METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.T N PICIORUL PLAT PLANUL LUCRARII PARTEA I I. Generalitati--definitie, clasificare, date epidemiologice II. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologica III. Criterii de sustinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice--ex. radiologic, probe de lab. IV. Evolutie si prognostic V Tratament: 1. profilactic 2. igieno-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a: Tratamentul BFT 1. principiile si obiectivele tratamentului BFT 2. tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) 3. tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte) 4. tratamentul prin masaj: --efectele fiziologice ale masajului --descrierea anatomica a regiunii --tehnica masajului --mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie) --gimnastica medicala 5. terapia ocupationala 6. tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

PARTEA I I. Generalitati Definitie Clasificare-date epidemiologice. Definiie: Piciorul plat numit i valgus static este o diformitate caracterizat prin prbuirea bolilor longitudinal i transversal ale piciorului, produs prin hiperlaxitate articular i insuficien a muchilor care menin comformitatea piciorului. Clasificare: -Piciorul contractat (dureri vii pe faa intern i plantr a piciorului) iradiate in membrul inferior- contractur a muchilor gambieri ce ncearc s menin bolta piciorului; mers pe partea extern a piciorului; proeminena tendoanelo extensorului comun al degetelor contractat; semnul Goselin: imobilitatea piciorului. -Piorul plat fixat (mers dureros, cu sprijin pe marginea intern a piciorului unde se constat durioane i bursite; artroz deformat( -Piciorul plat reducibil (dureri la eforturi i oboseal la mers, ortostatism prelungit: axa median gambei face cu axa calcaneului un unghi obtuz deschis n afar de peste 10. Date epidemilogice: Mersul este un act esenial n existena omului. Viaa social i profesional a fiecruia dintre noi este condiionat, n mare msur, de ortostatism i locomoie. Piciorul plat, numit i platfus sau valvus static este o diformitate a ntregului picior caracterizat mai ales prin prbuirea bolilor intern i anterioar, ct i prin insuficien muscular, toate acestea meninnd conformitatea piciorului. Piciorull plat este deseori expresia unei hipotonii musculre generalizate care la copilul mic se manifest prin abdomen proeminent i genu valgim iar la copilul mare i adolescent, prin cifoz. Piciorul plat trebuie considerat ca un rsunet local al unor perturbri hormonale ale organismului, care ar slbi rezistena la efort a aparatului musculo-ligamentar nengduind piciorului s funcioneze corect. Nu se poate spune c este afectat un sex mai mult dect cellalt. La o vrst mai tnr ntlnim un numr mai mare de brbai cu picior plat dect femei, dar trebuie luat n considerare faptul c un numr mai mare de brbai se gsesc n profesii care solicit un efort ridicat ale membrelor inferioare i, mai ales, n profesii care, pe lng ortostatismul prelungit, se mai adaug i suprancrcarea prin purtarea de greuti. Se poate spune deci c ambele sexe sunt afectate n egal msur de aceast afeciune. n ceea ce privete vrsta piciorul plat l ntlnim n tot cursul vieii. Nu sunt rare cazurile cnd aceast afeciune apare de timpuriu, n copilrie, dar nici acelea n care apare la o vrst naintat. II. Etiopatogenie Cauze Mecanisme Anatomie patologica Etiopatogenie Cauzele care pot duce la apariia piciorului plat sunt multiple i variaz, fiind legate, n mare msur, de condiiile fiziologice, patologice i sociale specifice acestor perioade. Aceste cauze se pot diferenia n funcie de vrst astfel: 1 n prima copilrie : -- factori familiali;

-- congenitalitatea; -- primii pai a) mersul precoce b) poziia supinatorie 2 n a doua copilrie: -- tulburri de cretere; -- rahitism; -- toxiinfecii a) poliomielita b) intoxicaiile n covalescen 3 n adolescen: -- pubertatea; -- slbiciune muscular legat de cretere; -- suprancrcare a) creterea scheletic rapid b) efort profesional c) amputaie la un membru inferior 4 La adult: -- profesii cu ortostatism prelungit; -- obezitate; -- via sedentar Mecanisme: Piciorul plat congenital se dezvolt n viaa intrauterin, iar o parte din cazuri au caracter familial. Aceasta st sub influena unui factor endogen i apare, n general, nainte de natere, ns mai frecvent la primele ncercri ale copilului de a merge. n a doua copilrie pot interveni i ali factori cum ar fi tulburrile de cretere, rahitismul sau toxiinfeciile. Tulburrile de cretere sunt expresia unei creteri nearmonioase, mai ales atunci cnd creterea scheletic depete nainte de vreme dezvoltarea fizic general i n special pe cea a musculaturii. Se creeaz astfel un dezechilibru ntre nlimea i greutatea corpului. Rahitismul este uneori un element hotrtor i intervine n instalarea piciorului plat. El acioneaz direct asupra scheletului, deformnd oasele piciorului ( mai rar ) sau indirect prin deformaiile la distan pe care le produce. Incapacitatea organismului de a transformaa fosforul anorganic n fosfor organic, caracteristic rahitismului, nu are repercursiuni doar asupra oaselor, ci i asupra sistemului musculo-ligamentar. Piciorul plat care apare la copii dispare o dat cu vrsta, dar el poate s rmn definitiv n contextul unor factori favorizani. De asemenea, piciorul plat mai poate s apar i datorit unor profesii care solicit ort Anatomia patologic n cazul piciorului plat sunt dou categorii de leziuni: ale oaselor i ale muchilor. La nivelul oaselor capul astragalului ncepe s se ncline n jos i nuntru ducnd la distrugerea ligamentului calcaneo-astragalian i la alunecarea n sus a scafoidului n timp ce calcaneul se rsucete n pronaie. Oasele metatarsiene sufer o micare de supinaie care face ca faa lor dorsal s priveasc cranial i nu nuntru. La nivelul muchilor acetia se atrofiaz. Toate acestea determin dezvoltarea osteofitelor i a crestelor osoase. ostatismul prelungit i mersul pe distane mari. III. Criterii pentru sustinerea diagnosticului.

a) Examen ckinic Aceasta difer n raport cu stadiul evolutiv al deformrii. Primul stadiu se caracterizeaz prin apariia senzaiei de oboseal, mai ales dup un mers ndelungat i prin prezena uneu tulburri vasomotorii i secretorii. n al doilea stadiu durerile se accentueaz i ncep s iradieze spre gambe, genunchi i old ngreunnd mersul i fcnd imposibil ortostatismul prelungit. Apare contractura musculatur i punctele dureroase la presiune. Stadiul al treilea se caracterizeaz prin existena unor procese de artroz deformant care accentueaz durerea i favorizeaz fixarea deformrilor. Se ntlnesc frecvent i manifestri neurologice. Muli bolnavi au picioarele reci, violacee, cu transpiraii abundente. Edemele maleolare apar uor dup oboseal i se observ n special la femei n jurul gleznei, dar este mai evident deasupra marginii sau baretei pantofului. n ceea ce privete simptomatologia general, trebuie s remarcm strile psihice speciale pe care le creaz piciorul plat. Prin durerile vagi, uneori permanente i fr cauz precis, d natere la neurosteniforme. Bolnavii sunt nspimntai de impotena lor funcional. Deformarea articular a piciorului semnific stadii avansate ale acestei boli. n formele cronice modificri secundare se observ la nivelul oaselor tarsiene, a ligamentelor plantare i la nivelul tendonului lui Achile. Astfel, n cazul n care se asociaz i tenosinovita tibialului posterior, care este cel mai important stabilizator al piciorului mpotriva valgusului, se produce '' colapsul piciorului '' ( incapacitatea de ridicare pe vrfuri a piciorului afectat ). Acest tip de deformare poate fi nnscut asociind frecvent sindroame de hipermobilitate sau poate fi dobndit, fiind ntlnit n PR, artropatia neuropatic i posttraumatic. Prin anamnez se realizeaz primul contact dintre medic i pacient. De aceea, importana sa depete simpla valoare a culegerii de date pur medicale, deschiznd o cale a cunoaterii pacientului sub raport psihologic, social i educaional, aspect deosebit de important n alctuirea programului de recuperare, mai ales a celui pe termen lung. Datele anamnestice trebuie s cuprind date generale despre bolnav, antecedentele acestuia, evoluia bolii, ct i s lmureasc sediul i caracterul durerii, factorii care o amelioreaz i cei care o agraveaz, ct i impactul pe care l are piciorul plat asupra stabilitii i mobilitii bolnavului. b) Investigatii paraclinice Obiectivizarea gradului de aplatizare i prbuire a bolii plantare se face cu urmtoarele investigaii: plantogram, kimografie plantar, presoplantogram i radiografie. Plantograma reprezint nregistrarea amprentei plantare prin presarea piciorului pe hrtie, nisip, argil sau gips. Valoarea acesteia este indiscutabil ca document grafic, dar nu ofer relaii clinice juste, fiind n acelai timp o metod incomod att pentru medic, ct i pentru pacient. Dup impresia grafic piciorul plat se mparte n mai multe grupe. ns starea clinic i leziunile anatomopatologice nu corespund ntotdeauna cu acest grad. n practica medical vom ntlni adesea picioare accentuat plate fr s fie rigide, dar foarte dureroase i picioare rigide, dar puin dureroase. n faa acestei mari varieti de aspecte ale plantei normale i patologice ne dm seama ct de relativ este ajutorul pe care l poate da plantograma despre gradul de prbuire a bolii plantare. Acest examen poate fi nlocuit cu observarea atent a bolii plantare, punnd bolnavul s stea ntr-un picior pe un plan tare i dur cum ar fi o mas sau podea de ciment, pe o scndur sau pe parchet. Ne vom da astfel seama care este gradul de prbuire a bolii. Tot prin inspecie trebuie s observm i insuficiena muscular. Un semn preios, care poate pune diagnosticul nc din faa n care prbuirea bolii plantare nu a devenit evident,

este contraciatendonului extensorului degetului mare, care n unele cazuri se vede proeminnd sub piele ca o coard. Semnul lui Duchenue pentru insuficiena lungului peronier lateral const n apsarea pe capul primului metatarsian, cerndu-i-se pacientului s reziste un timp ct mai mare. n caz de picior plat acesta va rezista un timp foarte scurt. Kimografia plantar este metoda prin care se nregistreaz pe o hrtie fotografic mobilitatea bolii plantare prin suprapunerea imaginii plantei nregistrat fr ncrctur cu imaginea real a amprentei plantare ncrcat de greutatea corpului. Examenul radiografic al piciorului plat nu este, de obicei, necesar pentru punerea diagnosticului ajutnd doar n urmtoarele cazuri: -- la un bolnav care are o plant plat i la care nu suntem siguri c exist i o prbuire a bolii plantare -- cnd exist bnuiala unor procese patologice supraadugate ( artroze, exostoze ) -- n faa rarelor cazuri n care diagnosticul diferenial este dificil. Analizele de laborator sunt n limitele normale, fr semne de inflamare. VI. Evolutie si Pronostic. Evoluia bolii n evoluia piciorului plat s-au stabilit 4 perioade: a) perioada 1 -- picior plat fr fenomene subiective; b) perioada 2 -- picior plat reductibil la durere i oboseal la efort; c) perioada 3 -- picior plat contractat i dureros; d) perioada 4 -- picior plat rigid, ireductibil, cu fenomene de artroz. ntre complicaiile care pot s apar se numr: degete n ciocan, bursita subcacanean i exostozele calcaneene. Pronostic: n cazul pacienilor cu picior plat prognosticul este favorabil dac se folosesc talonatele. Nefavorabil dac nu se folosesc talonetele din timp iar platfusul poate ajunge n gradul 4 adic prbuirea bolii plantare. V. Tratament 1. profilactic are o deosebit importan. La vrsta primilor pai exist cteva principii de igien, care nu trebuie s fie neglijate nici de medic i, mai ales, nici de prini. iciorul plat congenital trebuie imediat corectat i tratamentul urmat un timp ndelungat pentru c acesta nu se ndreapt de la sine. Din dorina prinilo de a-i vedea copiii mergnd, exist tendina de a-i ncuraja s se ridice ct mai repede n picioare. Copilul nu trebuie forat s se ridice din mersul su de-a builea nainte de a ncerca el nsui s se ridice i s se susin. Nu trebuie uitat faptul c punctele de sprijin ale piciorului cum sunt scafoidul, al doilea i al treilea cuneiform, epifizele tibiei sau epifizele peroneului se osific abia n al doilea an de via. Precocitatea poate aduce mari neplceri. Atunci cnd copilul ncepe s mearg este recomandabil s fie lsat umble i s se joace cu picioarele goale, att n cas, ct i n grdin, ntr-un loc curat, acoperit cu nisip i ngrdit, special amenajat pentru el. n felul acesta este permis o mai bun dezvoltare a musculaturii plantare i hrnirea tegumentului dect n nclmintea greu de adaptat piciorului copilului mic n continu cretere. n plus va putea astfel profita de aerul curat i de soare care fac bine. Este de asemenea recomandabil ca atunci cnd a mai crescut ( n jurul vrstei de 4-5 ani ) s fie lsat s alerge i s se joace cu picioarele goale pe pmnt tare, micile neregulariti ale solului contribuind la formarea bolii i la hrnirea ei prin contracia continu a musculaturii

plantare. n felul acesta i va dezvolta o bun bolt plantar i o form frumoas a picioarelor. Cultura fizic i sportul, aplicate metodic i sub supraveghere medical, trebuie considerate ca mijloace de prevenire de prim ordin ale piciorului plat. Gimnastica va fi, pe de o parte, un stimulent i un puternic ajutor al dezvoltrii armonioase a ntregului organism, iar pe de alt parte va tonifiamusculatura proprie a piciorului. Cultura fizic trebuie efectuat cu plcere, n aer curat, la soare, recreativ. n perioada de cretere i, mai ales, la pubertate, copiii trebuie supravegheai de medic. Acesta trebuie s observe piciorul plat din timp i s ia imediat msurile necesare. 2.igieno-dietetic Regim igienic de vua mult micare in aer liber plus factori naturali (aer, soare, apa) --alergatul descul prin iarb, nisip, pietri) --notul, patinajul, schiatul) --restricii la sporturile:sritura n lungime, excursii pe distane foarte lungi, ciclism 3 medicamentos cuprinde medicamente care s amelioreze durerile provocate de piciorul plat, ct i miorelaxante. 4 ortopedic- chirurgical - ortopedic const n punerea n aparat gipsat a piciorului afectat care se execut conform regulilor dup care se iau mulajele. Se va reduce mai nti piciorul plat corectnd valgusul i apoi se vor trage liber feele gipsate dup ce s-a cptuit n prealabil piciorul cu un strat subire de vat i s-a tras circular o fa de tifon moale. Aparatul gipsat va fi deci o cism care va mobiliza i articulaia tibio-tarsian, ntinzndu-se pn sub genunchi, pe care l va lsa liber. Se va mula foarte bine att bolta longitudinal, ct i pe cea transversal cu ajutorul podului palmei n timp ce se usuc gipsul. Aparatul gipsat va fi inut de bolnav timp de 20-30 zile, timp n care acesta va sta n pat. La scoaterea aparatului gipsat, dac piciorul a devenit suplu i reductibil, el va fi apt pentru un tratament conservator. n timpul cel mai scurt el va purta susintor plantar, confecionat dup mulaj. Susintorul plantar are rolul de a menine bolta plantar fiziologic normal a piciorului. El mpiedic accentuarea deformrii, fixarea i apariia fenomenelor de incongruen, suprimnd totodat durerea i oboseala. Acest susintor nu-i poate ndeplini rolul su dect dac este perfect mulat dup forma piciorului corectat, altfel devenind un instrument de tortur pe care bolnavul nu-l va putea suporta. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc un susintor plantar sunt urmtoarele: -- s ridice bolta plantar i s protejeze piciorul; -- s aib exact forma piciorului corectat; -- s fie elastic, astfel s se adapteze perfect micrilor piciorului; -- s nu strng piciorul ; -- s nu ocupe mult loc n pantof; -- s nu stnjeneasc fora muscular, precum i nervii i vasele; -- snu fie greu ( circa 60 de grame ). Bolnavul trebuie s evite pe ct posibil statul prelungit n picioare i, dac este cazul, s renune la profesia sa care solicit un efort mare din partea membrelor inferioare n schimbul uneia sedentare. - chirurgical se adreseaz prilor moi, oaselor i articulaiilor. Ca intervenie asupra prilor moi s-a recondat deplasarea inseriei muchiului gambier anterior pe osul scafoid, ca n felul acesta s se menin bolta plantar.

Operaiile osoase constau n diverse osteotomii i rezecii, care se fac asupra oaselor tarsului n vederea obinerii mrimii normale a bolii plantare. Un tip de intervenie ar fi aezarea unui transplant tibial n calcaneu secionat vertical, a crui parte posterioar o deplaseaz n jos.

PARTEA A II-A TRATAMENTUL BFT 1. Principiile si obiectivele tratamentului BFT Balneofizioterapia, ca tratament al piciorului plat, cuprinde o serie de proceduri specifice ramurilor sale, respectiv hidrotermoterapia, electroterapia, masajul i kinetoterapia. 2.Tratamentul prin Hidro-termoterapie (tehnica efecte). Hidrotermoterapia este o metod preioas pentru terapeut i indiscutabil pentru igien. Majoritatea bolnavilor cu picior plat au tulburri trofice care se traduc prin transpiraii abundente i uneori fetide. O baie cald de picioare n fiecare sear are un dublu scop, acionnd favorabil prin mecanismele specifice hidroterapiei. Se mai folosete i proecia de cureni de ap cald pe grupe musculare. n cazurile de debilitate care favorizeaz piciorul plat se recomand bile de soare, iar pentru tonifierea musculaturii mpachetrile cu nmol. Impachetarea cu parafina. Consta in aplicarea pe zona interesata (dorsala) a unei placi de parafina la o temperatura mai ridicata, dar suportabila de catre pacient. Materiale necesare:canapea, cearaf alb, vas pentru topit parafina, tavite din metal, patura,mansoane pentru articulatiile mari, un du, prosop. Tehnica de aplicare: Se ia o cantitate de parafina, se topeste la temperatura de 35-70 C. Se toarna apoi in tavitele de metal si se lasa la racit, pana ajunge la o temperatura suportabila de catre pacient. Se invita pacientul sa se aseze pe canapea, in decubit ventral, se scoate parafina din tavite si se aplica pe zona dorsala a acestuia. Se acopera apoi pacientul cu un cearsaf si se lasa astfel sa stea timp de 15-30 minute, dupa care se indeparteaza parafina si se invita pacientul sa faca un dus de curatire, la temperatura corpului. Efecte: -la locul de aplicare apare o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, hiperemie puternica, care determina o transpiratie abundenta. mpachetarea cu nmol este o procedur hiperterm foarte solicitant, n care acumularea de cldur are efecte vasodilatatorii att periferice, ct i centrale. Se aterne pe canapea o ptur, iar peste ea un material impermeabil i un ceaceaf n care se pune nmolul fierbinte sub forma unei paste. n interior se creeaz un microclimat dat de cldura nmolului i de lipsa pierderii acesteia, ceea ce va duce la relaxare muscular, la decontracturare i la o stare de bine. Datorit temperaturii ridicate la care se va efectua aceast procedur, este necesar s se fac cteva precizri. n primul rnd, mpachetarea cu nmol ( ca de altfel toate procedurile ce produc vasodilataie important ) nu va fi recomandat acelor persoane care sufer de boli cardiace sau au probleme cu tensiunea arterial. De asemenea, se va aplica pe fruntea pacientului o compres cu ap rece pentru evitarea congestiei cerebrale.

Duul subacval: const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pn la 5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Aciunea intens a duului subacval se datorete temperaturilor diferite baie i du precum i masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic esuturile. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bii calde. 3. Tratamentul prin Electroterapie (tehnica-efecte). Electroterapia, prin multiplele sale tehnici, cu efect specific contribuie la uurarea suferinei de picior plat. Se va aplica tratament cu ultrasunet i cu cureni diadinamici. Tratamentul cu ultrasunet se pote face n dou feluri: 1 -- prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar gel, ulei sau vaselin n acest caz, capul emitorului trebuie s se plimbe pe tegument prin intermediul gelului fr a se apsa prea tare i imprimnd o micare circular sau liniar. Este important s se foloseasc o vitez ct mai mic a capului emitorului. Trebuie s se urmreasc ca n permanen s aib un contact perfect cu tegumentul i s fie n poziie perpendicular fa de acesta. 2 -- prin contact indirect (n ap) cnd se interpune ntre capul emitor i tegument un strat de ap. Pentru a se obine un efect sedativ, anestezic, se aplic ionizri cu clorur de calciu, novocain, aplicndu-se un electrod pe talpa piciorului i cellalt pe partea dorsal. Efectul antalgic este obinut i prin aplicarea curenilor diadinamici, care mai au i efect decontracturant. Curentul diadinamic difazat i period lung. Pacientul cu picior plat este aezat pe un pat de lemn cu piciorul descoperit, electrozii sun aezai pe zona dureroas prin intermediul compreselor hidrolifice. Intesitatea curentului nu trebuie s ating pragul dureros, iar durata procedurii este de 4-8 minute, ritmul edinelor este determinat de stadiul efectului, dac intesitatea dureroas este mai mare se aplic 2 edine pe zi, dac este mic se aplic o singur edin. Pentru aciune analgetic se fac 8-10 edine cu pauz de 7 zile dup care se reiau. La bolnavii care au i tulburri neurovegetative este indicat medicaia fluxului sedativ. Magnetodiafluxul are efect tranchilizant, de sedare a sistemului central, acionnd general i local. 4 Tratamentul prin masaj Masajul, pe lng efectul antalgic, este i miorelaxant sau, dac se dorete, poate f i tonifiant n funcie de manevrele folosite. Poziionarea bolnavului este deosebit de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate. Masajul este un procedeu indispensabil oricrei reeducri. Este de necontestat valoarea sa n ameliorarea circulaiei locale, n favorizarea drenajului sanguin i limfatic al piciorului, n resorbia edemelor, n ameliorarea nutriiei esuturilor ca i n normalizarea tonusului muscular. Masajul reprezint ansamblul de micri manuale sau mecanice care mobilizeaz metodic un esut sau un segment n scop terapeutic. n cazul piciorului plat se va face mai nti masajul regional, apoi zonal i selectiv, n aplicarea sa nefcndu-se separarea ntre masajul gambei i cel al piciorului care ne intereseaz n mod deosebit.

- Efectele fiziologice ale masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii.

Descrierea anatomica a regiunii. Membrul inferior este format din 3 segmente: coaps, gamb i piciorul propriu-zis. Scheletul coapsei este format din osul femur, cel mai lung os al organismului uman. Acesta prezint un corp ( diafiz ) i dou extremiti ( epifize ). Diafiza femural are forma unei prisme triunghiulare i prezint 3 fee i 3 margini.

Marginea dorsal Este proeminent i rugoas, numindu-se i linia aspr. Ea prezint n partea sa superioar o trifurcaie, iar n partea inferioar o bifurcaie, care servesc la inseria muchilor. Epifiza proximal este format din capul femural, gtul anatomic i dou tuberoziti, numite trohanterul mare i trohanterul mic. Capul femural prezint o faet articular de form sferic care se articuleaz cu cavitatea acetabular formnd articulaia coxo-femural. n centrul acestei faete se afl o scobitur pe care se inser ligamentul rotund. Gtul anatomic al femurului este orientat oblic, de sus n jos i turtit antero-posterior. Acesta mpreun cu diafiza femural formeaz un unghi de 120-130 grade, iar la locul lor de unire apare o proeminen numit trohanterul mare. Epifiza proximal prezint posterior i inferior dou proeminene osoase numite epicondili femurali desprii ntre ei de fosa intercoindilian, deasupra creia se afl un spaiu numit spaiul popliteu ( cecua ). Epifiza distal a femurului se articuleaz posterior cu platoul tibial, iar anterior cu rotula ( patela ). Rotula sau patela este osul care ia parte la formarea articulaiei genunchiului i prezint dou fee: -- una anterioar, care este convex i rugoas; -- una posterioar, care este concav i neted, ea articulndu-se aproape n totalitate cu trohlea femural. Dup aezare i aciune muchii coapsei se mpart n 3 grupe: a) grupul anterior, care cuprinde 2 muchi: -- muchiul croitor, care este cel mai lung muchi al corpului i se ntinde de la pelvis ( pube ) pn la gamb. Are inseria de origine pe spina iliac antero-superioar i cea terminal pe tibie. -- muchiul cvadriceps care poart numele celor 4 capete de origine. TRei dintre ele se inser ntr-un singur loc, pe osul coxal, fiind deci uniarticulare. Cel de-al patrulea capt de origine poart numele de dreptul femural. n partea distal cele patru capete de origine se unesc formnd un tendon unic care se inser pe feele laterale ale rotulei prin ligamentul patelar. b) grupul medial, care cuprinde 5 muchi: -- muchiul adductor -- muchiul pectineu, care are originea pe tibie, iar inseria pe tuberculul navicularului trimind expansiuni pe cuneiforme, cuboid i pe metatarsienele 2, 3 i 4. -- muchiul gracilis -- muchiul scurt -- muchiul mare c) un grup, care cuprinde 3 muchi: -- muchiul triceps femural -- muchiul semitendinos -- muchiul semimembranos Al doilea segment al membrului inferior este gamba, care este format din dou oase: tibie i peroneu. Tibia este un os lung, pereche, situat n partea inferioar a gambei. Este format dintr-o diafiz i dou epifize. Diafiza tibial are form prismatic- triunghiular i prezint 2 fee i 3 margini. Faa posterioar prezint n partea sa superioar o creast numit linia muchiului solear pe care se inser muchiul solear. Faa lateral prezint o scobitur numit incizura tibial. Dintre cele 3 margini mai importante sunt dou i anume: -- marginea lateral, care privete ctre peroneu i pe care se inser membrana interosoas.

Aceasta leag tibia de peroneu; --- marginea anterioar, care este ascuit i proemin sub piele. Aceasta are forma unui S alungit. Epifiza proximal, numit i platoul tibial, este mai voluminoas i format din doi condili: unul medial i unul lateral. ntre cele dou platouri tibiale se afl proeminena intercondilian. Epifiza distal este mai puzin voluminoas i are forma unei piramide. Ea se termin medial cu maleola tibial. Peroneul, numit li fibul este un os lung i pereche situat lateral fa de tibie. El este format dintr-o diafiz i dou epifize. Epifiza proximal prezint n partea medial o apofiz articular prin care se articuleaz cu condilul lateral al tibiei. Epifiza distal prezint n partea lateral o proeminen numit maleola peronier. Cele dou oase ale gambei sunt unite ntre ele de membrana interosoas. La articulaia genunchiului n afar de oasele tibia i peroneu mai particip un os de form oval numit rotul sau patel, care prezint dou fee: -- una anterioar care este convex i rugoas; -- una posterioar, care este concav i neted Muchii gambei se mpart n 3 grupe: a) grupul anterior, care cuprunde 2 muchi: -- muchiul tibial anterior, care are originea pe epicondilul lateral al tibiei i pe faa lateral a acestuia n jumtatea proximal -- muchiul extensor lung al halucelui, care are originea pe treimea mijlocie a feei mediale a fibulei i pe membrana interosos -- muchiul extensor lung al degetelor, care are originea pe pe epicondilul lateral al tibiei, pe faa medial i pe marginea anterioar a fibulei b) grupul lateral, care cuprinde 2 muchi: -- muchiul peroneul lung -- muchiul peroneul scurt c) grupul posterior, care cuprinde muchi aezai ntr-un plan superficial i ntr-un plan profund. Muchii planului superficial sunt: -- muchiul gastrocnemian -- muchiul solear -- muchiul plantar Muchii planului profund sunt: -- muchiul popliteu -- muchiul flexor lung al degetelor -- muchiul tibial posterior -- muchiul flexor lung al halucelui Aceti muchi i unesc tendoanele terminale ntr-unul singur numit tendonul lui Achile, care se inser pe calcaneu. Piciorul propriu-zis este ultimul segment al membrului inferior, cuprins ntre articulaia tibio- tarsian i aponevroza plantar. Lateral se afl o linie care unete vrfurile degetelor n partea anterioar i osul calcaneu n partea posterioar. Acesta este format din 3 grupe: tarsul, metatarsul i falangele. Tarsul reprezint segmentul superior al piciorului format din 7 oase. Acestea sunt dispuse pe dou rnduri: -- rndul posterior, care este format din dou oase: talus sau astragal i calcaneu. -- rndul anterior, care este format din 5 oase: navicular, cuboid i 3 cuneiforme. Ele se articuleaz pe de o parte ntre ele i pe de alt parte cu oasele gambei i cu

metatarsienele 4 i 5. Metatarsul este al doilea segment al piciorului. Este format din 5 oase lungi, care se noteaz de la haluce la degetul mic ncepnd dinuntru n afar i se articuleaz cu oasele tarsiene. Falangele sunt oase lungi i turtite dorso-plantar. Degetul mare are dou falange, iar celelalte degete cte 3 falange. Baza primelor 3 falange se articuleaz cu metatarsienele corespunztoare. Muchii piciorului propriu-zis sunt n numr de 10. Acetia sunt: 1. muchiul extensor scurt al degetelor 2 muchiul extensor scurt al halucelui 3 muchiul flexor scurt al halucelui, care are originea pe faa inferioar a cuboidului i a cuneiformului lateral, ct i pe tendonul muchiului tibial posterior 4 muchiul abductor al halucelui, care are originea prin capul oblic pe cuboid i pe cuneiformul lateral, iar prin capul transvers pe capsulele ultimelor 3-4 articulaii metatarso-falangiene i pe ligamentele corespunztoare. Cele dou capete se unesc pe falanga proximal a halucelui. 5 muchiul adductor al halucelui 6 muchiul abductor al degetelor 7 muchiul flexor scurt al degetului mic 8 muchiul ptrat al plantei, care are originea din dou fascicule pe faa medial i inferioar a calcaneului, iar inseria pe marginea lateral a tendoanelor muchiului flexor lung al degetelor 9 muchiul flexor scurt al degetelor 10 muchii interosoi. -Tehnica masajului. Astfel se va ncepe cu masajul gambei anterioare, al gleznei, faa dorsal a piciorului i a degetelor i al gambei posterioare. Masajul gambei -- Bolnavul va fi aezat n poziie de decubit ventral, iar manevrele efectuate sunt: 1 netezirea -- la glezn se va face cu ambele palme pe muchiul triceps sural pn n spaiul popliteu 2 frmntarea -- se poate efectua frmntarea cu o mn, cu dou mini i contratimp deoarece este o regiune destul de voluminoas 3 geluirea -- se face pe marginea tendonului lui Achile i pe anurile intramusculare dintre femur i solear 4 friciunea --- se face pornind de la calcaneu cu deget peste deget de-parte i de alta a tendonului lui Achile i pe anurile intramusculare dintre gemeni i solear 5 tapotamentul -- se face sub toate formele lui 6 netezirea de ncheiere, care are efect relaxant. ntre manevre se vor face neteziri de ntrerupere. Masajul prii dorsale a piciorului -- Pentre acesta bolnavul este aezat n decubit dorsal iar apoi n decubit ventral, astfel nct membrul inferior ct i ntregul organism s fie relaxat. Pentru regiunea gambei anterioare, ct i pentru cea posterioar se maseaz sistematic 4 grupe musculare: --- grupul muchilor anteriori ai gambei: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul comun al halucelui --- grupul muchilor peronieri --- grupul muchilor externi posteriori ai gambei: gemeni, flexorul comun al degetelor

--- grupul muchilor interni posteriori ai gambei: gemeni, flexorul lung al halucelui Masajul se ncepe cu netezirea care are drept scop acomodarea minilor maseorului cu tegumentul bolnavului i pregtirea regiunii pentru aplicarea celorlalte manevre de masaj. Netezirea este mai nti lung i blnd obinndu-se prin aceasta vasoconstricie, iar apoi din ce n ce mai scurt i mai rapid, realizndu-se o vasodilataie la nivelul regiunii masate. Se execut mai nti netezirea de la nivelul articulaiei tibio-tarsiene pn la cea a treimii superioare a gambei. Acasta se execut cu o mn sau cu dou mini. Minile se aeaz de-o parte i de alta a gambei cu palmele perfect ntinse i degetele apropiate, astfel nct n timpul alunecrii n sus palmele s adere total la tegument. Pe marginea posterioar a gambei se mai aplic netezirea pieptene cu partea dorsal a degetelor. La nivelul gambei anterioare se mai por executa netezirea cu degetele aezate de-o parte i de alta a tibiei. Se execut 3-4 manevre de netezire. Se trece apoi la cea de-a doua manevr care este frmntatul ce se poate executa cu o mn, cu dou mini sau contratimp. Frmntatul cu o mn se execut prinznd fiecare fascicul muscular ntre police i celelalte degete ale minii. Se ridic astfel muchiul de pe planul osos puin i se exercit asupra sa stoarceri sub form de compresiune care sunt executate longitudinal pe fibra muscular. Ele nu trebuie s aib aspect sacadat, ci continuu. Deci n timpul alunecrii de-a lungul muchiului mna trebuie s fie n contact cu acesta. n acelai fel i n acelai sens se excut frmntarea cu dou mini, prinznd muchiul ntre policele ambelor mini i celelalte degete. Frmntatul contratimp se execut prinznd muchiul ca la cea cu dou mini, ridicndu-se puin muchiul de pe planul osos. Geluirea este manevra care se execut mai mult n spaiile intermusculare, precum i la locul de inserie a muchilor. n cazul piciorului plat se va executa de-a lungul marginilor tibiale executndu-se cu indexul i degetul medium apropiate. Ca tehnic la geluire se apas rdcina minii la nivelul fasciculului muscular i se alunec n jos, iar n acest timp cele dou degete trag muchiul spre rdcina minii. Aceast micare de deplasare este executat numai de articulaiile interfalangiene ale celor dou degete. Dup geluire se intercaleaz cteva manevre de netezire de ntrerupere pregtind astfel regiunea pentru aplicarea manevrelor mai tonifiante, respectiv friciunea i tapotamentul. Friciunea se execut de-a lungul fibrelor musculare, intermusculare sau la nivelul ligamentelor i inseriilor musculare. Se execut n sensul circulaiei venoase cu indexul suprapus pe mijlociu sau lipite. n acest fel se execut micri de sus n jos. Friciunea articulaiilor interfalangiene se execut dup ce am fcut cteva neteziri de ntrerupere. Se aeaz vrfurile degetelor index i police la nivelul articulaiei interfalangiene i se execut micri circulare n acelai sens cu ambele degete. Masajul se va ncheia cu netezirea de ncheiere. Masajul prii plantare a piciorului Pentru acesta bolnavul este aezat n decubit ventral, fixnd o mn la nivelul gleznei pe partea ei anterioar. Masajul gambei posterioare a fost descris o dat[ cu cel al gambei anterioare. Se cuvine s mai amintim c, n afar de grupele musculare menionate trebuie s acordm atenie netezirii, friciunii i frmntatului la nivelul tendonului lui Achile. Pentru a se executa acest masaj trebuie susinut piciorul cu o mn fiind fixat pe faa sa dorsal, iar cu cealalt se face masajul. ncepem cu netezirea cu palma ntins i degetele apropiate alunecnd spre calcaneu. La acest nivel este accesibil netezirea cu partea dorsal a minii avnd n vedere c aici avem aponevroza plantar, care ne intereseaz i asupra creia trebuie s acionm mai puternic. Urmeaz frmntarea cu o mn al fiecrui muchi plantar pe partea lateral i medial a plantei. Se face frmntatul musculaturii de la baza degetelor i de la nivelul clcilor. Friciunea de la nivelul acestor muchi i, mai ales, a aponevrozei plantare se realizeaz

prin manevre profunde la nivelul bolii plantare. Pentru a fi executat n profunzime aceast manevr se aplic cu un singur deget. Friciunea este nsoit de manevre vibratorii i este urmat de neteziri de ntrerupere. Vibraia se execut fin cu faa palmar a minii, iar la nivelul aponevrozei plantare cu dou degete sau cu unul singur. Apoi se aplic netezirea final. n ncheiere se mai recomand o manevr de drenaj global, prin care maseorul i sprijin cele dou police pe plant, n timp ce celelalte degete reunite pe faa dorsal a piciorului alunec lateral de-a lungul marginii interne i externe. -Kinetoterapie. Printre metodele de reducie funcional a piciorului plat, kinetoterapia ocup un loc central. Cu toate acestea n practica medical curent metodele kinetoterapeutice aplicate sunt insuficiente. Pentru succesul kinetoterapiei este necesar s se in seama de cteva principii: -- s fie aplicate ct mai precoce nainte de fixarea redorilor articulare cu leziuni ireductibile --- n cazul unor deformaii constituite s se stabileasc esutul afectat --- s se stabileasc gradul de reductibilitate a piciorului n funcie de evoluia bolii. n cazurile reductibile de regul la tineri prin programele de kinetoterapie se urmrete tonifierea grupelor musculare slabe ca i decontracturarea i mrirea supleei celor hipotone. n cazul redorilor articulare cu retracii capsulo-ligamentare nu se aplic kinetoterapia dect postoperator. Se au n vedere muchii care susin bolta: flexorul comun al degetelor, flexorul lung al halucelui, tibialul anterior i posterior, tricepsul sural i extensorul halucelui. Micrile specifice piciorului plat sunt flexii plantare nsoite de susinerea piciorului, flexii ale degetelor i extensia halucelui, ct i exerciii de mers care s antreneze muchii susintori ai bolii plantare. Micrile pentru corectarea piciorului plat sunt: 1 -- mers pe vrfuri, cu braele ntinse sus, ( 30 de pai); mers pe clcie, ( 30 de pai); mers pe latura extern a labei piciorului, ( 30 de pai ) ; mers cu pai fandai, alternativ dreptul-stngul, cu palmele pe olduri, ( 30 de pai ). 2 -- eznd: flexia i extensia labei piciorului ( 30 de ori ); rularea unei haltere sau a unui baston cu tlpile ncordate ( 3 minute ); ridicarea halterei de 2 kg cu laba piciorului ( flexii-extensii ), de 20 de ori. 3 -- alergare n ritm accelerat cu clcile n ezut, ( 40 de pai ); alergare cu genunchii la piept, ( 40 de pai ). 4 -- culcat pe spate: flexia i extensia labei piciorului cu rezisten opus de kinetoterapeut; aceleai micri ale gambei; ( de 40 de ori ). 5.Terapia ocupaional Terapia ocupaional este o form de tratament care folosete activiti i metode specifice pentru a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfura activiti necesare vieii individului, de a compensa disfuncii i de a dininua deficiene fizice. n terapia ucupaional termenul de ocupaie se refer la o sum de activiti din cle mai variate domenii pe care individul le realizeaua in cursul unei zile i care dau un sens vieii lui. Aceste activiti ocupaionale sunt: 1). Autongrijirea zilnic (ngrijirea personal hrnire mbrcat i deplasare) 2). Munca organizat de el nsui sau ca angajat 3). Activiti educaionale instructive 4). Activiti de divertisment 5). Hobby-uri Terapia ocupaional dispune de o serie tehnici i anume:

Tehnici de baz sun gestualiti extrase din diferite meserii: olrit prelucrarea lemnului, tmplrie etc. Tehnici complementare cuprind ntreaga gestualitate sau numai pri din ea. Tehnici de readaptare sunt cele care se refer la activitile vieii zilnice i care vor avea incluse i echipamentul dar i adaptrile necesare creeterii performanelor activitilor zilnice obinuite de ngrijire. Tehnici de exprimare. Cuprinde toate activitile cu caracter esteic alturi de cele de comunicare. Evaluarea pacientlui nu se rfer numai la evaluarea propriuzis a pacientului bazat pe criteriile: infirmitate, incapacitate, handicap ci se extinde i asupra mediului ambiant al pacientului asupra mediului n care muncete, al celui de colarizare, de agrement adic evaluarea mediului devia al pacientului n diversele lui momente. Pe baza acestei evaluri se alctuiete palnul de tratament, care const n aplicarea pricipiilor i metodelor specifice terapiei ocupaionale, n asistena pacientului facnd un tot unitar cu evaluarea. Tratamentul cuprinde o serie de activiti care se mpart n: --activiti eseniale --activiti neeseniale Activitile eseniale sunt considerate acelea care n mod obligatoriu au ca scop final realizarea unui produs concret cu utilitate care poate fi valorifivat. Activitaile neeseniale spre deosebire de cele eseniale nu au produs final, obiectivul lor este de a angrena i mobiliza pacietul n activiti fizice sau mentale. n cazul pacienior cu picior plat se va recomanda activiti neeseniale: - not, schi,patinaj - mers n ru de munte -mers prin iarb ud dimineaa -mers pe pietri -tenis de picior pe zgur Cura balnear n vederea desvririi programului de recuperare i n afeciunea piciorului plat se recomand bolnavului cure anuale de 12-14 zile n staiuni de regul helioterme, cum ar fi Herculane, Techirghiol, Bile Felix sau Govora.

Bibliografie 1 Ortopedia i traumatologia -- Editura tiinific, Bucureti, 1987 1 Anatomia i fiziologia omului -- Editura Universul, Bucureti, 2001 3 Ortopedia chirurgical -- Editura Medical, Bucureti, 1957 4 Mic atlas de anatomia imului -- Editura didactic i pedagocic, Bucureti, 1982 5 Medicin intern reumatologie -- Editura Medical, Bucureti, 1999 6 Gimnastica de ntreinere -- Editura Medical, Bucureti, 1985 7 Ghid de reeducare funcional -- Editura Sport-Turism, Bucureti, 1981