CHELARU CRISTINA, GRUPA A 8, AN II.

Pericardita constrictiva

Aceasta afectiune apare atunci cand ndecarea unei pericardite acute fibrinoase sau serofibrinoase ori a unui revarsat pericardic cronic este urmata de obliterarea catatii pericardice prin formarea de tesut de granulatie. Acesta se retracta progresiv si formeaza o cicatrice ferma, incorsetand cordul si interferand cu umplerea ventriculilor. in unele rapoarte, un procentaj crescut din totalul cazurilor a fost de cauza tuberculoasa. In Statele Unite tuberculoza e acum o cauza rara. De asemenea, pericardita constrictiva cronica poate urma infectiei purulente, traumatismului, interventiei chirurgicale cardiace de orice tip, iradierii mediastinului, histoplasmozei, neoplaziei si pericarditei acute rale sau idiopatice, artritei reumatoide, LES si insuficientei renale cronice cu uremie tratata prin dializa cronica. La multi pacienti cauza bolii pericardice este nedeterminata si la acestia un episod asimptomatic sau uitat de pericardita acuta rala sau idiopatica poate sa fi fost evenimentul declansator. De asemenea, cordul poate fi strans si comprimat de catre tumori maligne sau cheaguri sanguine organizate in catatea pericardica. Anomalia functionala fundamentala la pacientii simptomatici cu pericardita constrictiva cronica, ca si la cei cu tamponada cardiaca, este incapacitatea ventriculilor de a se umple corespunzator datorita limitarilor impuse de pericardul rigid, ingrosat sau de catre lichidul pericardic in tensiune. Cu toate acestea, in pericardita constrictiva umplerea ventriculara nu este impiedicata la inceputul diastolei, dar este redusa brusc atunci cand este atinsa limita elastica a pericardului, in timp ce in tamponada cardiaca umplerea ventriculara este stanjenita pe tot parcursul diastolei. in pericardita constrictiva cronica volumul bataie este scazut si presiunile telediastolice ale ambilor ventriculi si presiunile medii din atrii, venele pulmonare si venele sistemice sunt toate crescute pana la aproximativ aceleasi niveluri. in ciuda acestor modificari hemodinamice, functia miocardica poate fi in realitate normala sau numai putin

alterata; in schimb, ventriculii pot fi considerati ca fiind incarcati insuficient.

ASPECTE CLINICE SI DE LABORATOR

Senzatia de slabiciune, oboseala, scaderea in greutate si anorexia sunt obisnuite. Pacientul adesea pare a fi bolnav cronic, cu diminuarea masei musculare scheletale si un abdomen proeminent. Dispneea, desi absenta sau usoara in repaus, este adesea prezenta la efort, iar ortopneea este obisnuita cu toate ca nu este severa. Totusi, crizele de insuficienta ventriculara stanga acuta nu apar practic niciodata. Venele jugulare sunt destinse si pot ramane asa chiar dupa tratament diuretic intensiv si presiunea venoasa poate scadea insuficient in timpul inspirului . Presiunea pulsului este normala sau redusa. in aproximativ o treime din cazuri un puls paradoxal poate fi observat. Hepatomegalia congestiva este pronuntata si poate altera functia hepatica; ascita este obisnuita si este de obicei mai pronuntata decat edemul decliv.Electrocardiograma edentiaza frecvent voltaj scazut al complexului QRS si unde T aplatizate sau negative in mai multe derivatii. P mitral poate fi prezent la pacientii cu ritm sinusal; fibrilatia atriala este prezenta la aproximativ o treime din pacienti.Congestia venoasa sistemica si/sau pulmonara este initial rezultatul umplerii ventriculare alterate datorita actiunii restrictive a pericardului rigid. Totusi, procesul de fibroza se poate extinde catre miocard, determinand fibroza miocardica si atunci congestia venoasa poate fi datorata efectelor combinate ale leziunilor miocardice si pericardice. Afectarea umplerii diminueaza munca cordului si aceasta poate determina atrofia miocardului. Ultima explica probabil aparitia tardiva a rezultatelor benefice dupa tratamentul chirurgical observata la unii pacienti cu boala avansata.In masura in care semnele fizice obisnuite ale bolii cardiace pot fi discrete sau absente in pericardita constrictiva cronica, hepatomegalia si disfunctia hepatica asociata cu ascita netraila pot determina un diagnostic eronat de ciroza hepatica. Aceasta eroare poate fi etata dacavenele jugulare sunt inspectate cu atentie la toti pacientii cu ascita si hepatomegalie. Dat fiind loul clinic asemanator cirozei hepatice, dar cu aspectul suplimentar al venelor jugulare destinse, calcificarea pericardului va trebui cautata cu atentie

pe radiografia toracica si eco cardio graf ie, astfel putandu-se descoperi aceasta forma traila si ndecabila de boala cardiaca. Calcificarea apare la numai aproximativ jumatate din acesti pacienti, de obicei la cei cu constrictie pericardica de lunga durata. Cei mai multi pacienti cu pericardita constrictiva cronica prezinta ingrosare pericardica la examenul ecocardio-grafic si un pattern distinctiv al tezei fluxului transvalvular la ecografia Doppler. Exista o reducere a tezei de flux in venele pulmonare si transmitral in cursul inspirului, cu modificari inverse aparute in expir. Cu toate acestea, ecocardiografia nu poate exclude definitiv diagnosticul. RMN si TC sunt mai precise decat ecocardiografia in silirea sau excluderea prezentei unui pericard ingrosat. Cu toate acestea, ingrosarea pericardica si chiar calcificarea pericardica nu sunt sinonime cu pericardita constrictiva, intrucat ele pot aparea fara umplere ventriculara sever alterata.Congestia hepatica prelungita frecvent conduce la hipoalbu-minemie, hiperbilirubinemie si alte teste ce arata alterarea functiei hepatocitare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Ca si cordul pulmonar, pericardita constrictiva cronica poate fi asociata cu hipertensiune venoasa sistemica severa, dar cu congestie pulmonara usoara; de obicei, cordul nu este marit si poate exista o scadere importanta in inspir a presiunii arteriale. Totusi in cordul pulmonar, boala avansata a parenchimului pulmonar este de obicei edenta si presiunea venoasa scade in timpul inspirului - adica semnul Kussmaul este negativ. Stenoza tricuspidiana poate de asemenea simula pericardita constrictiva cronica; hepatomegalia congestiva, splenomegalia, ascita si distensia venoasa pot fi la fel de pronuntate si manifestarile de insuficienta cardiaca stanga pot sa fie discrete. Cu toate acestea, in stenoza tricuspidiana suflul caracteristic, coexistenta aproape intotdeauna a stenozei mitrale, absenta unui puls paradoxal si absenta la pulsul venos jugular a unei pante 3;descendenta rapida, adanca urmata de o ascensiune rapida faciliteaza diagnosticul clinic.Deoarece pericardita constrictiva poate fi corectata chirurgical, este important, desi adesea dificil, sa diferentiem pericardita constrictiva cronica de cardiomiopatia restrictiva, care este caracterizata printr-o anomalie hemodinamica similara, adica

restrictia umplerii ventriculare. Volumele ambilor ventriculi determinate prin angiografie sau ecocardiografie sunt, caracteristic, reduse sau normale in pericardita constrictiva, iar fractiile de ejectie sunt normale sau aproape normale. De asemenea, volumul telediastolic al ventriculului stang poate fi normal in unele cardiomiopatii, dar este frecvent crescut in altele in care fractia de ejectie este mult redusa; aceasta ultima constatare pledeaza puternic impotriva diagnosticului de pericardita constrictiva. in pericardita constrictiva cronica ecocardiografia edentiaza in mod caracteristic ingrosare a pericardului, adica un ecou distinct posterior catre peretele ventriculului stang si miscarea paradoxala a septului. Peretele ventriculului stang se misca brusc spre exterior la inceputul diastolei si apoi ramane plat. Diagnosticul definitiv de cardio-miopatie restrictiva, atunci cand aceasta este datorata unei boli infiltrative cum ar fi amiloidoza, poate fi silit adesea prin biopsie endomiocardica. TC si RMN sunt foarte utile in diferentierea cardiomiopatiei restrictive de pericardita constrictiva cronica.La un pacient care prezinta insuficienta congestiva, progresiva, invalidanta si neresponsiva si care manifesta oricare din semnele de boala cardiaca constrictiva, trebuie sa efectuam studiile clinice si de laborator cele mai detaliate pentru a descoperi sau exclude pericardita constrictiva, care este o afectiune potential curabila. Pot fi necesare cateterismul cardiac, angiocardiografia selectiva, arteriografia coronariana, biopsia endomiocardica si RMN.Pericardita constrictiva oculta Pacientii cu aceasta afectiune pot prezenta oboseala inexplicabila, dispnee si durere toracica. Nici o manifestare edenta de boala pericardica nu este prezenta, dar dupa perfuzia rapida a 1 1 de solutie salina, se constata echilibrul diastolic dintre presiunile intra-cardiace atriale si ventriculare descoperit in pericardita constrictiva edenta. Desi ameliorarea simptomatica poate urma pericardiectomiei, acest procedeu nu ar trebui realizat la persoanele asimptomatice.

TRATAMENTRezectia pericardului este singurul tratament definitiv al pericarditei constrictive, dar restrictia sodiului in dieta si diureticele sunt utile in timpul pregatirii preoperatorii. Beneficiile obtinute prin decorticarea cordului sunt adesea frapante si ameliorarea, desi usoara la inceput, este de obicei progresiva pe o perioada de mai multe luni. Riscul acestei

operatii depinde de gradul in care procesul de calcificare penetreaza miocardul, de severitatea atrofiei miocardice, de amploarea alterarii secundare a functiei hepatice si/sau renale si de starea generala a pacientului. Mortalitatea operatorie este de 5-l5%; pacientii cu boala cea mai severa si/sau avansata prezinta cel mai mare risc. De aceea, tratamentul chirurgical ar trebui realizat precoce in cursul evolutiei.Multe cazuri de pericardita constrictiva sunt de cauza tuberculoasa. Tratamentul antituberculos in timpul fazei de revarsat poate preveni dezvoltarea constrictiei si aceasta terapie ar trebui administrata pre- si postoperator, daca o cauza tuberculoasa este suspectata sau nu poate fi exclusa la un pacient cu pericardita constrictiva cronica .