Patologia intestinului Patologia intestinului subtiresubtire

Sindromul de Sindromul de malabsorbtiemalabsorbtie

Clasificarea sindroamelor de Clasificarea sindroamelor de malabsorbtiemalabsorbtie

I. Tulburari ale digestiei I. Tulburari ale digestiei intraluminale si parietaleintraluminale si parietaleII. Tulburari de absorbtieII. Tulburari de absorbtieIII. Alte cauze III. Alte cauze

Tulburari ale digestiei intraluminale si Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale parietale

- insuficienta pancreatica exocrina - fibroza - insuficienta pancreatica exocrina - fibroza chistica, pancreatita cronica, cancerul chistica, pancreatita cronica, cancerul pancreatic, rezectia pancreaticapancreatic, rezectia pancreatica- insuficienta acizilor biliari - afectiuni - insuficienta acizilor biliari - afectiuni hepatice si biliare, sindromul de intestin hepatice si biliare, sindromul de intestin subtire contaminat, intreruperea circulatiei subtire contaminat, intreruperea circulatiei entero-hepatice a acizilor biliari, cauze entero-hepatice a acizilor biliari, cauze iatrogene -neomicina, colestiramina, saruri iatrogene -neomicina, colestiramina, saruri de Al, Mgde Al, Mg- cauze enterogene - carenta dizaharidazica- cauze enterogene - carenta dizaharidazica

Tulburari de absorbtieTulburari de absorbtie - boli ale mucoasei intestinale - boli ale mucoasei intestinale

inflamatorii sau infiltrative - enteropatia inflamatorii sau infiltrative - enteropatia glutenica, sprue tropical, sprue colagen, glutenica, sprue tropical, sprue colagen, amiloidoza, limfomul intestinal, enterita amiloidoza, limfomul intestinal, enterita de iradiere, boala Crohn, etcde iradiere, boala Crohn, etc- reducerea suprafetei de absorbtie - - reducerea suprafetei de absorbtie - rezectie intestinala, fistule patologicerezectie intestinala, fistule patologice- obstacol in drenajul limfatic al - obstacol in drenajul limfatic al intestinului- boala Whipple, limfoame, intestinului- boala Whipple, limfoame, limfangiectazia intestinala, TBC intestinal limfangiectazia intestinala, TBC intestinal cu limfadenitacu limfadenita- boli genetice - malabsorbtii selective, - boli genetice - malabsorbtii selective, abetalipoproteinemia, abetalipoproteinemia, hipogamaglobulinemiahipogamaglobulinemia

Alte cauzeAlte cauze - Infectii digestive - enterocolite, - Infectii digestive - enterocolite,

parazitoze, sprue tropical parazitoze, sprue tropical - Afectiuni extradigestive: - Afectiuni extradigestive: *boli cardio-vasculare (staza sau ischemie), *boli cardio-vasculare (staza sau ischemie), *boli metabolice (DZ cu neuropatie *boli metabolice (DZ cu neuropatie vegetativa), vegetativa), *boli endocrine (hipertiroidism, boala *boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism) Addison, hipoparatiroidism) - Stari carentiale (distrofie de aport, - Stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor) carente vitaminice complexe, kwashiorkor) - Secundare post-medicamentoase - Secundare post-medicamentoase (colestiramina, colchicina, neomicina, (colestiramina, colchicina, neomicina, laxative) laxative)

Manifestari clinice in sindromul de Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtiemalabsorbtie

1. 1. Manifestari digestiveManifestari digestive - diaree - diaree2. 2. Sindrom carentialSindrom carential - global - slabirea din greutate - global - slabirea din greutate - specific - simptome si semne de carenta - specific - simptome si semne de carenta proteica, vitamine, mineraleproteica, vitamine, minerale3. 3. Manifestari sistemiceManifestari sistemice Patologia intestinului subtire. Sindromul Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinicede malabsorbtie. Manifestari cliniceSimptome/semneSimptome/semne

GastrointestinaleGastrointestinaleMusculo-scheleticeMusculo-scheleticePiele, mucoasePiele, mucoase

Simptome/semne Substrat fiziopatologicSimptome/semne Substrat fiziopatologic

GastrointestinaleGastrointestinale diaree - incarcare osmotica HC,AG diaree - incarcare osmotica HC,AG

distensie/flatulenta - fermentatie HC durere abd - distensie/flatulenta - fermentatie HC durere abd - flatulentaflatulenta- ascita - proteine - ascita - proteine ↓↓Patologia intestinului subtire. Sindromul de Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinicemalabsorbtie. Manifestari cliniceSimptome/semne Substrat fiziopatologicSimptome/semne Substrat fiziopatologic

Musculo-scheleticeMusculo-scheletice - tetanie - - tetanie - ↓↓Ca, D, Mg, PCa, D, Mg, P

- osteomalacie, - - osteomalacie, - ↓↓ Ca, D, hiper PTH fracturi Ca, D, hiper PTH fracturiPiele, mucoasePiele, mucoase Echimoze,petesii - Echimoze,petesii - ↓↓K, CK, C

Glosita,cheilita - Glosita,cheilita - ↓↓ B,C ,folati,Fe B,C ,folati,Fe Edeme - Edeme - ↓↓ proteine proteineAcrodermatita - Acrodermatita - ↓↓ Zn, AG Zn, AGDermatita hiper- - Dermatita hiper- - ↓↓ B pigmenara B pigmenaraDeformare unghii - Deformare unghii - ↓↓ Fe, malnutritie complexa Fe, malnutritie complexa

Simptome/semne Substrat Simptome/semne Substrat fiziopatologic fiziopatologic

Alte simptomeAlte simptome

- slabire - - slabire - ↓↓ nutriente nutriente- anemie - - anemie - ↓↓ Fe, B12, folati retard Fe, B12, folati retard staturo-ponderal - malabs. copil, staturo-ponderal - malabs. copil, adolesc. amenoree,infertlitate - adolesc. amenoree,infertlitate - malabs.complexa tulb.vedere - malabs.complexa tulb.vedere - ↓↓A A neuropatie periferica - neuropatie periferica - ↓↓B oboseala - B oboseala - ↓↓calorii, anemiecalorii, anemie

DiareeaDiareea

Recunoasterea diareeiRecunoasterea diareeiCircumstante clinice orientative Circumstante clinice orientative pentru caracterul acut/cronic, pentru caracterul acut/cronic, functional/organic al diareei si chiar functional/organic al diareei si chiar pentru orientare etiologicapentru orientare etiologica

Diareea - recunoasterea diareeiDiareea - recunoasterea diareei

Definitie = *numar de scaune mai mare Definitie = *numar de scaune mai mare de 3/zi *consistenta predominant de 3/zi *consistenta predominant apoasa apoasa *cantitate de peste 200-500g/zi*cantitate de peste 200-500g/zi

Datele coprologice - produsi de Datele coprologice - produsi de maldigestie sau malabsorbtie in scaunmaldigestie sau malabsorbtie in scaun

Diferentierea diareei de: falsa diaree, Diferentierea diareei de: falsa diaree, scaunul fractionat, incontinenta anala, scaunul fractionat, incontinenta anala, scurgerea de produse patologice scurgerea de produse patologice

Caracterul acut/cronic: consens diareea Caracterul acut/cronic: consens diareea cronica = durata > 3 saptamanicronica = durata > 3 saptamani

Caracterul organic/functional orarul si Caracterul organic/functional orarul si cantitatea diareeicantitatea diareei*Diareile organice apar si noaptea*Diareile organice apar si noaptea*Diareile functionale apar predominant ziua *Diareile functionale apar predominant ziua In colonul iritabil - dimineataIn colonul iritabil - dimineata*Pentru originea entrogena : cantitatea mare *Pentru originea entrogena : cantitatea mare si asocierea slabiriisi asocierea slabirii*Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea *Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea generala se altereaza tarziugenerala se altereaza tarziu

Istoricul bolii Istoricul bolii

- conditiile de debut (acut sau lent), - conditiile de debut (acut sau lent), relatia cu alimentatia, relatia cu alimentatia, - daca diareea a fost - daca diareea a fost continua/discontinua, in cantitate continua/discontinua, in cantitate mare/mica, mare/mica, - rezultatul unor terapii,- rezultatul unor terapii,- simptomele asociate - durere (sediul si - simptomele asociate - durere (sediul si caracter), balonare, manifestari ano-caracter), balonare, manifestari ano-rectale, fenomene generale (febra, starea rectale, fenomene generale (febra, starea de nutritie)de nutritie)

Diareea - Circumstante clinice Diareea - Circumstante clinice orientativeorientative

Antecedentele personale patologice:Antecedentele personale patologice: - boli digestive anterioare, alte boli; - - boli digestive anterioare, alte boli; -

chirurgie tub digestiv, pancreas, cai chirurgie tub digestiv, pancreas, cai biliare biliare - infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit - infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit imunimun- labilitate psiho-emotionala, modificari - labilitate psiho-emotionala, modificari de comportament de comportament - calatorii in alte zone geografice - calatorii in alte zone geografice - conditionarea genetica - diaree in - conditionarea genetica - diaree in copilarie, la alti membri din familiecopilarie, la alti membri din familie

Diareea - Circumstante clinice orientativeDiareea - Circumstante clinice orientative

Circumstantele imediate : cand diareea se Circumstantele imediate : cand diareea se repeta la acelasi aliment/conditii repeta la acelasi aliment/conditii

carenta dizaharidazica alergia alimentara carenta dizaharidazica alergia alimentara sindrom dumpingsindrom dumpingVarstaVarsta

- copiii mici -; infectii, cauze genetice de - copiii mici -; infectii, cauze genetice de diareediaree- scolari - parazitoze - scolari - parazitoze - adultul tanar - boli inflamatorii ale - adultul tanar - boli inflamatorii ale intestinului intestinului - varstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, - varstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, post - laxative, dupa interventii chirurgicale, post - laxative, dupa interventii chirurgicale, insuficienta pancreatica, ischemia intestinalainsuficienta pancreatica, ischemia intestinala

Diagnosticul sindromului de Diagnosticul sindromului de malabsorbtiemalabsorbtie

1. Recunoasterea sindromului de 1. Recunoasterea sindromului de malabsorbtie (sindrom coprologic + malabsorbtie (sindrom coprologic + sindrom carential)sindrom carential)2. Precizarea verigilor patogenetice 2. Precizarea verigilor patogenetice (explorari functionale digestive)(explorari functionale digestive)

3. Recunoasterea bolii de baza 3. Recunoasterea bolii de baza - explorari morfologice ale tubului digestiv - explorari morfologice ale tubului digestiv - explorari morfologice si functionale ale - explorari morfologice si functionale ale pancreasului, ficatului, cailor biliarepancreasului, ficatului, cailor biliare- alte explorari, pentru - alte explorari, pentru excluderea/confirmarea altei cauze de excluderea/confirmarea altei cauze de sindrom de malabsorbtie/slabiresindrom de malabsorbtie/slabire

Tipuri de explorari utilizate obisnuit in Tipuri de explorari utilizate obisnuit in sindromul de malabsorbtiesindromul de malabsorbtie

*sindromul coprologic*sindromul coprologic*explorarile copro-parazitologice*explorarile copro-parazitologice*sindromul carential *sindromul carential *explorarile morfologice ale tubului *explorarile morfologice ale tubului digestiv digestiv *radiologie *radiologie *endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si *endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si ileon ileon *explorarile morfologice si functionale *explorarile morfologice si functionale adresate pancreasului, ficatului si cailor adresate pancreasului, ficatului si cailor biliarebiliare

Examenul scaunului Examenul scaunului

1. Macroscopic: 1. Macroscopic: - consistenta - consistenta - volum- volum- culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar - culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar - miros - miros - produse patologice (sange, mucus, puroi)- produse patologice (sange, mucus, puroi)- resturi alimetare nedigerate- resturi alimetare nedigerate

2. Microscopic: 2. Microscopic: - maldigestie - maldigestie - Lipide - picaturi grasimi neutre (Sudan) - Lipide - picaturi grasimi neutre (Sudan) - Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial - Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial digerate, care pastreaza striatiile digerate, care pastreaza striatiile - Hidrati de carbon - celuloza nedigerata, amidon extra-si - Hidrati de carbon - celuloza nedigerata, amidon extra-si intracelular (Lugol)intracelular (Lugol)- malabsorbtie - cristale de acizi grasi- malabsorbtie - cristale de acizi grasi- alte date - paraziti, ex. Micologic- alte date - paraziti, ex. Micologic

3. Examenul chimic al scaunului 3. Examenul chimic al scaunului - Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimica - - Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimica - metoda van de Kamer (N = 1-5g/24h grasimi in scaun, la metoda van de Kamer (N = 1-5g/24h grasimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi)un consum de 100g grasimi/zi)- Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal - Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal (N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi)(N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi)- Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon - Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon - pH scaun <5 - pH scaun <5 - coloratia cu Lugol (amidon) - coloratia cu Lugol (amidon)

Valoarea diagnostica a biopsiei mucoasei Valoarea diagnostica a biopsiei mucoasei intestinaleintestinale

1. Histologie certa: enteropatia glutenica, boala 1. Histologie certa: enteropatia glutenica, boala Whipple, abetalipoproteinemie, Whipple, abetalipoproteinemie, agamaglobulinemieagamaglobulinemie2. Histologie + sau - (distributia patata a 2. Histologie + sau - (distributia patata a leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie, leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie, enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii parazitare, hipogamaglobulinemie, parazitare, hipogamaglobulinemie, disgamaglobulinemiedisgamaglobulinemie

3. Histologie anormala, dar nu diagnostica: sprue 3. Histologie anormala, dar nu diagnostica: sprue tropical, deficitul de B12, folati, enterita de tropical, deficitul de B12, folati, enterita de iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea bacteriana patologica, malnutritie, post-bacteriana patologica, malnutritie, post-medicamentosmedicamentos4. Histologie normala: deficitul primar de lactaza, 4. Histologie normala: deficitul primar de lactaza, colonul iritabil, insuficienta pancreatica, ciroza colonul iritabil, insuficienta pancreatica, ciroza hepatica, malabsorbtia post-gastrectomie hepatica, malabsorbtia post-gastrectomie

Jejunocultura Jejunocultura

*eubioza = densitate germeni < 100.000/ml *eubioza = densitate germeni < 100.000/ml suc jejunal, flora de tip oro-faringian suc jejunal, flora de tip oro-faringian (germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei (germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei bacteriene strict anaerobe bacteriene strict anaerobe

*disbioza = densitate germeni > 100.000/ml *disbioza = densitate germeni > 100.000/ml suc jejunal, flora de tip fecal (flora de tip suc jejunal, flora de tip fecal (flora de tip anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, Bifidobacteria, Lactobacillus, dar si aeroba-Bifidobacteria, Lactobacillus, dar si aeroba-anaeroba facultativa: enterococi, Staf. anaeroba facultativa: enterococi, Staf. aureus, coliformi) sau popularea colonului cu aureus, coliformi) sau popularea colonului cu flora conditionat patogenaflora conditionat patogena

Teste de maldigestie si malabsorbtieTeste de maldigestie si malabsorbtie

A. MaldigestieA. MaldigestiePancreaticaPancreaticaInsuficienta acizilor biliariInsuficienta acizilor biliariPopulare bacteriana patologicaPopulare bacteriana patologicaB. MalabsorbtieB. Malabsorbtie1. HC1. HC2. Lipide 2. Lipide 3. Explorarea absorbtiei vitaminice 3. Explorarea absorbtiei vitaminice 4. Explorarea absorbtiei electrolitice4. Explorarea absorbtiei electrolitice5. Explorarea exudatiei proteinice 5. Explorarea exudatiei proteinice 6. Explorarea permeabilitatii intestinale6. Explorarea permeabilitatii intestinaleC. Explorarea functiei hepato-biliare, C. Explorarea functiei hepato-biliare, pancreatice pancreatice