Anexa nr. 1

Casa judetena de pensii ( cod/denumire)

,

Casa locala de pensii (cod/denumire)/

Banca

Sucursala/agentia

Nr /

Nr. / Titular (nume, prenume)

Cod IBAN client beneficiar CNP:

Numar dosar(e) : ,./

f

Persoanaautorizatabanca(nume,prenume) Reprezentantlegal(nume,prenume)

CNP:

Mandatar (nume, prenume) :

Extrasul de cont este atasat prezentei

(semnatura, stampila) CNP:

Aprobat, persoana autorizata CTP

(nume, prenume, semnatura, stampila)CERERE

Subsemnatul(a) fiul(fiica) lui. .si

alo ..nascut la data de domiciliat(a) inlocalitatea .........

strada .numarul ...bloc ...scara ...apartament oficiul

postal judetu/sectorul .B.I./C.I. seria ..numarul. eliberat

la data de catre , in calitate de titular.

prin

reDrezentatul meu leaal.. ... domiciliat in

localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numarul.

..bloc ..scara ..apartament oficiul postal B.I./C.I.seria numarul eliberat la data de catre ..........sau

prin mandatar ..in baza

....... ...... .................. ......... ......... domiciliat in

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

..scara .apartament oficiul postal B.I./C.I.

.eliberat la data de catre ,

Va rog sa binevoiti a vira drepturile de pensie si/sau alte drepturi banesti acordate in baza

unor legi speciale in contul mai susmentionat deschis la banca, cunoscand urmatoarele:- casa teritoriala de pensii vireaza lunar drepturile de pensii si/sau alte drepturi banesti

acordate in baza unor legi speciale in contul curent/contul de card (se va alege una din variante)

deschis la banca, banca efectuind plata acestor drepturi banesti incepind din data de 14 ale lunii

sau in cazul in care ziua de 14 este nelucratoare, din urmatoarea zi lucratoare;

- eventualele sume necuvenite, virate in contul curent/contul de card de catre casa

teritoriala de pensii, la solicitarea casei teritoriale de pensii sunt returnate de banca prin debitarea

fara instiintarea prealabila a titularului de cont a contului curent/card in care au fost virate aceste

sume, urmand ca regularizarea acestora sa o fac personal, la casa teritoriala de pensii;

-contul curent/contul de card se deschide pe principiul teritorialitatii, respectiv la unitatile

bancii din raza teritoriala a casei teritoriale de pensii În a carei evidenta se afla titularul drepturilor

banesti.- banca va deschide conturi curente/conturi de card În baza solicitarii personale a titularului

drepturilor banesti, a reprezentantului sau legal sau, dupa caz, a mandatarului si va efectua

operatiunile si serviciile În legatura cu aceste conturi curente/conturi de card. În cazul mandatarului,acestea se vor efectua conform mandatului.

procurii speciale

localitatea

numarul. ...bloc

seria ..numarul

- in cazul in care titularul drepturilor banesti detine deja un cont curent/cont de card

deschis la unitatea bancra, drepturile de pensii si/sau alte drepturi banesti se vor vira in conturile

respective;

- banca va înscrie pe cerere codul IBAN si denumirea unitatii bancare la care este deschis

contul curent/contul de card.

- nu se admit cereri prin care se solicita virarea partiala a drepturilor banesti În contul

curent/contul de card deschis la banca;

- trebuie sa comunic in scris casei teritoriale de pensii dispozitia mea de deschidere a

contului curent/contului de card sau de inchidere a contului curent/contului de card .Subsemnatul declar ca am luat cunostinta de termenii si conditiile de mai sus

si sunt intrutotul de acord cu acestea, inclusiv cu debitarea de catre banca, fara instiintarea

prealabila a contului curent/card deschis pe numele meu cu eventualele sume necuvenite virate

de catre casa teritoriala de pensii, la solicitarea acesteia urmand ca regularizarea acestora sa o fac

personal, la casa teritoriala de pensiiData Semnatura titularului

.... ...............Semnatura reprezentantului legal

........

Semnatura mandatarului,...

-- - - ... - - --