Peritonitele postoperatorii

C. Burcoveanu

Peritonitele postoperatorii

Peritonitele postoperatorii reprezintă complicaţii septice peritoneale nosocomiale secundare sau terţiare, urmare a intervenţiilor chirurgicale elective sau în situaţii de urgentă.

Frecvenţa este de 1,5 – 3,5% din laparotomii (J.H.Lefevre, Y.Pasc) între a 5-a si a 7-a zi postoperator. Mortalitatea rămâne superioară la 25%. Infecţia postoperatorie este prezentă în 0,1% din cazuri în chirurgia aseptică şi 6,5% din cazuri în chirurgia septică (Krukowski ZH- 1988).

Etiologie

Cauza principală este reprezentată de fistulele anastomotice postoperatorii, de regulă precoce (primele 4 zile), la nivelul tubului digestiv, căii biliare, pancreasului.

Alte cauze cuprind: Contaminarea peroperatorie sau translocarea

bacteriană; Ischemia enteromezenterică postoperatorie;Leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator atât în

chirurgia clasică cât şi laparoscopică.

Particularităţi fiziopatologice Gravitatea peritonitelor postoperatorii, în contextul diagnosticului clinic,

uneori dificil şi tendinţei de intârziiere a reintervenţiei chirurgicale, este determinată de o sumă de factori determinanţi, pe de o parte de statusul fiziopatologic al pacientului operat şi de apariţia revărsatului septic, pe de altă parte.

1. Statusul fiziopatologic al pacientului operat - Afectarea peritoneului se caracterizează prin:

Proces inflamator cu tendinţă la diminuarea resorbţiei, apariţia de fibrină şi proces aderenţial; Prezenţa ileusului comun postoperator, pareză tranzitorie; Retenţii lichidiene în spaţii greu de drenat; Deperitonizări cu apariţia de exudat; Posibila contaminare intraoperatorie; Dinamica fluidelor intraperitoneale, influenţată de diafragm.

- Tulburările fiziopatologice sistemice postoperatorii, care depind de gravitatea afecţiunii chirurgicale, amploarea operaţiei şi acurateţea actului chirurgical

Eficienţa măsurilor de terapie intensivă (compensarea pierderilor, compensarea deficienţelor tranzitorii sau preexistente de organ, susţinere metabolică).

  - Terenul pacientului:Vârsta Tare organiceAfecţiunea iniţială: cancer, complicată/necomplicată

  - Inserţia antibioterapiei profilactice sau mai ales “de acoperire” poate modifica debutul si evoluţia clinică iniţială a peritonitei.

 

2. Apariţia revărsatului intraperitoneal dictează gravitatea peritonitei funcţie de:

 Momentul apariţiei în evoluţia postoperatorie (înainte sau după

reluarea tranzitului).Gradul de difuziune în spaţiile peritoneale (localizat sau

generalizat) ce variază funcţie de momentul apariţiei şi mărimea fistulei anastomotice.

Compoziţia chimică şi septicitatea lichidului revărsat ce depinde de segmentul afectat.

Prezenţa frecventă a asociaţiilor microbiene cu germeni “de spital” (caracter nosocomial) şi prezenţa de germeni anaerobi.

Clasificare Clasificarea anatomo-clinică:

Peritonita generalizată (difuzantă) Peritonita localizată:

SupramezocolicăSubmezocolică Abcese ale spaţiilor intraperitoneale: unice sau multiple.

Peritonitele postoperatorii pot fi clasificate în funcţie de severitatea infecţiei pe baza scorurilor de gravitate (APACHE), consecinţele practice fiind legate de intensificarea reanimării, urgentarea reintervenţiei şi previzionarea prognosticului.

După natura germenilor implicaţi, peritonitele postoperatorii pot fi: Comunitare Nosocomiale

Clasificarea etiologică – are implicaţii practice având în vedere provinienţa şi caracteristicile revărsatului peritoneal, care poate influenţa decisiv prognosticul peritonitei:

Origine colică – revărsat cu acţiune predominant toxico-septic; Origine gastro-intestinală - revărsat cu acţiune chimică şi secundar

bacteriană Origine biliară (coleperitoneu şi coleperitonită) – revărsat cu

acţiune chimică şi bacteriană. Contaminare intraoperatorie – posibilă apariţie a Stafilococului

polirezistent “de spital”. Contaminare din sfera genitală la femeie – acţiune predominant

bacteriană (posibil anaerobi).

Diagnostic clinic

Diagnosticul este de multe ori dificil datorită urmatoarelor elemente:

◦ Prezenţa ileusului comun postoperator de intensitate diferită, semnele de debut ale peritonitei fiind modificate în relaţie directă cu precocitatea declanşării;

◦ Durerea postoperatorie atenuează debutul peritonitei;◦ Antibioterapia intra şi postoperatorie poate masca evoluţia septică;◦ Necesitatea ventilaţiei mecanice şi sedării concomitente.

Semne clinice: Febră – 38,5ºC aparută după 48-72 ore postoperator traduce apariţia infecţiei în 2 din 3 cazuri

(Levy B., Legall J.R) Durerea abdominală Aspiraţia gastrică abundentă cu aspect de stază Prezenţa scaunelor diareice secundare unui proces inflamator intraperitoneal, în special pelvin Distensia abdominală (meteorism neexplicat prin ileusul postoperator, hipertensiunea vezicală

poate constitui un criteriu de reintervenţie) Contractura abdominală – apare în peritonitele postoperatorii aparute tardiv dupa reluarea

tranzitului. O valoare mai mare o are apărarea musculară ce traduce asa numitul “peritonism” Apariţia revărsatului la nivelul tubului de dren este inconstantă datorită izolării frecvente a

tuburilor Apariţia evisceraţiei poate traduce o evoluţie septică, inaparentă clinic, a plăgii.

O atenţie deosebită trebuie acordată stării generale a pacientului prin supravegherea în dinamică a evoluţiei postoperatorii, pentru a surprinde imediat apariţia semnelor extraabdominale caracteristice sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) precum şi a sepsisului. În acest caz se impune stabilirea diagnosticului şi aplicarea urgentă a tratamentului adecvat.

De remarcat dificultatea diferenţierei peritonitei postoperatorii de peritonita terţiară care apare în contextul pacienţilor cu depresii imunologice, coincizând cu apariţia insuficienţei multiple de organ.

Peritonitele terţiare sunt peritonite difuze persistente caracterizate prin prezenţa de colecţii imprecis delimitate sau lichid serohematic în cantitate mică, coincizând cu semne de sepsis şi MODS.

Se poate accepta că agravarea stării generale imediat postoperator se datorează peritonitei terţiare, iar agravarea după un interval liber de peste 72 ore indică adesea apariţia peritonitei postoperatorii.

Diagnosticul paraclinic Nu trebuie să intârzie reintervenţia!!!

Examenele biologice1. leucograma are valoare orientativă, acidoza metabolică, hipoxemia,

insuficienţa renală, citoliza hepatică etc – nu permit orientarea diagnosticului înainte de apariţia insuficienţei organice (Montravers P.).

2. hemoculturi – având în vedere că bacteriemia este prezentă in 10 – 15% din cazuri ajungând la 30% în cazurile diagnosticate tardiv (Dupont H. – 2000).

3. Examenele imagistice (echografie, CT, RMN)4. vor fi efectuate în dinamică şi au valoare relativă datorită distensiei

abdominale şi prezenţei lichidului de reacţie intraperitoneală.5. Vizualizarea colecţiilor lichidiene permite puncţia ghidată şi

recoltarea pentru examen bacteriologic.

Tratament 1.ChirurgicalÎntârzierea reintervenţiei chirurgicale determină creşterea mortalităţii.Mortalitatea este de :

1. 35% când intervenţia a fost efectuată în primele 24 ore de la diagnostic2. 65% în caz de reintervenţie tardivă (Bohnen J – 1983)

Într-o serie de 50 pacienţi cu peritonite nosocomiale, mortalitatea a fost de 6% în caz de tratament chirurgical şi antibioterapie corectă şi de 90% în caz de tratament chirurgical incorect chiar cu antibioterapie adecvată. (Carlet J citat de P.Montravers 1997)

Scopurile tratamentului chirurgical (Veronique Potties 2007) sunt :a. Identificarea şi suprimarea cauzei :exereze, stomii etc ;b. Identificarea germenilor (prelevări) ;c. Explorarea şi toaleta peritoneală ;d. Prevenirea recidivei.

După controlul chirurgical al sursei de infecţie (rezolvarea leziunii declanşatoare a peritonitei) tratarea leziunilor cavităţii peritoneale necesită :i. Evacuarea revărsatului septic, lavaj peritoneal ;ii. Debridarea agresivă cu evacuarea fibrinei este controversată;iii. Drenajul peritoneal, dificil pentru unele spaţii, are o eficienţă inconstantă prin izolarea tuburilor

de dren.iv. Relaparotomii programate – sunt permise doar atunci când nu afectează prognosticul vital în

contextul MODS.v. Laparostomia – se poate utiliza atunci când este necesară decompresia cavităţii peritoneale.

2. AntibioterapiaAdministrarea ……după diagnosticul complicaţiei, pe

criteriu de probabilitate.Continuarea antibioterapiei adecvate (antibiograme) şi

energice prin asociaţii de antibiotice. 3 .Reanimarea – prevenirea şi susţinerea disfuncţiilor

organice (35% decese în cazul unei disfuncţii prezente, 75% decese în cazul a două disfuncţii şi 100% decese la pacienţii cu 3 disfuncţii de organ. (după Veronique Potties – 2007)

Profilaxia ‘Prevention is better than cure’Prevenirea fistulelor anastomotice se poate face:

Preoperator1. Pregătirea eficientă a colonului (în chirurgia electivă);2. Antibioprofilaxie;3. Ameliorarea statusului nutriţional al pacientului (în chirurgia electivă).

   Intraoperator

4. Adaptarea tacticii operatorii şi amplorii actului chirurgical la gravitatea afecţiunii şi la condiţia biologică a pacientului;

5. Efectuarea anastomozelor în ţesut sănătos şi bine vascularizat, cu o tehnică impecabilă;6. Hemostază meticuloasă;7. Toaletă peritoneală perfectă cu aspirarea lichidelor restante;8. Drenaj eficient, neexcesiv şi fără posibilităţi de contaminare.

Postoperator 9. Prevenirea hipotensiunii ;10. Menţinerea unei bune stări de nutriţie ;11. Antibioterapie adecvată ;12. Supravegherea atentă în dinamică, 24 ore din 24, a evoluţiei postoperatorii ;13. Drenajul prelungit şi stomiile de protecţie nu exclud riscul apariţiei peritonitelor postoperatorii.