune este de obicei cu caracter de usturime. Ea poate fi insa perceputa si ca senzatie de arsura sau de intepaturi si furnicaturi la meatul uretral sau In aria suprapubiana In timpul ~i dupa mictiune, ~ Urina la emisie In PNA nu este limpede cristal, ci omogen tulbure, semitransparenta din cauza piocitelor. Opalescenta ce persista dupa filtrare se datoreaza bacteriilor. Prin sedimentare adesea la fundul vasului se formeaza un strat galben-cenusiu-verzui purulent.

Cele doua categorii de semne clinice din PNA (generale si urinare) pot coexista de la inceput

sau, la unele cazuri, predomina una din cele doua clase de semne. Cand predomina sindromul febril, bolnava trebuie intrebata despre tulburarile de mictiune pe care uneori se jeneaza sa le marturiseasca

spontan (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).Nu se intalnesc alte semne clinice In PNA: tensiunea arteriala ramane normala si edemele

lipsesc. Prezenta acestora sugereaza alt diagnostic. Pacientul este de obicei 0 femeie si, desi episoadele ocazionale pot fi clinic asimptomatice,

exista In general 0 durere acuta si sensibilitate renala, cu febra si uneori tremuraturi, Bacteriuria semnificativa reprezinta 0 regula In cazurile netratate cu exceptia cazurilor In care infectia renala este de origine hematogena (Wallace, D., 1984). Cu tratament antibacterial adecvat, inflamatia renala poate fi rezolvata complet si rinichiul poate reveni la starea normala. Ocazional, inflamatia poate progresa lasand cicatrice si rnicsorand rinchiul, stare mai comuna atacurilor repetate de pielonefrita acuta. Intr-uh studiu urografic efectuat pe 20 de pacienti cu pielonefrita acuta autorii au reportat 12 cazuri In care pacientii au prezentat 0 reducere uniforma a rinchilor si doar unul a prezentat cicatrice renale. In prezenta obstructiei pielonefrita are un curs mai sever si exista dovezi clare ale distrugerii parenchimului renal (Wallace, D., 1984).

Manifestarile clinice in pielonefrita cronica

Pielonefrita cronica (PNC) este definita clasic ca 0 inflamatie cronica a interstitiului renal, de origine bacteriana care afecteaza secundar tubii renali, glomerulii si vasele renale si la care participa caile renale. Boala tinde sa evolueze lent spre insuficienta renal a cronica (Andronescu, D. ~i Olteanu, D., 1996).

PNC este uneori precedata de pielonefrite acute. Alteori, aproape in 50 % din cazuri, nu pot fi relevate pielonefrite acute In istoric. Primul atac de PNA se poate produce In copilarie dupa care urmeaza un lung interval, de luni sau ani, de liniste clinica aparenta, Acest interval de liniste, la 0 analiza mai atenta, poate aparea intretaiat de scurte episoade, de obicei trecute neobservate, cu febra, cefalee, dureri lomabare, disurie. PNA se implica In geneza unei PNC de obicei numai In

22

prezenta factorilor favorizanti. Adesea boala f<..:e descoperita intamplator. In aceste cazuri, PNC are 0 lung a evolutie

latenta si este diagnosticata la momentulla care au aparut manifestarile: poliurie, nocturie, sete, oboseala si, tardiv, semnele uremiei (Asscher, A.W., 1980). La 0 parte din PNC inaintea de aparitia manifestarilor ori concomitent cu acestea apar semne clinice ,,~terse", asemanatoare cu semnele unei PNA " la scars redusa", ca: dureri lombare vagi, disurie si polakiurie, febra mica. Aceste semne sunt adesea atat de discrete incat tree neobservate. De asemenea, ele nu au specificitate putand apartine unor afectiuni renourinare sau unor afectiuni ale coloanei vertebrale, ori chiar unor infectii cronice sistemice. Uneori, PNC este relevata de manifestarile calculilor urinari a carer constituire a fost favorizata de infectii urinare cu germeni producatori de ureaza (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Clinic, exista dovezi ale disfunctiei tubulare cu tulburrari de co ncentrare , pierderi mari de saruri si acidoza hipercloremica. Proteinuria este de obicei mai mica de 2 g per 24 de ore. Trasaturile radiologice includ distorsionarea calicelor, cicatrice corticale asimetrice si necroza papilara. Hipertensiunea poate complica 22 pana la 70 % din cazurile cu nefrita cronica interstitial a (Wallace, D., 1984).

Edemele lipsesc in PNC. Ea nu este cauzata de sindrom nefrotic.

6. Diagnosticul pielonefritelor

Diagnosticul infectiilor tractului urinar se bazeaza pe estimarea cantitativa a numarului de bacterii prezente intr-o anumita cantitate de urina si se spune ca infectia semnificativa este prezenta daca sunt prezente mai mult de 100000 de organisme/ml de urina, Un numar mai mic sugereaza doar contaminarea urinii. Toate laboratoarele microbiologice determina sensibilitatile la antibiotice utilizand placi de cultura si discuri impregnate cu antibiotice care inhiba cresterea microorganismelor susceptibile (Asscher, A.W., 1980).

Diagnosticul pozitiv de PNA se sustine in prezenta unei stari infectioase acute cu febra mare (38.5 - 39 °C), insotite de durere lornbara, polakiurie, disurie si bacteriurie semnificativa (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Diagnosticul diferential al PNA recunoaste doua circumstante: in absenta si In prezenta manifestarilor reno- urinare.

a). In absenta manifestarilor unnare unele forme atipice de PNA se prezinta doar cu oboseala, Altii au durere atipica: durerea renal a lipseste si exista durere In abdomen, asociata cu tulburari gastrointestinale; la acesti bolnavi nimic nu sugereaza 0 suferinta urinara (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Cand exists. febra lara semne urinare se pot pune probleme de diagnostic cu orice boala febrila acuta; pneumonia centrala (nu of era semne obiective), angina (cand medicul neglijeaza examinarea faringelui si amigdalelor), meningita (cand medicul neglijeaza cautarea semnelor meningeale), septicemii, malarie, scarlatina. Daca febra dureaza mai demult apar probleme de diagnostic cu febra tifoida, endocardita bacteriana si tuberculoza. In serviciile de boli infectioase se interneaza uneori PNA cu stare tifica, cu diagnostic initial de febra tifoida. Diagnosticul este transat prin studiul urinii, care prezinta bacteriurie semnificativa si alte modificari (leucociturie, cilindri leucocitari). b). In prezenta manifestarilor reno-urinare. Durerea lombara din PNA se distinge fata de

durerea de origine vertebrala prin aceea ca nu impiedica flexia coloanei (nu se

23

exacerbeaza la miscarile de flexie ale trunchiului). Cand durerea in PNA este perceputa in epigastru poate sugera colecistita acuta, iar cand iradiaza in fosele iliace pune probleme de diferentiere fata de apendicita acuta si diverticulita acuta. Bacteriuria este argumentul incadrarii in sfera infectiei urinare. Uneori peritoneul ce acopera rinichii este afectat de reactia inflamatorie si apar in PNA semne de peritonita (distensie abdorninala, contractura musculara, sensibilitate "rebound") care pot ere a dificultati diagnostice. In PNA urocultura rarnane sterila, proteinuria este mai mare, exista hipertensiune arteriala si edeme, insuficienta cardiaca, retentie azotata si titrul ASLO crescut (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). "Sindromul durerii lombare cu hematurie" poate genera confuzii intrucat apare mai ales la femei tinere si consta in atacuri recurente de durere lombara severa, de obicei, bilaterala, febra, hematurie, macro- si microscopica, lara hipertensiune arteriala, lara proteinurie, lara alterarea functiei renale si Tara modificari radiologice. Nu exists uroculturi pozitive ceea ce elimina PNA. Nu se poate afirma vreo alta cauza cunoscuta a sindromului (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Un prim argument pentru acest sindrom este lipsa unor teste de laborator ferme. Polakiuria care in PNA presupune si aparitia de mictiuni nocturne (nicturie) poate pune probleme de diferentiere fata de 0 poliurie (intalnita in diabet zaharat, diabet insipid, insuficienta renala cronica sau 0 ingestie mare de lichide seara tarziu). Masurarea cantitatii de urina arata diureza normala sau scazuta in PNA. Nicturia poate apare si in boli hepatice si cardiace insotite de edeme, in hipertensiunea arteriala ~i in tulburarea evacuarii vezicale, in retentia de urina prin obstructie de catre prostata (adenom). Diferentierea fata de infectiile urinare joase este sprijinita de lipsa in infectiile urinare joase a febrei ridicate (~ 39 DC) cu frisoane importante si a durerii lombare cu stare septica. In ce priveste PNA la barb at, ea poate fi confundata mai usor cu 0 infectie urinara joasa intrucat in prostatita acuta exista febra ridicata, 0 PNA poate evolua in cadrul unei prostatite acute, ca 0 complicatie a prostatitei (Wallace, D., 1984).

Diagnosticul pozitiv de PNC se sustine cand bacteriuria (actuala sau cu infectii urinare repetate in antecedente) se asociaza cu manifestari clinice, radiologice sau/si morfologice care atesta

afectarea parenchimului renal: semne clinice si de laborator traducand afectarea functiei renale, aparitia hipertensiunii arteriale, cilindri leucocitari in urina, semne radiologice (rinichi micsorati inegal, cu neregularitati pe suprafata, bazinet dilatat, cu neregularitati, ectazii caliceale, subtierea corticalei, modificari scintigrafice renale) si modificari morfologice (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

In majoritatea cazurilor, ins a diagnosticul de PNC nu poate fi sustinut decat cu probabilitate. El este lipsit de precizie. Spre deosebire de infectiile urinare acute unde exista criterii simple de diagnostic si manifestari clinice bine definite, in PNC nu exista criterii clinice, de laborator si morfologice patognomice (Asscher, A. W., 1980).

o sugestie pentru diagnosticarea nefritei cronice interstitiale presupune initierea cautarii unei cauze favorizante, mai ales daca bacteriuria nu poate fi demonstrata si daca istoricul infectiei nu este

sustinut de dovezi. In majoritatea cazurilor, aceasta cauza va fi gasita si tratamentul corect va duce la imbunatatirea functiei renale (Wallace, D., 1984).

In prezenta obstructiei, diagnosticul este usurat: bolnavul este de obicei un barbat, urina prezinta piurie, iar ecografia, radiografia si studiile urologice evidentiaza litiaza, adenomul sau stricturile uretrale. In lipsa obstructiei, diagnosticul cauzei favorizante poate deveni dificil. Merita efectuate to ate explorarile necesare, mai ales la un tanar, la 0 femeie, la toti cu puseuri repetitive de

infectii urinare la care nu apare la explorarea curenta un factor obstructiv. Diagnosticul de PNC

24

primitiva se poate astazi numai arareori postula si aceata cu mare greutate, numai cand in prezenta unei constelatii de semne sugestive pentru 0 PNC nu se poate evidentia vreo cauza favorizanta; este

un diagnostic de excludere, tot mai rar afirmat (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Biopsia renala percutanta ar putea creste rata de diagnostic, dar metoda nu se practica inca de rutina decat in diagnosticul sindromului nefrotic.

Diagnosticul diferential al PNC. Cele mai multe incertitudini ridica problema nefropatiei de reflux, in cadrul careia apar caracteristici identice cu cele ale PNC, dar uneori in absenta infectiei si in afara altui factor favorizant, cu exceptia refluxului vezicoureteral si intrarenal, prezente in copilarie. Se instaleaza cicatrice renale si, in final, rinichiul mic, scleros, atrofic si cu afectarea progresiva a functiei renale (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). Mecanismul lezarii renale ar putea fi autoimun, darinfectia urinara recurcnta este favorizanta in conditiile refluxului si nu se poate sustine cu precizie care este rolul refluxului urinar steril.

Delimitarea PNC fata de infectiile urinare joase repetitive sau fata de bacteriuria asimptornatica se realizeaza prin absenta, in infectiile urinare joase si bacteriuria asimptomatica, a semnelor care traduc afectarea parenchimului renal (radiologice, functionale, hipertensiunea arteriala). Uneori, insa rinichiul este afectat morfologic ( cicatrice renale mici nonprogresive), fara manifestari clinice si fara evolutie spre afectarea functiei renale realizand pielonefrita subclinica. Forma de PNC numita 'nactiva evolueaza rara bacterii la nivel renal, spre deosebire de pielonefrita subclinica, In care bacteriile exista In rinichi. Forma nefrotica a glomerulonefritelor cronice nu pune probleme deoarece prezenta sindromului nefrotic neaga 0 PNC ca factor etiologic. Probleme complexe apar cand o infectie cronica se grefeaza pe un rinichi anterior afectat de glomerulonefrita cronica: pielonefrita cronica constituita pe un rinichi glomerulonefritic cronic (Andronescu, D. si Olteanu, D.,

25

CAP. II TRATAMENTUL PIELONEFRITELOR

Tratamentul cu agenti antimicrobieni a redus ratele rnorbiditatii ~i ale mortalitatii asociate cu

infectiile tractului urinar. Scopul tratamentului consta in eradicarea infectiei prin selectarea antibioticelor adecvate care sa actioneze asupra unor bacterii tinta. Dar alegerea unu antibiotic adecvat este adesea dificila (Ena, 1., et al., 1995).

Infectiile urinare acute primitive daca sunt joase (cistita), tratamentul antimicrobian de scurta durata si cu doze mici este suficient: tratament cu 0 singura doza, tratament de 3 zile sau tratament de 7 zile. Nu sunt necesare uroculturi pentru urmarirea infectiilor joase ocazionale. Numai daca simptomele apar la finele terapiei sau in timp de 14 zile se vor efectua uroculturi (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Daca infectia urinara acuta primitiva este inalta (pielonefrita acuta), tratamentul antimicrobian initial empiric este de 14 zile eel putin si rezultatele se urmaresc prin urocultura (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Infectiile urinare secundare unor factori favorizanti sunt foarte greu de eradicat. Sunt necesare uroculturi repetate, cu antibiograma, mai ales la barbati, Cheia terapiei consta in suprimarea obstructiei. Pana la ridicarea obstructiei se trateaza cu antibiotice numai episoadele acute. Episodul acut beneficiaza de medicamente precum Cotrimoxazolul oral, dar cand stare a general a este grava se va folosi terapie injectabila. Apoi, dupa ce infectia este sub control, se suprima obstacolul urinar. Pielonefrita cronies este aproape intotdeauna 0 infectie urinara secundara

ce va necesita terapie condusa dupa antibiograma si de asemenea inlaturarea cauzei favorizante (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Toti barbatii cu infectie urinara trebuie evaluati urologic. Prin exceptie, numai unele infectii urinare joase la barbati, infectii ce au raspuns prompt la antibiotice, pot fi lasate neexplorate urologic (Wallace, D., 1984).

Femeile, chiar cu infectii urinare recurente, daca sunt joase, nu necesita de obicei evaluare urologica, Evaluarea urologica se impune la femei numai in cazuri selectate: istoric de infectii urinare in copilarie, hematurie nedureroasa, istoric de calculi urinari, femeile cu pielonefrita recurenta sau cu persistenta germenului in urina dupa tratament (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

1. Tratamentul medicamentos al pielonefritelor

Datorita frecventei mari de raspandire si in lipsa unui tratament precoce si cat mai corect, infectiile de tract urinar de etiologie bacteriana continua sa ocupe 0 pondere importanta in practica clinica. Alaturi de anamneza, examenul clinic si eventual unele investigatii paraclinice, aportul uroculturii este foarte insemnat deoarece permite izolarea si identificarea microorganismului care a produs infectia urinara. Antibiograma, ultima etapa a diagnosticului bacteriologic, aduce informatii pretioase clinicianului constituind baza unui tratament corect, tintit al afectiunii. Se poate constata

26

ca E. coli isi mentine sensibilitatea la majoritatea antibioticelor utilizate in terapia infectiilor urinare si, tot in acest studiu, s-a observat ca ponderea tulpinilor rezistente fata de diferite antibiotice a fost mai ridicata in cazul genului Enterobacter in comparatie cu E.coli (Ungureanu, A. et al., 2003).

• Se utilizeaza frecvent: ~ Fluorochinolonele ( ciprofloxacin, ofloxacin) care au un spectru larg de activitate in special impotriva bacteriilor gram negative si asupra speciilor de stafilococi, dar nu au activitate buna asupra speciilor de streptococi si asupra bacteriilor anaerobe. Ele interfereaza cu ADN giraza bacteriana inhiband replicarea bacteriilor. Desi sunt foarte eficiente in tratarea infectiilor tractului urinar, fluorochinolonele sunt relativ scumpe. Reactiile adverse nu sunt frecvente, dar includ tulburari gastrointestinale usoare si ameteli usoare. Nu ar trebui utilizate de femeile insarcinate si ar trebui administrate cu grija la copii datorita potentialului lor vatamator in dezvoltarea cartilajelor (Goettsch, W., et al., 2000). ~ Trimethoprim (co-trimoxazole) sau nitrofurantoin. Nitrofurantoinul are 0 activitate buna impotriva bacteriilor gram negative (exceptand speciile de Pseudomonas ~1 Proteus), a stafilococilor si enterococilor. Inhiba enzimele bacteriene ~i activitatea ADN. E foarte eficient in tratarea infectiilor tractului urinar ~i e relativ ieftin. Reactiile adverse sunt frecvente si constau in tulburari gastrointestinale, polineuropatie periferica si hepatoxicitate, iar consumul lui pe termen lung duce la 0 reactie de hipersensibilitate pulmonata si afectiuni intestinale (Steinke, D.T.,et al., 1999). ~ Amoxieilina ( eu sau fara acid clavulanie) ~ Gentamicina ( eu sau fara ampicilina) ~ Cefalosporinele inhiba sinteza peretului celular bacterian si au ca reactii adverse tulburarile gastrointestinale si hipersensibilitatea. Sunt eficiente in tratarea infectiilor urinare necomplicate, la copii eu pielonefrita si infectii ale traetului urinar si s-au dovedit a fi efieiente si sigure (Hill, A., 1965).

In urmatorul tabel sunt listate prineipalele medicamente utilizate in tratamentul medicamentos al pielonefritelor si principalele caracteristiei ale aeestora:

Agentul Meeanismul Doza Beneficii Efeete

de secundare

actiune

Trimethoprim Inhibitor 200mg Ieftin, eficaee Alergenie, poate

folatului ducela

candidiaza

Trimethoprim Inhiba 160 mg/800 Ieftin, eficace Rar alergii

sulphamethoxazole sinteza celulelc mg

epiteliale

Amoxicilina (eu ampicilina Inhiba 250 -500 mg Ieftin, Rar alergii

sinteza nu afecteaza

celulelor sarcma

epiteliale ~i a ~

laetamazei

27

Amoxicilina (cu acid Inhiba sinteza 500 mg Spectru Tulburari

clavulanic) celulelor actiune mai gastro intestinal e

epiteliale si a ~ larg

lactamazei

Ampicilin - sulfactam Inhiba sinteza 1.5 - 3 g Spectru de Tulburari

celulelor actiune mai gastro intestinal e

epiteliale si a ~ larg decat pronuntate

lactamazei amoxicilinei decat

amoxicilina,

candidiaza, alergii

Fluorochinolone: Inhibitori ai Eficacitate Alergii, tulburari

Norfloxacin ADN girazei 400 mg excelenta gastrointestinale,

Ciprofloxacin 250-500 mg interactiuni ,

Ofloxacin 200mg terato genitate

Levofloxacin 250mg

Gatifloxacin 400mg

Cefalosporine orale: Inhiba sinteza 250-500 mg Bine tolerate Tulburari

Cephadroxil celulelor in timpul gastrointestinale,

Cephalexin epiteliale ...

candidiaza sarcinn

Cephradine

Aminoglicozide: Inhiba Bine tolerate, Ototoxicitate,

Gentamicina sinteza 5 mg/kg 0 dar nefrotoxicitate

Tobramicina proteinelor data pe zi potential

Amikacina ribozomale 15 mg/kg in toxice

2-3 doze

zilnice

Peniciline Inhibitori Mai active candidiaza

pentru ~ decat

lactamaza ampicilina

Alte medicamente Active Alergii

impotriva putemice, nefrite

28

penicilinelor

(www.docguide.com)

29

Alegerea antibioticului se face in functie de avansul infectiei si de sensibilitatea persoanei la antibiotic. Terapia oral a cu antibiotice chinolonice (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin) e cea mai utilizata, desi Trimethoprim-ul reprezinta 0 alternativa buna, Tratamentul cu antibiotice ~- lactamice prezinta sensibilitate mare si 0 rata de recurenta mare (Goettsch, W., et al., 2000).

Pacientii cu septicemie ar trebui tratati cu antibiotice chinolonice (eficiente intravenos) sau cu 0 combinatie de aminoglicozide cu ampicilina si inhibitori de ~-lactamaza, sau cu un spectru larg de cefalosporine ( Anghelescu, M., 1998).

Pielonefrita acuta are 0 durata de tratament mai lunga decat cistita acuta, Durata pentru un tratament eficient e de 2 saptamani, iar pentru 0 bcala rnoderata e suficient un tratament de 0 saptamana. Antibioticele trebuie sa fie rapid absorbite, sa aiba 0 rata de excretie mare si sa fie active impotriva agentului infectios (Anghelescu, M., 1998).

1.1 Tratamentul pielonefritei acute

Bolnavii cu forme severe, cu stare general a alterata, tulburari digestive, deshidratati, cu febra mare si dureri severe trebuie sa fie tratati cu antibiotice administrate pe cale parenterala, Bolnavii cu

forme usoare de boala pot fi tratati oral. Inainte de inceperea tratamentului antibacterial ar trebui luate si facute culturile din urina si

sange. Apoi ar trebui alese antibioticele care prezinta concentratii tisulare adecvate si concentratii In

urina adecvate. Esecul eradicarii infectiei duce la cautarea unei anormalitati a tractului urinar, iar daca se suspecteaza 0 obstructie aceasta ar trebui sa fie tratata chirurgical de urgenta (Wallace, D., 1984).

Tratamentul incepe inainte de sosirea rezultatului uroculturii si antibiogramei si de aceea se alege In mod empiric ( "pe orb" ) un antibiotic sau 0 asociatie eficienta pe E.coli. Majoritatea atacurilor initiale de pielonefrita acuta primitiva sunt cu E.coli sensibil la majoritatea antibioticelor, in aceste cazuri initiale nefiind necesara antibiograma (Wallace, D., 1984). Daca tratamentul este eficient ameliorarea apare In 24-72 de ore, iar bacteriuria trebuie sa dispara dupa 24 de ore de tratament, chiar daca persista simptomatologia si piuria. 0 urocultura pozitiva la 72 de ore dupa inceperea tratamentului inseamna esec terapeutic si irnplica schimbarea antibioticului (Anghelescu, M., 1998).

Durata tratamentului in pielonefrita acuta este de 14 zile. Reinfectiile in pielonefrita acuta, daca sunt rare, se vor trata ca un episod acut. Daca sunt dese (3/an) se trateaza cu supresie antibiotica prelungita. Daca infectia recidiveaza dupa 14 zile de tratament cu antibioticul corespunzator, la femei se administreaza cu succes un tratament cu durata de 6 saptamani si daca nici astfel infectia nu dispare, se recurge la tratament de supresie prelungit, pentru 6-24 de luni. Barbatii cu calculi sau prostatita care fac reinfectii si nu pot fi rezolvati chirurgical vor fi de asemenea tratati 6-24 de luni (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Urrnarirea eficientei terapiei se efectueaza prin uroculturi de controlla urmatoarele intervale: la 48-72 de ore de la inceputul tratamentului, cand bacteriile ar trebui sa fie absente din urina, la 14

30

zile dupa oprirea terapiei pentru a decela recidiva si la 6 luni dupa oprirea terapiei pentru a decela reinfectia (Asscher, AW., 1980).

Nu se va administra antibioticul mai mult timp decat este necesar, intrucat acesta creste riscul aparitiei unor mutanti rezistenti. Tratamentul PNA secundare (obstrucobstructiei sau altor factori) presupune suprimarea obstructiei (sau a altui factor favorizant reversibil) (Andronescu, D. ~i Olteanu, D., 1996).

PNA grava, cu febra mare, stare generala grava, varsaturi, stare septica, este intalnita de obicei in spitale si necesita terapie antibiotica pe cale injectabila (Hooton, T.M., Stamm, W.E., 1997).

Tratamentul empiric clasic administreaza un aminoglicozid (Kanamicina 0.5 g la 12 ore i.m., Gentamicina ori Tobramicina 1.7 mg/kilocorp de doua ori pe zi i.m.) asociat cu ampicilina sau amoxicilina destinate unui eventual enterococ. Aceasta cornbinatie ramane eficienta in majoritatea cazurilor, dar utilizarea ei incepe sa se limiteze astazi datorita aparitiei a 20-40 % tulpini de E. coli rezistente la ampicilina si amoxicilina, Se adauga ~i costul ridicat al terapiei cu doua antibiotice si a raritatii enterococului in PNA primitiva, In orice caz, ampicilina si amoxicilina nu ar mai trebui folosite singure, ca terapie initial a in PNA primitiva necomplicata (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). actual al PNA, daca frotiul urinar colorat gram nu arata prezenta germenilor grampozitivi, se incepe tratamentul cu un singur antibiotic din urmatoarele trei clase (Pinson, AG., et al., 1992): ~ ~ ieftin); ~ Aminoglicozid (Gentamicin 1.7 mg/kg la 8 ore, Amikacin 5 mg/kg la 8 ore).

Dupa ameliorare, care se obtine in mai multe zile de terapie intravenoasa ~i dupa 24 - 48 de ore de afebrilitate, se poate trece pe medicatie orala, cand se pot folosi: sulfamide, tetracicline, ampicilina, amoxicilina, norfloxacina, ciprofloxacina, cefalosporinele, cotrimoxazol, nitrofurantoin, trimetoprim (ultimele trei antibiotice fiind utile si in infectiile recidivante) ( Anghelescu, M., 1998). Unii autori au obtinut rezultate foarte bune prin asocierea tetraciclinei cu streptomicina. De obicei, insa, tetraciclina singura of era rezultate satisfacatoare (streptomicina singura nu este multumitoare). Alti autori prefera Cotrimoxazolul ~i chinolonele (Norfloxacin si Ciprofloxacin) (Andronescu, D. si Olteanu, D" 1996).

Daca frotiul urinar arata germeni grampozitivi se va trata conform antibiogramei (stafilococ, streptococ etc.). Pseudomonas aeruginosa (B. pyocianicusi poate fi rezistent la Cotrimoxazol, dar este sensibil la fluorochinone (Norfloxacina, Ciprofloxacina) si chiar la tetracicline. Durata terapiei este de 14 zile (Pinson, AG., et al., 1992).

Formele usoare de PNA se intalnesc mai des in ambulator ori la domiciliu si permit terapie orala de la inceput. Este de preferat in acest scop Cotrimoxazolul in doza de 2 cp. a 480 mg la 12 ore timp de 14 zile. Alternativ sunt eficiente sulfamidele: sulfizoxazol (Neoxazol) 4 - 8 g/24 de ore, divizat la 6 ore. Se pot utiliza, de asemenea, tetraciclinele, cefalosporine, Norfloxacina, Ciprofloxacina, toate in administrare orala, Raspandirea folosirii Cotrimoxazolului se datoreaza faptului ca E. coli este practic constant sensibila la Cotrimoxazol si, de asemenea, eficientei Cotrimoxazolului si asupra lui Proteus mirabilis si a lui Enterobacter. Terapia orala se incepe empiric, lara a astepta rezultatul antibiogramei (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). In conditiile unui tratament cu doze corecte de substante antimicrobiene, diureza devine un efect neglijabil si ill concluzie, 0 buna diureza ramane in general indicata in PNA Ea va fi evitata numai in refluxul vezicoureteral pe care 11 accentucaza si strict inaintea recoltarii urinii pentru urocultura (cura de diureza altereaza rezultatul uroculturii).

In PNA la gravide se practica 0 terapei parenteral a cu 0 cefalosporina sau cu 0 penicilina cu spectru larg (Hooton, T.M., Stamm, W.E., 1997).

31

In PNA obstructiva se cere inlaturarea urgenta a obstructiei (chirurgical, litotripsie). Pana la inlaturarea obstacolului nu se vor administra antimicrobiene atat in infectie grava acuta sau in caz de recurente frecvente (cand se incearca chiar 0 terapie supresiva cronica) la un bolnav la care interventia chirurgicala a trebuit amanata, Se urrnareste numai controlul infectiei si nu eradicarea acesteia. Se foloseste Cotrimoxazolul sau, la imunocomprornisi si stari grave, duoa antibiotice i.v. timp de 2 - 6 saptamani, cu urocultura la 4 si la 6 saptamani. Dupa inlaturarea obstacolului germenul trebuie eradicat cu substanta indicata de antibiograma (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996). In PNA la cateterizati vezical se suprima cateterul si se procedeaza ca si in PNA obstructiva. Cateterizarea intermitenta aduce beneficii la bolnavii cu PNA si vezica neurologica,

In PNA la diabetici se urrnareste atent evolutia diabetului, care in conditiile infectiei necesita adesea insulina in doze mereu ajustate in functie de evolutia infectiei renale. Medicul va fi atent la aparitia unei retentii azotate progresive cu oligourie, care poate anunta 0 necroza papilara (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

1.2. Tratamentul pielonefritei cronice

Deoarece pielonefrita cronica apare secundar unor anomalii anatomice sau functionale ale tractului urinar, prima problema a terapiei in PNC consta in identificarea si tratarea, pe cat po sibil, a acestor anomalii. In acest scop, este suficienta, de obicei, urografia, dar alteori sunt necesare tehnici urologice suplimentare ca citoscopia sau ureterografia retrograda (Gupta, K., et al., 2001). Daca obstructia tractului urinar nu se corecteaza, infectia nu raspunde la tratament si exista riscul inlocuirii germenului cu altul mai virulent. Focarele septice rezistente, inabordabile pentru antibiotice, pot determina reinfectii primejdioase (Wallace, D., 1984). Conditiile favorizante persistand, infectiile reapar cu 0 flora din ce in ce mai antrenanta si mai putin abordabila. In plus, obstructia altereaza prin hiperpresiune functia renala. Totusi, cand obstructia persista si nu se poate inlatura si exista infectii acute recurente frecvente, se poate administra 0 terapie de supresie pe termen lung, cu Cotrimoxazol sau Nitrofurantoin( Anghelescu, M., 1998). Dar limitarea terapiei numai la antibiotice la bolnavii cu PNC obstructiva este calea cea mai sigura spre dezvoltarea insuficientei renale (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Tratamentul antibiotic in PNC are ca scop sterilizarea urinii si mentinerea sterilitatii ei.

Inaintc de tratamentul chirurgical trebuie incercata sterilizarea urinii sau reducerea numarului de germeni sub 103/ml pentru a reduce incidenta complicatiilor infectioase postoperatorii. Interventia chirurgicala in prezenta unei infectii prezinta riscul unei septicemii postoperatorii (Asscher, A.W., 1980).

Antibioticele se administreaza dupa identificarea germenului si testarea sensibilitatii lui prin antibiograma atat inainte, cat si dupa interventia chirurgicala. Dozele initiale sunt cele din PNA, administrate oral sau, in acutizari grave, injectabil. Raspunsul

32

la tratament este controlat prin uroculturi la 48 si 72 de ore de la inceperea tratamentului. Daca uroculturile sunt pozitive tratamentul trebuie schimbat, iar dad uroculturile sunt negative, tratamentul va fi continuat eel putin 10 zile (10 -14 zile) dupa care se va trece pe un tratament continuu de supresie pe term en lung cu Cotrimoxazol, Nitrofurantoin sau Metenamin, ca in cazul profilaxiei reinfectiilor ( Anghelescu, M., 1998). La bolnavii care nu prezinta anomalii ale tractului urinar, tratamentul continuu poate fi efectuat cu Y4 din doza de antibiotic folosita initial. Durata acestui tratament trebuie sa fie de eel putin 3 luni, dar se poate prelungi pana la 3 ani. Vor fi efectuate periodic uroculturi ~i se vor evaiua functia renala si toxicitatea tratamentului(Steinke, D.T.,et al., 1999).

La gravidele cu PNC se poate folosi ampicilina sau amoxicilina ( Schaeffer, AJ, Stuppy, B.A., 1999).

Indiferent de gennenul care a produs infectia, terapia specifica initiala va duce la sterilizarea urinii la 70-85 % din pacienti, Din cei care nu raspund la prima incercare, 0 parte vor raspunde la a doua sau a treia incercare de tratament; problema cea mai dificila in aceste cazuri este insa mentinerea sterilitatii urinii (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Bolnavii cu insuficienta renala semnificativa nu beneficiaza de aceleasi scheme si doze de antibiotice. Ei nu pot beneficia de terapia de supresie de lunga durata (6 - 24 de luni), deoarece antibioticul se elimina renal insuficient, ceea ce conduce la ineficienta terapiei si la efecte toxice grave (Wallace, D., 1984). in parte (Hill, A., 1965).

Tetraciclinele ar trebui evitate in PNC cu insuficienta renala cronica, Exceptie fae doxacilina ~i minociclina care nu se acumuleaza in insuficienta renala. Celelalte tetracicline pot produce la cei cu insufienta renala cronica cresteri dramatiee ale ureei. Ele inhiba sinteza proteica si Problemele de ajustare a dozelor de antibiotice nu se pun pana la cresteri ale creatininei peste 2.5 mg % si mai ales la valori ale creatininei serice 2: 5 mg %. Administrarea de Cotrimoxazol in cura scurta este lipsita de pericole chiar si la bolnavii cu insuficienta renal a cronica semnificativa; o doza redusa la 50 % se recomanda la creatinina peste 5 mg %. Totusi, multi incep sa evite sulfamidele si trimetoprimul de la un clearance al creatininei sub 15 ml/min. Pentru a evita acumularea antibioticelor in PNC cu insuficienta renala cronica avansata trebuie ajustate dozele sau marit intervalullor de administrare (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Intrucat infectia agraveaza insuficienta renal a, tratarea ei, inlaturand un factor reversibil, amelioreaza, uneori substantial, insuficienta renala, Trebuie incercata cu orice pre] eradicarea infectiei cu 1 - 2 cure de antibiotice specifice de durata medie. Daca aceste incercari esueaza, trebuie urmarit pacientul si tratata fiecare exacerbare a simptomelor (Gupta, K., et al.,

33

2001). Principalele efecte nefrotoxice ale antibioticelor apartin aminoglicozidelor

(Gentamicin, Amikacin, Kanamicin, Tobramicin, Streptomicin). Ele pot determina insuficienta renal a acuta prin efect direct asupra filtrarii glomerulare si ca rezultat al necrozei tubulare acute (toxicitate tubulara), Circa 12 % din insuficentele renale acute sunt datorate aminoglicozidelor si eel mult 10% din cei care primesc aminoglicozide dezvolta un grad de insuficienta renala acuta, Cel mai des creatinina creste in ser, dar diureza se mentine si rareori apare oligouria (Pinson, A.G., et al., 1992). Cea mai nefrotoxica este Neomicina care, din acest motiv, se administreaza numai oral, iar cel mai putin nefrotoxica este Streptomicina, care, insa, are toxicitate extrarenala, Tobramicina este mai putin nefrotoxica decat Gentamicina si Amikacina. Prezenta insuficientei renale cronice in PNC reprezinta un factor de rise pentru nefrotoxicitatea aminoglicozidelor. In cazul instalarii insuficientei renale acute se sisteaza administrarea antibioticului si se substituie cu un altul dad stare a bolnavului impune continuarea terapiei. Daca nu exista alta posibilitate se poate continua cu acelasi aminoglicozid in doze ajustate cifrelor creatininei (Steinke, D.T., et al., 1999).

Cefalosporinele determina rareori insuficienta renala acuta prin necroza tubulara acuta si nefrita interstitial a acuta. Asocierea aminoglicozid + cefalosporina are insa rise de insuficienta renal a acuta mai mare decat pentru fiecare medicament, suntand ammoacizn spre sinteza de uree, determina cresteri ale ureei tara cresteri paralel ale creatininei (Asscher, A W., 1980).

Hipertensiunea arterial a in PNC poate fi de obicei tratata medicamentos. Aceasta agraveaza si grabeste evolutia spre insuficienta renala terminala a bolnavilor cu PNC, agravand leziunile arteriolelor renale si capilarelor glomerulare. Tratarea hipertensiunii arteriale incetineste evolutia bolii renale. Medicamentele folosite sunt: diuretice (furosemidul - care nu este toxic renal), hidralazina, alfa - metildopa, propanolol, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotoxinei (captopril

si enalapril), minoxidil (hipertensiune arteriala refractara) si antagonisti ai canalelor de calciu (Andronescu, D. si Olteanu, D., 1996).

Pentru cazuri selectate, fluorochinolonele constituie 0 buna alternativa terapeutica in infectia de tract urinar. Infectiile severe cu Pseudomonas aeruginosa pot constitui 0 indicatie de prima linie pentru fluorochinolone. Cu toate ca majoritatea germenilor implicati in infectia de tract urinal' au 0 sensibilitate mai buna la Imipenem, consideram ca ratiuni de ordin cost - eficienta rezerva acestui antibiotic linia a 2-a. A vand in vedere posibilele reactii negative asupra cartilajului de crestere, se va lua in calcul totdeauna oportunitatea indicatiei fluorochinolonelor (Bizo, A., et al., 2001).

2. Tratamentul profilactic al pielonefritelorIn ultimii 40 de ani numerosi agenti antibacterieni, care sunt foarte eficienti in tratarea

34

infectiilor tractului urinal' au fost intrcdusi, desi morbiditatea ca 0 consecinta a acestor infectii continua sa ramana 0 problema majora. Factorii care contribuie la cresterea morbiditatii includ inabilitatea noastra de a-i identifica pe acei subiecti care sunt predispusi sa dezvolte infectii recurente, in inabilitatea noastra de a eradica sursa patogenilor urinari, in existenta unui mare numar

de infectii asimptomatice, in frecventa infectiilor recurente dupa tratament si cea mai grea problema o pune aparitia simptomelor identice cu acelea ale infectiilor tractului urinal' in absenta infectiilor (Asscher, AW., 1980). Cea mai comuna sursa de patogeni urinari 0 reprezinta flora intestinal a, iar organismele care cauzeaza infectii ale tractului urinar nu pun 0 problema speciala de patogenitate. Deci pentru indepartarea sursei infectiei ar fi necesara sterilizarea intestinelor, dar aceasta nu reprezinta 0 solutie de lunga durata (As scher, AW., 1980).

Profilaxia de prevenire a intrarii microorganismelor in tractul urinar of era mari promisiuni. Din moment ce colonizarea introitului vaginalla femeie, respectiv a spatiului sub-preputial la barbat preced infectia, imbunatatirea igienei perineale si/sau utilizarea locala a agentilor antibacteriali se presupune ca ar putea preveni infectia. Pana acum nu s-au efectuat studii controlate care sa stabileasca valoarea luarii unor asemenea masuri (Asscher, AW., 1980).

Infectiile asimptomatice predispun spre infectii simptomatice, iar screeningul pentru asemenea infectii ar putea reduce morbiditatea in urmarea infectiilor tractului urinar. Acest lucru se observa clar in cazul sarcinii deoarece 30 % dintre femei1e insarcinate cu bacteriurie asimptomatica

dezvolta 0 pielonefrita acuta, iar eradicarea bacteriuriei in stadiile timpurii ale sarcinii pot preveni acest lucru. La femeile negravide si la copii, screeningul pentru infectiile asimptomatice nu are valoare preventiva deoarece perioadele scurte de tratament, care pot fi utilizate, sunt urmate de infectii recurente (cand aceste recurente sunt datorate unor organisme diferite de ce1 izolat original, sunt eel mai probabil asociate cu 0 infectie simptomatica) (Asscher, AW., 1980).

Profilaxia de lunga durata a fost sugerata si in cazul copiilor la care infectia, cicatricele renale si refluxul vezicoureteral coexistau. In asemenea cazuri, atat atacurile de infectie simptomatice, cat si cele asimptomatice pot produce tulburari in cresterea rinichiului si ale progresiei cicatricelor renale preexistente, in special cand schimbarile in invazia patogenilor apar spontan sau ca rezultat al unui tratament neadecvat. Un studiu realizat a aratat ca 5 % din fetele intre

5-12 ani la care cicatricele renale, infectia si refluxul coexistau au prezentat 0 progresie a cicatricelor pe 0 perioada de 4 ani. E posibil ca un tratament de lunga durata sa poata preveni acest lucru, dar tratamentul ar trebui aplicat acelor fete la care infectia si refluxul vezicoureteral coexista, deoarece factorul crucial in progresia distructiei rinichiului este refluxul. Daca am putea detecta refluxul prin mijloace neinvazive atunci am reusi sa indeplinim 0 contributie importanta care sa vina in sprijinul medicinei preventive (Asscher, AW., 1980).

Terapia profilactica si supresiva ar trebui probabil restrictionata la acele situatii urologice in care exista un rise de complicatie cu septicemie gramnegativa. Aceasta include pacienti care sunt supusi unor proceduri chirurgicale urologice sau sunt examinati cu instrumentar in prezenta unei infectii severe complicate (Wallace, D., 1984).

Deci profilaxia prin tratamentul de lunga durata al infectiilor asimptomatice la copii nu reprezinta inca 0 propunere viabila si trebuie sa astepte descoperirea unei metode de detectare a refluxului vezicoureteral care sa poate fi utilizata in screeningul indivizilor sanatosi (Asscher, A.W.,

1980).

35

Concluzii

Pielonefrita este 0 nefrita interstitiala de origine bacteriana, In care sunt afectate si caile urinare. Bacteriile sunt prezente In parenchimul renal, permanent sau eel putin la un moment dat In evolutia bolii. Fiind de origine bacteriana pielonefrita este 0 infectie urinara inalta, Afectand interstitiul renal, pielonefrita este 0 forma de nefrita interstitiala,

Pielonefrita se divizeaza In acuta si cronica, care difera dupa evolutia clinica, dar sunt In relatii patogenetice determinate. Pielonefrita cronica este un proces infectios inflamator nespecific, cu afectarea preponderenta si initiala a tesutului interstitial, a sistemului bazineto-calicial si canaliculelor renale, cu antrenarea ulterioara a glomerulilor si vaselor renale. Evoluand sub masca altor forme clinice, pielonefrita cronica poate prezenta dificultati diagnostice. Bacteria Escherichia coli, care se intalneste In mod normal in intestinul gros, cauzeaza aproximativ 90% din cazurile de pielonefrita, Riscul aparitiei pielonefritei este crescut la persoanelecu obstructie ureterala, cu diabet, cu imunitate scazuta si la femeile gravide. In timpul sarcinii, dilatarea uterului mareste presiunea asupra ureterelor, care duce la obstructia lor partiala. Sarcina creste, de asemenea, si riscul refluxului vezico-uretral, cauzand dilatarea ureterelor si slabirea musculaturii valvulelor ureterale.

Alegerea antibioticului se face in functie de avansul infectiei si de sensibilitatea persoanei la antibiotic. Terapia orala cu antibiotice chinolonice (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin) e cea mai utilizata, desi Trimethoprim-ul reprezinta 0 alternativa buna. Tratamentul cu antibiotce ~- lactamice prezinta sensibilitate mare si 0 rata de recurenta mare.

Tratamentul incepe inainte de sosirea rezultatului uroculturii si antibiogramei ~i de aceea se alege In mod empiric ( "pe orb" ) un antibiotic sau 0 asociatie eficienta pe E. coli. Majoritatea atacurilor initiale de pielonefrita acuta primitiva sunt cu E.coli sensibilia majoritatea antibioticelor, In aceste cazuri initiale nefiind necesara antibiograma. Daca tratamentul este eficient ameliorarea apare In 24-72 de ore, iar bacteriuria trebuie sa dispara dupa 24 de ore de tratament, chiar daca persista simptomatologia si piuria. 0 urocultura pozitiva la 72 de ore dupa inceperea tratamentu1ui inseamna esec terapeutic si implica schimbarea antibioticu1ui.

Durata tratamentului in pielonefrita acuta este de 14 zile. Reinfectiile in pielonefrita acuta, daca sunt rare, se vor trata ca un episod acut. Daca sunt dese (3/an) se trateaza cu supresie antibiotics pre lung ita. Daca infectia recidiveaza dupa 14 zile de tratament cu antibioticul corespunzator, la femei se administreaza cu succes un tratament cu durata de 6 saptamani si daca nici astfel infectia nu dispare, se recurge la tratament de supresie prelungit, pentru 6-24 de luni. Barbatii cu calculi sau prostatita care fac reinfectii ~i nu pot fi rezolvati chirurgical vor fi de asemenea tratati 6-24 de luni.

Deoarece pielonefrita cronica apare secundar unor anomalii anatomice sau functionale ale tractului urinar, prima problema a terapiei in PNC consta in identificarea ~i tratarea, pe cat posibil, a

acestor anomalii. Conditiile favorizante persistand, infectiile reapar cu 0 flora din ce in ce mai antrenanta si

36

mai putin abordabila. In plus, obstructia altereaza prin hiperpresiune functia renala. Totusi, cand obstructia persista si nu se poate inlatura ~i exista infectii acute recurente frecvente, se poate administra 0 terapie de supresie pe termen lung, cu Cotrimoxazol sau Nitrofurantoin. Dar limitarea terapiei numai la antibiotice la bolnavii cu PNC obstructiva este calea cea mai sigura spre dezvoltarea insuficientei renale. Antibioticele se administreaza dupa identificarea germenului si testarea sensibilitatii lui prin antibiograma atat inainte, cat si dupa interventia chirurgicala, Dozele initiale sunt cele ·din PNA, administrate oral sau, in acutizari grave, injectabil. Raspunsul la tratament este controlat prin uroculturi la 48 si 72 de ore de la inceperea tratamentului. Daca uroculturile sunt pozitive tratamentul trebuie schimbat, iar daca uroculturile sunt negative, tratamentul va fi continuat eel putin 10 zile (10 -14 zile) dupa care se va trece pe un tratament continuu de supresie pe term en lung

cu Cotrimoxazol, Nitrofurantoin sau Metenamin, ca in cazul profilaxiei reinfectiilor. La bolnavii care nu prezinta anomalii ale tractului urinar, tratamentul continuu poate fi efectuat cu V4 din doza de antibiotic folosita initial. Durata acestui tratament trebuie sa fie de eel putin 3 luni, dar se poate prelungi pana la 3 ani. Vor fi efectuate periodic uroculturi si se vor evalua functia renal a S1 toxicitatea tratamentului. Pentru cazuri selectate, fluorochinolonele constituie 0 buna alternariva e

:::::

de tract urinar. Infectiile severe cu Pseudomonas aeruginosa pot constitui 0 indicatie e _0 - o ; • . • j pentru fluorochinolone. Cu toate ca majoritatea germenilor implicati in infectia de tract

urinar a 0 sensibilitate mai buna la Imipenem, consideram ca ratiuni de ordin cost - eficienta rezerva acestui antibiotic linia a 2-a

37

BIBLIOGRAFIE:

• ANDRONESCU, D., OLTEANU, D., 1996, Pielonefritele, Colectia Alma Mater, Ed.

Medicala, pp. 11-32,40-44,79-98, 117-126, Bucuresti.

• ANGHELESCU, M., 1998, Terapia cu antibiotice, Ed. Medicala, pp. 425-439,

Bucuresti.

• ASSCHER, A.W., 1980, The challenge of urinary tract infections, Academic Press

London, pp. 129-145, London.

• BIZO, A., MIU, N., TOLCIU, D.M., ALDEA, C., DELEAN, D., IANCAU, M., 2001,

luorochinonele in tratamentul infectiilor urinare la copil; Terapeutica, Farmacologie ~i Toxicologie

clinica, vol. V, nr. 2, pp. 107-110, Cluj-Napoca.

• ENA, J., AMADOR, C., MARTINEZ, C., DE LA TABLA, 0., 1995, Risk factors for

aquisition of urinary tract infections caused by ciprofloxacin resistant Escherichia coli, Journal of

Urology, pp. 117-120. • GOETTSCH, W., van PELT, W., NAGELKERKE, N., et aI., 2000, Increasing resistance

to fluoroquinolones in Escherichia coli from urinary tract infections in the Netherlands, Journal of Antimicrobial Chemoterapy, pp. 223-228.

• GUPTA, K., HOOTON, T.M., STAMM, W.E., 2001, Patient - initiated treatment of

uncomplicated recurrent urinary tract infections in young women, Journal Ann. Intern. Med., pp.

135-139.

• HILL, A, 1965, The environment and disease: association or causation?, Proceedings of

the Royal Society of Medicine ,pp. 295-300, London.

• HOOTON, T.M., STAMM, W.E., 1997, Diagnosis and treatment of uncomplicated

urinary tract infection, Journal Infect. Dis. Clin., pp. 551.

38

• PINSON, AG., PHILBRICK, IT., LINDBECK, G.H., SCHORLING, lB., 1992, Oral

antibiotic therapy for acute pyelonephritis: a methodologic rewiev of the literature, Journal Gen.

Intern. Med., pp. 540-544.

• SANDU, D.V., PASCA, C., KIS, E., 2002, Anatomia ~l igiena omului, Ed. Presa

Universitara Clujeana, pp. 366-384,411- 414, Cluj-Napoca.

• SCHAEFFER, AJ., STUPPY, B.A, 1999, Efficacy and safety of self - start therapy in

women with recurrent urinary tract infections, Journal of Urology, pp. 161-207.

• STEINKE, D., SEATON, R.A, et al., 1999, Factors associated with trimethoprim -

resistant bacteria isolated from urine samples, Journal of Antimicrobial Chemoterapy, pp. 841-

843.

• UNGUREANU, A, MANOLESCU, M., UN GUREANU , L., PETRICA, c., 2003, Aspecte privind etioiogia infectiilor de tract urinal' si sensbilitatea la antibiotice a bacteriilor implicate; Terapeutica, Farmacologie si Toxicologie clinica, vol. VII, ill. 2, pp. 133-136, Cluj- Napoca.• WALLACE, D., 1984, Tropical urology and renal disease, Edited by 1. Hessain, pp. 79-

83, Edinburgh.

• WRIGHT, S.W., WRENN, K.D., HAYNES, M.L., 1999, Trimethoprim -

sulphamethoxazole resistance among urinary coliform isolates, Journal of General Internal

Medicine, pp. 606-609.

• www.albanesi.it /S alut e/ Minori / pielone fr i te .jpg.

• w ww.docguid e .com.

• www .fcm.unicamp.b r l .. .ianatomialDSCl1530++.jpg.

• ww w.fcm.un i camp.br / .. ./anatomia/DSCN6629+.jpg.

• ww w.sanatatea.com.

• ZAICOVA, N., 2005, Rolul factorilor de rise in cronicizarea pielonefritei la copii, diagnostic si tratament; Autoreferatul tezei de doctor in medicina, pp. 4-16, Chisinau.

39